Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В МКБ-10 электротравма рубрикуется следующим образом.

W85. Несчастный случай, связанный с линией электропередачи.

W86. Несчастный случай, связанный с источником электрического тока неуточненный.

— ожог или другая травма, вызванная электрическим током БДУ;
— электрошок БДУ;
— смерть от поражения электрическим током БДУ.

В 1992 г. вышла монография Г. Н. Назарова, Л. П. Николенко «Судебно-медицинское исследование электротравмы», в которой детально освещены осмотр места происшествия, судебно-медицинское исследование трупа, морфологические особенности органов и тканей и другие вопросы электротравмы.

Электрический ток может поражать человека на расстоянии, через предметы и непосредственно при соприкосновении с проводами. Действие электротока на организм проявляется в электролитическом, термическом, механическом эффектах, часто приводят к резкому расстройству сердечной деятельности (фибрилляция сердца), дыхания и шоковым реакциям.

В зависимости от величины напряжения тока происходит преимущественное поражение органов дыхания или кровообращения.

Смертельное поражение техническим электричеством чаще вызывает переменный ток (40—60 Гц) низкого (110—220 В) или высокого (380 В) напряжения с силой тока 50—10 мА. Возможно двух или однополюсное включение тела в электрическую сеть. Смертельному поражению способствует повышенная влажность кожи, одежды и окружающей среды.

Смертельные поражения молнией наступают при разряде атмосферного электричества.

При действии электротока на тело человека возникают общие и местные изменения. Местные изменения при действии технического электричества называются электрометками (знаки тока), а при действии атмосферного электричества — знаками молнии.

Электрометки представляют собой участки круглой или овальной формы с западающим центром и возвышающимися краями.

Кожа в этом участке сухая плотная, серовато-желтого цвета (коагуляционный некроз). Электрометки могут иметь вид ссадин, поверхностных ранок (атипические электрометки).

При действии вольтовой дуги происходит обугливание, возникают ожоги.

В нервах кожи из области электрометок выявляются натеки нейроплазмы по ходу осевых цилиндров и нервных окончаний, вакуолизация и их фрагментация. В эксперименте на животных выявлялись дисхромия и фрагментация терминалей нервных окончаний, афферентных нервных волокон седалищного нерва при действии и переменного, и постоянного электрического тока как на стороне поражения, так и на противоположной стороне (В. В. Кунгурова). Причем выраженность этих изменений зависела как от вида тока, так и от времени воздействия: постоянный ток вызывал тотальную фрагментацию осевых цилиндров нервных волокон даже при минимальном времени воздействия (1с).

В сердечной мышце отмечалось разрушение саркоплазмы и сарколеммы, отсутствие поперечной исчерченности и множественные очаги некроза.

В эпидермисе выявлялись микропробоины (В. А. Агеев).

Знаки молнии имеют вид древовидно разветвляющейся полосы, ссадин, ожогов с обугливанием.

Микроскопическая картина электрометок не однотипна. На ладонях и подошвах на месте электрометки образуются воронкообразные углубления до сосочкового или сетчатого слоя.

Поверхность дефекта неровная с вкраплениями аморфных черно-бурых и черно-желтых частиц. По краям дефекта и вблизи его роговой слой имеет «вспученный» вид. Полости различной величины и формы (круглые, овальные, угловатые). Они часто располагаются группами и разъединены между собой тонкими перемычками. Роговой слой может сохранять связь с клеточными слоями или отделяться от них в виде лент и обрывков. Иногда он отделяется вместе с блестящим зернистым слоем, в результате чего образуются щели на границе с шиповатым слоем. Эпидермис может быть приподнят в виде пузыря. На поверхности рогового слоя в дефекте обнаруживаются инородные черные или бурые частицы. Они располагаются одиночно или в виде прерывающейся полосы. Нередко частицы внедряются в толщу рогового слоя. Ядра клеток базального и шиповатого слоя гиперхромные, образуют фигуры завихрения — метелки, рыбьи хвосты, частокол (рис. 8.1).

Многие сосуды поверхностного сплетения кожи в зоне электрометки и вблизи нее растянуты, заполнены гемолизированной кровью. Ядра соединительнотканных клеток подвергаются пикнозу. Коллагеновые волокна гомогенизированы. Иногда в сосочковом слое встречаются кровоизлияния, локализующиеся вблизи разрыва эпидермиса и сосочкового слоя.

В участках, где кожа имеет тонкий роговый слой, электрометки гистологически напоминают ссадины, иногда они бывают в виде щели, проникающей до сетчатого слоя, с повреждением сосуда и образованием кровоизлияния. Артериальные сосуды на границе с подкожно-жировым слоем спастически сокращены.

При действии на тело человека электротока возможно возникновение ожога II—III степени и обугливание, захватывающее эпидермис и сосочковый слой. Если смерть наступила не сразу при действии электричества, то развивается ответная воспалительная реакция, и чем больше жил человек, тем более выражены эти изменения.

Знак молнии микроскопически представляет собой некроз эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Общая структура ткани сохранена. Эпидермис окрашен базофильно, ядра его в виде штрихов. Коллагеновые волокна собственно кожи гомогенизированы, приобретают базофильный оттенок и свойство метахромазии. Иногда наблюдаются изменения, сходные с ожоговыми пузырями, но не содержащие жидкости. Нередко наблюдается обугливание всей толщи эпидермиса. Обугленный эпидермис может отделяться от дермы в виде обрывков, клочьев, комков, имеющих черный цвет.

При общем действии на тело человека технического и атмосферного электричества во внутренних органах наблюдаются нарушения кровообращения и сосудистой проницаемости. Повсеместно выражены капиллярное полнокровие и периваскулярные кровоизлияния, спазм и дистония артерий среднего и крупного калибров, разрыхление периваскулярной ткани.

Для микроскопического исследования необходимо брать кусочки кожи с частью подкожной клетчатки на границе поврежденного и неповрежденного участков, а также внутренние органы.

Примеры описания гистологических препаратов

1. Типичная электрометка.

Кожа с толстым роговым слоем. В роговом слое отмечается наличие щелей, пустот, сотоподобные образования. Имеются отрывы рогового слоя от эпидермиса с образованием щелей. Структура эпидермиса сохранена, на большом протяжении он отсутствует. Имеются обрывки эпидермиса с образованием щелей и отрывами его от дермы на уровне базального слоя клеток, кое-где с обнажением сосочкового слоя дермы, сосочки росткового слоя дермы несколько сглажены. Отмечается вытягивание ядер базального слоя эпидермиса с ориентацией их перпендикулярно поверхности кожи с образованием фигур «щеток», частоколов, также вытягивание клеток потовых желез с ориентацией их, как и клеток базального слоя. Коллагеновые волокна дермы гомогенизированы. Отёк, сосуды дермы эритроцитов не содержат.

2. Почка при электротравме.

В препарате ткань почки несколько разрыхлена. Клубочки одинаковой величины, просвет канальцев расширен, эпителий некоторых канальцев набухший, цитоплазма зернистая. В ряде эпителиальных клеток ядра отсутствуют. Часть просветов канальцев заполнена рыхлыми розовыми массами, сосуды всех калибров полнокровные.

3. Легкое при электротравме.

В препарате ткань легких. Плевра несколько разрыхлена. Многие альвеолы расширены, часть межальвеолярных перегородок разорвана. Почти во всех полях зрения просветы многих альвеол заполнены неизмененными эритроцитами, некоторые из них бледно окрашены. Часть эритроцитов распалась, и на их месте видны глыбки бурого пигмента. В очагах кровоизлияний межальвеолярные перегородки разрушены. В просветах альвеол незначительное количество эритроцитов и единичные макрофаги, в цитоплазме которых видны бурые зерна. В отдельных бронхах эпителий слущен, наблюдаются единичные неизмененные эритроциты. Сосуды всех калибров заполнены кровью.

4. Атипичная электрометка кожи.

В препарате кожа. На большем протяжении среза роговый слой отсутствует, только с края он частично сохранен. Структура эпидермиса не просматривается: он представлен в виде желтоватой зернистой пластинки, лежащей на гомогенизированной разволокненной дерме. Просветы сосудов заполнены розовой гомогенной массой. Ядра клеток в дерме не определяются за исключением выводных протоков потовых желез по краю среза. В гиподерме и в глубоких слоях кожи определяются ядра стенок сосудов и нервных стволиков. На одном из участков дерма отделена от гиподермы.

5. Термический ожог Ш степени при электротравме.

В препарате кожа. Роговый слой на значительном протяжении отсутствует, на сохранившихся участках истончен, отслоен, с разрывами. Структура клеток эпидермиса и дермы не различима, ядра не видны. Клетки эпидермиса окрашены в оранжевый цвет, между ними видны пустоты вплоть до базального слоя. Коллагеновые волокна дермы гомогенизированы, расслоены, разорваны, между ними множественные пустоты. Клетки волосяных луковиц с нечеткими контурами, часть из них вытянута в радиальном направлении. В просветах артерий оранжевая эритроцитарная масса. Часть мелких артерий, артериол и капилляров спазмирована, ядра эндотелия в них вытянуты.

6. Почка при электротравме.

Капсула почки на большем протяжении сохранена, рыхлая, утолщена, с мелкими разрывами. В одном из полей зрения под капсулой отложение извести в виде темно-фиолетовой с неправильными очертаниями глыбки, подобное отложение видно у одного из клубочков. Клубочки имеют лапчатое строение. Сосуды полнокровные. Структура канальцев сохранена, клетки эпителия их с нечеткими контурами, в некоторых из них ядра отсутствуют. В просветах некоторых канальцев зернистые розовые глыбки. Во многих полях зрения видны венулы, просвет которых заполнен лейкоцитами. Стенки некоторых из этих венул разрушены. В одном из полей зрения видно очаговое кровоизлияние.

7. Легкое при электротравме.

Плевра несколько утолщена, бледно-розового цвета. Часть альвеол со свободными просветами, с истонченными, местами разрушенными межальвеолярными перегородками. Некоторые альвеолы спавшиеся с утолщенными перегородками. В них видна клеточная инфильтрация. В просвете единичных альвеол имеются макрофаги, загруженные бурым пигментом (сидерофаги). Часть альвеол заполнены гомогенной эритроцитарной массой. Стенки бронхов не изменены, в просвете некоторых бронхов единичные клетки слущенного эпителия. Сосуды всех калибров резко полнокровны, эритроциты гомогенизированы с нечеткими контурами, среди них видны глыбки бурого пигмента.

8. Головной мозг при электротравме.

Мягкая мозговая оболочка отсутствует на всем протяжении. Ткань головного мозга несколько разрыхлена, отмечается перицеллюлярный и периваскулярный отёк, часть нервных клеток в виде теней: с нечеткими контурами и без ядер. Артерии и капилляры спазмированы. В одном из полей зрения видно микрокровоизлияние с нарушением структуры мозговой ткани.

9. Сердце при электротравме.

В препарате сердце. Кардиомиоциты четко контурируются, некоторые из них фрагментированы с гомогенной, слабо базофильной цитоплазмой, лишены ядер. Пространства между пучками мышечных волокон расширены. Отмечается неравномерное кровенаполнение крупных сосудов, часть из них крови не содержат. Мелкие сосуды полнокровные, некоторые из них спазмированы, крови не содержат.

10. Печень при электротравме.

В препарате печень. Дольчатое и балочное строение ее сохранено. Капсула не утолщена. Триады выражены. Центральные вены крови не содержат. Гепатоциты окрашены в бледно-розовый цвет с четкими границами, сетчатой цитоплазмой и темно-синими ядрами. В гепатоцитах видны мелкие включения темно-синего цвета. Отдельные печеночные клетки замещены пустотами, без ядер. Встречаются сосуды, заполненные розовой массой с единичными эритроцитами и глыб-ками бурого пигмента. Вокруг одного из междольковых сосудов располагается клеточная инфильтрация. Междольковая соединительная ткань с четкими ядрами, такая же инфильтрация вокруг триад. Клеточный состав инфильтратов неоднороден: наряду с крупными клетками видны и вытянутые клетки.

Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы

Хотя этот раздел посвящен полипэктомии в толстой кишке, принципы, описанные здесь, применимы и к другим отделам кишки. Кровотечение — самое частое осложнение полипэктомии, возникает в 1—4% случаев, по сравнению с 0,5% риском перфорации [6].

Петли для полипэктомии. Имеются полипэктомические петли различного размера, формы и проводниковых особенностей. Петля определенного диаметра и формы выбирается в зависимости от размера полипа и особенностей кишечника (например, маленькая овальная петля предпочтительнее для удаления небольшого полипа в узком сегменте толстой кишки с дивертикулами). Важно иметь форму петли, которая облегчает захват патологического образования; способность петли вращаться может облегчить захватывание полипа. Проводниковые особенности петли могут также влиять на электрохирургический результат. Так, тонкая проволока или моноволокно будет способствовать резке, тогда как толстая или плетеная проволока будет способствовать коагуляции. Так как рекомендуемые производителями настройки не общие, а соответствуют определенному типу петель и проводниковым характеристикам, соответственно настройки ЭХУ могут нуждаться в корректировке в зависимости от типа используемой петли. Более толстые петли обусловливают необходимость более высоких параметров мощности (мощный разрез с ограниченной коагуляцией). Любое изменение в проволоке петли (особенно изнашивание) может привести к увеличению области контакта между полипом и петлей, что приводит к уменьшению ее эффективности. Кроме того, скорость затягивания петли непосредственно влияет на эффективность примененного тока и на результат. Например, закрытие петли слишком быстро может привести к недостаточной коагуляции тканей, что приведет к кровотечению.

В нашем исследовании, которое сравнивало смешанный ток с коагулирующим, частота постполипэктомических кровотечений была одинаковой в обеих группах пациентов, но период до возникновения кровотечения различался. Непосредственное кровотечение после полипэктомии возникало чаще при смешанном токе, тогда как отсроченное кровотечение (2—8 дней после полипэктомии) — при коагулирующем токе. Состояние пациента может влиять на выбор формы тока, поскольку может быть практичней лечение непосредственного, а не отсроченного кровотечения [9].

Тип используемого тока может также повлиять на адекватность гистопатологического заключения резецированного полипа. Ретроспективное исследование сравнивало полипэктомические образцы, полученные при использовании двух различных параметров тока: ток blended 2 при установке 30 Вт (модель не указана; Valleylab, Боулдер, штат Колорадо, США) и Endocut с параметрами резания и коагуляции 120 Вт (ICC 200, Erbe, Тюбинген, Германия). Патоморфолог, не осведомленный о технике резекции, определил, что резецированные края поддавались оценке у 60,3% против 75,7% полипов, резецированных с использованием Blended 2 против Endocut тока соответственно (р=0,046) [10].

В отсутствие твердых доказательств на основе фактических данных никаких конкретных рекомендаций не может быть сделано в отношении выбора электрохирургического тока для полипэктомии, за исключением избегания чистого режущего тока. Недавнее исследование показало, что коагулирующий и смешанный ток используют одинаковое число эндоскопистов (46%) для полипэктомии, тогда как лишь небольшое число респондентов использовали чистый режущий ток (3%) или меняли параметры тока во время полипэктомии (4%) [11].

Практические рекомендации по технике петлевой полипэктомии включают следующие:

— После захвата полипа петлей следует отдалить его от стенки толстой кишки, чтобы уменьшить риск перфорации.

— Во время полипэктомии по мере высыхания ткани будет возрастать ее сопротивление и резекция центральной части основания полипа поэтому будет осуществляться медленнее.

— Следует избегать контакта между поверхностью полипа и стенкой кишечника, чтобы минимизировать вероятность контралатерального ожога. Достичь этого трудно в случае очень большого полипа, но подтягивание в сторону просвета кишечника полипа во время приложения тока позволяет свести к минимуму повреждения нормальных тканей.

— Риск захвата петлей обезвоженной ущемленной ткани существует для очень больших полипов. Если область контакта между петлей и тканью большая, то плотность тока может быть слишком низкой для эффективной секции основы полипа. При усилении затягивания петли вокруг полипа ткань может быть срезана в отсутствие достаточной коагуляции, или наоборот, увеличится область контакта между петлей и тканью, что тоже уменьшит эффективность резания. Эту ситуацию можно избежать, если не затягивая петлю чрезмерно (исключив странгуляцию) или попытавшись выполнить удаление полипа на очень низкой мощности. Некоторые считают, что использование режущего режима, который обеспечивает автоматическое регулирование мощности (например, Endocut), может быть предпочтительным, но такой подход не был изучен в рандомизированном исследовании. Иначе, если захват полипа произведен, может быть полезным сделать паузу, чтобы ткань резорбировала немного воды, и затем настроить параметры мощности ЭХУ в пошаговом порядке.

Резекция маленьких полипов горячими биопсийными щипцами. Полипэктомии с помощью горячих биопсийных щипцов следует избегать, так как при использовании этой техники сохраняется остаточная опухолевая ткань на месте удаления в 15% случаев, а патоморфологическое исследование удаленных образцов очень затруднено тепловыми артефактами [12]. Однако, если эта техника применяется для взятия биопсии с больших полипов или резекции полипов меньше 5 мм, то щипцы должны быть отведены от стенки кишечника для обеспечения концентрации тока на относительно небольшую площадь и ограничения теплового повреждения подслизистой оболочки. Так как область контакта между металлическими чашечками щипцов относительно большая, ток в захваченной ткани может быть значительным, приводя к существенному тепловому эффекту. Глубокий тепловой эффект может вызвать отсроченный некроз стенки кишки и перфорацию, особенно в областях, где стенка кишечника тонкая, например, слепая кишка и восходящая ободочная кишка.

Папиллосфинктеротомия

Папиллотомы. Коммерчески доступны папиллотомы, снаженные монофиламентной или плетеной режущей струной. Монофиламентные папиллотомы могут обеспечить более четкий разрез с меньшим риском теплового поражения краев линии папиллотомии и ампулярной области, но, насколько нам известно, проспективное рандомизированное исследование по сравнению этих двух устройств до сих пор не проводилось. Каждый из доступных папиллотомов (CleverCut, «Olympus Inc.», Токио, Япония) имеет проксимальную часть оголенной режущей струны, покрытую изоляционным материалом, который уменьшает контакт между струной и эндоскопом или окружающими тканями. Папиллотомы могут иметь один, два или три независимых просвета для проведения режущей струны, проводника и впрыска контрастного вещества. Однопросветный папиллотом редко используется, поскольку направляющая струна должна быть удалена во время папиллотомии (электрическое короткое замыкание может возникнуть между режущей струной и проводником, если изоляция последнего повреждена, вызывая поражение на дистальном конце проводника) [15]. Двухпросветный папиллотом оснащен угловым Tuohy-Borst клапаном (DASH, «Wilson Cook Inc.», Winston-Salem, Северная Каролина, США), позволяющим вводить контрастное вещество, когда проводник вставлен в папиллотом, так как клапан предотвращает утечку контрастного вещества во время впрыска. Вращающийся папиллотом (Autotome, «Boston Scientific Inc.», Natick, Массачусетс, США) может быть полезным, особенно в трудных ситуациях (например, при анатомии после операции по Бильрот II).

Применение тока. Факторы, связанные с более высокой эффективностью папиллосфинктеротомии, в экспериментальной установке включают меньший диаметр электродной проволоки, малую длину режущей струны, контактирующей с тканью, больше силы, прилагаемой со струной на ткани, и более высокую мощность [16]. Практические проблемы, связанные с папиллосфинктеротомией, следующие:

— в отсутствие эффекта в течение первых 2 с после начала применения тока может быть полезно уменьшить длину струны, контактирующей с окружающей тканью;

— неконтролируемое быстрое резание («эффект молнии») — потенциально опасное явление, может развиться, если протяженность контакта режущей струны с тканью резко уменьшается (например, если ткань сократилась), или если сила, приложенная с папиллотомом, высока.

Тип тока, используемого для папиллотомии (чистый режущий или смешанный), не влияет на уровень или выраженность панкреатита — самого частого осложнения папиллосфинктеротомии, как показано в метаанализе рандомизированных исследований [17]. В нашем исследовании, в котором режим Endocut был использован для обеспечения смешанного тока, не выявлено существенного различия по частоте развития постсфинктеротомных панкреатитов при использовании тока Endocut по сравнению с чистым режущим током. Однако чистый режущий ток приводил к более высокой частоте кровотечений [18]. Смешанный ток рекомендуется для папиллосфинктеротомии, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения [19]. Режимы тока, которые обеспечивают чередование фаз резки и коагуляции (например, Endocut, Pulsecut), становятся все более часто используемыми, в частности, в связи с мнением, что они обеспечивают лучший контроль разреза. Режим Endocut I был специально предназначен для папиллосфинктеротомии, но не нашел широкого применения на практике.

Поскольку нагревание ткани, связанное с коагуляцией, как полагают, способствует развитию местного отека, который может препятствовать оттоку секрета поджелудочной железы, комбинация форм тока была изучена как потенциальное средство для снижения частоты развития постсфинктеротомных панкреатитов (например, чистый режущий ток использовался для начала папиллосфинктеротомии, и после того как разрез ткани достигал 3—5 мм, следовал смешанный ток). Однако в сравнительных исследованиях комбинированных форм тока с чистым режущим или смешанным током, используемым при папиллосфинктеротомии, различия в результате постсфинктеротомных панкреатитов не найдены [20, 21].

Гемостаз

Все ЭХУ имеют режимы коагуляции, которые могут быть немедленно применены при необходимости во время эндоскопической процедуры с использованием неспецифических инструментов (например, для применения коагулирующего тока на кровоточащем краю при папиллосфинктеротомии используется режущая струна папиллотома) или с использованием специфических инструментов (например, зонда для биполярной коагуляции).

Ряд инструментов доступен и для моно-, и для биполярной коагуляции. Эти устройства включают зонды АПК, щипцы для коагуляции и биполярные зонды. При использовании последних требуется контакт с тканью и допускается непосредственный гемостаз путем надавливания на кровоточащий сосуд (тампонада). АПК особенно полезен в обработке больших площадей поверхности; следует использовать с осторожностью вблизи гемостатических эндоклипс, поскольку последние являются проводниками тока.

АПК — бесконтактная, монополярная, электрокоагулирующая техника, которая работает с применением высокочастотных токов на ткани через ионизированный аргон (аргон — инертный газ, который обусловливает необходимость ионизации, чтобы проводить ток). Так как ток, выходящий из кончика АПК-зонда, следует по пути наименьшего сопротивления, ткани, которые уже коагулировались (и, следовательно, в которых повышено электрическое сопротивление), получат меньше тока, чем окружающие ткани. Чтобы избежать нагнетания газа в ткани (пневматоз), высокочастотный ток подается без прямого контакта между зондом и стенкой кишечника. По сравнению с контактными методами коагуляции АПК обеспечивает более однородный тканевой эффект и позволяет обрабатывать большие площади поверхности быстрее. Кроме того, данная техника создает меньший риск перфорации, поскольку глубина проникновения ограничена 1—3 мм [22]. Тем не менее АПК не хватает механического (тампонада) кровоостанавливающего действия контактным методом. АПК, главным образом, используется для следующих целей:

— коагуляция поверхностных сосудистых поражений (например, спорадические ангиодисплазии, сосудистые эктазии антрального отдела желудка, радиационный проктит);

— паллиативная аблация опухолей, в частности, тканевого разрастания по краям пищеводного стента;

— аблация остаточной ткани полипа после частичной резекции больших полипов на широком основании [23];

— перерезка металлических стентов при высокой мощности (например, миграция желчных стентов, падающих на противоположную стенку двенадцатиперстной кишки и вызывающих непроходимость и язвы) [24].

Практические рекомендации по использованию АПК включают адекватное очищение кишечника (для применения в толстой кишке), отказ от АПК вблизи металлических устройств (например, клипс), периодическое отсасывание газа аргона, чтобы минимизировать растяжение пищеварительного тракта.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и подслизистая диссекция

Endocut и Pulsecut — обычно используемые настройки для эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ESD), хотя некоторые эндоскописты используют чистые режущие формы тока. EMR по сравнению с ESD является технически более сложной и трудоемкой, но позволяет производить резекцию единым блоком в большинстве случаев. Инструменты (ножи), используемые для диссекции, тип тока и настройки мощности выбираются в зависимости от различных факторов, таких как локализация патологического процесса, особенности ткани и предпочтения хирурга. Так как техника ESD еще не стандартизирована, эндоскописты, главным образом, полагаются на личный опыт или на опыт, описанный к настоящему времени.

Материал и методы

В клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ совместно с Московским городским центром кардиостимуляции на базе ГКБ №4 в период с 2001 по 2007 г. выполнено 104 оперативных вмешательства 99 пациентам в возрасте от 52 до 89 лет. Для оценки сердечной деятельности во время операции во всех наблюдениях проводили запись электрокардиограммы (ЭКГ) по кардиомонитору, а в 18 - внутрисердечной электрограммы по каналу программатора ЭКС. Для оценки работы сердца и ЭКС непосредственно перед операцией, во время операции и в раннем послеоперационном периоде 24 пациентам проведено мониторирование ЭКГ методом Холтера [5]. Во время операции во всех наблюдениях использовали монополярный режим ЭК с мощностью до 100 Вт. Для оценки прямого повреждающего действия ЭК на сердечную ткань в зоне фиксации эндокардиального электрода проведены исследование уровня кардиотропных ферментов и оценка динамики ЭКГ на 1-е и 3-и сутки после операции у 21 больного. У 2 больных, умерших после оперативных вмешательств с использованием ЭК, выполнено гистологическое исследование эндокарда в зоне фиксации электрода.

В зависимости от вида нарушения ритма, частоты его возникновения, физической активности пациента и других факторов используется несколько режимов стимуляции. Для удобства обозначения конкретного варианта ритмовождения Американская межведомственная комиссия по заболеваниям сердца разработала аббревиатурный код. Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (V - ventricle, A - atrium, D - dual - двухкамерная стимуляция). Вторая буква указывает камеру сердца, откуда воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, A - atrium, D - dual, О - сигнал не воспринимается ни одной из камер). Третья буква характеризует режим, в котором аппарат реагирует на спонтанную электрическую активность сердца (I - inhibited - запрещаемый, T - triggered - триггерный, D - dual - запрещаемый и триггерный, О - отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них). Таким образом, выделяют следующие типы ЭКС: АОО, VОО, AAI, ААT, VVI, VVT, VAT, VDD, DVI, DDD [3, 4, 20].

Результаты

У большинства больных на всех этапах операции мы регистрировали нормальную работу ЭКС. В зависимости от установленной программы у ряда моделей ЭКС имелись некоторые особенности функционирования. Например, при активированной функции «режим сна», которая предусматривает автоматическое уменьшение базовой частоты стимуляции во время физического покоя, частота стимуляции составляла 50 ударов в минуту (уд/мин).

Изменения в работе ЭКС при ЭК были зафиксированы нами у 12 (12,1%) больных. Эпизодическое отсутствие стимулов ЭКС в момент ЭК было выявлено у 9 (9,1%) больных.

Единичные неэффективные стимулы ЭКС во время нанесения ЭК были выявлены у 2 (2,0%) больных. На рис. 3 Рисунок 3. Двухкамерный режим стимуляции (DDD) с базовой частотой стимуляции 70 имп/мин (860 мс). Интервал гистерезиса - не активирован. Стимулы монополярные: StP - предсердный, StV - желудочковый. В момент воздействия ЭК нарушение стимулирующей функции ЭКС по желудочковому каналу. Пауза до 1726 мс за счет выпадения желудочкового комплекса. Коагуляционные помехи - Мм. Стм. - канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1мВ=10 мм (объяснение в тексте). - двухкамерный режим стимуляции DDD. StР1-StР9 - эффективные предсердные стимулы. StV1-StV4, StV6-StV9 - эффективные желудочковые стимулы. Желудочковый StV5 не вызывает возбуждения миокарда (пауза длительностью 1726 мс).

При исследовании уровня кардиотропных ферментов и динамики ЭКГ на 1-е и 3-и сутки после операции только у 1 (4,8%) пациента на 1-е сутки после операции выявлено повышение КФК (без динамики МБ-фракции). В остальных случаях показатели не превышали нормы. Изменений на ЭКГ, в том числе и при отключении ЭКС, не зафиксировано. При патологоанатомическом исследовании ткани сердца в зоне фиксации эндокардиального электрода у 2 пациентов, умерших от острого нарушения мезентериального кровообращения в первые сутки после операции, как при макроскопическом, так и при гистологическом исследовании также не обнаружено признаков термического поражения (рис. 6). Рисунок 6. Макропрепарат. а - правый желудочек сердца. Стрелкой обозначено место фиксации эндокардиального электрода в области межжелудочковой перегородки с субэндокардиальными кровоизлияниями. Макроскопические признаки термического поражения отсутствуют. Рисунок 6. Макропрепарат. б - миокард правого желудочка сердца в области фиксации электрода. Имеются деструкция эндокарда, интерстициальный отек и очаговое повышение сорбции красителя цитоплазмой кардиомиоцитов вследствие механической травмы при имплантации электрода. Признаки термического поражения отсутствуют (стрелка). Ув. 400. Окраска гематоксилином и эозином.

Кроме описанных выше состояний, во время операций нами были зафиксированы паузы в работе ЭКС, не связанные с ЭК. Речь идет о миопотенциальном ингибировании, которое не является истинным нарушением стимуляции, так как связано с гиперчувствительностью ЭКС к внешним воздействиям. В данной ситуации источником внешних помех явились мышцы ложа ЭКС (электрические потенциалы поперечно-полосатой мускулатуры). В левой половине рис. 7 Рисунок 7. Изолированная стимуляция желудочков (режим VVI) с базовой частотой стимуляции 70 имп/мин (850 мс). Интервал гистерезиса - не активирован. StV -желудочковый стимул ЭКС. Помехи от сокращений мышц ложа ЭКС обозначены - Мм. Пауза до 3515 мс за счет ингибирования стимуляции ЭКС. Стм. - канал ЭКС. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1мВ=10 мм (объяснение в тексте). представлена эффективная стимуляция желудочков с базовым интервалом стимуляции, равным 850 мс (70 имп/мин). Между стимулами StV5 и StV6 пауза продолжительностью 3515 мс. Причиной асистолии явились помехи (Мм), ингибирующие работу ЭКС, воспринимаемые кардиостимулятором как желудочковые сокращения. Такие эпизоды выявлены нами при ЭКГ-мониторировании в течение предоперационного периода и во время операций только у больных с монополярной конфигурацией чувствительности ЭКС.

Все нарушения в работе ЭКС, выявленные в нашем исследовании, после прекращения ЭК не регистрировались. Во время операций не возникло ситуаций, которые потребовали бы реанимационных мероприятий и вмешательств в систему ЭКС из-за нарушений в ее работе. Послеоперационная летальность составила 4,0% и не была связана с нарушениями в работе ЭКС.

Особенностью современных ЭКС является их способность воспринимать электрические сигналы сердца и прекращать стимуляцию, если собственная частота сердечных сокращений становится больше запрограммированной. Электромагнитные сигналы ЭК, особенно в монополярном режиме, могут ошибочно детектироваться ЭКС как увеличение частоты сердечных сокращений. В соответствии с программой это приводит к прекращению стимуляции и, как следствие, сердечной деятельности. В первую очередь опасность асистолии при «остановке» ЭКС имеется у «стимуляторозависимых» больных - пациентов с минимальной собственной ЧСС [6, 20, 21, 22]. Продолжительность данного нарушения связана с длительностью ЭК. Перепрограммирование чувствительности ЭКС с моно- на биполярную или ее уменьшение позволило уменьшить восприятие электрических помех ЭК, при этом в биполярном режиме чувствительности ЭКС был наименее подвержен воздействию ЭК.

Причина развития неэффективной стимуляции в момент монополярной коагуляции (рис. 3) неясна [12]. В литературе сообщается о «токах утечки» [18], возникающих между активным электродом электрокоагулятора и электродом ЭКС, которые оказывают термическое воздействие на ткани, контактирующие с электродом ЭКС, т.е. на эндокард желудочков или предсердий [20]. Производители ЭКС («Элистим-Кардио») указывают даже на риск повреждения ткани сердца в этой зоне при ЭК [6]. Проведенные нами анализ динамики кардиотропных ферментов и патологоантомическое исследование не выявили прямого повреждающего действия стандартных режимов ЭК на ткань сердца в зоне контакта с электродом ЭКС, что согласуется с данными других исследователей [13]. Учитывая непродолжительность эпизодов неэффективной стимуляции и их единичный характер, можно утверждать, что они не представляют опасности как нарушение ритма ни в одной из групп пациентов. Тем не менее в момент регистрации данного нарушения нельзя исключить температурное воздействие на сердечную ткань в зоне электрода ЭКС [6]. На наш взгляд, это единственное нарушение, когда использование ЭК во время операции должно быть исключено. В литературе описан похожий феномен при использовании МРТ - выявлен нагрев электрода до 90 °С [20]. Авторы считают допустимым при необходимости использование этого исследования под контролем специалиста по электрокардиостимуляции.

Переход ЭКС из физиологического в асинхронный режим стимуляции под воздействиием ЭК проявился «конкуренцией» навязанного и спонтанного ритмов сердца. Нарушение, развившееся в соответствии с программой вследствие перезапуска рефрактерного периода ЭКС, потенциально опасно при наличии преобладающей высокой частоты собстственного сердечного ритма у больных. Именно при этом условии возможна его «конкуренция» с ритмом ЭКС [6]. Опасность данного нарушения заключается в развитии фатальных желудочковых нарушений сердечного ритма при попадании стимула ЭКС в «уязвимую фазу» собственного желудочкового комплекса [20]. Необходимо отметить, что вероятность возникновения таких аритмий скорее гипотетическая благодаря программированию в настоящее время низких значений амплитуды, длительности стимула, а также кратковременности данных нарушений.

Автоматическое включение функции AMS под воздействием ЭК привело к изменению частоты и режима стимуляции у одного больного. В результате осуществления данной функции мы наблюдали переход ЭКС из P-синхронизированного режима стимуляции DDD в менее физиологичный DDI с уменьшением частоты стимуляции со 120 до 80 уд/мин. В большинстве наблюдений перед операцией, вероятно, целесообразно выключение данной функции. Исключением являются пациенты с наджелудочковыми пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, у которых эта функция во время операции позволяет оптимизировать ЧСС при их возникновении.

Феномен миопотенциального ингибирования хорошо изучен аритмологами, но как нарушение в системе ЭКС, встречающееся во время оперативных вмешательств, не описан. Принцип его развития аналогичен механизмам влияния ЭК на стимуляцию, представленным на рис. 1 и 2. Но в случае миопотенциального ингибирования кардиостимулятор принимает за собственные сокращения сердца не коагуляционные помехи, а электрические потенциалы определенных групп мышц при изменении их тонуса, например под воздействием миорелаксантов [4]. Данное проявление гиперчувствительности необходимо выявлять при оценке работы ЭКС в предоперационном периоде, а при его регистрации перепрограммировать чувствительность стимулируемой камеры ЭКС на более низкую или в биполярную конфигурацию [20].

На основании данных литературы и результатов собственных исследований мы систематизировали нарушения в работе ЭКС во время хирургических вмешательств:

I. Нарушения, не связанные с электрокоагуляционным воздействием:

II. Нарушения, связанные с электрокоагуляционным воздействием:

1) ингибирование стимула ЭКС [6, 20-22];

2) возникновение кратковременных эпизодов неэффективной стимуляции [12];

3) временный переход в другой режим стимуляции (VVI в VOO, DDD в DDI) с возможным изменением частоты стимуляции [6, 20];

4) повреждение электронной схемы ЭКС [15, 19];

5) самопроизвольное перепрограммирование ЭКС [8, 20];

6) повреждение ткани сердца в зоне контакта с электродом ЭКС [6].

Клинические проявления нарушений в работе ЭКС во время операций зависят от частоты собственных сердечных сокращений. Чаще всего нарушения представляют опасность в группе больных с редким собственным сердечным ритмом, так называемых «стимуляторозависимых» больных (собственная ЧСС менее 30 уд/мин) - прекращение стимуляции у них ведет к критической брадикардии и асистолии. Однако больных с преобладающей нормальной частотой сердечного ритма («стимуляторонезависимых») нельзя исключить из группы риска из-за возможного возникновения конкуренции ритмов у них при переходе ЭКС в асинхронный режим стимуляции с развитием фатальных аритмий. В связи с этим для прогнозирования характера возможных клинических проявлений нарушений в работе ЭКС во время операций необходима предоперационная оценка стимуляторозависимости пациентов.

Риск развития нарушений в работе ЭКС можно уменьшить за счет оптимального расположения электродов, уменьшения силы и длительности ЭК. Электроды должны быть максимально удалены от ЭКС, амплитуда ЭК - минимальной, а ее продолжительность - не более 3 с. Хотим подчеркнуть, что только в случае полного отказа ЭКС, описанного в литературе, и только «стимуляторозависимым» больным требуется экстренная специализированная кардиохирургическая помощь. Поэтому только эту группу больных, вероятно, целесообразно оперировать в лечебных учреждениях со специализированной аритмологической службой. Остальные пациенты, даже при возникновении во время операции нарушений в работе ЭКС, в специализированной аритмологической помощи не нуждаются и при квалифицированном анестезиологическом обеспечении могут быть оперированы в общехирургических отделениях. При выполнении операции такому больному хирург и анестезиолог должны знать основные параметры его ЭКС и быть готовыми к возможным изменениям электрокардиографической картины [10]. Неподготовленного специалиста штатные изменения частоты сердечного ритма у пациентов с ЭКС во время оперативных вмешательств могут спровоцировать на неоправданное назначение лекарственных препаратов, изменение лечебной тактики или отказ от оперативного вмешательства. На большинство вопросов о модели, особенностях программы и параметрах стимуляции позволяет ответить предоперационная проверка ЭКС. Мы считаем необходимым выделить такие задачи обследования системы стимуляции перед оперативным вмешательством:

1. Оценка основных параметров стимуляции: режима (AAI, VVI, DDD и т.д.), амплитуды, длительности импульса, порога стимуляции, полярности стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста, состояния батареи и электродов.

2. Коррекция программы ЭКС с целью выключения функций, которые могут вносить изменения в штатный режим стимуляции во время определенных этапов операции: выключение функции сенсора, автоматического определения порога стимуляции, функции сна, гистерезиса по частоте.

3. Коррекция программы, направленная на предупреждение возникновения нарушений в системе стимуляции: перепрограммирование предсердной/желудочковой чувствительности с моно- на биполярную (большинство моделей). При невозможности - программирование в режим низкой чувствительности, а у «стимуляторозависимых» пациентов - режима стимуляции на асинхронный.

4. Включение индивидуальных защитных функций, например для предупреждения проведения суправентрикулярных нарушений ритма на желудочки - включение AMS.

5. Определение стимуляторозависимости пациентов.

6. При выявлении нарушений, не корригируемых программированием, проведение хирургической коррекции системы стимуляции.

Предоперационную проверку больных, нуждающихся в плановой операции, целесообразно проводить в кардиологическом диспансере или в лечебных учреждениях, имплантировавших ЭКС. Госпитализация больных с ЭКС, нуждающихся в экстренной операции, целесообразна в лечебные учреждения, располагающие специализированной аритмологической службой. При поступлении этих больных с ЭКС в лечебные учреждения, не располагающие такой службой, во время операции нужно ограничивать использование монополярной коагуляции. Предпочтение в данной ситуации следует отдавать биполярной коагуляции или ультразвуковым методам электрохирургического воздействия.

Хотим обратить внимание на то, что порой выполнение операции больному с имплантированным антиаритмическим устройством может представлять опасность для операционной бригады. Это касается пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД), так как имеется вероятность развития ситуации, представленной на рис. 2. Детекция ЭКС коагуляционных помех по желудочковому каналу в виде ложной желудочковой тахиаритмии с большой частотой желудочкового ритма [20] может привести к автоматическому нанесению разряда с запрограммированной мощностью (как правило, более 20 Дж). Поэтому на момент операции, во время которой предусмотрено использование монополярной электрокоагуляции, больным с ИКД требуется временное программное отключение функции купирования желудочковых тахиаритмий.

Таким образом, наличие электрокардиостимулятора не является противопоказанием к выполнению операций с использованием электрокоагуляции в монополярном режиме. Изменения в работе электрокардиостимулятора могут быть связаны с воздействием электрокоагуляции или с особенностями его работы в конкретных условиях. Для прогнозирования данных изменений при предоперационном обследовании целесообразно выполнение контрольной проверки системы электрокардиостимулятора с коррекцией программы и выявлением «стимуляторозависимых» пациентов. Остальные больные под обязательным ЭКГ-контролем могут быть оперированы в общехирургических стационарах.

Электротравма

Электротравма - это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством. Чаще является следствием производственной травмы, хотя может встречаться и в быту. Обычно сопровождается появлением меток тока (электроожогов). Может проявляться нарушениями сознания и общего состояния, аритмией, тахикардией, колебаниями АД, признаками дыхательной недостаточности. У некоторых больных выявляются переломы вследствие резкого сокращения мышц. Диагноз электротравмы выставляют на основании анамнеза, клинических признаков, КТ, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоЭГ и других исследований. Лечение консервативное: инфузионная терапия, перевязки.

МКБ-10

Общие сведения

Электротравма - относительно редкое повреждение, составляющее не более 1-2,5% от общего количества травм. Отличительными особенностями электротравмы являются нарушения деятельности всех органов и систем, обусловленные трансформацией электрической энергии в тепловую (нагреванием), механическим воздействием и электролизом. Отмечается высокий процент летальности (5-16%) и высокая вероятность развития разнообразных осложнений как сразу после электротравмы, так и в отдаленном периоде.

Обычно электротравма выявляется у электриков и электромонтеров. Тяжелые повреждения в быту возникают относительно редко, исключение - дети и подростки, которые из любопытства или из шалости проникают на промышленные территории, в распределительные будки и т. д. Непосредственной причиной электротравмы, как правило, становится, нарушение техники безопасности, наличие оголенных проводов и отсутствие заземления. Лечение электротравмы осуществляют травматологи-ортопеды в сотрудничестве с врачами-комбустиологами, реаниматологами и другими специалистами.

Причины электротравмы

Тяжесть повреждения зависит от характера поражающего тока, длительности воздействия, состояния организма и условий внешней среды. Установлено, что переменные токи опаснее постоянных, при этом наибольшую опасность для жизни человека представляют токи напряжением свыше 250V. Причиной электротравмы может стать:

непосредственный контакт человека с источником тока
электрическая дуга (переход электронов на кожу, являющуюся проводником, при наличии небольшого расстояния между человеком и источником тока)

Поражение вольтовой дугой электротравмой не является - в этом случае возникают обычные термические ожоги кожи и ожоги сетчатки.

Длительность воздействия тока при электротравме может определяться двумя различными факторами: силой тока и психическим состоянием пациента. При воздействии тока силой более 15 мА мышцы судорожно сокращаются, что препятствует прерыванию контакта пострадавшего с источником тока (человека «приковывает» к источнику). С другой стороны, при воздействии тока большой силы возможен и обратный эффект - отбрасывание пострадавшего с электротравмой в сторону.

Если человек бодрствует, находится в ясном сознании и пребывает в хорошей физической форме, в ряде случаев он может быстрее прекратить контакт с источником тока и, тем самым, уменьшить тяжесть поражения. Однако зависимость между психическим статусом и последствиями электротравмы неоднозначна. Исследователи доказали, что организм становится менее чувствительным к электротравме в двух противоположных состояниях: при торможении (во сне, во время наркоза, в состоянии опьянения) и при возбуждении (когда пострадавший ожидает удара).

Факторы риска

В числе факторов, способствующих увеличению тяжести электротравмы, выделяют:

истощение
голодание
переутомление
перегревание организма.

При воздействии током равной поражающей силы у женщин, как правило, диагностируется более тяжелая электротравма, чем у мужчин. У пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, наблюдаются более тяжелые поражения, чем у здоровых людей. При сухой коже тяжесть электротравмы уменьшается, при потной или мокрой - увеличивается.

Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы.

Патогенез

Зона непосредственного поражения тканей при электротравме находится в области прохождения «петли тока» (между точками входа и выхода тока). Наиболее опасными считаются петли, проходящие через область сердца. Патологические изменения в организме при электротравме развиваются в результате механического воздействия, нагревания и рефлекторных реакций.

Степень нагрева тканей зависит от их структуры, например, кожа и кости нагреваются в десятки и даже сотни раз сильнее внутренних органов. Температура внутренних органов при электротравме может варьировать в зависимости от их кровенаполнения, функционального состояния и других показателей. Из-за нагревания и механического воздействия тока нарушаются свойства клеток и тканей, возникает отек, гиперемия, образуются кровоизлияния, а в последующем - очаги некроза.

Больше всего при электротравме страдает центральная нервная система. При этом тяжесть поражения определяется как непосредственными реакциями в момент поражения током, так и патологическими изменениями нервных клеток в результате травмы. Самой частой причиной смерти при электротравме является остановка сердца, которая может развиться либо из-за фибрилляции желудочков, либо из-за сильного спазма сосудов сердца. И в том, и в другом случае, в основе нарушений лежит рефлекторная реакция организма на действие тока.

Классификация

В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током:

1 степень - судороги при сохранении сознания
2 степень - судороги с потерей сознания
3 степень - судороги с потерей сознания, нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы
4 степень - мнимая смерть. Предполагается, что мнимая смерть при электротравме развивается вследствие запредельного охранительного торможения ЦНС. Многих пострадавших с этим состоянием удается вернуть к жизни.

Симптомы электротравмы

В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии. Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности. У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота.

В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют. При электротравме могут возникать ожоги различной степени тяжести:

1 степень - небольшие очаги коагуляции эпидермиса без образования пузырей;
2 степень - тотальное поражение эпидермиса с образованием пузырей;
3 степень - поражение всей толщи кожи, включая дерму, с развитием поверхностного некроза;
4 степень - поражение не только кожи, но и подлежащих тканей (клетчатки, мышц и т. д.) с развитием глубокого некроза.

Глубокие ожоги (3 и 4 степени) при электротравме встречаются чаще поверхностных. В тяжелых случаях возможно разрушение обширных участков тканей, в том числе - обугливание конечностей. При этом граница поражения кожи зачастую находится дистальнее границы разрушения мышц - под внешне неизмененной кожей проксимальных отделов конечности при разрезе обнаруживаются обескровленные, тусклые омертвевшие мышечные ткани, по виду напоминающие вареное мясо.

В ряде случаев сильный спазм мышц при электротравме становится причиной развития тяжелой контрактуры суставов. Из-за судорожного сокращения мышц иногда образуются переломы и вывихи. Чаще всего выявляется компрессионный перелом позвоночника и вывих плеча. Из-за термического и механического поражения кость в зоне прохождения петли тока становится более хрупкой, поэтому после электротравмы повышается вероятность перелома пострадавшего сегмента (или сегментов) конечности.

Осложнения

В отдаленном периоде возможно образование грубых рубцов. После тяжелых электротравм наблюдаются нарушения ритма, гипертония и дистрофические изменения миокарда. При поражении области прохождения нервов могут возникать периферические невриты. Увеличивается вероятность развития энцефалопатии, инсульта, инфаркта, нарушений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Иногда после электротравмы страдают органы слуха и зрения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может назначаться ЭКГ и Эхо-КГ. При подозрении на переломы позвоночника или костей конечностей производится рентгенография соответствующих сегментов. По показаниям выполняется КТ, МРТ и другие исследования.

Лечение электротравмы

Помощь на месте

Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Если это возможно, следует обесточить систему. Если такой возможности нет, нужно отодвинуть провод в сторону сухой деревянной палкой, либо удалить пациента из зоны действия тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски и т. д. Первая медицинская помощь:

Реанимационные мероприятия. При отсутствии признаков жизни следует немедленно начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия при электротравме продолжают либо до восстановления пульса и дыхания, либо до появления трупных пятен.
Фармакологическая поддержка. При оживлении больного для стимуляции дыхательного центра используют лобелин или цитизин. Для нормализации сердечной деятельности применяют никетамид, кофеин и камфору. Адреналин вводят подкожно, а при необходимости - и внутрисердечно.

Консервативное лечение

Пациента с электротравмой срочно доставляют в отделение комбустиологии или травматологии и ортопедии. Во время пребывания в стационаре осуществляют тщательный контроль за состоянием больного, проводят инфузионно-трансфузионную терапию, назначают препараты для нормализации деятельности всех органов и систем.

Местное лечение обычно консервативное. При выраженных признаках мышечного спазма и нарушении кровообращения конечности выполняют футлярные блокады. Проводят перевязки. При небольшой площади электроожогов заживление обычно наступает даже в случае глубоких повреждений.

Хирургическое пособие

При значительной площади ожоговых поверхностей и обугливании мягких тканей необходимы оперативные вмешательства сразу после травмы или в отдаленном периоде. Обугленные конечности при поступлении ампутируют на уровне кровоточащих (живых) мышц. При обширных глубоких электроожогах после формирования четкой границы между зоной некроза и здоровыми тканями осуществляют некрэктомию. В последующем выполняют пластические операции по восстановлению кожи, сухожилий и других анатомических структур.

1. Термические и химические повреждения. Электротравма. Учебное пособие / под ред. Лаврешина П.М. - 2017

3. Повреждающее действие электрического тока (патофизиологические аспекты): методические рекомендации / Чантурия А.В., Висмонт Ф.И. - 2000

Читайте также: