Наблюдение задержки внутриутробного развития плода. Причины ЗВРП

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Одним из важных вопросов в организации выхаживания детей с задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) является вопрос организации энтерального вскармливания. Подходы к энтеральному питанию у детей отличаются в зависимости от степени зрелости ребенка. В настоя

One of the important issues in the organization of nursing of children with intrauterine growth retardation (IUGR) is the issue of organizing enteral feeding. Enteral nutrition approaches in children differ depending on the degree of maturity of the child. Currently, the most detailed approaches to enteral feeding in premature infants with IUGR are reflected. In the diet of such children, as a rule, special therapeutic products are used: breast milk fortifiers and/or mixtures for premature and low-weight babies. In modern literature, there is little data on the characteristics of the organization of enteral feeding in full-term children with IUGR. The article discusses the issues of feeding full-term newborns with IUGR with a lack of breast milk, as well as the possibility of using a specialized mixture for low-weight children for feeding in such children.

Одним из актуальных вопросов акушерства, неонатологии и педиатрии является проблема задержки внутриутробного роста и развития (ЗВУР) [1, 2]. В зарубежной литературе для описания ЗВУР используется сразу несколько терминов: Fetal Growth Restriction, Intrauterine Growth Retardation/Restriction (IUGR) 1. ЗВУР является важным перинатальным фактором, который влияет на уровень младенческой смертности [1, 2, 4, 5]. Смертность детей со ЗВУР от 3 до 10 раз превышает смертность детей с нормальным физическим развитием [1, 2, 6]. По данным литературы частота ЗВУР в разных странах мира составляет от 3% до 30% от всех новорожденных детей [1, 2, 4, 6, 7]. В настоящее время существует более 30 различных определений ЗВУР [1, 2, 7]. В современной зарубежной литературе ЗВУР определяется как неспособность плода достичь своего «потенциала роста». Под «потенциалом роста» понимается потенциальный размер, определенный генетикой [2, 8-12].

Для оценки физического развития новорожденного ребенка используются таблицы и графики центильного и/или сигмального типа, которые отражают динамику нарастания веса, роста и окружности головы [1, 2, 13-16]. В настоящее время для интерпретации антропометрических показателей ребенка наиболее широко неонатологами и педиатрами используется международный стандарт Intergrowth-21st (The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century). Данный стандарт позволяет диагностировать не только наличие ЗВУР, но и оценить нутритивный статус детей с учетом срока гестации. ЗВУР диагностируется при отставании антропометрических показателей ребенка ниже 10-го центиля или ниже 2 сигмальных отклонений (z-score) относительно должных значений 14. За основу диагностики ЗВУР в первую очередь берется оценка массы тела новорожденного ребенка, так как вес считается интегральным показателем, отражающим достаточность или недостаточность питания [1, 2, 7, 8, 10, 14-16]. В зависимости от степени отставания антропометрических показателей от должных значений выделяют степени тяжести ЗВУР [1-3, 7, 10, 14-16]. Подход к разделению на степени тяжести у разных авторов имеет существенные отличия. Общая концепция состоит в том, что чем значительнее отклонение показателей антропометрии от нормативных значений, тем тяжелее ЗВУР и хуже прогноз [1, 2, 7, 10, 15, 16]. Дети с массой тела ниже 3-го центиля имеют «тяжелую» ЗВУР и самый высокий риск неблагоприятных исходов [1-3, 7, 10, 15, 16].

Проблема ЗВУР у новорожденных детей имеет много нерешенных вопросов. Одним из важных вопросов в организации выхаживания детей со ЗВУР является вопрос организации энтерального вскармливания. Основой организации вскармливания как у доношенных, так и недоношенных детей со ЗВУР является использование в питании грудного молока [1-3, 7, 10, 14-16]. В настоящее время наиболее детально отражены подходы к энтеральному вскармливанию у маловесных недоношенных детей, в питании которых используются специальные лечебные продукты: обогатители грудного молока и/или смеси для недоношенных детей [1, 2, 13, 14]. В современных публикациях мало данных об особенностях организации энтерального вскармливания у доношенных детей со ЗВУР. Большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, у доношенных детей со ЗВУР также необходимо добиваться «догоняющего» роста, скорость которого не должна быть излишней [1, 2, 10, 14]. Считается, что в питании доношенных детей со ЗВУР нецелесообразно использовать обогатители грудного молока, поскольку они нарушают соотношение основных пищевых веществ в сторону преобладания нутриентов и это может усилить риск развития метаболического синдрома [1, 2, 13, 14]. Очевидно, что при дефиците грудного молока и недостаточном росте у детей со ЗВУР необходимо использовать в питании специализированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей [1, 13, 14]. Однако в настоящее время общепринятых рекомендаций об использовании у доношенных детей со ЗВУР специализированных смесей для маловесных детей не существует [2, 10, 13, 14]. Представляется актуальным оценить эффективность применения у доношенных новорожденных детей со ЗВУР молочных смесей для маловесных и недоношенных детей. Для оценки эффективности использования нами была выбрана специализированная смесь Nutrilak Premium Пре как отечественный продукт для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

Целью данного исследования было оценить эффективность использования специализированной лечебной молочной смеси для недоношенных и маловесных детей в питании доношенных новорожденных детей со ЗВУР при недостатке грудного молока.

Материал и методы исследования

Всего в исследование было включено 110 новорожденных детей с диагнозом ЗВУР. Дети были разделены на две группы. Исследуемые группы детей были сопоставимы по сроку гестации, полу, антропометрическим параметрам при рождении, характеру и степени тяжести сопутствующей патологии, а также по анамнестическим данным и клинико-лабораторным показателям. Основное отличие между группами заключалось во вскармливании ребенка в стационаре.

В первую группу вошли дети со ЗВУР, которые получали исключительно грудное вскармливание. Первая группа состояла из 60 детей. Во вторую группу вошли дети, находившиеся на смешанном вскармливании из-за недостатка грудного молока у матери. Вторая группа детей состояла из 50 пациентов. Новорожденные во второй группе получали грудное молоко с докормом сухой смесью для недоношенных и маловесных детей Nutrilak Premium Пре. Специализированная молочная смесь использовалась у детей с третьих суток жизни в количестве, составляющем 25-30% от суточного объема питания. Длительность назначения молочной смеси Nutrilak Premium Пре у детей во второй группе составила 14 дней. Клиническая оценка эффективности энтерального вскармливания в первой и второй группе проводилась на 17-е сутки жизни ребенка. У детей в исследуемых группах учитывались проявления дисфункций желудочно-кишечного тракта. Контроль массы тела проводился ежедневно с последующим расчетом темпа весовых прибавок. Измерение роста и окружности головы проводилось 1 раз в неделю.

Матери в исследуемых группах получали одинаковое питание для кормящих женщин в стационаре. Измерение объема лактации у женщин проводилось ежедневно. Суточный объем лактации рассчитывали на основании контрольных кормлений, а также на основании объема сцеженного грудного молока. В каждой группе проводилось консультирование матерей по вопросам грудного вскармливания врачом-неонатологом совместно с консультантом из ассоциации консультантов по естественному вскармливанию.

Статистическая обработка проводилась с применением программ Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.0. Для расчета количественных признаков использовался t-тест Стьюдента для несвязанных и связанных групп, бинарные и качественные признаки оценивались статистическим тестом хи-квадрат (χ 2 ). Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Параметры (переменные) представлены в виде М ± m (S), где М — среднее значение параметра, m — стандартная ошибка среднего, S — среднеквадратическое отклонение.

Результаты и обсуждение

Основой питания новорожденных детей со ЗВУР является грудное молоко. В качестве оптимального метода кормления и в первой, и во второй группе с рождения мы старались использовать исключительно материнское молоко. Такое питание наиболее оптимально у доношенных детей со ЗВУР в неонатальном периоде из-за высокого содержания в переходном грудном молоке пищевых веществ и биологически активных компонентов по сравнению со зрелым молоком [1, 13, 14]. У всех кормящих женщин мы проводили консультирование по вопросам грудного вскармливания. Однако у матерей во второй группе на третьи сутки после родов сохранялась недостаточная продукция грудного молока, что потребовало назначения докорма. Для докорма у доношенных детей со ЗВУР во второй группе нами использовалась специализированная смесь Nutrilak Premium Пре. Важно отметить, что, несмотря на введение докорма молочной смесью, с кормящими матерями продолжалось проведение консультирования по вопросам грудного вскармливания. Ежедневная работа по поддержке грудного вскармливания во второй группе позволила добиться улучшения лактации у матерей и последующей отмены докорма молочной смесью через 14 дней (к 17-м суткам жизни). Суточный объем грудного молока у кормящих женщин в первой и второй группе на третьи сутки и 17-е сутки после родов предоставлен в табл. 1.

При недостатке грудного молока у матерей для кормления доношенных детей со ЗВУР нами использовалась для докорма лечебная смесь Nutrilak Premium Пре. Преимущество данной формулы в том, что она содержит в меньшем объеме больше нутриентов по сравнению с базовыми смесями для доношенных детей. Смесь Nutrilak Premium Пре содержит в 100 мл готового продукта 2,2 г белка, 4,2 г жира, 8 г углеводов и 78 ккал энергии. Смесь с натуральным молочным жиром и среднецепочечными триглицеридами не содержит пальмового и рапсового масла. Смесь рекомендована для смешанного и искусственного вскармливания маловесных и недоношенных детей с первых дней жизни для активного роста ребенка. При назначении лечебной смеси Nutrilak Premium Пре для докорма доношенным новорожденным со ЗВУР мы в первую очередь преследовали цель добиться адекватной прибавки веса у пациентов с пренатальным дефицитом веса. Немаловажно и то, что для докорма используется меньший объем смеси, так как специализированная смесь имеет гиперкалорийный состав. Использование для докорма малого объема лечебной смеси и проведение консультирования матерей по вопросам вскармливания позволяет не только сохранить имеющуюся лактацию, но и в дальнейшем своевременно отменить докорм и вернуться к исключительно грудному вскармливанию.

Антропометрические данные широко используются для оценки нутритивного статуса ребенка [1, 2, 13, 14]. Для оценки антропометрических показателей при рождении нами использовался международный стандарт оценки физического развития доношенных и недоношенных детей Intergrowth-21 st . Данный стандарт позволяет оценить физическое развитие и нутритивный статус ребенка с учетом срока гестации и гендерных различий 15. Масса тела при рождении в центильных значениях по Intergrowth-21 st у новорожденных в первой группе составила 6,2 ± 0,2 (1,7), во второй группе 6,1 ± 0,3 (1,6). Рост детей при рождении в первой группе был 28,6 ± 3,2 (15,5), во второй группе 28,5 ± 3,0 (15,0). Окружность головы при рождении в центильных значениях по Intergrowth-21 st в первой группе составила 32,8 ± 0,16 (1,0), во второй группе 32,7 ± 0,15 (1,0). Таким образом, антропометрические показатели при рождении у доношенных детей в группах достоверно не отличались. Все доношенные дети, находившиеся под наблюдением, были с легкой степенью тяжести ЗВУР согласно классификации российского национального руководства по неонатологии (отставание массы тела ниже 10-го центиля, но выше 3-го центиля, с незначительным отставанием роста) [1].

Ежедневный контроль массы тела у детей со ЗВУР в исследуемых группах показал, что дети на исключительно грудном вскармливании (первая группа) имеют достоверно меньший темп весовых прибавок по сравнению с детьми на смешанном вскармливании (вторая группа). Достоверные отличия обнаружены как при оценке ежедневных прибавок (в г/сутки), так и при оценке прибавок с учетом массы тела ребенка при рождении (в г/кг/сутки). В табл. 2 представлен темп прибавки веса у доношенных детей в исследуемых группах за 14 дней (с третьих по 17-е сутки жизни). Достоверных отличий по темпу прибавок роста и окружности головы между детьми в первой и второй группе выявлено не было.

Таким образом, у доношенных детей со ЗВУР при недостатке грудного молока назначение докорма специализированной смесью Nutrilak Premium Пре с третьих суток жизни в течение 2 недель в количестве 25-30% от суточного объема питания приводит к достоверному увеличению темпа весовых прибавок по сравнению с доношенными детьми со ЗВУР на исключительно грудном вскармливании. Специализированная смесь должна использоваться в качестве докорма у доношенных детей со ЗВУР временно. С кормящими матерями необходимо продолжать консультирование по вопросам грудного вскармливании, что позволяет добиться адекватной лактации и в последующем отменить докорм.

Заключение

Основой питания доношенных новорожденных детей со ЗВУР является грудное молоко. При недостатке грудного молока у доношенных детей со ЗВУР в первую очередь следует проводить консультирование кормящих женщин по вопросам поддержки грудного вскармливания. При сохраняющейся гипогалактии необходимо рассмотреть возможность использования молочных смесей для докорма. При недостатке грудного молока в питании у доношенных детей со ЗВУР нами использовалась специализированная смесь для маловесных детей Nutrilak Premium Пре. Использование в течение 2 недель смеси Nutrilak Premium Пре приводит к достоверному увеличению темпов прибавки массы тела у доношенных детей со ЗВУР. Применение смеси Nutrilak Premium Пре не вызывает нарастания частоты дисфункции кишечника у младенцев. Консультирование матерей и использование специализированной смеси Nutrilak Premium Пре в количестве 25-30% от суточного объема питания позволяют не только сохранить имеющуюся лактацию, но и в дальнейшем своевременно отменить докорм и вернуться к исключительно грудному вскармливанию.

Литература

А. Ф. Киосов, кандидат медицинских наук

ГБУЗ ОКБ № 2, Челябинск

Питание доношенных детей с задержкой внутриутробного роста/ А. Ф. Киосов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2019; Номера страниц в выпуске: 49-52
Теги: недоношенные, маловесные дети, лечебное питание

Задержка развития плода

Задержка развития плода — отставание роста, массы и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока гестации. Зачастую протекает бессимптомно, может проявляться малым приростом веса беременной, небольшой окружностью живота, слишком активным или редким шевелением ребенка. Для постановки диагноза выполняют УЗИ плаценты, фетометрию, КТГ, допплерографию плацентарного кровотока. Лечение комплексное медикаментозное с назначением ангиопротекторных, реологических препаратов, токолитиков, антигипоксантов, мембраностабилизаторов. При неэффективности терапии и усугублении расстройств рекомендованы досрочные роды или кесарево сечение.

Общие сведения

О задержке внутриутробного развития (гипотрофии) плода говорят в ситуациях, когда его масса на 10 и более процентилей ниже нормативной. Согласно данным медицинской статистики, ЗВУРП осложняет течение каждой десятой беременности, является причиной различных заболеваний плода и новорожденного. В 70-90% случаев задержка развивается в третьем триместре при наличии болезней матери, патологии плаценты и многоплодия. 30% детей с гипотрофией рождаются преждевременно, лишь 5% новорожденных имеют признаки доношенности. Чаще задержку роста плода диагностируют у пациенток младше 18 лет и старше 30 лет. Вероятность возникновения этой патологии особенно высока у возрастных первородящих.

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
Недостаточное питаниеженщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Патогенез

Предпосылки для развития синдрома задержки роста ребенка с генетическими аномалиями, при наличии инфекционных агентов, воспалительных процессах в эндометрии закладываются еще в I триместре гестации вследствие нарушений врастания трофобласта в оболочки спиральных артерий. Расстройство гемодинамики в маточно-плацентарной системе проявляется замедленным током крови в артериальном русле и межворсинчатом пространстве. Интенсивность газообмена между женщиной и плодом снижается, что в сочетании с нарушением механизмов саморегуляции гиперпластической фазы клеточного роста приводит к симметричному варианту задержки развития.

После 20-22 недели беременности ключевым моментом в возникновении гипотрофии плода становится относительная либо абсолютная фетоплацентарная недостаточность. Именно в этот период начинается интенсивная прибавка массы за счет активных пластических процессов. При многоплодии, недостаточном питании и на фоне заболеваний, сопровождающихся гипоксемией крови матери, поражением плацентарной ткани или сосудистого русла, развивается хроническое кислородное голодание плода. Его ток крови перераспределяется для обеспечения полноценного созревания ЦНС. Возникающий brain-sparin-effect обычно становится основой асимметричного варианта задержки развития.

Классификация

Систематизация клинических форм задержки развития плода основана на оценке выраженности отставания фетометрических показателей в сравнении с нормой и пропорциональности отдельных параметров роста. О первой степени нарушений свидетельствует задержка развития на 2 недели, о второй — на 3-4 недели, о третьей — более 4 недель. Важным критерием для оценки прогноза и выбора врачебной тактики является классификация с учетом соотношения отдельных показателей развития между собой. По этому признаку специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют такие формы гипотрофии плода, как:

Симметричная. Окружность головы, рост и вес плода уменьшены пропорционально в сравнении со средними нормативными показателями для определенного срока беременности. Чаще выявляется в первом-втором триместре.
Асимметричная. Уменьшен только размер живота ребенка (на срок в 2 недели и более). Остальные показатели соответствуют сроку. Обычно возникает в 3-м триместре на фоне признаков фетоплацентарной недостаточности.
Смешанная. Определяется более чем двухнедельное отставание от норматива размеров живота, другие показатели также незначительно уменьшены. Обычно признаки этого варианта задержки проявляются на поздних сроках.

Симптомы задержки развития плода

Расстройство протекает без острых клинических проявлений и обычно диагностируется при плановом УЗИ-скрининге. Гипотрофию плода можно заподозрить, если беременная медленно прибавляет в весе, у нее лишь незначительно увеличивается окружность живота. Задержка развития может сочетаться с нарушением двигательной активности ребенка как признаком возникшей фетоплацентарной недостаточности. В результате кислородного голодания плод чаще и интенсивнее шевелится, а при выраженной гипоксии его движения замедляются, что служит неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения

При гипотрофии плода повышается риск его антенатальной гибели, травматизма и асфиксии в родах, аспирации мекония с тяжелым повреждением легких новорожденного. Перинатальные нарушения определяются у 65% младенцев с задержкой развития. В послеродовом периоде у таких детей чаще выявляются транзиторный гипотиреоз, неонатальная гипогликемия, перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости крови, гипотермия. Может нарушаться функциональное созревание ЦНС с отставанием в становлении тонических и рефлекторных реакций, проявляться неврологические расстройства разной степени выраженности, активизироваться внутриутробные инфекции. По результатам исследований, отдаленными последствиями ЗВУРП являются повышенный риск инсулиннезависимого сахарного диабета и заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Диагностика

Основными задачами диагностического этапа при подозрении на задержку развития плода являются определение степени и варианта гипотрофии, оценка состояния плацентарного кровотока, выявление возможных причин заболевания. После предварительного наружного акушерского исследования с измерением окружности живота и высоты стояния дна матки беременной рекомендованы:

УЗИ плаценты. Сонография позволяет определить степень зрелости плацентарной ткани, ее размеры, структуру, положение в матке, выявить возможные очаговые повреждения. Дополнение метода допплерографией маточно-плацентарного кровотока направлено на обнаружение нарушений в сосудистом русле и зон инфаркта.
Фетометрия плода. Ультразвуковое измерение окружностей головы, живота, грудной клетки, бипариетального и лобно-затылочного размеров, длины трубчатых костей предоставляет объективные данные о развитии плода. Полученные показатели сравнивают с нормативными для каждого периода гестации.
Фонокардиография и кардиотокография плода. Диагностическая ценность методов состоит в косвенной оценке адекватности кровоснабжения плода по показателям его сердечной деятельности. Признаками фетоплацентарной недостаточности являются нарушения сердечного ритма — аритмия, тахикардия.

Сочетанная оценка данных ультразвукового и кардиотокографического исследований дает возможность составить биофизический профиль плода — выполнить нестрессовый тест, проанализировать двигательную активность, мышечную напряженность (тонус), дыхательные движения, объем околоплодных вод, зрелость плаценты. Получение результатов в 6-7 баллов свидетельствует о сомнительном состоянии ребенка, в 5-4 балла — о выраженной внутриутробной гипоксии.

Дополнительно для установления причин состояния выполняют лабораторные исследования по определению уровня гемоглобина и эритроцитов, содержания гормонов (эстрогенов, хорионического гонадотропина, прогестерона, ФСГ), инфекционных агентов (методы ПЦР, РИФ, ИФА). Возможные генетические аномалии и патологию плодных оболочек выявляют в ходе инвазивной пренатальной диагностики (амниоскопии, амниоцентеза под УЗИ-контролем, кордоцентеза). Дифференциальный диагноз осуществляют с генетически детерминированной конституциональной маловесностью ребенка, недоношенностью. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, инфекционист, терапевт, иммунолог, гематолог.

Лечение задержки развития плода

При выборе врачебной тактики учитывают степень внутриутробной гипотрофии ребенка, выраженность фетоплацентарной недостаточности, состояние плода. Лечение назначается с проведением обязательного контроля — ультразвуковым определением фетометрических показателей каждую неделю или раз в 14 дней, допплерометрией плацентарного кровотока раз в 3-5 дней, оценкой состояния ребенка в ходе ежедневной КТГ. Беременной показаны:

Препараты, улучшающие кровоснабжение плода. Качество кровотока в системе «матка-плацента-плод» повышается при назначении ангиопротекторов и средств, влияющих на реологию крови. Дополнительное введение токолитиков уменьшает тонус матки, облегчая кровоток в сосудах.
Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства. Применение актовегина, инстенона, антиоксидантов и мембраностабилизаторов делает ткани плода более устойчивыми к гипоксии. При сочетании с общеукрепляющими препаратами это позволяет стимулировать пластические процессы.

При I степени гипотрофии плода и компенсированной фетоплацентарной недостаточности с нормальными темпами прироста фетометрических показателей и функциональном состоянии ребенка беременность пролонгируется не менее чем до 37-недельного срока и подтверждения зрелости легочной ткани. Если параметры развития плода не удалось стабилизировать в течение 2 недель либо состояние ребенка ухудшилось (замедлился кровоток в основных сосудах, нарушилась сердечная деятельность), выполняется досрочное родоразрешение независимо от гестационного срока. II и III степени задержки развития с декомпенсацией плацентарной недостаточности (выраженными КТГ-признаками гипоксии, ретроградным кровотоком в пуповинной артерии или отсутствием его диастолического компонента) — показание для проведения досрочного кесарева сечения.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике, правильной тактике ведения беременности, отсутствии тяжелых заболеваний женщины, грубых дефектов и выраженных расстройств со стороны плода прогноз благоприятный. Вероятность появления осложнений повышается с увеличением степени гипотрофии. Для профилактики задержки развития рекомендуется планировать беременность, заблаговременно пролечить экстрагенитальную и генитальную патологию, санировать очаги инфекции, рано встать на учет в женской консультации, регулярно посещать акушера-гинеколога, выполнять его рекомендации по обследованию и лечению. На развитие ребенка положительно влияют достаточный отдых и ночной сон, рациональная диета, умеренная двигательная активность, отказ от вредных привычек.

Антенатальная гибель плода ( Внутриутробная гибель плода )

Антенатальная гибель плода - это смерть плода во время беременности. Может провоцироваться соматическими заболеваниями, болезнями и аномалиями репродуктивной системы, инфекциями, интоксикациями, травмами живота, резус-конфликтом, многоплодием, тяжелыми врожденными дефектами плода и другими факторами. Антенатальная гибель плода проявляется прекращением роста матки, отсутствием движений и сердцебиения плода, слабостью, недомоганием, болями и тяжестью в нижней части живота. Диагноз устанавливается по результатам осмотра и данным инструментальных исследований. Лечение в I триместре - выскабливание, во II и III триместре - срочное родоразрешение.

МКБ-10

Антенатальная гибель плода (внутриутробная гибель плода) - смерть плода в период внутриутробного развития (до начала родов). Является причиной 39% мертворождений. Статистические данные о распространенности данной патологии существенно варьируются, что обусловлено различием классификаций внутриутробных смертей в разных странах. В Великобритании уровень перинатальной смертности (включает в себя антенатальную и интранатальную смертность) составляет 0,58%, в США - 1% без учета выкидышей до 20-22 недели беременности. Антенатальная гибель плода провоцируется различными внешними и внутренними факторами. Может представлять угрозу для жизни и здоровья беременной. В случае многоплодной беременности увеличивает вероятность задержки развития и гибели второго плода. Диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере акушерства и гинекологии.

Причины

Данная патология может возникать под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К числу эндогенных факторов, вызывающих антенатальную гибель плода, относят:

инфекционные болезни (грипп, пневмонию, корь, краснуху, гепатит);
гиповитаминозы;
соматические заболевания (врожденные пороки сердца, сердечно-сосудистую недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, анемию различного генеза);
сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы матери;
гестозы (эклампсию, нефропатию);
тяжелые аномалии развития плода;
резус-конфликт, несовместимость группы крови;
многоводие, маловодие;
нарушения плацентарного кровообращения (при аномалиях прикрепления плаценты, отслойке плаценты, фетоплацентарной недостаточности и артериовенозных анастомозах сосудов общего хориона у близнецов);
аномалии пуповины: истинный узел пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода;
воспалительные заболевания репродуктивной системы матери.

Экзогенными факторами, провоцирующими антенатальную гибель плода, являются токсические воздействия (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, прием некоторых лекарственных препаратов, острые и хронические отравления бытовыми и промышленными ядами), ионизирующее излучение и травмы живота.

Согласно исследованиям, ведущие позиции в списке причин возникновения данной патологии занимают тяжелые пороки развития плода, патология плаценты, инфекции, травмы и интоксикации. Иногда причина антенатальной гибели плода остается невыясненной.

Патанатомия

После смерти плод может оставаться в матке несколько дней, месяцев или даже лет. При этом возможна мацерация, мумификация либо петрификация. 90% плодов подвергаются мацерации - влажному некрозу, возникающему в результате контакта с околоплодными водами. Вначале омертвение тканей носит асептический характер. Через некоторое время после антенатальной гибели плода некротизированные ткани могут инфицироваться. Возможны тяжелые инфекционные осложнения, в том числе сепсис.

Мацерированный плод выглядит мягким, дряблым. На ранних стадиях мацерации кожа красноватая, покрытая пузырями, чередующимися с участками отслоившегося эпидермиса. При присоединении инфекции плод становится зеленоватым. Головка и туловище деформированы. Для выяснения причины антенатальной гибели плода проводится аутопсия. На вскрытии выявляется пропитывание тканей жидкостью и ателектаз легких. Хрящи и кости бурые или красноватые, эпифизы отделены от метафизов. При длительном пребывании в матке возможен аутолиз внутренних органов. Иногда при задержке в матке плод пропитывается кровью, образуя кровяной занос, который в последующем трансформируется в мясистый занос.

При многоплодии и обвитии пуповины плод нередко мумифицируется. Он сдавливается живым близнецом, уменьшается в размере, сморщивается. Иногда мумифицированный плод в последующем подвергается петрификации («окаменению» в результате отложения солей кальция). Петрификация чаще наблюдается при внематочной беременности, хотя может возникать и при нормальной гестации. Петрифицированный плод может годами находиться в матке либо в брюшной полости, не вызывая никаких патологических симптомов.

Симптомы

Внутриутробная гибель плода сопровождается прекращением роста матки. Движения плода исчезают, тонус матки понижается или повышается. Молочные железы становятся вялыми. Возможны нарушение общего самочувствия, необъяснимая слабость, недомогание, боли и тяжесть в нижней части живота. Свидетельством антенатальной гибели плода является отсутствие сердцебиения.

Гибель плода при многоплодной беременности

Внутриутробная гибель плода выявляется в 6% многоплодных беременностей. Вероятность развития зависит от количества плодов и хорионов. Чем больше степень многоплодия, тем выше риск гибели одного из близнецов. При наличии общего хориона вероятность смерти одного из плодов увеличивается в несколько раз по сравнению с дихориальными двойнями. Непосредственными причинами антенатальной гибели плода становятся задержка внутриутробного развития, отслойка плаценты, тяжелые гестозы, хориоамнионит или образование артериовенозного анастомоза при общем хорионе.

Форма патологии зависит от времени гибели плода. На ранних сроках беременности (до 10 недель) наблюдается феномен «пропавшего близнеца». Погибший эмбрион отторгается либо абсорбируется. При наличии двух хорионов смерть одного близнеца никак не влияет на развитие другого. При общем хорионе у второго близнеца повышается вероятность ДЦП и задержки внутриутробного развития. Антенатальная гибель плода в подобных случаях часто остается нераспознанной и расценивается, как угроза прерывания беременности.

При смерти в конце первого либо начале второго триместра беременности погибший плод не исчезает, а мумифицируется. Он сдавливается увеличивающимся плодным пузырем брата или сестры, «высыхает» и уменьшается в размере. При общем хорионе у второго близнеца нередко возникают врожденные пороки развития, обусловленные поступлением в организм продуктов распада через общую систему кровообращения.

Характерными признаками антенатальной гибели плода являются снижение уровня эстриола, прогестерона и плацентарного лактогена. При амниоскопии в течение первых суток обнаруживаются зеленоватые околоплодные воды (изменение цвета вод обусловлено наличием мекония). В последующем цвет вод становится менее интенсивным, иногда выявляется примесь крови. В отдельных случаях в процессе диагностики антенатальной гибели плода используют рентгенографию. На рентгенограммах определяется газ в подкожной жировой клетчатке, сердце и крупных сосудах плода.

Взаимное расположение костей скелета нарушается. Края костей черепа заходят друг на друга или расходятся, образуя «ступеньку». В первом случае наблюдается уменьшение головки, во втором - уплощение или своеобразное мешковидное вытягивание черепа. Головка плода может быть отклонена в сторону. Позвоночник также деформируется. Возможны его выпрямление, лордоз или угловая деформация. Конечности плода располагаются хаотично. При петрификации в области околоплодной оболочки, туловища и конечностей просматриваются отложения солей кальция. При внутривенной урографии пациентки почки плода не контрастируются.

Лечение

При гибели плода в I триместре возможен выкидыш. Если выкидыш не происходит, осуществляют медицинский аборт. При смерти во II триместре плод обычно самостоятельно не изгоняется, необходимо срочное родоразрешение. После всестороннего обследования и изучения состояния свертывающей системы крови пациентки осуществляют родовозбуждение. Вначале вводят эстрогены, глюкозу, витамины и препараты кальция, затем назначают окситоцин и простагландины. Для ускорения первого периода родов выполняют амниотомию.

При антенатальной гибели плода в III триместре возможны самостоятельные роды. При отсутствии родовой деятельности назначают стимуляцию. По показаниям проводят плодоразрушающие операции. При гидроцефалии, лобном и тазовом предлежании, угрозе разрыва матки и тяжелом состоянии пациентки осуществляют краниотомию. При запущенном поперечном предлежании выполняют декапитацию или эвисцерацию, при задержке плечиков в родовом канале - клейдотомию.

Тактика при многоплодной беременности

При многоплодии и подозрении на антенатальную гибель плода показана немедленная госпитализация для проведения обследования и решения вопроса о тактике ведения беременности. В процессе обследования определяют срок гестации и количество хорионов, оценивают состояние живого плода, выявляют соматические заболевания и болезни репродуктивной системы матери. При общем хорионе и антенатальной гибели плода, диагностированной в начале второго триместра, родителям рекомендуют рассмотреть вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском развития внутриутробной патологии у второго близнеца.

На сроке 25-34 недели гестации необходимо тщательное обследование выжившего плода (УЗИ, МРТ). При удовлетворительном состоянии плода показано пролонгирование беременности. Необходимость срочного родоразрешения при антенатальной гибели плода определяется с учетом состояния матери и выжившего ребенка, вероятности развития внутриутробных нарушений и риска осложнений, обусловленных недоношенностью.

Показаниями к родоразрешению со стороны беременной становятся соматические заболевания и болезни репродуктивной системы, препятствующие прологнированию беременности. Относительными показаниями со стороны плода являются анемия, терминальный кровоток и угроза гибели плода при артериовенозных анастомозах. В качестве абсолютного показания к родоразрешению рассматривается антенатальная гибель плода после 34 недели многоплодной беременности.

При наличии двух хорионов срочное родоразрешение обычно не требуется. Больную помещают под постоянное наблюдение, включающее в себя ежедневный контроль температуры, АД, отеков и выделений, а также регулярные анализы для оценки состояния свертывающей системы крови. Состояние живого плода оценивают по результатам допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, биометрии и эхографии головного мозга. После рождения осуществляют вскрытие погибшего близнеца и изучение плаценты для выявления причины антенатальной смерти плода.

Профилактика

Профилактика антенатальной гибели плода включает в себя своевременное выявление генетических аномалий, диагностику и лечение соматических заболеваний, санацию хронических очагов инфекции, отказ от вредных привычек, прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами, устранение профессиональных вредностей, предотвращение травматизма и продуманное назначение лекарственных препаратов в период беременности.

1. Антенатальная гибель плода: возможные причины и анализ/ Сексенова А.Б., Бузумова Ж.О., Базарбаева Ж.У., Исагалиева С.К., Имангалиева М.К.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2017.

2. Антенатальная гибель плода причины и факторы риска/ Кожабекова Т.А., Бекмолдакызы М., Ахметбекова А.С.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2018.

3. Анализ течения беременности у женщин с антенатальной гибелью плода/ Иозефсон С. А., Белозерцева Е.П.// Мать и дитя в Кузбассе. - 2015.

4. Современный взгляд на проблему антенатальной гибели плода/ Коротова С.В., Фаткуллина И.Б.// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014.

Недостаточный рост плода (внутриутробная задержка развития плода)

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10-ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].

• Класс (уровень) I (A) - разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

• Класс (уровень) II (B) - когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

• Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

• ранняя форма: развивается до 20 недель беременности беременности возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом.

• поздняя форма: развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдается во второй половине беременности.

• асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Ведение гравидограммы имеет наибольшую прогностическую значимость для диагностики ЗВУР плода с 24 недель беременности (уровень доказательности В) [1].

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода в зависимости от срока беременности.

Гравидограмма

Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 - ой процентили (уровень доказательности А) - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и >8 см - как повышенную.

Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

Нестрессовая кардитокография - должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Допплерометрия маточной артерии - прогностически значима для диагностики ЗВУР плода с 20-24 недели беременности (пульсационный индекс более 95 центили и/или notch (уровень доказательности С) [1].

Допплерометрия пупочной артерии - имеет прогностическую значимость для ЗВУР плода с 26 недель беременности [3], (уровень доказательности А) [1].

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово - плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
Исход	положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25

Допплерометрия средней мозговой артерии имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода и не может быть использована для определения времени родоразрешения (уровень доказательности В) [1].

Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].

• определение резус-фактора крови

• консультация смежных специалистов (терапевт, кардиолог, хирург, пульмонолог, невропатолог, эндокринолог, гематолог, нефролог, травматолог - ортопед, кардиохирург, онколог) по показаниям в случае сопутствующей патологии

• определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом, определение общего билирубина в сыворотке крови, определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ), мочевины, креатинина, общего белка в сыворотке крови на анализаторе

• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции

Жалобы и анамнез - плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода;

Инструментальные исследования - КТГ (нарушение базального ритма, вариабельности, децелерации), УЗИ плода (вес плода менее 10 перцентили) с допплерометрией сосудов МППК (нарушение кровотока) [1];

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз - с маловесным для гестационного срока плодом. Вес плода при ЗВУР - менее 10-ой перцентили, наличие нарушение кровотока в сосудах МППК.

Цель лечения: динамическое наблюдение за состоянием плода, максимальное продление беременности, поскольку риск гибели зрелого плода более ниже и родоразрешение в оптимальные сроки.

В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 - 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].

Альтернативный метод лечения - установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология) в случаях, когда прогноз для плода при обычном ведении крайне неблагоприятный.

Определение. Фетальная интраваскулярная порт-система - представляет собой металлический порт, соединенный через катетер с пупочной веной, через который можно вводить питательные вещества (аминокислоты, глюкозу) внутриутробному плоду. Врач должен быть специально обучен и подготовлен.

Фетальные порт-системы ставились при критическом кровотоке в плодово - плацентарном звене МППК, в случае неблагоприятного прогноза для плода для того, чтобы дать шанс на выживание, так как известно, что с увеличением срока гестации увеличиваются шансы на выживание.

• по данным допплерометрии МППК - нулевой кровоток в артерии пуповины при сохраненном кровотоке в ductus venosus и/или а. Uterinae - более 95 перцентили и/или Notch в обеих маточных артериях;

• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.

Шаг 1: Премедикация: С целью предотвращения сокращений матки проводится инфузия сульфата магния из расчета 2 грамма в час.

Шаг 2: Подготовка места для введения порта: под местным обезболиванием (лидокаин 2% - 10,0 мл местно) в асептических условиях производят маленький разрез на коже скальпелем.

Шаг 3: Введение катетера в пупочную вену: в асептических условиях, после обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через переднюю брюшную стенку, через плаценту вводят катетер в пупочную вену, проводя его через иглу19G и порт.

Шаг 4: Имплантация капсулы порта: капсула порта заполняется физ.раствором, через атравматическую иглу (25 gauge needle (length 9 mm) (Tchirikov fetal nutrition port system®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Germany). Затем капсула соединяется с катетером и вновь вводится физраствор под контролем ультразвукового исследования, чтобы проверить правильное расположение катетера. Порт должен быть фиксирован подкожно (ETHICON, Cincinnati, OH, USA) и кожа должна быть закрыта.

Курс лечения включает ежедневные инфузии аминокислот (3 мл в час в течении 10 часов) чередуя с 10% раствором глюкозы. Объем инфизий должен быть ограничен до 30% установленного объема плодово-плацентарного кровотока в день (Ledic L, Moise KJ, Carperter RJ, Cairo LE, 1990).

Курс лечения составляет 5 - 7 дней, затем делается перерыв 5 дней с повторным курсом. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от состояния беременной и внутриутробного плода.

В процессе лечения проводится ежедневный мониторинг за состянием плода - допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 раз в день и КТГ плода 2 раза в день.

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода - родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины;

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке;

Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

Все беременные при взятии на учет в женской консультации должны оцениваться по факторам риска развития ЗВУР плода. Беременные, которые имеют высокие факторы риска, должны направляться на УЗИ плода (биометрия плода), допплерометрию маточных артерий с 20-24 недель беременности, (приложение А).

Читайте также: