Лечение меланомы у беременных и ее эффективность

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70-90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2-4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1-4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40-70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3-12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Если при меланоме метастазы образовались в мозге, их не очень много, и их не убрать хирургическим путём, можно прибегнуть к лечению лучевой терапией. Лучше всего использовать радиохирургию (например, «Гамма-нож»), то есть сфокусированный пучок излучения. Из побочных эффектов обычно — покраснение кожи и боль на том её участке, где проходили лучи, там же начинают выпадать волосы, но затем они отрастают.

Современные методы лечения меланомы

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5-30 процентов пациентов.

Интерлейкин-2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин-2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином-2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3-12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

В клинике «Евроонко» для своевременной диагностики злокачественных опухолей кожи применяется современная диагностическая система из Германии «ФотоФайндер».

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В «Евроонко» лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 6 000 р. — 17 500 р.
Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 543 400 руб.
Широкое иссечение новообразований кожи — 112 000 руб.

В «Евроонко» вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.

Меланома и беременность

Это одна из важнейших проблем в практике лечения больных меланомой. Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. Неоднозначны взгляды на тактику ведения беременных женщин, страдающих меланомой и даже пигментными невусами.

Известно, что клиническое течение меланомы кожи у женщин имеет определенные особенности. По сводным данным, заболеваемость женщин почти вдвое выше, чем мужчин, а исход заболевания у них более благоприятный. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты меланомы среди девушек. Весьма интересны данные, полученныепри изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы.

Влияние текущей беременности на прогноз меланомы оценивают в современной литературе неоднозначно: от признания факта о безусловном отрицательном влиянии беременности до утверждения о существенном преувеличении ее значения как прогностически неблагоприятного фактора.

В ряде авторитетных работ, в том числе ставших уже классическими, авторы указывают на то, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью категорически противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Драматизировать ситуацию не следует. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В последнее десятилетие появился ряд работ, свидетельствующих о необходимости именно такого подхода.

В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы.

В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью.

При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности.

Установлено, что прогноз жизни больных меланомой тесно связан со стадией заболевания; при сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену.

Считают, что при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания.

При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни считают обоснованным донашивание плода. Хирургическое лечение проводят в соответствующем объеме под адекватным обезболиванием. Дополнительное же лечение (химиотерапия, облучение, иммунотерапия и др.) начинают и проводят в послеродовом периоде, разумеется при искусственном вскармливании ребенка.

Последующие беременности и роды разрешают лишь спустя 5—6 лет после радикального излечения меланомы, причем только пациенткам с I стадией заболевания. Если женщина забеременела раньше указанного срока, рекомендуют медицинский аборт.

Приведенные рекомендации не являются абсолютными. Они носят ориентировочный характер и могут быть использованы только с учетом достоверных факторов индивидуального прогноза, конкретной клинической и жизненной ситуации. Тем не менее следует подчеркнуть, что, принимая ответственное решение о сохранении беременности, необходимо помнить о реальном неблагоприятном влиянии ее на прогноз жизни при меланоме.

Меланома и беременность: особенности ведения и прогноз (клиническое наблюдение)

Меланома кожи (лат. melanoma, melanoma malignum) - злокачественная опухоль, результат неопластической трансформации меланоцитов - клеток, продуцирующих различные вариации пигмента меланина 1 . За последние 10 лет заболеваемость меланомой в России повысилась с 4,5 до 6,1 на 100 тыс. населения. Ежегодно эта опухоль поражает 8-9 тыс. россиян. Смертность от меланомы в России (в отличие от западных стран) имеет тенденцию к росту так же, как и заболеваемость, тогда как в Европе и США растет только заболеваемость 2-5 .

Споры о влиянии беременности на развитие и прогрессирование меланомы кожи начались еще 1950-х гг. Предполагалось, что беременность может вызвать опухолевую трансформацию невусов в меланому или ускорить метастазирование. Одна из теорий, поддерживающих гипотезу о возможном влиянии беременности на опухолевую трансформацию, заключается в том, что беременность считается состоянием иммунодефицита, необходимым для предотвращения развития иммунной реакции на антигены плода. Изменение в балансе клеток Th1 и Th2 аналогично иммунологическому состоянию больных онкологией 6 . Другой возможный механизм толерантности к плоду включает секрецию белка B7-H1 (СD274) клетками трофобласта, белок B7-H1 индуцирует апоптоз активированных Т-клеток. Это имеет большое значение, поскольку также сообщается, что меланома может ускользать от иммунного надзора, секретируя B7-H1.

Комбинированная секреция B7-H1 может приводить к тому, что меланома во время беременности растет и метастазирует быстрее6. Последние исследования показали роль мутаций BRAF V600E в 50% развития всех кожных меланом 7 .

Важную роль в определении прогноза играют возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов-супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Ki-67), наличие тромбозов и тромбэмболий.

Тромботические осложнения - наиболее распространенные осложнения паранеопластического синдрома, проявляющиеся артериальными и венозными тромботическими окклюзиями, мигрирующим тромбофлебитом, эмболией легочной артерии, марантическим небактериальным тромбоэндокардитом, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией.

Клинически венозный тромбэмболизм и злокачественное новообразование имеют 2 основных проявления: во-первых, тромбоз может быть единственным клиническим проявлением опухолевого процесса; во-вторых, у пациенток с выявленным раком на всех стадиях заболевания может развиться тромбоз8, 9. Развитию тромбофилии у онкологических пациентов способствуют факторы, связанные с ответом на воспаление и гемодинамические нарушения, а также факторы, обусловленные самими опухолевыми клетками и связанными с опухолью макрофагами 5 . Активация системы гемостаза создает условия для роста опухоли за счет опухолевого ангиогенеза и распространения за счет метастазирования. Злокачественная опухоль инициирует ДВС-синдром и способствует оседанию окутанных фибрином опухолевых клеток в микроциркуляторном русле и возникновению метастазов.

Сочетание беременности и высокой стадии меланомы является опасным состоянием, требующим тщательной оценки риска со стороны акушера-гинеколога и онколога.

Наше клиническое наблюдение описывает это редкое сочетание, а именно выбор женщины сохранить беременность при наличии меланомы с выявленным метастазированием до наступления беременности.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 36 лет, поступила 18.07.14 с жалобами на боли в правых нижних отделах живота, тошноту, слабость. Доставлена бригадой СМП в родильный дом с диагнозом: «беременность 34-35 недель; Острый аппендицит?».

Из анамнеза известно, что перенесла ОРВИ, детские инфекции, миопия средней степени (-6Д). Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицала. Беременность вторая, первая в 2008 г. закончилась своевременными родами через естественные родовые пути крупным плодом (девочка, 4050 г, 8/9 баллов по шкале Апгар).

В 2010 г. установлен диагноз меланомы кожи передней брюшной стенки IIA стадии, рT2bN0M0. В январе 2011 г. было произведено комплексное лечение в виде широкого иссечения с сеансом интраоперационной фотодинамической терапии в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцен.

Меланома кожи при беременности

Меланома развивается тогда, когда меланоциты - нормальные клетки кожи, вырабатывающие пигмент - становятся атипичными, бесконтрольно растут и проникают в окружающие ткани. Обычно в одно и то же время развивается только одна меланома. Хотя меланомы могут возникать в уже существующей родинке или другом кожном наросте, большинство из них возникают на неотмеченном участке кожи. Хорошо известно, что меланома кожи в структуре онкологических заболеваний составляет от 1 до 3 %. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью.

Что провоцирует / Причины Меланомы кожи при беременности:

Патогенез (что происходит?) во время Меланомы кожи при беременности:

Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов. Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Симптомы Меланомы кожи при беременности:

Диагностика Меланомы кожи при беременности:

Лечение Меланомы кожи при беременности:

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8 %, небеременных - 70,9 ± 2,2 %; 5-летняя - 44,4 ± 6,7 % и 53,6 + 2,6 %; 10-летняя - 26 + 7,4 % и 43 ± 2,8 % соответственно. Следовательно, при сочетании меланомы I клинической стадии и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов лечения.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с I стадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике. Полученные данные морфологического исследования и их анализ позволяют дать более обоснованные суждения о прогнозе заболевания. Больную и родственников следует настроить на сохранение беременности.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При II клинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

При III клинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности - это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Хирургическое лечение в общепринятом при I и II стадии объеме проводят под наркозом (нейролептаналгезия). Дополнительное лечение может быть начато в послеродовом периоде при условии искусственного вскармливания ребенка. В необходимых случаях по показаниях производят кесарево сечение.

В настоящее время прямых данных, позволяющих установить влияние беременности на судьбу больных после радикального лечения по поводу меланомы кожи, не имеется. Предшествующий анализ показал, что "защитного" свойства у беременности нет, и поэтому не следует рекомендовать беременность после перенесенного лечения.

После радикального лечения в I стадии меланомы у больных с благоприятным прогнозом жизни не следует рекомендовать прерывание беременности.

Больным с I стадией с неблагоприятным прогнозом и со II стадией заболевания можно разрешить иметь ребенка после переживания "критического" срока - 6 лет. При беременности, возникшей в более ранний период, можно устанавливать медицинские показания к прерыванию беременности, и лишь упорное желание иметь ребенка и вторая половина беременности служат препятствием. Больная и ее родственники должны быть предупреждены о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в этом случае.

Лечение меланомы у беременных и ее эффективность

D K Wielowieyska-Szybińska, M Spałkowska, A Wojas-Pelc. Melanoma in pregnancy: a case report and review of the literature.

Меланома во время беременности: клинический случай и обзор литературы

Д. К. Виловиска-Зыбинска, М. Спалковска, кафедра дерматологии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша. А. Войас-Пельк, заведущая кафедрой дерматологии Ягеллонского университета, Краков, Польша.

Злокачественная меланома является одной из наиболее быстрорастущих неоплазий, развивающейся во время беременности. Традиционно установлено, что беременные женщины на момент диагностики имеют менее благоприятный прогноз развития меланомы, чем не беременные. Кроме того, считалось, что последующие беременности повышают частоту рецидивов заболевания. Имеется очень малое количество работ в этом направлении, однако некоторые авторы ретроспективных исследований показывают, что у беременных женщин риск развития меланомы выше, чем у не беременных. Другие авторы отмечают наличие рецепторов к половым гормонам в ткани меланомы, предполагая ее гормон-чувствительность. Однако существует ряд исследований, которые не подтверждают эти выводы.

В гинекологическую клинику, Медицинского колледжа Ягеллонского университета ( JUMC ) , обратилась здоровая пациентка, 32-х лет на 21-ой неделе беременности с жалобой на бородавчатое образование в межлопаточной области. Пациентка была проконсультирована на кафедре дерматологии, JUMC. Был обнаружен, постоянно раздражающийся пациенткой, меланоцитарный невус. Невус не был сфотографирован и задокументирован, т.к. никаких данных за опухолевый процесс в тот момент не было. Пациентка больше ни на что не жаловалась и не принимала никаких лекарств. Поскольку беременность была под угрозой, пациентка решила отложить хирургическое иссечение невуса на послеродовой период. Спустя 5 месяцев пациентка вернулась в клинику с заметно увеличившейся ( сейчас 3 × 2 см) полипозной, изъязвленной опухолью. Была проведена эксцизионная биопсия образования с макроскопическим запасом 10 мм. Пациентке были назначены мазь Хлорамфеникол, повязки. Гистологически очаг был описан как злокачественная меланома, нодулярный тип с изъязвлением. Новообразование было в вертикальной фазе роста, V по Clarke , IV по Breslow , с митотической активностью 14 фигур митоза/мм2. В основании поражения наблюдались особенности сосудистой инвазии. В дерме и подкожной клетчатке были обнаружены множественные микросаттелитные очаги, с самым крупным размером 2,2 мм. Очаг был удален с микроскопическими границами 1,2 мм и 4 мм с боков и 6,5 мм в глубину. УЗИ органов брюшной полости показало гипо- и гиперэхогенное поражение печени ( макс размер 47-29-36 мм) и гипоэхогенное поражение селезенки с одним увеличенным лимфатическим узлом около головки поджелудочной железы ( 16 ×7 мм). МРТ подтвердило гипо- и изоконтрастные очаги поражения в Т1 с усилением после контрастности. Самый крупный 36 × 44 мм в V сегменте. Похожие поражения были обнаружены и в селезенке ( макс. 15 мм). Пациентку проверили на мутацию гена BRAF . При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено.

Спустя 2 недели пациентка заметила узелковое образование на правой половине теменной части головы. Была сделана дерматоскопия образования ( рис. 1 А, В). Пациентка также предъявляла жалобы на неспецифические боли в нижних конечностях. Была проконсультирована неврологом, назначены добавки с Mg и K .

Полный анализ крови показал: лейкоциты 23,34 × 103 мм3 ( норма: 4,3-10), прогрессирующая микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3,3/3,16 ×106/мм3 ( норма: 4-5,2), гемоглобин 8,9/8,6 г/дл, гематокрит 27/27%, средний объем эритроцитов ( СОЭ) 81,8 ( 83× 103), значение клеток гемоглобина 27 ( норма: 27-34), тромбоцитопения 136/93 ×103/мм3 ( норма: 150-350), тромбокрит 0,5% ( норма: 0,2-0,4), лейкоцитоз 24,9 тыс/мкл ( норма: 4-10) и лимфоцитоз 6,9 тыс./мкл ( норма: 1,00-3,50). Несмотря на переливание крови и инфузии альбумина у пациентки развилось нарушение электролитного баланса с последующим развитием сердечно-легочной и почечной недостаточности ( уровень креатинина 155, 5 мкмоль/л, мочевины 31,76). Это и явилось причиной смерти пациентки. Позже результаты квалификационного исседования гена BRAF показали, что пациентка имела положительный результат мутации гена BRAF , и следовательно могла получать терапию, направленную на BRAF / MEK путь роста меланомы.

Злокачественная меланома - основная причина смерти от неоплазий женщин детородного возраста[1]. Заболеваемость во время беременности колеблется в пределах 0,14-2,8 на 1 тыс. беременностей, что составляет 8% от всех опухолей, развивающихся во время беременности. Различные исследования показывают, что меланома - первая или вторая самая распространенная опухоль, диагностируемая во время беременности[1,2]. Согласно Lambe, 5,6% неоплазий у женщин детородного возраста было диагностировано одновременно с периодом беременности и лактации. Также отмечено, что заболеваемость меланомой растет среди женщин в возрасте 15-39 лет[3].

Во время беременности наблюдается множество изменений в иммунной системе. Врожденный иммунитет подавляется, что способствует развитию аллотрансплантата. Опыты на мышах показывают, что Т-клетки становятся узнаваемыми для фетальных антигенов во время беременности. Точные механизмы данного процесса остаются неизвестными5. Общее число эффекторных клеток повреждается с увеличением числа гранулоцитов и с уменьшением числа лимфоцитов. Т-лимфоциты показывают сниженный уровень продукции интерлейкина-2 ( ИЛ2) и интерферона-γ ( ИНФ- γ ) после стимуляции. Данные процессы клинически проявляются как частые ремиссии псориаза и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Принимая во внимание эти изменения, беременность явялется отягощяющим фактором развития меланомы[8].

В начале 1950х годов, Pack и Scharnagel сообщали о неудовлетворительных результатах у 32 женщин с диагностируемой меланомой во время беременности. Авторами рекомендовалось избегать беременности в течение 3-5 лет после окончания лечения[9]. Byrd и McGanity даже утверждали, что женщины с меланомой должны быть хирургически стерилизованы[10]. В 1981г. Houghton и соавт. сравнили 12 беременных женщин с установленным диагнозом меланома со 175 небеременными женщинами из группы контроля. После 5 лет наблюдения не было выявлено существенных различий в выживаемости беременных и не беременных пациенток ( 55% и 58%). Однако беременные пациентки имели изначально прогностически плохие места расположения меланомы и более тяжелую стадию опухоли[11]. Исследования, проводившиеся с конца 1980х до начала 1990х годов, сравнивавшие большое количество беременных и не беременных женщин, показывают, что у беременных меланоцитарная опухоль толще, чем в контрольной группе. Авторы объясняют этот факт несвоевременной диагностикой у беременных[12]. Несколько исследований того периода также выявили разницу в выживаемости беременных и не беременных женщин с меланомой15.

Khosrotehrani и соавт. показали, что беременность приводит к повышенному лимфоангиогенезу и последующим метастазам у мышей. Меланомы у беременных мышей имели увеличенную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF A) в РНК и белковых уровнях[16]. Nguyen-Huu и соавт. также утверждают, что у беременных опухоли толще, чем в контрольной группе[17]. Stoica и соавт. выяснили, что меланоциты обладают способностью связывать эстроген и прогестерон[18]. Более поздние исследования на больших группах пациентов с меланомой ( 450 рожавших женщин в сравнении с 3000 не беременных ) показало отсутствие разницы в выживаемости между группами[19]. Miller и соавт. показали, что беременные женщины имели более серьезную стадию заболеванипя, чем небеременные женщины из группы контроля. Средняя толщина по Breslow была больше в группе беременных (4.28 mm), чем в группе контроля (1.69 mm). Это различие не является статистически значимым, скорее всего из-за небольшой группы исследования. Однако количество меланома-положительных узлов было гораздо больше. В группе беременных также наблюдался более высокий уровень смертности ( пограничное значение), чем в группе контроля20. Эти результаты совпадают с исследованиями Reintgen от 1985 года[22,23].

Некоторые исследования in vitro показали присутствие в меланоме рецепторов к эстрогену и прогестерону24. В противовес этим исследованиям Morvillo и соавт. сообщают об отсутствии рецепторов к эстрогену и прогестерону, но нашли доказательство чувствительности клеток меланомы к рецепторам андрогенов. Они показали, что тестостерон, эстроген и прогестерон значительно стимулировали пролиферацию клеток меланомы[27]. Другие исследования in vitro показали, что эстроген и дигидротестестерон изменяют структуру ядра в клетках меланомы. С другой стороны Kanda and Watanabe сообщают, что культуры клеток меланомы, содержащие рецепторы к гормонам подавляются 17 β- эстрадиолом, прогестероном и тестостероном. Культуры клеток, не содержащие рецепторов, не поддаются влиянию половых гормонов[28]. Miller и соавт. выявили ограниченное количество рецепторов в тканях меланомы ( 2 положительных из 69 образцов)[29]. Также в ткани меланомы были обнаружены рецепторы к релизинг-фактору лютеинизирующего гормона (LHRH) - снижение пролиферации и подавление метастатической активности в культуре клеток в ответ на агониста LHRH- рецепторов[30]. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что риск развития меланомы уменьшается с увеличением четности и увеличивается у лиц, откладывающих свою первую беременность. Французское проспективное исследование утверждает, что риск развития меланомы снижается со снижением воздействия на нее гормонов яичников32. Исследование, проведенное Ellerhorst и соавт. показывают, что клетки меланомы пролиферируют в ответ на TRH и TSH, но также и лептин может быть фактором роста меланомы[34,35]. В их исследовании на клетках меланомы было представлено большое количество рецепторов к лептину, хотя клетки невуса имели гораздо меньшую экспрессию данного рецептора. Регулируя множество процессов во время беременности, лептин взаимодействует с гестационными сывороточными антигенами и стероидными рецепторами, что связано с развитием преэклампсии, гестационного диабета, задержкой внутриутробного развития, из этого можно сделать вывод о том, что беременность и меланома могут оказывать влияние друг на друга[36].

Гормон -заместительная терапия (ГЗТ) и контрацепция не являются факторами риска развития меланомы. MacKie и соавт. сообщают, что применение ГЗТ после лечения меланомы 1ст. не привело к негативным результатам лечения[14]. Кроме того, Tang и соавт. показали, что гормональная терапия в период менопаузы не влияет на заболеваемость меланомой и немеланоцитарными новообразованиями кожи в период постменопаузы[38].

Так как большинство случаев рецидива меланомы происходит спустя 2 года после хирургического иссечения опухоли, некоторые авторы предполагают откладывание беременности на 2-3 ( и даже 5 лет) года после проведенного лечения. Точное время зависит от толщины, наличия изъязвления опухоли и сторожевого узла метастазирования[39]. Методы лечения одинаковы для беременных и небеременных пациенток. Пациенты с поверхностными поражениями нуждаются в иссечении с широкими хирургическими краями с последующим тщательным клиническим мониторингом. Исследования показывают, что эксцизионная биопсия под местной анестезией представляет низкий риск как для матери, так и для плода. Кроме того биопсия сторожевого узла с красителем и лимфосцинтиграфия не противопоказаны во время беременности. Однако некоторые авторы рекомендуют избегать лимфосцинтиграфии до 30 недели беременности и отлокладывать биопсию сторожевого узла до родов[40].

Меланома - стремительно растущее новообразование, при развитии во время беременности, редко дает метастазы в плаценту и плод. Ранние работы предполагали быстрое прогрессирование меланомы во время беременности, но последние исследования не подтверждают этот тезис. В случае с нашей пациенткой мы наблюдали быстрое прогрессирование заболевания, что совпадает с началом клинического случая. Уход за беременной женщиной с меланомой эмоционально трудный и сложный процесс для каждого врача. Возможно это и является причиной частого описания подобных случаев в литературе. К сожалению, ребенок нашей пациентки появился на свет с некоторыми врожденными пороками развития. К слову, еще не было проведено ни одного исследования, рассматривающего меланому, как фактор развития аномалий. Последние исследования показывают, что прогноз течения меланомы во время беременности аналогичен таковому у небеременных женщин. Несмотря на тот факт, что пигментные поражения кожи должны быть с осторожностью исследованы, должны изучаться и другие факторы развития злокачественной меланомы[41]. Кроме того плаценты женщин с установленным или подозреваемым диссеминированным процессом должны быть тщательно изучены.

Читайте также: