Лечение рака яичника у беременной - тактика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

КОД ПО МКБ-10
M844-M849 Кистозные, муцинозные и серозные новообразования.
M859-M867 Специфические новообразования половых желёз.
M900-M903 Фиброэпителиальные новообразования.
M906-M909 Герминогенные [зародышевоклеточные] новообразования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак яичников — вторая по частоте злокачественная опухоль гинекологической локализации, сочетающаяся с беременностью. Частота сочетания рака яичников и беременности не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3% от всех опухолей яичников, оперированных во время беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Используют две классификации рака яичников: TNM и FIGO (табл. 50-2).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ЯИЧНИКОВ

Болевой синдром отмечают 48% больных.

Перекрут ножки опухоли яичника у беременных диагностируют с частотой 29%.

Больные эстрогенпродуцирующими гранулёзотекаклеточными опухолями часто страдают бесплодием, а в случае наступления беременности у них возможны выкидыши.

Метастатические опухоли яичников (рак Крукенберга) при беременности диагностируют крайне редко. Во время беременности может произойти спонтанный разрыв капсулы метастатической опухоли яичников, развиться клиническая картина «острого живота», которая может быть принята за прервавшуюся внематочную беременность (в I триместре). Особенность этих больных — наличие гигант-ских новообразований яичников при отсутствии чётких данных о локализации первичной опухоли. Вероятно, первичные опухоли имеют малые размеры, и их быстрому метастазированию способствует беременность.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При отсутствии специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании с беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки опухоли яичника.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С одной или с двух сторон от матки определяют опухоль различного размера, плотной консистенции, неправильной формы, иногда с бугристыми контурами. Подвижность новообразования может быть ограничена.

При метастатическом поражении брюшины малого таза при ректовагинальном исследовании возможно обнаружение «шипа» позади шейки матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10´109/л), при разрыве капсулы, перекруте ножки опухоли — до 15- 20´109/л; увеличение СОЭ до 27-40 мм/ч; анемия лёгкой степени.

Таблица 50-2. Классификация рака яичников

Примечание: метастазы на капсуле печени — T3/стадия III, метастазы в паренхиме печени — M1/стадия IV, цитологическое обнаружение злокачественных клеток в жидкости из плевральной полости — M1/стадия IV.

Коагулограмма: гиперкоагуляция (фибриноген >4 мкмоль/л, протромбин 0,8-1,05 мкмоль/л, активированное парциальное тромбопластиновое время 24-39 с).
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (общий белок

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ органов малого таза. Одностороннее или двухстороннее объёмное образование сбоку или позади матки, неправильной формы, с бугристой поверхностью, солиднокистозной структурой, многокамерное, с разрастанием тканевого компонента по внутренней капсуле.

ЦДК. Выраженная васкуляризация наружной и внутренней капсулы опухоли яичников, а также тканевого компонента; «мозаичный» хаотичный низкорезистентный кровоток (ИР=0,2-0,4).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазы в печени, почках, лимфатических узлах — образования неправильной формы, с гипоэхогенной неоднородной структурой.

ЦДК. Васкуляризация метастатических узлов.

ЭГДС, колоноскопию (ректороманоскопию), УЗИ молочных желёз, маммографию необходимо проводить для исключения метастатических поражений яичников из органов ЖКТ (метастазы Крукенберга) и молочных желёз.

СКРИНИНГ

Скрининговый метод определения злокачественных опухолей яичников — УЗИ. Ультразвуковые признаки опухоли яичника:

· увеличение яичника в размерах;
· неровные нечёткие контуры;
· утолщение перегородок на отдельных участках;
· наличие солидных включений в структуре кистозного образования;
· чем сложнее ультразвуковое строение опухоли яичника, тем больше вероятность злокачественности;
· границы между опухолью и мочевым пузырём неодинаковой ширины. При инфильтративном росте стенки опухоли определяют с трудом. Отмечают фиксированную взаимосвязь с другими органами малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Доброкачественные опухоли яичников:

· образования округлой или овальной формы, с чёткими наружными и внутренними контурами, гипо- или анэхогенным
содержимым;
· однокамерные образования, возможно наличие единичных перегородок;
· внутренняя капсула гладкая;
· при ЦДК: в наружной капсуле опухоли — кровоток в единичных сосудах.

Миома матки

Простая миома:
· гиперэхогенное новообразование с эффектом дистального поглощения звука, периферическое уплотнение в виде капсулы (73%);
· сниженный внутриопухолевый кровоток миоматозного узла с единичными цветовыми сигналами по периферии;
· ИР: в миометрии — 0,63+0,05; в миоматозных узлах — 0,59+0,06;
· максимальная систолическая скорость — 18,7 см/с.

Пролиферирующая миома:
· неоднородная, «пятнистая» структура миоматозных узлов;
· неоваскуляризация;
· кровоток с низким сосудистым сопротивлением, синусоидальные сосуды с высокой скоростью и разнообразным направлением кровотока;
· кровоток с выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов;
· ИР в миометрии — 0,53+0,09, в миоматозных узлах — 0,34+0,06;
· максимальная систолическая скорость — 28,9 см/с;
· много вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной систолической скоростью — 12,8 см/с.

Опухолевидные изменения яичников:

· округлая или овальная форма;
· тонкие стенки;
· чёткие ровные внутренние и наружные контуры;
· однокамерные образования;
· однородное гипоэхогенное или анэхогенное внутреннее содержимое;
· гладкая внутренняя капсула.

Опухоль толстой кишки:

· неправильная форма;
· солиднокистозное строение;
· при ЦДК — выраженный низкорезистентный кровоток;
· яичники не определяются.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на злокачественную опухоль яичников во время беременности дифференциальную диагностику и лечение совместно проводят акушер-гинеколог и онколог. При распространённых злокачественных опухолях яичников показана консультация терапевта, кардиолога, химиотерапевта, радиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Рак яичников IА стадии. Беременность 13 нед. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обнаружении злокачественной опухоли яичника на фоне беременности показана операция. Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства принято считать срок после 12 нед беременности (14-16 нед), хотя при достоверных признаках злокачественности операцию проводят во всех триместрах беременности.

Условия для проведения операции

Оперировать больных целесообразно в онкогинекологическом стационаре, так как необходимы органосохраняющее хирургическое вмешательство и срочное гистологическое исследование удалённых тканей. После операции больную переводят в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности.

Методы обезболивания

Оперативное вмешательство необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции

При IА стадии рака яичников по классификации FIGO у молодых женщин с дисгерминомой или муцинозной цистаденокарциномой и при отсутствии отягощающих прогноз факторов (прорастание капсулы или её разрыв, спайки и сращения с окружающими органами) выполняют органосберегающие операции (одностороннее удаление придатков, резекция второго яичника, резекция большого сальника). При серозной цистаденокарциноме органосберегающие операции не показаны.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В I триметре при I стадии дисгерминомы возможно выполнение органосохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения (экстрипация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника с последующей химиотерпией). Во

II триместре необходим индивидуальный подход к объёму операции в зависимости от конкретной клинической ситуации и желания женщины. В III триместре при достижении срока жизнеспособности плода выполняют КС, а затем — операцию в стандартном для данной стадии объёме.

В случаях «чистых» дисгермином IА стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объёме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при IА стадии, по данным литературы, до конца не решён.

При наиболее частой злокачественной опухоли яичников, сочетающейся с беременностью, — дисгерминоме IА стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. В связи с этим такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом.

За исключением «чистых» дисгермином и «чистых» незрелых тератом IА стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, необходимо подвергать адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей.

Осложнения:
· прерывание беременности;
· ранение кишечника, мочевого пузыря, мочеточника;
· перекрут ножки опухоли;
· разрыв капсулы опухоли;
· тромбоэмболия.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

Терапия, направленная на пролонгирование беременности:
· антиагрегантная терапия (пентоксифиллин, дипиридамол) по показаниям;
· сосудорасширяющие препараты (дротаверин, теофиллин);
· препараты для снижения гипертонуса матки, улучшения венозного оттока: токолитики (b-адреномиметики), препараты магния (магния сульфат).
· метаболическая терапия (актовегин©);
· антиоксиданты по показаниям;
· антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности необходимо проведение полного клиниколабораторного обследования, включая УЗИ, ЦДК органов малого таза, онкомаркёры CA-125, CA-19-9 при наличии яичникового образования.

Вопрос о допустимости и сроках беременности и родов у молодых женщин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачественной опухоли яичников I стадии нельзя считать окончательно решённым.

Принципиально такая возможность не исключается у отдельных больных, первично леченных по поводу муцинозной

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2-3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодых женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуют выполнять одностороннее удаление придатков матки, резекцию второго яичника и большого сальника, а в дальнейшем — химиотерапию. Частота рецидивов при таком лечении начальных форм рака яичников составляет 9,1%; в популяции — 23,4-27,0%.

ПРОГНОЗ

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном объёме достигает 72,7%.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Лечение рака яичников

Лечение рака яичников более трёх десятилетий базировалось на применении в качестве «золотого стандарта» бюджетной комбинации цисплатина с циклофосфаном, безоговорочно отвергнутой сегодня. Эффективные схемы химиотерапии, дополненные таргетными препаратами, не изменили значимости хирургического вмешательства для избавления от рака и не лишили операцию лидирующих позиций в программе терапии.

Несмотря на технические сложности и большой объём хирургии, операция при раке яичника необходима, но не всегда возможна на первом этапе.

Какие варианты рака яичников возникают

Рак яичников неоднороден — это восемь клеточных вариантов злокачественного процесса, развивающиеся из разных элементов слизистой оболочки яичников. К раку не относятся тоже злокачественные, но возникающие из другой по структуре ткани герминогенные и гранулезоклеточные опухоли.

Каждый морфологический вариант имеет собственные перспективы на дальнейшее развитие и индивидуальную чувствительность к лечебным мероприятиям:

Наиболее многочисленную группу представляет серозная карцинома низкой или высокой злокачественности, иногда с признаками гормональной чувствительности — рецепторами половых гормонов на мембранах клеток;
Эндометриоидная карцинома может быть манифестацией генетической мутации, связанной с наследственным раком;
Муцинозная и серозно-муцинозная карциномы, выделяют специфические белки, которые определяются в крови больной женщины под названием «онкомаркеры» РЭА и СА-19.9;
Светлоклеточная карцинома, как правило, обещает высокую вероятность рецидива;
Недифференцированный тип относится к процессам очень высокой агрессивности при такой же высокой чувствительности к цитостатикам;
Редкие в онкогинекологической практике опухоль Бреннера и смешанная эпителиальная карцинома.

Когда химиотерапия заменяет операцию

При всех клеточных вариантах рака яичников без операции излечение не гарантируется. Операция выполняется даже при обширном поражении брюшной полости и при асците. Всегда желательно полное удаление всех видимых раковых очагов, но, когда это технически невыполнимо, ограничиваются частью опухолевых узлов, а оставшиеся уничтожают химиотерапией.

Лапароскопические операции при раке яичников не признаются стандартом лечения, поскольку не позволяют обнаружить и удалить все рассыпанные по брюшной полости новообразования, лапароскопия используется исключительно для диагностики.

Отказывают в хирургическом вмешательстве при наличии в малом тазу неподвижной из-за подрастания к тазовым костям — «вколоченной» опухоли, когда внутренние половые органы, сосуды и нервные пучки спаяны с поражёнными яичниками в единый и неразделимый конгломерат. Противопоказание для хирургии — «выход» рака за пределы брюшной полости, а также метастазы в пупок или органы вне брюшной полости, что считается 4 стадией.

При невозможности хирургического вмешательства на первом этапе проводится химиотерапия. Стандарт лекарственного лечения — сочетание паклитаксела или доцетаксела с платиновым производным (цисплатин, карбоплатин).

Какие новые методы используются при раке яичников

Новые, помимо обновлённого стандарта химиотерапии, методы и способы лечения рака яичников отозвались существенным увеличением продолжительности жизни и процента излечившихся женщин.

Первый из новых методов — цитостатическое лечение на 3 стадии рака яичников можно из внутривенного переформатировать на внутрибрюшинное введение, если во время операции установить лапаропорт. Введение препарата в брюшную полость легче переносится и можно вводить лекарство в большей дозе.
Второе обновление касается лечения пациенток с 3 и 4 стадиями рака яичников — это добавление к стандартной химиотерапии моноклонального антитела бевацизумаба, повышающего результативность терапии. В качестве поддержки достигнутого результата введения могут продолжаться и после завершения всех циклов химиотерапии, в общей сложности чуть больше года. Препарат не рекомендуется использовать до операции.
Третье обновление — использование блокатора фермента олапариба для сохранения позитивных результатов, достигнутых при лечении рецидивной опухоли цитостатиками.
Четвёртая новация — признание эффективности гормональной терапии при раке яичников и назначение антигормонов профилактически и при генерализации. Так при наличии рецепторов половых гормонов в клетках серозной карциномы низкой злокачественности могут назначаться гормональные препараты.
Пятая — существенно улучшает результат операции совмещение внутриполостной химиотерапии с локальной гипертермией (HIPEC). Это действительно инновационная методика пока доступна единичным клиникам и нашей тоже.
Шестое — применение при рецидиве нечувствительного к платине рака принципа метрономной терапии, когда стабилизация ракового процесса достигается регулярным приёмом небольших доз цитостатиков в таблетках.

Химиотерапия в лечении рецидива рака яичников

О неблагополучии после успешного первичного лечения и свободных от проявлений болезни месяцев и лет (ремиссии) может свидетельствовать двукратное и дважды констатированное повышение онкомаркера СА-125, но вопрос о возобновлении химиотерапии будет поставлен только при обнаружении новых или увеличении «старых» опухолевых узлов.

Варианты химиотерапии при возврате болезни:

Если после завершения первичной химиотерапии прошло меньше полугода, то схему лекарств полностью меняют, предлагая для лечения только один цитостатик из восьми возможных, а некоторые препараты можно комбинировать с бевацизумабом;
Если рецидив случился более чем через полгода после завершения первичного лечения, то говорят о чувствительности к платиновым производным, что позволяет и дальше включать их в комбинацию вместе с ранее не применяемыми препаратами и бевацизумабом;
Два свободных от болезни года позволяют вернуться к первичной схеме ХТ.

Проводят от 4 до 6 курсов, при резистентности, которая проявляется продолжающимся увеличением опухоли, предлагается метрономная терапия или антигормоны, но только при наличии рецепторов. Если достигается позитивный результат, для его закрепления возможен приём олапариба, блокирующего восстанавливающий ДНК фермент.

При муцинозном раке неплохо «работают» цитостатики, традиционно используемые при раке кишки, при светлоклеточном варианте — иринотекан с циплатином. При исчерпании эффекта химиотерапии оба варианта рака могут ответить на лучевую терапию, если нет асцита.

Когда пациентке отказывают в продолжении лечения, мотивируя его «бесперспективностью и вредностью» для здоровья, наши врачи найдут возможность помочь, в том числе с включением в международный протокол лечения. В нашей клинике придерживаются индивидуального подхода, который всегда базируется на доказательной медицине, поэтому на всех этапах развития заболевания рассматривают возможность и целесообразность оперативного лечения. Даже плохой прогноз не препятствует профессиональному, основанному на достижениях современно науки, онкологическому лечению ради жизни.

Список литературы

1. Тюляндин С. А., Коломиец Л. А., Морхов К. Ю. с соавторами/ Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, 2018
2. Aghajanian C., Goff B., Nycum L.R. et al/ Final overall survival and safety analysis of OCEANS, a phase 3 trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer// Gynecol Oncol, 2015, V139, № 1
3. Ebell M.H., Culp M.B., Radke T.J. /A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of Ovarian Cancer// Am J Prev Med, 2016, v. 50, № 3
4. Ledermann J., Harter P., Gourley C. et al/ Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial// Lancet Oncol, 2014;15
5. Oza A.M., Cook A.D., Pfisterer J. et al/ Standard chemotherapy with or without bevacizumab for women with newly diagnosed ovarian cancer (ICON7): overall survival results of a phase 3 randomised trial// The Lancet Oncology, 2015, V16, № 8
6. Rooth C. /Ovarian cancer: risk factors, treatment and management//Br J Nurs, 2013, V22, № 17.

Рак яичников во время беременности: что же теперь будет?

Девять месяцев беременности могут быть захватывающей частью жизни женщины и могут стать очень сложными, когда женщина сталкивается с онкологическим диагнозом. Если во время беременности присутствуют симптомы рака яичников, необходимо сразу же пройти специальные диагностические тесты.

Важно отметить, что большинство опухолей, обнаруженных во время беременности, не являются злокачественными, а злокачественные часто находятся на ранних стадиях. Для большинства женщин это означает, что жизнь ребенка не подвергается опасности.

Кроме того, есть возможность сохранить фертильность путем консервативной операции, удалив только один пораженный яичник и маточную трубу.

Хотя существуют предложенные и исследованные методы лечения рака яичников, во время беременности специалисты редко используют стандартные схемы.

Факты об опухолях яичников во время беременности

Опухоли яичников, обнаруженные во время беременности, являются злокачественными только в 5% случаев. Поэтому не нужно паниковать и нервничать.
Устанавливается диагноз только после взятия образца тканей опухоли для биопсии. Все предварительные диагнозы — всего лишь предположение.
Биопсия проводится при лапароскопии и лапаротомии. Это позволяет определить, является ли опухоль злокачественной или нет, а также степень и стадию развития. Если опухоль — рак — ее сразу удаляют.

Подтвердить диагноз можно с помощью МРТ (магнитно-резонансная томография). Она считается безопасной во время беременности. Не рекомендуется во время беременности проводить КТ (компьютерная томография) брюшной полости, так как она использует рентгеновское излучение.

Факты о лечении рака яичников во время беременности

Если диагностировать рак на ранней стадии, опухоль не является препятствием для рождения здорового ребенка. Если рак яичника обнаружен и диагностирован на ранней стадии (до большого метастазирования), можно выполнить одностороннюю сальпингоофорэктомию, оставив яичник и маточную трубу с другой стороны, чтобы сохранить фертильность.
Химиотерапия проводится только во втором или третьем триместре и, если возможно, откладывается до рождения малыша. Есть много исследований, показывающих, что химиотерапия может вызвать серьезные патологии (в 83,3% случаев) или выкидыш при ее назначении в первом триместре. Во втором и третьем триместрах существует мало опасений относительно химиотерапии, хотя все еще присутствуют риски.
Операция проводится во время беременности, но не раньше 16-20 недели. Врачи предпочитают подождать несколько недель во втором триместре, прежде чем назначать операцию. В первом триместре вмешательство приводит к выкидышу (самопроизвольный аборт). Такой результат редко наблюдается при операциях после первого триместра.
Операции часто назначается после беременности. Если рак не распространяется и не ставит под угрозу жизнь матери или плода, то полное удаление опухоли и проблемных зон обычно откладывается до рождения малыша. Это нужно в основном для защиты плода из-за менее стабильного состояния матери во время беременности.
Если рак находится на поздней стадии, лечение происходит несмотря на то, что женщина беременна. Если рак угрожает жизни матери и плода, то риск полного лечения рака может перевесить риски для плода. Полное удаление опухоли все еще возможно без разрушения плода, но есть риски, связанные с необходимостью более инвазивной хирургии.
Лучевая терапия считается опасной в любое время во время беременности. Исследования показывают, что используемые высокоэнергетические рентгеновские лучи могут нанести вред плоду в любом триместре, и поэтому этот метод лечения не подходит беременным. Врачи предпочитают подождать до родов, чтобы начать лучевую терапию. Риск для развивающегося ребенка зависит от дозы и места лечения.

Часто задаваемые вопросы

Увеличивается ли риск заболевания раком яичников во время беременности?

Рак яичников встречается редко, и научные исследования не показали, что сама беременность увеличивает шансы заболеть раком яичников. На самом деле, у женщин, перенесших беременность до 30 лет, риск развития рака яичников в течение жизни снижается.

Этот вопрос часто задают, потому что опухоли яичников или раковые новообразования легче обнаружить во время беременности благодаря обычным ультразвуковым процедурам. С помощью УЗИ малого таза на ранних сроках беременности можно обнаружить подозрительный рост в органах.

Можно ли назначать химиотерапию во время беременности?

Большинство планов лечения включают только консервативную операцию (обычно одностороннюю сальпингоофорэктомию) во время беременности после 16-20 недель. Удаление опухоли проводится после родов, если есть необходимость. Поскольку не рекомендуется назначать химиотерапию в первом триместре, обычно врачи пытаются отложить химиотерапию до рождения ребенка.

Откладывать хирургическое вмешательство и химиотерапию или нет зависит от того, в какой стадии находится опухоль. Чем агрессивнее рак, тем быстрее он может распространиться за короткое время.

Возникает ли риск для будущего ребенка?

В большинстве случаев рак яичников не влияет на плод. Проблемы возникают, если:

рак угрожает жизни матери;
опухоль слишком большая и блокирует нормальный рост или кровоток к плоду;
если рак значительно влияет на уровень гормонов в организме.

Нет никаких доказательств того, что рак яичников распространяется на плод, амниотический мешок или плаценту во время беременности. Поэтому во время беременности предлагается только консервативное хирургическое вмешательство, и поэтому онкогинекологи предпочитают делать операции после 16-20-й недели беременности.

Как можно определить разницу между симптомами беременности и симптомами рака яичников?

Когда женщина начинает чувствовать какие-либо симптомы, опухоль яичников уже имеет аномальные размеры. Чтобы не пропустить онкологию, нужно проверяться раз в полгода (не зависимо от беременности) всем, кто имеет в семье случаи рака яичников, молочной железы или колоректального рака или если известно о мутации гена восприимчивости к раку в семье или личной генетике.

Типичные симптомы рака яичников — вздутие живота, частое мочеиспускание или острая потребность в мочеиспускании, боль в нижней части живота, усталость, запоры, боли в спине и боль во время полового акта. Большинство из них, если не все, могут быть связаны с беременностью, поэтом отличить патологию без УЗИ и других исследований сложно.

Большинство случаев рака яичников, обнаруженных во время беременности, протекают бессимптомно.

Можно ли кормить грудью, если женщина проходит курс химиотерапии или лучевой терапии?

Химиопрепараты и радиоактивные препараты могут передаваться ребенку через грудное молоко и вызывать серьезные осложнения, поэтому кормление грудью противопоказано.

Материалы конгрессов и конференций

Сочетание злокачественных опухолей с беременностью встречается не так часто: от 1 до 3 случаев на 1000 беременных (Mc Gowan L., 1967; Verhagen A., 1974; Querleu D., 1978; Allen H.H., Nisker J.A., 1986; Pepe F. et al., 1989; Di Saia P.J., 1993; Andrews L B., 1994). Еще реже среди беременных женщин встречаются злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ): 1 случай на 9000-50000 беременных по данным разных авторов (Jubb E.D., 1963; Chung A., Birnbaum S.J., 1973; Lutz M. et al., 1977; Van Dessel T., 1988; Altaras M. et al., 1989). Тем не менее, из всех возможных сочетаний рака и беременности 70-75% падает на рак органов репродуктивной системы, а 50-60% - на гинекологические локализации рака (Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989, Бохман Я.В. и соавт., 1996, Бахидзе Е.В. и савт., 1996).

Рак яичников - вторая по частоте гинекологическая локализация злокачественных опухолей, сочетающихся с беременностью. По сводным данным литературы на сочетание рака яичников (РЯ) и беременности приходится от 1,5% до 5,6% всех возможных сочетаний злокачественных опухолей и беременности (Buttery B.W. et al., 1973; Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989). По нашим данным, сочетание рака яичников и беременности встречается несколько реже до 1,4%. Такие колебания связаны, скорее всего, с эпидемиологическими особенностями заболеваемости РЯ (International Agency. 1997).

Несмотря на то, что ЗОЯ - достаточно редкая патология среди беременных женщин, сочетание ЗОЯ и беременности представляет собой актуальную проблему. Прежде всего, это связано с тем, что наивысший среднегодовой темп прироста заболеваемости РЯ за последние десятилетия произошел в возрасте от 20 до 39 лет, то есть в репродуктивном возрастном периоде (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Онкологическая помощь…, 2001).

Во-вторых, гинекологический рак и беременность - уникальная проблема, так как злокачественная опухоль в этом случае вовлекает в патологический процесс органы, непосредственно связанные с зачатием, вынашиванием беременности и родами и создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от разрешения которой зависит жизнь матери и ребенка. Жизнь матери зависит от своевременного и радикального лечения злокачественной опухоли, что создает угрозу прерывания беременности или вредного воздействия противоопухолевых агентов. С другой стороны, беременность может оказать неблагоприятное влияние на рост опухоли и ухудшить и без того сомнительный прогноз для матери. Наконец, опухоль может оказать неблагоприятное влияние на развитие и исход беременности, а при ее сохранении нанести вред будущему ребенку. Таким образом, возникает комплекс акушерских, онкологических и этических проблем. Между тем, отсутствие большого личного опыта таких ситуаций у практических врачей создает трудности в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Все это определяет актуальность поиска наиболее рациональной тактики и лечения ЗОЯ при сочетании с беременностью.

Как известно, наиболее частыми злокачественными опухолями яичников являются эпителиальные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Cancer Incidence. 1997). Их частота, по данным разных авторов, составляет 60-90%, 15% составляют герминогенные опухоли, 7% - опухоли стромы полового тяжа (Griskhe E.M. et al., 1996). Между тем, среди описаний сочетаний злокачественных опухолей яичников и беременности чаще всего встречаются случаи герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа (Phillips C., Kaur G., 1965; Smith A.H., Word S., 1966, Assodourian L.A., Taylor H.B., 1969; Albrektsen G et al., 1997; Tewari K. et al., 1997). До 17% дисгермином диагностируется во время беременности (Grischke E.M. et al., 1996).

Некоторые авторы связывают относительно высокую частоту сочетаний дисгермином с беременностью с возрастными особенностями распределения различных ЗОЯ (Moore J.L., Martin J.N., 1992). Действительно, у женщин наиболее репродуктивного возраста (до 34 лет) значительно чаще встречаются герминогенные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Lawrence W.D., Papas P., 1996).

Других исследователей высокая частота сочетаний герминогенных опухолей и беременности заставляла искать патогенетические связи между развитием дисгермином и беременностью. С этой целью Albrektsen G. et al. (1997) исследовали 1,1 миллион женщин Норвегии в возрасте 20-56 лет, выявив 41 случай опухоли стромы полового тяжа и 71 случай герминогенных опухолей. Проведенное исследование не обнаружило связи опухолей стромы полового тяжа с беременностью, тогда как частота герминогенных опухолей коррелировала с поздними родами и коротким периодом между родами и возникновением опухоли.

В исследовании Assodourian L.A., Taylor H.B. (1969) было отмечено, что из 105 наблюдений дисгерминомы 14 больных были или беременны, или находились в послеродовом периоде.

Низкая частота сочетания беременности с эпителиальными опухолями яичников, напротив, скорее всего, связана с защитным эффектом беременности на риск РЯ. Так, по данным литературы и собственных исследований, у женщин, рожавших более четырех раз, риск заболеть наиболее частой из злокачественных опухолей яичников - эпителиальным РЯ снижается в два раза по сравнению с не рожавшими женщинами (Бохман Я.В. и соавт., 1995; Negri et al., 1991; Whittemore et al., 1992; Adami et al., 1994; Purdie et al., 1995; Chiaffarino et al., 2001).

На фоне отсутствия специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки кисты. Так, Dudkiewicz J. (2000) обнаружили 20 случаев опухолей яичников у 24 беременных женщин, которым по срочным показаниям ("острый живот") была выполнена лапаротомия на сроках беременности от 16 до 24 недель. При этом у 18 беременных были обнаружены доброкачественные опухоли яичников, а у двух - злокачественные (Ia и III стадий).

Чаще всего с беременностью сочетаются доброкачественные опухоли яичников. Среди них, по данным White K.C. (1973), дермоидные составляют 45%, муцинозные - 22%, серозные - 21%.

Плановая госпитализация беременных женщин в специализированные стационары по поводу злокачественных опухолей яичников - редкое явление. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг. были оперированы 52 больные опухолями яичников в сочетании с беременностью: у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Средний возраст больных составил 24,9±5,2 лет, что значительно меньше, чем средний возраст больных опухолями яичников без сочетания с беременностью. Распределение больных по гистологическому типу опухоли яичников представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (1960-2002 гг.).

Как видно из таблицы, значительно чаще с беременностью сочетались доброкачественные эпителиальные опухоли (76,9%). Злокачественные опухоли, среди которых преобладали герминогенные, к счастью, редко сочетались с беременностью (23,1%).

Среди доброкачественных опухолей 8 - дермоидные кисты, 15 - муцинозные, 13 - серозные, 3 - опухолевидные образования (2 - параовариальные кисты, 1 - фолликулярная киста в сочетании с трубной беременностью), 1 - текома.

У 12 больных имелось сочетание злокачественных опухолей яичников и беременности. По гистологическому строению опухоли распределялись следующим образом: герминогенные опухоли - 7 больных, стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа) - 1 больная, эпителиальные опухоли - 4 больные. Среди 7 больных с герминогенными опухолями у 6 больных обнаружена дисгерминома, у 1 - хориокарцинома.

Распределение больных ЗОЯ в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания подтверждает это предположение: большинство больных, оперированных на фоне беременности, имели I стадию заболевания (табл. 2). Таблица 2.
Распределение больных злокачественными опухолями яичников в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания.

Таблица 1.
Клинические симптомы, наблюдаемые при герминогенных опухолях.

При обнаружении сочетания РЯ с беременностью, как и при сочетании других опухолей с беременностью, возникает вопрос о влиянии беременности на рост опухоли и опухоли на течение беременности. Данные литературы не обнаруживают достоверных свидетельств негативного влияния беременности на клиническое течение опухоли (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Domini D. et al., 1999). Между тем, многие авторы считают, что сочетание беременности даже с доброкачественной опухолью приводит к осложнениям беременности: разрыву кисты или перекруту ее ножки, кровотечению из поврежденной кисты, невынашиванию беременности, по поводу которых такие больные часто госпитализируются по ургентным показаниям с явлениями "острого живота" (Jubb E.D., 1963, Dudkiewicz J., 2000). По данным E.D. Jubb (1963), первым симптомом заболевания у 25% больных ЗОЯ в сочетании с беременностью были острые боли в животе. Большинство акушеров-гинекологов считают, что ЗОЯ или связанные с ними лечебные воздействия неблагоприятно отражаются на беременности (Hill L.M. et al., 1975; Brodsky J.B. et al., 1980). Негативное влияние ЗОЯ на беременность возрастает в 1,6 раза при лапаротомии, выполненной в I триместре беременности и в 4,9 раза - при лапаротомии во II триместре (Brodsky J.B. et al., 1980). По мнению акушеров-гинекологов, хирургическое вмешательство, выполненное в III триместре, увеличивает риск неонатальной смертности в связи с преждевременными родами (Buttery B.W., Beischer N.A., 1973). Помимо этого, распространенный РЯ может привести к невозможности самостоятельного родоразрешения и гибели плода.

Из 52 больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг. у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Распределение больных в зависимости от периода беременности представлено в табл. 3.

Как видно из таблицы, большинство больных было оперировано в I триместре беременности, после родов или аборта.

Таблица 3.
Распределение больных опухолями яичников, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в зависимости от периода беременности

26 больных доброкачественными опухолями яичников были оперированы после родов или аборта. 14 больных были оперированы во время беременности: 9 - в I триместре, 3 - во II триместре и 2 - в III триместре беременности. Всем больным с доброкачественными опухолями яичников на фоне беременности были выполнены операции в объеме односторонней сальпингоофорэктомии. Трем больным беременность была прервана по желанию женщин.

Среди 4 больных ЗОЯ, оперированных в I триместре, у 2 были герминогенные опухоли яичников (1 - дисгерминома, 1 - хориокарцинома), у 2 - эпителиальные (серозные). Во II триместре беременности была первый раз оперирована больная гранулезоклеточной опухолью яичника. 2 больные дисгерминомой и 1 больная эпителиальным раком яичников были оперированы в III триместре беременности. После родов были оперированы 2 больные дисгерминомой, а после аборта -1 больная дисгерминомой и 1 больная эпителиальной карциномой.

В 6 из 7 случаев герминогенных опухолей только при дисгерминоме яичника в сочетании с беременностью отмечался благоприятный прогноз даже при выполнении органосохраняющей операции. Все больные прожили без рецидива и метастазов более 5 лет. При хориокарциноме яичника прогноз оказался неблагоприятный - больная умерла от метастазов через 12 мес. после операции. Это объясняется, прежде всего, тем, что все 6 случаев дисгерминомы были выявлены в I стадии заболевания, независимо от триместра беременности, тогда как при хориокарциноме, диагностированной в I триместре, имелись метастазы в брюшной полости.

R.H. Young et al. (1984) обосновывает возможность органосохраняющего лечения гранулезоклеточных опухолей I стадии в сочетании с беременностью редкостью поражения второго яичника при этом гистотипе (не более 10%). Тем не менее, по мнению авторов, наличие таких неблагоприятных факторов, как повреждение капсулы опухоли (что может быть часто при сочетании с беременностью) высокий митотический индекс, патологические митозы, инвазия капсулы, являются показанием для радикальной операции и адъювантной химиотерапии даже при I стадии (Young R.H. et al., 1984).

Наблюдавшийся нами единственный случай гранулезоклеточной опухоли на фоне беременности отличался крайне агрессивным течением. Возможно, это было связано с недооценкой степени распространения процесса при первой органосохраняющей операции.

Приведенные собственные и литературные данные подтверждает целесообразность выполнения диагностической лапаротомии при обнаружении опухоли яичников на фоне беременности, независимо от срока беременности, в связи со сложностью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными опухолями. При этом в случае диагностики ЗОЯ, объем операции может зависеть от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и триместра беременности.

В I триметре беременности при I стадии дисгерминомы возможно выполнение сохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения. Во II триместре беременности возможен индивидуальный подход к объему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации. В III триместре беременности при достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение, а затем - операция в стандартном для данной стадии объеме.

В случаях "чистых" дисгермином Iа стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объеме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при Iа стадии, по данным литературы, до конца не решен.

При наиболее частой ЗОЯ, сочетающейся с беременностью, - дисгерминоме Iа стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. Поэтому такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива у таких больных эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом (Gershenson D.M. et al., 1990, Williams S.D. et. al., 1991).

За исключением "чистых" дисгермином и "чистых" незрелых тератом Iа стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, должны подвергаться адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей (Ito K. et al., 1984; Malone J.M. et al., 1986; Kim D.S. et al., 1989, Christman J.E. et al., 1990, Van der Zee A.G.J. et al., 1991; Farahmand S.H. et al., 1991).

Аденокарцинома яичника

Аденокарцинома яичника — это злокачественное новообразование, развивающееся из железистых клеток органа. Опухоль характеризуется бурным ростом и ранним метастазированием.

Причины и факторы риска аденокарциномы яичников

Причины развития аденокарциномы яичника четко не определены. В настоящее время разговор ведется на уровне гипотез и определения факторов риска. Существуют как минимум три гипотезы, объясняющие развитие тех или иных форм аденокарциномы яичников:

Гиперэстрогения — высокое содержание эстрогенов (женских половых гормонов) в первой фазе менструального цикла. Данное состояние в целом повышает вероятность злокачественной трансформации тканей, чувствительных к данному гормону, в том числе и ткани яичников. Увеличение риска развития аденокарциномы возникает при ожирении (жировая ткань обладает собственной эстрогенной активностью), длительном приеме гормональной терапии при лечении патологии климакса, а также при лечении бесплодия (стимуляция суперовуляции в протоколе ЭКО).

Длительный репродуктивный период с непрерывной овуляцией. Гормональные процессы во время овуляции способствуют изменениям клеток стромы яичников, что создает условия для повреждения ДНК и экспрессии онкогенов.

Раннее начало менструации — раньше 11-12 лет.
Поздняя менопауза.
Отсутствие родов в анамнезе.
Отказ от кормления грудью.
Ранние первые роды (младше 20 лет).
Поздние первые роды (старше 35 лет).

Существуют исследования, подтверждающие, что непрерывный прием оральных контрацептивов в течение 5 лет снижает риск развития аденокарциномы яичников в 2 раза, за счет подавления овуляции. Вместе с тем, не рекомендуется применять данный метод контрацепции только с этой целью.

Генетическая предрасположенность

Раньше генетической предрасположенности отводилась ключевая роль в развитии аденокарциномы яичников, но на сегодня доказано, что на ее долю приходится около 10% всех случаев злокачественных новообразований данного органа.

До 90% наследственных аденокарцином яичников развивается из-за мутаций генов BRCA1 и/или BRCA2. Например, при наличии мутации в гене BRCA1, каждая вторая женщина рискует заболеть аденокарциномой яичника в возрасте старше 50 лет. В некоторых странах таким пациенткам предлагают превентивные операции по удалению яичников по достижению данного возраста.

Большинство врачей на постсоветском пространстве придерживаются другой тактики, рекомендуя более частое и тщательное обследование у гинеколога. Узнать о наличии таких мутаций можно с помощью специальных молекулярно-генетических анализов.

В целом, наличие в семье родственниц первой линии, заболевших аденокарциномой яичников, в той или иной мере увеличивает риски развития данной патологии:

Если заболела одна родственница (бабушка, мать или сестра) риск увеличивается в 2-3 раза по сравнению с общей популяцией.
Если рак яичников диагностирован у 2 родственниц — риск составляет 15%.

Помимо вышеперечисленного, вероятность развития аденокарциномы яичника повышается при следующих факторах риска:

Возраст старше 50-60 лет.
Наличие в анамнезе рака молочной железы.
Эндометриоз.
Воспаление яичников.
Доброкачественные опухоли яичников.
Диабет.
Малоподвижный образ жизни.
Длительное воздействие канцерогенов.
Патология щитовидной железы.
Миома матки.
Гиперплазия эндометрия.

Симптомы аденокарциномы яичников

На ранних стадиях аденокарцинома яичника никак себя не проявляет, или присутствуют неспецифические симптомы, которые сложно связать с серьезной патологией:

Незначительные болевые ощущения внизу живота. Многие пациентки идентифицируют их как «потягивание». Болезненность носит односторонний характер.
Боли в животе без определенной локализации. Они могут возникать и в области малого таза, и в подреберье. Возникают они без видимых причин и могут самостоятельно прекращаться на долгое время.
Гораздо реже заболевание манифестирует с резкой болью в нижней части живота. Ее причиной является перекрут ножки опухоли или разрыв ее капсулы.

При увеличении опухоли в размерах, могут возникать следующие симптомы:

Нарушение мочеиспускания и дефекации. Они возникают из-за того, что опухоль смещает положение матки, которая в свою очередь сдавливает кишечник или мочевой пузырь.
Также признаком заболевания является увеличение объема живота и наличие в нем уплотнений, обнаруживаемых при пальпации.

На распространенных стадиях уже имеется выраженная симптоматика:

Ухудшение самочувствия и быстрая утомляемость.
Резкое похудание без объяснимых причин.
Выраженные боли в животе.
Вздутие кишечника, особенно его верхних отделов.
Потеря аппетита. Насыщение малым объемом пищи.
Асцит. Увеличение объема живота из-за скопления в нем свободной жидкости. Это приводит к усилению боли, нарастанию одышки и слабости.

Все эти симптомы возникают, когда опухолевая масса достигла большого объема и распространилась по большому сальнику и брюшине.

Классификация

Серозная

Серозная аденокарцинома является одним из наиболее агрессивных видов рака яичников. Опухоль представлена кистой больших (иногда даже гигантских) размеров, имеющей множество камер. Злокачественные клетки вырабатывают серозную жидкость, схожую по составу с жидкостью, располагающейся внутри маточной трубы. Как правило опухоль поражает оба яичника, быстро растет, инфильтрируя всю ткань органа и прорастает его капсулу. Склонна метастазировать по брюшине и большому сальнику, что приводит к формированию асцита и нарушению работы пищеварительной системы. Выделяют несколько подвидов серозной аденокарциномы:

Низкодифференцированная аденокарцинома яичников. Обычно в онкологии считается, что низкая степень дифференцировки означает сильное изменение злокачественных клеток. Они утрачивают внешнюю и функциональную схожесть с нормальными клетками, их основной деятельностью является рост и размножение. Такие опухоли очень агрессивны. Особенностью низкодифференцированной аденокарциномы яичников является то, что клетки не имеют выраженных характеристик, которые должны быть у данного вида рака.
Папиллярная аденокарцинома. Папиллярные аденокарциномы имеют выраженную капсулу, которая изнутри выстлана разросшимися в виде сосочков эпителиальными выростами. Эти образования располагаются на соединительнотканной основе, которая обильно кровоснабжается за счет развитой сети кровеносных сосудов. В ряде случаев на выростах имеются кальцификаты. Внутри опухоли имеется серозное содержимое.

Муцинозная аденокарцинома

Для муцинозной аденокарциномы характерно продуцирование слизи, поэтому она и получила такое название. Опухоль образует кисты с большим количеством камер, заполненных этой слизью. Постепенно злокачественные клетки инфильтрируют строму яичников, меняя его архитектонику, прорастают за пределы капсулы органа и выходят в брюшную полость. Что касается внешнего вида клеток, то они отличаются выраженным полиморфизмом.

Светлоклеточная аденокарцинома

Светлоклеточная аденокарцинома образована несколькими типами клеток, большая часть из которых прозрачна за счет высокого содержания гликогена. Помимо этого, встречаются гвоздиковые клетки (похожие на сапожные гвозди).

Светлоклеточный рак яичников может быть первичной опухолью, а может являться вторичным очагом метастазирования светлоклеточного рака другой локализации. Данная опухоль встречается крайне редко, менее чем в 3% случаев всех злокачественных новообразований яичников. В основном от нее страдают женщины старше 50 лет. Этот вид аденокарциномы крайне агрессивен, быстро растет и, как правило, диагностируется на 3-4 стадии.

Эндометриоидная аденокарцинома

Эндометриоидная аденокарцинома представляет опухоль плотной консистенции, в основе которой лежат железистые клетки с очагами плоского эпителия. При высокодифференцированной опухоли она морфологически напоминает эндометрий.

Стадии аденокарцином яичников

1 стадия — опухоль локализована в пределах одного или двух яичников. — аденокарцинома распространяется на органы, располагающиеся в малом тазу, но за его пределы еще не выходит.
3 стадия — есть метастазы в органы брюшной полости, брюшину, паховые лимфоузлы. Но за пределы брюшной полости аденокарцинома не выходит.
4 стадия — аденокарцинома выходит за пределы брюшной полости. Например, появляются метастазы в легких.

У подавляющего количество пациенток аденокарцинома яичника диагностируется на 3-4 стадии.

Диагностика аденокарцином яичников

Как мы уже говорили, симптомы аденокарциномы яичника не являются специфичными и, как правило, развиваются на поздних стадиях заболевания. Достоверно эффективных скрининговых программ также нет. В связи с этим, на первое место выходят регулярные профилактические обследования у гинеколога с проведением УЗИ органов малого таза. Для женщин в менопаузе рекомендуется определение онкомаркеров HE-4 и СА-125 с обязательным подсчетом индекса ROMA.

Ключевым методом обнаружения опухоли является ее визуализация с помощью методов лучевой диагностики:

Для подтверждения диагноза необходима биопсия с последующим гистологическим исследованием фрагмента опухоли. Однако аденокарцинома яичника обладает высочайшим метастатическим потенциалом, поэтому есть риск, что биопсия спровоцирует опухолевый рост. Поэтому гистологическое исследование проводят после хирургического удаления опухоли по всем правилам абластики.

Терапия аденокарциномы яичников

Для лечения аденокарциномы яичников применяются хирургические операции и химиотерапевтическое лечение. Лучевая терапия практически не используется, поскольку опухоль распространяется на брюшину и соседние органы, что приводит к необходимости облучения чуть ли не всей брюшной полости, что неизбежно приводит к серьезным осложнениям. Тем не менее, лучевое воздействие может рекомендоваться отдельным пациенткам в рамках паллиативной терапии.

Хирургическое лечение аденокарциномы яичников

Важнейшим этапом лечения аденокарциномы яичника является ее хирургическое удаление. Объем операции будет определяться степенью распространения опухоли. При первой стадии возможно обойтись удалением яичника с маточной трубой, это позволит сохранить второй яичник, репродуктивную функцию и отсрочить наступление менопаузы (если женщина желает родить ребенка). После операции такие пациентки должны проходить регулярное обследование. После родов им рекомендуют удалять второй яичник вместе с маткой. Такая схема лечения аденокарциномы возможна, но практикуется крайне редко и только при определенном круге показаний.

В остальных случаях проводится операция по удалению матки, яичников, маточных труб, лимфатических узлов и резекция большого сальника — серозной оболочки, которая покрывает органы брюшной полости. Это необходимо т. к. аденокарцинома яичников очень рано дает метастазы в эти органы и, таким образом, распространяется по брюшной полости.

На 3-4 стадии заболевания проводят операции, направленные на максимально возможное удаление опухолевой массы. Хирургическое вмешательство помимо уже указанного объема дополняется резекцией пораженных органов. Например, если ткань аденокарциномы проросла в мочевой пузырь или прямую кишку, проводят удаление или резекцию данных органов и наложение стомы.

Есть много случаев, когда аденокарциномы распространяются настолько широко, что оперативным путем невозможно ее удалить, тогда лечение начинают с химиотерапии, и после 2-3 цикла проводят операцию.

Химиотерапевтическое лечение аденокарцином яичников

Аденокарцинома яичников хорошо реагирует на химиотерапевтическое лечение. Наилучшие результаты показала комбинация препаратов платины с таксанами, поэтому их используют в рамках терапии первой линии.

Как правило, химиотерапию назначают после операции. Хирургия позволит уменьшить объем опухолевой ткани и синхронизировать жизненный цикл злокачественных клеток, что повысит их чувствительность к цитостатикам. А непосредственное назначение ХТ уничтожит оставшиеся злокачественные клетки и предотвратит развитие метастазов. Такая химиотерапия (ХТ) называется адъювантной. Решение о необходимости адъювантной ХТ принимается, исходя из стадии заболевания пациентки и гистологических особенностей аденокарциномы яичников.

Пациенткам с начальной стадией заболевания и низкой степенью злокачественности опухоли адъювантная химиотерапия не проводится. Во всех остальных случаях, начиная со стадии 1С лечение обязательно. Как правило, оно включает в себя 6 циклов химиотерапии.

Если выполнение циторедукции в оптимальном объеме маловероятно, лечение рекомендуют назначать с химиотерапии. В этом случае выполняют 2-3 курса ХТ, затем промежуточную хирургическую операцию, а после нее еще 3-4 курса химии с использованием тех же препаратов по идентичной схеме.

После окончания 6 курсов ХТ, лечение аденокарциномы яичников прекращают и активно наблюдают пациентку до прогрессирования заболевания. По показаниям может назначаться поддерживающая терапия таргетными препаратами (бевацизумаб).

Признаки прогрессирования аденокарциномы:

Рост новых очагов по данным УЗИ, КТ, МРТ.
Рост онкомаркера СА-125.

При обнаружении данных за прогрессирование аденокарциномы яичников и предъявлении пациенткой жалоб на ухудшение самочувствия, встает вопрос о дальнейшем лечении. Для подбора оптимальной схемы ХТ, необходимо определиться с типом рецидива:

Платиночувствительный рецидив — время от момента последнего введения препарата платины составляет 6 и более месяцев. Для лечения такого рецидива могут и дальше применяться препараты платины, но только в комбинации с ранее неиспользовавшимися химиопрепаратами. Если безрецидивный промежуток превысил 12 месяцев, можно использовать один из вариантов схем I линии (платина и таксаны).
Платинорезистентный рецидив — возобновление роста опухоли произошло раньше, чем 6 месяцев после последнего введения препаратов платины.
Платинорефрактерный рецидив — прогрессирование началось во время I линии ХТ или сразу после ее окончания.

В двух последних случаях делают попытку лечения другими, неплатиновыми препаратами, и, если оно не увенчалось успехом, ограничиваются поддерживающей терапией.

Прогноз выживаемости при аденокарциномах яичников

Прогноз выживаемости при аденокарциноме определяется стадией заболевания и гистологическим видом опухоли. Пятилетняя выживаемость колеблется в следующих пределах:

Читайте также: