Техника операции артроскопического ремплиссажа при повреждении Хилла-Сакса

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Плечо - это сложный сустав, составленный из четырех анатомических образований, движения которых в сумме обеспечивают его обширную подвижность. В течение развития стабильностью пожертвовали в пользу подвижности.

В плечевом суставе возможны три направления движения: сгибание и разгибание в сагитальной плоскости, отведение и приведение во фронтальной плоскости, а также наружняя и внутренняя ротации.

Ключица, лопатка, и плечевая кость обеспечивают костную основу плечевого сустава. Они участвуют в образовании трех двойных суставов: грудино-ключичный сустав, акромиально-ключичный сустав, и плече-лопаточный сустав. Лопаточно-грудной сустав - четвертое анатомическое образование плеча; оно образовано лопаткой, скользящей на слое мышц и синовиальной сумке, по задней поверхности верхней части грудной клетки. Эти три кости фиксируются к осевому скелету и управляются 19 мышцами. Мышцы разделены на внутреннюю группу, которая перемещает плечевую кость относительно лопатки, и внешнюю группу, которая перемещает плечевой пояс и плечевую кость относительно осевого скелета.

Повреждения вращательной манжеты

К повреждению сухожилий вращательной манжеты могут приводить несколько причин:

дегенеративные изменения;
сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости;
травма;
хроническая травматизация.

Дегенеративные изменения связаны с нарушением кровообращения сухожилий вращательной манжеты, процессом старения и износом тканей, а также с качественными изменениями коллагеновых волокон в составе сухожилий.

Сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости (импинджмент-синдром) возникает на фоне особого строения акромиального отростка или после получения травмы. Сухожилие надостной мышцы, проходящее в данном пространстве, попадает как бы в тиски и постепенно сдавливается.

Характерными травмами являются падение на область плечевого сустава или на вытянутую вперед руку, резкое поднятие тяжести, резкое отведение руки в сторону.

Частые микротравмы области плечевого сустава возникают у людей тяжелого физического труда и бросающих атлетов. К типичным профессиям можно отнести и тех, у кого работа связана с длительным положением руки на уровне 90 0 и выше. Это, к примеру, парикмахеры, стоматологи, электрики, плотники, маляры.

Симптомы разрыва вращательной манжеты.

Небольшие разрывы или частичные повреждения могут проходить бессимптомно. Но чаще всего ведущим признаком является боль. При факте травмы боль возникает резко, а при повторяющихся нагрузках она усиливается постепенно и со временем нарастает. Наибольшая интенсивность боли определяется при отведении руки по дуге от 60 0 до 120 0 . Периодически боль усиливается ночью и приводит к нарушению сна.

Во время осмотра можно выявить снижение силы мышц травмированной конечности. Болевые ощущения ограничивают объем движений в плечевом суставе и приводят к развитию контрактуры (тугоподвижности).

Частичные повреждения сухожилий вращательной манжеты могут быть со стороны суставной поверхности, со стороны акромиона или внутри сухожилия. Лечение целесообразно начать с консервативных методов. Основная задача - устранить причину возникновения патологического процесса и купировать воспаление. Пациенту необходимо снизить свои физические нагрузки. Врачом назначаются противовоспалительные препараты, физиотерапия, лечебная физкультура. При отсутствии подтверждения полнослойного разрыва возможно введение субакромиально кортикостероидных препаратов с целью обезболивания и уменьшения воспаления.

В последнее время большое внимание уделяется возможности регенерации тканей. Как современный альтернативный метод безоперационного укрепления мягкотканных структур плеча применяется внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в комбинации с ударно-волновой терапией (УВТ). Консервативное лечение также рассматривается в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством.

Полнослойный разрыв может затрагивать как одно сухожилие, так и несколько. Массивные повреждения вращательной манжеты в ряде случаев характеризуются, как невосстановимые и требуют открытых операций с целью пластического замещения дефектов сухожилия или перемещения других мышц в зону разрыва.

Биодеградируемые импланты Титановые импланты

Для основной массы разрывов применяются современные технологии артроскопического шва. Артроскопия выполняется под эндотрахеальным наркозом, который может сочетаться с проводниковой анестезией нервов плечевого сплетения. На операционном столе уже под анестезией пациент укладывается в положение «пляжного кресла». Артроскопическое вмешательство подразумевает выполнение 4-5 проколов по 5мм по периметру плечевого сустава, в который вводится камера и микрохирургические инструменты. С их помощью производится декомпрессия сухожилия, очистка и расширение субаромиального пространства. Шов сухожилия выполняется после установки в головку плечевой кости специальных винтов (якорей) с прикрепленными к ним нерассасывающимися нитями. За счет нитей сухожилия прошиваются и фиксируются в головке плечевой кости.

Наилучшие результаты оперативного лечения разрыва вращательной манжеты прослеживаются в сроки до 3 месяцев с момента травмы.

Привычный вывих плеча

Одно из ошибочных утверждений, что вывих лучше, чем перелом. Последствия первичного вывиха могут быть достаточно серьезными и приводить к повторению травмы.

Привычный вывих - патологическое состояние, при котором происходит смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки (нестабильность плечевого сустава). Причиной вывиха в 90% случаев является травма, например: падение на вытянутую руку, удар по области плечевого сустава, поднятие тяжести, слишком размашистые движения руками, мышечный спазм при эпилепсии.

Предрасположенностью к вывиху является дисплазия - врожденное нарушение развития соединительной ткани, при котором суставы обладают повышенной подвижностью (гипермобильность).

Во время вывиха происходит резкое перемещение головки плечевой кости, как будто выходит из сустава. В результате повреждаются удерживающие элементы: фиброзная губа и связки. С увеличением количества вывихов, смещение происходит с меньшим сопротивлением. Мягко-тканные структуры не оказывают должной поддержки суставу и постепенно начинают повреждаться соприкасающиеся кости, которые при этом стираются. Нестабильность плечевого сустава со временем прогрессирует и вывихи могут происходить даже во сне.

Основным методом восстановления стабильности плечевого сустава считается хирургическое лечение. Наиболее щадящей методикой является артроскопия (операция Банкарта). При неповрежденной костной ткани и наличие фиброзной губы хорошего качества выполняется рефиксация фиброзной губы с помощью специальных якорных рассасывающихся имплантов. Вся операция производится через 3-4 прокола кожи по 5-6 мм. Через первый прокол в полость сустава вводится камера и изображение передается на монитор. Сустав осматривается изнутри, находится разрыв фиброзной губы. Через другие проколы она мобилизуется специальными мини-инструментами, поверхность лопатки зачищается от рубцов. В лопатке рассверливаются каналы и в них вводятся якорные (анкерные) фиксаторы и закрепляются в кости. Нитями из этих имплантов фиброзная губа прошивается и притягивается к зачищенной поверхности лопатки. Стабилизация мягко-тканных структур, таким образом, восстанавливает утраченную при вывихе анатомию. Для приживления фиброзной губы требуется время, поэтому после операции рука повещается в мягкую поддерживающую повязку сроком на 4 недели.

Операция Латарже

При нестабильности плечевого сустава на фоне дефицита костной ткани лопатки рекомендована транспозиция клювовидного отростка лопатки - операция Латарже.

Операция также применяется при плохом состоянии связочного аппарата плечевого сустава, повторении вывиха после операции Банкарта, отсутствии фиброзной губы. Во время операции отсекается фрагмент клювовидного отростка (2х1см). С прикрепленными к нему мышцами он переносится сквозь подлопаточную мышцу на переднюю поверхность суставной впадины лопатки (гленоид). После подготовки и правильного расположения он фиксируется 2 винтами.

Операция обеспечивает восстановление костного дефекта гленоида за счет переноса клювовидного отростка и поддерживающий эффект из-за перемещенных мышц ближе к головке плечевой кости.

Восстановление и возврат к прежним нагрузкам возможно уже через 3 месяца после операции.

Повреждение SLAP

Установление диагноза SLAP - повреждения до недавнего времени представляло большую сложность. С развитием МРТ диагностики и совершенствования артроскопических технологий данная патология стала обязательной в практике плечевой хирургии.

SLAP (superior labrum anterior posterior) характеризуется отрывом фиброзной губы от гленоида в верхнем ее сегменте с распространением кпереди и кзади. В данной локализации от фиброзной губы начинается сухожилие длинной головки бицепса, что является основным вектором тяги во время травмы.

Причиной повреждения чаще всего служит травма: падение с опорой на отведенную руку, удар по области плеча, часто встречается у «бросающих» спортсменов (гандбол, бейсбол, водное поло), боксеров.

Консервативное лечение редко приводит к полноценному восстановлению, т.к. возврат к специфическим нагрузкам провоцирует повторение болей и прогрессирование разрыва.

Однако у пациентов без тяжелых физических и спортивных нагрузок комплексная терапия надолго избавляет от болевого синдрома. В первую очередь обеспечивается покой для плечевого сустава путем фиксации руки на поддерживающей повязке. Назначаются противовоспалительные нестероидные препараты. Для уменьшения воспалительной реакции и уменьшения боли обязательно используется физиотерапевтические процедуры, такие как фонофорез с лекарственными препаратами, лазер высокой интенсивности (HILT), ударно-волновая терапия (УВТ), массаж, тейпирование. Стимулирование регенерации достигается за счет приема хондропротекторов и внутрисуставного введения обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). После снятия воспаления и завершения этапа покоя важным фактором восстановления функции будет правильная реабилитация под контролем врача лечебной физкультуры.

Артроскопическая фиксация фиброзной губы по аналогии с привычным вывихом плеча является наиболее рациональным методом лечения, т.к. обеспечивает точное восстановление анатомических структур. Малотравматичная операция сокращает время реабилитации. Под контролем камеры в суставную впадину лопатки устанавливают анкерные фиксаторы и с помощью нерассасывающихся нитей фиброзная губа возвращается на свое место.

Патология сухожилия длинной головки бицепса

Патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) часто сопровождает другие состояния, такие как: SLAP-повреждение, импиджмент-синдром, разрывы сухожилия надостной и подлопаточной мышц. Однако, даже изолированное нарушение целостности сухожилия бицепса может приводить к нарушению функции верхней конечности и требует хирургического лечения.

Двуглавая мышца человека состоит из длинной головки, фиксирующейся к верхнему сегменту суставной поверхности лопатки и короткой головки, которая крепится к клювовидному отростку лопатки. Основную нагрузку на себе несет короткая головка, а длинная - придает характерный контур руке. При полном разрыве сухожилия длинной головки бицепса возникает характерная клиническая картина. Длинная головка опускается вниз, в результате деформируется контур плеча. Данный симптом назван в честь знаменитого мультяшного героя Popeye (Попай) из-за сходства с руками моряка.

Стойкий болевой синдром поддерживается частичным повреждением целостности сухожилия, развитием хронического тендинита, нестабильности сухожилия в межбугорковой борозде. Пациенту трудно совершать ротационные движения в плечевом суставе, отжиматься и подтягиваться. Болевые ощущения, локализованные в переднем отделе сустава, зачастую сопровождаются щелчками.

Лечение начинается с консервативных методов по аналогии с повреждениями SLAP. Для быстрого снятия воспаления нередко применяется лечебная блокада. В область сухожилия

Производится инъекция раствора анестетика с Дипроспаном под контролем УЗИ. Эффект достигается достаточно быстро, однако с целью предотвращения рецидива необходимо соблюдение лечебного режима и физиотерапевтическое лечение.

При неэффективности консервативного лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Развитие технологий не оставило места в данном вопросе открытой хирургии - все манипуляции производятся под контролем артроскопа через проколы.

Используемые методики разнообразны и комбинируются в процессе операции: дебридмент сухожилия (т.е. его шлифовка и окружающих тканей), коррекция сопутствующей патологии, субакромиальная декомпрессия. Молодым активным пациентам, спортсменам рекомендуется выполнение тенодеза сухожилия длинной головки бицепса. Производится данная манипуляция на разных уровнях межбугорковой борозды с применением артроскопических имплантов. После фиксации к головке плечевой кости внутрисуставная часть сухожилия иссекается. Для пациентов пожилого возраста методом выбора является тенотомия - отсечение сухожилия от места прикрепления к лопатке. Это более простой способ, но не менее эффективный. Однако в послеоперационном периоде может развиться симптом Попая, о чем обязательно пациент предупреждается заранее.

При полноценном разрыве у молодого пациента в первую очередь стоит думать о хирургическом лечении. Суть операции в выделении оторванного сухожилия и фиксации его к передней поверхности головки плечевой кости (тенодез) в межбугорковой борозде. Выполнить операцию можно как артроскопически, так и с помощью разреза.

Проблемы восстановления после вывихов плечевого сустава:

Какой же все таки наш организм - сложный и слаженный инструмент, казалось бы обычное плечо, а выполняет столько функций и любой вывих и перелом может привести к серьёзным последствиям.

Не дай Бог, конечно, повредить себе не только плечо, но и любую другую часть тела. Очень больно, когда просто мышцы простужаешь, а о травме и говорить нечего.

Прочитал статью и понял, что плечевой сустав это очень сложная штуковина и оно имеет огромный функционал, а травма сустава может вести к различным проблемам для всего организма! Частой травмой плеча является вывих, предрасположенностью к вывиху является дисплазия - врожденное нарушение развития соединительной ткани. Статья очень интересная и познавательная! Я много нового узнал из неё!

Какой сложный сустав. Без знаний анатомии не разобраться. Скажите пожалуйста, в отсутствие явных травм в прошлом, какова причина «щелчка» в плечевых суставах, после того как лежишь на правом или левом боку соответственно?

Доверять следует только специалистам. У нас любая кость в организме так или иначе влияет на самочувствие. В течение жизни мы часто нагружаем именно плечевые суставы: носим сумки, тяжести, силовые тренировки. Поэтому следить за их здоровьем тоже необходимо.

Я мучилась болью в плече почти год, травмы вроде не было. Ходила на консультацию к хирургу, сделали снимок и назначили уколы в сустав. Было очень страшно, но все обошлось и теперь боли не мучают. Хотя лечение было без операции, но поняла что суставы надо беречь и прислушиваться к словам знающих людей.

Добрый день. После 15-ти летних мучений решилась на открытую операцию Латарже. 27.07.2021 была проведена операция. Подскажите кто уже сталкивался. Находясь в косыночной повязке вот уже две недели, испытываю резкую боль в районе битцепса, а по ночам, видимо от каких то непроизвольных движениях резкая боль в самой кости руки. Заранее благодаорю за ответ.

30.08.2021г. фанис гафиятулли

С интересом прочитал статью, оказывается плечо и сустав очень сложная форма организма, и судя какие могут быть последствия, очень не хотелось бы вообще в жизни повреждений. А так конечно если что то беспокоит то лучше обращаться к специалистам. Молодцы что на такие темы вопросы и ответы затрагиваете.

Я и не знала что вывих оказывается может различаться по типам, очень подробно и понятно написана статья. Я даже понятия не имела, что нужно делать при подозрении на вывих и как можно оказать первую помощь пострадавшему, а это же очень важно. Теперь буду знать, ведь у меня подрастают два сыночка, и они очень активные. Ну как говорится предупрежден, значит вооружен!

упал на плечо, сильный ушиб, не могу 3й месяц поднять руку в сторону(от себя влево). Лечение таблетками, блокада дипроспаном не дали ощутимых результатов.

Повреждение Хилла-Сакса

Поражение Хилла-Сакса (англ. hill sachs lesion) - это компрессионный перелом или "вмятина" задневерхнелатеральной части головки плечевой кости, возникающая в сочетании с передней нестабильностью или вывихом плечевого сустава. [1][2] Впервые он был описан двумя радиологами по имени Хилл и Сакс в 1940 году. [2] Это поражение вызвано передним вывихом плеча, который вызывает оттискный перелом головки плечевой кости. Заднебоковая часть головки плечевой кости воздействует на перед гленоида в вывихнутом положении, вызывая нестабильность в гленогумеральном суставе. [3][4][5]

Клинически значимая анатомия

Гленогумеральный сустав - это синовиальный шаровидный диартродиальный сустав. Это сочленение между гленоидом лопатки и головкой плечевой кости. Известно, что плечевой сустав имеет рыхлую капсулу, что делает его наиболее подверженным для вывихов суставом в организме человека, из которых 90% этих вывихов являются передними. Это результат ориентации лопатки примерно на 30° по отношению к фронтальной плоскости тела. Плечевая кость, таким образом, передом ориентирована к гленоиду в гленогумеральном суставе. [5][6][7]

Эпидемиология

Частота поражения Хилла-Сакса составляет примерно 40-90% всех случаев нестабильности передней области плеча и достигает 100% рецидивов. [1] Исследование, посвященное этому вопросу, обнаружило, что поражение Хилла-Сакса имеется в 65% случаев острых вывихов и в 93% случаев у пациентов с рецидивирующей нестабильностью. [9]

Поражение Хилла-Сакса встречается примерно в 50% случаев первичного вывиха плеча. У людей с вывихами плеча в анамнезе (то есть с нестабильностью плеча) компрессионные переломы головки плечевой кости присутствуют в большинстве случаев. [10][11]

Этиология

Нестабильность передней области плеча:

- По данным исследований, примерно 47% поражений связаны с изначальной нестабильностью плеча [12]
- - в 2,5 раза больше вероятность того, что у кого-то с одним из этих поражений будет и другое [14]
  Характеристики / Клиническая картина
  
  Классификация
  
  Классификационные системы используются для описания величины повреждения передней капсулы и суставной губы, отраженных глубиной поражения. Поражения более высокой степени тяжести связаны с повышенным риском повторного вывиха. [1][2][12]
  - 1-я степень: Дефект суставной поверхности вплоть до субхондральной кости (но не включая ее).
  - 2-я степень: Поражение включает субхондральную кость
  - 3-я степень: Поражение вызывает большой дефект в субхондральной кости.
  Дальнейшую классификацию можно провести, посмотрев на процент вовлечения дефекта головки плечевой кости в компрессионный перелом. [16] Размер поражения в большинстве случаев коррелирует с количеством предыдущих вывихов. [11]
  
  Клиническая картина
  
  Вывих плеча редко встречается изолированно. Он вызывает повреждение различных тканей, окружающих плечевой сустав, таких как связки, сухожилия вращательной манжеты, суставная капсула, а также костные и хрящевые структуры головки плечевой кости. Это происходит, когда головка плечевой кости сильно ударяется о край гленоида, что вызывает компрессионные переломы в головке плечевой кости. Это формирует ямочную структуру на суставной поверхности плечевой кости - поражение Хилла-Сакса. [17][18][10] Это всегда вызвано вывихом, а не только подвывихом. [17]
  
  Согласно странице, посвященной вывихам плеча, следующее указывает на острый вывих передней части плечевой кости:
  - Рука остается в состоянии отведения и внешнего поворота
  - Потеря нормального контура дельтовидной мышцы и акромиона, выступающего кзади и латерально
  - Головка плечевой кости пальпируется спереди
  - Все движения ограничены и болезненны
  - Клювовидный отросток: Пальпируется и расположен по направлению к подмышечной впадине
  Дифференциальный диагноз
  - Поражение Банкарта. Также в результате вывиха плеча и часто имеются оба поражения [10][18]
  - Псевдопоражение Хилла-Сакса. В норме может быть уплощение головки плечевой кости ниже уровня клювовидного отростка, и это не следует путать с поражением Хилла-Сакса [18]
  - Переломы плечевого сустава [11]
  - Срединные капсульные разрывы [11]
  - Плавающая передняя капсула [11]
  - Обратное поражение Хилла-Сакса. Поражение передне-верхней части головки плечевой кости в результате заднего вывиха плеча[10][11][18]
  Методы диагностики
  
  Физикальное обследование
  - Тест на костную чувствительность: [7]
  - - Положительный тест: Боль/рефлекторное сокращение мышц (при подвывихе) [7]
    - Тест на перемещение Джоба:
    - - Положительный тест: Подозрение
      - Крепитация и защемление могут ощущаться при активном и пассивном отведении и внешнем повороте [3]
      - На возможное поражение, указывает слышимый/осязаемый щелчок при активном/пассивном отведении и внешнем повороте или нестабильным ощущением в среднем положении
      Специальные методы обследования
      - Рентгенография: [3][19]
      - Проекция Граши (передняя проекция) при внутреннем и внешнем повороте; транскапулярная проекция (рентгеновские лучи каудально от стандартной передней проекции); аксиллярная проекция с как можно большим внешним поворотом и проекция West-Point (если позволяет боль)
        
        Важный первый шаг при эффективной оценке гленогумеральных связок, а также костной патологии плечевой кости и гленоида
        
        Можно обнаружить костные поражения, связанные с нестабильностью плеча
        
        Трудно увидеть поражение Хилла-Сакса
        
        Обнаружение и локализация компрессионного перелома
        
        Экономичное, минимальное воздействие излучения, удобное для пациента
        
        Поражение Хилла-Сакса: Явное трехгранное углубление в контуре плечевой кости [4]
        
        Медицинское лечение
        
        Несколько исследований показали, что при увеличении числа вывихов частота и размер поражения Хилла-Сакса также увеличиваются. Это может быть причиной нестабильности, и в этом случае рассматривается хирургическое лечение. Часто авторы считают, что хирургическое лечение рецидивирующего вывиха плеча показано, когда у пациента было более пяти вывихов плеча. [16][23] При минимальной потере суставной кости и без значительного вовлечения головки плечевой кости (<20%) хирургическое лечение не показано [24]. Эта нестабильность может быть устранена консервативно с помощью бандажа для иммобилизации в течение 2-6 недель, перед началом реабилитации (см. "Физиотерапия" далее). [16][24]
        
        Лечение плечевой кости (как при поражении Хилла-Сакса) может быть направлено на восстановление суставной дуги плечевой кости с помощью методов устранения дефектов гленоида (наиболее часто используемых), методов устранения дефектов плечевой кости или их комбинации. Эти стратегии включают как открытые, так и артроскопические процедуры, в зависимости от степени патологии. [3] Лечение гленоидных дефектов часто является решением проблемы гленогумеральной нестабильности. Компьютерная томография позволяет достоверно оценить локализацию и глубину поражения плечевой кости. На основании этого принимается хирургическое лечение. [20]
        
        Хирургическое лечение
        
        Процедура заполнения: Дефект заполняется мягкой тканью, обычно из подостного сухожилия
        
        Второй метод артропластики: Чрескожная плечевая пластика
        
        Очаг поражения заполняется с помощью костного уплотнителя, введенного в просверленное костное окно на 180° от очага поражения
        
        Преимущество: Ротационная остеотомия головки плечевой кости не требуется, и головка плечевой кости может быть восстановлена без транспозиции мягких тканей.
        
        Ограничения: Ограниченные дефекты среднего размера; отсутствие лечения костно-хрящевых дефектов
        
        Открытые техники
        
        Процедура Latarjet: Наиболее часто выполняемая [3][25][26]
        
        Чаще всего кость из клювовидного отростка используется для закрытия дефекта передне-нижней части гленоида. Изменяя вогнутость и ширину гленоида, поражение Хилла-Сакса не влияет на передний край гленоида при нестабильности плеча.
        
        Успешна в предотвращении нестабильности в будущем
        
        Негативными последствиями, связанными с процедурой, являются артроз плечевого сустава и утрата функции
        
        Остеотомия хирургической шейки с поворотом головки плечевой кости на 25°
        
        В настоящее время этот метод не является предпочтительным, учитывая связанные с ним риски и показатели успеха более современных процедур.
        
        Используется соответствующая по размеру плечевая костная пломба донора
        
        Подход: Дельто-грудное или дельтовидное разведение
        
        Преимущества: Минимальное воздействие; головка плечевой кости остается в капсуле.
        
        Недостаток: Небольшие и умеренные поражения; риск использования трупной ткани [3]
        
        Реабилитация
        
        Цель: Предотвращение повторных вывихов
        
        Неоперативная реабилитация нестабильности плеча состоит из семи ключевых факторов. Важно учитывать это в программе реабилитации плеча при поражения Хилла-Сакса. [27]
        
        Начало патологии
        
        Степень нестабильности
        
        Частота вывихов
        
        Направление нестабильности
        
        Сопутствующие патологии
        
        Нервно-мышечный контроль
        
        Уровень активности
        
        Физиотерапевтические вмешательства включают в себя:
        
        2-6 недель иммобилизации в бандаже:
        
        Упражнения по стабилизации лопатки
        
        Упражнения для рук, запястий и локтей
        
        Обучение пациента функциональным адаптациям (например, личной гигиене, одеванию и раздеванию)
        
        Запрет на управление автомобилем на время ношения бандажа
        
        Упражнения «Вращение маятника»
        
        Пассивные, активно-вспомогательные и активные двигательные упражнения
        
        На начальном этапе реабилитации отведение и внешняя поворот ограничены
        
        Для предотвращения вывиха необходимо заживление связок
        
        Укрепление дельтовидной, вращательной манжеты и окололопаточных (например, большой грудной мышцы) мышц [24]
        
        Послеоперационная реабилитация должна проводиться под руководством хирурга-ортопеда и зависит от того, какое вмешательство осуществлялось.
        
        Заключение
        
        Поражение Хилла-Сакса - это травма, которая возникает вторично по отношению к переднему вывиху плеча. Головка плечевой кости «сталкивается» с передней частью гленоида, вызывая повреждение, потерю костной массы, дефект и деформацию головки плечевой кости. Это может вызвать изменение амплитуды движений, чувство неустойчивости и боли. Используется градуировочная система, основанная на величине потери костной массы или тяжести деформации головки плечевой кости. Частота поражения Хилла-Сакса у пациентов с передней нестабильностью плеча может достигать 100%. [1][12] Другой патологией, вторичной по отношению к переднему вывиху плеча, является поражение Банкарта. Это травма передней суставной губы плеча и часто сопровождается поражением Хилла-Сакса. [14]
        
        Артроскопия плечевого сустава: виды патологий, лечение привычного вывиха плеча, лечение разрыва ротаторной манжеты
        
        Артроскопические операции на плечевом суставе (артроскопия плечевого сустава)
        
        Операции при разрывах ротаторной манжеты плеча
        
        Операции при нестабильности (периодических вывихах) плечевого сустава:
        
        Операция Банкарта
        
        Пластика дефекта гленоидальной впадины
        
        операция Латарже
        
        Артроскопический ремплиссаж
        
        Виды артроскопических вмешательств (артроскопии) на плечевом суставе
        
        Наиболее часто встречающимися патологиями плечевого сустава являются:
        
        Привычный вывих плеча - хроническая нестабильность;
        
        Повреждение ротаторной манжеты;
        
        Болезненное ограничение отведения - субакромиальный бурсит в сочетании с импиджмент - синдромом.
        
        Патологии плечевого сустава в большинстве случаев являются следствием особенностей его анатомии. Большой объём движений в плечевом суставе обеспечен за счёт малой площади покрытия головки плеча суставной поверхностью гленоидальной впадины (см. рисунок). Стабильность обеспечивается за счёт капсульно-связочного аппарата.
        
        На следующем рисунке показано как выглядит суставная губа на срезе, это хрящевой ободок, который:
        
        Несколько увеличивает площадь покрытия впадиной головки; Является местом прикрепления плече-лопаточных связок (спереди их 3: переднее-верхняя, средняя и нижняя).
        
        Основными мягкоткаными стабилизирующими структурами являются:
        
        Хрящевая губа с прикреплёнными к ней плече-лопаточными связками (спереди - верхняя, средняя и нижняя); Компоненты вращающей манжеты плеча: подлопаточная, надостная, подостная, большая и малая круглые мышцы.
        
        Привычный вывих плеча (диагноз ставится при повторе вывихов более 2 раз)
        
        Причиной чаще всего (87% случаев) является отрыв хрящевой губы вместе с передними связками от гленоидальной впадины. На рисунке представлены варианты разрыва - вид сверху:
        
        Отрыв суставной губы называется дефектом Банкарта на рисунке вид сверху на варианты разрыва.
        Ямка на задней поверхности головки является дефектом Хилл-Сакса и образуется из-за соударения о передний край гленоидальной впадины при периодически повторяющихся вывихах.
        В случае распространения разрыва хрящевой губы, к верху до места прикрепления сухожилия бицепса, то повреждение называется SLAP-дефект.
        
        В настоящее время в большинстве случаев при хронической нестабильности (привычном вывихе плеча) операцию удаётся выполнить артроскопическим путём (артроскопия плечевого сустава).
        При этом рефиксация губы вместе со связками к краю гленоидальной впадины производится с помощью якорных фиксаторов.
        
        Артроскопический ремплиссаж при нестабильности (периодических вывихах) плечевого сустава
        
        Артроскопический ремплиссаж: лечение вывиха плечевого сустава
        
        В случае выраженного дефекта Хилл-Сакса (возникает на задней поверхности головки плеча от контакта с краем гленоидальной впадины во время вывиха) одновременно со швом суставной губы применяется операция Ремплиссажа (заполнения) дефекта головки плеча сухожилием подостной мышцы.
        
        Эта операция также производится с помощью якорных фиксаторов.
        
        На КТ в формате 3D реконструкции на задней поверхности головке видно углубление-дефект Хилл-Сакса
        
        На рентгенограммах в аксиллярной проекции также виден на головке дефект Хилл-Сакса
        
        Виден дефект Банкарта и дефект Хилл-Сакса
        
        При повторных вывихах дефект Хилл-Сакса увеличивается
        
        Показан результат операции банкарта и одновременный Ремплиссаж
        
        Повторного контакта при движениях углубления головки и края гленоидальной впадины не происходит. Сустав стабилен
        
        Данная методика способствует дополнительной стабилизации сустава при артроскопической операции Банкарта. Также используется вместе с операцией Банкарта при ревизионных (повторных) вмешательствах.
        
        консультации
        
        Операции
        
        контакты
        
        как доехать
        
        Техника операции артроскопического ремплиссажа при повреждении Хилла-Сакса
        
        Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ
        
        Особенности повторных артроскопических вмешательств при рецидивном разрыве передней крестообразной связки коленного сустава
        
        Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 31‑33
        
        Заремук А.М., Лисицын М.П., Ткаченко Е.А., Бухарь С.В., Горевич И.И. Особенности повторных артроскопических вмешательств при рецидивном разрыве передней крестообразной связки коленного сустава. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):31‑33.
        Zaremuk AM, Lisitsyn MP, Tkachenko EA, Bukhar' SV, Gorevich II. Revision anterior cruciate ligament surgery: failure and re-rupture of the autograft. Endoscopic Surgery. 2011;17(6):31‑33. (In Russ.).
        
        Установлены наиболее значимые факторы, определяющие возможность выполнения одноэтапных реконструктивных вмешательств на передней крестообразной связке. Определены типичные технические ошибки, допускаемые при первичной реконструктивной операции при острых и хронических повреждениях связочных структур коленного сустава. Выделены наиболее частые сопутствующие повреждения коленного сустава, связанные с нестабильностью коленного сустава.
        
        Передняя крестообразная связка (ПКС) относится к числу важнейших статических стабилизаторов коленного сустава, контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи при сгибании и разгибании, особенно смещение кпереди. Крайне важно, что наряду с ограничением патологических движений в коленном суставе крестообразные связки обеспечивают генерацию чувствительных импульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих и защитных рефлексов [1, 2].
        
        Если реконструкция крестообразной связки не привела к ожидаемому результату, может возникнуть необходимость в проведении повторной артроскопии. Даже если получен удовлетворительный первичный результат, при необходимости выполняют ревизию. Это связано с тем, что после первичной реконструкции ПКС пациенты возобновляют физическую активность на прежнем уровне, часто с риском повторной травмы реконструированной связки [3, 4].
        
        Большинство исследователей считают разрыв ПКС хроническим, если с момента острой травмы прошло более 4 мес [5, 6].
        
        Нами выполнено исследование, направленное на улучшение результатов и оптимизацию выполнения ревизионных артроскопических вмешательств у пациентов с хроническими повреждениями ПКС коленного сустава.
        
        Материал и методы
        
        Проведен анализ результатов лечения 40 пациентов, перенесших реконструкцию ПКС. В 93,8% случаев у пациентов, получивших первичную травму за 8 лет и более до операции, выявлены дегенеративные изменения хряща в виде хондромаляции III и IV степени. Даже у молодых пациентов после консервативного лечения разрыва ПКС часто выявлялись выраженные дегенеративные изменения коленного сустава.
        
        Практически во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на боли, нестабильность или и то и другое. Боль может быть следствием повреждения хряща или менисков, а также являться последствием собственно нестабильности. Некоторые пациенты не могут точно определить и вспомнить эпизод травмы, который привел к развитию нестабильности. Почти в каждом четвертом случае основные симптомы хронической нестабильности коленного сустава обусловлены вторичными изменениями, такими как хронический выпот в суставе и дегенеративные изменения суставных поверхностей. В наших наблюдениях 15% пациентов не подозревали об имеющемся у них повреждении ПКС. Однако наличие в анамнезе эпизода травмы, отека сустава с возможной аспирацией крови из полости сустава позволяет предположить правильный диагноз.
        
        Во всех случаях хронической нестабильности была выполнена рентгенография в двух стандартных проекциях.
        
        В боковой проекции можно проверить рентгенологический тест Лахмана. Для этого необходимо выполнить два рентгенографических исследования в положении незначительного сгибания в коленном суставе: первое при расслабленном положении голени, а во время выполнения второго — имитировать тест. Исследование в этой проекции помогает выявить дегенеративные изменения межмыщелкового возвышения (наличие остеофитов), умеренный склероз кортикального слоя заднемедиального участка мыщелка большеберцовой кости, а также определить степень смещения проксимального отдела голени по отношению к бедру. Мы считаем, что смещение на 3—4 мм является нормальным, а смещение до 20 мм — признаком дефицита ПКС, величина которого зависит от состояния периферических связочных структур.
        
        При составлении плана лечения мы стремились учесть все множество факторов, имеющих большое значение как для пациента, так и для хирурга.
        
        Первичная цель стабилизирующей коленный сустав операции заключается в устранении нестабильности сустава в целом независимо от того, какая связка повреждена.
        
        Ни один пациент не будет удовлетворен, если в послеоперационном периоде сустав будет нестабилен, а движения ограничены, не говоря уже о боли и постоянной отечности. Таким образом, основная задача реконструктивных процедур — улучшение функции сустава, при этом его стабильность является важным, но не единственным параметром успешного лечения.
        
        В некоторых случаях после реконструкции ПКС при клиническом исследовании определялся относительно «разболтанный» сустав, положительный тест Лахмана с жесткой конечной точкой и смещение на 5—6 мм при рентгенологическом тесте, однако при этом пациенты не предъявляли жалоб, вели активный образ жизни и интенсивно занимались спортом.
        
        Это подтверждает то, что стабильность является только одним из многих факторов, влияющих на функцию коленного сустава в целом.
        
        Определяющим фактором в стабильности коленного сустава после реконструкции ПКС служит жесткая конечная точка фиксации, выявленная при проведении теста Лахмана. В таких случаях пациент может быть удовлетворен своим коленным суставом, даже если расстояние до этой точки больше, чем обычно.
        
        Хроническая нестабильность коленного сустава, возникшая в результате повреждения ПКС, не может быть купирована только за счет укрепления силы и тонуса мышц нижней конечности.
        
        Наличие типичных, выявляемых при артроскопии повреждений хряща и менисков, возникающих при хронической нестабильности, свидетельствует о том, что сустав не справляется с функцией в условиях дефицита ПКС. Без восстановления стабильности сустава эти изменения будут только прогрессировать. В случае, если пациент предъявляет жалобы на нестабильность, необходимо исключить другие причины, которые могут привести к этому (лоскутный разрыв мениска, свободное внутрисуставное тело, нестабильность, вызванная болью и т.п.). При положительном тесте Лахмана с твердой конечной точкой и жалобах пациента на нестабильность необходимо выполнение реконструктивной операции на ПКС.
        
        У пациентов молодого возраста с открытыми зонами роста и пожилых пациентов должны действовать строгие критерии отбора для выполнения реконструкции ПКС. Решение о восстановлении связки для пациентов старше 60 лет зависит от биологического возраста и уровня физической активности.
        
        К наиболее часто выявляемым повреждениям, связанным с нестабильностью коленного сустава, относятся следующие:
        
        — полный или частичный разрыв заднего рога;
        
        — разрыв по типу «ручки лейки»;
        
        — паракапсулярный разрыв мениска в задних отделах;
        
        — полный или частичный продольный разрыв заднего рога;
        
        — радиальный разрыв заднего рога;
        
        — разрыв мениска по типу «ручки лейки»;
        
        — повреждение переднего рога;
        
        — повреждение хряща медиального мыщелка бедренной кости;
        
        — кратерообразные переломы хряща;
        
        — нестабильные лоскуты дефектов хряща;
        
        — дефекты хряща различной формы и размеров;
        
        — повреждение хряща латерального мыщелка бедренной кости;
        
        — хондромаляция высокой степени в незначительно нагружаемой зоне;
        
        — изменения межмыщелковой вырезки;
        
        — остеофиты (чаще на латеральной поверхности вырезки);
        
        — форма готической арки;
        
        Нами выполнено 16 реконструктивных вмешательств на ПКС пациентам молодого возраста. Важной особенностью операций было плотное заполнение эпифизарной зоны трансплантатом для предотвращения кровотечения в окружающую костную ткань. Мы рекомендуем использовать аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной или нежной мышц. Предпочтительна наружная фиксация трансплантата, с использованием бедренной и большеберцовой пуговиц.
        
        После заполнения костных каналов трансплантатом не должно оставаться свободных пространств, так как в образовавшихся нишах может сформироваться гематома.
        
        Выводы
        
        1. Если пациент предъявляет жалобы на чувство нестабильности во время обычной ежедневной активности, реконструктивное вмешательство на ПКС необходимо практически во всех случаях.
        
        2. Если пациента полностью устраивает функция коленного сустава во время обычной ежедневной активности, несмотря на разрыв ПКС, а нестабильность проявляется только во время занятий спортом, необходимо особенно тщательно определять показания к реконструктивной операции. В таких случаях для оценки выраженности сопутствующих повреждений, связанных с разрывом ПКС, мы предпочитаем выполнение диагностической артроскопии.
        
        3. Оптимальным сроком для выполнения отсроченной реконструкции ПКС, на наш взгляд, является 6-я неделя с момента острой травмы.
        
        4. При отборе пациентов для операции необходимо быть уверенным, что нестабильность является следствием разрыва ПКС.
        
        5. Разрыв задней крестообразной связки также может приводить к нестабильности, и при артроскопии проявляется «расслабленной» удлиненной ПКС.
        
        Читайте также:
        
        
        Оценка ишемической болезни сердца (ИБС) при эхокардиографии
        
        Физиологический антагонизм лекарств. Оценка ответа на лекарство
        
        Далеко зашедшие синоатриальные блокады. ЭКГ при синоатриальной блокаде
        
        Синдром Лежена (Lejeune)
        
        Рентгеновский снимок с участками затемнения при мезотелиоме плевры: описание, заключение