Оценка результатов велоэргометрии. Норма показателей велоэргометрии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Чтобы сделать разумный выбор, надо прежде всего знать,
без чего можно обойтись.

Именно с такого эпиграфа хотелось бы начать разговор о выборе системы для нагрузочного тестирования. Правильно сделанный выбор является залогом не только информативного, но и безопасного тестирования. При этом Ваш выбор определяется лишь несколькими простыми обстоятельствами:

1. размером свободного пространства в Вашем кабинете;
2. размером финансовых средств для покупки оборудования;
3. категорией пациентов, с которой Вам предстоит работать.

Велоэргометр или тредмил: что лучше?

Самый частый вопрос, на который нам приходилось давать ответ курсантам, врачам-стажерам и студентам, является следующий вопрос: «Что лучше выбрать: велоэргометр или беговую дорожку?»

Велоэргометром (рис.1) называют стационарный велосипед, на котором выполняется дозированная нарастающая нагрузка с возможностью тарирования в единицах мощности (Ваттах или килограммах в минуту). При этом мощность задается педалированием пациента со скоростью 60 оборотов в минуту при нарастающем сопротивлении. Пациента просят следить за скоростью на экране велоэргометра.

Тредмилом (рис.2) называют беговую дорожку, способную двигаться с нарастающей скоростью (от 1 до 20 миль/час). Пациента просят встать на дорожку и двигаться шагом, стараясь соответствовать скорости ее движения. Во время теста моделируется ходьба по ровной местности или в гору, при этом скорость движения дорожки и угол ее наклона задаются врачом в зависимости от выбранного протокола. Угол наклона дорожки выражается в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки соответствует 5% (2.5°).

Рис. 1. Система для проведения нагрузочного теста на базе электрокардиографа CARDIOVIT AT-104 PC с велоэргометром

Рис. 2. Система для проведения нагрузочного теста CARDIOVIT CS-200 с тредмилом

В Западной Европе традиционно чаще используются велоэргометры, что связано, прежде всего, с их более низкой стоимостью и небольшими габаритами. Однако нагрузка на велоэргометре менее привычна для пожилых людей и делает практически невозможным проведение теста при наличии заболеваний коленных и тазобедренных суставов и позвоночника. Кроме того, нечеткое дозирование нагрузки (пациент сам должен придерживаться указанной скорости вращения педалей) также ограничивает использование велоэргометра у пожилых людей.

Таким образом, при проведении велоэргометрии возможность выполнения нагрузки в большой степени определяется силовой подготовкой пациента, опытом занятий на велотренажере или катания на велосипеде.

Если среди Ваших пациентов имеется значительное количество лиц, для которых необходим дифференциальный диагноз одышки, Вам стоит подумать о покупке нагрузочной системы для проведения спироэргометрии (нагрузочного тестирования с газоанализом). Такое оборудование позволяет оценить анаэробный порог и пиковое потребление кислорода. Эти системы дороже, но нередко позволяют решить ряд важных диагностических задач и кардинально изменить тактику лечения (рис. 3).

Рис. 3. Система для проведения нагрузочного теста с газоанализом CARDIOVIT CS-200 ERGO-SPIRO

Таким образом, если в Вашей клинике именно пациенты пожилого возраста проходят нагрузочное тестирование достаточно часто, подумайте, стоит ли выбирать велоэргометр. Кроме того, педалирование даже для пациентов без заболеваний суставов нередко представляет значительные сложности, поскольку мало кто из больных ежедневно катается на велосипеде. Ходьба является простым и привычным видом нагрузки, и именно такой вариант движения позволяет смоделировать как привычный для данного пациента темп, так и темп движения, значительно превышающий обычный. Именно поэтому, на наш взгляд, тредмил-тест является более физиологичным и обладает более высокой воспроизводимостью, что особенно важно при динамическом наблюдении пациентов.

Ряд авторов, тем не менее, считает, что при велоэргометрии имеется:

1. большая возможность оценить выполненную работу;
2. ниже уровень шума и артефактов;
3. меньше степень нагрузки на мышцы ног;
4. больше подходит для исследования в динамике.

По нашему опыту, из всего перечисленного выше можно согласиться с более высоким уровнем шума и артефактов при нагрузочном тредмил-тестировании по сравнению с велоэргометрией. Однако при правильном наложении электродов и правильном инструктировании пациента этот недостаток вполне можно нивелировать.

Исходя из всего вышесказанного, нагрузочный тредмил-тест позволяет решить гораздо большее количество задач у совершенно разных категорий пациентов, но нередко при закупке оборудования приходится руководствоваться другими аргументами, например, шириной дверного проема и размером помещения, в котором предстоит проводить тестирование. При частой необходимости дифференциального диагноза одышки вам стоит подумать о покупке нагрузочной системы для проведения спироэргометрии.

Программное обеспечение: что должно быть?

Грудные электроды для нагрузочного тестирования накладываются так же, как при регистрации стандартной ЭКГ покоя. Электроды «красный», «желтый», «зеленый» и «черный» накладываются на грудную клетку. После этого любое программное обеспечение должно автоматически подсказать, достаточно ли качество полученного сигнала (рис.4).

Рис. 4. Расположение грудных электродов

Программное обеспечение в обязательном порядке должно позволять Вам формировать архив пациентов. При отсутствии такой возможности стоит подумать о целесообразности покупки именно этого варианта нагрузочной системы: оценивать динамику своих пациентов Вам будет гораздо труднее. Экономия на данной опции нередко мнимая, поскольку Вам неизбежно придется распечатывать on line («на ходу») каждую ступень теста и, следовательно, регулярно закупать термобумагу. Кроме того, архивирование в виде фрагментов ЭКГ на термобумаге также не является оптимальным вариантом, так как термобумага с годами выцветает. Если по экономическим соображениям Вы все же не можете позволить себе возможность программного архивирования, предусмотрите создание архива на обычной бумаге формата А4, которая не выцветает.

Рис. 5. Исходная ЭКГ стоя: регистрация с автоматической обработкой сигнала(CARDIOVIT CS-200, Schiller AG).

Во время теста непрерывно следите за динамикой ЭКГ (рис.6), не отрывая глаз от монитора. Именно поэтому во время тестирования Вам обязательно необходимы

«вторые руки», готовые прийти на помощь при возникновении внештатной ситуации (пациент может оступиться на дорожке) или осложнения. Если Ваше программное обеспечение позволяет зарегистрировать на жесткий диск полную ЭКГ регистрацию, - это идеальный вариант. Если Ваша нагрузочная система не обладает такими возможностями, Вы должны распечатывать «на ходу» фрагмент 12 отведений ЭКГ не реже, чем 1 раз в 3 минуты. При наличии на экране значимой динамики желательно иметь возможность немедленной распечатки ЭКГ-сигнала в режиме реального времени или с небольшой (не более 2 сек) задержкой. Эта опция может вам пригодиться 1 раз в год, но именно в этот момент Вы оцените ее важность. Так, например, при возникновении осложнения у Вас может не оказаться времени быстро найти в полной записи теста необходимый фрагмент. Быстрая транспортировака пациента в отделение реанимации и одновременное наличие распечатанной ЭКГ на высоте нагрузки облегчит работу врача-реаниматолога и снимет дополнительные вопросы к Вам.

Ваша система также должна позволять:

• изменять (до теста и «на ходу») точку «J»;
• выбирать для отдельного просмотра любое отведение с возможностью сравнения с исходными комплексами;
• наглядно анализировать тренд ST с графическим изображением;
• вносить вручную симптомы и жалобы больного, возникшие во время теста или в восстановительном периоде;
• удерживать текущую ступень или перейти на следующую ступень протокола по Вашему усмотрению.

Также на большинстве приборов Вы можете выбирать и менять удобные для просмотра фрагменты ЭКГ, амплитуду сигнала и скорость регистрации. Крайне удобной также является возможность создания и сохранения произвольных протоколов, особенно если Вами планируется самостоятельная исследовательская работа.

Рис. 6. Рабочее окно во время выполнения теста системы нагрузочного тестирования CARDIOVIT CS-200

На рис. 6 в рабочем окне программы можно увидеть все описанные необходимые опции. Крайне удобными являются также различные варианты графического изображения динамики сегмента ST с учетом естественного дрейфа изолинии: врач имеет возможность «проверить» самого себя непосредственно в процессе регистрации нагрузочной ЭКГ.

Прекращение нагрузочной фазы теста должно происходить как минимум двумя различными способами: специальной опцией программы и экстренным торможением. Возможность экстренного торможения обязательно должна быть предусмотрена как для пациента (специальный экстренный тормоз), так и для врача. Экстренное торможение для врача должно занимать не более 1 секунды. По собственному опыту хочется отметить, что в тех редких ситуациях, когда экстренное торможение необходимо, Вам не придется жалеть о правильном выборе такой возможности.

Восстановительный период, так же как и нагрузочная фаза, должен непрерывно регистрироваться на жесткий диск Вашей нагрузочной станции - это обязательное условие. Нередко именно в восстановительном периоде возникает диагностически значимая динамика сегмента ST и стресс-индуцированные нарушения сердечного ритма и (реже) проводимости. Различные варианты графического и цифрового изображения динамики сегмента ST представлены на рисунке 7

Рис. 7. Различные варианты изображения динамики сегмента ST: тренды наклона и амплитуды (А), усредненные циклы (Б) и абсолютные значения (В).

Разумеется, наибольшее количество опций и возможностей изменений индивидуальных настроек программы дает наибольшее количество диагностических возможностей и минимальное количество диагностических ошибок. Именно многообразие опций и настроек позволяет обеспечить индивидуальный подход для каждого пациента, к чему любой квалифицированный специалист всегда стремится.

Что такое велоэргометрия (ВЭМ)

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место и по частоте возникновения, и по смертности. Нередко они подкрадываются незаметно, протекая длительное время без симптомов. Для диагностики и выявления скрытых форм сердечных патологий разработан такой метод, как велоэргометрия.

В чем его суть

ВЭМ - это запись ЭКГ (электрокардиограммы) в минуты физической нагрузки. Проводят исследование на велоэргометре - специальном велосипеде, который автоматически дозирует нагрузку. Во время процедуры больной крутит педали с разной интенсивностью (нагрузка возрастает ступенчато), при этом фиксируется пульс и артериальное давление. Выбор нагрузки определяется общим состоянием больного, основным заболеванием и анамнезом.

Аналогичное тестирование проводится на беговой дорожке с наклоном (тредмиле) или с помощью степ-теста, при котором пациент наступает по очереди на две ступени.

выявить сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, скрытую артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, связанные с нагрузками;
определить толерантность к возрастающей физнагрузке и реакцию на нее сердечно-сосудистой системы;
выяснить, есть ли связь боли с нарушением кровотока, то есть имеет ли боль коронарные причины;
оценить динамику развития болезни и эффективность проводимого лечения;
отследить время восстановления АД и деятельности сердца после прекращения нагрузки;
оценить работоспособность пациента после перенесенной ИБС.

Дело в том, что у больных с ишемией сердца характерные изменения на электрокардиограмме появляются только при физической нагрузке, когда артериальное давление повышается, пульс учащается, сердце работает быстрее, чтобы обеспечить возросшую потребность сердца в кислороде. У здоровых при нагрузке происходит расширение сосудов, приток крови и поставка кислорода к миокарду усиливаются. Людям с заболеваниями сердца кислорода не хватает, у них появляется боль в груди, на электрокардиограмме регистрируются специфические изменения.

Велоэргометрия позволяет диагностировать ИБС, которую нельзя определить с помощью электрокардиографии в покое

Подготовка к тесту

Не допускается физическая и эмоциональная нагрузка перед проведением ВЭМ.
Нельзя есть в течение трех часов до процедуры, утром допускается легкий завтрак (например, кефир и кусок хлеба).
За сутки прекращается прием лекарств.
Накануне (за 12 часов до обследования) нельзя пить алкогольные напитки и кофе и курить.
Нужно выяснить, нет ли противопоказаний к ЭКГ с нагрузкой.

Важно! Пациенту нужно заранее предупредить врача, если он принимает препараты. Некоторые медикаменты нельзя резко отменить, поэтому врач должен это сделать заблаговременно. К ним относятся сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, бета-блокаторы, кортикостероиды и другие. Кроворазжижающие и сахароснижающие средства не отменяют.

Условия проведения

Раньше, чем через два часа после завтрака, велоэргометрию проводить нельзя.

Проба проводится под контролем опытного кардиолога, который знает историю болезни пациента и о показаниях для проведения процедуры. Помещение должно быть оснащено всей необходимой аппаратурой на случай реанимации. Температура воздуха в нем - от 18 до 20°C.

Ведется постоянное наблюдение за самочувствием и внешним видом обследуемого. За изменением электрокардиограммы следят с помощью осциллоскопа. Регулярно фиксируется ЧСС и АД.

Частота кручения педалей должна составлять примерно 60 оборотов в минуту (от 40 до 80).

Величина нагрузки оценивается по артериальному давлению, ЧСС, ЭКГ, потреблению кислорода. Пробы с максимальной нагрузкой можно проводить только здоровым людям.

Методика проведения

Последовательность действий при проведении пробы следующая:

До начала тестирования снимают показатели АД и ЭКГ в покое.
К области грудной клетки больного прикрепляют электроды для снятия электрокардиограммы, на плечо накладывают манжету тонометра, чтобы фиксировать показатели АД.
Он начинает крутить педали велоэргометра с минимальной интенсивностью. Нагрузка будет возрастать ступенчато через каждые две-три минуты.
Во время процедуры записываются изменения кардиограммы сердца и показателей АД.
Пациент должен говорить врачу о любых неприятных ощущениях, появляющихся при нагрузке, даже если они незначительные.
При достижении определенного уровня ЧСС и АД, при проявлении боли, изменений на ЭКГ или усилении неприятных ощущений пациент перестает крутить педали, но результат продолжают фиксировать еще десять минут, чтобы врач мог оценить, как происходит восстановление.

Естественные реакции на нагрузку

Повышение АД (у молодых верхнее давление, как правило, не превышает 200 мм рт. столба, у людей старшего возраста обычно достигает 230). Нижнее чаще всего поднимается незначительно, в некоторых случаях - снижается.
Увеличение частоты сердечных сокращений.
Изменения на электрокардиограмме.
Появление усталости, одышки, потливости, чувства жара.

Показания к прекращению нагрузки

Давление снизилось на 25 % от первоначального. Это признак начала ишемического коллапса.
Давление повысилось до 230/130 мм рт. столба и более.
Возникла резкая слабость.
Начался приступ стенокардии.
Человек испытывает удушье.
Появились такие признаки, как головокружение, тошнота, головная боль, нарушение зрения.
На ЭКГ сегмент S-T снизился на миллиметр и больше.
Сегмент S-T поднялся больше, чем на миллиметр.
Нарушился ритм сердца (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
Пациент отказался от процедуры (страх, слабость, дискомфорт, боль в икрах).

Велоэргометр представляет собой велотренажер, который способен дозировать нагрузку с высокой точностью

Расшифровка результата

После пробы врач выдаст больному заключение, в котором будут содержаться следующие данные:

Работа, которая была выполнена (в Джоулях).
Причины прекращения тестирования (была достигнута максимальная нагрузка, появилась симптоматика или изменения на ЭКГ).
Изменения АД и пульса, их произведение.
Уровень работоспособности (может быть высоким, средним, низким).
Определение типа реакции артериального давления на нагрузку (при АД 200/100 - гипертензивный тип, при котором требуется лечение).
Время восстановления ЧСС и АД (норма - 5 минут).
Есть ли нарушения ритма. В норме их быть не должно, нормальный - синусовый ритм, допустима синусовая тахикардия.
Не должно быть коронарных изменений на ЭКГ. При их наличии фиксируют, на какой минуте они исчезли.
Оценивается степень тяжести ишемии сердца (зависит от того, при каких нагрузках появились изменения на ЭКГ).

Для оценки пробы с физнагрузкой используют четыре формы заключения врача:

Проба отрицательная - если при достижении субмаксимальной ЧСС не выявлено ИБС (ни клинически, ни на электрокардиограмме), при этом наличие ишемии сердца не исключается, но нет выраженного поражения сердечных артерий.
Положительная - если снизилось давление, возникли сложные аритмии, боли в груди, удушье, тяжелая одышка и изменения на ЭКГ, характерные для ИБС.
Сомнительная - если есть боли, но нет изменений на ЭКГ.
Незавершенная - если пациент прекратил тестирование в связи с судорогами в ногах, головокружением, головной болью, при этом нет признаков ишемии.

Расшифровка кардиограммы, полученной при проведении пробы, проводится врачом-кардиологом, и пациент получает на руки заключение с положительным, отрицательным или сомнительным результатом

Преимущества метода

Велоэргометрия имеет много плюсов, среди которых:

точность дозированной нагрузки;
физиологичность;
доступность;
возможность повторов пробы;
запись электрокардиограммы одновременно с нагрузкой.

Показания

Велоэргометрию проводят для диагностики заболеваний, протекающих в скрытой форме, выяснения причин их развития и определения тактики лечения или реабилитационных мероприятий. Основные показания:

Отсутствие изменений на ЭКГ в состоянии покоя при болях в сердце и проявлениях стенокардии.
Вялотекущая сердечная недостаточность.
Отклонения от нормальных показателей на ЭКГ при отсутствии каких-либо симптомов.
При стенокардии напряжения определение ее степени тяжести.
Выявление аритмий и нарушений проводимости сердца при его усиленной работе.
Нарушение жирового обмена без симптоматики ИБС.
Контроль терапии сердечно-сосудистых болезней.
Обследование людей, чья работа связана с риском (пилоты, водолазы, водители и прочие).
Обследование лиц, чей возраст превышает 40 лет.
Обследование призывников.
Обследование спортсменов для оценки работы сердца.

Противопоказания

Велоэргометрия доступна не всем, поскольку не все пациенты могут крутить педали на велотренажере. Противопоказания делятся на относительные и абсолютные. К первым относятся следующие патологии и состояния:

пороки сердечных клапанов, которые выражены незначительно;
дефицит магния, калия;
стойкое повышение артериального давления (около 200/100 мм рт. ст.);
эндокринные патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипотиреоз);
аневризма левого желудочка;
хронические инфекционные болезни;
патологии опорно-двигательного аппарата, обостряющиеся при физнагрузках;
некоторые неврологические заболевания;
злокачественные опухоли;
анемии;
беременность.

Абсолютных противопоказаний довольно много. Среди них:

стенокардия, выявленная впервые;
острый инфаркт миокарда;
низкое артериальное давление;
прогрессирующая нестабильная стенокардия;
тяжелая сердечная недостаточность, которая не поддается консервативному лечению;
воспаления сердца: перикардит, миокардит, эндокардит;
аневризма или/и расслоение аорты;
тромбоэмболия легочной артерии;
неподдающиеся лечению медикаментами аритмии;
почечная недостаточность;
легочная недостаточность;
психические заболевания.

Противопоказанием для проведения велоэргометрии является возраст до 15 лет и старше 70.

Возможные последствия ВЭМ

Осложнения после этой процедуры наблюдаются нечасто. Обычно они связаны с заболеванием, которым страдает тестируемый. Возможны следующие последствия:

со стороны сердца и сосудов: аритмии, гипертонический криз, стенокардия, инфаркт, разрыв аневризмы аорты;
со стороны ЖКТ: понос, рвота, боли в животе;
со стороны легких: пневмоторакс, бронхоспазм, обострения хронических легочных болезней;
со стороны опорно-двигательной системы: остеохондроз, артрозы, артриты;
неврологические последствия: инсульт, обмороки, головокружения.

Заключение

Ранняя диагностика коронарных заболеваний - актуальная проблема в наше время, когда высока смертность от сердечно-сосудистых патологий даже среди молодых людей. Велоэргометрия дает возможность определить состояние кровотока в коронарных сосудах, выявить ишемическую болезнь сердца, протекающую без симптомов, оценить физические возможности человека в условиях повышенных нагрузок. И что очень важно, это неинвазивный, доступный и простой метод.

Велоэргометрия (ВЭМ): суть пробы, проведение, нормы и показатели

Обычная кардиограмма, записанная в покое, может диагностировать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую коронарную недостаточность, аритмии и блокады. Между тем, она дает мало информации при латентном течении некоторых патологических состояний сердца (отдельные формы коронарной недостаточности, нарушение возбудимости и проводимости), то есть, ЭКГ не позволяет выявить скрытую сердечную недостаточность, проявляющуюся при физических нагрузках.

В подобных случаях нередко используются различные функциональные пробы с дозированной ступенчато нарастающей нагрузкой, например, такой метод функциональной диагностики, как велоэргометрия (ВЭМ), которую в народе называют просто «велосипедом». Это довольно меткое название, поскольку приспособление для проведения обследования действительно очень похоже на знакомое с детства транспортное средство. Хотя еще больше велоэргометр напоминает велотренажер, который обладает способностью давать физическую нагрузку в строго определенной дозе.

Нагрузочные тесты, их цели и задачи

В кардиологической практике для исследования сердца с диагностической и прогностической целью в плане функциональных способностей сердечно-сосудистой системы нередко применяются нагрузочные пробы.

Велоэргометрия («велосипед»), предусматривает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в условиях возрастающих физических нагрузок, которые дозируются до момента проявления клинических признаков непереносимости или до появления у пациента повышения частоты сердечных сокращений на уровне субмаксимальных или максимальных значений. Помимо этих показателей, во время процедуры ведется наблюдение за состоянием дыхательной системы испытуемого, а также за его реакцией на тестирование.

Велоэргометр пользуется большой популярностью среди проб с физнагрузкой, поскольку его можно приспособить для проведения процедуры с помощью рук, он более легкий, компактный, не столь шумный и стоит дешевле, нежели другое устройство, предназначенное для тех же целей, называемое тредмилом. Вместе с тем, у велоэргометрии есть и свои недостатки:

«Велосипеду» очень сложно обучить женщин преклонного возраста, которые никогда не крутили педали;
Во время процедуры на велоэргометре нередко отмечается значительное повышение артериального давления, что не очень полезно людям с далеко зашедшей артериальной гипертензией.

Учитывая данные обстоятельства, врач таким категориям пациентов все же предпочитает рекомендовать тредмил-тест.

Тредмил-тест - это диагностический метод, предполагающий регистрацию ЭКГ и контроль АД во время движения пациента по бегущей дорожке, которая меняет угол уклона.

Тредмил-тест, как и велоэргометрия, имеет своей задачей диагностику электрокардиографических изменений в миокарде, вызванных ишемией, прогнозирование дальнейшего развития патологии, определение эффективности лечения, а также способности организма пациента переносить физическое напряжение.

В связи с этим данные виды тестирования (движущаяся дорожка и «велосипед») проводят:

Для индивидуального анализа эффективности лечения ИБС, стенокардии напряжения, а также обследования с прогностической целью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца;
В случае если имеет место подозрение на ИБС, скрытые нарушения ритма и проводимости, но клинический диагноз требует уточнения;
После таких оперативных вмешательств, как стентирование и шунтирование;
После перенесенного инфаркта миокарда - через месяц от начала болезни (более раннее обследование, имеющее целью раннюю индивидуализированную реабилитацию возможно исключительно в специализированных стационарах и только при отсутствии осложнений;
При подборе режимов тренировки на различных этапах реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
С целью освидетельствования на пригодность к определенным видам профессиональной деятельности, требующей хорошего здоровья сердца и сосудов (летчики, машинисты).

В отношении больных, имеющих кардиологическую патологию, целесообразно применять пробы на велоэргометре или на движущейся дорожке, поскольку они дают наибольший объем информации и при правильном использовании и выполнении всех условий не приносят вреда здоровью. Иногда пациентам предлагают тестирование, предусматривающее ходьбу в течение 6 минут или кистевой жим.

К проведению этих функциональных проб, как правило, подходят со всей серьезностью, поскольку они (и тредмил-тест, и велоэргометрия), имеют ряд противопоказаний, абсолютных и относительных, которые будут описаны в следующих разделах, когда мы вернемся к основной теме - велоэргометрия.

Есть еще и другие нагрузочные пробы, например, Гарвардский степ-тест, который представляет собой подъем на ступеньку определенной высоты (для мужчин - 50 см, для женщин - 43 см) поочередно правой и левой ногой в заданном темпе, проба Руфье (30 приседаний за 45 секунд), проба Котова-Демина (бег на месте). При проведении этих нагрузочных проб измеряется артериальное давление и подсчитывается частота пульса, однако здесь нет строго дозирования и данные процедуры проводятся чаще для определения физической подготовки начинающих спортсменов, новобранцев или людей, желающих связать жизнь с профессией, предполагающей достаточную выносливость, поэтому проявляющих особый интерес к работе своей сердечно-сосудистой системы.

Проведение велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии с помощью компьютера возможна регистрация гемодинамических параметров и функциональных способностей дыхательной системы, однако, в большей части случаев к главным показателям данной процедуры относят:

Электрокардиограмму, которая анализирует положение интервала ST - крутизну подъема или депрессии данного сегмента;
Артериальное давление;
Частоту сердечных сокращений.

Прежде чем сделать ВЭМ, пациенту снимают кардиограмму в покое (12 отведений) и измеряют артериальное давление. Затем испытуемого отправляют на «велосипед», где для начала он разминается в течение 1-2 минут и только после этого получает непрерывную ступенчато-нарастающую нагрузку (на каждый уровень физнагрузки уходит от 1 до 5 минут). Врач по специальной формуле рассчитывает пороговую мощность нагрузки и регулирует время пребывания на велоэргометре - оно не должно превышать четверти часа, потому что при большей продолжительности процедуры пациент сильно устает и, чувствуя слабость в ногах, не может продолжать обследование. Электрокардиограмма и артериальное давление регистрируются по окончании каждой ступени физической нагрузки.

Основные показатели велоэргометрии

Частота сердечных сокращений

Известно, что интенсивная физическая нагрузка заставляет сердце усиленно работать, что, естественно, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию сердечного выброса и потреблению кислорода (О₂). Максимальный захват О₂ (максимальная аэробная способность, в норме - 100%) с возрастом имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается у нетренированных людей и при наличии сердечно-сосудистой патологии (и причина этому - уменьшение сердечного выброса). Для того, чтобы определить, насколько отличаются реальные значения от нормальных показателей, нужно знать норму при физической нагрузке в зависимости от пола, возраста, роста и веса (врач, расшифровывающий результаты пробы, располагает формулами и таблицами).

В качестве примера можно привести расчет максимальной частоты сердечных сокращений при 100% аэробной способности:

Таким образом, ориентировочно для 20-летних ЧСС_max = 200 уд/мин, для 40-летних - 180 уд/мин, в то время как для людей, достигших 60-летнего возраста, этот показатель в норме опустится до 160 уд/мин.

Помимо максимального пульса, при проведении велоэргометрии может использоваться понятие субмаксимальной ЧСС, соответствующей заранее заданной физической нагрузке, мощность которой не достигает 100% (это может быть и 60, и 70, и 80%). Для таких случаев также существуют формулы и таблицы, по которым врач производит расчет. При вычислении субмаксимальной частоты сердечных сокращений от 200 отнимают возраст (ЧСС = 200 - кол-во прожитых лет).

Какие варианты можно ожидать при велоэргометрии? Их три: норма, снижение ЧСС в сравнении с нормальными показателями и увеличение.

Сердце отдельных людей не особо реагирует на физические нагрузки (ЧСС не возрастает), что дает основание предположить:

Синдром слабости синусового узла (СССУ);
Недостаточную продукцию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз);
Воздействие некоторых лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.

Стремительное увеличение ЧСС выше нормальных показателей может стать свидетельством:

Детренированности пациента;
Высокого эмоционального фона в период проведения пробы;
Неспособности левого желудочка полноценно расслабляться для заполнения кровью (дисфункция);
Анемического состояния;
Повышенной функциональной активности щитовидной железы (гипертиреоз).

Артериальное давление

Нарастание физической нагрузки естественным образом влечет подъем систолического давления, которое может достигать уровня в 200 и более мм. рт. ст., тогда как диастолическое кровяное давление в норме (у здоровых лиц) изменяется совсем незначительно, всего лишь на 10 мм. рт. ст. в ту или иную сторону.

Отклонения значений АД от нормальных показателей при велоэргометрии могут выступать в различных вариантах:

У лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечается значительный скачок артериального давления, как систолического, так и диастолического;
При чрезмерном расширении кровеносных (в большей степени - артериальных) сосудов или дисфункции сердечной мышцы (из-за неполноценного сердечного выброса) давление в момент проведения ВЭМ может оставаться неизменным;
Падение кровяного давления и появление клинических признаков стенокардии дает основание предположить тяжелое ишемическое поражение левого желудочка.

Между тем, незначительное повышение АД (или даже его падение, тоже едва заметное) не относится к типичным признакам сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, болезни миокарда, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, нарушение ритма). Такой вариант может наблюдаться, как ответ вегетативной нервной системы у лиц, для которых при определенных обстоятельствах (вегетативная дисфункция, например) характерны подобные вазовагальные реакции.

Электрокардиограмма

ЭКГ при физическом усилии (и по мере его возрастания) также претерпевает определенные изменения:

В норме укорачиваются интервалы: P-Q, QRS, QT;
Повышается вольтаж Р;
Снижается точка J и сегмент ST (последний дает снижение косовосходящего типа).

Отклонения от нормальных показателей кардиограммы:

Глубокая горизонтальная депрессия ST указывает на развивающуюся под внутренним слоем стенки сердца ишемию миокарда;
Подъем сегмента ST дает основание заподозрить распространяющуюся на всю глубину сердечной мышцы ишемию;
Перемещение сегмента ST ниже изолинии и приобретение им косонисходящего, медленно-восходящего или горизонтального направления свидетельствует о стенокардии напряжения.

Помимо сердечных болезней, смещение сегмента ST ниже изолинии может говорить о других патологических состояниях:

Гипертрофии левого желудочка при гипертонии или стенозе аортального клапана;
Снижении калия в крови;
Гипервентиляции;
Анемиях;
Пролабировании митрального клапана;
Недостаточности митральной и аортальной;
Полных и неполных блокадах ножек пучка Гиса;
Некоторых видах тахикардий.

Следует отметить, что в норме при прекращении нагрузки показатели кардиограммы быстро возвращаются к исходным значениям.

Противопоказания - относительные и абсолютные

С любыми физическими нагрузками при определенных заболеваниях сердечно-сосудисой системы следует проявлять осторожность, поэтому для проведения нагрузочных проб составлен перечень абсолютных и относительных противопоказаний.

Ни при каких обстоятельствах и подозрениях «не светит» ВЭМ людям, имеющим болезни сердца и сосудов, которые отнесены к абсолютным противопоказаниям:

Подозрение на острый инфаркт миокарда (ИМ);
Нестабильная стенокардия (приступ предсказать невозможно, во время приступа грозит развитием острого ИМ), стенокардия напряжения 3 и 4 функциональных классов;
Экстрасистолы (многоочаговые, ранние, групповые);
Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
Аневризма аорты;
Хроническая сердечная недостаточность IIА-Б стадии и выше, то есть, когда появляются признаки декомпенсации сердечной деятельности;
Тромбофлебит (острый);
Системные заболевания в фазе обострения;
Нарушение мозгового кровообращения.

Есть некая перспектива пройти велоэргометрию в облегченном варианте пациентам с сердечной патологией, которая занесена в список относительных противопоказаний:

Выраженный подклапанный и клапанный стеноз устья аорты;
Высокое кровяное давление (200/100 мм. рт. ст.), если оно поддается коррекции;
Атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.;
Приступ мерцания и трепетания предсердий;
Пароксизмальная тахикардия;
Частая экстрасистола (более 10/мин);
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Если, кроме сосудистой патологии нижних конечностей и болезней суставов, других противопоказаний для проведения исследования с нагрузкой нет, то пациенту предлагают (в качестве альтернативы) сделать фармакологические пробы с дипиридамолом (провокация миокардиальной ишемии) или добутамином, увеличивающим показатели ЧСС, АД, сократимость сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. В общем, не надо отчаиваться - альтернатива есть всегда.

Пройти «велосипед» и получить результат

Не следует думать, что пройти ВЭМ так просто: получил направление и пошел. Прежде чем сделать пробу с нагрузкой, пациент должен понимать, что для проведения этой процедуры существует много условий ее выполнения. И даже с учетом относительных и абсолютных противопоказаний, пройти велоэргометрию без подготовки пациент не сможет, поэтому:

За неделю до исследования он прекращает применение сердечных гликозидов, кордарона, трициклических антидепрессантов;
За 3-4 дня исключает соли лития;
За 48 часов - отменяет бета-блокаторы;
За 24 часа (и не менее) пациент перестает принимать силуретики и антиангинальные препараты (лекарственные средства, применяемые при приступах стенокардии), и, хотя все нитраты отменяются за сутки до исследования, больной может позволить себе принять нитроглицерин, поскольку ему разрешают купировать приступ стенокардии таким образом.

Следует отметить: если исследование проводится с целью определения воздействия антиангинальных препаратов на переносимость физнагрузок у пациентов, страдающих стенокардией, то лекарственные средства данной фармакологической группы не отменяются.

После окончания процедуры врач функциональной диагностики дает заключение об итогах нагрузочной пробы:

Результат - отрицательный (при наборе субмаксимальной нагрузки все показатели остаются в пределах нормы);
Тест сомнительный (возникновение болей в грудной клетке, депрессия ST на кардиограмме);
Тест положительный (описание ишемических преобразований сегмента ST).

В иных случаях целью пробы с нарастающей нагрузкой является подбор некоторых химиотерапевтических препаратов, тогда велоэргометрию или тредмил-тест следует сделать спустя 1-2 часа после того, как человек принял лекарство, то есть, на предполагаемом «пике» его фармакологического действия. Насколько будет эффективен данный препарат - можно судить по приросту толерантности к физическому напряжению после приема лекарственного средства по отношению к исходным значениям переносимости физнагрузок.

Вэлоэргометрия

Велоэргометрия - это диагностический метод электрокардиографического исследования для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке и выявления скрытой коронарной недостаточности.

Велоэргометрия выполняется на специальном велотренажере - велоэргометре - с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки.

Все велоэргометры настроены таким образом, что задаваемая мощность обеспечивается при режиме педалирования 60 оборотов в минуту - за этим должен следить пациент.

Чаще используют ступенчатую непрерывно возрастающую нагрузку с шагом 25-50 Вт и длительностью ступени 3 минуты до достижения конечной точки исследования. При проведении велоэргометрии выполняемую в единицу времени работу называют мощностью, для измерения которой пользуются такими единицами: 1кгм/мин и 1 Вт (1 Вт соответствует 6 кгм/мин, а 1 кгм/мин - 0,167 Вт).

Показания для проведения велоэргометрии:

подозрения на скрытые формы коронарной недостаточности и ишемической болезни;

выявление безболевой ишемии миокарда;

оценка степени устойчивости организма к нагрузкам при диагнозе ИБС;

врожденные и приобретенные пороки сердца;

аритмии и их связь с физической нагрузкой;

тестирование пациентов после инфарктов миокарда и оперативных вмешательств на сердце;

диагностика ИБС при атипичной стенокардии, кардиалгическом синдроме и изменениях на ЭКГ, не позволяющих исключить ишемию миокарда;

тестирование пациентов с высоким риском развития ИБС в возрасте от 40 лет и старше, а также представителей таких профессий, как водители, пилоты, водолазы и др.;

жалобы на одышку;

профилактическое обследование для мужчин от 40 и женщин от 50 лет.

Как проводится велоэргометрия?

Специальной подготовки к процедуре не требуется, однако накануне рекомендуется воздержаться от курения, приема напитков, содержащих кофеин и спиртного. Последний прием пищи должен состояться не позднее, чем за 3 часа до тестирования.

Если пациент постоянно принимает лекарства, это следует сообщить врачу, чтобы специалист дал свои рекомендации.

В среднем, диагностика длится 10-15 минут. Начинается она со снятия электрокардиограммы и измерения АД у пациента в состоянии покоя.

Далее пациент с установленными на теле датчиками ЭКГ садится на эргометр и начинает крутить педали. Средняя скорость вращения педалей - один оборот в секунду.

Нагрузка повышается через каждые 3 минуты. Все изменения сердечного ритма и давления крови фиксируются в протоколе.

Для тестирования пациента могут быть использованы различные варианты проведения пробы - с постоянной или ступенчатой нагрузкой. Способ тестирования выбирает врач, а продолжительность определяется с учетом самочувствия пациента и данных ЭКГ.

Если пациент жалуется на боль в грудной клетке, головокружение, одышку и другие неприятные симптомы, а также если на ЭКГ появляются явные признаки ИБС, исследование останавливают.

Если же пациент хорошо справляется с нагрузкой и показатели не внушают опасений, тест продолжается до того времени, когда ЧСС достигает 85% от максимально допустимых значений.

По завершению процедуры врач анализирует полученные данные.

Расшифровка результатов велоэргометрии

Аппаратные данные включают следующие параметры:

уровень работоспособности пациента;

сердечный ритм, выявленные его нарушения (если имелись);

скорость восстановления АД и ЧСС;

тип реакции артериального давления на нагрузку;

степень тяжести ишемии;

время и причина прекращения тестирования и др.

После интерпретации данных врач выдает заключение.

Что показывают данные велоэргометрии?

Отрицательная проба: при достижении максимальной нагрузки сохранились нормальные физиологические показатели. ИБС при этом в большинстве случаев исключается.

Сомнительный результат: испытуемый жаловался на боли, однако изменения на ЭКГ отсутствуют.

Неинформативная проба: исследование проведено не полностью, пациент отказался продолжать тестирование из-за головокружения, сильной головной боли или судорог, хотя признаков ИБС не наблюдалось.

При всей информативности велоэргометрии для большинства пациентов, неопределенность результатов конкретной пробы может потребовать назначения дополнительных исследований.

ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой: тредмил тест, вэлоэргометрия

Несмотря на разнообразие функциональных нагрузочных проб, используемых в современной кардиологии, их физиологическая сущность сводится к главной идее - физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов, а при наличии явной или скрытой патологии - степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы.

Проба с дозированной физической нагрузкой является одной из наиболее широко используемых электрокардиографических методик. Процедура относительно безопасна (особенно, если выполняется не после перенесенного инфаркта миокарда и не у пациентов, страдающих злокачественными желудочковыми тахикардиями) - частота осложнений (инфаркта миокарда, смертельных) составляет от 1:2500 до 10:10000 и зависит от особенностей изучаемой популяции.

Показания к выполнению данных исследований:

диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий у взрослых больных с возможной ишемической болезнью сердца (ИБС) по клиническим данным.

Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы:

острый инфаркт миокарда (в течение двух дней);
нестабильная стенокардия;
наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз;
плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность;
острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;
острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска):

поражение ствола левой коронарной артерии;
умеренно выраженные стенозы клапанов сердца;
электролитные нарушения;
тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое - выше 110 мм рт. ст.);
выраженные тахиаритмии или брадиаритмии;
гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта;
психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки;
АВ-блокады высокой степени.

Тредмил тест - это нагрузочный тест, имитирующий ходьбу в гору под контролем ЭКГ.

Тредмил доступно несколько различных протоколов, так что можно подобрать соответствующий состоянию больного. Скорость ходьбы на дорожке регулируется в широких пределах, нагрузку можно увеличивать, создавая градуируемый уклон, что имитирует ходьбу в гору.

Клинико-электрокардиографическими критериями прекращения нагрузки являются:

возникновение приступа стенокардии;
выраженная общая слабость;
значительные нарушения ритма и проводимости сердца;
характерные изменения сегмента ST на ЭКГ (смещение более чем на 1 мм от изоэлектрической линии);
достижение во время нагрузки числа сердечных сокращений, составляющих 85% от максимальной величины.

Интерпретация полученных результатов стресс проб

Пробы могут быть отрицательными, положительными, сомнительными и неинформативными (незавершенными).
При отрицательной пробе испытуемый достигает заданной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникают клинико-инструментальные признаки ишемии миокарда.
При положительной пробе появляются объективные признаки ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии.
Важно заметить, что пробы, не доведенные до намеченной ЧСС, даже при отсутствии каких-либо клинико-инструментальных признаков ишемии миокарда, следует считать незавершенными или неинформативными.
Проба считается сомнительной, если соответствующие клинико-электрокардиографические изменения имеются, но не носят достоверный характер.

Читайте также: