Общие сведения о травмах пищевода

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Разрыв пищевода - нарушение целостности пищеводной стенки травматического или спонтанного характера. Разрыв пищевода проявляется внезапными сильными болями за грудиной и в эпигастрии, нарушением дыхания, цианозом лица, губ и конечностей, появлением на шее подкожной эмфиземы. С целью диагностики разрыва пищевода показано выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, в сомнительных случаях - эзофагоскопии. При выявлении свежего разрыва пищевода производится ушивание дефекта эзофагеальной стенки, гастростомия, дренирование плевральной полости; при запущенном разрыве пищевода - дренирование средостения, эзофагостомия, гастростомия.

Общие сведения

Разрыв пищевода относится к неотложным состояниям, требующим проведения ряда экстренных хирургических мероприятий. Запоздалая диагностика разрыва пищевода приводит к тяжелым гнойным осложнениям (флегмоне шеи, медиастиниту, эмпиеме плевры, сепсису), пищеводно-респираторным свищам, кровотечениям и высокой летальности. В гастроэнтерологии выделяют перфорацию пищевода и спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве), которые различаются по причинам своего возникновения.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры - эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором - разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Симптомы разрыва пищевода

После воздействия травмирующего фактора (эндоскопической процедуры, рвоты и др.) развивается внезапная резкая загрудинная или эпигастральная боль, нередко иррадиирующая в надплечье или поясничную область. Дыхание становится поверхностным и затрудненным, пульс - частым; развивается цианоз кожных покровов (лица, губ, конечностей), выступает холодный пот. В области шеи быстро нарастает подкожная эмфизема, обусловленная выходом воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Во время глотания, кашля, глубокого вдоха боли в груди усиливаются; в некоторых случаях отмечается гиперсаливация и кровавая рвота.

В случае разрыва пищевода, произошедшего на фоне проникающего ранения грудной клетки, преобладают симптомы повреждения легких, обусловленные гемо - и пневмотораксом.

К поздним признакам разрыва пищевода, свидетельствующим о воспалительном процессе в средостении и брюшной полости, относятся лихорадка, тахикардия, одышка, критическое ухудшение состояния пациента, явления интоксикации и шока.

Диагностика разрыва пищевода

В диагностике разрыва пищевода опираются на данные анамнеза, физикального исследования, инструментальных обследований. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, подкожная эмфизема, напряжение мышц брюшной стенки; при перкуссии - коробочный звук над легкими, при аускультации - резкое ослабление дыхания.

При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости выявляется скопление газа в средостении (пневмомедиастинум) и параэзофагеальном пространстве, гидропневмоторакс. Проведение рентгенографии пищевода с водорастворимым контрастом позволяет увидеть выход вещества за пределы эзофагеальной стенки и уточнить место разрыва пищевода. В сомнительных случаях выполняется фарингоскопия, эзофагоскопия, медиастиноскопия.

При подозрении на разрыв пищевода исключают другие заболевания, протекающие с загрудинными и абдоминальными болями: инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфоративную язву желудка, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс, разрыв трахеи и бронхов. В связи с этим дополнительно производится ЭКГ, УЗИ аорты, исследование ферментов поджелудочной железы, рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ плевральных полостей и т. д. При необходимости исключения перфорации желудка может потребоваться проведение лапароскопии.

Лечение разрыва пищевода

Консервативная тактика допустима при свежих травмах на уровне гипофарингса (гортанной часть глотки) или шейного отдела, а также при неполном разрыве пищевода. В этих случаях производится экстренная госпитализация пациента, исключается питание через рот, назначается обезболивающая и антибактериальная терапия. За пациентом устанавливается динамическое наблюдение с целью раннего выявления показаний к оперативному вмешательству. В случае усиления болей, нарастания подкожной эмфиземы, повышения температуры тела производится срочная операция. При разрыве шейного отдела пищевода показана шейная медиастинотомия с установкой двухпросветного дренажа к месту перфорации.

При разрыве грудного отдела пищевода в первые сутки с момента повреждения производится торакотомия, ушивание и укрытие дефекта плевральным или перикардиальным лоскутом, гастростомия, дренирование плевральной полости и средостения. Если со времени разрыва пищевода прошло более 24 часов, проводятся паллиативные вмешательства (без ушивания пищевода): эзофагостомия, медиастинотомия, гастростомия, еюностомия, дренирование плевральной полости и средостения.

В постоперационном периоде осуществляется промывание полостей антисептиками, введение протеолитических ферментов, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика разрывов пищевода

Летальность при спонтанных разрывах пищевода составляет от 25 до 85% в зависимости от срока начала оказания медицинской помощи. Поздняя диагностика разрыва пищевода и развитие вторичных осложнений (флегмоны шеи, эмпиемы плевры, медиастинита, сепсиса, пищеводно-бронхиальных свищей, кровотечения и др.) ухудшает шансы на выздоровление.

Профилактика ятрогенных повреждений пищевода заключается в осторожном проведении эндоскопических процедур, трахеостомии, интубации, оперативных вмешательств. Предупреждение спонтанного разрыва пищевода требует исключения провоцирующих факторов - переедания, приема большого количества алкоголя, резких физических усилий и др.

Непроходимость пищевода

Непроходимость пищевода - нарушение проходимости пищевода.

Что провоцирует / Причины Непроходимости пищевода:

Непроходимость пищевода развивается при сужении (стенозе) его просвета. Различают доброкачественные и злокачественные стенозы. Доброкачественные стенозы пищевода являются следствием перенесенных химических ожогов, возникших в результате случайного или специального (с целью самоубийства) приема прижигающих жидкостей, а также длительно существующих язв пищевода или его воспаления. Злокачественные стенозы возникают в результате рака пищевода. Непроходимость пищевода может возникать в результате кардиоспазма — патологического спазма пищевода в месте его впадения в желудок. В редких случаях нарушение проходимости пищевода может быть вызвано дивертикулами пищевода, инородными телами.

Патогенез (что происходит?) во время Непроходимости пищевода:

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.
Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

Симптомы Непроходимости пищевода:

Основным признаком непроходимости пищевода является дисфагия — расстройство глотания. В зависимости от степени сужения просвета пищевода она может быть выражена в различной степени: от неопределенных неприятных ощущений за грудиной при глотании до полной невозможности принимать пищу и воду. Обычно более длительное время сохраняется проходимость для воды и полужидкой пищи; сухая и плохо пережеванная пища проходит туго, часто задерживается в пищеводе, вызывая загрудинные боли и рвоту. В большинстве случаев дисфагия развивается незаметно и сначала бывает эпизодической или не резко выраженной. При значительном сужении пищевода больные обычно вынуждены принимать только жидкую и полужидкую пищу. Среди других признаков часто наблюдаются отрыжка, боли за грудиной при проглатывании, слюнотечение, изжога. В результате нарушения питания уменьшается масса тела больного. При появлении первых признаков нарушения проходимости пищевода следует обратиться к врачу.

Диагностика Непроходимости пищевода:

Диагноз непроходимости пищевода устанавливается на основании осмотра больного. Причина непроходимости выясняется при специальных методах исследования: рентгенологическом или эндоскопическом осмотре пищевода с помощью волоконной оптики.

Лечение Непроходимости пищевода:

Лечение непроходимости пищевода зависит от причин его возникновения. При доброкачественных стенозах пищевода предпочтение отдается бужированию - расширение просвета пищевода с помощью специальных инструментов. При раке пищевода производится лучевая терапия или хирургическое лечение. Кардиоспазм в большинстве случаев лечится без хирургического вмешательства.

Профилактика Непроходимости пищевода:

Соблюдение диет
При дискомфоте - своевременное обращение к специалисту

К каким докторам следует обращаться если у Вас Непроходимость пищевода:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Непроходимости пищевода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Разрывы пищевода

Разрывы могут быть вызваны хирургическими процедурами, тяжелой рвотой или проглатыванием большого количества пищи, которая застревает в пищеводе, но некоторые разрывы происходят внезапно.

Симптомы включают боль в груди и брюшной полости, жар и низкое артериальное давление.

Разрыв пищевода может быть смертельным.

Диагноз основан на результатах рентгенографии.

Лечение представляет собой хирургическое восстановление.

Разрыв пищевода является очень серьезным заболеванием, он обычно происходит во время эндоскопии Эндоскопическое исследование Эндоскопия представляет собой обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда для визуального исследования. Эндоскопия также может применяться для лечения многих расстройств, поскольку. Прочитайте дополнительные сведения (обследования пищевода с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования) или других процедур, в ходе которых через рот и горло вводят инструменты. Разрывы также могут происходить во время рвоты, рвотных движений или проглатывания большого куска пищи, который застревает в пищеводе. Такие разрывы называют синдромом Бурхаве. Некоторые разрывы происходят спонтанно, особенно у пациентов с эозинофильным эзофагитом Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит является воспалительным расстройством, при котором стенка пищевода наполняется большим числом эозинофилов, вид лейкоцитов. Данное расстройство может быть вызвано пищевыми. Прочитайте дополнительные сведения , которые не проходили лечение.

Разрыв пищевода позволяет воздуху, желудочной кислоте и/или пище покинуть пищевод, что приводит к тяжелому воспалению в грудной клетке (медиастинит Медиастинит Медиастинит — воспаление средостения (грудной полости, в которой находится сердце, вилочковая железа, некоторые лимфатические узлы, а также часть пищевода, аорты, щитовидной и паращитовидных. Прочитайте дополнительные сведения ). Жидкость может накапливаться вокруг легких — заболевание, называемое плевральным выпотом Плевральный выпот

Симптомы разрыва пищевода включают боль в груди, боль в животе, рвоту, кровь с рвотой, низкое артериальное давление и жар.

Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

Для диагностики разрывов пищевода врачи проводят рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости.

Врачи подтверждают диагноз, проводя эзофагографию. Во время данного теста врачи проводят рентгенологическое исследование или видео-исследование пищевода после того, как пациент проглотит жидкость (контрастное вещество Рентгеноконтрастные препараты При проведении визуализирующих исследований могут быть использованы контрастные вещества для дифференциации одной ткани или структуры от окружающих их объектов, а также для более четкой детализации. Прочитайте дополнительные сведения ), которая позволяет различить слизистую оболочку пищевода на рентгеновском снимке. Они должны использовать особый вид контрастного вещества, который не раздражает грудную полость.

Устранение дефектов хирургическим способом

Хирургическое лечение пищевода и дренирование окружающей его области проводится немедленно. Перед хирургическим лечением врачи назначают антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции и проникновения жидкости через вену (внутривенно) для лечения низкого артериального давления.

Даже при проведении лечения риск смерти высок.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода - нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Перфорация пищевода встречается крайне редко - пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве - спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода - синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе - медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном - перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

Общие сведения о пищеводе

Пищевод Глотка и пищевод Горло (глотка — Горло) расположено позади и ниже ротовой полости. Когда пища и жидкости перемещаются из ротовой полости, они проходят через горло. Акт глотания пищи и жидкостей начинается произвольно. Прочитайте дополнительные сведения представляет собой полую трубку, ведущую из горла (глотки) в желудок. Пища не просто падает через пищевод в желудок. Стенки пищевода способствуют продвижению пищи и жидкости в желудок посредством волнообразных ритмических мышечных сокращений, называемых перистальтикой.

Как работает пищевод

Когда человек глотает, пища продвигается изо рта в горло, также называемое глоткой (1). Верхний пищеводный сфинктер открывается (2), и пища попадает в пищевод, где волны мышечных сокращений, называемых перистальтикой, продвигают пищу вниз (3). Затем пища проходит через нижний пищеводный сфинктер (4) и движется в желудок (5).

Немного ниже соединения горла и пищевода расположен пучок мышц, называемый верхним пищеводным сфинктером. Немного выше соединения пищевода и желудка расположен другой пучок мышц, называемый нижним пищеводным сфинктером. Когда пищевод не используется, эти сфинктеры закрываются, чтобы пища и желудочная кислота не попадали обратно в пищевод из желудка в рот. Во время глотания сфинктеры открываются, чтобы пища могла пройти в желудок.

С возрастом сила сокращений пищевода и давление сфинктеров уменьшаются. Такое нарушение обусловливает противоток кислоты из желудка (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) При гастроэзофагеальном рефлюксе содержимое желудка, включая кислоту и желчь, проникает из желудка назад в пищевод, вызывая воспаление в пищеводе и боль в нижней части грудной полости. Рефлюкс. Прочитайте дополнительные сведения Двумя наиболее частыми симптомами расстройств функции пищевода являются дисфагия (затрудненное глотание Затрудненное глотание Некоторые также испытывают затруднения при глотании (дисфагию). При дисфагии пища и/или жидкости обычно не двигаются нормальным образом от горла (глотки) к желудку. Люди чувствуют, как будто. Прочитайте дополнительные сведения ) и боль в грудной клетке или в спине Боль в грудной клетке или спине Боль в средней части грудной клетки или в верхней части спины может возникать в результате проблем с пищеводом или заболеваний сердца и аорты ( Боль в груди). Симптомы могут быть сходными. Гастроэзофагеальная. Прочитайте дополнительные сведения . Дисфагия и боль в грудной клетке или в спине могут наблюдаться при любых расстройствах функции пищевода, самым серьезным из которых является рак пищевода Рак пищевода Рак пищевода развивается в клетках, выстилающих стенки пищевода (трубки, соединяющей горло с желудком). Курение и употребление алкоголя, инфекции, вызванные вирусом папилломы человека, и определенные. Прочитайте дополнительные сведения

Читайте также: