Оценка эффективности лечения рака - выживаемости

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Контрольное обследование пациента — комплекс медицинских мероприятий, проводимых с определенной периодичностью и включающих:

  • прохождение диагностических процедур (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, анализы крови и т.д.);
  • посещение врача с результатами исследований.

Контрольное обследование необходимо:

  • для оценки эффективности проводимого лечения;
  • для своевременного обнаружения прогрессирования или рецидива метастатической меланомы;
  • для выявления токсичности проводимой терапии и отмены лечения в случае ее непереносимости или угрозы жизни пациента.

Как часто необходимо делать контрольное обследование?

Единых рекомендаций по периодичности проведения контроля при лечении метастатической меланомы нет. Как правило, контрольное обследование на фоне таргетной или иммунотерапии метастатической меланомы проводится каждые 2-3 месяца по усмотрению лечащего врача.

Если в процессе лечения появились новые симптомы, которые могут указывать на прогрессирование заболевания, контрольное обследование проводится сразу, независимо от даты предыдущих исследований.

Как понять, что лечение работает?

Для объективной оценки проводимого лечения используют специальную шкалу RECIST 1.1., которая изначально применялась при проведении клинических исследований, а сейчас является стандартным методом оценки эффективности лечения в клинической практике.

Как оценить эффективность иммунотерапии?

Действие иммунотерапии проявляется постепенно — в течение нескольких месяцев, поэтому оценка ее эффективности имеет некоторые особенности. Для этого существует более точная шкала — iRECIST 1.1.

У одного из двадцати пациентов, получавших иммунотерапию, компьютерная томография выявляет псевдопрогрессирование — увеличение раковых очагов, которое связано не с ростом самой опухоли, а с притоком и оседанием в ней лимфоцитов.


При подозрении на псевдопрогрессирование иммунотерапия продолжается до следующего контрольного обследования. Оно либо подтвердит прогрессирование заболевания, либо покажет наличие частичного или полного противоопухолевого ответа на лечение.

Какие еще есть способы оценить эффективность лечения?

Не все опухолевые очаги подходят для оценки по критериям RECIST и iRECIST. Поэтому эффективность лечения приходится определять путем комплексного анализа общей картины заболевания у конкретного пациента. На что еще можно ориентироваться?

Оценка эффективности лечения рака - выживаемости

После впечатляющего прорыва в лечении рака яичников при появлении вначале препаратов платины, а затем таксанов, существенных изменений до настоящего времени не произошло. Клинические исследования последних лет идут по пути изучения модификаций уже известных схем, присоединение третьего компонента к уже известному режиму, изучение различных путей введения цитостатиков, активному использованию хирургии на различных этапах лечения заболевания и индивидуальному подбору лечения, основываясь на молекулярно-биологических и генетических характеристиках опухоли.

Одной из основных задач онкогинекологов является обнаружение факторов снижающих риск развития заболевания и совершенствование скрининговых программ с целью выявления РЯ на ранних стадиях.

Одним из крупных достижений последнего года был опубликованный анализ 45 проведенных эпидемиологических исследований по применению пероральных контрацептивов с целью снижения риска развития рака яичников . Результаты исследований показали, что у женщин, применявших пероральные контрацептивы, риск развития рака яичников снижался на 20% за каждые 5 лет приема препаратов. Риск развития РЯ остается пониженным на протяжении более 30 лет после прекращения приема пероральных контрацептивов, однако с течением времени степень его снижения ослабевает. Если препарат отменен менее чем 10 лет назад, то снижение пропорционального риска на каждые 5 лет приема контрацептивов составляет 29%, при отмене 10-19 лет назад-19%, 20-29 лет назад-15%. Ранее уже было известно о роли пероральных контрацептивов в снижение риска развития РЯ за счет подавления овуляции, однако этот анализ является наиболее крупным (анализированы данные более 110000 женщин) [1].

Все больше появляется работ по внедрению в практику нового маркера НЕ4, который используется в комбинации с СА-125 для скрининга и диагностики РЯ. При совместном использовании обоих маркеров из 566 исследованных женщин у 129 был выявлен рак яичников и у 22- пограничные опухоли. Повышение НЕ4 отмечалось в 80% при РЯ, а СА-125- в 48% случаях и повышение хотя бы одного из маркеров отмечалось в 91% всех случаев рака яичников[2].

Маркер СА-125 также используется при наблюдении за больными, в процессе лечения РЯ (для выявления рецидива и оценки эффективности противоопухолевого лечения). Для многих онкологов повышение маркера после ранее проведенного лечения являлось сигналом к немедленному началу терапии 2 линии. В этом году опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования (MRC OV05/EORTC 55955), в котором пациенток с повышением уровня маркера, но отсутствием признаков рецидива при физикальном/инструментальном обследовании рандомизировали на налюдение до появления объективных признаков рецидива (263 пациентки) или начало терапии II линии немедленно после 2-х кратного повышения уровня СА-125 (264 больные)[3]. При наблюдении 49 месяцев от рандомизации, различий в медиане выживаемости в группах не было отмечено (HR 1.01, 95%CI 0.82-1.25, p=0.91). В группе пациенток с немедленным лечением химиотерапию в среднем начинали на 5 месяцев раньше, чем в группе с отложенным проведением химиотерапии. Таким образом, в настоящее время появились убедительные данные о том, что рациональным сигналом к началу химиотерапии второй линии являются клинические признаки рецидива, т.к. более раннее начало терапии (лечение маркерного рецидива) не улучшает выживаемость больных.

Дискутабельным до настоящего времени оставался вопрос о необходимости проведения забрюшинной лимфодиссекции при РЯ. В этом году был опубликован анализ 11 известных исследований, сравнивающих выживаемости пациенток с системной лимфаденэктомией и без нее. Суммарно в этих исследованиях, проведенных с 1995 по 2008г, приняли участие 30.534 пациенток эпителиальным раком яичников [4]. Во всех исследованиях продемонстрировано преимущество системной лимфаденэктомии ( HR 0.76, 95%CI, 0.65-0.88) как в группе пациенток (3 исследования) с ранними стадиями РЯ ( FIGO I-II) (HR 0.70, 95%CI, 0.63-0.77), так и у больных распространенными стадиями заболевания (FIGO III-IV) (HR 0.91, 95%CI, 0.85-0.96)( 5 исследований). Таким образом, вопрос об увеличении объема оперативного вмешательства с обязательным включением системной лимфаденэктомии на сегодня также решен.

В этом году достаточно много работ посвящено роли Пегилированного Липосомального Доксорубицина (ПЛД) в лечении рака яичников, как в 1-ой линии, так и при рецидивах. В мультицентровом рандомизированном исследовании MITO-2, сравнивались комбинации карбоплатина с паклитакселом и карбоплатина с ПЛД у 820 пациенток с IC-IV стадией распространенного рака яичников в качестве первой линии лечения. Общая эффективность лечения комбинацией паклитаксела с карбоплатином составила 59%,а ПЛД с карбоплатином- 57% ( р=0.70). При оценке нетаргетных очагов, полная ремиссия в группе пациенток, леченных паклитакселом и карбоплатином наблюдалась в 33% случаев, а в группе с ПЛД и карбоплатином - в 29% (р=0.64). Таким образом, эффективность комбинаций оказалась одинаковой, однако они значимо различались по токсическому профилю. В подгруппе пациенток, получавших ПЛД с карбоплатином, чаще отмечалось развитие анемии всех степеней тяжести (68% в сравнении с 59%), тромбоцитопении (48% в сравнении с 19%), однако значительно реже встречалась алопеция (14% в сравнении с 63%), нейротоксичность (15% в сравнении с 47%), диарея (6% в сравнении с 14%). Кожная токсичность и стоматит встречались у 20% больных, получавших ПЛД, в сравнении с 6% и 9%, соответственно, в группе с паклитакселом. [5]

Стандартным подходом к лечению пациенток с платиночувствительным рецидивом РЯ является использование комбинированных режимов паклитаксела или гемцитабина с препаратами платины ( по результатам исследований ICON 4/ AGO OVAR -2.2 и AGO - OVAR NCIC CTG EORTC GCG ). При детальном анализе исследований оказалось, что большой (чем в общей популяции больных) процент пациенток в 1-ой линии лечения не получали таксанов. В исследовании ICON4 только 43% больных, леченных комбинированным режимом паклитаксела с карбоплатином в качестве 1-ой линии получали таксаны с препаратами платины. А в исследовании AGO-OVAR NCIC CTG EORTC GCG- 68% пациенток, леченных гемцитабином и карбоплатином, получали комбинированные режимы с таксанами в 1-ой линии лечения. [6,7 ]

В этой связи в настоящее время проводится исследование по сравнению паклитаксела с карбоплатином и келикса с карбоплатином у пациенток с платино-таксаночувствительным рецидивом РЯ (СALYPSO).Т.е все больные в качестве 1-ой линии получали комбинацию таксанов с препаратами платины. В исследование включено 976 пациенток с рецидивом заболевания, развившимся более 6 месяцев спустя от окончания платино- и таксаносодержащей химиотерапии 1-ой линии. При медиане наблюдения 21 месяц, медиана времени до прогрессирования в группе пациенток, леченных экспериментальным режимом (карбоплатин+ ЛПД) составила 11.3 месяца, а группе паклитаксела с карбоплатином - 9,4 месяца ( HR 0.821 95% CI;0.72-0.94, p=0.005). На настоящий момент умерло только 308 пациенток, включенных в исследование, что не позволяет оценить общую выживаемость. Результаты лечения и токсичность представлена в таблице 1.

Злокачественные лимфомы, и в первую очередь лимфома Ходжкина (ЛХ), относятся к числу немно­гих онкологических заболеваний, при которых изле­чения возможно достигнуть у большинства больных даже с распространенным (III—IV стадия) заболева­нием.

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для совре­менной диагностики, стадирования и лечения, были впервые использованы в управлении этой болез­нью». Эти слова принадлежат одному из крупней­ших онкологов мира, директору Национального ин­ститута рака США, одному из создателей радикаль­ной лучевой терапии Генри Каплану. Этот тезис ак­туален и по сей день, потому что и сегодня многие проблемы онкологических больных впервые выяв­ляются и решаются у больных ЛХ.Анализ эффективности лечебных программ по­следнего поколения, использующихся у больных ЛХ, показал, что как частота полных ремиссий, так и 5-летняя общая выживаемость превышают 90% во всех прогностических группах. Современные про­граммы лечения даже первого поколения, введен­ные в онкологическую практику в 1960—70-х гг., по­зволили утвердительно ответить на вопрос о воз­можности излечения большой части этих больных — 30 лет без рецидива прожили 40% из них.

Возможность излечения большей части боль­ных ЛХ предъявила и новые требования к оценке эффективности лечения. Основной целью терапии стало не достижение более или менее длительного противоопухолевого эффекта, а именно излечение, которое невозможно без достижения полной ремис­сии. Поэтому единственным адекватным непосред­ственным результатом проведенной терапии при этом заболевании стала считаться только полная ре­миссия или неуверенная полная ремиссия. Понятие «не подтвержденная/сомнительная (неуверенная) полная ремиссия» было введено для больных с не­большими остаточными узлами в 1989 г. на рабочем совещании в Cotswald. Введение понятия «неуверен­ная полная ремиссия» было обусловлено тем, что у абсолютного большинства больных оставшиеся после лечения лимфатические узлы небольшого раз­мера (менее 1,5 см при условии сокращения от ис­ходных размеров более чем на 75%) не являются ис­точником последующего рецидива.

Достижение частичной ремиссии или стабили­зации по окончании терапевтической программы были признаны такими же неудачами лечения, как отсутствие эффекта и прогрессирование.Каждое новое поколение терапии увеличивает число излечившихся больных, но возможность дли­тельного наблюдения выявила и новые проблемы, в частности, необходимость оценки качества жизни (КЖ) излечившихся пациентов. Выяснилось, что именно поздние осложнения лечения ухудшают КЖ больных ЛХ и на 20% снижают общую выживае­мость по сравнению с выживаемостью, обусловлен­ной самим заболеванием. При длительном наблюде­нии и оценке 20-летних результатов терапии круп­ными исследовательскими центрами было установ­лено, что лишь в течение первых 5—8 лет после окончания лечения больные ЛХ погибают преиму­щественно от прогрессирования заболевания. После 15—20 лет наблюдения основной причиной гибели больных становятся поздние осложнения лечения — вторичные опухоли и лейкозы (10—30% от общего числа умерших), инфаркты миокарда (7—16%), ин­фекции (4—10%) и тяжелые повреждения легочной ткани после облучения средостения, особенно если лучевая терапия на средостение сочеталась с лечени­ем блеомицином или производными нитрозомоче-вины (6—7%). Поэтому наряду с критериями «безре­цидивная выживаемость» и «общая выживаемость» во второй половине 1990-х годов EORTC для оценки эффективности лечения ввела новые критерии: «вы­живаемость, свободная от неудач лечения» и «бессо­бытийная выживаемость».

Все эти критерии давно и прочно вошли в лек­сикон исследователей в большинстве стран мира, од­нако в России до настоящего времени нередко трак­туются произвольно, что не позволяет адекватно со­поставлять результаты терапии в различных клини­ках России и сравнивать данные, полученные в отечественных лечебных учреждениях, с мировыми дан­ными. Цель этой статьи — объяснить значения кри­териев непосредственной и отдаленной эффективно­сти лечения у больных ЛХ на примере лечения боль­ных промежуточной прогностической группы.

Определения критериев

Критерии эффективности лечения подразделя­ются на критерии, определяющие непосредствен­ную эффективность лечения, и критерии, определя­ющие отдаленные результаты лечения. Критерии, определяющие непосредственную эффективность лечения, характеризуют эффект лечения непосред­ственно после окончания лечебной программы. От­даленные результаты характеризуют длительность сохранения противоопухолевого эффекта. При оценке отдаленной эффективности лечения злокачественных лимфом, как правило, оценивают 3-, 5-, 10-летнюю и т.д. выживаемость. Корректной считается оценка выживаемости на срок, макси­мально приближенный к медиане прослеженности, например, 3- и 5-летняя выживаемость оценивают­ся, если медиана выживаемости достигла 3 и 5 лет соответственно. Если в группе больных медиана прослеженности достигает 3 лет, но часть больных (5—10%) прослежена до 10 лет, то оценивая показа­тели 10-летней выживаемости, можно говорить лишь о предполагаемой, расчетной (актуриальной) выживаемости на 10-летний срок наблюдения.

Критерии непосредственной эффективности лечения

Непосредственная эффективность лечения оценивается по динамике размеров и числу опухоле­вых очагов. Для оценки эффекта должны использо­ваться те же диагностические методы, которые ис­пользовались изначально. Для сопоставления исход­ных и окончательных размеров опухоли используют произведение двух наибольших перпендикулярных диаметров опухолевых очагов, измеренных до нача­ла лечения и на момент оценки. Такая оценка может использоваться только для опухолевых очагов с чет­ко очерченными границами (лимфатические узлы, метастазы в легкие, печень и т.д.). Очаги без четких границ оцениваются по наибольшему диаметру. Та­кие опухолевые проявления, как специфический плеврит и поражение костного мозга, оцениваются по факту их наличия (например, до лечения имеется, после лечения не выявляется). Безусловно, при оценке эффекта лечения различных опухолей учитываются и дополнительные критерии, характер­ные для каждой нозологической единицы.Полная ремиссия (CR; complete remission) — полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами ис­следования, которыми эти изменения выявлялись, и, при необходимости, дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется по­сле окончания лечения и только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.

Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержден­ная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u]; uncon­firmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размерами не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гисто­логически. Так же, как и полная ремиссия, неуве­ренная полная ремиссия подтверждается в том слу­чае, если она сохраняется не менее 4 мес после окон­чания лечения.

При возобновлении опухолевого роста ранее 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лече­ния оценивается как прогрессирование.

Частичная ремиссия (PR; partial remission) — уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50% от исходных размеров.
Стабилизация — уменьшение размеров опухо­левых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50% от исходных размеров.
Без эффекта — уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25% от исходных размеров.
Прогрессирование — увеличение размеров опу­холевых проявлений более чем на 25% от их мини­мальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага пораже­ния, а также возврат болезни после констатации ре­миссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.

Отдаленная эффективность лечения

В современной практике оценки отдаленных результатов лечения высококурабельных заболева­ний (например, ЛХ, семинома) считается коррект­ным указывать выживаемость больных на медиану прослеженности или на сроки, близкие к медиане прослеженности. Статистическая ошибка в этом случае невелика. В сроки, отстоящие далеко от ме­дианы прослеженности, статистическая ошибка прогрессивно возрастает, и потому возможно гово­рить лишь о предполагаемой (актуриальной) выжи­ваемости.

Безрецидивная выживаемость (DFS; disease free survival) рассчитывается от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или даты последней яв­ки больного, если рецидив не выявляется. Безреци­дивная выживаемость характеризует только боль­ных, достигших полной ремиссии. Безрецидивная выживаемость определяет, какая часть больных, дос­тигших полной ремиссии, имеет возможность про­жить указанный срок без признаков возврата заболе­вания. Безрецидивная выживаемость характеризует только избранную группу больных с наилучшими результатами лечения, но она не может полноценно характеризовать эффективность программы во всей группе больных, начавших лечение.

Эффективность химиолучевой терапии при лечении больных с I и II стадиями ЛХ (10-летняя выживаемость, данные РОНЦ, 98 больных)



Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF; freedom from treatment failure), рассчиты­вается от начала лечения до лю­бой «неудачи» лечения или до да­ты последней явки больного, если «неудача» не констатирована. Под «неудачей» лечения понима­ются прогрессирование в процес­се лечения, отсутствие полной ре­миссии после окончания про­граммы лечения, рецидив, ослож­нения лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины. Выживаемость, свобод­ная от неудач лечения, характери­зует всю группу больных, начав­ших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить ука­занный срок без признаков заболевания.

Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS; disease specific survival), рассчитывается от да­ты начала лечения до даты смерти только от данной болезни или до даты последней явки больного. Смерти от других причин, кроме смерти от самого заболевания, не учитываются, фиксируется лишь последняя явка больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть боль­ных могла бы прожить указанный срок, если бы не было смертей от осложнений лечения.

Общая выживаемость (OS; overal survival) рас­считывается от даты начала лечения до смерти от лю­бой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает фактиче­скую выживаемость на указанный срок наблюдения.

Бессобытийная выживаемость (EFS; event free survival) рассчитывается от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты пос­ледней явки больного, если «отрицательного собы­тия» не произошло. Под «отрицательным» событием понимаются прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания программы лечения, ос­ложнения лечения, вызвавшие его прекращение, ре­цидив, смерть от любой причины, а также возникно­вение второй опухоли или любого другого позднего осложнения лечения, угрожающего жизни больного. Бессобытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает дли­тельность и качество жизни всех больных данной группы, которые были достигнуты благодаря изучае­мому методу лечения.

Выживаемость до прогрессирования (PFS; pro­gression free survival) рассчитывается от даты начала до даты констатации рецидива или до даты прогрессирования заболевания. Выживаемость до прогрессирования характеризует течение заболева­ния во всей группе больных, начавших лечение. Этот показатель используется преимущественно при тех заболеваниях, при которых полная ремиссия дости­гается редко. Выживаемость до прогрессирования определяет, какая часть больных, начавших лечение, имеет возможность прожить указанный срок без признаков прогрессирования заболевания или реци­дива, независимо от того, была ли достигнута полная ремиссия.

Различие между данными видами выживаемо­сти представлено в таблице на примере 10-летней выживаемости группы больных с I—II стадиями ЛХ (98 человек), получавших комбинированное химио-лучевое лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.Полная ремиссия была достигнута у 93 (95%) из 98 больных, но у 10 из этих 93 больных были выявле­ны рецидивы, поэтому 10-летняя безрецидивная вы­живаемость в этой группе (93 больных) составила 81%. Или иными словами, в группе больных, достиг­ших полной ремиссии, прожить 10 лет без признаков возврата болезни имеют шанс 81 % больных.

Полная ремиссия не была достигнута у 5 из 98 больных, и еще у 10 больных были констатированы рецидивы, т.е. у 15 больных констатированы «неуда­чи лечения», поэтому выживаемость, свободная от неудач лечения, в группе в целом (98 больных) оказа­лась ниже — 78%. Можно сказать иначе: из всех больных, начавших лечение, прожить 10 лет без при­знаков возврата болезни смогут лишь 78%.

От ЛХ умерли лишь 5 больных, поэтому выжи­ваемость, зависящая от заболевания, в группе в целом (98 больных) достигла 95%.
От ЛХ умерли 5 больных, однако 2 больных умерли от второй опухоли в полной ремиссии ЛХ, поэтому общая выживаемость оказалась ниже — 88%.

Из 98 больных у 19 отмечены «отрицательные события»: у 5 не были достигнуты полные ремиссии, у 10 больных развились рецидивы после достижения полной ремиссии и еще у 4 больных с полной ремис­сией ЛХ впоследствии развились вторые опухоли. Хотя 2 из 4 больных со второй опухолью живы, воз­никновение второй опухоли при расчете бессобы­тийной выживаемости является «отрицательным со­бытием», так как угрожает жизни и снижает ее каче­ство. Поэтому при расчете кривой бессобытийной выживаемости все эти 4 больных учитывались по да­те возникновения второй опухоли, в том числе и двое умерших в полной ремиссии ЛХ. Из 15 боль­ных (5 не достигших полной ремиссии и 10 с реци­дивами) 5 умерли от ЛХ, но при расчете кривой вы­живаемости они включены по дате отсутствия пол­ной ремиссии и дате рецидива, так как эти события случились раньше, чем смерть больных. Поэтому бессобытийная выживаемость, учитывающая все не­благоприятные события, оказалась еще ниже — 68%, т.е. шанс прожить с высоким КЖ в течение 10 лет по­сле окончания лечения имеют лишь 68% больных. Однако именно этот показатель демонстрирует нам, сколько из начавших лечение больных благодаря ему прожили указанный срок без признаков болезни и угрожающих жизни осложнений, т.е. были излече­ны и могут вести нормальный образ жизни.

Заключение. Современные критерии оценки эф­фективности терапии, использующиеся в мировой онкологической практике, учитывают не только не­посредственный эффект лечения, но и частоту воз­никающих осложнений, нередко смертельных, и КЖ больных. Использование стандартизованных крите­риев оценки эффективности лечения позволяет наи­более адекватно сопоставлять результаты различных лечебных программ и выбирать наиболее эффектив­ные, безопасные и воспроизводимые из них.

Автор: Е.А. Демина ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии

"Вместе против рака. Врачам всех специальностей" №2, 2006 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hodgkin's disease. Edс. P.V. Mauch, J.O. Armitage, V. Diehl et al. Philadelphia, 1999.
2. A practical guide to EORTC studies. Brussels; 1996.
3. Horning S.J., Rosenberg S.A., Hoppe R.T. Briet chemotherapy (Stanford V) and adju­vant radiotherapy for bulky or adbanced Hodgkin's disease: an update. Ann Oncol 1996; 7 (Suppl 4):105-8.
4. Macpherson N., O'Reily S.E., Connors J.M. et al. ODBEP chemothera­py for elderly patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma. Proc ASCO 1996;15:428 (abstr 1323).

Оценка результатов лечения. RECIST

Эффективность лечения может оцениваться по нескольким критериям. Самыми важными критериями эффективности для пациента являются устранение симптомов болезни и улучшение качества жизни.

Но на основании только этих критериев невозможно объективно и достоверно оценивать распространенность и динамику развития опухолевого процесса. Также нельзя оценить главное: выраженность ответа опухоли на проводимое лечение. Поэтому во время лечения важно использовать лабораторные или инструментальные методы исследования.

К лабораторным методам можно отнести измерение онкомаркеров при некоторых типах опухолей. Нужно понимать, что для большинства опухолей не существует онкомаркеров. Но даже при наличии онкомаркеров, динамика изменений не всегда показывает, есть ли ответ на проводимое лечение.

Инструментальные (они же визуализационные) методы исследования являются первостепенными для объективной оценки эффективности лечения. В случае онкологических заболеваний наиболее применимы компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии (КТ, МРТ, ПЭТ). Другие исследования назначаются реже.

С помощью инструментальных методов можно оценить количество, размеры и иногда даже активность опухолевых очагов в организме человека. Также инструментальные методы позволяют отследить динамику изменений на протяжении времени.

Для достоверной оценки динамики необходимо предоставить врачу-диагносту результаты предыдущих исследований (для этого лучше всегда иметь при себе диски и заключения). Обычно рекомендуется проводить повторные исследования того же типа, что и предыдущие (то есть КТ сравнивать с КТ, а МРТ с МРТ и так далее).

Почему важно оценивать эффективность лечения

В случае онкологии ранних стадий после проведенного радикального лечения оценка результатов проводится в рамках динамического наблюдения. Радикальное лечение подразумевает устранение всех опухолевых клеток из организма при помощи хирургии, лучевой или лекарственной терапии и их комбинаций.

Динамическое наблюдение необходимо для контроля размеров остаточного очага (если он не был удален) или обнаружения рецидивов.

В случае поздних стадий (при наличии отдаленных метастазов), когда основным методом лечения является лекарственная терапия, проведение контрольных обследований важно для определения эффективности подобранных препаратов. Без подобного контроля в большинстве случаев невозможно сказать, отвечает ли опухоль на лечение и получает ли пациент пользу от терапии.

На что влияют результаты оценки эффективности лечения

Результаты оценки эффективности лечения влияют на лечебную тактику. После радикального лечения онкологического заболевания на ранних стадиях важно оценить признаки рецидива. Если признаков рецидива на контрольных обследованиях не обнаруживается, то продолжается наблюдение. Контрольное обследование может выявить новые очаги - значит, речь идет о рецидиве. В таком случае необходимо снова начинать лечение.

При лекарственном лечении метастатического рака результаты контрольных обследований влияют на выбор схемы терапии. При неэффективном лечении схему терапии меняют. При подтверждении эффективности лечения в зависимости от типа опухоли может быть предложено несколько вариантов:

  • Продолжение терапии теми же препаратами
  • Начало поддерживающей терапии (исключение одного или нескольких препаратов из схемы для уменьшения токсичности лечения)
  • Полное прекращение терапии с продолжением только наблюдения за пациентом.

Что такое RECIST?

RECIST - это набор критериев для оценки эффективности лечения при помощи инструментальных методов диагностики. Изначально данные критерии были созданы для оценки эффективности лечения пациентов в рамках клинических исследований, но позднее перешли в клиническую практику.

Набор критериев RECIST применим только для контроля эффективности лекарственной терапии метастатического рака. Оценка проводится на основании измерения размеров нескольких опухолевых очагов (называемых таргетными или целевыми). Последовательно оцениваются результаты инструментальных исследований одного типа.

Категории при оценке RECIST

Могут быть получены следующие результаты оценки эффективности лечения:

  • Полный ответ (Complete Response - CR) - исчезновение всех опухолевых очагов.
  • Частичный ответ (Partial Response - PR) - уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%.
  • Стабилизация заболевания (Stable Disease - SD) - увеличение очагов менее чем на 20% или уменьшение менее чем 30% без появления новых очагов.
  • Прогрессирование заболевания (Progressive Disease - PD) - увеличение суммы диаметров основных очагов более чем на 20% или появление новых очагов.

Статистика в онкологии


Все пациенты по-разному реагируют на диагноз онкологического заболевания. Многие предпочитают избегать информации, которая может быть неприятной, в то время как другие ищут максимально точные ответы. Никто не может сказать, какая из этих стратегий является более правильной. Тем не менее, одним из частых вопросов онкологических пациентов является вопрос к врачу о предполагаемой продолжительности жизни. В онкологии для предполагаемой оценки продолжительности жизни пациентов используются различные статистические термины, многие из которых непонятны для пациента. В данном материале описаны основные термины, которые используют врачи для определения прогноза при онкологических заболеваниях.

Важно понимать, что ни один врач не может точно ответить пациенту на вопрос о его продолжительности жизни. Срок жизни любого человека зависит от многих факторов, не все из которых связаны с болезнью. Предполагаемая продолжительности жизни онкологического пациента зависит от:

  • Вида злокачественной опухоли и её расположения в организме (локализации);
  • Стадии заболевания, включая размеры и распространенность опухоли;
  • Биологических особенностей опухоли. её агрессивности и скорости роста, а также некоторых генетических особенностей раковых клеток;
  • Чувствительности опухоли к проводимому лечению;
  • Возраста и общего состояния здоровья пациента.

Для оценки эффективности различных методов лечения применяются статистические методы, которые позволяет оценить выживаемость групп пациентов. Наиболее часто оцениваются следующие показатели выживаемости:

Общая выживаемость пациентов. Процент пациентов с определенным заболеванием и стадией, переживающий определенный период времени с момента постановки диагноза. К примеру, общая выживаемость может ответить на вопрос «Сколько процентов пациентов с определенным заболеванием переживает определенный срок?». К примеру, можно понять, сколько процентов пациенток с диагнозом рака шейки матки будет живо спустя 5 лет. Таким же образом может измеряться 1-летняя, 2-летняя и 10-летняя выживаемость пациентов. Кроме того, существует понятие «медианы общей выживаемости». Медиана общей выживаемости соответствует периоду времени, который переживает половина пациентов с определенным диагнозом (Рисунок 1). Выживаемость пациентов с различными стадиями опухолей, как правило, оценивается отдельно.

Разновидностью общей выживаемости является относительная выживаемость пациентов, которая является наиболее удобным показателем для оценки выживаемости пациентов пожилого возраста. При оценке этого показателя оценивается соответствие выживаемости пациентов определенного возраста со злокачественным новообразованием с выживаемостью людей схожего возраста, но без наличия онкологического заболевания.

Пример 1: 5-летняя выживаемость пациентов с диагнозом рака шейки матки составляет 68%. Это означает, что 68 пациенток из 100 переживает 5 лет с момента постановки диагноза.

Пример 2: медиана выживаемости пациенток с диагнозом определенной злокачественной опухоли составляет 60 месяцев. Это означает, что 50% пациенток с данным заболеванием переживают 5-летний срок с момента постановки диагноза.

Аналогичным образом рассчитывается длительность безрецидивной выживаемости онкологических пациентов - продолжительность ремиссии при том или другом заболевании. Данный показатель определяется термином «безрецидивная выживаемость». Близким аналогом этого показателя является «выживаемость без прогрессирования» - при помощи него измеряется количества пациентов, у которых после проведения лечения остались какие-либо очаги остаточной опухоли, но у которых не отмечается их роста или появления новых очагов.

Именно указанные выше показатели используются в клинических исследованиях (подробнее про клинические исследования - здесь) для того, чтобы оценить эффективность различных методов лечения и сделать вывод о целесообразности их применения.

Для графического отображения показателей выживаемости используются специальные графики, на которых изображаются так называемые "Кривые Каплана-Майера" (Рисунок 1).


Рисунок 1. Пример кривых Каплана-Мейера по выживаемости без прогрессирования пациентов в одном из исследований. Красной линией обозначена 1-летняя выживаемость без прогрессирования, зеленой - медиана выживаемости без прогрессирования. Из графика видно, что препарат 1 демонстрирует значительные преимущества перед препаратом 2.

Таким образом, предсказать точную продолжительность жизни для отдельного пациента является крайне трудной задачей. Для предположительной оценки выживаемости врачи используют статистические данные, полученные в ходе проведения клинических исследований, в которых участвовало большое количество пациентов с определенными видами и стадиями опухолей. Такие оценки позволяют оценить среднюю выживаемость в больших группах пациентов, однако эту статистику бывает трудно перенести на отдельного пациента. Кроме того, методы лечения злокачественных опухолей постоянно совершенствуются, по этой причине данные такой статистики могут не учитывать все многообразие доступных методов лечения.

К примеру, Ваш врач может сообщить, что он оценивает прогноз течения заболевания как благоприятный. Это означает, что имеющиеся данные указывают на чувствительность опухоли к терапии и высокую вероятность хорошего контроля болезни в течение длительного времени, достижения длительной ремиссии - или даже излечения.

Важно понимать разницу между ремиссией и излечением. «Излечение» подразумевает, что в результате проведенного лечения опухоль полностью исчезла и никогда не вернется в будущем. Ремиссия означает, что симптомы и проявления опухолевого процесса уменьшились или полностью исчезли. Ремиссия может быть полной и частичной. О полной ремиссии говорят, когда исчезают все проявления злокачественной опухоли. При длительных ремиссиях, например, длящихся 5 и более лет, некоторые врачи считают, что пациент излечен от раковой опухоли. Тем не менее, отдельные опухолевые клетки могут «спать» в организме в течение многих лет и давать о себе знать даже спустя 5 лет с момента окончания терапии. Это подчеркивает важность процесса наблюдения даже спустя много лет с момента окончания лечения.

Читайте также: