Когнитивные нарушения в медицинских учреждениях. Показатели распространенности деменции в Англии

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Последние десятилетия XX века характеризовались значительными изменениями возрастной структуры населения. Существенно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста. По приблизительным данным, их численность в конце 1990-х годов составила более 400 млн человек. Ожидается, что в ближайшее время тенденция к старению населения мира сохранится [1,2, 16, 18, 22].

Пожилой возраст часто ассоциируется со снижением памяти и других когнитивных способностей. В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако, помимо физиологических изменений, старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженным когнитивным расстройствам. Так, пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга [4, 10, 12, 22].

Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с когнитивными нарушениями (КН) является ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии. К сожалению, в реальной клинической практике когнитивные расстройства часто диагностируются поздно. Это связано с недостаточным владением неврологами и врачами других специальностей методическим инструментом для диагностики когнитивных расстройств, таким как нейропсихологические тесты [4, 5, 10, 12,22].

Когнитивные функции относятся к интегративным функциям головного мозга, так как формируются в результате интегрированной деятельности разных церебральных отделов, и организованы по принципу функциональных систем. В обеспечении когнитивной деятельности ключевую роль играют процессы синаптической передачи. Оптимизация синаптической передачи с помощью препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы, является основной стратегией терапии когнитивных нарушений (КН). При этом на стадии выраженных КН (т.е. при деменции) используются ацетилхолинергические и глутаматергические препараты, в то время как при легких и умеренных (недементных) когнитивных нарушениях - дофаминергические и норадренергические препараты [1-4, 7, 8, 19-22].

Пирибедил (торговое название Проноран) является агонистом D2/D3 рецепторов к дофамину и антагонистом пресинаптических а-адренорецепторов, усиливающим норадренергическую передачу. Помимо воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы, описан также благоприятный вазоактивный эффект данного препарата в отношении церебрального и периферического кровообращения, что имеет большое значение при лечении сосудистых КН [5, 6, 9]. С 1980-х годов пирибедил активно применяются при возрастных нарушениях памяти и внимания, а также при болезни Паркинсона. Одно из наиболее масштабных исследований эффективности пирибедила состоялось в 2005-2007 гг. в России в рамках программы «ПРОМЕТЕЙ» (ПРОграМма изучЕния эффекТивности пронорана при синдроме умЕренных когнитивных расстроЙств в рамках дисциркуляторной энцефалопатии). Целью исследования программы «ПРОМЕТЕЙ» было изучение распространенности КН в неврологической практике и оценка эффективности дофаминергической и норадренергической терапии при легких и умеренных (недементных) когнитивных нарушениях возрастного и/или сосудистого характера.

Пациенты и методы

Программа «ПРОМЕТЕЙ» состояла из двух основных частей. В I части в качестве основного метода исследования использовали нейропсихологические тесты, во II части эффективность проводимой терапии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления.

В I части исследования («ПРОМЕТЕЙ-I») участвовали 3210 пациентов пожилого возраста. Им проводилось короткое нейропсихологическое исследование, включавшее краткую шкалу оценки психического статуса и тест рисования часов. Пациентов у которых были диагностированы легкие или умеренные когнитивные нарушения (574 человека, средний возраст - 69,5±5,5 года), получали Проноран в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес. Из них 385 пациентов получали пирибедил в виде монотерапии, а 189 пациентов в сочетании с другими сосудистыми и/или метаболическими препаратами. Различий по возрасту, полу и выраженности КН между терапевтическими группами не отмечалось. Эффективность терапии оценивали на 6 и 12-й неделях лечения [5, 17, 22].

Во II части исследования («ПРОМЕТЕЙ-П») участвовали 2058 пациентов старше 50 лет (средний возраст - 64,9±8,3 года), с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия I или II стадии и с легкими или умеренными КН. Все пациенты принимали пирибедил в дозе 50 мг/сут в один прием в течение 3 мес. Монотерапию данным препаратом проводили 1181 пациенту, 875 пациентов получали пирибедил в сочетании с другими сосудистыми и метаболическими препаратами. Различий по возрасту, полу и выраженности КН между пациентами, получавшими монотерапию пирибедилом и комбинированное лечение не отмечалось. Эффективность терапии оценивали на 6 и 12-й неделях лечения с помощью шкалы общего клинического впечатления [23, 26].

Результаты исследования

Из исследованных в рамках «ПРОМЕТЕЙ-I» пациентов, жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности предъявляли у 2677 (83,4%) человек. Из них у 2190 когнитивные нарушения были подтверждены с помощью объективных нейропсихологических методов исследования (68,2% от общей выборки). При этом у 810 (25,2% от общей выборки) результат по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) составил 24 или менее баллов, что свидетельствует о наличии выраженных когнитивных нарушений. У остальных 1380 (43,0% от общей выборки) пациентов результат КШОПС составил от 25 до 27 баллов или были заметные ошибки в тесте рисования часов при нормальном показателе КШОПС. Данные пациенты расценивались как больные с легкими или умеренными (недементными) когнитивными нарушениями (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность КН среди пожилых пациентов, обратившихся к неврологу.

На фоне терапии пирибедилом, которую в рамках «ПРОМЕТЕЙ-1» получали 574 человека с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, отмечали достоверное улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Средний результат по КШОПС изменился с 2б,0±1,0 баллов до 27,9±3,5 на 12-й неделе лечения, pРис. 2. Динамика показателя по КШОПС на фоне терапии пирибедилом (р

Рис. 3. Динамика распространенности пространственных нарушений по результатам теста «рисование часов» на фоне терапии пирибедилом (р

По оси ординат - доля пациентов с пространственными нарушениями.

Условием включения пациентов во II часть исследования «ПРОМЕТЕЙ» («ПРОМЕТЕЙ-II») было наличие у больного легких или умеренных КН в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. На фоне терапии пирибедилом у подавляющего большинства пациентов отмечено клиническое улучшение, которое чаще всего расценивалось как умеренное или значительное. Положительная динамика в большинстве случаев была зафиксирована уже на 6-й неделе терапии и выраженность ее увеличивалась к окончанию срока наблюдения. На 12-й неделе лечения отсутствие динамики было зафиксировано только у 170, а отрицательная динамика - у 6 пациентов из 2058 (рис. 4). При этом у 85% пациентов на 12-й неделе лечения было отмечено улучшение.

Рис. 4. Динамика когнитивных и других неврологических нарушений.

Статистически значимых различий между пациентами, получавшими моно- ( пирибедил) и комбинированную терапию (пирибедил + другой сосудистый и/или ноотропный препарат) ни по результатам нейропсихологических тестов, ни по шкале общего клинического впечатления не было.

Терапия пирибедилом характеризовалась удовлетворительным профилем безопасности и переносимости. Нежелательные явления отмечены у 15% пациентов (наиболее распространенные тошнота, головокружение, рвота, головная боль, повышенная сонливость, боль или дискомфорт в эпигастрии, диспепсия, общая слабость). Однако они не причиняли вреда здоровью и крайне редко (менее 1% случаев) явились причиной прекращения терапии. Несколько чаще нежелательные явления отмечались у пациентов, получающих комбинированную терапию.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали высокую распространенность КН в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Эти данные позволяют считать когнитивные расстройства одним из самых частых симптомов в неврологической практике.

Важно отметить, что высокая выявляемость КН в рамках программы «ПРОМЕТЕЙ» была обусловлена использованием врачами нейропсихологических методов исследования. Диагностика КН требует применения хотя бы минимального набора нейропсихологических тестов, так как традиционная оценка неврологического статуса не позволяет в полной мере оценить сферу высших психических функций. Проведенное исследование позволяет рекомендовать краткую оценку психического статуса и тест рисования часов для широкого применения в практической деятельности неврологов и врачей других специальностей [4, 17, 22]. Следует подчеркнуть, что оценка выраженности и анализ качественных особенностей КН важны для правильного определения синдромального, топического и нозологического диагноза, динамического наблюдения за пациентами, оценки эффективности проводимой терапии [12].

Проведенное исследование показало высокую эффективность дофаминергической и норадренергической терапии в отношении сосудистых КН легкой и умеренной выраженности. Теоретическим основанием для применения дофаминергических и норадренергических препаратов при недементных КН являются корреляции возрастного ослабления памяти и внимания с дефицитом указанных нейротрасмиттерных систем. В работах L.Backman и соавт., а также N.Volkow и соавт. было показано, что в процессе старения в головном мозге закономерно развивается легкая дофаминергическая недостаточность. Об этом свидетельствует уменьшение биодоступности D2-рецепторов полосатых тел по данным позитронно-эмиссионной томографии головного мозга у пожилых лиц по сравнению с лицами молодого возраста. При этом прослеживается достоверная корреляция между указанными нейрохимическими изменениями и выраженностью КН лобного характера. Предполагается, что в основе данной корреляции лежит недостаточность дофаминергической активации лобных долей со стороны вентральной зоны покрышки среднего мозга (так называемый мезокортикальный дофаминергический путь) [13, 29]. Следует подчеркнуть, что когнитивные расстройства по лобному типу являются одним из основных и наиболее ранних признаков хронической сосудистой мозговой недостаточности, что служит основанием для активного использования дофаминергических и норадренергических препаратов для лечения сосудистых КН [2,4,7,11].

Накоплен значительный опыт применения дофаминергических и норадренергических препаратов при недементных КН. Эффективность пирибедила, который сочетает дофаминергические и норадренергические свойства, изучалась более чем в 15 клинических исследованиях, в которых принимали участие в общей сложности более 7000 пациентов из разных стран мира. Эффективность данного препарата была доказана у пациентов с возрастными нарушениями памяти и внимания, умеренными КН и когнитивными расстройствами в рамках дисциркуляторной энцефалопатии [6, 14, 15, 27, 28]. При этом по некоторым данным эффективность пирибедила превосходит эффективность монотерапии сосудистыми препаратами [28]. Следует также отметить, что положительный эффект в отношении когнитивной и эмоциональной сферы отмечается при использовании пирибедила у пациентов с болезнью Паркинсона [9].

В одном из первых отечественных исследований, которое проводилось в клинике нервных болезней им. АЯ.Кожевникова, пирибедил использовали у пациентов с дисциркуляторной энфефалопатией I—II стадии и легкими или умеренными сосудистыми когнитивными расстройствами. В рамках данного исследования 29 пожилых пациентов получали пирибедил в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес. На фоне такой терапии было отмечено достоверное улучшение показателей памяти, концентрации внимания, психомоторной активности и абстрактного мышления [6].

Особо следует отметить работу D.Nagaraja и соавт., в которой эффективность пирибедила оценивалась у пациентов с синдромом умеренных КН с помощью двойного слепого метода исследования. Было показано, что применение пирибедила сопровождается достоверно большим улучшением когнитивных функций по КШОПС по сравнению с плацебо [24].

Согласно требованиям доказательной медицины, двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования являются основным и абсолютно необходимым методом оценки эффективности ноотропных препаратов. Однако этот метод также имеет определенные ограничения, которые препятствуют механическому перенесению полученных результатов на повседневную клиническую практику. Как известно, отбор пациентов при проведении клинических исследований проводится по определенным критериям, которые, как правило, значительно ограничивают число сопутствующих заболеваний и применение других препаратов. Также не всегда можно однозначно интерпретировать практическое значение изменений по психометрическим шкалам, которые получены в ходе рандомизированных исследований. Поэтому целесообразен дополнительный анализ результатов применения того или иного препарата в условиях обычной клинической практики. При этом наряду с психометрическими шкалами используют так называемые шкалы общего клинического впечатления. Последние предоставляют лечащему врачу значительную свободу в оценке практического значения проводимой терапии на основании совокупности изменений клинического статуса пациента. Применение шкал общего клинического впечатления является общепринятым в мировой практике методом и настоятельно рекомендуется как экспертами в области когнитивной неврологии, так и официальными контролирующими органами здравоохранения разных стран мира [23, 26].

Базой исследования «ПРОМЕТЕЙ» была обычная клиническая практика российских неврологов амбулаторного звена из разных городов Российской Федерации (более 50 городов разных регионов). Результаты данного исследования получены на большом клиническом материале: в рамках программы «ПРОМЕТЕЙ» терапию пирибедилом прошли более 2500 пациентов. Полученные данные подтвердили результаты ранее проведенных более ограниченных исследований: пирибедил оказывает положительный статистически и клинически значимый эффект при сосудистых КН, не достигающих стадии деменции.

В I части исследования «ПРОМЕТЕЙ» положительный эффект пирибедила при легких и умеренных КН был продемонстрирован с помощью основных неиропсихологических шкал, таких как краткая шкала оценки психического статуса и тест рисования часов. Указанные шкалы являются базовыми в клинической практике для объективизации и оценки выраженности КН. Положительный эффект, зафиксированный с помощью данных методов исследования, свидетельствует об объективном регрессе выраженности когнитивных расстройств у пролеченных пациентов [5].

Во II части исследования «ПРОМЕТЕЙ» положительный ноотропный эффект пирибедила был подтвержден с помощью шкал общего клинического впечатления. Данный факт свидетельствует о клинической значимости изменений когнитивного статуса на фоне терапии, так как основным методическим подходом шкалы клинического впечатления является оценка влияния терапии на повседневную жизнь пациентов. На 12-й неделе лечения в 85% случаев зафиксировано улучшение (у 2 5% пациентов - выраженное, у 40% - умеренное и у 20% - небольшое), что свидетельствует о значимом для повседневной жизни регрессе выраженности КН у подавляющего большинства пациентов.

Таким образом, опыт практического применения пирибедила в условиях повседневной амбулаторной неврологической практики согласуется с результатами клинических исследований. Положительный эффект терапии пирибедилом показан у пациентов с недементными (легкими или умеренными) КН. Это имеет особенное значение, так как в настоящее время отсутствует единый общепринятый протокол ведения пациентов с недементными когнитивными расстройствами [7, 10-12, 19-21]. В то же время распространенность недементных КН улиц пожилого возраста значительно превышает распространенность деменции [5, 16, 18]. Менее тяжелые КН также снижают качество жизни пациентов и их ближайших родственников, наносят социально-экономический ущерб обществу в целом, представляют собой значимый фактор риска развития деменции в ближайшем будущем [25].

В рамках программы «ПРОМЕТЕЙ» были проанализированы данные о переносимости пирибедила, полученные от 2632 пациентов. Следует подчеркнуть, что включенные в исследование пациенты были старше 50 лет, большинство из них имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Полученные результаты убедительно свидетельствует о хорошей переносимости препарата пожилыми людьми. Нежелательные явления отмечались у небольшой части пациентов, не угрожали их жизни, не наносили непоправимого вреда здоровью, крайне редко требовали отмены проводимого лечения.

Таким образом, Проноран оказывает положительный ноотропный эффект при недементных (легких и умеренных) КН сосудистой этиологии. Данный эффект не только фиксируется с помощью психометрических шкал, но и по оценке лечащих врачей существенно меняет клинический статус пациентов. Эффективность в отношении когнитивных расстройств, а также удовлетворительные профили переносимости и безопасности у пациентов пожилого возраста позволяют рекомендовать пирибедил для широкого клинического применения при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии.

Деменция

Деменция — это синдром, обычно хронический или прогрессирующий, при котором происходит деградация когнитивной функции (то есть способности мыслить) в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении. Происходит деградация памяти, мышления, понимания, речи и способности ориентироваться, считать, познавать и рассуждать. Деменция не оказывает воздействия на сознание. Нарушение когнитивной функции часто сопровождается, а иногда предваряется ухудшением контроля над эмоциональным состоянием, а также деградацией социального поведения или мотивации.

К развитию деменции приводят различные болезни и травмы, которые в первую или вторую очередь вызывают повреждение мозга, такие как болезнь Альцгеймера или инсульт.

Деменция является одной из основных причин инвалидности и зависимости среди пожилых людей во всем мире. Она может оказывать глубокое воздействие не только на страдающих ею людей, но и на их семьи и тех, кто осуществляет уход. Часто ощущается недостаточная осведомленность в отношении деменции и недостаточное понимание этого состояния, что приводит к стигматизации и возникновению препятствий для диагностирования и оказания медицинской помощи. Воздействие деменции на людей, осуществляющих уход, семью и общества в целом может быть физическим, психологическим, социальным и экономическим.

Признаки и симптомы

Деменция по-разному поражает людей — это зависит от воздействия болезни и от индивидуальных особенностей человека перед заболеванием. Признаки и симптомы, связанные с деменцией, проходят три стадии развития.

Ранняя стадия: ранняя стадия деменции часто остается незамеченной, так как развивается постепенно. Общие симптомы включают:

забывчивость;
потерю счета времени;
нарушение ориентации в знакомой местности.

Средняя стадия: по мере прогрессирования деменции к средней стадии признаки и симптомы становятся более явными и все более суживающими возможности. Они включают:

забывчивость в отношении недавних событий и имен людей;
нарушение ориентации дома;
возрастающие трудности в общении;
потребность в помощи для ухода за собой;
поведенческие трудности, включая бесцельное хождение и задавание одних и тех же вопросов.

Поздняя стадия: на поздней стадии деменции развивается почти полная зависимость и пассивность. Нарушения памяти становятся значительными, а физические признаки и симптомы более очевидными. Симптомы включают:

потерю ориентации во времени и пространстве;
трудности в узнавании родственников и друзей;
возрастающую потребность в помощи для ухода за собой;
трудности в передвижении;
поведенческие изменения, которые могут усугубляться и включать агрессивность.

Распространенные формы деменции

Существует много форм деменции. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной формой — на нее приходится 60-70% всех случаев. Другие распространенные формы включают сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви (аномальные включения белка, образующиеся внутри нервных клеток) и группу болезней, способствующих развитию лобно-височной деменции (дегенерации лобной доли мозга). Между разными формами деменции нет четких границ, и часто сосуществуют смешанные формы деменции.

Показатели деменции

Во всем мире насчитывается около 50 миллионов людей с деменцией, причем более половины, почти 60% из них живут в странах с низким и средним уровнем дохода. Ежегодно происходит около 10 миллионов новых случаев заболевания.

По оценкам, доля общего населения в возрасте 60 лет и старше с деменцией на какой-либо момент времени составляет от 5% до 8%.

По прогнозам, общее число людей с деменцией составит около 82 миллиона человек в 2030 году и 152 — к 2050 году. Такой рост будет происходить в значительной мере за счет роста числа людей с деменцией в странах с низким и средним уровнем дохода.

Лечение и уход

В настоящее время не существует какой-либо терапии для излечения деменции или изменения хода ее развития. Исследуются многочисленные новые лекарственные средства, которые находятся на разных стадиях клинических испытаний.

Тем не менее можно многое сделать для поддержки и улучшения жизни людей с деменцией, тех, кто осуществляет уход за ними, и их семей. Основными целями медицинской помощи в отношении деменции являются следующие:

раннее диагностирование для обеспечения раннего и оптимального ведения;
оптимизация физического здоровья, когнитивных способностей, активности и благополучия;
выявление и лечение сопутствующей физической болезни;
выявление и лечение поведенческих и психологических симптомов;
предоставление информации и долгосрочной поддержки для тех, кто осуществляет уход.

Факторы риска и профилактика

Несмотря на то, что возраст является важнейшим известным фактором риска развития деменции, она не является неизбежным последствием старения. Более того, деменция поражает не только пожилых людей — на раннее наступление деменции (определяемое как появление симптомов в возрасте до 65 лет) приходится до 9% всех случаев деменции.

Исследования показывают, что риск развития деменции можно снизить, если регулярно заниматься физическими упражнениями, не курить, избегать вредного употребления алкоголя, контролировать свой вес, правильно питаться и поддерживать нормальные уровни кровяного давления, холестерина и сахара в крови. Другие факторы риска включают депрессию, низкий уровень образования, социальную изоляцию и отсутствие когнитивной активности.

Социальное и экономическое воздействие

Деменция оказывает значительное социальное и экономическое воздействие с точки зрения медицинских расходов, расходов на социальную помощь и неофициальную помощь. В 2015 году общие глобальные общественные расходы на деменцию оценивались в 818 миллиардов долларов США, что соответствует 1,1% всемирного валового внутреннего продукта (ВВП). Общие расходы в качестве доли ВВП варьировались от 0,2% в странах с низким уровнем дохода до 1,4% в странах с высоким уровнем дохода.

Воздействие на семьи и тех, кто осуществляет уход

Деменция может оказывать глубокое воздействие на семьи страдающих ею людей и тех, кто осуществляет уход за ними. Физическая, эмоциональная и финансовая нагрузка может приводить к большому стрессу членов семей и людей, осуществляющих уход, и им необходима поддержка со стороны здравоохранительной, социальной, финансовой и правовой систем.

Права человека

Люди с деменцией часто бывают лишены основных прав и свобод, доступных для других людей. Во многих странах в домах престарелых и учреждениях интенсивной терапии широко используются физические средства и химические препараты для удержания пациентов, даже несмотря на наличие нормативных положений по защите прав человека на свободу и выбор.

Для обеспечения высококачественного ухода о людях с деменцией и тех, кто осуществляет уход за ними, необходимо надлежащее и поддерживающее нормативно-правовое обеспечение, основанное на признанных на международном уровне стандартах в области прав человека.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ признает деменцию в качестве одного из приоритетов общественного здравоохранения. В мае 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила «Глобальный план действий сектора здравоохранения по реагированию на деменцию на 2017-2025 гг.». План представляет собой комплексную программу действий для лиц, формирующих политику, международных, региональных и национальных партнеров и ВОЗ в следующих областях:

принятие мер в отношении деменции в качестве приоритета общественного здравоохранения; повышение осведомленности о деменции и создание инициатив по формированию благоприятных условий для людей с деменцией; снижение риска развития деменции;
снижение риска развития деменции; диагностика, лечение и уход;
информационные системы по деменции; поддержка лиц, осуществляющих уход за людьми с деменцией; и
научные исследования и инновации.

Для лиц, формирующих политику, и исследователей была создана Международная платформа для мониторинга — Глобальная обсерватория по деменции, — которая предназначается для содействия мониторингу и обмену информацией о политике в отношении деменции, медицинском обслуживании, эпидемиологии и научных исследованиях. ВОЗ также разрабатывает платформу для обмена знаниями в целях содействия обмену передовым опытом в области деменции.

ВОЗ разработала план действий по реагированию на деменцию для содействия государствам-членам в разработке и операционализации планов действий в отношении деменции. Это руководство тесно связано с Глобальной обсерваторией ВОЗ по проблеме деменции и включает соответствующие методики, такие как контрольный перечень, которым следует руководствоваться при подготовке, разработке и осуществлении планов действий в отношении деменции. Кроме того, это руководство может быть полезным при определении заинтересованных сторон и установлении приоритетов.

«Руководство ВОЗ по снижению риска развития когнитивных расстройств и деменции» содержит основанные на фактических данных рекомендации в отношении мер по снижению изменяемых факторов риска развития деменции, таких как отсутствие физической активности и нездоровое питание, а также по контролю медицинских состояний, связанных с деменцией, включая гипертензию и диабет.

Деменция также входит в число приоритетных состояний в рамках Программы действий по ликвидации пробелов в области психического здоровья (mhGAP), являющейся важным ресурсом для врачей общего профиля, особенно в странах с низким и среднем уровнем дохода, которым они могут пользоваться при оказании медицинской помощи первой линии в связи с психическими и неврологическими проблемами и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ.

ВОЗ разработала программу «iSupport», с помощью которой лица, осуществляющие уход за людьми с деменцией, могут получать информацию и овладевать специальными навыками. Веб-программа «iSupport» доступна в виде печатного руководства и уже используется в ряде стран. В ближайшее время будет доступна онлайн версия «iSupport».

Когнитивные расстройства и деменция

Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.

Что такое когнитивные функции?

Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.

Когнитивные функции — это:

память;
речь;
умение концентрировать внимание;
умение узнавать объекты (взглядом, на слух, на ощупь);
умение совершать целенаправленные движения.

Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.

Чем опасна деменция?

Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.

Признаки надвигающейся деменции

Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:

забывчивость, сложности при удержании внимания;
сужение круга интересов и круга общения;
раздражительность, плаксивость либо эйфория;
неряшливость и неопрятность во внешнем виде, дома, на работе;
сложности в ориентации — как во времени, так и в месте;
снижение критики к собственному состоянию.

К какому специалисту стоит обратиться?

Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.

Бывает и обратная ситуация.

Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.

Обратимые деменции

Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.

Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:

опухоли головного мозга;
паранеопластический процесс, при самой различной локализации первичного заболевания;
тяжелая форма сахарного диабета;
тяжелый гипотиреоз;
тяжелые формы соматических заболеваний;
нормотензивная гидроцефалия;
хронический алкоголизм;
наркомания;
тяжелый дефицит витамина В12 (цианокабаламина) и фолиевой кислоты (витамин В9), витамина В1 (тиамина);
длительный прием больших доз препаратов, способствующих когнитивному снижению;
ВИЧ и сифилис.

Диагностика деменции

По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:

умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения);
деменция — легкой, умеренной или тяжелой степени (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения).

При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:

установление факта и оценку тяжести и характера когнитивных нарушений: нейропсихологическое тестирование — прицельная оценка блоков высших мозговых функций, определение так называемого паттерна когнитивных нарушений, имеющего свои особенности при различных заболеваниях;
выявление других симптомов поражения нервной системы:
- тщательный неврологический осмотр;
- подробный анализ истории жизни пациента, в том числе наследственного анамнеза, данных об образовании, профессиональной деятельности, вредных привычках, перенесенных травмах и заболеваниях;
- инструментальное и лабораторное обследование с целью оценки состояния головного мозга и факторов риска поражения нервной системы и исключения причин потенциально обратимой деменции.

До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:

ОАК;
КАМ;
развернутый биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, глюкоза, гликированный (гликозилированный) гемоглобин, билирубин общий и прямой, ферменты печени (АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ, ГГТ), общий холестерин, липидный спектр, калий, натрий, кальций, витамин Д, витамин В12, фолиевая кислота, ТТГ);
МРТ головного мозга без контрастирования на аппарате мощностью не менее 1,5 Тл, с обязательным выполнением коронарных срезов для оценки объема гиппокампов (результаты лучше представлять на диске в формате DICOM); ;
УЗДС БЦА.

Также полезно проанализировать такие данные пациента:

вредные привычки;
список регулярно принимаемых препаратов;
список привычных продуктов питания;
питьевой дневник;
дневник физической активности, распорядок дня.

Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.

Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?

В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.

Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.

Как сохранить умственную работоспособность и избежать деменции

Высшие мозговые функции (ВМФ) обеспечивают человеку возможность полноценно взаимодействовать с окружающим миром и социальной средой. Главная задача ВМФ — обработка самой различной информации. Нарушение когнитивных функций (функций познания окружающего мира, формирования понятий, оперирования данными), которое может выражаться снижением памяти, концентрации и умственной работоспособности, приводит к невозможности получать информацию извне, правильно ее интерпретировать и использовать.

Основные когнитивные функции

Внимание — способность поддерживать уровень психической активности, необходимый для познания.
Восприятие — способность строить на основе информации, поступающей от органов чувств, целостные образы и представления.
Гнозис — способность опознавать формируемые образы и относить их к категориям разума.
Память — способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить полученную информацию.
Интеллект — способность производить действия с полученной/усвоенной информацией (анализировать, сопоставлять, оценивать, обобщать, использовать для решения задач).
Речь — способность общаться с использованием символической знаковой системы (языка).
Праксис — способность формировать и включать в деятельность двигательные навыки, а также строить, заучивать и автоматизировать последовательности движений.

В норме состояние ВМФ обеспечивает человеку полную социальную и бытовую независимость, возможность приобретать и использовать новые знания и навыки.

Развитие когнитивных функций

Как и любая функция живого организма, ВМФ требуют регулярных тренировок. Когнитивные функции — все вместе и каждую в отдельности — можно развивать с помощью специальных упражнений. Для этого сейчас существует много способов, начиная от традиционных курсов скорочтения, заканчивая игровыми приложениями категории «фитнес для мозга». В целом улучшению памяти помогают специальные приемы структурирования и заучивания важной информации (составление таблиц, списков, функции напоминания в телефоне и пр.).

Не секрет, что для работников определенных профессий существуют повышенные требования к объему кратковременной памяти и устойчивости внимания, скорости реакции. С другой стороны, определенный род занятий может развить в человеке особые способности. В истории известны примеры людей, обладавших выдающейся памятью, способных моментально запоминать сверхобъемы информации. Как правило, эти люди имели врожденные высокие задатки, и некоторые сделали демонстрацию сверхспособностей своей профессией. Для обычного человека требования к повседневной памяти и вниманию, интеллекту не такие строгие.

Как снижаются память, внимание и скорость реакции с возрастом

Для отдельных возрастных групп разработаны свои нормативы памяти, внимания и скорости реакции, скорости решения стандартизованных задач. Общая динамика такова, что с детства и до 20-25 лет отмечается рост объема памяти и внимания, ускорение процессов обучения. После 35 лет в среднем отмечается постепенное снижение когнитивных способностей, но показатели остаются в рамках популяционной нормы. Темп снижения ВМФ в первую очередь зависит от интенсивности и разнообразия повседневной умственной нагрузки — чем она выше, тем дольше сохраняется высокий интеллект. С другой стороны, депрессия, повышенная тревога, вредные привычки, хронический стресс и недостаток сна могут существенно снижать внимание, скорость реакции и объем кратковременной памяти. У людей среднего возраста именно эти причины чаще приводят к обратимому снижению когнитивных функций.

Первая когнитивная функция, которая страдает в ходе естественного старения — запоминание новой информации и усвоение новых навыков.

Это наиболее заметно у пожилых людей и проявляется в «старомодности», приверженности знакомым приборам и способам общения, трудностях освоения новых возможностей.

Снижение когнитивных функций в пожилом возрасте

Как правило, пожилой человек сам начинает замечать свои «проблемы с памятью» — на начальном этапе жалобы формулируются не только как забывчивость (фамилии, названия), рассеянность, трудности в подборе слов, но и как «тяжесть или несвежесть в голове». Иногда психологические трудности ориентации в изменчивой жизненной ситуации воспринимаются человеком как общее чувство неуверенности и даже головокружения. Пожилому человеку бывает трудно освоить новый телефон/смартфон, новую программу. Со стороны можно заметить сужение круга интересов и круга общения, нежелание смотреть и неполное понимание новых фильмов, спектаклей. Тревожным признаком может стать трудность освоения нового непривычного маршрута, ориентации в незнакомом месте. Родственники могут замечать рассеянность, забывчивость пожилого человека. По мере развития когнитивного снижения теряется и собственная критика человека. Тогда уже больше жалоб высказывают родственники пациента, которым становится очевидна его неспособность себя обслуживать. Это могут быть несвойственная ранее человеку неряшливость дома и в одежде, отказ от приготовления пищи, трудности в обращении с деньгами, невозможность самостоятельно пользоваться общественным транспортом.

Критерием развития деменции как тяжелой формы когнитивных нарушений является зависимость человека от посторонней помощи.

По тяжести симптомов когнитивные нарушения подразделяют на умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения) и деменцию (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения) разной степени — легкой, умеренной и тяжелой.

Подробнее

Причины когнитивных нарушений

Причиной когнитивных нарушений и деменции могут стать как неврологические, так и соматические заболевания, а также ряд хронических интоксикаций и психических расстройств. Принципиально выделяют необратимые и потенциально обратимые формы деменции.

Необратимая деменция может развиваться при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, лобно-височная деменция, деменция с тельцами Леви), прионных заболеваниях (болезнь Крейтцфельдта — Якоба), экстрапирамидных заболеваниях (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона), сосудистых заболеваниях (сосудистая деменция, постинсультная деменция), после тяжелой черепно-мозговой травмы.
Потенциально обратимая деменция может развиваться при наличии таких заболеваний, как опухоли головного мозга, паранеопластические синдромы (при различной локализации первичного заболевания), тяжелая форма сахарного диабета, тяжелый гипотиреоз, тяжелые формы соматических заболеваний, нормотензивная гидроцефалия, а также при хроническом алкоголизме, наркомании, тяжелом дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, витамина В1, ВИЧ и сифилисе.
Псевдодеменция — это изменение ВМФ в рамках ряда психических заболеваний, в первую очередь при тяжелой депрессии.

Диагностика

Для установления факта когнитивных нарушений и определения степени тяжести деменции необходимо провести неврологической осмотр пациента и нейропсихологическое тестирование, получить и обобщить данные о его хронических заболеваниях и перенесенных медицинских вмешательствах, принимаемых препаратах, питании, физической активности, показателях давления. Исключение потенциально обратимых состояний требует проведения лабораторных, инструментальных (ЭКГ, УЗДС БЦА, МРТ) и нейровизуализационных исследований.

Иногда для подтверждения диагноза болезни Альцгеймера проводят исследование спиномозговой жидкости (ликвора). Оно имеет особую значимость на додементной стадии развития нейродегенеративного процесса, опережающей формирование деменции на 15-20 лет, и является дополнительным диагностическим критерием болезни Альцгеймера.

Инструментальные методы исследования, такие как ЭКГ и УЗДС БЦА, помогают оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациента с деменцией.

МРТ-диагностика — один из важнейших методов исследования пациентов с деменцией, позволяющий наглядно оценить изменения, происходящие в головном мозге, их локализацию и выраженность, выявить потенциально обратимые причины деменции, такие как внутричерепные образования и нормотензивную гидроцефалию. Выраженное диффузное поражение белого вещества головного мозга подтверждает диагноз сосудистой деменции. Оценка объемов гиппокампов и оценка выраженности атрофии коры височной и теменной доли являются одним из критериев диагноза болезни Альцгеймера.

Лечение

Для лечения деменции как синдрома в настоящее время существуют 2 группы препаратов — ингибиторы холинэстеразы (галантамин, ривастигмин и донепезил) и антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин). Лечение всегда назначается индивидуально — по результатам осмотра и обследования пациента. Главный эффект терапии такими препаратами заключается в снижении прогрессирования деменции и, соответственно, продлении жизни пациента.

Очень важное значение имеет и приверженность лечению самого пациента — регулярный прием лекарств, активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти при постоянной поддержке окружающих его близких людей или родственников.

стоимость со скидкой 20%

Лазерное омоложение (лицо,шея, декольте)

Palomar Icon 1540 (Erb)

Palomar Icon MAX- G

Массаж тела Impress 240- глубокий лимфодренаж

Photocare (с гидрогелевой маской)

Плазмотерапия лица 1 процедура

1 раза в 1,5 -2 недели № 5

Плазмотерапия волосистой части кожи головы 1 процедура

1 раза в 1,5-2 недели № 5

1. Общие медицинские показания к оказанию взрослым паллиативной медицинской помощи

- ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;

- снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;

- потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

При выявлении двух и более общих медицинских показаний у одного пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний 2 .

2. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах злокачественных новообразований:

- наличие метастатических поражений при незначительном ответе на специализированную терапию или наличии противопоказаний к ее проведению;

- наличие метастатических поражений центральной нервной системы, печени, легких;

- наличие боли и других тяжелых проявлений заболевания.

3. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера:

- утрата способности к двум и более видам повседневной деятельности за последние 6 месяцев на фоне специализированной терапии;

- прогрессирующее нарушение глотания;

- нарушение функции тазовых органов;

- расстройства речевой деятельности, препятствующие речевому общению и социальному взаимодействию;

- высокий риск падения и/или эпизоды падения в прошлом;

- наличие хронических ран и контрактур.

4. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения:

- персистирующая кома различной степени или состояние минимального сознания, когнитивные нарушения;

- расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;

- наличие хронических ран и контрактур;

- парезы и параличи со значительной потерей функции.

5. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях органов кровообращения:

- конечные стадии хронической сердечной недостаточности (III и IV функциональный класс по NYHA);

- неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности/ другие формы ИБС (более 3 раз за последние 12 мес.);

- клапанные пороки сердца без возможности их оперативной коррекции, наличие иных значимых структурных поражений камер сердца или коронарных сосудов без возможности проведения реваскуляризационных и/или реконструктивных вмешательств;

- наличие сочетанной соматической и/или психической патологии, значимо влияющей на качество жизни и/или симптомы основного заболевания;

- одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке;

- результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса ( < 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии >70 мм рт.ст.);

- стабильная стенокардия 3 и 4 функциональных классов (одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке);

- тяжелое, неоперабельное заболевание периферических сосудов.

6. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях органов дыхания:

- дыхательная недостаточность 3 степени в период ремиссии заболевания (одышка в покое или при незначительной физической нагрузке);

- нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности.

7. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при почечной недостаточности:

- хроническая почечная недостаточность 4 или 5 стадии (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) с прогрессивным ухудшением;

- прекращение диализа или отказ от его начала.

8. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при болезнях печени:

- тяжесть цирроза печени по шкале Чайлд-Пью не менее 10 баллов (стадия С);

- цирроз с одним или несколькими осложнениями в течение прошедшего года;

- асцит, резистентный к действию диуретиков;

- спонтанный бактериальный перитонит;

- повторные кровотечения из варикозно расширенных вен;

- невозможность проведения пересадки печени.

9. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при дегенеративных заболеваниях нервной системы, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях двигательных нейронов, рассеянном склерозе, дегенеративных заболеваниях экстрапирамидной системы:

- нуждаемость в длительной кислородотерапии;

10. Медицинские показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым с социально значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития являются:

- терминальная стадия ВИЧ-инфекции;

- ВИЧ-инфекция с морфологически подтвержденным диагнозом распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению;

- ВИЧ-инфекция с хроническим болевым синдромом, обусловленным злокачественным новообразованием;

- ВИЧ-инфекция с длительным болевым синдромом иной этиологии;

- ВИЧ-инфекция с тяжелыми мнестико-интеллектуальными нарушениями (деменцией), двигательными неврологическими расстройствами, возникшими в результате перенесенных оппортунистических и вторичных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления психоактивными веществами;

- ВИЧ-инфекция с глубокими трофическими расстройствами (трофическими язвами, пролежнями);

- туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью /туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью при неэффективности 2 курсов полноценной контролируемой химиотерапии;

- туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью/туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью после двукратного прерывания лечения при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты;

- фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких независимо от лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза при отсутствии эффективности терапевтического лечения и невозможности выполнить хирургическое вмешательство по тяжести состояния основного заболевания, в том числе осложнений туберкулеза (сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов, поражение костей) или при наличии тяжелых сопутствующих поражений;

- генерализованный туберкулез и отказ от высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

1 Перечень медицинских показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи не является исчерпывающим.

2 Положительным является выявление одного или нескольких медицинских показаний по группам заболеваний или состояний у одного пациента

Читайте также: