Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента у детей

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

Цель операции при гидронефрозе - восстановление нормального оттока мочи из лоханки почки по мочеточнику в мочевой пузырь.

Наиболее часто оперативное лечение необходимо при гидронефрозе, вызванном обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента или структурами мочеточника.

Операция, выполняемая при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, носит название пиелопластики.

Что такое пиелопластика?

Существует множество методов проведения этого хирургического вмешательства, но суть пиелопластики заключается в устранении сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Обструкция - это функциональное или механическое нарушение оттока мочи из лоханки почки в мочеточник. Обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента могут вызывать различные этиологические факторы. Причиной может служить врожденное функциональное нарушение лоханочно-мочеточникового сегмента, его сдавление сосудами, высокое отхождение мочеточника, извитое строение проксимальной части мочеточника и др.

Когда показана операция при гидронефрозе?

Необходимость хирургического лечения определяется тяжестью гидронефроза. Наличие у пациента симптомов заболевания, а именно рецидивирующих болей в поясничной области, нередко сопровождающихся тошнотой и рвотой, может служить показанием к операции при гидронефрозе. Среди других показаний: рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нарушение функции почки.

Как выполняется пиелопластика?

Существуют различные возможности коррекции данного патологического состояния, которые можно разделить на три группы:

Открытые хирургические вмешательства;
Эндоскопические процедуры (антеградные и ретроградные);
Лапароскопические операции.

Какие виды пиелопластики существуют?

Методы устранения обструкции лоханочно-уретрального сегмента можно разделить на две большие группы:

Открытые хирургические вмешательства при гидронефрозе

Открытая пиелопластика во многих центрах до сих пор является стандартом лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Открытая пиелопластика может выполняться с помощью различных разрезов и различных доступов.

Экстраперитонеальный доступ подразумевает под собой доступ к почке без нарушения герметичности брюшной полости, при этом разрез выполняется в области поясницы.

Трансперитонеальный доступ подразумевает под собой нарушение целостности брюшной полости. Т.е. для того, чтобы достигнуть почки, которая находится вне брюшной полости, необходимо рассечь брюшину. В этом случае разрезы выполняются на передней брюшной стенке.

Самым популярным среди урологов является экстраперитонеальный доступ к почке через боковой разрез.

Преимущества открытой операции включают в себя отличную экспозицию лоханочно-мочеточникового сегмента, большое пространство для работы хирурга. К недостаткам можно отнести большие хирургические разрезы и косметический дефект, выраженный синдром послеоперационной боли, более длительный период восстановления, более высокая вероятность осложнений.

Лапароскопическая операция при гидронефрозе

С момента внедрения в клиническую практику в 1993 году лапароскопическая пиелопластика постепенно завоевала популярность и признание в урологическом сообществе в качестве метода оперативного лечения гидронефроза. Долгосрочные результаты сопоставимы с открытой хирургией, с показателями успеха от 90% до 95%. Сами методы пиелопластики при этом не отличаются, лишь доступ к почке осуществляется менее инвазивным лапароскопическим способом через несколько небольших разрезов с использованием специального видеооборудования. Лапароскопическая операция при гидронефрозе также может выполняться как из трансперитонеального, так и экстраперитонеального доступов. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и особенностей пациента, например, ожирение или операции на брюшной полости в анамнезе и др. Предпочтение отдается экстраперитонеальному доступу.

Рисунок. Положение на операционном столе.

Рисунок. Лапароскопическая операция при гидронефрозе.

Преимущества лапароскопичсекой операции включают меньшую выраженность послеоперационной боли, лучший косметический эффект, более быстрое восстановление после операции. Недостатком процедуры является значительная техническая сложность операции, обусловленная ограниченностью рабочего пространства и сложностью выполнения манипуляций, что требует от хирурга высокого уровня навыков.

Рисунок. Косметический эффект от открытой и лапароскопической пиелопластике при гидронефрозе.

Рисунок. Косметический эффект при лапароскопической пиелопластике.

Разновидности пиелопластики

Расчленяющая пиелопластика по Андерсену-Хайнсу

Расчленяющая пиелопластика была модифицирована и популяризирована Андерсеном и Хайнсом. Расчленяющая пиелопластика по Андерсену-Хайнсу позволяет реконструировать подавляющее большинство разновидностей обструкций лоханочно-мочеточникового сегмента, а также иссечь анатомически суженный участок, что делает этот вид золотым стандартом лечения гидронефроза.

Рисунок. Пиелопластика по Андерсену-Хайнсу. При этом методе иссекается патологически измененный участок (А), оставшиеся сегменты лоханки и мочеточника сшиваются между собой (С).

Y-V образная пиелопластика (Foley)

Рисунок. Схема Y-V образная пиелопластики по Фолею.

Наиболее часто данная методика применяется при высоком отхождении мочеточника.

Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рисунок. Схема пиелопластики вертикальным лоскутом.

Уретерокаликоанастомоз

Данный метод пластики имеет важное клиническое значение. Особенно в случаях не удавшейся первичной пластики, значительных изменениях лоханки почки, наличия у пациента подковообразной почки и др. При этом производится иссечение небольшого участка нижнего полюса почки, и сшивание мочеточника не с лоханкой, а с почечной чашечкой.

Рисунок. Схема уретерокаликоанастомоза.

Обеспечение оттока мочи

Успех операции обуславливается также обеспечением эффективного оттока мочи из чашечно-лоханочного аппарата почки после операции.

Это может осуществляться путем нефростомии или установки мочеточникового стента.

Данные процедуры могут проводиться до операции, как первый этап лечения, или во время хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде обеспечение беспрепятственного оттока мочи обуславливает эффективное заживление и снижение риска развития осложнений.

Что такое нефростомия?

Чреcкожная нефростомия - малоинвазивная процедура, заключающаяся во введении пластиковой трубочки в чашечно-лоханочную систему почки через небольшой разрез кожи в поясничной области. Один конец трубочки открывается в чашечно-лоханочную систему, другой находится снаружи и соединяется с мочеприемником, в который оттекает моча.

Чрескожная нефростомия проводится, как правило, до операции, как первый этап лечения гидронефроза. Процедура выполняется в операционной, в стерильных условиях, под контролем ультразвукового исследования или рентгеноскопии.

Рисунок. Стентирование мочеточника при гидронефрозе.

Нефростомия и стентирование мочеточника при гидронефрозе - это временная мера, позволяющая обеспечить отток мочи в период заживления после операции. Нефростома и стент удаляются через несколько недель после операции.

Нефростомия и стентирование - процедуры, проведение которых не лишено осложнений. При нефростомии возможно возникновение кровотечений, развитие кровоизлияний или утечки мочи мимо нефростомической трубки. Стентирование ассоциировано с риском повреждения мочеточника, патологического сужения мочеточника и др. Наиболее частое осложнение как нефростомии, так и стентирования - это развитие инфекций мочевыделительной системы.

Какой метод операции при гидронефрозе лучше?

Мы в общих чертах описали некоторые виды пиелопластик и различных хурургических доступов к почке и мочеточнику. Какой хирургический доступ лучше? - конечно же лапароскопический! К счастью выполнение такого доступа возможно в большинстве случаев. Данный доступ позволяет наименее травмировать окружающие ткани и очень быстро вернуть пациента к нормальному образу жизни. Какая операция при гидронефрозе наиболее предпочтительна? - пожалуй, на этот вопрос ответ вы не получите. Чтобы ответить на данный вопрос, нужно пересказать несколько тысяч страниц научных данных и предоставить сотни часов видеоматериала. Проблема устранения причины гидронефроза очень многогранна и решается для каждого пациента индивидуально по совокупности всех данных обследований.

Обратившись к нам, вы можете быть уверены, что лечение и диагностика будут проводиться на лучшем уровне.

Гидронефроз

Гидронефроз - стабильное расширение полостной системы (чашки, лоханка) связанное с нарушением оттока мочи и ведущее к снижению функции почки.

Как часто у детей встречается гидронефроз?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС или ПУС) - самый частый порок развития мочеточников. У мальчиков он встречается чаще, чем у девочек в соотношении 5:2, при одностороннем поражении чаще локализуется слева, так же в соотношении 5:2. Описаны семейные случаи гидронефроза, тип наследования этой патологии не известен.

Причины возникновения гидронефроза.

Стеноз ЛМС - явление не редкое, но гораздо чаще наблюдается истончение стенки и недоразвитие проксимального отдела мочеточника. Это возможно ведет к функциональному, а затем и к органическому нарушению оттока мочи из почечной лоханки.

Нередко, по нашим наблюдениям, отмечается высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и конфликт проксимального отдела мочеточника с добавочной артерией, питающей нижний полюс почки.

Стенка чашечек, лоханки и мочеточника имеет идентичное строение, так как состоит продольного внутреннего и циркулярного наружного слоев гладкой мускулатуры. Сила перистальтических сокращений гладких мышц верхних мочевых путей не велика и координируется парасимпатической нервной системой. В норме, внутрилоханочное давление близко к нулю. Повышение давления при обструкции или рефлюксе приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции. Чем выше уровень обструкции, тем больше повреждается почка. Так, например, обструкция в области пузырно-мочеточникового сегмента при уретерогидронефрозе и обструкция в области ПУС имеет неравнозначное повреждающее воздействие на паренхиму почки. Значение имеет и строение почечной лоханки. Так при внепочечном расположении лоханка легко растягивается, почечные чашечки и паренхима повреждается в меньшей степени.

Гидронефроз начинается с расширения почечных чашечек. В норме форма чашечек вогнутая, но повышение внутрилоханочного давления приводит к уплощению и округлению почечных чашечек. Паренхима, расположенная между чашечками повреждается меньше и является тем резервом, из которого при восстановлении оттока мочи происходит регенерация почечной ткани.

Атрофия почечной ткани при гидронефрозе обусловлена двумя факторами: повышенное давление передается на собирательные трубочки и почечные канальцы. Они расширяются и в итоге атрофируются. Во вторых, атрофия обусловлена ишемией в результате нарушения кровотока в дуговых артериях. Они легко сдавливаются при повышении внутрилоханочного давления. При гистологическом исследовании резецированного ПУС на ряду c признаками хронического воспаления обнаруживают уменьшение числа нервных элементов.

Важно помнить, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей (пиелоэктазия), а иметь функциональный характер. Наиболее часто, пиелоэктазия, обусловленная функциональными причинами, наблюдается у детей в возрасте до одного года и не требует оперативной коррекции. Чтобы подтвердить диагноз гидронефроз, обусловленного органической обструкцией в области ПУС (лоханочно-мочеточникового сегмента), проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика и пробу Уитакера.

Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе имеет особенности, заключается это в том, что почка, даже при полной обструкции продолжает выделять мочу. При полной обструкции в области ЛМС, через почечные канальцы в лимфатическую систему всасываются растворимые вещества и вода. Давление в лоханки таким образом снижается (менее 6 мм рт ст) и клубочковая фильтрация возобновляется. Замечено, что при одностороннем гидронефрозе функция почки снижается быстрее, чем при двустороннем поражении той же выраженности. По мере нарастания гидронефроза, здоровая почка больше увеличивается (гипертрофируется). В эксперименте показано, что функция почки может восстановиться, даже после четырех недель полной обструкции. Но между тем доказано, что необратимые изменения в паренхиме почки могут развиться и после 7 дней обструкции. Особенно сложно оценить вероятность восстановления функции почки при частичной обструкции как это чаще всего бывает в случае врожденных аномалий (обструктивный уретерогидронефроз, гидронефроз). Установлено, что при одностороннем гидронефрозе, функция второй, здоровой почки возрастает в полтора-два раза; соответственно увеличивается и объем лоханки здоровой почки. Это важно учитывать для того, чтобы не выполнить ненужного пластического оперативного пособия на здоровой почке.

Диагностика гидронефроза у детей.

Клиническая картина зависит от возраста, в котором обнаружен порок. Часть пациентов отмечает болевой синдром, боли без четкой локализации, чаще отмечаются в области живота в виде давления. У детей такие боли часто путают с нарушением желудочно-кишечного тракта. При несвоевременной постановке диагноза, интенсивность боли снижается в виду гибели почечной паренхимы и снижения давления в полости почки. Обструкция, вызванная добавочным нижнеполярным сосудом чаше всего, по нашим наблюдениям, вызывает подобные жалобы. Так как развивается несколько позднее и в раннем детском возрасте практически не диагностируется. По мере прогрессирования и, в особенности при присоединении пиелонефрита, клиническая картина становиться яркой. Появляются интенсивные приступообразные боли в поясничной области, лихорадка. При назначении мочегонных препаратов или инфузионной терапии болевой симптом усиливается. Многие возбудители инфекции мочевых путей (Proteus, Staphylococcus) секретируют уреазу и подщелачивают мочу, щелочная среда способствует образованию камней.

Какие методы диагностики используются для выявления гидронефроза?

Первым и самым эффективным методом диагностики, применяемым еще пренатально, является ультразвуковое исследование. Метод безвреден и является оптимальным для скрининга нарушений уродинамики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять нарушение уродинамики плода уже на втором пренатальном скрининговом исследовании. Это способствует раннему выявлению гидронефроза и позволяет выработать правильную тактику ведения пациентов с обструктивной уропатией. Метод УЗИ является эффективным и в период новорожденности во время обследования по поводу гидронефроза и в последующем после проведения оперативной коррекции он позволяет отслеживать результат проведенного лечения. Разработаны методы оценки степени обструкции по данным Ультразвукового исследования с использованием диуретика (фуросемид). Этот метод на ряду с изотопным (нефросцинтиграфия), позволяет правильно поставить показания для оперативного лечения и избегнуть ненужного оперативного лечения при отсутствии органической преграды (обструкции) к оттоку мочи из почечной лоханки.

Помимо ультразвукового метода, используется радиоизотопная диагностика (статическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцинтиграфия).

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше чем в норме, задерживается в чашечно - лоханочной системе. При сомнениях в органической обструкции можно выполнить пробу с диуретиком.

Не потеряла свою актуальность экскреторная урография. Данный метод обследования при гидронефрозе, наглядно демонстрирует степень расширения полостной системы почки, деформацию ее чашечек в результате склеротических процессов, поддерживаемых хроническим пиелонефритом. Так же, по степени наполнения чашечно-лоханочной системы контрастным препаратом, а так же по темпу его эвакуации в равные временные промежутки мы можем судить о степени обструкции и косвенно об экскреторной функции почки. Экскреторная урография помогает правильно провести дифференциальную диагностику между гидронефрозом при внутрипочечной лоханке и мегакаликозом. Мегакаликоз-это врожденная аномалия почек, связанная с дисплазией мозгового слоя почечной паренхимы. В результате при УЗИ исследовании, а также экскреторной урографии, почка имеет нормальные размеры и ровный контур. Чашки ее значительно расширены и деформированы, сосочки уплощены. Но принципиальное значение в данном случае имеет количество чашечек. Если в нормальной почке количество чашек составляет 7-8. То в почке, с врожденным мегакаликозом, их может быть более двадцати. Неосложненный мегакаликоз в оперативном лечении не нуждается.

В особенно сложных случаях, а именно - гидронефроз, осложненный мочекаменной болезнью, гидронефроз подковообразной почки, либо гидронефроз тазоводистопированной почки, методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением. Трехмерная реконструкция помогает оперирующему урологу спланировать операцию с учетом всех анатомических особенностей, избегнуть рисков в связи с аномальным расположением магистральных и дополнительных сосудов почки.

Учитывая частое сочетание гидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, выполнение микционной цистографии не будет лишним в алгоритме обследования пациента с предполагаемым диагнозом-гидронефроз.

Какие лабораторные данные подтверждают диагноз гидронефроз?

Патогмоничных (характерных только для этого заболевания) изменений сопутствующих гидронефрозу, нет. Но при хронической инфекции мочевых путей и ХПН на фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия и повышение уровня азотистых шлаков. На ранних этапах развития гидронефроза, возможна микрогематурия. При присоединении инфекции в ОАМ выявляется лейкоцитурия различной интенсивности и бактерийурия.

Бывает ли гидронефроз у взрослых?

В настоящее время диагноз - гидронефроз в большинстве случаев устанавливают по данным УЗИ еще в пренатальном периоде (до родов). Но, тем не менее, мне не редко приходится оперировать пациентов с врожденным гидронефрозом в уже зрелом возрасте. Хотя это исключение, а правило, это гидронефроз, возникший на фоне мочекаменной болезни (МКБ) при обструкции ПУС камнем. Либо ятрогенное повреждение ПУС (лоханочно-мочеточниковый сегмент) во время уретероскопии и уретероэлитокстракции. Ретроперитонеальный фиброз, может так же служить причиной гидронефроза у взрослых.

Какие осложнения гидронефроза бывают?

Самое частое осложнение при гидронефрозе это пиелонефрит. В детской урологической практике, пиелонефрит сопровождает течение гидронефроза в 87%. На втором и третьем находится почечная гипертония до 43% и нефролитиаз 8.7%.

Пионефроз и склероз почки (нефросклероз) являются крайними проявлениями течения гидронефроза почки.

Что такое пиелоэктазия у детей?

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (дальше ПУС) с клиническими проявлениями - показание для операции. В виду того, что это заболевание, как правило, обнаруживается в пренатальном периоде, когда нет клинических проявлений, важно уметь оценить выраженность нарушений уродинамики. Не редко в возрасте до одного года, у детей диагностируется одно или двухсторонняя пиелоэктазия сопряженная с функциональной незрелостью и соответственно низким внутрипочечным давлением. Отличительной чертой в данном случае является неизмененная структура и толщина почечной паренхимы по данным УЗИ и изотопным методам исследования. Тем не менее, мы включаем таких пациентов в группу динамического наблюдения, нередко, это можно сделать удаленно. И только лишь после констатации восстановления пассажа мочи из почечной лоханки по данным объективных методов обследования мы прекращаем наблюдение.

Методы оперативного лечения гидронефроза

Цель хирургического лечения-создать ПУС воронкообразной формы и достаточного диаметра.

В настоящее время разработано более 60 видов операций по поводу гидронефроза. Условно их можно разделить на операции, устраняющие внешние причины гидронефроза без вскрытия лоханки и мочеточника, другие операции ориентированы на восстановление проходимости ПУС и третьи-на создание широкой воронки пельвиоуретерального сегмента. Анализ применения вышеуказанных категорий оперативных пособий выявил, что неудовлетворительные результаты операций наблюдались, в случае если в процессе операции не был удален фиброзно-склеротический пиелоуретеральный сегмент. Таким образом, пиелопластика по Andersen, Hynes в традиционном или лапароскопическом исполнении, является золотым стандартом лечения гидронефроза.

В ряде случаев мы выполняем эту операцию без дополнительного дренирования почки. Но у пациентов младшей возрастной группы мы, как правило, с целью дренирования, устанавливаем мочеточниковый катетер стент. Отсутствие внешнего или внутреннего дренажа, косметический шов на кожную рану, позволяет сократить госпитализацию пациентов после проведенного оперативного вмешательства в нашей клинике до трех дней максимум.

Операции по Калпу и Скардино, Фолею хороши тем, что меньше нарушают кровоснабжение мочеточника, это важно, когда планируется еще и операция на дистальном отделе мочеточника, например при уретерогидронефрозе. Так же эти операции показаны при гидронефрозе подковообразной почки или тазоводистопированной почке, когда при резекции возникает вопрос с натяжением в области анастомоза.

При обструкции ПУС в некоторых клиниках применяют антеградную и ретроградную пиелотомию, с последующим длительным шинированием мочеточника и дренированием почки катетером стент (в том числе и в педиатрической практике). Мы считаем эту операцию показанной у пациентов преклонного возраста или с грубой сопутствующей патологией и совершенно недопустимой в педиатрической практике.

Гистологические и гистохимические исследования показывают, что при восстановлении пассажа мочи у большинства детей, наступает восстановление почечной функции. Поэтому вопрос об удалении почки, как вида оперативного лечения должен ставиться только на основании объективных методов, указывающих на полную потерю функции почки. В ряде случаев показано наложение под контролем УЗИ чрез кожной нефростомы. Через четыре недели необходимо определить клиренс эндогенного креатинина мочи из этой почки, а затем выполнить радиоизотопное исследование. При положительной динамике, следует выполнить пластику лоханки почки.

Реабилитация и исходы лечения гидронефроза.

Лучевая диагностика после операции часто не выявляет улучшения. Но в совокупности с результатом УЗИ можно правильно интерпретировать положительную динамику. Значительное улучшение по данным рентгенологического исследования (экскреторной урографии) отмечается при внепочечном расположении лоханки, когда почечные чашечки деформированы мало. Выполнение оперативного вмешательства, сразу же после установления причины гидронефроза, в возрасте от месяца до одного года, дает наилучшие результаты лечения.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения гидронефроза должна проводиться не ранее чем через три года после операции. Так как наиболее выраженный рост паренхимы (ткани) почки происходит в течение 2-3 лет после восстановления оттока мочи из почечной лоханки.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу гидронефроза?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с гидронефрозом или пиелоэктазией мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что-то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.

Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница №1"

Что такое гидронефроз или обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента?

Гидронефроз представляет собой расширение собирательной системы почки (особенно лоханки), возникающее вследствие наличия препятствия для выхода мочи в месте соединения лоханки и мочеточника (в области пиелоуретерального сегмента). Мочевые пути включают (сверху вниз) почечные чашечки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Лоханки и чашечки вместе составляют собирательную систему почек.

Чем опасен гидронефроз?

Выраженные препятствия оттоку мочи из почки приводят к значительному расширению лоханки и, часто, к необратимому нарушению функции почки. Степень расширения собирательной системы почки пропорционально давлению мочи в ней и варьирует в широких пределах. Небольшое препятствие выходу мочи, вызывает умеренное расширение лоханки (пиелоэктазию) и обычно не сопровождается нарушением почечных функций, а лишь увеличивает риск пиелонефрита.

Каковы причины гидронефроза у детей?

У детей в подавляющем большинстве случаев встречается врожденный гидронефроз, обусловленный анатомическими причинами. Встречаются внешние и внутренние причины гидронефроза. Внутренняя причина - врожденное сужение мочеточника, обусловленное недоразвитием его просвета, встречается чаще других. Внешние причины - ненормальное отхождение мочеточника от лоханки и дополнительный сосуд, вызывающий сдавление мочеточника.

Как выявляют гидронефроз и каковы его симптомы?

Гидронефроз входит в группу заболеваний сопровождающихся расширением почечной лоханки (пиелоэктазией), которую несложно обнаружить при УЗИ плода. Поэтому большая часть гидронефрозов выявляется внутриутробно. Если диагноз не был установлен до рождения ребенка, гидронефроз может проявиться примесью крови в моче (гематурия), инфекцией мочевой системы, болями в животе или при обнаружении объемного образования в брюшной полости.

Как устанавливается окончательный диагноз?

Первый шаг на пути диагностики гидронефроза это УЗИ плода. Собирательная система почки видна при ультразвуковом исследовании уже с 15 недели внутриутробного периода. Первый признак при УЗИ это расширение лоханки. Если после рождения ребенка расширение лоханки сохраняется, то детский уролог решает вопрос о необходимости более углубленного урологического обследования. При подозрении на наличие гидронефроза ребенок должен пройти следующие обследования:

УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Специалист по УЗИ может увидеть признаки повреждения почечной паренхимы, отличить слабую, среднюю и выраженную степени гидронефроза. При сомнительных результатах может быть выполнено УЗИ с водной нагрузкой и мочегонными средствами, позволяющее более точно оценить степень обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Микционная цистоуретрография - рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры выполняется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или затрудненный отток мочи из мочевого пузыря.
Экскреторная (внутривенная) урография - после внутривенного введения рентгеноконтрастное вещество выводится почками, и их собирательные системы становятся видны на рентгеновских снимках. Исследование позволяет оценить степень обструкции.
Нефросцинтиграфия - радиоизотопное исследование почек. Используется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи.

На основании приведенных исследований специалист должен решить, насколько серьезна обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, представляет ли она угрозу для почки или может разрешиться самостоятельно. У новорожденных диагноз становится очевидным часто лишь спустя 3-4 недели после рождения. В течение первых 3 недель после рождения водный обмен в организме новорожденного и функция почек значительно меняются, и с ними меняются размеры лоханок.

Как лечится гидронефроз?

Начальные проявления гидронефроза часто исчезают самостоятельно, но иногда прогрессируют. Показано наблюдение специалиста с выполнением УЗИ 2-4 раза в год, на первых 3-х годах жизни, и одного раза в год в старшем возрасте.

Средняя степень гидронефроза может иметь, как положительную, так и отрицательную динамику. При увеличении расширения лоханки в процессе наблюдения необходимо провести оперативное лечение. УЗИ на первом году жизни при средней степени гидронефроза проводятся каждые 2-3 месяца.

Выраженный гидронефроз с резким нарушением оттока мочи из почки требует выполнения хирургической операции без промедления.

Как выполняется операция при гидронефрозе?

Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании нового широкого соединения (анастомоза, соустья) между мочеточником и лоханкой почки. Называется операция - пиелопластика.

Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. Суженное место мочеточника обычно расположено непосредственно около почечной лоханки. После отсечения мочеточника, его ближайший к почке участок рассекается продольно, после чего края разреза мочеточника сшиваются с краями симметричного (конгруэнтного) продольного разреза на лоханке. Обычно после операции оставляют трубочку, проведенную через место соединения мочеточника и лоханки, чтобы обеспечить равномерный просвет соустья и избежать его слипания и деформации. Второй конец трубочки может быть выведен в мочевой пузырь (стент внутреннего дренирования ) или через ткань почки (катетер-болванка).

Какова продолжительность нахождения ребенка в стационаре после операции?

Продолжительность пребывания ребенка в стационаре после операции зависит от способа отведения мочи из оперированной почки. При установке стента внутреннего дренирования, дополнительного дренажа для отведения мочи из почки не требуется, и стационарный послеоперационный период сокращается до 5-9 суток. Стент удаляется через месяц - полтора после операции через тонкий инструмент, вводимый по мочеиспускательному каналу.

Если во время операции устанавливается не стент, а кактетер-болванка, который выводится наружу через почку, что параллельно ей устанавливается трубка-дренаж (нефростома) для обеспечения свободного оттока мочи из оперированной почки. В этом случае требуется более продолжительное нахождение ребенка в стационаре - около 3 недель. Выбор варианта отведения мочи делается хирургом во время операции.

Особенности лечения и наркоза определяются с учетом обсуждаются с оперирующим хирургом

Какова эффективность пиелопластики?

По нашим данным эффективность пиелопластики составляет около 92-95%. После выполнения операции функция почки почти всегда улучшается и в ряде наблюдений достигает функции здоровой почки. В то же время структурные изменения почки (деформация чашечек, уменьшение толщины паренхимы) могут сохраняться. Особенно значительные остаточные изменения наблюдаются при резко выраженном гидронефрозе.

Есть ли способы, позволяющие прогнозировать течение гидронефроза у новорожденного?

Метода позволяющего определить, как будет развиваться гидронефроз у новорожденного, в настоящее время не существует. Поэтому наиболее правильный подход заключается в наблюдении за состоянием почки в динамике опытным специалистом урологом. Основным методом оценки при динамическом наблюдении служит УЗИ. Сложность прогнозирования развития гидронефроза у новорожденного определяется нестабильным водным обменом, меняющейся функцией почки, а также возможностью дозревания (матурации) его органов и тканей. Эти процессы могут привести к исчезновению расширения лоханки или стабилизации ее размеров. В то же время при длительных промежутках между осмотрами (более 2 месяцев) можно пропустить начавшееся ухудшение состояния почки и опоздать с проведением операции.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

Гидронефроз у плода, новорожденных и детей

Гидронефроз - это расширение чашечно-лоханочной системы почки. Вы можете встретить такие названия как водянка почки или расширение лоханки почки.

Рисунок. Степени расширения лоханки почки у плода, новорожденных и детей.

Как обнаруживается гидронефроз у плода, новорожденных и детей?

Гидронефроз нередко встречается у детей и может обнаруживаться не только после рождения, но и в период беременности при плановых ультразвуковых обследованиях. Заболевание носит название гидронефроз у плода, или пренатальный гидронефроз. Пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет выявить расширение лоханки почки у плода уже на 14-16 неделе беременности. Частота встречаемости гидронефроза у плода достигает 1 случая на 100 беременностей. В одном из исследований было установлено, что у двух процентов всех детей, в основном мальчиков, обнаруживается дородовой гидронефроз. К счастью, большинство из этих детей в дальнейшем никогда не имеют никаких симптомов (транзиторный гидронефроз).

Если гидронефроз у плода не был обнаружен, после рождения заболевание может протекать абсолютно бессимптомно, нередко до 3-4 лет, и обнаруживаться при проведении ультразвуковой диагностики по какому-либо другому поводу, например, инфекции мочевыделительной системы или недержания мочи.

Гидронефроз плода - что делать?

Первоначальный подход в случае обнаружения гидронефроза у плода является выполнение регулярных ультразвуковых исследований и контроль роста и функции почек ребенка. Во время родов не требуется какой-либо особой акушерской помощи. Иногда могут назначаться антибиотики для профилактики инфекции.

В течение нескольких дней после рождения почки новорожденного оцениваются с помощью ультразвукового исследования. Дальнейшая тактика диагностики и лечения определяется исходя из причин гидронефроза.

Причины гидронефроза у плода, новорожденного и детей

Наиболее распространены следующие причины гидронефроза у новорожденных и детей:

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента - врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где лоханка почки переходит в мочеточник. В результате нарушается отток мочи из почки и расширение чашечно-лоханочного аппарата.

Рисунок. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента.

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента

Обструкция пузырно-мочеточникового сегмента - врожденная аномалия развития, характеризующаяся сужением места, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Нарушается отток мочи из почки и мочеточника, происходит расширение как чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), так и мочеточника (мегалоуретер или гидроуретер).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - патологическое состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Может быть различной степени выраженности. Развитие заболевание связано с недоразвитием или полным отсутствием клапанов между мочевым пузырем и мочеточниками, которые в норме препятствуют обратному току мочи.

Необструктивный гидронефроз

Необструктивный гидронефроз - это атипичная форма заболевания, при которой нарушается эвакуаторная функция лоханки почки, т.е. не происходит адекватного оттока мочи из лоханки в мочеточник, при этом отсутствует какое-либо механическое препятствие.

Другие причины водянки почки у новорожденных и детей:

Уретероцеле;
Клапан задней уретры;
Нейрогенный мочевой пузырь;
Эктопия мочеточника и др.

Рисунок. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Причины гидронефроза у плода:

Транзиторный (временный) - 48%;

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента - 11%;

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 9%;

Поликистозная дисплазия почек - 2%;

Клапаны задней уретры - 1%.

Не всегда гидронефроз у детей является врожденным, он может развиваться в результате травмы или опухоли.

Какие исследования могут понадобиться?

Если у новорожденного или ребенка обнаружен гидронефроз, для уточнения причин и степени заболевания требуются дополнительные исследования. Ранняя диагностика и лечение помогают предотвратить развитие инфекций мочевых путей и повреждение почек.

Ультразвуковое обследование обладает высокой диагностической ценностью в определении степени гидронефроза и степени сохранности паренхимы почки. Обследование проводится перед мочеиспусканием и после опорожнения мочевого пузыря.

Микционная цистоуретрография. Важное обследование, позволяющее получить информацию о форме и размере мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала. Аномалии развития этих органов мочеиспускательной системы могут быть причинами гидронефроза у новорожденных и детей. Также благодаря микционной цистографии удается определить рефлюкс - заброс мочи обратно из мочевого пузыря в мочеточники.

Радионуклидная ренография - исследование мочевыделительной системы с использованием радиоизотопов. Возможно проведение двух видов исследования, в зависимости от предположительного диагноза.

Лазикс-ренограмма. Суть исследования заключается в получении изображения почек до и после введения мочегонных препаратов. Направлено на определения причин нарушения оттока мочи.

DMSA-сканирование почек позволяет с высокой точностью определить размер и форму, расположение и функциональную активность почек.

Более подробную информацию вы сможете найти в статье “Диагностика …”

Чем опасен гидронефроз у плода, новорожденного и детей?

У детей, которые страдают легкой или умеренной степени выраженности гидронефрозом, почечная функция, как правило, невредима. Раннее выявление и лечение обеспечивают хорошие перспективы в будущем.

Расширение лоханки тяжелой степени ассоциировано с риском частого повторения инфекций почки и развитием почечной недостаточности.

Как лечится гидронефроз плода, новорожденного и детей?

В течение первых нескольких дней после рождения почки новорожденного оценивается с помощью ультразвукового исследования. Если после рождения гидронефроз сохраняется, проводятся другие тесты. Микционная цистоуретрография используется, чтобы исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который нередко является ответственным за 25-30 процентов дородовых случаев гидронефроза. Если рефлюкс подтвержден в качестве причины, его можно лечить путем профилактики возникновения инфекций мочевыделительной системы и регулярного мониторинга (ультразвуковые обследования, микционная цистография). Большинство детей перерастают рефлюкс, но в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Гидроуретеронефроз

Гидроуретеронефроз - это гидронефротическая трансформация почки с расширением мочеточника и развитием гипотрофии или атрофии ренальной паренхимы на фоне нарушения уродинамики и гемоциркуляции. Симптомы зависят от степени выраженности патологии. Возможно бессимптомное течение или появление болей в области поясницы, слабость, повышение АД. Диагностика базируется на данных УЗИ почек и простаты, обзорной и экскреторной урографии, уретеропиелографии, микционной цистоуретерографии, КТ, МРТ и лабораторных анализов: ОАМ, пробы Нечипоренко, ОАК, бакпосева урины на флору. Лечение преимущественно оперативное, направлено на устранение препятствия оттоку мочи.

МКБ-10

Общие сведения

Гидроуретеронефроз встречается достаточно часто, в детском возрасте регистрируется преимущественно у мальчиков (5:2), чаще слева, двустороннее поражение диагностируется у 15%. В возрасте от 20 до 40 лет болезнь встречается у 1% людей, женщины страдают вдвое чаще мужчин, что связывают с беременностью и распространенностью опухолевой гинекологической патологии. У пациентов старше 50 лет гидроуретеронефротическая трансформация развивается на фоне другой патологии, определяющей прогноз заболевания (например, у мужчин - на фоне ДГПЖ).

Причины гидроуретеронефроза

Причина гидроуретеронефротической трансформации - обструкция любого отдела мочевыводящих путей. Препятствие может возникнуть в мочевом пузыре, уретре или самом мочеточнике (связано со сдавлением извне или внутренними изменениями). Отклонение положения и хода уретера также нарушает уродинамику. Заболевания, которые могут привести к гидроуретеронефрозу:

доброкачественная гиперплазия простаты;
стриктура уретры;
рак мочевого пузыря, уретера, предстательной железы, мочеиспускательного канала;
аномалии развития, уретеральные клапаны, способствующие рефлюксу мочи (диагностируются в раннем детском возрасте);
фиброзные процессы в брюшной полости с образованием массы, сдавливающей мочеточники и сосуды, питающие почку (болезнь Ормонда, метастатическое поражение, эндометриоз);
сосудистые мальформации, ведущие к перегибу мочеточника через добавочный сосуд;
уретероцеле;
пролапс тазовых органов у женщин;
травмы позвоночника и спинного мозга, потенцирующие дисфункцию мочевого пузыря;
воспалительные заболевания кишечника.

К предрасполагающим факторам относят прохождение лучевой терапии, мочекаменную болезнь. Врожденный гидроуретеронефроз провоцирует воздействие токсико-эмбриологического агента во время беременности матери, длительная алкогольная и никотиновая интоксикация, работа, связанная с вредными условиями труда. При обструкции нижних мочевыводящих путей гидроуретеронефроз носит двусторонний характер.

Патогенез

Секреторная и реабсорбирующая ренальные функции на ранней стадии гидроуретеронефроза сохранены, но отставание обратного всасывания приводит к накоплению урины в лоханке и ее деформации. Стаз инициирует гипертрофию мускулатуры ЧЛС. Избыточное развитие спиральных мышц чашечек способствует резкому повышению давления урины на сосочки и форникальную зону. Нарушается нормальное выделение фильтрата из сосочков в лоханку, из-за чего снижается диурез.

Длительная гипертрофия сменяется истончением, страдает уродинамика, начинает расширяться ЧЛС. Из-за нарушения микроциркуляции ткани подвергаются гипотрофии. Часть паренхимы, где сохраняется высокое давление, производит фильтрат, который попадает в ЧЛС, а затем с помощью тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы, функционирующие при более низком давлении. Развивается общее нарушение паренхиматозного кровообращения, полная атрофия мозгового и коркового вещества.

Классификация

Патология может быть приобретенной и врожденной, односторонней и двусторонней. По степени вовлечения структур почки различают несколько стадий гидронефротической трансформации почек и мочеточника:

Первая. При пиелоэктазии незначительно увеличен объем лоханки, стенки растянуты, но изменения еще обратимы. Нарушение функциональной способности отсутствует.
Вторая. Гидрокаликоз характеризуется значительным расширением чашечно-лоханочной системы почек. Происходит увеличение размеров органа, атрофия тканевых структур почки. Функция снижена на 40%.
Третья. Для терминальной стадии гидроуретеронефроза типична утрата функций на 80-100%. Почка увеличена в 1,5-2 раза. Видоизмененный орган рассматривают как потенциальный очаг гнойной инфекции в организме.

Гидроуретеронефроз во 2-м триместре беременности, обусловленный влиянием прогестерона и механическим сжатием тазовых отделов мочеточника беременной маткой, рассматривается как физиологический. После родов в течение 6-12 недель отмечается постепенная нормализация состояния.

Симптомы гидроуретеронефроза

Клиническая картина связана с основным заболеванием, в остром периоде ведущим симптомом является почечная колика на стороне поражения - отмечаются сильные боли в поясничной области, невозможность найти положение для облегчения страданий, тошнота, иногда рвота, связанная с рефлекторным раздражением солнечного сплетения. У некоторых пациентов с уронефролитиазом наблюдают рези при учащенном мочеиспускании, примесь крови в моче.

У 15% появляются жалобы на повышение артериального давления, обусловленное нарушениями со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При водной нагрузке боли усиливаются. Типичны изменения свойств мочи - запаха и цвета, появление осадка. Гипертермия свидетельствует о присоединении острого воспаления. Общими симптомами являются слабость, утомляемость. В компенсированной форме болезнь длительно протекает бессимптомно.

Осложнения

К осложнениям гидроуретеронефроза относят присоединение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Атаки пиелонефрита могут повторяться несколько раз в год, постепенно вырабатывается резистентность микрофлоры к используемым противомикробным препаратам. Постоянный очаг инфекции ослабляет иммунные силы организма.

У пациентов с гидроуретеронефрозом и иммуносупрессией повышается вероятность развития гнойного апостематозного пиелонефрита, карбункула почки, уросепсиса. Застойный фильтрат в чашечно-лоханочной системе является благоприятной средой для размножения бактерий. При повышении плотности в осадок выпадают соли, что служит матрицей для камнеобразования. Атрофия коркового и мозгового слоя приводит к утрате ренальной функции, при двустороннем гидроуретеронефрозе развивается ХПН.

Диагностика

Диагностические мероприятия традиционно начинают с беседы с пациентом, оценки жалоб, анализа истории болезни. Симптом поколачивания положительный. У больных с неразвитым жировым слоем на продвинутой стадии заболевания пальпаторно можно прощупать увеличенную почку. Антенатальный гидроуретеронефроз у плода визуализируется на 16-20 неделе гестации с помощью УЗИ. Алгоритм обследования у пациента с подозрением на гидронефротическую трансформацию включает:

Анализы мочи. В ОАМ, пробе Нечипоренко - выраженная лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия. В бакпосеве определяют один или несколько микробных патогенов. Для исключения ХПН оценивают уровень мочевины, креатинина, скорость клубочковой фильтрации.
Анализы крови. В ОАК при гидроуретеронефрозе может быть ускорена СОЭ со сдвигом формулы влево, что свидетельствует о сопутствующем воспалении. При анемии возникает подозрение на ХПН или неопластический процесс.
Инструментальная диагностика. Исследование первой линии - УЗИ почек, мочевого пузыря, внутренних половых органов. При подозрении на нижнюю обструкцию выполняют уретроцистоскопию. КТ лучше обнаруживает камни по сравнению с урографией и УЗИ. МРТ почек с контрастным усилением визуализирует опухоли, сосудистые мальформации.

Дифференциальную диагностику проводят с пиелонефритом, врожденным мегакаликозом, перипельвикальной кистой. При выраженном болевом синдроме исключают нефролитиаз и нефроптоз. Пальпируемое образование в забрюшинном пространстве подозрительно на опухоль, гематурия и пиурия - на пионефроз и туберкулез почки. При вторичном гидроуретернефрозе важно определить причину и принять меры по ее устранению.

Лечение гидроуретеронефроза

Лечение связано с патогенетическим фактором, преимущественно оперативное. Целью врачебных мероприятий является восстановление адекватного пассажа мочи, сохранение или улучшение почечной функции, устранение препятствия. В послеоперационном периоде в течение года необходимо проходить УЗИ почек, исследовать уровни мочевины и креатинина, общий анализ мочи. Терминальная стадия гидроуретеронефроза - показание к операции в объеме нефроуретерэктомии.

Консервативная терапия

Консервативная терапия играет вспомогательную роль при подготовке к хирургическому вмешательству или применяется для ликвидации осложнений гидроуретеронефроза. Препарат выбирают с учетом результатов культурального анализа, длительность курса определяют индивидуально, при микст-инфекции используют комбинацию нескольких антибиотиков.

Хирургическое лечение

При частых обострениях пиелонефрита, формировании камней, прогрессировании почечной недостаточности, некупируемом болевом синдроме обосновано оперативное лечение. При остром воспалении, ухудшении функции при билатеральном поражении или при единственной почке, тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей радикальному вмешательству, прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, установке стента в ЧЛС через мочеточник.

Восстановить проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента можно с помощью открытого или лапароскопического реконструктивного вмешательства. Урологи практикуют:

пластику ЛМС по Андерсену-Хайнсу (уретеропиелоанастомоз с резекцией суженого участка);
операцию Кальп-де-Вирда;
пиелопластику V-Y образную (по Фолею);
операцию Нейвирта (уретерокаликоанастомоз).

В последнее время пользуются популярностью эндоскопические пластические операции с использованием перкутанного или трансуретрального доступов. Бужирование, баллонная дилатация, применение баллона-катетера имеют меньший риск осложнений в сравнении с открытыми вмешательствами. Эндоскопическая пластика не осуществляется при предшествующих операциях на органах брюшной полости или неуспешных предыдущих реконструктивно-пластических вмешательствах.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни зависит от основного заболевания, стадии, на которой впервые был диагностирован гидроуретеронефроз, адекватности терапии. Своевременное выявление и активная тактика лечения обеспечивают радикальное улучшение, сохранение хорошего качества жизни. Физиологическое расширение полостей почки в период беременности не рассматривается как патология и требует наблюдения в динамике с еженедельным контролем общего анализа мочи.

Профилактика подразумевает раннее обращение за консультацией уролога, нефролога, прохождение ультразвукового антенатального урологического исследования во 2 триместре и после рождения ребенка. Женщина до планируемой беременности и в период гестации должна максимально обезопасить себя от контакта с вредными факторами. Все пациенты с урологической патологией подлежат диспансерному учету и по показаниям нуждаются в противовоспалительном лечении.

2. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей. Автореферат диссертации/ Мартов А.Г - 1993.

Читайте также: