Обзор гериатрической помощи

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Стратегическая цель 1: реформировать, укрепить и модернизировать национальную систему здравоохранения

Стратегическая цель 2: защита здоровья американцев там, где они живут, учатся, работают и играют

Стратегическая цель 3: укрепление экономического и социального благополучия американцев на протяжении всей их жизни

Стратегическая цель 4: содействие эффективному устойчивому прогрессу в науке

Стратегическая цель 5: содействие эффективному и результативному управлению и планированию

Центр обслуживания программ медицинской помощи престарелым, инвалидам, неимущим и малоимущим (CMS) разрабатывает свои стратегические цели на следующие 5-10 лет Текущая стратегия качества CMS состоит из 3 целей (лучший уход, здоровые люди и сообщества и более разумные расходы). CMS установил следующие 6 приоритетов для улучшения качества медицинской помощи, оказываемой в системе здравоохранения США (2 Справочные материалы Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) обновляет свой стратегический план и определяет свою миссию и цели каждые четыре года. Текущий стратегический план Министерства здравоохранения. Прочитайте дополнительные сведения ):

Сделать медицинскую помощь более безопасной

Укрепить мотивации пациента и членов его семьи

Содействовать эффективной коммуникации и координации помощи

Содействовать эффективной профилактике и лечению

Работа с сообществами для поощрения здорового образа жизни

Обеспечить доступность медицинской помощи

Практикующие врачи, которые оказывают помощь пожилым людям, должны знать об этих целях и включать их в свой подход к гериатрической помощи. Основная цель - улучшить жизнь пациентов и обеспечить оказание высококачественной помощи и безопасности по более низкой цене. Взаимодействие с пациентами и их семьями для того, чтобы стать партнерами по уходу за пациентом, приводит к более осмысленной, ориентированной на человека, опеке за ним и более эффективным планам профилактики и лечения с лучшими результатами. Практикующие врачи должны координировать оказание медицинской помощи между различными учреждениями здравоохранения и эффективно взаимодействовать с другими врачами, а также пациентами и их семьями. Кроме того, практикующие специалисты гериатрического профиля должны работать с сообществами над созданием и внедрением наиболее эффективных профилактических практик, целью которых является поддержание здоровья пациентов и населения. Наконец, медицинские работники и персонал, ученые и исследователи должны сотрудничать с представителями директивных органов, чтобы сделать здравоохранение более доступным.

Поскольку пожилые люди склонны к множественным хроническим расстройствам и могут также иметь когнитивные, социальные или функциональные проблемы, они имеют более высокие потребности в области здравоохранения и используют непропорционально больший объем ресурсов здравоохранения.

Половина традиционных бенефициаров Medicare в возрасте 65 лет или старше потратила 14% или более от своих общих доходов на оплату медицинских услуг из собственных карманов, причем нагрузка среди бенефициаров старше 85 лет была еще больше (5 Справочные материалы Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) обновляет свой стратегический план и определяет свою миссию и цели каждые четыре года. Текущий стратегический план Министерства здравоохранения. Прочитайте дополнительные сведения ).

В связи с наличием многочисленных хронических заболеваний пожилые люди нуждаются в консультациях нескольких медицинских работников и переводах из одного медицинского учреждения в другое. Предоставление последовательной, комплексной медицинской помощи в конкретных учреждениях иногда называется преемственностью оказания медицинской помощи, что особенно важно для пожилых пациентов. Связь между врачами первичного звена, специалистами, другими медицинскими работниками, пациентами и членами их семей, особенно когда пациенты переводятся из одного учреждения в другое, играет важнейшую роль в обеспечении пациентов надлежащим уходом в любых учреждениях здравоохранения. Помощь в облегчении связи могут оказать электронные медицинские карты.

Справочные материалы

5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.

6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4): 473-82, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581

Учреждения здравоохранения

Уход может осуществляться в следующих учреждениях:

В кабинете врача: Наиболее распространенными причинами для посещений являются рутинная диагностика и лечение хронических или острых заболеваний, мероприятия по укреплению здоровья и профилактика заболеваний, дооперационная и послеоперационная оценка пациентов. Medicare оплачивает ежегодную диспансеризацию пожилым, включенным в программу Medicare Часть B на срок более 12 месяцев (информацию по ограничениям и исключениям см. в Medicare Coverage). Ежегодный профилактический осмотр направлен на выявление областей риска, профилактику заболеваний и инвалидности, скрининг когнитивных нарушений и составление плана профилактики.

У пациента дома: Домашний уход Медицинская помощь на дому Как правило, помощь на дому показана, когда пациенты нуждаются в мониторинге, подборе лекарств, перевязках и терапии при ограничении подвижности. Медицинская помощь на дому обычно используется. Прочитайте дополнительные сведения является наиболее используемым приемом после выписки из больницы, но госпитализация не является обязательным условием. Кроме того, небольшое, но растущее число практикующих медицинских работников обеспечивает уход при острых и хронических заболеваниях, а иногда и уход до конца жизни в доме пациента. Одна модель называется Independence at Home и обеспечивает уход за людьми с существенными функциональными ограничениями и множественными хроническими заболеваниями. Уход осуществляется командами, которые состоят из врачей, практикующих медсестер, фармацевтов и социальных работников. Эта модель продемонстрировала значительную экономию в рамках программы Medicare и имеет высокие показатели удовлетворенности пациентов и поставщиков.

Больницы Госпитализация пожилых людей Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения : Только тяжелобольные пациенты пожилого возраста должны госпитализироваться Госпитализация Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения . Госпитализация как таковая представляет риск для пожилых пациентов из-за изоляции, неподвижности, диагностических обследований и вмешательств. Некоторые больницы разработали программы, с помощью которых предоставляют больничные услуги в домашних условиях. Это особенно полезно для пациентов, которые нуждаются в длительной терапии, которая должна проводиться лицензированной медсестрой, и может уменьшить риск внутрибольничных заболеваний, таких как делирий и некоторые инфекции.

Больницы долгосрочного ухода: эти учреждения обеспечивают расширенный восстановительный и реабилитационный уход на уровне больницы пациентам с тяжелыми травмами и клинически сложными состояниями (например, тяжелый инсульт, тяжелая травма, многочисленные острые и хронические патологии). Эти учреждения предназначены для пациентов, чье состояние, как ожидается, улучшится и они вернутся домой, но для этого поребуется более длительный период времени.

Хосписы Хоспис У умирающих пациентов могут быть потребности, отличающиеся от потребностей других пациентов. Чтобы удовлетворить их потребности, сначала нужно определить, кто входит в категорию умирающих пациентов. Прочитайте дополнительные сведения : Хосписы обеспечивают уход за умирающими больными. Целью является в большой степени облегчение симптомов и поддержание комфортных условий, чем лечение заболевания. Хосписная помощь может оказываться на дому, в доме престарелых или в стационаре.

В целом, должен использоваться наименее ограничительный уровень ухода, соответствующий потребностям пациента. Такой подход экономит финансовые ресурсы, а также помогает сохранить самостоятельность и жизнедеятельность пациента.

Гериатрические междисциплинарные команды

Гериатрические междисциплинарные команды состоят из специалистов-практиков разных дисциплин, которые обеспечивают скоординированный, комплексный уход в соответствии с поставленными целями и учетом общих ресурсов и обязанностей.

Не все пожилые пациенты нуждаются в официальной помощи гериатрической междисциплинарной команды. Однако, если пациенты имеют сложные медицинские, психологические и социальные потребности, такие команды являются более эффективными в оценке потребностей пациента и создании эффективного плана обслуживания, чем практики, работающие в одиночку. Если междисциплинарная помощь не доступна, то альтернативой является лечение, проводимое гериатром или гериатрической медсестрой или врачом первичной помощи или практикующей медсестрой или помощником врача, имеющими опыт и заинтересованность в области гериатрии.

Целью междисциплинарных команд является обеспечение следующих мероприятий:

Легкое и безопасное передвижение пациента из одного учреждения в другое и переход от одного врача к другому

Уход за пациентом наиболее квалифицированным специалистом для каждого проблемного случая

Исключение любого дублирования

Этот уход является комплексным

Для создания контролирования или пересмотра плана лечения междисциплинарные команды должны общаться открыто, свободно и регулярно. Члены группы попечения должны сотрудничать с доверием и уважением к мнениям других членов и координировать план ухода (например, посредством делегирования, обмена подотчетности и совместного его выполнения). Члены команды могут работать совместно на одной территории, создавая неформальное и оперативное общение. Однако при более широком использовании технологий (т.е. сотовых телефонов, компьютеров, интернета, телемедицины) тот факт, что члены команды работают в разных организациях и используют различные технологии для улучшения коммуникации, не являетя необычным.

Команда, как правило, включает в себя врачей, медсестер, практикующих медсестер, помошников врача, фармацевтов, работников социальной сферы, психологов, а иногда стоматолога, диетолога, физиотерапевта, специалиста по гигиене труда, специалиста по этике или палиативной медицыне или врача хосписа. Члены группы должны обладать знаниями по гериатрической медицине, быть знакомыми с пациентом, демонстрировать преданность деятельности команды и иметь хорошие коммуникативные навыки.

Для того чтобы эффективно функционировать, командам необходима формальная структура. Команды должны разработать общие представления об оказании помощи, определить пациент-ориентированные цели и установить сроки для достижения своих целей, проводить регулярные встречи (обсуждение структуры команды, процессов и коммуникации), а также постоянно наблюдать за их развитием (с помощью мер по улучшению качества). В целом, руководство коллективом должно чередоваться в зависимости от потребности больного; ключевым источником оказания помощи является отчетность об улучшении состояния пациента. К примеру, если главную озабоченность вызывает состояние пациента, врач, практикующая медсестра и или фельдшер проводят встречу и представляют команду пациенту и членам его семьи. Врач, практикующая медсестра или фельдшер часто работают вместе и определяют какие заболевания имеются у пациента, информируют команду (включая дифференциальные диагнозы) и объясняют, каким образом эти условия влияют на оказание помощи.

Начало лечения начинается с медицинских предписаний. Врач или один из членов команды поставщика должен дать письменные медицинские предписания, оговоренные в процессе работы группы, и обсудить решения команды с пациентом, членами его семьи и лицами, осуществляющими уход. В качестве альтернативы, если основная проблема связана с сестринским уходом, например, уход за раной, то медсестра должна инициировать обсуждение в команде.

Если формально структурированная междисциплинарная команда не подходит или она не оказывает нужного воздействия, может использоваться виртуальная команда. Такие команды обычно находятся под руководством врача первичной помощи, но могут организовываться и управляться хорошо подготовленной практикующей медсестрой или помощником врача, координатором по уходу или руководителем производства по делу. Виртуальная команда использует информационные технологии (например, карманные устройства, электронная почта, видеоконференции, телеконференции) для общения и взаимодействия с членами группы в общине или в рамках системы здравоохранения.

Соучастие больного и ухаживающего за ним

Новые данные свидетельствуют о важности предоставления персонализированных услуг, а это означает, что поставщики услуг высоко ориентированы на предпочтения, потребности и ценности пациентов. Основные принципы оказания пациент-ориентированной помощи включают соблюдение предпочтений пациентов, координацию помощи, предоставление информации и образования пациентам и семьям, вовлечение семьи и друзей, а также предоставление физического комфорта и эмоциональной поддержки. Практикующие члены команды должны относиться к пациентам и сиделкам как к активным членам команды, к примеру, следующим образом:

Пациенты и сиделки должны приглашаться на собрания команды, когда это необходимо.

Пациентов следует спрашивать об их предпочтениях и целях лечения, и они должны играть ведущую роль в постановке целей командой (например, перспективные директивы, помощь в конце жизни, уровень боли).

Пациенты и попечители должны быть включены в дискуссии касательно медикаментозного лечения, реабилитации, диетических планов и других видов лечения. Такие методы лечения и планы должны соответствовать предпочтениям пациентов.

Команды медицинского персонала должны уважать идеи и предпочтения пациентов и лиц, осуществляющих уход. Например, если пациент не примет особого препарата или изменит некоторые привычки питания, уход может быть соответствующим образом изменен.

Пациенты и врачи должны общаться честно, чтобы избавить пациента от подавления его собственного мнения и соглашаться на каждое предложение врача. Пациенты с когнитивными нарушениями должны быть включены в процесс принятия решений при условии, что практикующий клиницист будет общаться с пациентами на понятном им уровне. Способность принимать решения о медицинском обслуживании Правоспособность (компетенция) и недееспособность Исторически сложилось, что недееспособность считалась в первую очередь клиническим признаком, а некомпетентность юридическим. Это различие, по крайней мере в терминологии, уже нежестко соблюдается. Прочитайте дополнительные сведения является специфическим в каждом конкретном случае; пациенты, не способные принимать сложные решения, все еще может быть в состоянии решить менее сложные вопросы.

Опекуны, включая и членов семьи, могут помочь в определении реальных и нереальных ожиданий, основанных на привычках и образе жизни пациента. Опекуны должны также указать, какого рода поддержку они могут предоставить.

Обзор гериатрической помощи (Overview of Geriatric Care)

Госпитализация пожилых людей

Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди находятся в больнице чаще, чем более молодые пациенты; они имеют больше случаев госпитализации в больницы из отделений неотложной помощи и попадают в больницы чаще и на более длительный срок и используют больше ресурсов, находясь в больнице.

Отделения неотложной помощи

В 2015 году почти 57 000 взрослых старше 65 лет обращались в отделение неотложной помощи (ОНП), и 33,6% из этих пациентов были госпитализированы, что составляет на 20% меньше, чем 42%, госпитализированных в 2006 году (1 Справочные материалы по отделению неотложной помощи Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения ). Пациенты пожилого возраста, как правило, чувствуют себя хуже. В настоящее время, некоторые больницы имеют специальные гериатрические отделения неотложной помощи, в которых работают медсестры и врачи специализирующиеся в гериатрии, что может способствовать снижению госпитализации (2 Справочные материалы по отделению неотложной помощи Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения ). Более 50% назначаются новые лекарственные препараты. Пожилые люди могут воспользоваться отделением неотложной помощи в качестве вынужденной альтернативы первичной помощи или могут обратиться туда, потому что не получают надлежащего внимания от своего лечащего врача. Посещение отделения неотложной помощи часто вызвано ухудшением социальной структуры ослабленного пожилого пациента, например, болезнь или отсутствие ухода за ним может привести человека к вызову скорой помощи, а не посещению кабинета своего врача. Однако, в большинстве случаев причинами обращения являются реальные чрезвычайные ситуации.

Посещение отделения неотложной помощи может спровоцировать дополнительный стресс у пожилых людей, потому что, как правило, в отделениях для них нет специально оборудованных палат (например, тихие палаты, более низкие кровати, дополнительные подушки, непрямое освещение). Тем не менее, некоторые системы стационаров создают специальные гериатрические ОНП, которые расположены в обычных ОНП, специализирующихся в уходе за пожилыми людьми. Эти гериатрические отделения неотложной помощи обеспечены обученными гериатрической специфике врачами и медсестринским персоналом, а также специализированным оборудованием, в частности каталками с уменьшающими давление матрасами, которые уменьшают риск травм под давлением и улучшают освещение и акустику для усиления зрения и слуха.

Оценка состояния пожилых людей занимает больше времени и требует дополнительных диагностических тестов, поскольку в клинической картине отсутствуют четкие или типичные симптомы и признаки расстройства. К примеру, инфаркт миокарда проявляется как боль в груди менее, чем у 50% пациентов старше 80 лет. Вместо этого пожилые пациенты могут жаловаться на чувство слабости или просто на недомогание.

Факторы, которые не являются очевидными (например, полипрагмазия, побочные эффекты препаратов), могут повлиять на состояние пожилого пациента. К примеру, падение может возникать в результате жестокого обращения, неблагоприятного воздействия препаратов (например, чрезмерного седативного действия), опасностей в доме, физических проблем (например, плохое зрение), депрессии или хронического алкоголизма. Побочные эффекты препаратов составляют не менее 5% госпитализаций пожилых людей.

У приблизительно 30-40% пациентов пожилого возраста, посещающих отделение неотложной помощи, наблюдаются когнитивные нарушения, но деменция не диагностирована; у 10% когнитивные расстройства со стойким бредом являются неустановленными. Когда это указано (например, если пациент пожилого возраста испытывает трудности с ориентировкой на личность, место или время), в отделении неотложной помощи должна быть проведена стандартная оценка когнитивных функций Как оценить психический статус Внимание как психическая функция оценивается первым: пациент с нарушением внимания не может в полной мере сотрудничать с врачом и мешает осмотру. Оценку психического статуса следует проводить. Прочитайте дополнительные сведения . Однако, стандартная оценка когнитивных функций является подходящей для любого пациента пожилого возраста, поступающего в отделение неотложной помощи. Когнитивное нарушение влияет на надежность анамнеза пациента, в том числе и на диагностику, повышая риск бредового состояния в клинических условиях, и должно быть учтено при планировании распределения пациентов. Информация о том, имеют ли когнитивные нарушения недавние проявления, помогает установить, должно ли нарушение полностью оцениваться в отделении неотложной помощи. Когнитивные нарушения, которые произошли недавно, могут указывать на сепсис, оккультное субдуральное кровоизлияние или неблагоприятное воздействие препарата.

Риск суицида, риск падения, недержание мочи, пищевой и иммунный статусы должны быть оценены в отделении неотложной помощи с целью организации последующей помощи.

Общение между специалистами-практиками

Хорошая связь между врачами отделения неотложной помощи, пациентами, опекунами, врачами первичной помощи и персоналом заведений, обеспечивающих долгосрочный уход, значительно улучшает состояние здоровья пациентов пожилого возраста, имеющих сложные заболевания. Заранее подготовленные предписания должны быть безотлагательно и четко доведены до внимания практикующих врачей неотложной помощи. Базовая информация о пациенте, поступающая от личного врача пациента, ускоряет оценку и планирование ведения пациента в отделении неотложной помощи. Отчеты врачу первичной медицинской помощи, ведущему пациента, должны описывать даже простые травмы (например, растяжение связок лодыжки, перелом Коллиса костей запястья), потому что такие травмы могут сильно повлиять на функциональные возможности и независимость пациента.

Выписка из больницы

Планирование выписки из больницы может быть осложнено, поскольку острое заболевание или травма могут сильнее ухудшить функциональные способности пожилых пациентов (например, простое растяжение лодыжки может привести к инвалидности, если у пациента нет хорошей поддержки дома). Выписка может быть облегчена при участии медсестер, социальных работников и врачей первичного звена. Она должна включать:

Стратегии лечения заболеваний (например, депрессия, алкоголизм, нарушение функционального состояния), выявленных в ходе оценки в отделении неотложной помощи

Определение возможности пациента принимать лекарства по предписанию и его возможности получить необходимый последующий уход

Оценку возможностей попечителя (например, являются ли необходимыми услуги стационара)

Многие пациенты пожилого возраста госпитализируются после того, как они обследуются в отделении неотложной помощи.

Иногда пожилых пациентов привозят в отделение неотложной помощи попечители, которые отказываются забирать их домой или которые уходят, оставляя пациентов в больнице.

Справочные материалы по отделению неотложной помощи

2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric Emergency Department Innovations: Transitional Care Nurses and Hospital Use. J Am Geriatr Soc. 2018;66(3):459-466. doi:10.1111/jgs.15235

Госпитализация

Почти половину взрослых стационарных больных составляют люди в возрасте старше 65 лет; эта доля, как ожидается, возрастет, т. к. мировое население стареет. Стационарные лечебные учреждения и учреждения квалифицированного медсестринского ухода, медицинская помощь на дому, соответствующая пребыванию в стационаре, и хосписный уход, по оценкам, обойдутся Medicare примерно в $ 216,9 млрд в 2020 году, что составляет 25% от таких расходов на стационарное лечение в США (1 Рекомендации для госпитализации Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения ).

Госпитализация может усугубить возрастные физиологические изменения и вызвать обострение заболевания.

Только серьезно больные пожилые пациенты, о которых не могут надлежащим образом заботиться в другом месте, должны быть госпитализированы. Госпитализация сама по себе представляет угрозу для пациентов пожилого возраста, потому что она предполагает изоляцию, неподвижность, диагностические тестирования и вмешательство (в частности, изменения в схеме приема препаратов). Когда пациенты переводятся в больницу или из нее, лекарства, вероятно, будут добавлены или изменены, что приводит к высокому риску развития побочных эффектов Причины проблем, связанных с употреблением лекарственных препаратов У людей пожилого возраста часто развиваются лекарственные поражения, включая неэффективность препаратов, побочные эффекты препаратов, передозировку, недостаточную дозировку, лекарственные взаимодействия. Прочитайте дополнительные сведения . Лечение в больницах нередко является дегуманизирующим и безличностным. Постоянный больничный уход должен продолжаться столь долго, чтобы осуществить успешный переезд пациента под опеку домой, в заведение квалифицированного медицинского ухода или присоединение к амбулаторно-реабилитационным программам.

Итоги госпитализации оказываются менее успешными с возрастом, хотя физиологический возраст является более важным предиктором исходов, чем хронологический возраст. Исход госпитализации оказывается лучше для пациентов, госпитализированных из-за выборочных процедур (например, замена сустава), чем для тех, кто госпитализирован из-за серьезных нарушений (например, мультисистемное нарушение работы органов).

Около 75% пациентов, которым более 75 лет и которые являются функционально независимыми при поступлении, становятся функционально зависимыми при выписке; 15% пациентов старше 75 лет выписываются в квалифицированные медицинские заведения. Остающаяся тенденция к сокращению пребывания в больнице в острый период с последующим подострым периодом ухода и реабилитации в учреждениях квалифицированного медицинского ухода может частично объяснить, почему эти проценты высоки. Даже тогда, когда расстройство поддается лечению или кажется несерьезным, пациенты не могут вернуться к предшествующему госпитализации функциональному состоянию. Исследования показали, что у пациентов, которые делают физические упражнения умеренной интенсивности во время пребывания в больнице, особенно упражнения, которые сосредоточены на ходьбе, сопротивлении и тренировке равновесия, не наблюдалось никакого снижения функции во время госпитализации (2 Рекомендации для госпитализации Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди. Прочитайте дополнительные сведения ). Это подчеркивает важность обеспечения того, чтобы пожилые люди, находясь в больнице, начинали физиотерапию как можно раньше.

Улучшение результатов

Уменьшить функциональный спад и улучшить уход за пациентами пожилого возраста могут помочь следующие методические разработки:

Медсестра первичной медицинской помощи (одна медсестра круглосуточно ухаживает за закрепленным за нею пациентом): Осуществление ухода по плану команды, проведение мониторинга, реакции по уходу и медицинскому обслуживанию, а также обучение и консультирование пациентов, сотрудников и членов семьи

Изменения в условиях стационара, часто при участии медсестер: например, перемещение неспокойных (взрывных) пациентов в холл, расположенный возле сестринской стойки, или смена соседей по палате

Программы совместного пребывания пациента и члена семьи в палате:Обеспечение лучшего ухода один на один, чтобы избавить персонал от выполнения некоторых попечительских функций, которые в состоянии развеять беспокойство пациентов (особенно если у пациентов бред или деменция), вовлечение членов семьи в активное участие по восстановлению пациентов

Высокое качество общения между врачами: для предотвращения ошибок и дублирования диагностических процедур и лечения (в частности, лекарственных препаратов); внедрить более совершенные системы коммуникации, такие как прогулки и теплые передачи управления. Теплая передача - это перевод пациента к другому врачу, который осуществляется лично между 2 членами медицинского коллектива, непосредственно перед пациентом (и его семьей, при её присутствии).

Указание на употребление каждого нового препарата: Ведение ежедневного списка прописанных и употребляемых препаратов таким образом, исключение использования ненужных лекарств и помощь для предотвращения побочных эффектов лекарств и их взаимодействий

Ранняя мобилизация и участие в функциональной активности: для предотвращения ухудшения физического состояния вследствие снижения активности во время болезни и госпитализации; тесное сотрудничество с физиотерапевтами и специалистами по трудотерапии для создания комплексных планов по уходу, которые включают определение функционального статуса у пожилых людей, а также активность и силовые тренировки, в той степени, в которой они способны переноситься каждым пациентом

Планирование выписки: обеспечение продолжения надлежащего ухода на следующем этапе оказания медицинской помощи

Отделения неотложной помощи пациентам пожилого возраста (ACE - Acute Care for Elders): для обеспечения эффективного ухода за госпитализированными пожилыми людьми с помощью большинства перечисленных выше стратегий

Предварительные медицинские указания, если они уже подготовлены, должны быть доставлены в больницу как можно скорее. Практикующие врачи должны подтвердить эти указания во время срочной госпитализации. Если указания не были задокументированы, практическим врачам следует приложить все усилия, чтобы определить пожелания пациента.

Проблемы, распространенные среди пожилых людей, требуют специального рассмотрения во время госпитализации, особенно во время послеоперационного ухода Ведение в послеоперационном периоде Послеоперационный уход начинается в конце операции и продолжается в палате и в течение всего периода госпитализации и амбулаторного периода. Немедленные критические проблемы включают защиту. Прочитайте дополнительные сведения ; многие из них могут припоминаться при использовании аббревиатуры ELDERSS Некоторые важные вопросы, касающиеся госпитализированных пожилых людей . В больнице пациенты пожилого возраста часто испытывают ночную запутанность сознания, являющуюся причиной переломов без констатированной или установленной травмы, падений или вынужденной неуправляемой маломобильности. Госпитализация может усиливать или ухудшать недоедание, развитие пролежней, недержание или задержку мочи, калового завала. Подобные проблемы могут продлевать срок наступления выздоровления.

Современная концепция развития гериатрической помощи в Российской Федерации

Старение населения — закономерный процесс, связанный со снижением смертности и рождаемости. В докладе ООН, посвященном анализу изменений возрастной структуры населения в 1950-2050 гг., отмечается, что в XXI в. продолжится старение населения — глобальный феномен, затрагивающий все страны мира, в т. ч. Россию. По данным ООН, доля людей 60 лет и старше в мире в 2015 г. составила 20%, а к 2025 г. она увеличится до 24%, к 2050 г. — до одной трети. Доля пожилого населения в России близка к показателю наиболее развитых стран и существенно выше, чем в среднеразвитых. Россия близка к развитым странам и с точки зрения динамики удельного веса пожилого населения.

В ближайшие 50 лет численность младшей возрастной группы останется практически неизменной, а численность старшей будет расти на фоне снижения численности населения трудоспособного возраста. Начиная с 2007 г. в нашей стране произошел значительный рост продолжительности жизни населения. За этот же период увеличилось число лиц старше трудоспособного возраста на 1 000 населения: с 330 человек в 2007 г. до 412 в 2015 г. Согласно среднему варианту прогноза, численность населения России старше трудоспособного возраста к 2031 г. составит 42,3 млн (28,7%). Рассмотрим, какие последствия будут иметь нынешние и будущие демографические изменения в России для здравоохранения.

Увеличение потребности в медицинской, социальной и психологической помощи как следствие старения населения

Увеличение абсолютного числа лиц старших возрастных групп объективно ведет к повышению численности граждан, испытывающих трудности с решением медицинских, социальных и психологических проблем. В стареющем обществе медико-социальные проблемы выходят на первый план. У пожилого человека обнаруживается множество различных хронических заболеваний, которые усугубляются социальными проблемами и прогрессированием старческой астении. Около 80% лиц старшего поколения страдают множественной хронической патологией.

В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается четыре-пять различных хронических заболеваний.

Основные проблемы связаны с многогранностью последствий старения, в первую очередь развитием возраст-ассоциированных заболеваний. Это заболевания сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет и онкологические заболевания. Они серьезно ухудшают качество жизни.

Накопление повреждений способствует снижению адаптационных возможностей организма, т. е. способности восстанавливаться после неблагоприятных воздействий. Поэтому практически синхронно с ростом заболеваемости отмечается увеличение инвалидности и смертности. На первое место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности выходят сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. При этом эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний разворачивается на фоне больших успехов в диагностике и лечении этих состояний. Вероятно, одной из главных причин значительного роста числа инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности является именно неуклонное старение населения. Старение населения, несомненно, вызывает рост расходов на оказание длительного социального ухода, однако его влияние на собственно медицинские затраты является спорным.

Сегодня мы можем представить несколько возможных сценариев развития событий.

По мере прогресса медицины будет расти не только общая продолжительность жизни, но и повышаться возраст, в котором ухудшается здоровье и теряется трудоспособность. В этом случае старение населения не вызовет увеличения заболеваемости.
Прогресс медицины будет продлевать жизнь, но не снижать заболеваемость. В этом случае старение должно сопровождаться значительным увеличением спроса на медицинские услуги.
В соответствии с промежуточным вариантом старение населения в целом не будет сопровождаться ухудшением состояния здоровья населения, но некоторые виды тяжелых заболеваний будут более распространенными.

Различия между этими гипотезами во многом определяют результаты прогнозирования будущих расходов на здравоохранение. В настоящее время эксперты ВОЗ констатируют, что, если своевременно принимать соответствующие меры, старение населения необязательно должно приводить к значительному росту расходов на здравоохранение. Для адекватного и своевременного решения этих проблем система здравоохранения должна быть надлежащим образом подготовлена. И эта подготовка в нашей стране уже началась.

Старение как область научных исследований

Развитие системы оказания гериатрической помощи невозможно без поддержки научных исследований в области геронтологии и гериатрии. Особый интерес, возникший в наше время к изучению возраст-ассоциированных изменений в организме, определяется не только изменением демографической ситуации, но и научными достижениями последних лет в области биологии старения, в первую очередь, в области сосудистого старения и канцерогенеза.

Именно в последние годы получено достаточно убедительных данных о возможности вмешательства в биологический процесс старения, продления периода здоровой жизни, в то время как ранее возраст рассматривался как немодифицируемый, а значит, не поддающийся предупреждению и лечению риск-фактор.

Ожидается, что результаты дальнейших исследований позволят понять ключевые механизмы развития возрастных изменений и возраст-ассоциированных заболеваний и на этом основании разработать наиболее эффективные пути терапевтического воздействия. Проведение фундаментальных и прикладных исследований, направленных на изучение механизмов старения, позволит разработать научно обоснованные методы профилактики развития и прогрессирования старческой астении, совершенствовать диагностику и лечение заболеваний, оптимально планировать объемы и характер медицинской и социальной помощи людям пожилого возраста. Кроме того, стратегия последовательного повышения пенсионного возраста, которая неизбежно будет реализовываться, будет гуманной и реалистичной только при условии увеличения здоровой жизни при минимальном увеличении периода нездоровья. Место гериатрии в стратегии укрепления здоровья населения Российской Федерации Сложившаяся демографическая ситуация в нашей стране потребовала изменения приоритетов при планировании стратегий укрепления здоровья населения, а именно смещение акцента в сторону профилактических программ.

Целенаправленная реализация этих программ и воздействие на управляемые факторы риска здоровья населения позволяют принимать адекватные управленческие решения. Эти мероприятия дадут максимальный эффект для охраны здоровья населения, продлении активного долголетия и профилактики возраст-ассоциированных заболеваний.

Выступая на расширенном заседании коллегии Минздрава России 20 апреля 2016 г., министр В.И. Скворцова подчеркнула, что главным результатом деятельности здравоохранения в 2015 г. явился рост продолжительности жизни до 71,39 года. В значительной мере это связано со снижением смертности лиц трудоспособного возраста — за год на 4,5%. Произошли изменения в возрастной структуре населения страны. Вклад старших возрастных групп в общую смертность вырос почти до 75% против 73% в 2014 г. и 71% в 2011 г.

Очевидно, что для дальнейшего роста продолжительности жизни необходимо снижение заболеваемости и смертности старшего поколения, и это является одной из задач гериатрической службы. Гериатрия является одним из разделов геронтологии, занимающимся изучением, профилактикой и лечением не только возраст-ассоциированных заболеваний, но и специфических гериатрических синдромов. Известно более 60 гериатрических синдромов, наиболее распространенными из которых являются старческая астения, саркопения, когнитивные нарушения, депрессия, делирий, мальнутриция, снижение мобильности, падения и переломы, недержание мочи, сенсорные дефициты. Проблем, ассоциированных с возрастом, огромное множество. И все они имеют медицинское, социальное и экономическое значение.

Известно, что гериатрические синдромы не только снижают качество жизни пожилых людей, но и повышают риск формирования зависимости от помощи окружающих, госпитализаций и смерти. Большинство гериатрических синдромов остаются нераспознанными врачами первичного звена, а значит, и не осуществляются мероприятия по их коррекции и профилактике их прогрессирования. Например, распространенные в пожилом возрасте когнитивные нарушения зачастую диагностируются на стадии тяжелой деменции, когда пожилой человек становится полностью зависимым от помощи окружающих. Отличительной особенностью гериатрического подхода является целостное восприятие всех потребностей пожилого человека — не только медицинских, но и функциональных и социальных.

Врач-гериатр должен не только обладать терапевтическими знаниями, но и иметь хорошую подготовку в области неврологии, психиатрии, знать особенности применения лекарственных препаратов у пожилых людей, быть специалистом в области создания т. н. «безопасного быта» для пожилых, знать существующие возможности оказания социальной помощи людям старшего возраста.

Организация гериатрической медицинской помощи в России

Организация гериатрической медицинской помощи в нашей стране была регламентирована приказом Минздрава России от 28 июля 1999 г. № 297 «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации».

В настоящее время в Российской Федерации в сети гериатрической медицинской помощи функционируют 2 345 геронтологических коек, действуют 3 гериатрические больницы, а также 64 госпиталя ветеранов войн общей мощностью более 17 000 коек. За период 2001-2015 гг. в подведомственных Минздраву России образовательных и научных организациях более 5 тыс. врачей различных специальностей прошли подготовку по программам дополнительного профессионального образования по вопросам гериатрии. Ежегодно 7-10 врачей получают специальность «гериатрия» в ординатуре, более 100 человек проходят обучение по этой специальности через профессиональную переподготовку.

Несмотря на очевидные достижения в области оказания медицинской помощи гражданам старшего поколения, имеется ряд проблем, требующих решения. Существующая организационная структура медицинской помощи гражданам старшего поколения не позволяет организовать работу гериатрической службы как единой системы долговременной медицинской и социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты. В настоящее время доступность гериатрической помощи недостаточна в связи с недостатком кабинетов гериатров и гериатрических отделений в поликлиниках, а также гериатрических отделений в многопрофильных стационарах.

Слабая координация действий между учреждениями здравоохранения и социальной защиты, оказывающими помощь гражданам старшего поколения, уменьшает эффективность медицинской и социальной помощи. В связи с необходимостью расширения медицинской и социальной помощи нарастает необходимость использования механизмов государственно-частного партнерства в сфере оказания медицинских и социальных услуг людям старшего поколения, привлечения общественности (волонтеров, некоммерческих структур) к организации различных форм заботы о гражданах старшего поколения.

Старение населения и развитие геронтологии и гериатрии требуют регулярного обновления образовательных программ в этой специальности в соответствии с современным состоянием проблемы, а также более активной подготовки по вопросам гериатрии врачей первичного звена здравоохранения, медицинских сестер, других специалистов, работающих с гражданами старшего поколения.

Необходима также просветительская программа, направленная на привлечение внимания гражданского общества к решению проблем людей старшего поколения, популяризацию потенциала и достижений геронтологии и гериатрии, содействие созданию дружественной инфраструктуры и психологической атмосферы для граждан старшего поколения.

Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 г.

Перечисленные демографические тенденции, понимание проблем пожилого возраста, развитие общества, приоритетом которого является человек, послужило основанием для принятия Правительством Российской Федерации Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 г.

Одним из приоритетных направлений Стратегии является обеспечение здоровья людей пожилого возраста с целью увеличения продолжительности жизни и повышение качества жизни людей старшего поколения. Медицинская помощь пожилым людям должна быть доступна вне зависимости от специализации и технологичности и должна оказываться во всех лечебных учреждениях. Пожилой возраст не должен быть поводом для отказа от любого вида медицинской помощи, в т. ч. от госпитализации. Особый акцент следует сделать на амбулаторный этап системы оказания гериатрической помощи, поскольку растет число пожилых людей, нуждающихся в длительном уходе. И эта потребность, по данным ВОЗ, к 2050 г. возрастет в 4 раза.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»

Важным событием 2016 г. стало утверждение Министерством здравоохранения РФ Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия». Основной принцип, постулированный этим документом, — организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи за счет преемственности ведения пациента между различными уровнями системы здравоохранения, а также между службами здравоохранения и социальной защиты.

Модель организации гериатрической службы предполагает единую трехуровневую систему, которая включает амбулаторное звено, стационарную помощь и организационно-методические и научные гериатрические центры.

Организация гериатрической службы как единой системы долговременной медико-социальной помощи подразумевает усиление территориальных врачебных участков с преобладанием пожилого населения за счет введения ставки фельдшера с дополнительной подготовкой по гериатрии, организацию гериатрических кабинетов, расширение диапазона амбулаторных услуг путем создания рациональных систем длительного ухода за людьми пожилого и старческого возраста.

В гериатрических кабинетах и отделениях поликлиник будет осуществляться прием граждан пожилого и старческого возраста по направлению участкового врача либо при самостоятельном обращении. В ходе осмотра пациента будет проводиться комплексная гериатрическая оценка, выявление хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска, гериатрических синдромов. Затем будет формироваться долгосрочный индивидуальный план профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, социальной и психологической адаптации.

Вторым уровнем организации гериатрической помощи является стационарная помощь. Этот уровень предполагает создание в многопрофильных стационарах отделений, максимально приспособленных к потребностям пожилых пациентов. В гериатрических отделениях стационаров должна осуществляться специализированная медицинская помощь пациентам со старческой астенией и с заболеваниями терапевтического профиля, которые не требуют оказания высокотехнологичной медицинской помощи; реабилитация пациентов после ортопедических, хирургических, неврологических вмешательств, а также после госпитализаций в отделения терапевтического профиля. Это позволит при необходимости продлить срок стационарного наблюдения пациентов со старческой астенией, нуждающихся в восстановлении способности к самообслуживанию.

Учреждениями третьего уровня являются гериатрические центры. Российский геронтологический научно-клинический центр на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России осуществляет организационно-методическую, научную, лечебно-профилактическую и образовательную деятельность. Центр определяет стратегию развития гериатрии и геронтологии в нашей стране. В настоящее время происходит реорганизация Центра, открываются новые структурные подразделения, в т. ч. научные лаборатории, происходит обновление и модернизация оборудования, формируется доступная среда для пожилых пациентов.

Взаимодействия между органами здравоохранения и социальными службами должны происходить на всех уровнях системы организации медико-социальной гериатрической помощи.

Образование в гериатрии

Необходимо создание единой системы профессиональной подготовки специалистов по гериатрии, которая должна охватывать не только медицинский персонал всех уровней, но и социальных работников. Необходима модификация образовательных программ до и после дипломной подготовки, в рамках непрерывного медицинского образования.

Подготовка по гериатрии должна осуществляться для врачей всех специальностей, включая узких специалистов, вовлеченных в процесс лечения пожилых пациентов. Но особое внимание должно быть уделено гериатрической подготовке врачей первичного звена и медицинских сестер, на которых ложится основное бремя нагрузки. Необходимо развитие программ подготовки и обучения специалистов по уходу за пожилыми как со средним медицинским образованием, так и без медицинского образования. Основы гериатрии должны войти в программы подготовки всех специалистов, работающих с гражданами пожилого возраста: психологов, социальных работников.

Привлечение внимания гражданского общества к решению проблем пожилых людей

Создание эффективной системы гериатрической помощи невозможно без привлечения внимания гражданского общества к решению проблем пожилых людей.

Государственные учреждения, оказывающие медико-социальную помощь пожилым людям, должны быть открытыми для общественности, готовой принять участие в организации различных форм заботы о пожилых гражданах, приветствовать и поощрять деятельность волонтеров и некоммерческих организаций.

Максимальное содействие должно быть оказано созданию дружественной инфраструктуры жизнедеятельности и психологической атмосферы для пожилых людей с инвалидностью и их посильной активизации.

Ожидаемые результаты развития гериатрической помощи в Российской Федерации

Ожидаемые результаты расширения и оптимизации медицинской помощи пожилым могут быть весьма существенными. Мировой опыт обеспечения доступной комплексной и эффективной медико-социальной помощью в рамках развития гериатрической службы свидетельствует о возможности снижения нагрузки на семейного врача на 11%, количества и длительности госпитализаций на 18 и 10% соответственно, институализации (помещение в дома престарелых) на 23%.

Кроме того, уменьшаются косвенные потери, связанные с необходимостью ухода за престарелыми людьми трудоспособными родственниками, снижается количество необоснованных диагностических и лечебных вмешательств.

Услуги, предоставляемые учреждениями гериатрического профиля, используют менее затратные замещающие и поддерживающие немедикаментозные технологии, в результате снижаются затраты на лекарства как государства, так и пожилого пациента. Главным результатом развития гериатрической службы должно быть улучшение качества жизни людей пожилого и старческого возраста.

Читайте также: