Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Показания к выполнению трахеостомии, техника выполнения

Трахеостомия - это хирургическая манипуляция по созданию искусственного отверстия в трахее для поступления через него воздуха в дыхательные пути, если прохождение воздуха по ним затруднено или прекращено по какой-либо причине. Это не просто отверстие - в трахею вводят специальное приспособление (под названием «канюля») или пришивают стенки трахеи в месте отверстия к коже.

Когда выполняют трахеостомию

Каждый врач должен знать показания, противопоказания к выполнению трахеостомии и ее осложнения. Показаниями к проведению трахеостомии являются:

  • непроходимость дыхательных путей, которая уже развилась или угрожает развиться;
  • поддержка дыхательной функции у больных, которые длительное время находятся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Непроходимость дыхательных путей бывает:

  • острейшая - возникает буквально за секунды на фоне абсолютного благополучия;
  • острая - время ее возникновения исчисляется несколькими минутами;
  • подострая - развивается до нескольких часов;
  • хроническая - формируется постепенно, от нескольких суток до нескольких лет.

От формы непроходимости дыхательных путей зависит выбор методики проведения трахеостомии.

Острейшая непроходимость диагностируется при закупорке дыхательных путей посторонними предметами. Патологические состояния с возникновением острой непроходимости дыхательных путей:

  • попадание инородных тел в дыхательные пути;
  • истинный круп при дифтерии (закупорка скоплением пленок);
  • отек Квинке.

Причины возникновения подострого перекрытия дыхательных путей:

  • ложная форма крупа;
  • гортанная ангина;
  • химические ожоги (показанием к выполнению трахеостомии являются отеки, которые возникают при таких ожогах).

Заболевания и патологические состояния с возникновением хронической непроходимости дыхательных путей:

  • перихондрит;
  • сужение трахеи из-за рубцов;
  • раковое поражение гортани.

При помощи трахеостомии поддерживание дыхательной функции у пациентов на длительной ИВЛ выполняется при:

  • тяжелой форме черепно-мозговой травмы;
  • токсическом поражении барбитуратами;
  • различных степенях ожоговой болезни.

Разновидности трахеостомии

По уровню рассечения трахеи касательно перешейка щитовидной железы выделяют верхний, средний и нижний вид трахеостомии.

По срочности трахеостомия бывает:

  • плановая - если на данный момент жизни больного ничего не угрожает и есть время для подготовки к ее выполнению;
  • срочная - если наблюдается угроза нарастания дыхательной недостаточности из-за перекрытия дыхательных путей;
  • по жизненным показаниям - немедленная, когда человеку угрожает удушье из-за внезапно наступившего перекрытия дыхательных путей.

По направлению разреза трахеи трахеостомию различают:

  • продольную;
  • поперечную;
  • П-образную (по методу Бьерка).

Взрослым пациентам выполняется верхняя трахеотомия, детям - нижняя. Основные этапы экстренной трахеостомии у новорожденных детей практически те же, что и у взрослых. Средняя трахеостомия практикуется очень редко.

Необходимый инструментарий

Набор инструментов для трахеостомии, включая трахеостомические трубки (канюли), должен быть в каждой клинике. В него, помимо канюль, входят:

  • скальпель;
  • цапки;
  • пинцеты;
  • кровоостанавливающие зажимы;
  • ножницы;
  • трахеорасширители;
  • крючки;
  • зонды;
  • катетер;
  • шприц или аспиратор;
  • иглодержатели;
  • набор хирургических игл.

Чаще всего используется трахеостомическая канюля Люэра, которая состоит из наружной и внутренней трубок.

Техника проведения чрескожной трахеостомии

Во время выполнения трахеостомии пациент лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Операцию выполняют под обезболиванием - местным или общим, в неотложных случаях ее проводят без анестезии.

Техника проведения чрескожной трахеостомии зависит от ее разновидности.

Техника верхней трахеостомии

Проводят разрез тканей длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани, обнажают верхние хрящи трахеи, пересекают третий (иногда и четвертый) хрящ трахеи. Наступает остановка дыхания, затем резкий кашель - только после этого вводят трахеорасширитель, далее через рану вводят поперек трахеи трахеостомическую канюлю (ее щиток должен прилегать к шее), расширитель извлекают, канюлю фиксируют методом закрепления тесемкой вокруг шеи, рану мягких тканей зашивают.

Техника нижней трахеостомии

Делают разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, трахею высвобождают из мягких тканей, затем рассекают ее четвертый и пятый хрящи. Дальнейшие манипуляции - те же, что и при верхней трахеостомии.

В качестве альтернативы может быть выполнена коникотомия. Отличия коникотомии и трахеостомии заключаются в том, что в первом случае отверстие делают в стенке гортани, во втором - в стенке трахеи.

Техника коникотомии

По срединной линии шеи ниже щитовидного хряща разрезают мягкие ткани, пересекают дугу перстневидного хряща, в рану вводят зажим, которым расширяют ее, чтобы воздух поступил в дыхательные пути.

Коникотомию должен уметь выполнить любой врач при любых обстоятельствах. Рассечение тканей делают любыми подручными острыми предметами, вместо трахеостомической канюли вставляют любой полый удлиненный предмет - «футляр» шариковой ручки, коктейльную трубочку, носик чайника из сервиза.

Ошибки и осложнения

Показания к выполнению трахеостомии могут возникнуть в ургентном порядке. Так как в этих случаях трахеостомия нередко выполняется в сложных условиях, могут наблюдаться ее негативные последствия:

  • косметические дефекты;
  • повреждение сосудов с последующим кровотечением;
  • затекание крови в дыхательные пути с последующим возникновением асфиксии (удушья);
  • травмирование пищевода;
  • при введении канюли не в просвет трахеи, а в подслизистый слой - усугубление асфиксии;
  • прободение задней стенки трахеи;
  • переломы колец трахеи;
  • подкожная эмфизема;
  • пневмоторакс;
  • смерть.

Также могут возникнуть поздние осложнения:

  • гнойный трахеобронхит;
  • стеноз трахеи;
  • трахеальная фистула (свищ);
  • изменение голоса;
  • грубые шрамы.

На нашем сайте Добробут.ком вы можете записаться на консультацию к специалистам, которые расскажут больше о трахеостомии - например, каким должен быть уход после пункционной дилатационной трахеостомии, каковы отдаленные последствия процедуры и так далее.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Трахеотомия — хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие трахеи и последующее положение на нее наружного свища — трахеостомы. Основным показанием к этой операции является острая асфиксия, поэтому техникой ее выполнения должен владеть врач любой специальности в случаях неотложной помощи больному.

В зависимости от сроков проведения этой операции различают плановую и неотложную или экстренную трахеотомию. В связи с возможной необходимостью выполнения неотложной трахеотомии набор требуемых хирургических инструментов должен быть скомпонован, быть всегда стерильным, куда кроме общих инструментов должны входить и специальные - трахеотомическая канюля Люэра, трахеорасширитель Труссо или Лаборда, остроконечные однозубые крючки. С целью избежания ряда затруднений и осложнений при проведении этой операции следует соблюдать следующие требования:

1. Больной должен находиться лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, что создает запрокидывание головы кзади, увеличение яремно-подбородочного расстояния, а образовавшийся лордоз шейных позвонков — четкое контурирование и доступность гортани и трахеи;

2. При рассечении тканей большой и указательный пальцы левой руки хирурга должны располагаться по обе стороны гортани и хорошо фиксировать ее и трахею по средней линии;

3. Все манипуляции по прокладыванию оперативного доступа должны проводиться строго по средней линии;

4. При рассечении трахеальных колец запястье правой кисти хирурга должно лежать (как упор) на верхней трети грудины больного, предотвращая этим резкое и глубокое проникновение конца скальпеля в просвет трахеи с возможным повреждением ее задней стенки и пищевода.

5. С этой же целью лезвие скальпеля должно быть обмотано липким пластырем, отступя от его конца на 1 см.

6. Все манипуляции должны проводиться при строгом соблюдении гемостаза в ране.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеотомий. Верхняя - рассечение 1 и 2, но лучше 2 и 3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы (при оттягивании его книзу). Средняя - вскрытие трахеи в пределах ширины перешейка железы (после предварительного его лигирования и пересечения). Нижняя - рассечение 3 и 4 или 4 и 5 колец ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи проводят строго по срединной линии от середины щитовидного хряща книзу на 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции тупо разделяют клетчатку между рядом идущими передними наружными яремными венами до белой линии шеи, которую рассекают по желобоватому зонду. После этого края раны разводят в стороны вместе с грудино-подъязычными и грудинощитовидными мышцами, обнажая кольцо перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, фиксированный перстнещитовидной связкой и прикрывающий верхние кольца трахеи. Связку пересекают в поперечном направлении по верхнему краю перешейка, после чего его тупо отделяют от трахеи и смещают книзу тупым крючком. Трахею фиксируют однозубыми крючками. Вскрытие трахеи производят продольно остроконечным скальпелем, после чего в образовавшееся отверстие вставляют трахеорасширитель, между браншами которого вводят трахеостомическую канюлю.

Нижняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и фасций проводят от кольца перстневидного хряща до яремной вырезки. Лежащую в подкожной клетчатке срединную шейную вену отодвигают в сторону либо перевязывают. По желобоватому зонду рассекают вверху белую линию, а ниже — вторую фасцию шеи. После этого в нижних отделах надгрудинного межапоневротического пространства обнаруживают поперечно идущую яремную венозную дугу, которую отводят книзу, предохраняя браншей тупого крючка. После рассечения третьей фасции обнажают края подъязычных мышц и отводят их в стороны. Далее манипуляции выполняются в опасной зоне — претрахеальном пространстве, где проходят ветви непарного венозного сплетения и в 12% случаев — непарная (пятая) щитовидная артерия, грубое повреждение которых усложняет соблюдение гемостаза, и затягиваем этим дальнейшее выполнение операции. Сосуды осторожно раздвигаются в стороны и обнажают трахею. Нижний край перешейка щитовидной железы мобилизуют и оттягивают кверху. Трахею вскрывают также как и при верхней трахеотомии.

Средняя трахеотомия — выполняется при широком перешейке щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу. Для этого под перешеек подводят лигатуры и между ними производят его рассечение. Обе половины перешейка раздвигают и под ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи рассекают и накладывают трахеостому так же, как и при верхней трахеотомии.

Ошибки и осложнения при трахеотомии. Наиболее частой ошибкой является отклонение манипуляций от срединной линии шеи, что затрудняет и затягивает время обнажения трахеи, либо ведет к тяжелым осложнениям операции — случайному повреждению внутренней яремной вены и образованию эмболии, повреждению сонной артерии или блуждающего нерва. Другими осложнениями являются — разрыв перешейка щитовидной железы, повреждение задней стенки трахеи, пищевода, образование подкожной эмфиземы,

некроза хрящевой трахеи, сильное кровотечение при повреждении непарного щитовидного венозного сплетения, непарной щитовидной артерии, яремной венозной дуги и т.д.

Коникотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение перстнещитовидной связки чаще всего при экстренном горлосечении, либо горлосечении в экстремальных условиях при механической асфиксии высоких отделов — на уровне голосовых связок и выше.

Техника хирургического вмешательства сводится к следующему. Положение больного такое, как и при выполнении трахеотомии. Так как перстнещитовидная связка вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего несколько миллиметров, то вскрытие ее технически удобно проводить в поперечном направлении. Эту связку прощупывают пальцем в виде поперечного углубления у нижнего края щитовидного хряща. Затем над пальцем устанавливают режущий инструмент, направленный лезвием поперечно к шее, после чего производят прокол кожи и последующих слоев до момента проваливания в гортань. Опасность ранения задней стенки сглаживает перстневидный хрящ, который не сплющивается, а его печатка предохраняет повреждение последующих слоев. Из осложнений при этом горлосечении следует отметить возможность ранения голосовых связок, поэтому острие скальпеля следует направлять чуть книзу. Другим осложнением может быть кровотечение на перешейке щитовидной железы, если разрез

выполнен неправильно, т.е. ниже. После снятия угрозы асфиксии такие кровотечения легко останавливаются.

Ряд хирургов не прибегают к рассечению перстнещитовидной связки (коникотомии), а пользуются проколом ее короткими и толстыми "иглами в количестве 3-5 шт. (пункционная коникотомия).

Крикотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение кольца перстневидного хряща для наложения на дыхательное горло постоянного свища — крикостомы. Показанием к этой операции является рак гортани, деструктивные изменения гортани после тяжелых и воспалительных процессов.

Разрез кожи и прокладывания доступа к кольцу перстневидного хряща выполняют так же, как и при верхней трахеотомии. Кольцо хряща рассекают поперечно по срединной линии, после чего оба его конца скусывают кусачками по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие диаметром 10-12 мм. Затем пинцетом захватывают слизистую оболочку и подшивают к коже раны, которую по линии срединного разреза кожи послойно зашивают. В образовавшуюся рану вводят трахеостомическую канюлю сроком на 6-7 дней для формирования рубцов с ровными краями отверстия — крикостомы.

Коникотомия

Показания: 1) стеноз просвета гортани различной этиологии (воспалительный, аллергический); 2) обструкция гортани инородным телом. К коникотомии прибегают тогда, когда нет условий и времени для выполнения трахеотомии.

М . Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного, углубление между ними соответствует конической связке. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней поверхности шеи и гортани (рис. 7); разрез можно начинать и от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным). После удаления скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис. 8). Если этих инструментов нет, то края раны раздвигают тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля) и в рану вводят полую трубку. Как правило, после восстановления внешнего дыхания и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.


Рис. 8.Коникотомия:

А — расширение просвета трахеи; Б — введение трахеостомической канюли (полой трубки)

Осложнения: 1) кровотечение (особенно опасно повреждение щитовидной железы); 2) повреждение задней стенки гортани, голосовых связок и пищевода.

Трахеотомия

Абсолютные показания:

1) инородные тела верхних дыхательных путей, если их невозможно удалить;

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

3) острые стенозы гортани:

при инфекционных заболеваниях (дифтерия);

специфических инфекционных гранулемах (склерома, туберкулез и др.);

4) стенозы гортани, вызванные опухолями;

5) сдавление колец трахеи извне воспалительными инфильтратами шеи;

6) обширные ранения лицевого отдела черепа, при которых невозможно выполнить интубацию.

Относительные показания:

1) стенозы после химических ожогов слизистой гортани и трахеи;

2) необходимость искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме;

3) заболевания, сопровождающиеся нарушением функции дыхательного центра, параличом голосовых связок (полиомиелит, столбняк).

Методика. В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеотомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеотомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. При средней — перешеек рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При третьем варианте — вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была максимально запрокинута. После обработки операционного поля и обезболивания (в экстренных случаях это не выполняют) при верхней трахеотомии щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки, а другой производят строго по срединной линии разрез тканей от середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Рассекают послойно кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем по желобоватому зонду белую линию шеи. Мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, отводят в сторону. Рассекают в поперечном направлении связку, фиксирующую к перстневидному хрящу перешеек щитовидной железы, последний оттягивают книзу. Фиксируют перстневидный хрящ однозубым крючком и приподнимают трахею кпереди. Вскрывают ее кольца скальпелем под острым углом к ее поверхности брюшком кверху от перешейка щитовидной железы, как бы «вспарывая» стенку. После в разрез трахеи вставляют расширитель Труссо, возникает рефлекторный кашель, и вводят канюлю в три приема:

1) устанавливают щиток в сагиттальной плоскости тела;

2) после введения канюли в просвет трахеи щиток переводят во фронтальную плоскость;

3) конец канюли продвигают в глубину трахеи до соприкосновения щитка с кожей (рис. 9). Рану суживают наложением узловых швов на верхний и нижний края разреза, а канюлю фиксируют к шее пациента.

Коникотомия

Методика коникотомии в картинках. Судя по развернувшейся в форуме дискуссии- тема данной манипуляции актуальна.

Нижеследующие манипуляции используются при неэффективности приемов, изложенных в предыдущих разделах. Методики описаны применительно к полевым условиям.

Рис. Расположение конической связки:
1 - щитовидный хрящ;
2 - коническая связка;
3 - перстневидный хрящ

Применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия .

Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по сравнению с трахеотомией, так как:

  • в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;
  • нет крупных сосудов и нервов;
  • манипуляция относительно проста в исполнении.

Подготовьте для коникотомии

  • Перчатки стерильные (если есть).
  • Раствор йода или спирт (если есть).
  • Режущий предмет, скальпель, нож.
  • Полую трубку, плоский тупой предмет.
  • Бинт или пластырь (если есть).

Порядок выполнения коникотомии

  • Наденьте перчатки.
  • Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.
  • Обработайте шею йодом или спиртом.

Внимание: Анатомическая особенность: у женщин легче определяется перстневидный хрящ.

Внимание: Если нет полой трубки, можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 90 градусов.

Рис. Коникотомия


Пункционная коникотомия
(с помощью иглы)

Выполняется у детей до 8 лет. До 8 лет велика опасность повреждения хрящей гортани. Поврежденные хрящи отстают в развитии, это приводит к сужению дыхательных путей. При использовании иглы нарушается целостность только конической связки.

Подготовьте для пункционной коникотомии

  • Перчатки стерильные (если есть).
  • Раствор йода или спирт (если есть).
  • Широкую полую иглу (лучше с катетером).
  • Бинт или пластырь (если есть).

Порядок выполнения пункционной коникотомии

  • Наденьте перчатки.
  • Нащупайте щитовидный хрящ (адамово яблоко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой.
  • Обработайте шею йодом или спиртом.
  • Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот).
  • Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи.
  • Зафиксируйте ее пластырем или бинтом. Если используется игла с катетером, выньте иглу.
  • Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Благодарим за представленую информацию территориальный центр медицины катастроф г. Владивостока и лично Владимира Иващука

Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.

Трахеостомия - одна из самых древних операций, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи (трахеотомия) с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием стомы (отверстия). Изобретение трахеотомии, как средства спасения жизни ребенка при крупе, приписывают древнегреческому врачу Асклепиаду (128-56 гг. до н. э.).

Различают плановую и экстренную трахеостомию. Хотя некоторые смельчаки считают, что экстренную трахеотомию можно делать в любых условиях подручными средствами (кухонным ножом и даже авторучкой), всегда нужно подумать о последствиях. При угрожающей жизни асфиксии, которую нельзя устранить другими путями, безопаснее и технически проще сделать не трахеотомию, а коникотомию (тиреокрикотомию) — рассечение перстне-щитовидной мембраны. Эта мембрана находится между щитовидным и перстневидным хрящами, прямо под кожей, и в этой области нет крупных сосудов (рис. 1). Для этой цели существуют специальные кониотомы — изогнутые полые зонды с остроконечным проводником, которые позволяют делать эту манипуляцию за несколько секунд.

Плановая трахеостомия проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Больной лежит на спине с валиком под лопатками, с запрокинутой головой, фиксированной строго по средней линии тела. Кожу рассекают продольным (иногда поперечным) разрезом вместе с подкожной клетчаткой и фасцией. Длина разреза — 5-6 см у взрослых, 3-4 см у детей. Продольный разрез начинают от нижнего края щитовидного хряща и ведут строго по средней линии вниз, не доходя на 1 см до яремной вырезки грудины. Поперечный разрез делают на уровне середины расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины. Мышцы шеи разделяют строго по белой линии и разводят крючками.

В зависимости от места рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы, различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию.

Верхнюю трахеостомию производят обычно у взрослых. При этом фасцию, прикрепляющую перешеек к перстневидному хрящу, надсекают в поперечном направлении, перешеек отделяют и оттягивают книзу, освобождая верхний отдел трахеи. Продольным разрезом рассекают по средней линии второе и третье или третье и четвертое кольца трахеи. Первое кольцо трахеи тщательно оберегают от травмы, во избежание последующего стеноза гортани, лучше его фиксировать трахеотомическим крючком. Скальпель нужно держать лезвием кверху, чтобы не травмировать перешеек щитовидной железы (рис. 2, а).



Рис. 1.
Последовательность действий при коникотомии: а) насечку на коже делают специальным скальпелем с ограниченной длиной лезвия; б) прокалывают перстне-щитовидную мембрану с помощью стилета, на который надета канюля; в) канюлю со стилетом продвигают в просвет трахеи; г) стилет подтягивают в просвет канюли, чтобы не повредить им слизистую трахеи; д) канюлю продвигают дистально в просвет трахеи; е) стилет извлекают, а канюлю фиксируют к шее

Рис. 2.
Воздуховод орофарингеальный

Нижнюю трахеостомию выполняют чаще у детей. При этом перешеек щитовидной железы смещают кверху и фиксируют крючком. Лезвием скальпеля, обращенным кверху, продольно рассекают третье-четвертое кольца трахеи (рис. 2, б).

Среднюю трахеостомию выполняют в тех случаях, когда проведение верхней и нижней затруднено из-за массивного перешейка щитовидной железы. При этом перешеек щитовидной железы тупо отделяют от передней стенки трахеи и перстневидного хряща, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. Трахею рассекают на уровне перешейка, оставляя первый хрящ неповрежденным (рис. 2, в).

Скальпель в просвет трахеи при вскрытии вводят не глубже 8-10 мм у взрослых, 4-5 мм у детей. После вскрытия просвета трахеи вставляют в него канюлю. Кожную рану суживают несколькимишвами, канюлю укрепляют на шее тесемками.



Рис. 3.
Последовательность действий при дилятационной трахеосто- мии: а) насечку на коже произво- дят скальпелем с ограниченной длиной лезвия; б) прокалывают трахею между вторым и треть- им или третьим и четвертым хрящами с помощью иглы-каню- ли. Присоединенным к игле шприцом проводят аспираци- онную пробу; в) через просвет иглы-канюли проводят гибкий проводник в просвет трахеи; г) иглу-канюлю удаляют, по про- воднику продвигают конусный дилятатор в просвет трахеи для расширения раны; д) после уда- ления дилятатора по проводнику продвигают специальные щипцы Ховарда-Келли с каналом для проводника; е) щипцами рас- ширяют рану; ж) по проводнику продвигают трахеостомическую канюлю в просвет трахеи

После удаления канюли рану стягивают пластырем, и она заживает в течение недели.

Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая края кожной раны с краями рассеченной трахеи. Часто для этого формируют лоскут на передней стенке трахеи на уровне второготретьего-четвертого хрящей.

Малоинвазивные методы, охватившие за последнее время всю хирургию, коснулись и трахеостомии. На западе сегодня пользуются в основном дилятационной трахеостомией (рис. 3).

Читайте также: