Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Для разгрузки желудка в течение короткого промежутка времени —не более одной-двух недель —проводится катетральная гастростомия. Наложение стомы и ее устранение проводится легко и быстро.

На передней стенке желудка серо-мускуляр-ный слой рассекается на протяжении 2-3см,

при этом нужно следить, чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупым путем с помощью салфетки, зажатой в инструменте, или инструмента с тупыми концами, по направлению кар-дии проводят туннель длиной в 1—2сммежду серо-мускулярным слоем и слизистой. Наверхнем конце,туннеля в мукозном слое делается небольшое отверстие, и в просвет желудка вводится катетер Neiatonили Foley.Над катетером ранее рассеченный серо-мускулярный слой сшивается узловатыми швами, только на нижнем конце туннеля оставляется такое отверстие, чтобы через него прошла трубка. Одним-единственным швом трубка прикрепляется к стенке желудка.

Трубка выводится через особое отверстие в брюшной стенке, участок желудка вокруг трубки узловатыми серозными швами прикрепляется к париетальной брюшине.

Преимуществом и в то же время недостатком данного способа является то, что если был удален катетер, то его уже больше нельзя будет ввести обратно в желудок через то же отверстие, так как оно в течение короткого времени закрывается.

Закрытие гастростомы

Если патологический процесс, по поводу которого гастростома была наложена, закончился, то и гастростомическое отверстие также можно закрыть.

Не слишком долго функционировавший свищ по Witzelили Kaderзакрывается самостоятельно, если удалить введенную через него трубку, наложить обычную защитную повязку; можно также стянуть края отверстия лейкопластырем. Если в течение 2—3недель отверстие спонтанно не закрывается, его нужно закрыть операционным путем. Гастростома по Beck— Jianu,выстланная слизистой, закрывается лишь оперативным путем.

Для оперативного закрытия гастростомы в1—2смот отверстия свища и вокруг него производят окаймляющий разрез кожи. По линии этого разреза циркулярно рассекаются все слои брюшной стенки. Нужно следить за тем, чтобы скальпель был направлен перпендикулярно кожной поверхности и в глубине не подходил слишком близко и не удалялся слишком далеко от гастростомического канала. После рассечения мускулатуры брюшной стенки кожные края по сторонам от свища и перед свищом захватывают инструментами или сшивают несколькими швами. Тем самым предупреждают попадание в операционную рану через свищевой ход содержимого желудка.

Разрезав париетальную брюшину, тупым путем разделяют рыхлые сращения между желудком и париетальной брюшиной. Переднюю стенку желудка у свищевого канала приподнимают перед брюшной стенкой.

Свищевое отверстие на желудке обводится таким же окаймляющим разрезом, как и на брюш-


Рис. 5-157. Закрытие гастростомы. Окаймляющий разрез вокруг гастростомы (а) и закрытие гастростомического отверстия двухрядным швом (б)

ной стенке(рис. 5-1570).Разрез производится на здоровой стенке желудка, где нет рубцовой ткани. Отверстие в желудке после удаления сви-_ щевого хода и окружающей его рубцовой ткани' ушивается послойно двухрядным швом так же, как и гастротомическая рана(рис. 5-1576).Рана брюшной стенки послойно зашивается наглухо.

Перфорация желудка

В последние годы значительно изменилось наше представление о том, какими путями может быть достигнута эта цель. Раньше хирурги могли выбирать только между ушиванием отверстия

и первичной резекцией желудка(С. С. Юдин). Теперь же все чаще и чаще производят вагото-мию с дренированием. Согласно современному подходу к данному вопросу, при истинной (т. е. далеко от привратника) перфорации желудка (что встречается весьма редко) показаны пробная эксцизия и гистологический анализ в ходе операции для определения возможных злокачественных изменений.

Если при биопсии установлено раковое поражение, а общее состояние больного, а также и состояние желудка это позволяет, то производится первичная резекция желудка. Если же резекция по какой-либо причине невозможна, можно сделать попытку ушить отверстие. При распаде большой раковой опухоли это не удается, в таких случаях нет иного выхода, как наложить гастростому по Neumannи тем самым продлить больному жизнь.

При дуоденальной перфорации (вблизи привратника, см. стр. 433)нужно стремиться не только устранить перфорационное отверстие, но и для «окончательного» излечения язвенной болезни произвести ваготомию и дренирущую операцию или первичную резекцию желудка. Рекомендуетсяокончательное вмешательство(ваготомию или резекцию)провести спустя примерно 3 недела после закрытия перфорационного отверстияи излечения перитонита. Простое ушивание перфорационного отверстия как окончательное решение в настоящее время считается допустимым только при плохом общем состоянии и преклонном возрасте больного.

Иссечение язвы и ушивание, дренирующая операция

В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. При вскрытии брюшины из брюшной полости выходит воздух, а затем и содержимое желудка. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10мм.Прободная язва, окруженная кольцом плотной хрупкой ткани, иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника(рис. 5-158).

Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется Только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Согласно правилам брюшной хирургии, этот первый ряд швов должен быть покрыт вторым рядом серо-серозных швов. Однако из-за плотности стенки желудка в области перфорации это обычно невозможно. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Декомпрессивная гастростомия показа­на пожилым больным с послеоперационными брон­холегочными осложнениями, больным с неврологи­ческими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желуцка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофаги- гом обычно плохо переносят назогастральную инту­бацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить (3). Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив- ную гастростомшо назогастральной интубации в пос­леоперационном периоде (8). Мы считаем, что назо- гастрапьную интубацию не следует заменять гастро- стомией, за исключением вышеупомянутых случаев.

Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для пита­ния больного необходим катетер от 18 до 22 F.

Формирование гастростомы для питания показа­но больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстрой­ствами и тд.

Постоянную гастростому для питания больного формируют в виде трубки из лоскута стенки желуд­ка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, вто время как внут­ренняя ее поверхность остается выстланной слизи­стой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоян­ном приме нении катетера, который вводят в желу­док через созданную желудочную трубку только на время кормления.

гих стран по разработке оригинальной методики в це­лях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдав­шиеся вначале, были результатом неправильной ме­тодики, в частности, — выведения желуцка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попада­ние на кожу желудочного сока, что приводило к фор­мированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хи­рургов усовершенствовать оперативную технику так, чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, за­труднить выход наружу желудочного содержимого.

Гастростомия впервые была предложена Норвеж­ским военным хирургом Egebeig в 1841 г. (7) для ле­чения больного со стриктурой пищевода. Egebeig, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Пер­вым хирургом, осуществившим гастростомию 13 но­ября 1849 г., был Sedillot. французский хирург из Страсбурга (2, 28). Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастро­стомию, на этот раз в даа этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Пер­вая гастростомия, при которой больной выжил пос­ле операции, была выполнена Sydney Jones в госпи­тале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Боль­ной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil (35), используя частично модифицированную техни­ку Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца. В конце XIX века и в начале 1900-х годов было пред­ложено множество методик выполнения гастросто- мии, и все же результаты оставляли желать лучшего (1,2,13,14,17,20,31,33,34).

В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии (39) пред­ложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии.

Операция Witzel заклю­чалась в формировании из серозной оболочки же­луцка туннеля, через который проводился катетер, что предотвращало попадание желудочного сока пря­мо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan и др.! также создавали туннель, но. в отличие от Witzel и Marwedel, располагали его вер­тикально (2, 17, 33). Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастро- стом для декомпрессии и питания больных. Чаще все­го постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway (5, 12). Эта опера­ция была неоднократно модифицирована в целях со­здания клапаноподобного механизма для максималь­но возможного предотвращения попадания желудоч­ного сока на кожу (20, 32, 34), но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновидностью операции Depage—Janeway. В меди­цинской литературе она также известна как опера­ция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первы­ми описали эту операцию в 1905 г. (2) и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опуб­ликовал данные о ней в 1912 г. (15). Другой разно­видностью операции Depage—Janeway является ме­тодика Rutkowsky (24).

Гастростомия

При лапароскопической гастростомии по Веск- Jianu оптимальное расположение пациента в поло­жении горизонтально на спине с разведенными но­гами. Хирург располагается между ног больного, ассистенты — слева и справа.

Используют следующую схему введения троака­ров: торцевую оптику вводят в супраумбиликальной области; манипуляционные 5 мм и 12 мм троакары помещают на 5 см ниже реберной дуги слева и справа по среднеключичной линии; манипуляцион­ный 10 мм троакар вводят немного левее средней

линии на границе верхней и средней трети расстоя­ния между пупком и мечевидным отростком.

После ревизии брюшной полости диссектором и ножницами создается окно в бессосудистой зо­не желудочно-ободочной связки примерно в сред­ней трети желудка. На этом уровне выделяется и пересекается правая желудочно-сальниковая ар­терия. Окно расширяется дистальнеє и парал­лельно сосудистому пучку большой кривизны. За­тем из большой кривизны желудка двумя проши­ваниями аппарата Endo GIA 30 выкраивают анти- перистальтический стебель диаметром 1,5 см и длиной около 6 см. Верхушку стебля захватывают зажимом из эпигастрального троакара и вместе с ним выводят из брюшной полости через расши­ренный прокол. С помощью четырех продольных узловых швов в стебле создается клапан типа пе­сочных часов. Стебель фиксируют к апоневрозу и коже и интубируют трубкой из силиконовой резины.

Гастростомия по Kader


Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю Трансректальную лапарото-мию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2смнакладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер NUatonили Foley №28—30 Ch.Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1смот этого шва накладывается второй кисетный серозный шов и после погружения первого шва завязывается также и второй шов(рис. 5-1550.).Если участок свободной поверхности желудка достаточен для этого, можно наложить и третий кисетный шов для закрепления катетера. Катетер выводится так же, как и при операции по Witzel.Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки(рис. 5-1556). По какому бы методу ни проводилась операция (по Kaderили Witzel),в конце этого вмешательства трубка прикрепляется швом к краю кожной раны.

В течение двух недель свищевой ход настолько хорошо сформирован, что можно даже менять трубку. При методе Witzelформируется горизонтальный, а при методе Kader —вертикальный канал из передней стенки желудка. Спустя несколько месяцев нельзя уже распознать, какой способ вмешательства был применен, так как гастростома, наложенная по Witzel,распрямляется и принимает такую же форму, как и свищKader.

Гастростомия по Kader— Stammчасто производитсяу новорожденныхЭтот метод выбирают прежде всего потому, что путем разгрузки желудка, отсасывания его содержимого хирургам удается предотвратить самое тяжелое осложнение, известное в брюшной хирургии новорожденных, —аспирацию. Кроме Того, при атрезии пищевода может быть наложено временное отверстие для введения пищи и защиты первичного анасто моза или же для длительного питания, когда первичный анастомоз на пищевод почему-либо не может быть наложен. При операции по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки через катетер, введенный через гасТростомическое отверстие и переведенный через дуоденоеюностому, можно рано начать питание через рот. Операция проводится подобно тому, как и у взрослых, при местном или общем обезболивании, с двухрядным кисетным швом. После удаления катетера (самое раннее через 10дней) гастростома обычно спонтанно закрывается.

Гастростомия по Beck—Jianu

Суть этого способа оперативного вмешательства состоит в том, что трубка от желудка до кожной поверхности проходитв канале, выстланном слизистой.По ходу большой кривизны желудка, на участке в несколько сантиметров, вблизи от поперечноободочной кишки, пересекается желудочно-ободочная связка. На правой стороне от конца отверстия между двумя лигатурами рассекается желудочно-сальниковая артерия. Здесь же перпендикулярно большой кривизне желудка

2 Топография печени.

На печени различают две поверхности: диафрагмальную, faсes diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с

рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum |Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.

Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята

нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel],

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены.

Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки

Брюшины образуют связочный аппарат печени Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

3 Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Данная операция заключается в формировании желудочной трубки из большой кривизны с ее основанием в проксимальной части желудка. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады, для сохранения кровоснабжения большой кривизны желудка. Правые желудочно-сальни-ковые сосуды пересекают на уровне антрального отдела, чтобы наложить два изогнутых атравматических зажима параллельно продольной оси желудка. Затем желудок рассекают между зажимами прямыми ножницами. Образовавшуюся трубку оттягивают от желудка на несколько сантиметров.

Край желудка и желудочную трубку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Затем нерассасывающимися нитями накладывают второй ряд швов. На фрагменте показана завершенная операция. Желудочная трубка выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез слева от срединной линии, над левой прямой мышцей. Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами. На фрагменте показана завершенная операция без введения трубки для питания больного, которую, как уже было сказано, оставляют на месте в течение 10 дней после вмешательства.

Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата: эта методика похожа на операцию Beck-Carrel-Jianu с тем отличием, что трубку формируют из участка большой кривизны желудка с основанием, расположенным дистально, в области антрального отдела. В этом случае кровоснабжение желудочной трубки осуществляется из правой желудочно-сальниковой артерии, кровоток по которой больше, чем по левой. При оперировании по этой методике двигательная активность желудочной трубки будет изоперистальтической, а не антиперистальтической, как при операции Beck-Carrel-Jianu. Операцию Rutkowsky можно выполнить как вручную, так и с помощью сшивающего аппарата. Мы опишем технику выполнения операции с использованием сшивающего аппарата.

Операцию начинают с разъединения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады. Левые желудочно-сальниковые сосуды перевязывают и пересекают, чтобы можно было наложить сшивающий аппарат GIA. Оттягивая желудок зажимами Babcock, накладывают сшивающий аппарат, направляя его дистально, как показано на рисунке.

«Выстреливают» аппаратом, оставляя четыре ряда скобок. Одновременно нож сшивающего аппарата GIA рассекает желудок, образуя желудочную трубку с двумя рядами переменно расположенных скобок и основанием, обращенным кантральному отделу желудка. Для большей надежности аппаратный шов погружают узловыми нерассасывающимися швами.

Желудочную трубку через отдельную рану выводят на переднюю брюшную стенку. Во избежание натяжения желудочной трубки желудок фиксируют к париетальной брюшине несколькими нерассасыващимися швами. Конец желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами, оставляя на месте введенный катетер для писания больного.

Читайте также: