MedUniver статьи по Хирургии: Абдоминальная хирургия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Клинические рекомендации по хирургическому лечению ГПОД. Санкт-Петербург

Проект национальных клинических рекомендаций по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Авторы: Багненко С.Ф., Василевский Д.И., Воробьев С.Л., Луфт А.В., Филин А.В., Саблин О.А., Захарова Н.В.

Публикуем клинические рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии 2013 года по Предотвращению и лечению повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Перевод к.м.н. Менделя Н.А., редакция к.м.н. Мосина С.В.

(1) Анатомическая локализация в билиарном дереве (1 — 6)
Type 1: повреждение главного желчного протока (ОПП или ОЖП) более 2 см дистальнее нижнего края печеночного конфлюэнса
Type 2: повреждение главного желчного протока (ОПП или ОЖП) менее 2 см дистальнее нижнего края печеночного конфлюэнса
Type 3: повреждения главного желчного протока (ОПП или ОЖП) вовлекающее конфлюэнс желчных протоков с сохранением соединения правого и левого печеночных протоков
Type 4: повреждение главного желчного протока (ОПП или ОЖП) вовлекающее конфлюэнс желчных протоков с разрывом соединения правого и левого печеночных протоков.

клинические рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (перевод к.м.н. Менделя Н.А.)

MedUniver статьи по Хирургии: Абдоминальная хирургия

Изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы заболеваемость, частота выполнения хирургических вмешательств, летальность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОД

Существует комплекс факторов, влияющих на уровень летальности при острых абдоминальных заболеваниях. Ведущими проблемами организации экстренной хирургической помощи в России являются низкий уровень оснащения хирургических стационаров сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием, разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах и поздняя госпитализация пациентов.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Введение

Основные приоритеты в здравоохранении обычно оценивают путем измерения распространенности заболевания и затрат на лечение. Хирургия также вносит свой вклад в лечение очень широкого спектра заболеваний, но ее значение на фоне социально значимых заболеваний обычно менее заметно. Важность хирургической помощи подтверждается недавними исследованиями. Например, 17 млн из 51 млн человек, умерших в мире в 2012 г., страдали от болезней, при которых оказывают хирургическую помощь. Подсчитано, что более трети населения земного шара имеет доступ к безопасной и своевременной хирургической помощи, но только 6% из 300 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно, приходится на страны с низким или средним уровнем дохода, несмотря на то что там проживает треть всего населения. Данные о летальности в хирургии собирают в основном в системах здравоохранения стран с высоким уровнем дохода, в 70% стран отсутствуют системы контроля за хирургической помощью. Этот контроль важен, особенно для людей, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве, потому что минуты или часы задержки перед лечением оказывают сильное влияние на потенциальную инвалидность и шансы на выживание [1—3]. Система контроля важна для оценки состояния хирургической помощи и принятия управленческих решений.

Неотложная общая хирургия — разнообразный и сложный вид деятельности. В США происходит почти 3 млн случаев госпитализации в год, при которых используют методы общей хирургии и необходима экстренная помощь. Это превышает заболеваемость диабетом, раком и болезнями сердца. Ежегодный показатель заболеваемости (1290 случаев острых хирургических заболеваний на 100 тыс. человек) выше, чем сумма всех вновь выявленных злокачественных новообразований, однако последствия для общественного здравоохранения остаются в значительной степени неизученными. Расходы на стационарную помощь этим пациентам в 2010 г. составили 28,37 млрд долл., и они увеличиваются [4]. В РФ за 2018 г. в общехирургические стационары в плановом и экстренном порядке поступили 2,4 млн пациентов, оперированы 1,1 млн пациентов [5].

Настоящее исследование направлено на распространение актуальной информации о заболеваемости и летальности в экстренной абдоминальной хирургии в РФ [6].

Цель исследования — изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями (ОАЗ) в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы распространенность ОАЗ, частота выполнения хирургических вмешательств, больничная и послеоперационная летальность в целом по стране и по федеральным округам (ФО). Для сбора информации использовали разработанную в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского отчетную форму для регионов РФ. При анализе учитывали количественные и качественные показатели экстренной хирургической помощи как в абсолютных значениях, так и в расчете на 100 тыс. взрослого населения. Использовали данные Росстата о численности, возрастном составе населения РФ и обеспеченности врачами [7].

Для определения зависимости между рядом показателей проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии r. Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признавали статистически достоверными при p

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Частота развития острых абдоминальных заболеваний в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 1. Incidence of acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100000 people)

Северо- Западный ФО

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ОКН — острая кишечная недостаточность, ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва.

В структуре ОАЗ в РФ лидирующие позиции занимают больные острым аппендицитом (ОА), острым холециститом (ОХ) и острым панкреатитом (ОП) — соответственно, 142,3, 139 и 131,2 случая на 100 тыс. человек. В 3 раза реже встречаются острая кишечная непроходимость (ОКН) — 46,9 случая на 100 тыс. человек и язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) — 43,4 случая на 100 тыс. человек, еще реже — ущемленная грыжа (УГ) и перфоративная язва (ПЯ) — 37,2 и 17,1 случая на 100 тыс. человек.

Продолжает меняться соотношение ОАЗ — сократилась доля ОА до 25,6%, выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,9 и 23,6%, продолжает увеличиваться доля ОКН (8,4%) и УГ (6,5%) и уменьшается доля ЯГДК и ПЯ (до 7,8 и 3,1%) [5].

Статистический анализ не выявил ожидаемой зависимости уровня заболеваемости ОХ от частоты выполнения плановых холецистэктомий (r=0,037, p=0,7383), как и прямой зависимости частоты встречаемости УГ от количества плановых герниопластик (r=0,1563, p=0,15).

ОАЗ стали причиной летального исхода у 16 051 (2,4%) пациента — 13,73 случая на 100 тыс. населения. Значительно ниже среднего уровня отмечена больничная летальность в Северо-Кавказском (СКФО) и Центральном (ЦФО) ФО, а максимальный уровень выявлен в Приволжском (ПФО) и Уральском (УФО) ФО (табл. 2).

Таблица 2. Больничная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 2. In-hospital mortality from acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100.000 people)

Всего оперирован 399 051 (58,7%) пациент. После операций умерли 11 963 (3%) пациента. Показатели послеоперационной летальности в ФО различны. Нет округа, в котором послеоперационная летальность была бы ниже среднего уровня по всем исследуемым ОАЗ (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 3. Postoperative mortality after emergency abdominal surgery in the Russian Federation and federal districts (%)

Отдельно рассмотрим показатели летальности в СКФО. При среднем уровне заболеваемости ОАЗ (551,6 случая на 100 тыс. населения) показатель летальности был самым низким и составил 8,94 случаев смерти на 100 тыс. населения. Уровень применения лапароскопии и эндоскопии, как фактора уменьшения операционной травмы и снижения летальности, незначительно уступает средним показателям по стране (табл. 4, 5). Показатель поздней госпитализации выше среднего уровня только при ОХ и ОКН, а при остальных ОАЗ он значительно ниже, что можно объяснить высокой плотностью проживания населения (57,54 человек/км 2 ) и компактностью территории (табл. 6). Важной причиной низкой летальности при ОАЗ может быть небольшая доля населения старше трудоспособного возраста — 17,6% (в РФ 25,4%).

Таблица 4. Частота применения лапароскопической техники при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 4. Application of laparoscopic approach for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (%)

Примечание. ОСКН — острая спаечная кишечная непроходимость.

Таблица 5. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 5. Share of delayed admissions of patients with acute abdominal diseases in Russia and federal districts (%)

Рассмотрим основные причины высокой летальности по отдельным заболеваниям.

При ОА максимальный уровень летальности отмечен в ЦФО, несмотря на широкое применение лапароскопической техники (см. табл. 4) и ожидаемо низкую частоту смертности. На наш взгляд, полученный результат связан с самым высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (27,6%) и большой долей поздней госпитализации пациентов с ОА (34%) (см. табл. 6) [8]. Последний показатель противоречит факту высокой плотности проживания населения (60,50 человек/км 2 ) и небольшой территории ЦФО (3,8% площади страны). Такая компактность проживания населения должна повышать доступность экстренной хирургической помощи. Следует отметить, что и состояние хирургической помощи в отдельных областях ЦФО различно. Если вычесть показатели Москвы, то полученные значения в округе существенно меняются не в лучшую сторону. Больничная летальность при ОА возрастает до 0,30%, а доля лапароскопических операций снижается до 25,68%. Аналогичная ситуация наблюдается и по другим ОАЗ.

Таблица 6. Применение гибкой эндоскопии при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, количество процедур на 100 тыс. человек

Table 6. Application of flexible endoscopy for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100 000 people)

Дальне восточный ФО

Примечание. ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЖП — желчный проток, ПП — панкреатический проток, ЭГ — эндоскопический гемостаз.

При ОХ максимальная больничная и послеоперационная летальность зафиксирована в ДФО. При сравнении уровня оперативной активности (средний уровень по РФ 62,7%; минимальный в ДФО 48,7%) и послеоперационной летальности по округам установлена обратная сильная корреляционная связь (r=-0,85, p=0,00003).

Чем чаще и раньше выполняется холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим доступом, тем ниже послеоперационная летальность [5]. Максимальная доля поздней госпитализации пациентов с ОХ (см. табл. 6) и минимальный уровень применения эндоскопических процедур при осложнениях желчнокаменной болезни в ДФО (см. табл. 5) подтверждают тезис о комплексе причин, влияющих на уровень летальности при ОАЗ.

Больничная летальность при ОП самая высокая из всех ОАЗ во всех округах, а максимальный уровень выявлен в СФО, где показатель поздней госпитализации ниже среднего по стране, несмотря на большую территорию и низкую плотность проживания населения. Однако отмечен более высокий уровень оперативной активности в округе при ОП — 14,57%. Этот показатель по округам варьирует от 6,05 до 19,69% при среднем уровне 13,16%.

Статистический анализ подтверждает наличие прямой умеренной корреляционной связи между оперативной активностью и больничной летальностью при ОП (r=0,63, p=0,004).

При ОКН максимальная летальность отмечена в УФО. Уровень поздней госпитализации в округе ниже среднего показателя по стране, однако оперативная активность выше среднего уровня (РФ 53,56%, УФО 56,26%). Здесь, вероятно, следует учитывать и обеспеченность врачами-хирургами населения округа, а она самая низкая в стране (в УФО и РФ соответственно 1,6 и 1,7 врача-хирурга на 10 тыс. человек). В УФО чаще других округов используют лапароскопический доступ при ОСКН (в 10,85% случаев, в РФ в 5,92% случаев). При этом летальность в УФО составила 5,07% против среднего уровня по стране 1,56%, что указывает на проблемы с отбором пациентов для лапароскопической операции. При ОСКН между оперативной активностью и больничной летальностью установлена прямая сильная обратная корреляционная связь (r=-0,75, p=0,0008).

Успех в лечении ЯГДК напрямую связан с уровнем внедрения эндоскопического гемостаза [9]. Высокую летальность при ЯГДК в ДФО можно объяснить минимальным уровнем использования эндогемостаза, а в ПФО — более агрессивной хирургической тактикой, где оперативная активность максимальна среди всех округов — 26,16% (в РФ 17,9%). При статистическом анализе выявлена прямая умеренная связь между оперативной активностью и летальностью при ЯГДК (r=0,54, p=0,02).

Максимальная послеоперационная летальность при УГ в СЗФО может быть обусловлена большой долей поздних госпитализаций пациентов и высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (26,6%).

При ПЯ самый высокий уровень заболеваемости и летальности выявлен в УФО (см. табл. 2, 3). На фоне среднего уровня выполнения лапароскопических операций (10,10%) и ниже среднего уровня поздней госпитализации причины высокой летальности можно связать с самым высоким уровнем заболеваемости и, вероятно, с самой низкой обеспеченностью населения округа врачами-хирургами.

Летальность у пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, в 2—3 раза выше по сравнению с пациентами, доставленными в первые сутки. Удельный вес этой группы пациентов в РФ увеличивается: в 2000 г. он составил 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%, в 2018 г. — 39,54% [5]. Поздняя госпитализация — важнейший показатель, который должны анализировать организаторы здравоохранения. Уровень его в меньшей степени зависит от работы хирургической службы и в большей степени — от работы первичного звена, скорой медицинской помощи, информированности населения и транспортной доступности.

Максимальный уровень поздней госпитализации пациентов с ОАЗ отмечен в ДФО при 3 заболеваниях — ОП, ОХ и ОКН, что легко объяснить его большой территорией (40,6% площади страны), географическими и климатическими условиями. В СЗФО при самой большой доле городского населения (84,4%) объяснить максимально высокую позднюю госпитализацию при 4 заболеваниях (ОА, ЯГДК, УГ и ПЯ) обширной территорией и низкой плотностью населения, характерными только для северных регионов округа, сложно (см. табл. 6).

Важным фактором, влияющим на снижение послеоперационной летальности, уменьшение сроков лечения и послеоперационных осложнений, признается уровень внедрения малоинвазивных технологий [10—13]. Показатели применения лапароскопической техники при 5 изученных ОАЗ максимально высокие в ЦФО (с учетом максимально высокого уровня внедрения лапароскопии в Москве), при 4 ОАЗ выше среднего уровня в УФО, при 3 — в СЗФО, при 2 — в ЮФО и СКФО. Значительно реже используют лапароскопическую технику в ПФО, СФО и ДФО (см. табл. 4).

Частота применения основных внутрипросветных эндоскопических процедур в экстренных и неотложных ситуациях также различна. Максимально высокие показатели в ЦФО, СФО, УФО и СЗФО, значительно реже используют эндоскопию в ЮФО, ПФО, СКФО и ДФО (см. табл. 5).

Заключение

Уровень летальности при ОАЗ определяет качество хирургической помощи. Среди причин разного уровня летальности указать какой-то определяющий фактор, будь то уровень заболеваемости, поздняя госпитализация, уровень внедрения малоинвазивных технологий, геодемографические особенности региона или обеспеченность населения врачами-хирургами, сложно. Сочетание этих факторов, вероятно, и удерживает летальность в экстренной абдоминальной хирургии в РФ на одном уровне на протяжении последних 20 лет, несмотря на развитие малоинвазивных технологий, диагностической службы и интенсивной терапии [5].

К ведущим проблемам организации экстренной хирургии в России относятся: низкий уровень оснащения хирургических стационаров, особенно сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием; разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах; поздняя госпитализация пациентов, проживающих на больших и труднодоступных территориях.

Эти проблемы приводят к разному уровню применения современных малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, низкой оперативной активности в хирургических стационарах, оказывающих экстренную и неотложную помощь, к ограничению возможностей для соблюдения клинических рекомендаций и стандартов и, как следствие, разному уровню качества и безопасности хирургической помощи.

В настоящее время в сельских районах пытаются концентрировать пациентов с острыми хирургическими заболеваниями в межрайонных медицинских центрах, где меньше дефицит хирургов и анестезиологов-реаниматологов и есть возможность применения интенсивной терапии, современных диагностических и лечебных методов, однако системного решения по организации межрайонных хирургических центров пока нет.

Существующие проблемы качества и безопасности экстренной абдоминальной хирургии требуют комплексного решения, кадрового и финансового обеспечения. Для безопасной хирургии необходимо усиление инфраструктуры системы здравоохранения и улучшение доступности хирургической помощи.

Отделение абдоминальной хирургии

Операции при заболеваниях органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки. Эстетическая герниология. Плановая и экстренная хирургическая помощь.

Ординаторская отделения
Врач-хирург, хирург-онколог, к.м.н. Тимошкин Сергей Павлович
Врач-хирург, хирург-онколог, колопроктолог, к.м.н. Клишин Иван Михайлович
Врач-хирург Куринный Вячеслав Александрович
Врач-хирург, хирург-онколог, к.м.н. Головин Роман Анатольевич
Врач-хирург Репин Дмитрий Ильич



Отделение абдоминальной хирургии специализируется на оказании лечебной помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки, требующими проведения как экстренных, так и плановых оперативных вмешательств.

В Отделении абдоминальной хирургии в полном объеме, предусмотренном российскими и зарубежными лечебно-диагностическими протоколами, оказывается высокотехнологичная помощь пациентам с хирургической патологией пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, пациентам с грыжами передней брюшной стенки.

Оперативные вмешательства выполняются как в традиционном, так и в эндоскопическом, а также в минимально инвазивном пункционном вариантах на высококачественном оборудовании компаний Karl Storz, KLS Martin, Medtronic, Aesculap с применением оборудования и материалов компаний Ethicon, BBraun, Hartmann. Лечение наших пациентов проводится с только сертифицированными по стандарту GMP лекарственными препаратами.

Отделение абдоминальной хирургии оказывает высокоспециализированную медицинскую помощь по следующим направлениям:

НЕОТЛОЖНАЯ хирургия при острых хирургических заболеваниях и травмах органов живота и грудной клетки в полном объеме, в том числе с широким использованием лапароскопической, торакоскопической техники и внутрипросветной эндоскопии, пункционных и дренирующих вмешательств.

ПЛАНОВАЯ хирургия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов живота:

- абдоминальная хирургическая онкология, в том числе операции при злокачественных и доброкачественных опухолях пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих протоков и кишечника;

- функциональная хирургическая гастроэнтерология (лапароскопические, пластические и реконструктивно-восстановительные операции, в том числе с формированием функционально активных анастомозов при осложненном течении язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии пищевода, пищеводе Барретта, «болезнях оперированного желудка», патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, хроническом панкреатите, панкреатических свищах и кистах поджелудочной железы);

- колопроктология, в том числе оперативное лечение пациентов с опухолями толстой кишки, прямой кишки, геморроидэктомия, операции при анальной трещине, свищах и опухолях прямой кишки, в том числе и эндоскопическим способом;

- герниология (герниопластика при паховых, пупочных, вентральных послеоперационных грыжах с использованием современных имплантов, в том числе лапароскопическим доступом);

- внутрипросветная оперативная эндоскопия (папиллосфинктеротомия, литотрипсия литоэкстракция, дренирование холедоха при желчнокаменной болезни холедохолитиазе, стриктурах терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, операции при неэпителиальных доброкачественных опухолях и полипах желудочно-кишечного тракта).

Основной тренд работы Отделения — обеспечение максимальной безопасности пациента и минимизация рисков развития осложнений. В настоящее время активно внедряются методики оптимизации послеоперационной реабилитации пациентов в рамках международного протокола Enhanced Recovery After Surgery.

Представляя возможности Отделения абдоминальной хирургии в проведении оперативных вмешательств, уже при первом знакомстве с пациентом мы считаем принципиально важным подчеркнуть то, что сама по себе операция является лишь компонентом комплексного лечебного процесса и должна восприниматься не как некая самоцель, но как один из многочисленных методов лечебного воздействия.

«Мы должны лечить не болезнь, а больного», - повторял Гиппократ.

В основе наших действий лежит твердая убежденность в том, что хирургия даже в век высоких технологий является частью искусства медицины и заболевания, потенциально требующие операции, представляют собой лишь частный компонент нарушения деятельности всего организма. Операция, проводимая вне контекста системного воздействия на организм, чревата непредсказуемыми по степени своего негатива последствиями. Поэтому именно для хирургии наиболее актуален принцип лечения не болезни, а больного.

Мы используем стандартные и одобренные в мировой клинической практике методики хирургических операций и это ни в коем случае не входит в диссонанс с индивидуальным подходом к лечению пациентов.

Основными вопросами, требующими решения у каждого конкретного больного, мы считаем выбор оптимальных в данном случае варианта вмешательства, времени его проведения и создание условий для наиболее благоприятного течения послеоперационного периода. При этом все поставленные вопросы решаются отнюдь не только хирургами, в их решении принимает участие весь врачебный персонал нашей Клиники - анестезиологи-реаниматологи, терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, онкологи, врачи функциональной диагностики.

Слаженная работа всего коллектива Клиники в рамках лечебно-диагностических протоколов, созданных на основании отечественных и общемировых стандартов и рекомендаций, позволяет нам оказывать высокотехнологичную хирургическую помощь при аргументированной минимизации рисков для пациента.

Коллектив Отделения абдоминальной хирургии включает в себя 2 докторов медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук, 6 врачей высшей квалификационной категории. Помимо обязательного участия в программе непрерывного профессионального образования, сотрудники отделения регулярно проходят стажировки в клиниках Швейцарии, Германии, США, что находит свое отражение в объеме, технологиях и качестве оказания хирургической помощи нашим пациентам.

Позитивный микроклимат и комфорт во время пребывания пациентов в Отделении абдоминальной хирургии обеспечивается умелой заботой компетентного среднего и младшего медицинского персонала.

Отделение абдоминальной хирургии оказывает Высокотехнологичную Медицинскую Помощь, квотируемую по федеральному бюджету:

Доброкачественные и злокачественные новообразования поджелудочной железы

  • тотальная панкреатодуоденэктомия
  • лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция
  • расширенно-комбинированная пилоруссберегающая панкреатодуоденальная резекция
  • расширенно-комбинированная срединная резекция поджелудочной железы
  • расширенно-комбинированная панкреатодуоденальная резекция
  • расширенно-комбинированная дистальная гемипанкреатэктомия
  • резекция поджелудочной железы субтотальная
  • дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки
  • продольная панкреатоеюностомия

Доброкачественные и злокачественные новообразования печени (в т.ч. вторичные)

Технологии соединения тканей в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. Под редакцией В.К. Гостищева, В.В. Бояринцева, М.А. Евсеева

Руководство посвящено проблеме соединения тканей на различных этапах оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. В руководстве представлена систематизированная информация по особенностям репарации раневых дефектов, взаимодействию тканей и хирургической нити, свойствам хирургических игл и нитей, ассортименту современного шовного материала, конструкции и методикам использования хирургических сшивающих аппаратов, применению клеевых композиций при операциях на органах брюшной полости. Приведены возможные варианты соединения тканей на этапе оперативного приема и закрытия операционной раны. Руководство предназначено для широкого круга врачей-хирургов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.


Предисловие.

С древнейших времен и до сегодняшних дней задача соединения тканей в процессе операции являлась краеугольным камнем хирургии, а поиск оптимального решения этой задачи составлял и составляет основную суть ежедневной работы многих поколений хирургов. Как прежде, так и сейчас в нашем искусстве рукодействия к основным критериям достаточной профессиональной зрелости и технической подготовки принято относить анатомичность оперирования, тщательность диссекции и атравматичность обращения с тканями. Тем не менее, опыт поколений свидетельствует и о том, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты вмешательства в значительной степени зависят еще от одного слагаемого хирургического мастерства, а именно - от качества проведенной реконструкции тканевых и органных структур. «… Главное в хирургии - умение шить и завязывать узлы», - говорил Сергей Сергеевич Юдин.

Восстановление исходно существовавших или создание новых анатомических взаимоотношений для обеспечения наилучшей функциональной активности - безусловно главный вектор развития современной хирургии. При этом спектр технических возможностей для соединения биологических тканей в настоящее время настолько широк, что позволяет выбирать наиболее подходящий материал или устройство практически для любой операционной ситуации - и типовой, и нестандартной. Научная обоснованность и техническое обеспечение методик, перспектива аргументированного выбора и прогнозирования результата их применения позволяет сегодня говорить скорее не о «способах», а уже о «технологиях» соединения биологических тканей. В абдоминальной хирургии эти технологии включают в себя формирование ручного шва нитью и иглой, использование сшивающих аппаратов, аппликацию клеевых композиций, компрессионное соединение тканей, применение синтетических имплантов.

Целью настоящего руководства авторы считают демонстрацию практически неограниченных возможностей в отношении различных вариантов соединения тканей, предоставленных хирургам современной научной и инженерной мыслью. Для достижения поставленной цели читателям приводятся систематизированные сведения об особенностях структуры и свойствах шовного материала, конструкции и принципах работы хирургических сшивающих аппаратов, применении биологических и синтетических клеев. В заключительном разделе руководства представлены рекомендации для выбора оптимального варианта соединения тканей с использованием шовного материала и механического шва на этапе оперативного приема, а также основные принципы закрытия операционных ран.

Основой для создания настоящего руководства послужил коллективный опыт многолетней практической деятельности сотрудников хирургических отделений ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» Управления делами Президента Российской Федерации (www.volynka.ru). Авторы искренне надеются на то, что темы, затронутые в руководстве, являются актуальными для хирургического сообщества, а представленная информация и рекомендации станут для коллег необходимым подспорьем в ежедневной работе, помогая создавать условия для комфортного и надежного оперирования.

СОДЕРЖАНИЕ

Глава I. Эволюция хирургического шва: соединение тканей как вектор развития хирургии.

Глава II. Репарация тканей и хирургический шов: физиологические и патологические аспекты.

Основные физиологические закономерности репарации.

Патологические аспекты и факторы нарушения репарации.

Феномен имплантационного инфицирования тканей.

Глава III. Свойства хирургических нитей: от МУЛЬТИфакториальности к МОНОфилософии.

Шовный материал и заживление раны.

Критерии приемлемости хирургической нити.

Структура хирургической нити.

Биосовместимость хирургических нитей.

Атравматичность хирургической нити.

Биодеградация хирургических нитей.

Прочность шовного материала.

Глава IV. Хирургическая игла: острота мысли и твердость намерения.

Свойства хирургической иглы.

Анатомия хирургических игл.

Глава V. Шовный материал в абдоминальной хирургии: классика и современность.

Нити природного происхождения.

Синтетические условно-абсорбируемые нити.

Синтетические неабсорбируемые нити.

Синтетические абсорбируемые нити.

Самофиксирующиеся (анкерные) нити.

Глава VI. Антибактериальный шовный материал в профилактике хирургической инфекции: новые решения вечной проблемы.

Инфекции области хирургического вмешательства в современной абдоминальной хирургии.

Профилактика имплантационного инфицирования шовным материалом.

Глава VII. Работа с шовным материалом: принципы идентификации и технические аспекты.

Идентификация шовного материала.

Техника формирования узла.

Игла с иглодержателем.

Глава VIII. Механический шов в абдоминальной хирургии: расширяя границы возможного.

Особенности механического шва.

Линейные сшивающие аппараты.

Линейные сшивающе-режущие аппараты.

Циркулярные сшивающе-режущие аппараты.

Эндоскопические сшивающе-режущие аппараты.

Глава IX. Клеевые композиции и хирургический шов: альтернатива или дополнение?

Глава Х. Практическое применение технологий соединения тканей в абдоминальной хирургии: шов внутренних органов и закрытие операционной раны.

Абдоминальная хирургия

Команда хирургов Hadassah проводит оперативное лечение органов брюшной полости при различных заболеваниях печени, поджелудочной железы, патологии желудка, тонкой и толстой кишки в соответствии с мировыми стандартами. Специалисты осуществляют как плановые операции, так и оказывают неотложную помощь при воспалительных заболеваниях внутренних органов, применяя полный арсенал передовых технологий хирургии.

Госпиталь Hadаssah оснащён инновационной технической базой для проведения хирургических вмешательств на органах брюшной полости любого уровня сложности. В ходе оперативного лечения хирурги нашей клиники стремятся к наименьшему травматизму тканей и органов, поэтому большая часть операций осуществляются с применением лапароскопа. Если вам потребуется прохождение курса реабилитации, то вы сможете сделать это на базе Госпиталя Hadassah. Наша клиника, построенная в соответствии с концепцией исцеляющей среды, обеспечивает высочайший уровень сервиса и внимания к пациенту. Мы придерживаемся принципа взаимодействия медицинского персонала с пациентом, основанный на дружелюбии, уважении, не конфликтности, понимании запросов больного и умении их решать, внимании к эмоциональному состоянию человека. Лечащий врач будет наблюдать за вашим состоянием с момента обращения, участвовать в процессе стационарного лечения, в амбулаторных условиях осуществлять постоперационное наблюдение и сопровождение. Благодаря современному оснащению комфортабельных палат, круглосуточному наблюдению, отзывчивым и грамотным специалистам, вы быстро восстановите здоровье и вернетесь к полноценной жизни.

Абдоминальная хирургия — направление медицины, посвященное оперативному лечению заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, тазовых органов.

Абдоминальные хирурги выполняют операции на всех органах брюшной полости:

  • желудок;
  • печень;
  • желчный пузырь;
  • селезенка;
  • поджелудочная железа;
  • тонкий и толстый кишечник;
  • прямая кишка;
  • надпочечники.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

  • Абдоминальная травма
  • Абдоминальная хирургическая инфекция
  • Аденома надпочечника
  • Адренокортикальный рак надпочечника
  • Аппендицит
  • Дивертикулит
  • Желчнокаменная болезнь
  • Забрюшинные опухоли
  • Опухоли печени
  • Опухоли поджелудочной железы
  • Опухоли почки
  • Опухоль двенадцатиперстной кишки
  • Опухоль желудка
  • Опухоль селезенки
  • Опухоль тонкой кишки
  • Рак двенадцатиперстной кишки

ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В Hadassah

Некоторые методики и последние достижения медицинской технологии, применяемые в Hadassah, абсолютно уникальны и используются лишь в считанных медицинских центрах мира, а многие не имеют аналогов в мире. Наша работа контролируется Министерством здравоохранения Израиля, что постоянно улучшает качество и безопасность медицинских услуг.

Мы подбираем эффективную программу восстановления после операции, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Тактика, варианты исследований, методы лечения, нюансы заболевания - все решения врач принимает совместно с пациентом. Вы встретите внимательное отношение, а также заинтересованность в решении проблемы. До и после хирургического вмешательства вы будете под наблюдением команды профессионалов.

Благодаря последовательному контролю на каждом шаге проведения манипуляций мы можем следовать мировым стандартам. Результаты проверки иностранными экспертами это подтверждают.

Ведущей целью наших хирургов является продление жизни пациентов и обеспечение её качества, в том числе за счет сохранения органа.

Операционный блок HADASSAH представлен 4 интегрированными операционными (Karl Storz OR1): гибридная операционная с ангиографическим комплексом Discovery 740 (GE); рентгенозащитная операционная с работой на С-дуге (для проведения пункций); операционная с эндоскопической стойкой с функцией 3D; операционная, оборудованная передовым хирургическим микроскопом.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

Операция заключается в удалении желчного пузыря. Холецистэктомия способствует выздоровлению пациентов с желчнокаменной болезнью.

Лапароскопическая операция представляет собой выделение из рубцов и сращений стенки пищевода и желудка, находящейся в диафрагмальной грыже, разрезание грыжевого мешка и восстановление нормальных размеров пищеводного отверстия диафрагмы.

Операция с использованием лапароскопа, в процессе которой происходит удаление половины ободочной кишки.

Операция по удалению надпочечника, выполняемая при раке надпочечника. В случае доброкачественного новообразования (аденомы, кисты) возможно частичное удаление ткани надпочечника.

Малоинвазивная операция, с применением эндоскопического прибора, позволяющая быстро и без боли удалять полипы — локальные выросты на слизистых оболочках полых органов.

Хирургическая операция, выполняемая с использованием эндоскопа, во время которой путём рассечения большого дуоденального сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков устраняются причины механической желтухи.

Операция позволяет рассечь спайки брюшной полости - фиброзные волокона, которые образуются при наличии патологического очага. Если не удалить их своевременно, то они могут стать причиной осложнений, в первую очередь непроходимости кишечника.

Хирург осуществляет небольшой надрез, после чего достает наружу грыжевые ворота и мешок, которые осматривает и вправляет. На заключительном этапе операции выполняется пластика грыжевых ворот собственными местными тканями, которыми закрывается отверстие.

НАПРАВЛЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ В HADASSAH

Операции при раке пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков.

Пупочных, паховых и др., в том числе лапароскопическим доступом, с применением современных имплантатов.

Удаление полипов и ранних форм злокачественных опухолей, остановка кровотечений, проведение биопсии, вмешательства на желчных протоках.

Отверстия, связывающие органы пищеварительного тракта с поверхностью кожи. Через отверстие в желудке кормят пациентов, которые не могут питаться самостоятельно. Колостома (отверстие в толстой кишке), илеостома (в подвздошной кишке) и еюностома (в тощей кишке) предназначены для отхождения каловых масс.

В нашей клинике выполняется пункция и выведение жидкости из брюшной полости при асците, химиоэмболизация печени - процедура, во время которой в артерию, питающую опухоль, вводят химиопрепарат и эмболизирующий агент.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Перед началом хирургического лечения вы можете пройти необходимое обследование на базе Госпиталя Hadassah.

Уникальная лаборатория нашей клиники предоставляет возможность пройти все необходимые исследования я и получить результаты в кратчайшие сроки. Максимально быструю и эффективную подготовку обеспечивает использование передовой техники, сильной команды специалистов и диагностических методик, основанных на мировых клинических рекомендациях.

Перед оперативным вмешательством вам необходимо пройти следующие обследования:

  • Клинический (общий) анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Биохимический анализ крови
  • УЗДС вен нижних конечностей
  • ЭКГ
  • Коагулограмма
  • Исследования на инфекции: HCV, HBsAg, ВИЧ, RW
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Осмотр врача терапевта

Предоперационный этап

За день или в день операции вам будет предложена госпитализация в клинике. Перед началом хирургического вмешательства проводится консультация с анестезиологом, который обсудит с вами основные моменты и предпочтения по анестезии.

Рекомендации

  • отдохнуть и постараться выспаться
  • принять душ и ждать начала операции

Спустя немного времени после операции вас будет наблюдать врач в послеоперационной палате, после чего происходит перевод в вашу палату.

В первые сутки важно не бояться просить обезболивающее у медицинского персонала.

Послеоперационный этап

Даже незначительное оперативное вмешательство — стресс для организма пациента, поэтому некоторое время необходимо находиться под наблюдением врачей.

Медицинский персонал клиники окажет также вам поддержку, вы будете окружены заботой и вниманием.

На после операционном этапе вы узнаете о предстоящей реабилитации от врача ЛФК. После выписки из стационара вы продолжите взаимодействовать со своим лечащим доктором и проходить плановые осмотры.

Читайте также: