Маскулинобластома (гипернефрома) и опухоль из клеток Лейдига. Основы гормональной терапии

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Глиомы - опухоли ЦНС, происходящие из клеток глиального ростка.

Астроцитомы состоят из основных поддерживающих клеток мозга - астроцитов.

Опухоли разделяются на 4 степени злокачественности, чаще это диффузно растущие, реже - узловые (пилоидные астроцитомы). Диффузные астроцитарные глиомы распределяются по степени нарастания злокачественности от астроцитом низкой степени злокачественности до наиболее злокачественных опухолей - глиобластом. Критериями злокачественности являются плотность клеток в единице объема, ядерный и клеточный полиморфизм, пролиферация эндотелия сосудов, наличие митозов и очагов некроза.

Пилоидные астроцитомы наблюдаются преимущественно в детском возрасте, составляя около 1/3 глиальных опухолей, чаще локализуются в мозжечке и стволе мозга; макроскопически имеют вид узла серо-розового цвета, четко отграниченного от мозговой ткани. В опухолях часто обнаруживаются кисты, иногда значительно превышающие размеры компактной части опухоли. Полное удаление опухоли обеспечивает длительный безрецидивный период.

Диффузные астроцитомы низкой степени злокачественности - это медленно растущие опухоли, инфильтрирующие прилежащее мозговое вещество. Составляют более 10% всех глиом. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза - 30-40 лет.

Наиболее частая локализация астроцитом - полушария большого мозга (около 40% - в лобной доле). Часто отмечаемые эпилептические припадки могут быть единственным симптомом в течение ряда лет. При КТ характерна зона понижения плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом. Контрастное усиление обычно не проявляется. Бывает сложно выявить опухоли равной с мозгом плотности, если они, инфильтрируя мозг, не приводят к существенному объемному увеличению отдельных его участков и дислокации окружающих структур. МРТ позволяет более точно визуализировать подобные опухоли. Опухоли редко подвергаются кистозной трансформации. Методом выбора для лечения является их максимально возможное удаление. При невозможности полной их резекции (топография, распространенность опухоли, тяжесть состояния пациента) необходимо проведение КТ-СТБ для верификации гистологического диагноза. Малосимптомное течение при расположении опухоли в функционально значимых зонах делает оправданным динамическое наблюдение, нередко многолетнее при отсутствии динамики роста.

Анапластические астроцитомы относятся к глиомам высокой степени злокачественности (grade Ш). Надежным гистологическим критерием является обнаружение в опухолевой ткани митозов. Опухоль может возникать как de novo, так и развиваться в результате злокачественной перестройки доброкачественных глиом, характеризуется быстрым ростом, проявляются выраженными симптомами внутричерепной гипертензии и локального поражения мозга. При КТ проявляется контрастное усиление. Участки повышения плотности часто имеют вид колец и полуколец. Перифокальный отек имеет характерный вид расходящихся лучей. Лечение - максимально возможная хирургическая резекция опухоли с последующей лучевой терапией и химиотерапией. Часто используется комплекс «PCV», в последние годы - темодал, преимущественно в комбинации с лучевой терапией.

Глиобластома - наиболее злокачественная и агрессивно растущая из всех глиальных опухолей, является самой частой первичной опухолью ЦНС. Мужчины заболевают примерно в полтора раза чаще, чем женщины. Макроскопически опухоль представляет собой образование гетерогенной структуры с центральными или множественными очагами некрозаа, часто наблюдаются внутриопухолевые кровоизлияния. При гистологическом исследовании определяется резко выраженная атипия клеток с высокой митотической активностью. Четкой границы между опухолью, зоной отека и окружающей мозговой тканью нет. Симптомы повышения внутричерепного давления обычно быстро нарастают; типичны нарушения личности или появление выраженной очаговой симптоматики. Глиобластома чаще локализуется в глубинных отделах полушарий мозга с прорастанием в мозолистое тело с распространением на оба полушария в форме «бабочки». На КТ плотность опухоли весьма гетерогенна.

Центральная зона низкой плотности представляет некроз, контрастное усиление выражено в виде окаймляющего кольца с неровным внутренним контуром. В опухоли нередко отсутствует узловой компонент и она растет инфильтративно, имея многодолевое распространение. При МРТ регистрируются участки гипо-, изо- и гиперинтенсивного сигнала от стромы опухоли, некроза, кист и кровоизлияний.

Выраженный «масс-эффект» и распространенный отек белого вещества часто сопровождают даже небольшие по размерам опухоли. Во многих опухолях формируются связанные между собой отдельные узлы, в 5% встречаются мультифокальные глиобластомы. Для глиосаркомы (сочетание глиобластомы и фибросаркомы) типична поверхностная локализация, инфильтрация твердой мозговой оболочки, опухоль может давать экстракраниальные метастазы. Глиобластома имеет наихудший прогноз среди всех первичных опухолей ЦНС. Стратегия лечения - максимально полное удаление опухолевого узла с ранним подключением адъювантной внешней лучевой и химиотерапии. Несмотря на высокую злокачественность глиосарком, они достаточно четко отграничены от окружающей мозговой ткани и поэтому возможно их блоковое удаление вместе с проращенной твердой мозговой оболочкой (технология, аналогичная удалению конвекситальных менингиом) с предотвращением раннего локального рецидива. При применении агрессивной комбинированной, мультимодальной химиотерапии, включающей последовательное применение различных химиотерапевтических схем, повторных операций и лучевой терапии удается повысить среднюю выживаемость до 12-16 мес.

Данные EORTC по изучению совместного применения лучевой терапии и темодала показывают, что четырехлетняя выживаемость может превышать 10%. При продолженном росте глиобластомы повторные операции малоэффективны.

Олигодендроглиомы развиваются из глиальных клеток - олигодендроцитов, встречаются в основном у взрослых. Заболевание часто начинается с эпилептических припадков. Характерным рентгенологическим и КТ-признаком является наличие в опухоли очагов обызвествления. Сочетание признаков: эпилептические припадки как моносимптом и обнаружение петрификатов в подавляющем большинстве случаев позволяет сразу же заподозрить именно олигодендроглиому. Лечение хирургическое, прогноз благоприятный.

Эпендимомы возникают из ткани, выстилающей желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. Составляют 5-6% интракраниальных глиом, часто располагаются в IV желудочке, что нередко приводит к нарушению ликвородинамики.

Лечение хирургическое с подключением лучевой терапии. Эпендимомы IV желудочка во многих случаях можно удалить радикально, так как они крепятся к мозговому парусу на очень тонкой ножке. Использование эндоскопической технологии позволяет с минимальной тракцией стволовых структур обеспечить удаление узла опухоли с постоянным контролем гемостаза, ликворотока по водопроводу мозга и полноты удаления опухоли в узкой глубокой операционной ране. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

Нейрональные и нейронально-глиальные опухоли. Ганглиоцитома и ганглиоглиома - медленно растущие опухоли, преимущественно развивающиеся в белом веществе височной доли и в области дна III желудочка. Лечение хирургическое. Нейроцитома полушарий большого мозга (центральная нейроцитома) часто локализуется в боковых желудочках, удаление этих опухолей нередко сопровождается значительным кровотечением. Большинство нейрональных опухолей обладает медленным темпом роста, поэтому во многих случаях предпочтение отдается динамическому наблюдению. Лучевая терапия не используется.

Эмбриональные опухоли. Медуллобластома - наиболее злокачественная опухоль мозжечка, встречающаяся чаще у детей. Характеризуется нарастающими головными болями, повторными рвотами, иногда с утратой сознания, менингиальными знаками.

Типичная локализация - червь мозжечка с врастанием в IV желудочек. Лечение включает максимально возможное удаление опухоли, лучевую терапию (50 Гр локально) с обязательным профилактическим облучением головного и спинного мозга (36 Гр) в связи с частым метастазированием по ликворным путям. 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50-60% случаев.

Гипернефрома ( Гипернефроидный рак , Опухоль Гравица , Светлоклеточная аденокарцинома почки )

Гипернефрома - это злокачественная эпителиальная опухоль почки, разновидность почечно-клеточного рака. Проявляется местными и парапластическими (общими) симптомами: макрогематурией, болью в области почки, пальпируемым опухолеподобным образованием, ухудшением общего состояния, слабостью, похуданием и т. д. Для распознавания гипернефромы и дифдиагностики используется экскреторная урография, ретроградная пиелография, почечная ангиография, УЗИ почек, КТ и МРТ, тонкоигольная биопсия почки. Лечение проводится с соблюдением онкологических принципов, включает нефрэктомию с лимфаденэктомией, лучевую и лекарственную химиотерапию.

Общие сведения

Гипернефрома (светлоклеточная аденокарцинома, опухоль Гравица, гипернефроидный рак) составляет 2-5% от злокачественных новообразований в целом, а в клинической урологии - до 85% всех случаев рака почки. Гипернефрома относится к опухолям эпителиального происхождения и может развиваться практически из любой структуры нефрона: капсулы клубочка, петли Генле, дистальных и проксимальных канальцев. У мужчин гипернефрома выявляется в 2,5-3 раза чаще, чем среди женщин. В 2/3 случаев встречается у пациентов в возрасте 40-70 лет. TNM-стадии развития гипернефромы аналогичны таковым при почечно-клеточном раке.

Причины гипернефромы

Причины развития неоплазии остаются неизвестными, однако врачи-нефрологи выделяют определенные факторы, влияние которых значительно увеличивает вероятность возникновения рака почки. Известно, что гипернефрома в 2 раза чаще выявляется у лиц мужского пола и курильщиков. Курение считается главным фактором риска возникновения опухолей урологической локализации - рака мочевого пузыря и почек. Между тем, отказ от курения приводит к снижению данного риска на 15% в течение 25 лет. Неблагоприятное влияние на почечный эпителий оказывает воздействие различных химикатов: бензина, асбеста, кадмия, органических растворителей, гербицидов, фенацетинсодержащих лекарственных препаратов и др.

Замечено, что частота выявления гипернефромы коррелирует с такими заболеваниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также патологией самих почек (хроническим пиелонефритом, нефролитиазом, туберкулезом, дистопией, поликистозом, нефросклерозом и др.). Более предрасположены к развитию новообразования пациенты с почечной недостаточностью, вынужденные находиться на длительном гемодиализе. Отмечается повышенный риск возникновения гипернефромы у больных с генетической патологией (болезнью Гиппеля-Линдау), отягощенным семейным анамнезом (наследственной папиллярно-клеточной карциномой, гипернефроидным раком).

Патогенез

Гипернефрома представляет мягковатый узел пестрой окраски с псевдокапсулой, при микроскопическом изучении которого обнаруживаются светлые полигональные и полиморфные клетки, содержащие липиды, многочисленные митозы. Опухолевые клетки объединяются в альвеолы и дольки, сливающиеся в тубулярные и сосочковые структуры. Строма выражена слабо, типичны кровоизлияния и некрозы опухоли. В 45% случаев обнаруживается инвазивный рост гипернефромы, прорастание ею лоханки, распространение в виде опухолевых тромбов по венам. Метастазирование неоплазии лимфогенное (в лимфатические узлы) и гематогенное (в легкие, контрлатеральную почку, печень, кости).

Симптомы гипернефромы

От момента возникновения опухоли в почке до развития первых клинических симптомов может пройти несколько лет. Клиника гипернефромы характеризуется классической почечной триадой (гематурией, болью, пальпаторно определяемой опухолью) и внепочечными проявлениями. Первое, что обычно отмечают 2/3 пациентов - это появление в моче примеси крови (гематурия). Как правило, гематурия развивается внезапно и не сопровождается болью; может быть преходящей, носить незначительный, тотальный или профузный характер.

Часто повторяющаяся или интенсивная гематурия приводит к резкой анемизации больного. В некоторых случаях имеет место микрогематурия, которая может быть выявлена только при исследовании мочи. Образование кровяных сгустков может вызывать окклюзию мочеточника и острый приступ почечной колики. Весьма характерным для гипернефромы является появление болей вслед за гематурией, а не перед ней, как при почечнокаменной болезни. Чаще боль бывает постоянной и носит тупой ноющий характер.

Пальпировать измененную почку через переднюю брюшную стенку или поясницу удается только в половине случаев. Сдавление вен (почечной, нижней полой, яичковой) у мужчин может приводить развитию варикоцеле. К парапластическим (общим) проявлениям гипернефромы относится беспричинная лихорадка с ознобами, миалгия, артралгия, слабость, снижение аппетита, похудание, тошнота и рвота.

Диагностика

Выявление и дифференциальная диагностика гипернефромы требует проведения детального урологического обследования, включающего экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, почечную ангиографию, УЗИ почек, КТ почек и МРТ, тонкоигольную биопсию почки и морфологический анализ опухоли. Уже во время осмотра пациента могут быть выявлены характерная асимметрия живота, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенки в виде «головы медузы», расширение вен семенного канатика, отеки на нижних конечностях.

В клиническом анализе крови обращает снимание повышение СОЭ, анемия, полицетемия; в общем анализе мочи - эритроцитурия. Для исключения источника кровотечения в мочевом пузыре (камней, дивертикула, опухолей) может потребоваться выполнение цистоскопии. На первом этапе УЗИ и УЗДГ сосудов почек позволяют получить информацию о расположении и размерах объемного образования, вероятности инвазии сосудов.

Внутривенная урография обнаруживает деформацию или дефект заполнения чашечно-лоханочной системы, оттеснение мочеточника к позвоночному столбу. При выраженном снижении функции почек и невозможности получения экскреторных урограмм прибегают к выполнению ретроградной пиелографии. Для исследования заинтересованности почечных сосудов опухолевой инвазией проводят почечную ангиографию и флебографию. С помощью КТ или МРТ детализируется размер, степень распространенности гипернефромы, выявляются увеличенные лимфоузлы.

С целью дооперационной морфологической верификации диагноза и стадирования онкопроцесса выполняется биопсия почки или биопсия лимфоузла с определением гистотипа опухолевого образования. Чтобы исключить вероятность метастазов гипернефромы в отдаленных органах проводится остеосцинтиграфия, рентгенография грудной клетки, УЗИ печени.

Лечение гипернефромы

При обнаружении опухоли может быть предпринято хирургическое лечение, рентгеновское облучение или системная химиотерапия. При удовлетворительной функции второй почки и операбельности гипернефромы производится радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки с надпочечником, окружающей клетчаткой и лимфоузлами. При I стадии опухолевого процесса (неоплазия диаметром менее 7 см, не выходящая за пределы капсулы), плохом функционировании или отсутствии другой почки может выполняться частичная нефрэктомия.

В случае невозможности радикального вмешательства может быть предпринята артериальная эмболизация, направленная на блокировку кровеносных сосудов почки, питающих опухоль. Рентгеновская или химиотерапия при гипернефроме могут применяться изолированно или в сочетании с хирургическим этапом. Такие методы, как криотерапия, радиочастотная аблация, HIFU-терапия высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком имеют экспериментальное значение.

Прогноз и профилактика

В целом отдаленные результаты при гипернефроме такие же, как при почечно-клеточном раке. Для профилактики следует исключить вредные канцерогенные воздействия (курение, химические и лекарственные агенты), своевременно устранять имеющуюся патологию почек. Залогом раннего выявления новообразования может стать регулярное проведение УЗИ почек практически здоровым людям. При появлении крови в моче, болей в пояснице необходимо детальное обследование.

Гигантоклеточная опухоль кости ( Остеобластокластома , Остеокластома )

Гигантоклеточная опухоль кости - это доброкачественное, реже злокачественное новообразование, состоящее из мононуклеарных и гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты. Чаще локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Протекает бессимптомно или проявляется болями, припухлостью, локальной гипертермией, ограничением движений. Диагностика базируется на данных опроса, объективного осмотра, рентгенографии, компьютерной томографии, других аппаратных методик, цитологического и гистологического исследования. Лечение - хирургическое вмешательство, лучевая терапия.

МКБ-10

Гигантоклеточная опухоль кости (ГКО, остеобластокластома, остеокластома) - неоплазия с двумя клиническими вариантами течения. Данные о распространенности существенно разнятся - от 4 до 25% от общего количества опухолевых поражений скелета. Доля злокачественного варианта составляет 5-10%. 80% пациентов находятся в возрастной категории 20-50 лет, пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. Женщины страдают несколько чаще мужчин. В 50-65% случаев поражается область коленного сустава (дистальная часть бедра или проксимальная часть голени).

Причины

Этиология гигантоклеточных опухолей окончательно не выяснена. Специалисты придерживаются общей для всех новообразований концепции Петерсона, согласно которой неоплазии являются полиэтиологическим заболеванием, возникают при сочетании внешних и внутренних неблагоприятных влияний. К экзогенным факторам риска относят вредные биологические (вирусные), химические, лучевые воздействия. Эндогенными факторами считаются обменные расстройства, нарушения гормонального баланса, снижение реактивности организма.

Патанатомия

В 89% ГКО формируется в длинных трубчатых костях. Нижние конечности поражаются двое чаще верхних. Первое место по распространенности занимает дистальный метафиз бедра, второе - проксимальная часть большеберцовой либо малоберцовой кости, третье - периферические отделы луча, четвертое - дистальная часть большеберцовой кости. Позвонки, мелкие и плоские кости страдают редко.

Характерны одиночные очаги, в литературе также описываются отдельные двойные локализации, чаще расположенные близко друг к другу в сочленяющихся костях. Гигантоклеточная опухоль находится в метафизе, иногда растет в сторону диафиза. Первично диафизарное расположение выявляется крайне редко. Одноядерные клетки новообразования имеют сходство с остеобластами, гигантские многоядерные - с остеокластами. В ткани неоплазии выявляются костные балочки, включения остеоида.

Доброкачественные опухоли имеют типичное строение. При озлокачествлении возможны три варианта. Первый - остеокластома метастазирует, сохраняя стандартную структуру (которая, выявляется, в том числе, в отдаленных очагах). Второй - первично злокачественная ГКО, которая отличается от доброкачественной наличием атипии и митозов преимущественно в одноядерных клетках. Третий - трансформация первично доброкачественной остеобластокластомы в различные виды сарком: остеогенную, веретеноклеточную, фибросаркому.

Симптомы

У большинства пациентов на начальной стадии единственным проявлением доброкачественной (типичной) гигантоклеточной опухоли является боль в зоне поражения. Иногда прослеживается связь между болевым синдромом и предшествующим травматическим повреждением. Симптом выражен умеренно, эпизодически беспокоит при движениях, имеет ноющий либо тянущий характер. Реже болезненности сопутствует появление опухолевидного образования, еще реже припухлость возникает без болевых ощущений.

У взрослых ГКО крайне редко манифестирует патологическим переломом. В то же время, у детей доля этого признака составляет более 50%. Все проявления, кроме патологического перелома, не доставляют особого беспокойства, поэтому больные впервые обращаются к врачу через 8 и более месяцев после дебюта заболевания, на стадии формирования развернутой клинической картины. На этом этапе боли выявляются у всех пациентов, нарастают при физической нагрузке, сохраняются в покое, зачастую беспокоят постоянно, усиливаются по ночам.

Пальпируемая неоплазия обнаруживается в 70-75% случаев. У остальных больных отмечается локальный отек мягких тканей. Частым симптомом в этом периоде становится ограничение подвижности в близлежащем суставе. Проявление, как правило, связано с усилением боли во время движений. Иногда отмечаются постепенно формирующиеся контрактуры, напрямую не связанные с болевым синдромом. У некоторых пациентов определяется выпот.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль проявляется аналогичными признаками. Основными отличиями считаются незначительная продолжительность периода первичной симптоматики, быстрое прогрессирование, более высокая интенсивность болезненных ощущений. Новообразование, в среднем, начинает прощупываться через 4 месяца, развернутая клиническая картина выявляется спустя полгода с момента появления первых симптомов остеобластокластомы. Метастазы в легкие, другие кости, мягкие ткани обнаруживаются редко.

Первичные диагностические мероприятия осуществляются травматологами-ортопедами, в дальнейшем пациентов направляют к специалистам в области остеоонкологии. Характер патологии определяют на основании жалоб, данных физикального обследования, дополнительных исследований. В ходе внешнего осмотра выявляют опухолевидное образование костной плотности, отек и гиперемию, оценивают объем движений. Для уточнения вида новообразования применяют следующие методы:

Рентгенография кости. На снимках визуализируется кистообразные изменения или неоплазия в виде «мыльных пузырей» в метафизарной зоне. Признаки общего остеопороза отсутствуют, вокруг измененного участка может просматриваться остеосклероз. Границы доброкачественной ГКО более четкие, но из-за местно-агрессивного роста при значительном размере возможно появление «костного козырька». Выраженная периостальная реакция нехарактерна. Злокачественная остеокластома имеет нечеткую структуру. На снимках рано обнаруживается разрушение кортикального слоя.
КТ и МРТ кости. Компьютерная томография дает более четкое представление о форме, размерах, границах гигантоклеточной опухоли, в сомнительных случаях позволяет подтвердить или опровергнуть разрыв коркового слоя. В ходе магнитно-резонансной томографии исследуют интрамедуллярный и кистозный компоненты, оценивают состояние окружающих мягких тканей, расположение сосудов и нервов. Методики помогают выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства, спланировать операцию.
Другие аппаратные исследования. При злокачественном процессе назначают сцинтиграфию костей скелета или ПЭТ-КТ. Благодаря накоплению остеотропных фармпрепаратов, методы хорошо визуализируют новообразование, выявляют вторичные костные очаги. Ангиография при злокачественном течении свидетельствует о формировании беспорядочной сосудистой сети с артериями неравномерного диаметра. Рентгенография легких показана при подозрении на метастазирование.
Морфологические исследования. Верификацию гигантоклеточной опухоли осуществляют путем цитологического или гистологического анализа. Материал получают методом аспирационной биопсии или трепанобиопсии. Вероятность точного определения вида и степени дифференцировки неоплазии составляет 80-90%, сложности чаще возникают при рецидивах. При недостаточной информативности выполняют повторный забор ткани методом открытой биопсии.
Другие лабораторные анализы. Результаты тестов неспецифичны, но способствуют дифференцировке доброкачественных и злокачественных ГКО. В первом случае изменения отсутствуют, во втором в крови выявляются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение железа и белка, увеличение уровня щелочной фосфатазы, фосфора, кальция. В моче обнаруживаются гексокиназа, оксипролин.

Различение проводят с аневризмальной костной кистой (чаще - солидным вариантом), центральной гигантоклеточной гранулемой, хондробластомой. Также требуется дифференциальная диагностика с неоссифицирующей фибромой и остеосаркомой.

Лечение гигантоклеточной опухоли кости

Основной метод лечения ГКО - хирургическое вмешательство. Объем операции выбирают с учетом размеров и распространенности неоплазии. В случаях «неудобного» расположения (в позвонках, плоских костях) или незначительного поражения трубчатых костей осуществляют экскохлеацию. Новообразования среднего размера удаляют методом краевой резекции. При вовлечении половины и более диаметра либо центральном расположении прибегают к сегментарной резекции. По показаниям применяют костно-пластические методики для замещения образовавшегося дефекта. Ампутации требуются редко.

При ограниченных легочных метастазах производят парциальную резекцию легких. Лучевая терапия показана при труднодоступных неоплазиях, прежде всего - расположенных в верхних отделах крестца. Метод также используется при отказе от операции, наличии тяжелой соматической патологии. В рамках комбинированного лечения рекомендован в пред- и послеоперационном периоде. Чаще всего проводится дистанционная гамма-терапия.

Прогноз

Прогноз доброкачественной гигантоклеточной опухоли кости достаточно благоприятный - после радикального иссечения с соблюдением принципов абластичности в большинстве случаев наступает выздоровление. Частота рецидивирования напрямую зависит от выбранного оперативного метода, составляет 46% после экскохлеации, 30% после краевой резекции и 6,6% после радикальной резекции. При злокачественном характере патологического процесса пятилетняя выживаемость составляет 35%, через 10 лет в живых остается 18% больных.

1. Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения. Учебное пособие/ Маланин Д.А., Черезов Л.Л. - 2007.

2. Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей у детей. Автореферат диссертации/ Рогожин Д.В. - 2018.

Андробластома яичника

Андробластома яичника - редкая гормонпродуцирующая опухоль яичника. Диагностируется преимущественно в молодом возрасте. Проявляется возникновением акне, исчезновением менструаций, изменением фигуры по мужскому типу, гирсутизмом, огрублением голоса и увеличением клитора. Реже наблюдается преждевременное изосексуальное развитие (у подростков) или появление кровянистых выделений из влагалища (у женщин климактерического возраста). Андробластома яичника чаще бывает высокодифференцированной и протекает доброкачественно. В отдельных случаях возможно злокачественное течение. Диагноз выставляют на основании жалоб, данных общего и гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Лечение оперативное.

Андробластома яичника - опухоль яичника, выделяющая мужские половые гормоны. По различным данным, составляет 0,2-0,4% от общего количества опухолей овариальной ткани. Обычно встречается у девушек-подростков и молодых женщин. Может быть высокодифференцированной, промежуточной или низкодифференцированной.

Чаще выявляются высокодифференцированные андробластомы яичника с относительно доброкачественным течением. Реже, обычно в старшем возрасте или при низком уровне дифференцировки клеток, наблюдается злокачественное течение. После удаления андробластомы яичника избыточный рост волос на теле прекращается, овуляторный цикл восстанавливается, фигура снова приобретает женские очертания. При высокодифференцированных опухолях прогноз благоприятный. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в области онкогинекологии.

Причины развития андробластомы яичника неизвестны. Считается, что такие опухоли образуются из эмбриональных остатков мужской части гонады под влиянием определенных изменений гипоталамо-гипофизарной системы или в связи с особенностями взаимодействия лютеинезирующего гормона с соответствующими рецепторами в яичниках, однако, какие именно изменения вызывают рост подобных новообразований - пока установить не удалось. Наследственной предрасположенности не выявлено.

Классификация

Андробластома яичника относится к группе вирилизирующих опухолей, развивающихся из ткани мезенхимы. Обычно бывает одиночной и односторонней, двухсторонние опухоли встречаются менее чем в 1% случаев. С учетом уровня дифференцировки клеток выделяют три варианта андробластом яичника:

Высокодифференцированные.
Промежуточные.
Низкодифференцированные.

Существует четыре вида высокодифференцированных андробластом:

тубулярная аденома;
андробластома с накоплением липидов;
лейдигома;
опухоль из клеток Лейдига и Сертоли.

Тубулярная аденома и андробластома яичника с накоплением липидов состоят из клеток Сертоли. Эффект вирилизации в большей степени обеспечивается клетками Лейдига, эффект феминизации (при преждевременном изосексуальном развитии) - клетками Сертоли.

Симптомы андробластомы яичника

Болезнь обычно диагностируется в возрасте до 40 лет, пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. В отдельных случаях страдают дети. Развитие андробластомы яичника сопровождается появлением признаков мускулинизации. В 2/3 случаев возникает гирсутизм, в 1/3 случаев - аменорея. Примерно в течение полугода у пациентки становятся скудными, а затем прекращаются менструации, меняется фигура, возникают акне и избыточное оволосение.

Обычно заболевание протекает в две стадии. На первой стадии андробластомы яичника (стадии дефеминизации) развивается олигоменорея, а затем аменорея. Атрофируются молочные железы, исчезают жировые отложения, придающие фигуре женщины характерную округлость и мягкость. На второй стадии андробластомы яичника (стадии маскулинизации) увеличивается клитор, возникает избыточное оволосение. Голос становится более грубым. У некоторых больных появляются залысины в теменной и лобных областях.

Описаны случаи андробластомы яичника в сочетании гиперэстрогенемией. У девочек начинается преждевременное половое созревание в соответствии с полом. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла, у пациенток в постменопаузе появляются кровянистые выделения из половых путей. Данный вариант развития болезни не является типичным для андробластомы и встречается достаточно редко.

Диагноз андробластома яичника устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных внешнего и гинекологического осмотра и результатов инструментальных исследований. Обычно больные обращаются к гинекологу или эндокринологу с жалобами на отсутствие менструаций, избыточное оволосение и изменение внешности. При общем осмотре пациенток с андробластомой яичника обнаруживается атрофия молочных желез, гирсутизм и изменение фигуры по мужскому типу.

Осмотр на кресле. При гинекологическом осмотре выявляется гипертрофия клитора и безболезненное, подвижное, гладкое опухолевидное образование плотной консистенции, расположенное справа или слева от матки.
УЗИ половых органов. Сонография свидетельствует о наличии опухолевидного образования кистозного, солидного или кистозно-солидного типа с четко выраженной капсулой и неоднородным внутренним строением, характеризующегося чередованием гипер- и гипоэхогенных участков.
Гормональные исследования. При проведении анализов крови на гормоны у больных с андробластомой яичника выявляется повышение уровня тестостерона, снижение уровня лютеинезирующего и фолликулстимулирующего гормона. Уровень дегидроэпиандростерона в норме или незначительно повышен.

Лечение андробластомы яичника

Лечение хирургическое. Объем оперативного вмешательства определяется с учетом возраста больной. Пациенткам репродуктивного возраста, страдающим андробластомой яичника, обычно выполняют одностороннюю аднексэктомию. В процессе операции обязательно проводят ревизию второго яичника. При увеличении размера яичника рассекают орган, выполняют интраоперационное гистологическое исследование для исключения второй опухоли. В постклимактерическом возрасте обычно проводят пангистерэктомию - гистерэктомию с удалением придатков.

При злокачественном течении, низком уровне дифференцировки и разрыве капсулы андробластомы яичника средней степени дифференцировки радикальное хирургическое вмешательство с удалением матки показано вне зависимости от возраста больной. В послеоперационном периоде назначают химиотерапию и лучевую терапию, однако эффективность комбинированной терапии при злокачественных андробластомах яичника пока трудно оценить из-за небольшого количества наблюдений.

Прогноз обычно благоприятный. 90-95% пациенток с высокодифференцированной андробластомой яичника преодолевают десятилетний порог выживаемости. При злокачественной опухоли, диагностированной на I стадии, и использовании лучевой терапии в послеоперационном периоде пятилетняя выживаемость по некоторым данным составляет 75%. При начале лечения на II и III стадиях отмечается снижение пятилетней выживаемости до 50%. Характерной особенностью андробластомы яичника является раннее рецидивирование. 60% рецидивов выявляются в течение первого года после хирургического вмешательства. Признаки вирилизации исчезают в течение 1-1,5 года после операции. Гипертрофия клитора сохраняется в течение всей жизни.

2. Опухоли женской репродуктивной системы/ под ред. Давыдова М.И., Летягина В.П., Кузнецова В.В. - 2007.

Гипернефрома

Данное заболевание является раковым поражением почки. Оно относится к почечно-клеточной онкологии и имеет низкую степень злокачественности.

Встречается данное новообразование более чем в 80% случаях диагностированных опухолевых патологий. У детей встречается гораздо реже, чем у взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. К группе риска относятся курильщики и люди, работающие с токсическими веществами.

Характерные симптомы заболевания, с которыми обращаются к врачу:

Сильный болевой синдром в поясничной области;
Расширение семенного канала;
Высокая температура тела.

Способ лечения заболевания выбирают врач-онколог и врач-уролог.

Сформировавшаяся в ходе развития заболевания опухоль может быть самого разного размера, в редких случаях речь идет о новообразованиях весом до нескольких килограммов. Сама опухоль растет медленно, часто наблюдается в течение года и более.

Достаточно долгое время никаких симптоматических проявлений заболевания нет, в этом состоит проблема его диагностирования на раннем этапе развития.

Если размер новообразования менее трех сантиметров, оно считается доброкачественным, до 6 сантиметров и более - редко дающее метастазы.

В большинстве случаев гипернефроидная патология - односторонний процесс: поражается чаще правая почка.

Факторы, приводящие к заболеванию

О точных причинах, приводящих к заболеванию, с точностью сказать нельзя. Что касается предрасполагающих факторов, способствующих повышению риска возникновения патологии, они хорошо известны. Среди факторов риска:

Активное курение в течение длительного времени;
Люди, которые в силу своей профессии активно контактируют с токсичными веществами;
Длительное применение фенацетина либо препаратов, в состав которых он входит.

Заболевание может развиться и на фоне уже имеющихся патологий:

Сахарного диабета;
Артериальной гипертензии;
Туберкулеза;
Почечного поликистоза;
Ожирения;
Пиелонефрита;
Дистопии и некоторых иных.

Возможный фактор развития патологии - наследственная предрасположенность.

Симптоматические проявления

Гипернефроматическая патология никак не обнаруживает себя на начальных стадиях. От формирования опухоли до первых симптоматических проявлений могут пройти годы. Как правило, больные обращаются к врачу при распространении метастазов в клетки жиров.

Первые и основными симптоматическими проявлениями заболевания:

Болевой синдром в области поясницы;
Потеря аппетита;
Состояние слабости;
Чрезмерная утомляемость;
Резкая потеря веса;
Отеки на нижних конечностях;
Чувство тошноты;
Рвота;
Болезненные ощущения в мышцах и суставах;
Прощупывание в процессе пальпации новообразования;
Примесь крови в моче;
Повышенная температура тела;
Увеличение у мужчин семенного канала.

Развитие заболевания у пациентов мужского пола может проявлять себя как варикоцеле - тяжесть и боль в зоне паха, расширение вен мошонки.

Симптоматические проявления гипернефроматической патологии могут возникать на фоне любых сопутствующих заболеваний. Обнаружив у себя, признаки патологии, человек должен незамедлительно обратиться в больницу за лечебной помощью.

Диагностические методы

Если возникло подозрение на проблемы с почками, Вы должны обратиться к врачу-урологу, который назначит необходимое обследование для подтверждения либо опровержения наличия новообразования.

Обследование начинается с визуального осмотра пациента и пальпации. Врач исследует области поясницы и живота.

Собирая данные, он акцентирует внимание на возможные отеки ног, расширение венозного рисунка на животе, увеличение вен семенного канатика и т.п.

Новообразование, тем более в начальной стадии его развития либо у пациентов с избыточным весом, не всегда удается определить методом пальпации. Поэтому необходимо применение инструментальных диагностических методов:

Ретроградной пиелографии, представляющей собой метод рентгенологии, позволяющий визуализировать и исследовать состояние полосной почечной системы. Метод применим, когда провести экскреторную урографию не представляется возможным.
Ультразвукового исследования. С помощью данного метода определяют размеры опухоли, ее месторасположение, степень деформирования пораженного органа, характер повреждения сосудистой системы.
Тонкоигольной биопсии с последующим морфологическим анализом биоптата, чтобы определить вид опухоли.
Экскреторной урографии, помогающей установить характер деформирования сосудов и дисфункции чашечно-лоханочной системы.
Ангиографии, визуализирующей структуры сосудов органа.
Флебографии, позволяющей определить венозную проходимость.
Магнитно-резонансной и компьютерной томографии, которые определяют место расположения новообразования, его размер, возможные процессы увеличения лимфатических узлов и метастазирования.
Радиоизотопной сцинтиграфии, важной для оценки работы поврежденного органа, скорости развития опухолевого процесса.

Конечно же, пациентам необходимо пройти и лабораторные обследования: сдать кровь и мочу. Высокая скорость оседания эритроцитов, наличие эритроцитурии, анемии, гематурии и некоторые иные показатели будут свидетельствовать о наличии заболевания.

Стадии заболевания

С помощью диагностического исследования и основываясь на международной классификации онкологических заболеваний определяют стадию течения патологии.

Выделяют четыре стадия течения заболевания:

Стадия 1. Опухоль не растет на границы органа, наличествует здоровая капсула.

Стадия 2. Опухоль прорастает в капсулу, которая является своеобразным защитным барьером между организмом больного и почкой.

Стадия 3. Опухоль распространяется на вену органа, артерии, лимфатические узлы. У мужчин расширяется семенной канал и вены области паха.

Стадия 4. Поражаются расположенные рядом с почкой органы (кишечник, поджелудочная железа). Метастазы распространяются по организму, проникая в печень, головной и костный мозг.

Чтобы выявить возможное метастазирование, дополнительно применяют такие диагностические методы, как:

Рентген грудной клетки;
Остеосцинтиграфия;
УЗИ печени.

Лечебные методы

В случае выявления заболевания, применимы:

Хирургическая операция (лимфаденэктомия либо нефрэктомия);
Химиотерапевтическое лечение;
Радиационная терапия;
Иммунная терапия;
Гормональная терапия.

Хирургическая операция показана при:

Операбельности опухоли;
Удовлетворительном функционировании второго парного органа;
Росте новообразования.

Нефрэктомия проводится двумя способами:

Удаляют поврежденный участок органа. Данная операция возможна при размере опухоли менее 7 см и локализации ее в пределах эпителия и жировой ткани.
Удаление органа с лимфоузлами и надпочечниками. Выполняется, когда новообразование достигает значительных размеров, выявлены разрушительные функции тканей жиров и эпителия.

При обнаружении в лимфосистеме метастазов необходима лимфаденэктомия.

Если метастазирование активное, хирургическая операция противопоказана.

Для прекращения активного роста новообразования проводят эмболизацию артерий, в результате чего сосуды, которые обеспечивают питание опухоли, блокируются, и она перестает расти.

Химиотерапевтическое лечение и радиационную терапию используют дополнительно к хирургической операции, однако, когда операция противопоказана, они являются основными лечебными методами.

Как дополнительные лечебные методики используются иммунная и гормональная терапия.

Негативные эффекты

Удалив орган, врач не может дать стопроцентную гарантию того, что никаких негативных эффектов не возникнет.

Быстрый рост новообразования приводит к стремительному распространению атипичных клеток по организму посредством кровотока, проникновению их в другие органы и системы.

Если заболевание диагностировано у людей подросткового возраста, то негативными эффектами могут быть:

Избыточный рост волос у девочек;
Раннее половое созревание у мальчиков;
Развитие мужских вторичных половых признаков и т.д.

Для недопущения возникновения серьезных негативных эффектов важна ранняя диагностика гипернефромы, т.е. регулярное прохождение профилактического обследования.

Прогнозирование

Продолжительность жизни при заболевании спрогнозировать непросто. Есть данные, свидетельствующие о 5-летней выживаемости даже на последних стадиях развития заболевания.

Есть свидетельства и о гибели пациентов после хирургической операции, выполненной на первичной стадии заболевания.

Нужно говорить о том, что прогноз выживаемости зависим от ряда факторов. Среди них стадия патологии, характер ее развития, образ жизни больного, его возрастные и физиологические характеристики, наличие сопутствующих хронических заболеваний и т.д.

Ясно одно: чем раньше заболевание выявлено и начато соответствующее лечение, тем более благоприятным будет прогноз.

Читайте также: