Лекарства и токсины удаляемые из организма при гемодиализе, гемоперфузии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Гемодиализ — это один из методов внепочечного очищения крови. Он основан на принципе проникновения веществ через полупроницаемую мембрану, что позволяет удалить из крови токсические вещества и продукты метаболизма. Необходимость в гемодиализе возникает при тяжелых заболеваниях почек или при поступлении в кровь большего количества токсинов, чем здоровые почки могут вывести (например, в случае отравлений).

Показания к применению

Необходимость проведения гемодиализа устанавливается врачами в зависимости от диагноза и состояния пациента.

Основные показания к проведению гемодиализа следующие:

    ;
  • отравления диализируемыми ядами (к сожалению, далеко не все токсические вещества можно удалить из организма этим методом);
  • передозировка лекарственных препаратов;
  • тяжелые нарушения электролитного состава крови.

Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.

Принцип действия

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора. Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из естественных материалов на основе целлюлозы, или из синтетических материалов. Забираемая из артерии больного кровь пропускается через диализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу аналогичный циркулирующей крови, накапливается с другой стороны от нее. Вода и содержащиеся в крови ненужные продукты жизнедеятельности организма и токсины фильтруются через эту мембрану. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через вену

Процедура гемодиализа

Перед началом процедуры диализа пациента осматривает врач, измеряет артериальное давление, пульс и температуру. Затем пациенту ставят сосудистый доступ и подключают к диализному аппарату. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за состоянием больного. По окончании гемодиализа на область установки катетера накладывают асептическую повязку. Продолжительность и частоту сеансов врач определяет индивидуально для каждого пациента.

Осложнения гемодиализа

  • артериальная гипотензия;
  • мышечные судороги;
  • тошнота и рвота;
  • инфекционные заболевания.

Профилактика осложнений​

В связи с тем, что гемодиализ имеет множество осложнений, необыкновенно важно соблюдать рекомендации своего лечащего доктора: скрупулезно принимать назначенные лекарства, соблюдать диету, проходить профилактические осмотры у специалистов и сдавать необходимые анализы.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Гемодиализ - показания, противопоказания, виды процедур

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Гемодиализ - процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью, отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но больше всего в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Аппарат берет на себя функции неработающих почек, что позволяет продлить жизнь таких больных на 15-25 лет.

Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины, мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.

По данным статистики в 2013 году на гемодиализе в России находилось 20 000 человек. Но врачи утверждают, что в очищении крови нуждаются 1000 человек на каждый миллион населения. Таким образом, количество людей, которым необходима «искусственная почка» составляет 144 000 человек. На сегодняшний день в регионах ощущается острая нехватка диализных центров, и многим больным с хронической почечной недостаточностью приходится месяцами ожидать своей очереди.

Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ - внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

  • мочевины - продукта расщепления белка в организме;
  • креатинина - конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
  • ядов - мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
  • лекарственных препаратов - салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
  • спирта - метилового и этилового;
  • электролитов - натрия, калия, кальция;
  • излишка воды.
  1. Система для обработки крови:
    • насос для перекачивания крови;
    • насос для подачи гепарина;
    • устройство для удаления пузырьков воздуха;
    • датчики артериального и венозного давления.
  2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
    • система для удаления воздуха;
    • система для смешивания воды и концентрата;
    • система контроля температуры диализата;
    • детектор контроля утечки крови в раствор;
    • система контроля фильтрации.
  3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

  • Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
  • Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
  • Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер - бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
  • Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
  • Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
  • Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства - уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.'s PHD System и Nxstage Medical's Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».

Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.

Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.

Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».

При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.

Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».

Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.

Гемодиализ


Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация


Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо

Лечение

1. Стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.

2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.

3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Длительность гемодиализа Надропарин Дельтаперин Эноксапарин
болюсно дозировано болюсно дозировано болюсно дозировано
4 часа 0,3 мл 0,6 мл 2500 ЕД 5000 ЕД 0,2 мл 0,4 мл
5 часов 0,6 мл 0,6 мл 5000 ЕД 5000 ЕД 0,4 мл 0,4 мл

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии'’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии - амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 - 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л - 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 - 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л - 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Гемолактол (Hemolactol) инструкция по применению

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Гемолактол

Раствор для гемодиализа 1 л
декстроза1.1 г
калия хлорид149 мг
кальция хлорид257 мг
магния хлорид152 мг
натрия лактат4.483 г
натрия хлорид5.844 г

Вспомогательные вещества: вода д/и.

5 л - мешки пластиковые Люер-Лок (1) - коробки картонные.

Фармакологическое действие

Гемолактол представляет собой раствор электролитов, содержащий ионы калия в двух концентрациях (2 ммоль/л, 4 ммоль/л), декстрозу (глюкозу) и лактатный буфер, свободный от бактериальных эндотоксинов. Раствор фармакологически неактивен. При проведении процедуры гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации плазменная жидкость и растворенные в ней вещества, включая токсины, удаляются через полупроницаемую мембрану гемофильтра (диализатора). Так как при проведении данных процедур удаляются большие объемы жидкости, требуется пре- или постдилюция стерильного раствора, восполняющего объем крови циркулирующей в контуре гемодиализного аппарата.

Гемолактол содержит ионы натрия, кальция, магния, хлора и глюкозу в физиологических концентрациях, что позволяет использовать его в качестве восполняющего раствора. Лактат метаболизируется в цикле Кори (этап глюконеогенеза) с образованием эквимолярного количества глюкозы, что позволяет корригировать метаболический ацидоз.

Показания препарата Гемолактол

  • для лечения острой почечной недостаточности различного генеза методами гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации;
  • в случае отравления фильтрующимися либо диализирующимися препаратами и субстанциями при нормокалиемии для профилактики гиперкалиемии.

Режим дозирования

Гемолактол вводится в экстракорпоральный контур до гемофильтра (предилюция) либо после гемофильтра (постдилюция). Объем восполняющего раствора зависит от интенсивности проводимой терапии и необходимого объема замещения и находится в компетенции лечащего врача. При непрерывных процедурах гемофильтрации либо при гемодиализе клиренс удаленных веществ зависит от скорости потока крови, скорости введения Гемолактола, площади и характеристик мембраны гемофильтра.

Как правило, скорость поступления восполняющего раствора в контур гемодиализного аппарата при гемофильтрации и гемодиафильтрации составляет:

Для взрослых 500-1500 мл/ч;

Для детей 20 мл/кг/ч.

Как правило, скорость поступления диализирующего раствора в контур гемодиализного аппарата при непрерывном гемодиализе составляет:

Для взрослых 500-2000 мл/ч;

Процедура продолжается столь долго, сколь это клинически необходимо.
Растворы с разными концентрациями калия используют в зависимости от исходного уровня содержания калия в крови.

Побочное действие

При проведении процедур гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации могут отмечаться тошнота и рвота, обусловленные повышением АД, озноб и гипотензия.

Возможно нарушение электролитного баланса: развитие гипокалиемии при длительно бесконтрольном введении Гемолактола с концентрацией калия 2 ммоль/л в экстракорпоральный контур гемодиализного аппарата.

Противопоказания к применению

Абсолютных противопоказаний к применению не выявлено.

Не следует применять при:

  • резко выраженном дскомпенсированном метаболическом ацидозе;
  • выраженном нарушении метаболизма лактата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Исследования влияния раствора для гемодиализа на репродуктивную функцию и на плод при применении у беременных женщин и в период лактации не проводилось. Раствор для гемодиализа следует применять во время беременности и в период лактации только после оценки потенциальной пользы для матери и риска плода (ребенка).

Применение при нарушениях функции печени

Особые указания

Следует тщательно контролировать состояние гемодинамики, водный баланс, кислотно-щелочной и электролитный баланс на протяжении всей процедуры. Особое внимание следует обратить на своевременную коррекцию уровня калиемии. Выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз следует корригировать инфузией раствора натрия гидрокарбоната в экстракорпоральный контур аппарата до применения Гемолактола. Допустимо использование только аппаратов для непрерывной почечно-заместительной терапии. Необходимо тщательно контролировать уровень гликемии, особенно при сахарном диабете. Особое внимание необходимо пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, сердечной недостаточностью при применении лактатного восполняющего раствора.

Необходимо тщательно соблюдать правила асептики, как при подсоединении, так и при отсоединении пакета с раствором от магистралей. Не используйте раствор в случае повреждения упаковки, нарушения прозрачности раствора. Вылить неиспользованный раствор сразу после применения. Следует тщательно контролировать температуру растворов (37°С) во время проведения процедуры.

Нельзя смешивать с растворами, содержащими бикарбонат, во избежание образования и преципитации кальция и магния карбонатов.

Нельзя применять повторно частично использованные пакеты с раствором.

Руководство для применения:

Удалите внешнюю оболочку пластикового мешка из ПВХ с раствором, предварительно убедившись в его целостности, отсутствии инородных включений, помутнения раствора и его подтекании. В любом из перечисленных случаев не используйте раствор.

Повесьте пластиковый мешок из ПВХ с раствором на крючки весов, встроенных в аппарат. Строго соблюдайте правила асептики, подсоедините линию раствора для гемодиализа к мешку.

Во время процедуры раствор потребляется из пластикового мешка. При его полном опорожнении замените пустой мешок на полный, строго соблюдайте вышеперечисленные указания.

Передозировка

Симптомы: передозировка может вызвать гиперволемию у пациентов с почечной недостаточностью.

Лечение: продолжение процедуры удалит избыточную жидкость.

Лекарственное взаимодействие

Следует помнить, что принимаемые лекарственные препараты могут проходить в диализат и вместе с ним выводиться из организма, потому может потребоваться коррекция дозы этих препаратов.

Уровень калия должен контролироваться особенно тщательно при сопутствующей терапии сердечными гликозидами, поскольку чувствительность к этим препаратам возрастает на фоне гипокалиемии.

Изменения концентраций электролитов могут привести к явлениям передозировки сердечными гликозидами.

Гемодиализ: понятие, когда показан, как проводят, рекомендации пациентам


Почечная недостаточность - неизлечимая патология, которая была смертельной до того, как появился гемодиализ. Этот процесс выведения продуктов обмена из крови позволяет продлить активную жизнь больного в среднем на 15-20 лет и, при необходимости, дождаться пересадки почки.

При ХПН или ОПН почки перестают справляться со своей главной функцией - не выводят из организма продукты метаболизма - креатинин и мочевину. Вместо них это делает аппарат, с помощью которого кровь больного проходит через особые синтетические мембраны, благодаря чему очищается от токсинов и лишней жидкости.

Кроме креатинина и мочевины, он очищает кровь от электролитов, спирта, лекарственных препаратов, то есть полностью выполняет функции почек. Частота и продолжительность этой процедуры определяются персонально для каждого больного, но усредненный стандарт - трижды в неделю, от 2 до 4 часов.

Принцип работы аппарата

Метод предполагает обеспечение сосудистого доступа, для этого на предплечье пациента формируют фистулу, через которую будет подсоединяться аппарат. В нем устанавливается мембрана, с одной стороны которой течет диализный раствор, вытягивающий из крови молекулы удаляемых веществ. Соответственно, устройство состоит из двух основных частей:

  • Секция для передвижения крови, оснащенная насосами и датчиками давления, которые помогают контролировать состояние пациента.
  • Секция для приготовления очищающего раствора. Его состав подбирается для каждого пациента, а аппарат готовит диализат по заданным специалистом параметрам.

Гемодиализ - это процедура, которая выполняет следующие функции:

  • Выведение продуктов обмена, очищение крови от уремических ядов.
  • Обеспечение нормального кислотно-щелочного баланса. В раствор добавляют бикарбонат натрия, который попадает в кровь и нормализует рН.
  • Удаление воды и натрия, за счет этого происходит снижение артериальной гипертензии, которая часто сопровождает почечную недостаточность. Удаление воды также позволяет устранить отеки, в том числе на внутренних органах, нормализовать работу легких, сердца, мозга.

Одновременно с процедурой внепочечного очищения крови в нее через специальный насос вводится гепарин. Он необходим как профилактика образования тромбов. Еще одно дополнительное устройство - воздушная ловушка, которая не допускает попадания в кровь воздуха, улавливая его.

Аппараты, которые используются для очистки крови, постоянно совершенствуются, поэтому у врачей и пациентов есть возможность выбрать подходящее устройство - функциональное, эффективное и одновременно удобное.

В зависимости от места проведения

Чаще всего при ХПН процедура проводится в амбулаторных условиях. Пациенты приходят в центры гемодиализа по расписанию, в соответствии с назначенным врачом графиком. В таких центрах всегда присутствуют специалисты, соблюдается стерильность, а врач может контролировать ход процедуры, анализировать результаты исследований и своевременно вносить коррективы в тактику лечения.

При острой почечной недостаточности и других неотложных состояниях пациенты проходят гемодиализ в условиях стационара, в соответствующих отделениях. Не так давно появилась возможность подключаться к аппарату прямо дома. Для этого существуют специальные небольшие портативные устройства.

Метод домашнего диализа довольно простой, но тоже требует дисциплины: процедура должна проводиться ежедневно по 2-3 часа. Кроме того, портативный аппарат стоит очень дорого, и приобрести его может далеко не каждый больной.

В зависимости от возможностей систем

Особенности метода в каждом отделении и общее время процедуры зависят от производительности установленных аппаратов:

  • Площадь мембраны у традиционных устройств - от 80 кв. см до 1,5 кв. м. Фильтр с такими параметрами пропускает только маленькие частицы веществ, скорость крови не превышает 200-300 мл/мин., а длительность процедуры - от 4 часов.
  • Аппараты с увеличенной мембраной, ее площадь составляет 1,5 - 2,2 кв. м. Скорость кровотока увеличивается до 550 мл/мин., продолжительность сеанса сокращается до 3 часов.

Кроме того, есть устройства с мембранами повышенной проницаемости. Через них могут проходить крупные молекулы веществ, поэтому очистка крови более эффективна.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

Диализаторы различаются типами фильтров, строением, принципами работы. Основные виды:

  • Пластинчатый. Фильтр таких приборов образуют несколько пластин, расположенных параллельно друг другу и покрытых мембраной. Внутри находится диализат (очищающий раствор), с внешней стороны - поток крови. Применение таких устройств снижает риск образования тромбов, позволяет контролировать степень фильтрации. Чтобы прибор был заполнен, требуется мало крови, и организм пациента во время процедуры не ощущает ее нехватку.
  • Капиллярный. Фильтр - это несколько тысяч очень тонких капилляров, по которым течет кровь. Снаружи находится диализирующий раствор. Если проводится щадящая процедура (для детей или пациентов, которые только начинают привыкать к диализу), он течет в том же направлении, что и кровь, в остальных случаях - в обратном.

Оба типа диализаторов отличаются высокой эффективностью и качеством очистки крови, поэтому в диализных центрах устанавливаются как капиллярные устройства, так и пластинчатые.

Перитонеальный диализ - альтернатива гемодиализу

Методы гемодиализа развиваются и совершенствуются. Одна из достаточно новых технологий - перитонеальный диализ. Суть метода заключается в том, что очищение крови происходит через катетер, установленный в брюшной полости. Специальные аппараты для этого не требуются: в катетер заливают диализат, а через несколько часов его сливают. Вместе с раствором выводятся креатинин, мочевина и прочие продукты, требующие удаления.

С одной стороны, технология удобная, поскольку может проводиться дома и не требует посещения специального центра. Однако осложнением гемодиализа в этом случае может стать инфицирование из-за отсутствия стерильных условий, поэтому наиболее распространенным методом по-прежнему остается амбулаторный диализ. Перитонеальный же предлагается как альтернатива при отсутствии мест в диализном центре или невозможности добраться до него.

Показания для гемодиализа

В каких случаях проводят гемодиализ:

  • ХПН. Как часто делают гемодиализ, зависит от сохранности функции почек. Если они работают на 20%, достаточно двух раз в неделю, если ниже, назначается три процедуры еженедельно.
  • Острая почечная недостаточность из-за пиелонефрита, гломерулонефрита и других болезней почек. Цель гемодиализа в этом случае - улучшение состояния больного. Как только она будет достигнута, сеансы прекращаются.
  • Отравление токсичными ядами или лекарственными средствами. Очищение крови проводится однократно на протяжении нескольких часов для удаления ядов и профилактики ОПН.
  • Острое алкогольное отравление. Для выведения из организма формальдегида и других продуктов распада спирта достаточно одного сеанса продолжительностью до 12-14 часов.
  • Избыточное количество воды в организме, которую нужно срочно удалить, чтобы не допустить появления отеков внутренних органов. Периодичность, количество сеансов определяются на основе состояния пациента.
  • Нарушение электролитного баланса, характерное для некоторых заболеваний и острых состояний (например, для перитонита). Назначают 2-3 сеанса еженедельно до снижения уровня натрия в крови.

Прежде чем назначить очистку крови, врач изучает не только историю болезни, но и показания для гемодиализа. Оценивается уровень креатинина, мочевины, калия в плазме крови, рассчитывается функция почек и количество выделяемой мочи (оно должно быть менее 500 миллилитров в сутки).

Противопоказания для назначения диализа

Когда очищение крови становится единственным методом спасения пациента и диализ проводится экстренно, противопоказаний для него нет. В стандартных ситуациях препятствием для проведения процедуры могут стать:

  • Возраст старше 80 лет, а для пациентов с сахарным диабетом - старше 70 лет.
  • Инфекционные заболевания.
  • Активный туберкулез.
  • Инсульт.
  • Злокачественные опухоли.
  • Хронические сердечные заболевания, первые несколько месяцев после инфаркта.
  • Нарушения свертываемости или злокачественные заболевания крови.
  • Психические заболевания, при которых пациент не может контролировать свое поведение.

ХПН необратима, поэтому ответ на вопрос, для чего нужен гемодиализ, очевиден: чтобы продолжать жить. Он назначается пожизненно или до тех пор, пока не будет пересажена искусственная почка. Однако современные технологии безболезненные, не требующие реабилитации, поэтому в перерывах между сеансами пациенты могут жить полноценной жизнью и работать.

Читайте также: