Лучевой сиаладенит - причины, диагностика и лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра хирургической стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра хирургии полости рта стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва

кафедра радиологии дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования, Москва, Россия

клиника ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия

диагностическая база отделения лучевой и радиоизотопной диагностики Государственного научного центра Российской Федерации ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», Москва, Россия

Сиаладенит на фоне терапии радиоактивным йодом. (Обзор литературы. Описание клинического случая)

В настоящее время радиойодтерапия широко применяется при лечении злокачественных заболеваний щитовидной железы и является обязательной лечебно-диагностической процедурой, значительно улучшающей прогноз течения основного заболевания и жизни. Факт повреждения слюнных желез при проведении радиойодтерапии хорошо известен. Однако остается малоизученным вопрос вариабельности, выраженности, дозозависимости, а также обратимости полученных радиационных повреждений слюнных желез. Цель — обзор литературы по теме «Повреждение слюнных желез после проведенной радиойодтерапии» и описание клинического наблюдения пациентки, перенесшей тотальную струмэктомию и один курс радиойодтерапии. Материал и методы. Пациентке проведено клинико-лабораторное исследование слюнных желез с использованием общих, частных и специальных методов: сиалометрии и ультразвукового исследования, пункции, сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом. Результаты. Особенности представленного случая: 1) при практически полном отсутствии функционирования околоушных слюнных желез через 1,5 года и сниженном функционировании правой поднижнечелюстной железы после перенесенной радиойодтерапии и на фоне компенсированного гипотиреоза пациентка не предъявляла жалоб на сухость в полости рта; 2) отмечено одностороннее увеличение правой поднижнечелюстной слюнной железы через полгода после радиойодтерапии при ее сниженной функции по данным сцинтиграмм. Железа через год самопроизвольно уменьшилась в размерах, перестала определяться визуально и припухать во время приема пищи, но пальпаторно оставалась незначительно увеличенной, мягкоэластической консистенции.

Радиойодтерапия (РЙТ) широко применяется при различных заболеваниях щитовидной железы: высокодифференцированных злокачественных опухолях, болезни Грейвса, токсической аденоме щитовидной железы (функциональная автономия) [1]. Наиболее часто метод лечения радиоактивным йодом — РЙТ— применяется при папиллярной и фолликулярной карциномах [2]. По стандартному протоколу показанием к назначению РЙТ являются размеры опухоли (более 2 см), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов [2]. С лечебной целью 131 I назначается после хирургического удаления щитовидной железы через 1 мес. Контрольное обследование с целью определения эффективности терапии проводится через 4—6 мес после РЙТ с использованием радиоактивного йода 123 I, или технеция 99m Тс-пертехнетата. В случае выявления остаточной специфической йодзависимой ткани и/или метастазов рака щитовидной железы назначается повторная РЙТ, до полного выздоровления пациента (максимальная суммарная доза не должна превышать 600 мКу или 20 ГБк) или выработки радиойодрезистентности (неэффективности РЙТ). Молекулы 131 I накапливаются в измененных тиреоцитах, метастазах и в большинстве случаев их уничтожают. С диагностической и лечебной целью используется радиоактивный йод 131 I с периодом полураспада 8,02 сут. Разовая доза обычно составляет 100—200 мCu (3,7—7,4 ГБк), однако суммарные дозы и кратность курсов могут варьировать в широких пределах [1].

Хорошо известно, что слюнные железы вместе со щитовидной железой имеют уникальную способность к селективной концентрации йода. Эпителиальный слой междольковых протоков, вероятно, может извлекать радиоактивный лечебный 131 I из перидуктальных капилляров, в результате чего железы приобретают эффект радиоактивности [3]. Таким образом, слюнные железы могут получить значительную дозу излучения, что может быть причиной появления симптомов ксеростомии и сиалоаденита [4]. Имеются сведения о зависимости функциональных изменений в больших слюнных железах от суммарной полученной дозы [5]. Серозные клетки имеют бо́льшую способность накапливать радиоактивный йод, чем слизистые [6]. Поэтому околоушные слюнные железы (ОУСЖ) повреждаются в большей степени, чем поднижнечелюстные (ПНЧСЖ) и подъязычные. Клинические проявления могут быть односторонними и двусторонними [7] и варьировать от значительной припухлости и болезненности слюнных желез с (без) развитием ксеростомии [8]. Отек и боль в околоушной и/или поднижнечелюстной области могут появиться через несколько часов после введения 131 I или в более отдаленные сроки. Данные симптомы присутствуют несколько часов или дней, но нередко сохраняются в течение недель, а иногда и лет. Отмечалось также, что большинство этих признаков и симптомов разрешается спонтанно без специального лечения [9].

Коллектив врачей-рентгенологов, проводивших исследование слюнных желез с помощью метода сцинтиграфии с использованием 99m Тс-пертехнетата, установили, что после полученных доз радиоактивного йода равнозначной активности, функции ОУСЖ страдали в большей степени, чем ПНЧСЖ. При этом было установлено, что изменения происходили не только в паренхиме железы, но и в кровеносных сосудах, питающих железу [10], в связи с чем могут возникать длительные нарушения функции больших слюнных желез, приводящие к развитию ксеростомии.

По данным S. Jeong и соавт. (2012), хронический сиалоаденит — одно из наиболее частых осложнений после РЙТ у пациентов, больных раком щитовидной железы (n=213). Ксеростомия оценивалась по данным сцинтиграфии с использованием 99m Тс-пертехнетата 370 MБк (10мКу). Сцинтиграфические изменения функции слюнных желез и ксеростомия были более выражены после однократного введения радиоактивного йода в дозе 5,55 ГБк в сравнении с дозой 3,7 ГБк. У 20% (n=42) пациентов наблюдались нарушения функции слюнных желез. Оценку функции слюнных желез проводили путем сравнения результатов двух сцинтиграфий, которые были проведены до введения 131 I и спустя 5 лет. Ксеростомия наиболее часто выявлялась у пациентов с дисфункцией ПНЧСЖ, чем ОУСЖ. Авторы отметили несмотря на то что, околоушные железы более чувствительны к йоду (I) -131 , ксеростомия была больше связана с поражением ПНЧСЖ.

Материал и методы

Клинический пример

Пациентка Ш., 35 лет, 25.02.2014 обратилась в КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на припухлость под нижней челюстью справа, увеличивающуюся во время приема пищи. Впервые наличие припухлости пациентка отметила в середине января 2014 г.

Из анамнеза: папиллярный рак щитовидной железы T3N1M0 (I стадия). 29.04.2013 выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. Центральная лимфаденэктомия.

При гистологическом исследовании в ткани щитовидной железы рост папиллярного рака с прорастанием капсулы железы. В трех лимфатических узлах из шести — метастазы рака.

При выписке пациентке рекомендовано: прием L-тироксина по 100 мкг в сутки, анализ крови на тиреотропный гормон через 2 мес и консультация радиолога для решения вопроса о необходимости проведения лечения радиоактивным йодом.

Через 3 мес после операции 20.07.2013 пациентке была введена терапевтическая доза йода 131 I активностью 5,55 ГБк (150 мКу). После получения лечебной дозы 131 I в течение 2—3 дней пациентка отмечала болевые ощущения и припухание в поднижнечелюстных областях и боль в околоушных областях. С 23.07.2013 проводилась супрессивно-гормональная терапия L-тироксином по схеме: 50 мкг в течение 2 дней, далее 100 мкг в течение 4 дней, и затем по 125 мкг до контрольного анализа крови. Пациентка выписана с разрешенной по законодательству активностью (около 6 мКу) в организме. Контрольную сцинтиграфию с 123 I (вводится внутривенно, полураспад препарата 15 ч) по протоколу рекомендовано выполнить через 4—6 мес, для выявления показаний (наличие метастазов) к повторной РЙТ.

При внешнем осмотре правая ПНЧСЖ увеличена в размерах, определяется визуально, при пальпации слабо болезненна, плотной консистенции. Открывание рта свободное. Поднижнечелюстные лимфатические узлы с двух сторон (единичные), увеличены до 1,0 см, подвижные, слабо болезненные.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, свободной слюны мало. При массировании из протоков правой и левой ПНЧСЖ выделяется прозрачный секрет в нормальном количестве. Из протоков правой и левой ОУСЖ секрет не выделяется.

Клинических и рентгенологических данных о наличии конкремента в правой ПНЧСЖ не получено.

При проведении сиалометрии с помощью капсулы Лешле—Ющенко—Красногорского, стимулированную слюну из протоков правой и левой ОУСЖ получить не удалось. Визуального выделения секрета из протоков ОУСЖ также определить не удалось.

Проведена пункция новообразования (26.02.2014): при цитологическом исследовании пунктата выявлены белковые свертки слюны и периферическая кровь.

По данным ультразвукового исследования поднижнечелюстной области справа (28.02.2014), пальпируемое образование — ПНЧСЖ: увеличена, эхогенность паренхимы железы неоднородно понижена, строма не уплотнена. Внутрижелезистые протоки и поднижнечелюстной проток не расширены. Минерализованных конкрементов нет. Левая ПНЧСЖ обычных размеров и эхоструктуры. Лимфатические узлы шеи — без существенных особенностей.

Заключение: формальные эхопризнаки сиалоаденита правой ПНЧСЖ.

С целью определения функционального состояния больших слюнных желез пациентка была обследована в отделении радиоизотопных исследований в ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, где было принято решение о проведении сцинтиграфии слюнных желез с помощью 99m Тс-пертехнетата.

Сцинтиграфия слюнных желез осуществлялась с помощью 99m Тс-пертехнетата активностью 185 МБк. Динамическая и статическая сцинтиграфия слюнных желез (рис. 1, 2) проводилась в течение 35 мин (06.03.2014).

Рис. 1. Динамическая сцинтиграмма. Counts — число отсчетов, K — килоимпульсы, Time — время, Left Parotid — левая околоушная слюнная железа, Right Parotid — правая околоушная слюнная железа, Left Submandible — левая поднижнечелюстная слюнная железа, Right Submandible — правая поднижнечелюстная слюнная железа. 1 — сосудистая фаза — внутривенное введение РФП, что выражается в крутом подъеме кривой, когда последний попадает в кровеносные сосуды железы; 2 — секреторная фаза — постепенное повышение кривой вследствие поступления РФП в паренхиму железы; 3 — фаза равновесия — равномерная секреция и экскреция РФП слюнными железами; 4 — фаза экскреции — резкое снижение радиоактивности слюнных желез за счет выделения РФП в полость рта после введения стимулятора слюноотделения; 5 — фаза повторного накопления — постепенный подъем кривой за счет повторного поступления нуклида из крови в ткань железы.

Рис. 2. Статическая сцинтиграмма. Покадровые сцинтиграммы в разные временные отрезки (экспозиция — 2 кадра в минуту: скану 44 соответствует 22-я минута исследования). На 2-й минуте происходит накопление РФП в левой ПНЧСЖ. На 4-й минуте отмечается накопление РФП в правой ПНЧСЖ. На 10-й и 15-й минутах отмечается накопление РФП только в левой ПНЧСЖ. На 21-й минуте введения стимулятора слюноотделения и выделение слюны в полость рта. На 22-й минуте произошло полное выведение РФП из левой и правой ПНЧСЖ. На 24-й минуте накопление РФП в околоушных железах, правой ПНЧСЖ и полное выведение препарата из левой ПНЧСЖ в полость рта. На 30-й минуте отмечается незначительное накопление препарата не только в правой ОУСЖ, но и в левой ОУСЖ. На 35-й минуте отмечается нахождение РФП в поднижнечелюстных железах, правой околоушной и отсутствие в левой ОУСЖ.

На полученных сцинтиграммах визуализируются ПНЧСЖ. Форма желез сохранена, с четкими и ровными контурами, расположение желез типичное.

Накопление радиофармпрепарата (РФП) в ОУСЖ практически отсутствует (больше справа), в ПНЧСЖ: слева соответствует норме, справа снижено (в норме максимальное накопление радионуклидного вещества 22±1 мин).

Через 20 мин от начала исследования после введения стимулятора слюноотделения (два куска быстрорастворимого сахара) отмечается нормальное выведение РФП из левой ПНЧСЖ (так называемый экскреторный отрезок кривой, определяется процент и время максимального падения радиоактивности (МПР), в норме процент МПР 35%, время МПР 4 мин) и нормальное накопление (второй концентрационный отрезок). Накопительно-выделительная функция правой ПНЧСЖ значительно снижена. После введения стимулятора выведение РФП со слюной было минимальным.

Накопительно-выделительная функция правой и левой ОУСЖ практически отсутствует. После введения стимулятора выведение РФП не определялось. Радиоактивность ОУСЖ приближалась к радиоактивности ближайших мягких тканей.

Заключение: сцинтиграфические признаки значительного снижения накопительно-выделительной функции правой ПНЧСЖ и практически полного отсутствия ОУСЖ.

Пациентка оставлена под динамическим наблюдением с рекомендациями проведения повторных осмотров 1 раз в полгода и использования слабых пищевых стимуляторов слюноотделения (кислые леденцы, кислое питье).

При повторном осмотре через год (19.02.2015) жалоб на изменение конфигурации лица и сухость в полости рта не предъявляет. Объективно ПНЧСЖ справа визуально не определяется, мягкоэластической консистенции, безболезненна. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Из протоков ПНЧСЖ умеренное выделение прозрачного секрета. Из протоков ОУСЖ секрет не выделяется. При зондировании не удается обнаружить устья выводных протоков слюнных желез. При сборе смешанной слюны в мерную пробирку за 6 мин получено 2,5 мл (0,4 мл/мин).

Результаты и обсуждение

В настоящее время РЙТ широко применяется при лечении злокачественных заболеваний щитовидной железы и является обязательной лечебно-диагностической процедурой, значительно улучшающей прогноз течения основного заболевания и жизни. Факт повреждения слюнных желез при проведении РЙТ хорошо известен. Однако остается малоизученным вопрос вариабельности, выраженности, дозозависимости, а также обратимости полученных радиационных повреждений слюнных желез.

Особенности представленного случая:

1) при практически полном отсутствии функционирования ОУСЖ через 1,5 года и сниженном функционировании правой ПНЧСЖ после перенесенной РЙТ и на фоне компенсированного гипотиреоза пациентка не предъявляла жалоб на сухость в полости рта;

2) отмечено одностороннее увеличение правой ПНЧСЖ через полгода после РЙТ при ее сниженной функции по данным сцинтиграмм. Железа через год самопроизвольно уменьшилась в размерах, перестала определяться визуально и припухать во время приема пищи, но пальпаторно оставалась незначительно увеличенной, мягкоэластической консистенции. При практически полном отсутствии слюноотделения из ОУСЖ, тем не менее определяется накопление РФП в околоушных железах на 24-й минуте исследования.

Таким образом, можно предположить, что компенсаторная функция ПНЧСЖ обеспечивает достаточное увлажнение слизистой оболочки полости рта и, вероятно, пациентка адаптирована к сниженной скорости слюноотделения. Одностороннее увеличение ПНЧСЖ через полгода после РЙТ было подозрительно в отношении опухолевого процесса, однако при обследовании данных о наличии опухоли и слюннокаменной болезни получено не было. Известно, что чувство сухости во рту возникает, когда индивидуальная скорость слюноотделения снижается на ~45—50%. Цельная или смешанная слюна, формируется из секрета больших (90%) и малых слюнных желез (10%). В состоянии покоя, примерно 2/3 количества слюны вырабатывается подчелюстными железами (R. Solans, J. Bosch, P. Galofre и соавт.). Примечательно, что при достаточной функции ПНЧСЖ и отсутствии функционирования ОУСЖ чувство сухости в течение года во рту отсутствовало.

Динамическая и статическая радиосиалосцинтиграфия с применением 99m Тс-пертехнетата, разработанная Л.А. Юдиным и соавт. (1971) для исследования функционального состояния ОУСЖ, остается доступным, высокоэффективным, чувствительным и безопасным методом исследования концентрационной и секреторной функции слюнных желез. В настоящее время, в связи с совершенствованием гамма-камер стало возможным оценить функциональную способность не только околоушных, но и поднижнечелюстных слюнных желез.

Сиаладенит

Сиаладенит - воспалительное заболевание слюнной железы, обычно вирусной или бактериальной природы. Сиаладенит сопровождается увеличением объема, уплотнением, болезненностью пораженной слюнной железы, уменьшением слюноотделения, сухостью во рту, нарушением общего самочувствия; в осложненных случаях - формированием камней или абсцесса. Диагноз сиаладенита устанавливается с учетом данных бактериологического и цитологического анализа отделяемого из протоков, сиалометрии, УЗИ слюнных желез, сиалографии, сиалосцинтиграфии, исследования биоптатов малых слюнных желез. Лечение сиаладенита предусматривает проведение противовирусной и антибактериальной терапии; при калькулезном сиаладените показано удаление камней.

МКБ-10

Общие сведения

Сиаладенит - воспалительное поражение больших или малых слюнных желез, приводящее к нарушению процесса слюноотделения. В стоматологии сиаладениты составляют 42-54% всех заболеваний слюнных желез. Наиболее часто сиаладенитом заболевают дети и пациенты 50-60 лет. Самой частой формой сиаладенита служит эпидемический паротит, изучаемый в рамках инфекционных болезней и педиатрии. Кроме этого, сиаладенит может сопровождать течение системных заболеваний (например, болезни Шегрена), которые рассматриваются ревматологией. Специфические воспалительные поражения слюнных желез при туберкулезе, сифилисе являются сферой интересов соответствующих дисциплин - фтизиатрии и венерологии.

Классификация сиаладенита

Классификация сиаладенитов предполагает их разделение с учетом клинического течения, причинных факторов, механизма инфицирования и морфологических изменений на следующие группы:

1. Острые сиаладениты:

вирусные (гриппозный, цитомегаловирусный, Коксаки-индуцированный сиаладенит, эпидемический паротит)
бактериальные (послеоперационные, постинфекционные, лимфогенные, контактные, связанные с обструкцией протока слюнной железы инородным телом)

2. Хронические сиаладениты:

паренхиматозные (воспаление паренхимы слюнных желез)
интерстициальные (воспаление соединительнотканной стромы слюнных желез)
сиалодохит (протоковый сиаладенит)

Хронические сиаладениты могут иметь неспецифическую и специфическую этиологию. К числу хронических специфических сиаладенитов относятся туберкулез, актиномикоз и сифилис слюнных желез.

Острый сиаладенит в своем развитии может проходить стадии серозного, гнойного воспаления слюнной железы и ее некроза.

Причины сиаладенита

Возбудителями сиаладенитов выступают вирусные или бактериальные агенты, поражающие слюнные железы. Бактериальные сиаладениты чаще всего вызываются микрофлорой полости рта или микроорганизмами, распространяющимися из отдаленных очагов инфекции (стафилококками, стрептококками, колибактериями, анаэробной флорой). Контактный сиаладенит обычно наблюдается при флегмоне прилежащих к железе мягких тканей. Лимфогенный сиаладенит развивается после перенесенных респираторных инфекций (трахеита, ангины, пневмонии), заболеваний челюстно-лицевой области (периодонтита, фурункулов, карбункулов, конъюнктивита). При послеоперационном сиаладените всегда прослеживается связь заболевания с предшествующим хирургическим вмешательством на полости рта или слюнной железе. Сиаладениты, связанные с инородными телами, могут быть обусловлены сиалолитиазом, попаданием в проток слюнной железы мелких зернышек, косточек, ворсинок зубной щетки и пр.

Среди вирусов наибольшую этиологическую роль в возникновении сиаладенита играют вирусы гриппа, аденовирусы, парамиксовирусы, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки и Эпштейна-Барр, простого герпеса и др. Возбудителями специфических сиаладенитов выступают актиномицеты, микобактерии туберкулеза, бледные трепонемы.

Инфицирование слюнных желез чаще происходит через устье протока, реже - контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Возникновению сиаладенита способствуют ослабление иммунитета, застой секрета в протоках железы или снижение слюноотделения при тяжелых инфекциях, после хирургических вмешательств на брюшной полости, вследствие повреждений железы. Повышенный риск заболеваемости сиаладенитом существует у пациентов с ксеростомией; больных, получающих лучевую терапию полости рта; лиц, страдающих анорексией.

Симптомы сиаладенита

В силу анатомических и топографических особенностей чаще всего воспаляются околоушные железы, реже - подчелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Острый сиаладенит манифестирует с увеличения объема и уплотнения пораженной слюнной железы, припухлости мягких тканей; болей, имеющих тенденцию к усилению при жевании, глотании, повороте головы и иррадиации в ухо, висок, нижнюю челюсть. Может отмечаться ограничение амплитуды открывания рта, заложенность ушей.

На воспалительный процесс в железе указывает нарушение ее функции: гипосаливация (реже гиперсаливация), появление в слюне слизи, гноя, хлопьев (клеток слущенного эпителия). Часто острые сиаладениты протекают с ухудшением самочувствия, лихорадкой. При исследовании железы пальпируется плотный инфильтрат, при гнойном расплавлении которого определяется симптом флюктуации.

Осложнения

При осложненном течении острого сиаладенита не исключается возникновение слюнных свищей, абсцессов и флегмон околоушно-жевательной и подчелюстной области, стеноза слюнных протоков. Хронический сиаладенит протекает с периодически возникающими обострениями, во время которых отмечается припухлость и незначительная болезненность в области пораженных слюнных желез, снижением слюноотделения, неприятным привкусом во рту.

Диагностика

В зависимости от возраста пациента, этиологии воспаления слюнных желез и основных заболеваний, которым оно сопутствует, сиаладенит может выявляться стоматологом, терапевтом. При внешнем осмотре обнаруживается локальная припухлость в области слюнной железы (снаружи или со стороны полости рта), выделение гноя из устья выводного протока при массировании железы.

Различные формы сиаладенита могут быть дифференцированы по клиническим проявлениям, а также с помощью данных лабораторных и инструментальных исследований. Важную информацию о специфике происходящих в слюнной железе процессов позволяет получить ПЦР, биохимическое, цитологическое, микробиологическое исследование секрета, биопсия слюнных желез с гистологическим исследованием материала. Наличие видоспецифических антител в сыворотке крови определяется с помощью иммуноферментного анализа.

Анатомо-топографические особенности и функциональные нарушения желез анализируются на основании результатов УЗИ слюнных желез, сиалографиии, сиалосцинтиграфии, сиалотомографии, термографии. Для количественной оценки секреции слюнных желез используется сиалометрия. Дифференциальная диагностика сиаладенитов должна идти по пути исключения сиаладеноза, слюннокаменной болезни, кист и опухолей слюнных желез, лимфаденита, инфекционного мононуклеоза и др.

Лечение сиаладенита

В зависимости от типа возбудителя, этиотропная терапия сиаладенита может включать назначение противовирусных или антибактериальных препаратов. При вирусных сиаладенитах проводится орошение полости рта интерфероном; при бактериальных осуществляется инстилляция антибиотиков и протеолитических ферментов в проток слюнной железы. В стадии инфильтрата выполняются новокаиновые блокады по Вишневскому, проводятся аппликации раствора диметилсульфоксида на область железы. При абсцедировании показано вскрытие гнойника.

При хроническом сиаладените к медикаментозной терапии добавляется массаж железы, физиолечение (электрофорез, флюктуоризация, гальванизация, УВЧ). При стриктурах проводится бужирование протоков слюнной железы; при выявлении саливолитов - их удаление одним из принятых способов (литотрипсия, сиалэндоскопия, литоэкстракиця и пр.). В случае упорного, рецидивирующего течения сиаладенита решается вопрос об экстирпации слюнной железы.

Прогноз и профилактика сиаладенита

Исход сиаладенита, в большинстве случаев, благоприятный. В случае острого сиаладенита выздоровление обычно наступает в течение 2-х недель. В тяжелых или запущенных случаях сиаладенит может сопровождаться рубцовой деформацией или заращением протоков, стойким нарушением слюноотделения, некрозом железы.

Профилактика сиаладенита заключается в укреплении иммунитета, соблюдении гигиены полости рта, терапии сопутствующих заболеваний, устранении стоматогенных очагов хронической инфекции.

Хронический сиаладенит

Хронический сиаладенит - это вялотекущее воспаление слюнной железы, для которого характерно чередование периодов обострений и ремиссий. Во время скрытой фазы хронического сиаладенита жалобы отсутствуют. В период манифестной стадии появляется безболезненная припухлость в проекции пораженной железы, снижается саливация, периодически возникает чувство тяжести и болезненности, присутствует неприятный привкус во рту. Диагностика хронического сиаладенита включает сбор жалоб, клинический осмотр, дополнительные методы исследования. Лечение хронического сиаладенита направлено на купирование воспаления, нормализацию саливации, предотвращение развития дегенеративных изменений.

Хронический сиаладенит - воспалительное заболевание слюнной железы, которое протекает со стертой симптоматикой и приводит к необратимым деструктивным изменениям, сопровождается снижением секреторной активности. По локализации патологического очага чаще всего выявляют хронический паротит (у детей хронический сиаладенит приушной слюнной железы диагностируют в 90% случаев), субмаксиллит встречается у 3% пациентов. Паренхиматозной формой хронического сиаладенита болеют преимущественно женщины, тогда как интерстициальный сиаладенит чаще обнаруживают у мужчин.

Наиболее высокий процент больных сиалодохитом (протоковым сиаладенитом) выявляют среди людей пожилого возраста. В большинстве случаев причиной хронического сиаладенита является неспецифическая микрофлора полости рта. Туберкулезные и актиномикотические поражения встречаются крайне редко. В 44% случаев диагностируют односторонний хронический сиаладенит, у 56% пациентов обнаруживают признаки двустороннего воспалительного процесса.

Причины

Паренхиматозный хронический сиаладенит возникает на фоне врожденной патологии протоков слюнной железы. В результате этого развиваются застойные процессы, наблюдается ретенция продуцируемого железой секрета. Таким образом, создаются благоприятные условия для инфицирования клеток паренхимы неспецифической микрофлорой полости рта дуктогенным путем.

Этиология интерстициального хронического сиаладенита изучена не до конца. Ученые предполагают, что в основе заболевания лежат нарушения метаболизма. Сиалодохит возникает в результате травм, врожденной эктазии протоков, а также вследствие компрессии устья выводного протока опухолью, увеличенными лимфоузлами. Предрасполагающими факторами в развитии хронического сиаладенита являются общесоматические заболевания (болезни дыхательной системы, органов пищеварения, желез эндокринной секреции).

Патанатомия

Микроскопически при паренхиматозной форме хронического сиаладенита обнаруживают отечность и разрастание кровеносных сосудов различного калибра в междольковых зонах. Вокруг расширенных дистальных отделов выводных протоков сосредотачиваются клетки воспалительного инфильтрата. Местами отмечается развитие грубой соединительной ткани в виде узких тяжей. Ацинусы образованы цилиндрическими эпителиальными клетками, цитоплазма которых вакуолизирована, ядра гиперхромные.

При интерстициальном хроническом сиаладените выявляют отечную соединительную ткань. В междольковых участках наблюдается разрастание и дилатация кровеносных сосудов. В других отделах железы наряду с тяжами фиброзной ткани обнаруживают скопления лимфоцитов и гистиоцитов. Паренхима представлена лимфоидными клетками.

Классификация

В клинической стоматологии различают три формы хронического сиаладенита:

Паренхиматозный хронический сиаладенит. Характеризуется вовлечением в патологический процесс клеток паренхимы. Наиболее часто диагностируют хроническое паренхиматозное воспаление приушной слюнной железы.
Интерстициальный хронический сиаладенит. Протекает с поражением междолькового пространства. Чаще всего выявляют интерстициальный субмаксиллит (воспаление поднижнечелюстной железы). Болеют преимущественно мужчины.
Протоковый хронический сиаладенит. Возникает в результате травм, врожденной патологии выводных протоков. Заболевание чаще встречается в пожилом возрасте.

Симптомы хронического сиаладенита

Паренхиматозная форма

При паренхиматозной форме хронического сиаладенита в первые дни развития заболевания пациенты не предъявляют жалоб. При внешнеротовом осмотре лицо у больного симметричное, кожные покровы в цвете не изменены. Открывание рта свободное. Пораженная слюнная железа в размерах не увеличена. Саливация в норме.

При прогрессировании патологии пациенты указывают на появление ощущения тяжести, припухание воспаленной железы, наличие неприятного привкуса во рту. При этом количество продуцируемого секрета снижается. При отсутствии должного лечения хронического сиаладенита пораженная железа увеличивается в размерах, поверхность ее становится неровной, бугристой. Основные жалобы сводятся к ощущению сухости во рту. Периодически возникает болезненность.

Интерстициальная форма

При интерстициальной форме хронического сиаладенита пациентов беспокоит незначительная болезненность в участке воспаленной железы. При этом в начальной фазе заболевания признаков секреторной недостаточности не наблюдается. При прогрессировании воспалительного процесса железа увеличивается в размерах, ощущение болезненности становится все более выраженным. Иногда при интерстициальном хроническом сиаладените пациенты указывают на снижение слуха. При пальпаторном исследовании обнаруживают увеличенную воспаленную железу тестоватой консистенции с гладкой или бугристой поверхностью. Секреторная функция нарушена.

Пртоковый сиаладенит

При протоковом хроническом сиаладените чувство распирания возникает после употребления острых, пряных продуктов. Через некоторое время болезненность проходит. Из протока выделяется застойная слюна, присутствует неприятный солоноватый привкус во рту. При обследовании выявляют валикообразное утолщение по ходу выводного протока воспаленной железы. При надавливании на припухлость из устья выделяется обильное количество мутной слюны с примесью фибринозных включений.

Диагностика хронического сиаладенита сводится к сбору жалоб, составлению анамнеза заболевания, клиническому осмотру и проведению дополнительных методов исследования, включающих сиалометрию, сиалографию, цитологический анализ продуцируемого секрета:

Объективные данные. В начальной фазе развития внешнеротовые признаки заболевания отсутствуют: лицо у пациентов симметричное, кожные покровы в цвете не изменены, пораженная железа не увеличена в размерах. При внутриротовом обследовании устье выводного протока без признаков патологических изменений, слюна выделяется прозрачная. Секреторная функция не нарушена. При прогрессировании хронического сиаладенита отмечается появление безболезненной припухлости в участке воспаленной слюнной железы, поверхность которой становится бугристой. Наблюдается гипосаливация. При протоковом хроническом сиаладените врач-стоматолог обнаруживает утолщение по ходу выводного протока. После массирования уплотнения выделяется слюна застойного характера, припухлость исчезает. Для поздней фазы протокового хронического сиаладенита характерно неравномерное утолщение железы.
Цитологический анализ. При цитологическом исследовании секрета в стадии начальных проявлений и в период ремиссии заболевания выявляют незначительное количество слизи, присутствуют скопления лимфоцитов, а также клетки плоского и цилиндрического эпителия. Во время обострения хронического сиаладенита в секрете повышается содержание слизи, увеличивается число нейтрофилов, бокаловидных клеток.
Ренгенография слюнных желез. При проведении сиалометрического анализа снижение саливации наблюдается во время фазы выраженных проявлений. При паренхиматозной форме с помощью сиалографии выявляют небольшие полости, заполненные контрастным веществом, просвет протоков сужен, контуры прослеживаются хорошо, паренхима не определяется. В случае интерстициального сиаладенита обнаруживают суженные протоки с неровными контурами. Паренхима железы не прослеживается. При сиалодохите устанавливается значительное расширение основного протока. В поздней фазе заболевания выявляют увеличенные в диаметре мелкие протоки.

Хронический сиаладенит дифференцируют с острым сиаладенитом бактериальной и вирусной этиологии, доброкачественными и злокачественными новообразованиями железистой ткани, псевдопаротитом Герценберга, сиаладенозами. Пациента обследует стоматолог-хирург.

Лечение хронического сиаладенита

Консервативная терапия

Лечение хронического сиаладенита направлено на купирование воспалительного процесса, нормализацию саливации, предотвращение развития дегенеративных изменений в паренхиме и строме пораженной железы. В период манифестной фазы терапия хронического сиаладенита сводится к назначению антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств. Протеолитические ферменты вместе с антибиотиками вводят также местно дуктогенным путем (через выводной проток).

Для стимуляции саливации эффективны блокады звездчатого ганглия. С целью снижения сенсибилизации используют антигистаминные препараты. Для повышения защитных свойств организма показаны поливитаминные комплексы. Чтобы предотвратить развитие деструктивных изменений в период ремиссии хронического сиаладенита, применяют физиотерапевтические процедуры, а именно - электрофорез калий йодида.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности консервативного лечения хронического сиаладенита показано оперативное вмешательство. При возникновении абсцессов осуществляют их вскрытие и дренирование. При обострении сиалодохита выполняют внутриротовой разрез протока, назначают полоскания растворами на основе лекарственных трав. В зависимости от площади поражения может производиться частичная или полная резекция железы.

Прогноз

При выявлении хронического сиаладенита прогноз в 50% случаев благоприятный. Своевременная диагностика и комплексное лечение заболевания приводят к выздоровлению. Если причиной воспалительного процесса является врожденная патология выводных протоков, даже при отсутствии жалоб пациент после клинического излечения находится на диспансерном учете.

Острый сиаладенит

Острый сиаладенит - это воспаление слюнной железы, возбудителями которого в большинстве случаев являются вирусы и бактерии. Пациенты жалуются на болезненность в области пораженной железы, появление припухлости, сухость во рту, повышение температуры, ухудшение общего состояния. Диагностика включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, УЗИ слюнных желез, сиалографию. Лечение острого эпидемического сиаладенита симптоматическое. При выявлении острого сиаладенита бактериального происхождения назначают антибактериальные, антигистаминные, противовоспалительные препараты. В случае абсцедирования показано вскрытие гнойного очага.

Острый сиаладенит - воспалительное поражение слюнных желез, сопровождающееся снижением их секреторной функции. Наиболее часто диагностируют острый сиаладенит приушной железы (паротит), что объясняется анатомическим строением ее выводных протоков, серозным типом секрета. Реже в патологический процесс вовлекается поднижнечелюстная слюнная железа (субмаксиллит). Крайне редко выявляют острый сиаладенит подъязычной области (сублингвит). Повышенное продуцирование муцина поднижнечелюстной и подъязычной слюнными железами является хорошим барьером, препятствующим проникновению инфекции через устья их выводных протоков. Наиболее часто острый сиаладенит диагностируют у детей в возрасте от 7 до 15 лет.

Причины острого сиаладенита

Основные возбудители острого сиаладенита - вирусы и бактерии. При вирусных сиаладенитах инфицирование происходит воздушно-капельным путем. Острый сиаладенит бактериального генеза развивается на фоне сниженной реактивности организма у пациентов с тяжелыми инфекционными заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой системы. При операциях наблюдается рефлекторное уменьшение слюноотделения, что также создает благоприятные условия для внедрения и активизации бактериальных агентов. Именно поэтому заболевание очень часто диагностируют у пациентов инфекционных и хирургических отделений.

К местным предрасполагающим факторам, способствующим возникновению острого сиаладенита, относят стриктуры, аномалии развития выводных протоков, камни слюнных желез. Также инициировать начало развития воспаления может внедрение инородного тела в просвет протока. Причинами контактного острого сиаладенита являются гнойно-воспалительные процессы прилежащих тканей.

Патогенез

Развитию острого сиаладенита предшествует снижение секреции и угнетение саливации, в результате чего разрушается барьер, препятствующий проникновению инфекции в паренхиму железы. В начальном периоде возникает серозное воспаление. Далее с усилением лейкоцитарной инфильтрации острый сиаладенит может перейти в гнойную форму. На фоне сниженной сопротивляемости организма развивается расплавление гнойных очагов, что приводит к появлению участков некроза.

По этиологии острые сиаладениты разделяют на 2 основные категории:

Вирусные. Возбудители заболевания - парамиксовирусы, вирусы гриппа, герпеса. Путь передачи - воздушно-капельный. Цитомегаловирусная инфекция передается гемотрансфузионно. Среди острых вирусных сиаладенитов самой известной формой является эпидемический паротит, вызванный парамиксовирусом.
Бактериальные. Развиваются на фоне сниженной резистентности организма, после перенесенных инфекционных болезней, оперативных вмешательств. К этой группе также относят острый сиаладенит контактного происхождения, при котором воспалительный процесс распространяется на железу из близлежащих очагов поражения, что часто наблюдается у пациентов с флегмоной приушно-жевательной области, остеомиелитом.

По форме воспаления в стоматологии выделяют серозный, гнойный, гангренозный сиаладениты. По характеру течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую степени сиаладенита.

Симптомы острого сиаладенита

Острый эпидемический сиаладенит протекает с выраженной клиникой. При легкой форме наблюдается незначительная припухлость в приушной области, состояние пациентов не нарушено. При среднетяжелой степени острого сиаладенита повышается температура. Наблюдается сухость во рту. Сначала припухает одна слюнная железа. Далее в воспалительный процесс вовлекается и паренхима другой железы. Припухлость болезненная, тестообразной консистенции. Неприятные ощущения усиливаются во время приема пищи. Тяжелая форма острого сиаладенита характеризуется выраженными симптомами интоксикации. Открывание рта болезненное. Выделение слюны из пораженной железы полностью прекращается. Отечность тканей распространяется вверх до глазницы, в нижней части спускается на область шеи. При эпидемическом остром сиаладените высоки риски развития осложнений: панкреатита, орхита, менингита.

Гриппозный острый сиаладенит протекает с вовлечением в воспалительный процесс приушных желез. Иногда патологические изменения выявляют в поднижнечелюстной и подъязычной областях. При остром сиаладените пациенты указывают на появление припухлости каменистой консистенции в приушных участках, болезненность при открывании рта. При субмаксиллите возникает боль при глотании. При сублингвите пациенты ощущают болезненность при движениях языком. Резко снижается саливация.

Острый сиаладенит бактериального происхождения в большинстве случаев имеет вторичный характер. Основные жалобы сводятся к появлению болезненной припухлости в проекции пораженной железы. Ухудшается общее состояние, развивается гипертермия. При переходе катаральной формы острого сиаладенита в гнойную из устья протока выделяется гнойное содержимое. Кожа становится гиперемированной. Если острый сиаладенит возник в результате попадание инородного тела в проток железы, симптоматика начинает развиваться со слюнной колики. Далее воспаление прогрессирует с появлением типичных признаков острого сиаладенита бактериального генеза. Гангренозный острый сиаладенит возникает у пациентов со сниженным иммунитетом. Течение заболевания вялое, клиника стертая. Постепенно развивается некроз железы с отторжением пораженных тканей.

Постановка диагноза «острый сиаладенит» базируется на основе жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных клинического осмотра, результатов дополнительных методов исследования. Во время физикального обследования пациента с острым эпидемическим сиаладенитом врач-стоматолог выявляет болезненную, чаще двухстороннюю припухлость тестообразной консистенции в проекции пораженных желез. Флюктуация отсутствует. При надавливании в участке угла нижней челюсти отмечается болезненность, что является одним из патогномоничных симптомов заболевания. При осмотре слизистой выявляют второй характерный признак острого эпидемического сиаладенита - гиперемию слизистой вокруг устья выводного протока железы.

При остром гриппозном сиаладените диагностируют наличие болезненной припухлости каменистой консистенции с бугристой поверхностью. Выделение слюны снижено. Рассасывание инфильтрата наблюдается в течение длительного отрезка времени. При остром бактериальном сиаладените из протока пораженной железы выделяется мутная слюна с примесью гноя. При развитии гнойной формы острого сиаладенита кожа над припухлостью становится гиперемированной, лоснится. Устье выводного протока возвышается над окружающей слизистой. Отмечается плотный резко болезненный инфильтрат. Присутствует перифокальный отек.

У больных с острым бактериальным сиаладенитом в анализе крови выявляют ускорение СОЭ, увеличенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Появление такого же рода изменений в крови у пациентов с острым эпидемическим сиаладенитом говорит о развитии осложнений вследствие присоединения вторичной бактериальной инфекции. Специфическими тестами на определение парамиксовируса являются реакции торможения гемагглютинации, связывания комплемента. При гнойном сиаладените контрастную сиалографию не проводят. Для диагностирования воспалительного процесса, вызванного внедрением инородного тела, выполняют УЗИ слюнных желез, сиалографию.

При постановке диагноза необходимо дифференцировать между собой разные формы острого сиаладенита, а также провести дифференциальную диагностику заболевания с воспалительными процессами челюстно-лицевой области: обострением хронического сиаладенита, абсцессами, флегмонами, острым лимфаденитом, псевдопаротитом Герценберга. Острый сиаладенит может быть выявлен стоматологом, педиатром, терапевтом, инфекционистом.

Лечение острого сиаладенита

Этиотропного лечения острого эпидемического сиаладенита не существует. При выявлении признаков заболевания показана симптоматическая терапия. С целью повышения местных факторов защиты проводят орошения полости рта интерфероном. Для предотвращения присоединения бактериальной инфекции (что часто наблюдается на фоне выраженной ксеростомии) прибегают к введению антибиотиков в устье выводного протока. При выявлении среднетяжелой и тяжелой форм острого сиаладенита лечение осуществляется в условиях стационара инфекционного отделения.

При переходе острого сиаладенита в гнойную фазу показано вскрытие патологического очага. Для нормализации секреторной функции, ускорения рассасывания инфильтрата применяют сухие компрессы, повязки с диметилсульфоксидом на область железы. При остром бактериальном сиаладените назначают антибиотики (макролиды, пенициллины). Если из протока выделяется гной, показаны инстилляции антибиотиков и протеолитических ферментов. Для подавления продукции калликреинов у пациентов с острым гнойным сиаладенитом применяют ингибиторы протеаз.

С целью купирования воспалительного процесса назначают новокаиновые лечебные блокады, ставят компрессы с диметилсульфоксидом, а также с добавками антигистаминных, обезболивающих средств. При появлении очагов гнойного расплавления показано оперативное вмешательство. Для устранения болезненности, нормализации секреторной функции применяют лазеро- или магнитотерапию. Лечение гангренозного сиаладенита, а также острого сиаладенита, вызванного внедрением инородного тела, хирургическое.

При остром сиаладените прогноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2 недель. При отсутствии своевременного квалифицированного лечения острого сиаладенита возрастают риски развития тяжелых осложнений, сопровождающихся стойким снижением саливации, рубцеванием, необратимыми некротическими изменениями пораженных слюнных желез.

Аденома слюнной железы - симптомы и лечение

Что такое аденома слюнной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куфтарева Виталия Александровича, стоматолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Куфтарева Виталия Александровича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аденома слюнной железы (Salivary gland tumor) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из эпителия выводных протоков больших и малых слюнных желёз.

Аденома постепенно увеличивается, и появляется безболезненная припухлость, из-за чего лицо становится асимметричным.

Исследователи склоняются к трём главным факторам риска появления аденомы слюнной железы:

воздействие вредных веществ — радиация, работа на вредном производстве, например связанном с изготовлением резины и добычей асбеста, облучение при лечении рака головы и шеи [9][11] );
влияние вирусов — вируса герпеса, Эпштейна — Барра;
генетический фактор.

К факторам риска также косвенно относится воспаление слюнной железы, но явные причины аденомы медицине пока неизвестны.

Плеоморфная аденома слюнной железы

Опухоли слюнных желёз встречаются редко и в большинстве случаев они доброкачественные [9] . Чаще других доброкачественных опухолей развивается плеоморфная аденома (смешанная опухоль): в 70 - 80 % случаев, т. е. 2-3,5 случаях болезней слюнных желёз на 100 тыс. населения в год [6] [10] . Она может возникнуть в любом возрасте, но обычно развивается у людей от 20 до 49 лет. Мужчины и женщины болеют плеоморфной аденомой в соотношении 1,0:1,6 [1] [11] . Как правило, она развивается в околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных железах. Часто поражает твёрдое и мягкое нёбо.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомы слюнной железы

Часто протекает бессимптомно и медленно. Возникает в любых слюнных железах, но чаще поражает околоушные, чуть реже поднижнечелюстные и малые железы [2] .

В период быстрого роста опухоль за несколько месяцев увеличивается в 2-3 раза, из-за чего появляется припухлость, которая изменяет конфигурацию лица или шеи — это первый признак, на который обращают внимание. На ощупь она плотная и безболезненная, легко смещается.

Если опухоль достигает значительных размеров, слюнная железа не может работать как прежде, окружающие ткани отекают и воспаляются, из-за чего появляется боль. Когда проток слюнной железы полностью перекрывается, слюноотделение снижается, в связи с чем возникает сухость во рту.

Крупная аденома может сдавить кровеносные сосуды и нервы. В таком случае кожа начинает неметь и покалывать, иногда появляется чувство жжения или ползающих мурашек. Также возможен паралич некоторых мимических мышц. Если опухоль деформировала глотку, пациенту становится сложно глотать еду [2] [3] .

Патогенез аденомы слюнной железы

Под воздействием внешних и внутренних факторов риска клетки протоков слюнных желёз начинают быстрее расти и делиться. Как правило, они окружены от окружающих тканей капсулой, поэтому не поражают соседние здоровые клетки, как это происходит при развитии злокачественной опухоли. В результате скопления клеток образуется аденома.

Медленный рост может сменяться бурным развитием. Выросшая опухоль сдавливает окружающие ткани, нарушая тем самым их обмен веществ. Обычно имеет дольчатое строение [1] .

Классификация и стадии развития аденомы слюнной железы

Аденома слюнных желез делится на 12 видов:

Плеоморфная аденома (или смешанная опухоль) — опухолевый узел круглой или овальной формы, который находится в капсуле и чётко отграничен от ткани слюнной железы. Толщина капсулы может меняться. На разрезе ткань белесоватая и блестящая, иногда с хрящевыми образованиями. Если рассмотреть опухоль под микроскопом, можно увидеть многообразие клеточных элементов, поэтому её назвали смешанной. Некоторые клетки могут оттесняться к капсуле, а на их месте образуются щели, заполненные жидкостью или коллагеновыми волокнами. Когда опухоль достигает больших размеров, обменный процесс в ткани может нарушиться, что приводит к кровоизлиянию и появлению очагов некроза. Изначально это доброкачественная разновидность аденомы, но она может стать злокачественной. Обычно это происходит через 15-20 лет от появления аденомы. После удаления возможен рецидив [1][2][7][8] .
Аденолимфома (Уортина опухоль) — состоит из железистых структур и лимфатических клеток, оформленных клетками эпителия. Внешне опухоль бывает круглой и овальной формы с кистозными образованиями внутри (или просто пустотами). Такая аденома может содержать как много маленьких образований, похожих на ячейки, так и 3-4 крупные кисты, заполненные прозрачной или слизистой жидкостью. Кисты чередуются с плотными участками разного цвета (от белесовато-серого до бурого). Опухоль окружена очень тонкой эластичной оболочкой, шероховатой на ощупь. При прощупывании можно почувствовать, как содержимое опухоли движется под оболочкой. Иногда несколько опухолевых узлов объединяются под общей капсулой. Аденолимфома может быть инфарктной или инфицированной. Это случается, когда часть ткани внутри опухоли отмирает. Существует теория, что такая аденома зарождается в лимфатической ткани, которая постепенно врастает в ткань слюнной железы. Аденолимфома крайне редко рецидивирует и озлокачествляется, поэтому хирургическое лечение показывает хорошие результаты [1][2][4][7] .
Онкоцитома — состоит из крупных эпителиальных клеток с большим количеством цитоплазмы. Встречается в основном у пожилых людей [1] . Имеет сферическую или овальную форму с гладкой поверхностью, но иногда бывает дольчатой или узловой. Размер варьируется от 1 до 5 см. Онкоцитома развивается под тонкой капсулой или без неё. Внутри есть мелкие кистозные включения с мутной жидкостью, но нет кровеносных сосудов. Опухоль проникает в окружающие ткани и органы, что сближает её со злокачественными образованиями. При этом её клетки устойчивы к рентгеновскому излучению, поэтому лучевая терапия в этом случае бесполезна. Однако грамотно проведённая операция с полным удалением опухолевой ткани поставит точку в лечении, так как онкоцитома редко рецидивирует [1][4][7] .
Базальноклеточная аденома — делится на три типа: тубулярный, трабекулярный и мембранозный. Очень редкая опухоль, которая встречается в 1-3 % случаев аденом слюнных желёз. Чаще болеют люди старше 60 лет, при этом у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [1] . Опухоль поражает в основном крупные железы, особенно околоушную слюнную железу. На ощупь это твёрдый смещаемый узел. При разрезе имеет чёткую однородную структуру серого или коричневого цвета. Состоит из клеток, похожих на базальные клетки, из которых появляется весь эпителий кожи (его повреждение ведёт к появлению рубцов и шрамов). В отличие от здоровой ткани в этом случае из-за своего нетипичного расположения клетки образуют тяжи, трубки или тонкие мембраны. В одной опухоли могут сочетаться сразу несколько типов строения. В редких случаях аденома может стать злокачественной, при этом рецидивирует только мембранозный тип опухоли, но довольно часто (в 25 % случаев) [1] .
Каналикулярная аденома — состоит из призматических эпителиальных клеток, которые соединяются между собой, образуя пучки, похожие на бусины. Встречается у пациентов старше 50 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Как правило, поражает верхнюю губу или щёку [1] . Часто развивается в виде узла, чётко отграниченного от окружающих тканей (у мелких аденом она отсутствует). Рядом с крупной опухолью иногда можно увидеть мелкие узелки [1] .
Сальная аденома — чрезвычайно редкая опухоль, составляет 0,1 % от случаев аденом слюнных желёз [1] . Состоит из гнёзд здоровых сальных клеток разных размеров. Представляет собой чётко отграниченную безболезненную опухоль до 3 см в диаметре. Эта аденома редко рецидивирует и становится злокачественной [1] .
Лимфаденома — подразделяется на сальную и несальную опухоль, которая состоит из лимфоцитов и железистых клеток, ограниченных капсулой. Сальная лимфаденома похожа на сальную аденому, описанную выше, только к сальным клеткам добавляются лимфоидные фолликулы. В несальной лимфаденоме нет сальных клеток. Это плотная опухоль со множеством мелких полостей или одной большой полостью. Всего описано 10 случаев лимфоаденомы. Опухоль практически не озлокачествляется и не рецидивирует [1] .
Протоковая папиллома — делится на инвертированную (преобразованную) протоковую и внутрипротоковую папиллому. Инвертированная папиллома — это плотное безболезненное образование, которое возникает в малых слюнных железах. Растёт не агрессивно. Состоит из большого количества эпителиальных клеток с протоком в центре, который может открываться на поверхность слизистой оболочки. Капсулы у такой опухоли нет. Внутрипротоковая папиллома обычно находится в крупных слюнных железах и представляет собой одну большую кисту, окружённую капсулой. В обоих случаях опухоль достаточно безобидна и после адекватного хирургического лечения обычно не рецидивирует [1] .
Папиллярная сиалоаденома — экзотическая опухоль сосочкового или бородавчатого вида. Крепится на ножке или широком основании в виде полусферы. Состоит из множества железистых и эпителиальных клеток, расположенных в виде протоков. У сиалоаденомы нет капсулы, она может агрессивно расти, также часто рецидивирует (в 10-15 % случаев) [1] .
Цистаденома — редкая доброкачественная опухоль. Представляет собой безболезненное и бесформенное образование. Состоит из одной крупной кисты или множества мелких кист, окружённых дольками слюнной железы и соединительной ткани. Характеризуется доброкачественным течением, медленным ростом и отсутствием рецидивов после удаления, однако описаны редкие случаи озлокачествления опухоли [1] .
Миоэпителиома — состоит из миоэпителиальных клеток, т. е. клеток, похожих на мышечную ткань. Может состоять из разных клеточных структур, но в одной опухоли обычно находят один вид клеток, комбинации встречаются редко. Если долго не лечить опухоль, она может стать злокачественной. При удалении прогноз для миоэпителиомы благоприятный, рецидивы случаются редко [1] .
Ацинозно-клеточная опухоль — это промежуточная опухоль между доброкачественной и злокачественной. Она активно прорастает в окружающие ткани, но не даёт метастазов. Её клинические проявления похожи на симптомы остальных аденом. Как правило, диагностировать ацинозно-клеточную опухоль получается только с помощью гистологического обследования. Врач оценивает её злокачественность и решает вопрос о необходимости лучевой терапии [2] .

Осложнения аденомы слюнной железы

Осложнения делятся на две группы:

нарушения в органах, возникшие из-за опухоли;
изменения внутри самой опухоли.

Нарушения в органах

Если аденома увеличивается, прорастает в железистую ткань слюнной железы и замещает её, снижается выделение слюны. Это приводит к появлению сухости во рту и нарушению процессов пищеварения, так как слюна — это важный компонент пищеварительной системы: она участвует в первичной обработке углеводов поступающей пищи.

При сдавливании кровеносного сосуда или нерва появляется сбой в передаче нервных импульсов и поступлении полезных веществ к мышцам лица, что приводит к нарушению их работы и болям. Также длительное сдавливание иногда становится причиной воспаления в сосудисто-нервном пучке, из-за чего могут развиться невралгии и невриты, которые сопровождаются сильной болью.

Изменения внутри опухоли

Доброкачественные опухоли в основном состоят из здоровых, но неправильно расположенных клеток организма. При длительном существовании опухоли может появиться нетипичная группа клеток с повреждённой ДНК. Чем больше таких клеток, тем выше риск, что опухоль станет злокачественной. Такой процесс перерождения аденомы называется малигнизацией.

При удалении крупной аденомы есть риск, что в организме останется небольшая часть клеток, из которых может вырасти новая опухоль, т. е. произойдёт рецидив.

Иногда в крупных опухолях появляются очаги погибших клеток — зоны некроза. Это происходит из-за нарушения обмена веществ внутри опухоли. Такой очаг может привести к серьёзному воспалению и осложнить лечение [1] .

Чем раньше опухоль найдут и прооперируют, тем ниже вероятность развития осложнений.

Диагностика аденомы слюнной железы

Первый признак аденомы — припухлость, но обычно она безболезненная, поэтому пациент попадает к врачу гораздо позже, чем нужно. На более поздней стадии к симптомам прибавляются сухость во рту и боли по ходу ветвей нерва.

При этом окончательный диагноз ставят только после удаления опухоли с помощью гистологического исследования, которое определяет тип аденомы по строению клеток.

Опрос и физикальный осмотр

Чтобы сформировать целостную картину, врач уточняет у пациента, когда появилась припухлость, как быстро она увеличивалась, какие изменения появились одновременно с ней, что предпринял пациент по поводу аденомы, есть ли хронические болезни и т. д.

После опроса проводится осмотр. Врач оценивает форму и размер образования, состояние слизистой оболочки над ним, анализирует целостность протоков крупных слюнных желёз и размер лимфатических узлов, проверяет, свободно ли открывается рот, есть ли признаки поражения нерва и сухость во рту.

При ощупывании врач определяет консистенцию образования, наличие болезненности, прилегание к окружающим тканям и подвижность опухоли.

Инструментальная диагностика

Далее используют дополнительные методы обследования:

Цитологический метод — с помощью специальной иглы у пациента берут биологический материал и исследуют под микроскопом. У этого метода много недостатков: результаты зависят от условий взятия пункции и квалификации врача, проводящего исследование. Так как пункцию берут до операции, под обследование может попасть абсолютно любой участок опухоли, поэтому метод может дать неполную картину болезни. Часто проводят под контролем УЗИ.
УЗИ — определяет точные размеры и положение опухоли, но иногда участки слюнных желёз перекрываются массивными костными образованиями, например ветвью нижней челюсти, и сигнал до них не доходит.
Сиалография — очень информативный метод, при котором в проток слюнной железы вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновский снимок. Анализируя распространение контрастного вещества по слюнной железе, можно отличить опухоль от неопухолевой патологии, например слюннокаменной болезни, при которой тоже есть припухлость. Если контрастное вещество вытекает за пределы железы, это указывает на опухоль, так как нарушается структура оболочки железы или протока. Также по ряду признаков можно предположить, злокачественная опухоль или доброкачественная (если целостность железы не нарушена).
КТ и МРТ — передают трёхмерное изображение слюнной железы и опухоли, что помогает точно определить её положение и размеры. Также с помощью МРТ можно узнать о строении опухоли, что сделает постановку диагноза более точной [1][2][3][4][5] .

Лечение аденомы слюнной железы

Основным и единственным вариантом лечения аденомы слюнных желёз является операция. В большинстве случаев удаление опухоли сопровождается повреждением железы и нарушением её работы, поэтому железу тоже вырезают.

Если опухоль образовалась в малой слюнной железе, то её иссекают в пределах здоровых тканей. Иногда небольшую доброкачественную аденому удаляют в пределах её оболочки, но только если у опухоли есть капсула. Этот вариант операции является более щадящим, однако такой метод не используют при лечении плеоморфной аденомы. Это связано с тем, что такая опухоль может стать злокачественной. Также её капсула имеет неравномерную толщину и местами истончается, что затрудняет работу хирурга.

Послеоперационный период длится примерно неделю, дополнительные методы лечения аденомы (например, химио- или лучевая терапия) не требуются.

Хирургическое лечение слюнных желёз может оказаться довольно сложным, поскольку внутри и вокруг желёз находится несколько важных нервов, например лицевой нерв, который проходит через околоушную железу [9] . С этим связаны возможные послеоперационные осложнения, например парез лицевого нерва.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный. При полном удалении железы вместе с опухолью рецидивы случаются крайне редко. В случае щадящего способа лечения есть вероятность повторного появления опухоли. В таком случае операцию проводят повторно и более радикально.

Профилактика аденомы слюнной железы

Как таковых мер профилактики не существует, однако стоит следовать общим рекомендациям:

Читайте также: