Обзор иммунодефицитных состояний

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Наиболее часто встречающимися врожденными иммунодефицитами у взрослых являются общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) и селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA). ОВИН — это иммунодефицитное состояние, представляющее собой гетерогенный синдром, который характеризуется преимущественным поражением гуморального звена иммунитета в сочетании с другими иммунными нарушениями, в частности с изменением Т-клеточного звена иммунитета [1, 2, 3, 4, 5].

ОВИН включает в себя несколько форм иммунодефицитных состояний, которые до настоящего времени не классифицированы и объединены под общим названием [6]. Smith и Hammarstrom [7, 8] рассматривают ОВИН как Т-клеточный дефект (по предлагаемому патогенезу — нарушение Т-регуляторной функции), в то время как эксперты ВОЗ относят ОВИН к гуморальным иммунодефицитам (по конечному результату — гипо- или агаммаглобулинемии).

Частота ОВИН в общей популяции в среднем составляет от 1 : 50 000 до 1 : 70000 [4]. Среди европейской популяции ОВИН является наиболее часто встречающимся гуморальным иммунодефицитом, с одинаковой частотой выявляющимся среди мужчин и женщин. У этого заболевания имеются два пика: первый развивается между 6-м и 10-м годами жизни, второй — в интервале 26-30 лет (H. S. Scott, J. A. Winkelstein, 1998), причем до развития заболевания эти люди считаются практически здоровыми.

До последнего времени вопросы этиологии и патогенеза данного иммунодефицита не совсем ясны [5, 9, 10]. При ОВИН нельзя однозначно ответить на вопрос, первичный или вторичный характер носят имеющиеся иммунные нарушения. До сих пор неясно, связано это с генетической предрасположенностью или с влиянием разнообразных факторов непосредственно на генетический аппарат иммунокомпетентной клетки уже в процессе онтогенеза. Однако уже есть работы, в которых указывается, что ген, отвечающий за развитие ОВИН, располагается в главном комплексе гистосовместимости [11]. По данным Hammarstrom и соавторов [8], почти в 25% случаев ОВИН является наследственным заболеванием. Местом локализации генов, отвечающих за развитие ОВИН, является теломерный участок II класса или центромерный участок III класса главного комплекса гистосовместимости на хромосоме 6 [5, 12, 13]. Воздействие некоторых промышленных отходов-мутагенов, персистирование ряда вирусов, влияние некоторых химиопрепаратов (бисульфан и др.) способны вызывать хромосомные аберрации у человека, что тоже может оказаться первопричиной формирования ОВИН [14, 15]. Для того чтобы они оказали влияние на организм человека, должно пройти определенное время. Возможно, в связи с этим ОВИН имеет более поздний дебют по сравнению с другими гуморальными иммунодефицитными состояниями и чаще встречается у взрослых людей.

ОВИН является комбинированным иммунодефицитом, в основе развития которого лежат дефекты Т-клеток, препятствующие нормальному функционированию В-клеток, вследствие чего нарушается синтез иммуноглобулинов. ОВИН характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, в частности таких, как часто рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции различной локализации и различной степени тяжести [3, 4, 5, 9]. Хотя инфекции у пациентов с ОВИН чаще всего вызываются теми же самыми микроорганизмами, что и у иммунокомпетентных хозяев, пациенты с ОВИН могут также иметь инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, например Pneumocystis carinii, микобактерии, грибы, опоясывающий герпес, простой герпес или цитомегаловирус [16, 17].

В связи с тем что у больных с ОВИН может не вырабатываться нормальный иммунный ответ на инфекционный агент, т. е. не образуются специфические антитела, использование серологических тестов в диагностике таких заболеваний, как гепатит, ВИЧ-инфекция и др., нецелесообразно.

Кроме повышенной чувствительности к инфекционным заболеваниям, примерно у 20% больных с ОВИН могут развиваться аутоиммунные нарушения, такие, как аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит, тотальная алопеция, полимиозиты, билиарный цирроз печени [3, 18, 19, 20]. У некоторых пациентов они являются дебютом ОВИН, предшествуя инфекционным заболеваниям, у других протекают на фоне повышенной восприимчивости к инфекции.

Одним из первых проявлений ОВИН может явиться патология желудочно-кишечного тракта в виде узелковой гиперплазии слизистой тонкого кишечника, болезни Kрона, язвенного колита, энтеропатий [21]. Существенную роль в развитии данной патологии играют как инфекционный, так аутоиммунный компоненты [9, 22]. Нередко причиной длительных диарей служит лямблиоз, течение которого у больных с ОВИН принимает хронический характер и сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, дефицитом массы тела.

Достаточно часто у пациентов с ОВИН развиваются неопластические процессы со стороны гастроинтестинального тракта (аденокарцинома желудка, интестинальные лимфомы) [9, 23].

Также у больных с ОВИН довольно часто наблюдаются различные гематологические нарушения в виде лейкопении, нейтропении, гипермоноцитоза, лимфопении. Изменения гемопоэза часто сопровождаются нарушениями соотношения лимфоцитов CD4 + /CD8 + и увеличением количества NK-клеток. Сочетание нарушений гемопоэза с лимфоцитарными дефектами позволяет отнести подобных пациентов к группе высокого риска по формированию гипопластических состояний и гемобластозов [20].

Приведем конкретный пример. Больная А., 1974 г. р., обратилась в Институт иммунологии МЗиСР и РФ в августе 2004 г. с жалобами на постоянную заложенность носа, гнойные выделения из носа, часто рецидивирующие отиты, пневмонии. Из анамнеза известно, что в детстве у пациентки наблюдалось отставание в физическом развитии. Она считалась часто болеющим ребенком, в связи с чем не посещала дошкольные детские учреждения. Около 5 раз больная была госпитализирована в стационар по поводу обострения гастрита, дизентерии. В 5-летнем возрасте перенесла вирусный гепатит А. С 14 лет — постоянная заложенность, гнойные выделения из носа, перенесла гнойный двусторонний отит, осложненный прободением барабанной перепонки. В 26 лет — беременность, закончившаяся срочными родами. После родов усилился насморк с гнойными выделениями, стали часто рецидивировать отиты. К врачам не обращалась, самостоятельно лечилась антибактериальными препаратами. В апреле 2004 г. находилась на лечении в ЛОР-клинике ММА им. И. М. Сеченова с диагнозом: левосторонний экссудативный отит, правосторонний евстахеит, двусторонняя нейросенсорная тугоухость, хронический тонзиллит. Были проведены лечебные мероприятия: туалет полости носа — тампоны с диоксидином, капли колларгола, промывание лакун миндалин, смазывание раствором Люголя. Выписалась с улучшением, но через неделю вновь госпитализирована в ГКБ № 61 г. Москвы с диагнозом: догоспитальная пневмония тяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим выпотом. В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе крови: уровень общего белка — 6,9. Лечение: антибиотики, метиндол, аскорутин. Выписалась в удовлетворительном состоянии, рекомендован прием аевита, иммунала. В июне 2004 г. больная вновь госпитализирована в ГКБ № 6 г. Москвы по поводу левосторонней верхнедолевой пневмонии, хронического двустороннего гнойного гайморита. Анализ крови: без отклонения от нормы. Биохимический анализ крови: исследованы все параметры, кроме общего белка. Лечение: ампициллин, мукалтин. Выписана в удовлетворительном состоянии.

В августе 2004 г. обратилась в поликлиническое отделение Института иммунологии, где ей впервые было проведено исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, выявившее полное отсутствие IgА, М и снижение IgG до 108 мг%. Больной впервые был поставлен диагноз ОВИН: агаммаглобулинемия. Таким образом, с момента начала заболевания и до постановки диагноза прошло 30 лет. Все это время больная не получала адекватной заместительной терапии, что послужило, по всей видимости, причиной прогрессирования заболевания.

Как видно из приведенного примера, дебют заболевания, который относится еще к раннему детскому периоду, проявлялся частыми респираторными заболеваниями, рецидивирующими гнойными очагами инфекции ЛОР-органов и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Беременность послужила причиной дальнейшего ухудшения самочувствия. Больная трижды была госпитализирована в стационары г. Москвы, однако никто из врачей не задался вопросом, почему у молодой женщины за такой короткий промежуток времени столь часто рецидивируют отиты, пневмонии, в анализах крови выявляется снижение общего белка. Данный клинический пример ярко демонстрирует нам то, что несвоевременно поставленный диагноз (хотя заподозрить иммунодефицитное состояние можно уже было по снижению уровня общего белка и гамма-фракции), а также неадекватная патогенетическая терапия послужили причиной развития серьезных необратимых осложнений (разрыв барабанной перепонки, нейросенсорная тугоухость, дыхательная недостаточность), в дальнейшем приведших к инвалидизации больной.

Основная патогенетическая терапия больных с ОВИН заключается в ежемесячном пожизненном введении внутривенно иммуноглобулинов (интраглобин, октагам, габриглобин, гамимун, иммуновенин). Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень IgG не менее 400 мкг/мл), поддерживающая — под контролем врача иммунолога [5, 24, 25]. Однако многие врачи отсутствие в сыворотке крови иммуноглобулинов через 3 нед после их введения считают следствием отсутствия эффекта от проводимого лечения, в связи с чем отменяют введение иммуноглобулинов. Надо помнить, что период полувыведения IgG составляет около 3 нед, чем и определяется кратность введения этих препаратов. Больные ОВИН должны получать заместительную терапию пожизненно, также как и пациенты, получающие, например, инсулинотерапию или гормональную терапию при гипотиреозе.

Многие люди с селективным IgA-дефицитом являются абсолютно здоровыми. Однако у них наблюдается высокая степень риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек бронхолегочного, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, а также аллергических (атопический дерматит) и аутоиммунных заболеваний (склеродермия, ревматоидный артрит, витилиго и др.).

Селективный дефицит IgA относится к некорригируемым первичным дефектам иммунной системы. Лечебные мероприятия в данном случае должны сводиться к лечению заболеваний инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохраненных звеньев иммунитета в целях компенсации (перекрытия дефекта продукции IgA). Препаратами выбора для проведения иммунотропной терапии (в случае сохраняющихся клинических проявлений нарушения противоинфекционной защиты) являются бронхомунал, рибомунил, ликопид, биостим — не более 1-2 курсов в год.

Необходимо отметить, что введение человеческих иммуноглобулинов и плазмы крови в данном случае противопоказано из-за возможности наработки антител к IgA и развития анафилактических реакций.

Таким образом, относительно редкая распространенность первичных иммунодефицитов в популяции, разнообразие их клинических форм, недостаточная осведомленность практических врачей о данной патологии, невозможность в ряде случаев проведения иммунологического обследования приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетической терапии, в результате чего формируются многочисленные хронические очаги инфекции и существенно ухудшается прогноз заболевания. Поэтому еще раз хочется обратить внимание врачей на то, что причиной часто рецидивирующих воспалительных процессов различной локализации, плохо поддающихся адекватной традиционной терапии, могут служить изменения в иммунной системе. В связи с этим требуются проведение доступных для любой клиники исследований уровня общего белка и его гамма-фракции, и, если есть возможность, определение иммуноглобулинов сыворотки крови.

Очень важно понимать, что дефект в иммунной системе при ОВИН является генетически детерминированным и не может быть устранен путем назначения иммуномодулирующих препаратов.

Литература

Н. Х. Сетдикова, доктор медицинских наук
Институт иммунологии, Москва

Не только ВИЧ. Какие еще бывают иммунодефициты и насколько они опасны?

Нет, настоящий иммунодефицит — это серьезное заболевание, при нем в организме часто появляются инфекционные заболевания, которые протекают тяжело. Речь совсем не про ОРВИ. Иммунодефицитом врачи также называют состояние, при котором один или несколько факторов иммунной системы перестают защищать организм. В целом термин можно назвать собирательным, потому что причины, по которым эти факторы перестают работать, могут быть разными.

Глобально иммунодефициты можно разделить на три группы.

Их не стоит бояться, врачи определяют их как нормальное состояние человека. Физиологические иммунодефициты сигнализируют, что организм проходит через разные этапы жизнедеятельности. Они могут быть в детстве, во время беременности или в старости. Лечить их не нужно, просто важно понимать, что в это время люди болеют чаще. Поддерживать организм в эти периоды можно только с помощью вакцинации и здорового образа жизни.

Они возникают чаще всего в результате генетической поломки. Допустим, ребенок рождается с поломанным участком гена, отвечающего за какой-то из компонентом иммунной системы. В таком случае у него может не быть определенных клеток или белковых факторов, из-за этого ребенок начинает часто и тяжело болеть.

Современной медицине известно более 250 видов ПИД. Британское общество иммунологии отмечает, что в мире насчитывается около 6 миллионов людей с этим заболеванием, однако точное количество больных с ПИД установить невозможно — порядка 70—90 % из них остаются не диагностированными. Группа исследователей следила за жизнью 235 пациентов с первичным иммунодефицитом на протяжении 22 лет, за это время 32 из них умерли.

В России один из 500 россиян рождается с первичным иммунодефицитом. В российском регистре Национальной ассоциации экспертов в области ПИДС состоит 3017 пациентов.

Само название говорит о том, что изменения в иммунной системе появились не при рождении, а вторично — в результате какого-то патологического процесса или воздействующих факторов. Яркий пример вторичного иммунодефицита — это люди с ВИЧ-инфекцией. Изначально здоровый человек инфицируется вирусом, поражающим клетки иммунной системы, в результате развивается иммунодефицит. К этой же группе могут относиться пациенты с онкологическими заболеваниями, получающие химиотерапию. Вторичный иммунодефицит, как правило, протекает на фоне других заболеваний. Развитие иммунодефицитного состояния затрудняет их лечение, способствует формированию осложнений. Помимо ВИЧ к этой группе можно отнести лучевую болезнь, лимфопролиферативные заболевания, то есть связанные с клетками лимфоидной природы. Вторичный иммунодефицит, в отличие от ПИД, может пройти без лечения, например, если исчезнет воздействующий фактор.

Может ли человек с первичным иммунодефицитом вылечиться?

У некоторых людей с ПИД действительно нет шансов на полное выздоровление. Медицина может предложить им только поддерживающую терапию, направленную на борьбу с инфекцией. Но случается, что у самых тяжелых пациентов с первичным иммунодефицитом есть шанс на полное выздоровление. Это может произойти благодаря трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от донора. Поэтому важно, чтобы как можно больше человек вступали в регистр доноров костного мозга.

Насколько опасны вторичные иммунодефициты?

Если говорить о ВИЧ, то без антиретровирусной терапии прогноз неблагоприятный. У человека могут развиться не только тяжелые инфекции, но и онкологические заболевания на последних стадиях (уже при СПИДе). Если говорить о вторичных иммунодефицитах, которые формируются в результате химиотерапии, то они проходят самостоятельно, как только заканчивается курс лечения.

Иммунодефициты легко распознать? Бывает ли, что врачи начинают лечить здоровых людей, думая, что у них иммунодефицит?

Важно понимать, что иммунодефицит — это тяжело протекающие инфекционные заболевания бактериального, грибкового и вирусного характера. И речь не про ОРЗ и ОРВИ. У людей с ним зачастую в анамнезе несколько пневмоний, синуситов, абсцессов, тяжелый кандидоз кожи и слизистых, тяжелое течение герпетических вирусов.

Обзор иммунодефицитных состояний (Overview of Immunodeficiency Disorders)

Иммунодефицитные состояния связаны или предрасполагают пациентов к осложнениям различного рода, в том числе к инфекциям, аутоиммунным нарушениям, лимфомам и другим онкозаболеваниям. Первичные иммунодефициты генетически определены и могут быть наследственными заболеваниями; вторичные иммунодефициты - приобретенные и более распространены.

Если есть подозрение на первичный или вторичный иммунодефицит

При первичном иммунодефиците наблюдается недостаток компонента иммунной системы

Первичные иммунодефициты

Эти заболевания генетически детерминированы; они могут проявляться отдельными синдромами или быть их составной частью. В 2019 году Международный союз иммунологических обществ (IUIS) сообщил, что с первичными иммунодефицитами ассоциировано 354 врожденных нарушения иммунитета и 430 гена, при этом молекулярные механизмы известны приблизительно на 80% (1 Ссылки по теме «Первичный иммунодефицит» Иммунодефицитные состояния связаны или предрасполагают пациентов к осложнениям различного рода, в том числе к инфекциям, аутоиммунным нарушениям, лимфомам и другим онкозаболеваниям. Первичные. Прочитайте дополнительные сведения ).

Первичные иммунодефициты обычно проявляются в младенчестве или в детском возрасте патологически частыми или необычно протекающими инфекционными процессами. Проявление иммунодефицитов у 70% пациентов происходит до 20 лет; поскольку многие синдромы являются сцепленными с X-хромосомой, около 60% таких больных - мужчины. Общая частота симптоматических заболеваний - около 1/280 населения.

Классификация первичных иммунодефицитов проводится по основному дефицитному, отсутствующему или дефектному компоненту иммунной системы:

Иммунодефициты обычно проявляются рецидивирующими инфекционными процессами. Возраст, в котором начались рецидивирующие инфекции, дает ключ к пониманию того, какой компонент иммунной системы влияет. Другие характерные особенности, которые помогут поставить предварительный клинический диагноз (см. Харктеристики клинических симптомов при некоторых первичных иммунодефицитах) Клинические признаки, характерные для некоторых первичных иммунодефицитов . Тем не менее, для подтверждения диагноза иммунодефицита необходимо проведение специфических тестов (см. Начальные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит Предварительные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики иммунодефицита ). Если клинические данные или предварительное обследование подтверждают специфические нарушения со стороны иммунных клеток или функции системы комплемента, необходимо провести дополнительные исследования Дополнительное обследование Иммунодефициты обычно проявляются рецидивирующими инфекционными процессами. Однако причины при рецидивирующих инфекциях чаще всего отличаются от таковых при иммунодефиците (например, неадекватное. Прочитайте дополнительные сведения (см. Специфические и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* ).

Гуморальный иммуннодефицит

Гуморальный иммунодефицит (дефекты в В-клеточном звене иммунитета), являющийся причиной дефицита антител, обуславливает от 50 до 60% первичных иммунодефицитных состояний (см. таблицу Дефициты гуморального звена иммунитета [Humoral Immunity Deficiencies] Гуморальный иммуннодефицит ). Снижение титров антител в сыворотке крови вызывает восприимчивость к бактериальным инфекциям.

Наиболее распространенным В-клеточным нарушением является

Для диагностической оценки дефицита гуморального иммунитета см. Подходы к лечению пациентов с подозрением на иммунодефицит (Approach to the Patient With Suspected Immunodeficiency) Обследование пациентов с признаками иммунодефицита Иммунодефициты обычно проявляются рецидивирующими инфекционными процессами. Однако причины при рецидивирующих инфекциях чаще всего отличаются от таковых при иммунодефиците (например, неадекватное. Прочитайте дополнительные сведения и таблицу Специальные и расширенные лабораторные тесты для определения иммунодефицита (Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency) Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* .

Клеточный иммуннодефицит

Дефициты клеточного звена иммунитета (дефекты Т-клеток) обуславливают от 5 до 10% первичных иммунодефицитных состояний и предрасположенность к различным вирусным и грибковым инфекциям, а также к инфекциям, вызванным Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii - частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения

Наиболее распространенными нарушениями Т-клеток являются:

Первичные дефекты естественных клеток-киллеров, которые встречаются очень редко, могут стать причиной предрасположенности к вирусным инфекциям и опухолям. Вторичные дефекты естественных клеток-киллеров могут наблюдаться у пациентов с различными другими первичными или вторичными иммунодефицитами.

Диагностическая оценка дефицита клеточного иммунитета приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит (Initial and Additional Laboratory Tests for Immunodeficiency) Предварительные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики иммунодефицита и Специальные и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит (Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency) Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* .

Комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит

Комбинированные нарушения гуморального и клеточного иммунитетов (B- и T-клеточные дефекты) составляют около 20% первичных иммунодефицитов (см. таблицу Комбинированные дефициты клеточного и гуморального иммунитетов [Combined Humoral and Cellular Immunity Deficiencies] Комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит ).

Наиболее важной формой является

При некоторых формах комбинированного иммунодефицита (например, при дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы), уровни Ig являются нормальными или повышенными, но из-за недостаточного функционирования Т-клетки, образование антител нарушается.

Информацию о диагностической оценке комбинированных нарушений гуморального и клеточного иммунитетов см. в таблице Специфические и расширенные тесты на иммунодефицит (Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency) Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* .

Дефекты фагоцитарной системы

Дефекты в фагоцитарных клетках составляют от 10 до 15% первичных иммунодефицитов; способность фагоцитарных клеток (например, моноцитов, макрофагов, гранулоцитов, таких как нейтрофилы и эозинофилы) уничтожать патогенные микроорганизмы нарушается (см. таблицу Дефекты фагоцитов [Phagocytic Cell Defects] Дефекты клеток фагоцитарной системы ). Характерно развитие кожных инфекций, вызванных стафилококковыми и грамотрицательными микроорганизмами.

Наиболее распространенные (хотя и редкие) дефекты в фагоцитарных клетках:

Диагностическая оценка дефектов фагоцитарных клеток приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит [Initial and Additional Laboratory Tests for Immunodeficiency] Предварительные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики иммунодефицита и Специальные и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит [Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency] Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* .

Дефицит комплемента

Нарушения комплемента встречаются редко ( ≤ 2%), они включают отдельные нарушения компонентов комплемента или ингибиторов и могут быть наследственными или приобретенными (см. таблицу Дефициты системы комплемента [ Complement Deficiencies Дефицит комплемента ]). Наследственные дефициты являются аутосомными и рецессивными, за исключением дефицита ингибитора С1, являющегося аутосомной доминантой, и пропердина, который сцеплен с Х-хромосомой. Такие дефицитные состояния приводят к дефективным опсонизации, фагоцитозу и лизису патогенов, равно как и к недостаточному очищению комплексов антиген - антитело.

Наиболее серьезными последствиями являются:

Рецидивирующие инфекции, вызванные дефектной опсонизацией

Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, гломерулонефрит), по причине дефективного клиренса комплексов антиген-антитело

Дефицит регуляторного белка системы комплемента вызывает наследственный ангионевротический отек Врожденный и приобретенный ангиневротический отек И наследственный, и приобретенный ангионевротический отек (приобретенный дефицит ингибитора С1-белка) вызваны дефицитом или дисфункцией ингибитора комплемента 1 (С1), белка, участвующего в регуляции. Прочитайте дополнительные сведения

Недостаточность комплемента может повлиять на классические и/или альтернативные пути активации системы комплемента Система комплемента Система комплемента - каскад ферментов, облегчающих борьбу с инфекционным процессом. Многие белки комплемента присутствуют в сыворотке крови в качестве предшественников ферментов (зимогенов). Прочитайте дополнительные сведения . Альтернативные пути активации расщепляют C3 и C5 до C9 по классическому пути, но имеют дополнительные компоненты: фактор D, фактор B, пропердин (P) и регуляторные факторы H и I.

Диагностическая оценка дефицита комплемента приведена в таблицах Исходные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит [Initial and Additional Laboratory Tests for Immunodeficiency] Предварительные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики иммунодефицита и Специальные и расширенные лабораторные тесты для определения иммунодефицита [Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency] Специфические и расширенные лабораторные тесты при иммунодефиците* .

Ссылки по теме «Первичный иммунодефицит»

1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human inborn errors of immunity: 2019 update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 40(1):24-64, 2020. doi: 10.1007/s10875-019-00737-x

2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46-69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009

3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314

Вторичные иммунодефициты

Причины (см. таблицу Причины вторичных иммунодефицитов [Causes of Secondary Immunodeficiency] Причины вторичных иммунодефицитов ) включают

Системные нарушения (такие, как сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , недоедание Обзор гипотрофии Гипотрофия является одной из форм нарушения питания. (Нарушение питания включает также избыточное питание). Недостаточное питание может являться результатом неадекватного потребления питательных. Прочитайте дополнительные сведения , ВИЧ-инфекция Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Иммуносупрессивная терапия (например, химиотерапия, абляция костного мозга перед трансплантацией, лучевая терапия)

Длительное тяжелое заболевание

Иммунодефицитное состояние может возникнуть при потере сывороточных белков (в частности, IgG и альбумина) через следующие причины:

Почки при нефротическом синдроме

Кожа в сильных ожогах или дерматите

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) при энтеропатии

При энтеропатии может возникнуть потеря лимфоцитов, приводящая к лимфопении.

Лечение фокусируется на основном заболевании; например, диета, богатая триглицеридами средней длины цепи, может снизить потерю иммуноглобулинов и лимфоцитов желудочно-кишечного тракта и иметь выраженный благоприятный эффект.

Если специфические нарушения, характерные для вторичных иммунодефицитов, обнаруживаются клинически, то обследование должно быть сосредоточено на этих нарушениях (диабет, ВИЧ-инфекция, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия).

Важные положения в гериатрии

Некоторые иммунные заболевания возникают с возрастом. Например, у пожилых тимус имеет тенденцию вырабатывать меньше диких Т-лимфоцитов; т.е. меньшее количество Т-клеток участвует в ответе на новые антигены. Общее количество Т-клеток не снижается (вследствие олигоклональности), но данные клетки способны распознавать только ограниченное число антигенов.

Сигнал трансдукции (передача антиген-связывающего сигнала через клеточную мембрану в саму клетку) поврежден, поэтому понижена способность Т-клеток отвечать на антиген. Также, снижается способность Т-клеток-хелперов сигнализировать В-клеткам о выработке антител.

Количество нейтрофилов не уменьшается, но они становятся менее эффективными в фагоцитозе и микробицидных действиях.

Истощение, часто встречающееся у пожилых людей, ухудшает иммунный ответ. Кальций, цинк и витамин Е чрезвычайно важны для иммунитета. У престарелых повышен риск дефицита кальция, поскольку с возрастом интестин снижает способность абсорбировать кальций. К тому же, потребление кальция в рационе пожилых людей может быть недостаточным. Дефицит цинка также очень распространен у взрослых, проживающих в учреждениях или не покидающих своих жилищ.

Определенные нарушения (например, сахарный диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , хронические заболевания почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения

Ключевые моменты

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные (генетические) иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты могут влиять на гуморальный иммунитет (наиболее часто), клеточный иммунитет, или как на гуморальный, так и на клеточный иммунитет, фагоцитарные клетки или систему комплемента.

У пациентов с первичными иммунодефицитами могут наблюдаться неиммунные проявления, которые считаются более легкими, чем иммунодефициты.

Иммунитет имеет тенденцию к снижению с возрастом частично по причине возрастных изменений; также среди пожилых людей более распространены условия, ухудшающие иммунитет (например, определенные нарушения, прием определенных лекарственных препаратов).

Иммунодефицитные состояния: патогенез, виды

Иммунная система очень важна для человека. Она защищает организм от экзогенных и эндогенных воздействий. Иммунная система — это совокупность лимфоидных органов и иммунокомпенетных клеток. Можно сказать, наша иммунная система — это иммунный комплекс, который обеспечивает выживание, борьбу с болезнями и его защиту.

В определённых моментах жизни изменения иммунной системы может носить быстрый характер, а иногда долговременный патологический характер — иммунодефицитные состояния (ИДС).

Ключевые слова: иммунодефицитные состояния, иммунная система, иммунодефицит, иммунитет, иммунные нарушения

Иммунодефицитные состояния (ИДС) — группа заболеваний, базисом которых является иммунопатология, обуславливающаяся повреждением одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Как правило, в формирования ИДС лежит понижение активности иммунной системы или нарушения её функций.

Первичные иммунодефициты — наследственные или же приобретённые нарушения иммунитета;
Вторичные — следствие эндогенных и экзогенных влияний на иммунную систему;
Избирательные — обусловлены избирательным повреждением отдельных популяций иммунокомпетентных клеток;
Неспецифические — связаны с повреждением механизмов неспецифической устойчивостью организма;
Комбинированные — совокупность дефектов как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунной системы (к примеру, Т-клетки и В-лимфоцитов).

Первичные иммунодефициты — группа заболеваний, у которых в базисе лежит генетическая дефектность структуры и функций иммунной системы, проявляющаяся нарушением иммунного ответа.

Клиническая картина в виде аутоиммунных заболеваний, аллергических реакции (отёк Квинке), лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией , инфекцией хронического и рецидивирующего характера, вызывающиеся оппортунистическими бактериями и др.

Первичные ИДС обладают строгим выраженным наследственным характером и наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

В основе лежит генетически обусловленный блок развития клеток иммунной системы, из-за дефекта ферментов или мембранных структур.

Зачастую при первичных ИД встречаются следующие дефекты звена иммунитета:

1. Недостаточность гуморального иммунитета (В-клеток);

в основе лежит нарушение развития В-клеток и Т-хелперов гуморального ответа (отсутствуют зрелые В-лимфоциты), компонентов комплемента и низкий уровень иммуноглобулинов.

Наиболее типичным является «агаммаглобулинемия Брутона» — наследственное заболевание только для мальчиков, так как сцеплено с Х-хромосомой.

Картина патогенеза: Стволовая клетка дифференцируется в общий лимфоидный предшественник, он же дифференцируется в предшественник В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. В данном ИДС развивается блок предшественника В-лимфоцитов, и он не дифференцируется в зрелые В-клетки, далее развиваются различные патологии.

2. Недостаточность клеточного иммунитета (Т-клеток);

В группу входят ИДС, при которых нарушается развитие Т-клеток, и страдают опосредуемые ими реакции клеточного иммунитета. К этой же группе относятся ИДС, обусловленные дефектом фагоцитирующих клеток — фагоцитов.

Примером является синдром Ди-Джорджи, сопровождающийся параличом клеточного иммунного ответа, в результате нарушения дифференцировки стволовых клеток.

Картинка патогенеза: Стволовая клетка дифференцируется в общий лимфоидный предшественник, он в свою очередь, дифференцируется в предшественник В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. В данном ИДС развивается блок предшественника T-лимфоцитов, и он не дифференцируется в зрелые T-клетки, и развивает синдром Ди-Джорджи.

3. Комбинированная недостаточность — недостаток клеточного и гуморального иммунитета. Картинка патогенеза: Стволовая клетка дифференцируется в общий лимфоидный предшественник, он в свою очередь, дифференцируется в предшественник В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. В данном ИДС развивается блок предшественника, как T-лимфоцитов, так и В-лимфоцитов, и они не дифференцируется в зрелые T-клетки и В-клетки, и развивает патологии: “Швейцарский тип агаммаглобулинемии”, “Атаксия-телеангиоэктазия”, синдром “Вискота-Олдрича”.

Так как все вышеперечисленные состояния являются наследственными, их можно установить на первых неделях жизни ребенка. К основным методам диагностики можно отнести: общий осмотр кожи, слизистых оболочек, лабораторные анализы, специфические иммунологические исследования, молекулярно-генетический анализ

Лечение: пересадка костного мозга, кровопереливание от иммунизированных доноров, применение антибиотиков и иммуностимуляторов, гемосорбция и иммуносорбция, активная и пассивная иммунизация.

Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния — нарушения иммунной защиты, которые формируются в постнатальном периоде при воздействии на организм неблагоприятных факторов, непосредственно не связанных с генетическим аппаратом.

Этиология вторичных иммунодефицитных состояний (факторы, снижающие иммунитет): возрастная недостаточность тимуса (инволюция), иммуносупрессия, инфекции (вирусы и т. д.), различные патологические изменения (потеря белка — ожоговая болезнь, сахарный диабет, микроэлементоз, онкопатологии, авитаминоз) и многое другое.

Индуцированные иммунодефициты — относят нарушения, которые возникли при определённых причинах, например, радиоизлучение, продолжительное принятие цитостатиков, принятие кортикостероидов, различные интоксикации, также тяжелые соматические патологии и опухоли.
Приобретенные формы — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), который вызван ВИЧ-инфекцией.
Спонтанные иммунодефициты — явный этиологический фактор поражения иммунитета не определяется. Если смотреть на клиническую картину данной формы, то выявляется наличие хронических, трудноизлечимых и обостряющихся заболеваний носоглотки, ротоглотки, носовой полости, глотки и легких, ЖКТ и МПС, кожи.

Диагностика базируется на обследовании всех звеньев иммунитета организма и требует тщательного подхода и участия в процессе различных врачей узких профилей таких как: аллерголог-иммунолог, гематолог, инфекционист, онколог и др. Исследуется фагоцитарная система, система комплемента, субпопуляции T- также B-лимфоцитов.

Лечение назначается в зависимости от этиологического фактора. Значимый элемент лечения больных — иммунотропная терапия, требующая использование активной иммунизации (вакцинации), лечение иммуностимуляторами.

Основное проявление вторичных ИДС — это снижение резистентности к инфекциям, которые имеют предрасположенность к хроническому течению заболеваний.

Базой проявлений вторичных ИДС является гибель иммунокомпетентных клеток, реализующаяся в форме некроза (из-за целостности мембраны) или в форме апоптоза (гибель вследствие деградации ДНК собственными ферментами). Всему этому способствует длительное использование лечебных химиопрепаратов, долгая терапия глюкокортикостероидами.
Источник инактивации клеток иммунитета — блокада, обусловленная связыванием с поверхностью клетки или накоплением внутри клетки элементов, подавляющие их активность (медиаторы воспаления, простагландины и цитокины).
Дисбаланс эффекторных и супрессорных клеток иммунной системы может стать основой вторичных иммунодефицитов (дисбаланс субпопуляций CD4+- и CD8+Т-лимфоцитов). Понижение соотношения данных субпопуляций обусловлено снижением численности CD4+хелперов из-за ослабления функции тимуса, так и повышением содержания CD8+-лимфоцитов, приводящее к усилению супрессорной активности и блокаде иммунного ответа.
Дисбаланс клеток иммунной системы (Т-хелперов Th1- и Th2-типов). Их дисбаланс приводит к доминированию гуморального или клеточного типа иммунитета, который может в будущем оказаться неадекватным при повторном ответе на экзогенные или эндогенные агенты.

Современная литература по этому вопросу весьма обширна, поэтому в данной работе были рассмотрены и систематизированы основные моменты темы.

В наше время борьба с ИДС охватывает все области деятельности общества человечества. Современное понимание ИДС и технологий ее диагностики позволяет, в частности, применять радиологическое оружие.

В существовании как иммунной системы, так другой системе, могут случиться нарушения, которые ведут к формированию различных патологий.

В результате этого анализа можно сделать вывод, что человек может выздороветь от ИДС, но не победить этот вид болезни.

Так как наше знание природы ИДС только начинает формироваться, будем надеяться, что это понимание будет исключительно положительным.

Основные термины (генерируются автоматически): иммунная система, иммунный ответ, предшественник В-лимфоцитов, Стволовая клетка, группа заболеваний, гуморальный иммунитет, картинка патогенеза, клеточный иммунитет, клиническая картина, синдром Ди-Джорджи.

Читайте также: