Операция при болезни де Кервена. Хирургическое лечение стилоидита

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Тендинит Де Кервена - одна из наиболее частых причин болей в запястье, которая легко поддается диагностике и лечению. Основным симптомом заболевания является боль при нагрузке на большой палец несколько выше его основания. Поскольку болезненная точка находится в проекции шиловидного отростка лучевой кости (по-латыни - стилоид), можно также встретить термин «стилоидит лучезапястного сустава». Суть проблемы от этого не меняется.

У кого чаще бывает тендинит Де Кервена?

Как правило, возникновение тендинита на запястье связано с увеличением нагрузки на кисть. Нередко за помощью обращаются спортсмены, которые начали работать с бОльшими весами. Часто с подобными жалобами приходят начинающие мамы. У них тоже значимо увеличиваются нагрузки на кисти, при подъеме ребенка за подмышки сильно напрягаются мышцы лучевой стороны предплечья, и может возникать их перегрузка. Однако не всегда удается найти четкую связь с нагрузкой, скольжение сухожилий может ухудшится в связи с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, подагра и проч.), также увеличение частоты тендинопатий отмечается у женщин после 45 лет. Возможно, это связано с гормональной перестройкой организма.

Почему болит кисть при тендините?

Дело в том, что мышцы, работающие на кисти в большинстве своем довольно длинные и начинаются на предплечье чуть ниже локтя. Сократительная часть мышцы (брюшко) находится на предплечье, а сухожилье (тонкий тяж, соединяющий мышцу с костью) проходят мимо запястья в специальных костно-фиброзных каналах. Для мышц-разгибателей их шесть. Наиболее чувствительным к тендиниту на запястье является первый, в нем проходят длинная мышца, отводящая первый палец и короткий разгибатель первого пальца. При избыточной нагрузке возникает хроническое воспаление и канал становится тесным для свободного проскальзывания сухожилья, что и вызывает боль.

Диагностика тендинита Де Кервена

Для выявления этого заболевания достаточно опроса и осмотра, специальные методы обследования, как правило, не требуются. Для стилоидита запястья характерна болезненность в области косточки выше основания большого пальца. Для более точной диагностики используется тест Финкельштейна, при котором надо зажать большой палец в кулак и отклонить кисть в сторону мизинца. Если боль вдоль сухожилий на тыле первого пальца усиливается, вероятность правильного диагноза очень велика.

Лечение тендинита запястья

Первое, но не самое простое - это исключить болезненные нагрузки.
Наиболее простыми местными способами лечения могут быть аппликации мазей и гелей с нестероидными противоспалительными препаратами, массаж со льдом.

Если в течение 2-3 недель боль в запястье сохраняется, есть повод подумать о визите к врачу. На приеме я обычно начинаю лечение с местной блокады в канал разгибателей с мощным противовоспалительным препаратом (смесь дипроспана и лидокаина). После инъекции может отмечаться боль в течение первого дня, вероятность других осложнений (инфекция, разрыв сухожилий) при однократном введении крайне невелика. После инъекции я накладываю кинезиотейп для расслабления мышц первого канала разгибателей.

Через 2-3 недели блокаду можно повторить. Больше двух блокад я делать не рекомендую, так как увеливается риск повреждения сухожилий, да и смысла большого в этом нет.

Также можно использовать системное назначение (таблетки, инъекции) нестероидных противовоспалительных, однако побочные эффекты от приема лекарств внутрь при весьма локальном заболевании перевышивают пользу. Некоторый эффект может оказать физиотерапевтическое лечение - фонофорез гидрокортизона и других противоспалительных средств.

Операция при тендинте Де Кервена

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев следующим шагом в решении этой проблемы является операция. Целью вмешательства является рассечение первого канала разгибателей, после которого ничто уже не будет мешать беспрепятственному скольжению сухожилий. Операция проводится под местной анестезией амбулаторно, это значит, что в клинике пациент проводит часа 2 от двери до двери.
Рецидивы после правильно выполненной операции крайне редки, а шрам почти незаметен (если делать поперечный доступ).

Осложнениями операции могут быть инфекция мягких тканей, а также повреждение чувствительных веточек лучевого нерва, которое будет вызывать онемение и неприятные ощущения на тыле большого пальца. В редких случаях может понадобиться повторное вмешательство. Пациент должен осознавать, что любая операция, какой бы быстрой и «простой» она ни была, всегда имеет некоторые риски.

Болезнь де Кервена ( Стенозирующий лигаментит , Стенозирующий тендовагинит , Хронический тендосиновит )

Болезнь де Кервена - это сужение канала, в котором проходят сухожилия большого пальца. Сопровождается воспалением сухожильных влагалищ. Возникает вследствие постоянной повышенной нагрузки на кисть, нередко - в связи с выполнением профессиональных обязанностей. Обычно развивается постепенно. Течение хроническое. Для заболевания характерна боль в основании I пальца и небольшой местный отек. Из-за боли у пациентов снижается или утрачивается способность выполнять ряд движений с участием как I пальца, так и всей кисти. Диагноз выставляется на основании предъявляемых жалоб и осмотра больного, дополнительные исследования не требуются. Консервативная терапия обеспечивает эффект примерно в 50% случаев. Радикальным методом лечения является операция.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь де Кервена (хронический тендосиновит, стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит) - сужение (стеноз) канала, в котором расположены сухожилия I пальца кисти. Причина заболевания - постоянная травматизация канала при движении в нем сухожилий. Заболевание развивается постепенно и протекает хронически. Женщины страдают чаще мужчин, пожилые люди - чаще молодых. Обычно выявляется связь заболевания с характером работы или повышенной нагрузкой на кисть при выполнении бытовых обязанностей.

Причины

В современной травматологии и ортопедии доминирует мнение, что болезнь де Кервена носит преимущественно профессиональный характер. Заболевание, как правило, наблюдается у пианистов, домработниц, доярок, прачек, швей, слесарей, скорняков, каменотесов, полевых рабочих, маляров, намотчиц, утюжильщиц и т. д. Вместе с тем, эта патология может выявляться и у неработающих женщин. В последнем случае развитие болезни связано с выполнением домашних обязанностей и ношением маленьких детей на руках.

Патогенез

I палец - самый активный. Он участвует практически во всех мелких движениях кисти и играет существенную роль при выполнении целого ряда более крупных операций, например, фиксации предметов или инструментов. При постоянном выполнении движений, связанных с длительным напряжением большого пальца и отклонением кисти в сторону мизинца, и без того немалая нагрузка на канал и сухожилия еще больше увеличивается. Создаются благоприятные условия для развития стеноза и сопутствующего воспаления. По мере прогрессирования болезни из-за сужения канала сухожилия начинают все сильнее тереться о его стенки, в сухожильных влагалищах возникает воспаление (тендовагинит), и они отекают, приводя к еще большему повреждению канала при движениях и стимулируя дальнейшее развитие стеноза.

Симптомы болезни де Кервена

Заболевание развивается постепенно. Обычно больные впервые приходят на прием через несколько дней или недель после возникновения симптомов. Примерно в 7% случаев наблюдается острое начало, связанное с предшествующей травмой кисти. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что вначале пациентов беспокоила боль только при значительном разгибании и отведении большого пальца, а также при резком отведении кисти в сторону мизинца. В последующем болевой синдром прогрессирует и возникает даже при незначительных движениях.

Пациенты жалуются на боль в нижней части предплечья и проекции лучезапястного сустава на стороне большого пальца. Боли могут возникать исключительно во время движений или быть давящими, ноющими, постоянными, не исчезающими даже в покое. При случайных неловких движениях возможно также возникновение резкой боли во сне. Более чем в половине случаев боли отдают вниз, по наружной поверхности I пальца или вверх, по предплечью, локтевому суставу и плечу.

Диагностика

Осмотр обязательно проводится в сравнении обеих кистей - это позволяет точно выявить порой не слишком сильно выраженные, но абсолютно характерные для болезни де Кервена изменения со стороны больной кисти. В области лучезапястного сустава со стороны I пальца определяется незначительный или умеренный местный отек. Анатомическая табакерка сглажена или не выявляется из-за припухлости. Кожа над пораженной областью не изменена, местного повышения температуры нет. Редкие случаи шелушения, покраснения и местной гипертермии обусловлены не самим заболеванием, а самостоятельным лечением, которое иногда проводят пациенты, прежде чем обратиться к врачу.

При пальпации выявляется болезненность в области поражения, достигающая максимума в проекции шиловидного отростка лучевой кости. Надавливание на область сухожилий I пальца безболезненно. Чуть ниже шиловидного отростка прощупывается плотное и гладкое образование округлой формы - тыльная связка, утолщенная в области канала. После исследования пораженной области больного просят положить руки ладонями вниз и отклонить кисти поочередно в сторону мизинца и большого пальца. Кисти пациента практически одинаково отклоняются в сторону I пальца. При отклонении в сторону мизинца выявляется ограничение движений на 20-30 градусов по сравнению со здоровой кистью, а движение сопровождается выраженной болезненностью.

Кроме того, на больной руке определяется ограничение отведения большого пальца. Для выявления симптома пациента просят поставить кисти на ребро ладонями друг к другу. При движениях заметно значительное ограничение отведения (разница между больной и здоровой стороной составляет от 40 до 80 градусов). Разница при разгибании I пальцев не так разительна, однако тоже видна невооруженным глазом.

Еще одним исследованием, позволяющим подтвердить диагноз, является тест Финкельштейна. Пациент прижимает большой палец к ладони и плотно сжимает его остальными пальцами, а затем отводит кисть в сторону мизинца. Движение сопровождается резкой болью в области поражения. Также при данном заболевании выявляется нарушение способности удерживать предметы с помощью I пальца. Пациента просят одновременно взять какие-то предметы (например, ручки или спичечные коробки) I и II пальцами обеих рук. При потягивании за предмет выявляется боль и слабость при удерживании с больной стороны. Диагноз болезни де Кервена выставляется на основании клинических данных. Дополнительные исследования не требуются.

Лечение болезни де Кервена

Лечение осуществляется ортопедом или травматологом. Консервативная терапия проводится амбулаторно. Пациенту накладывают гипсовую или пластиковую шину сроком на 1-1,5 месяца, обеспечивая покой пораженной конечности, а в последующем рекомендуют носить специальный бандаж для I пальца. Кроме того, больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и т. д.). При выраженном болевом синдроме выполняют местные блокады.

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операция проводится в стационарных условиях в плановом порядке. Обычно используют местную анестезию. До начала обезболивания врач отмечает самую болезненную точку, а после введения новокаина выполняет косой или поперечный разрез над областью шиловидного отростка, проходящий через эту точку. Затем он тупым крючком осторожно отводит в сторону подкожную клетчатку вместе с венами и поверхностной ветвью лучевого нерва и обнажает тыльную связку. Связка рассекается и частично иссекается.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При консервативном лечении удовлетворительный эффект отмечается в 50% случаев. После операций обычно наблюдается хорошее восстановление. Следует учитывать, что заболевание обусловлено хроническим патологическим процессом в области кольцевидной связки. Если пациент после операции по-прежнему перегружает руку, заболевание может рецидивировать. Поэтому больным обычно рекомендуют изменить характер профессиональной деятельности и уменьшить нагрузку на руку при выполнении бытовых обязанностей.

Хирург поликлиники. Болезнь де Кервена

Хирурги поликлиники нередко сталкиваются с различными тендинитами и тендосиновитами. Одной из наиболее часто встречаемых патологий данной области является воспаление короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца кисти, которое также известно как болезнь де Кервена.

Болезнь де Кервена (БДК) — это воспаление сухожилий и их оболочек в первом канале тыльной связки запястья. Утолщение стенок сухожильного влагалища и самих сухожилий приводит к сужению просвета канала и к возникновению болезненного скольжения.

Этиология

К возможным причинам, которые приводят к БДК, можно отнести травмы (например, тупая травма или сдавление), длительно повторяющиеся движения и перенапряжение в области запястья и большого пальца, приводящие к увеличению сил трения между структурами запястья и, как следствие, к появлению микротравм. Также к этиологическим предпосылкам развития БДК относятся воспалительные заболевания и анатомические вариации.

Клиническая картина

Прежде всего при БДК есть характерные жалобы. Пациенты часто сообщают о трудностях с деятельностью, которая включает в себя хватание, скручивание и подъем различных объектов.

Физикальное обследование может выявить болезненность при пальпации в проекции первого пальца и первой пястной кости. Также зачастую присутствует отек, который распространяется на 1-2 см проксимально в проекции сухожилий длинной отводящей мышцы большого пальца (Musculus abductor pollicis longus, APL) и короткой разгибательной мышцы большого пальца (Musculus extensor pollicis brevis, EPB).

Для диагностики тендовагинита де Кервена существует несколько тестов. Тест Финкельштейна, впервые описанный в 1930 году, долгое время использовался (и используется ныне) клиницистами при подозрении на данную патологию. Положительный тест характеризуется появлением болей в области первого канала тыльной связки запястья, когда большой палец удерживается в сгибании поперек ладони, а запястье отклоняется в сторону локтевой кости (фотография 1).

Фотография 1 | Тест Финкельштейна

Также существует тест Эйхоффа. Он идентичен тесту Финкельштейна, разница лишь в том, что пациент сам удерживает большой палец в сгибании, используя другие пальцы кисти.

NB! Контралатеральная сторона всегда должна оцениваться наряду с пораженной, так как зачастую встречаются ложноположительные результаты и бессимптомное течение БДК.

Инструментальная диагностика

Эталонным методом диагностики тендовагинита де Кервена является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод позволяет определить утолщение сухожилий, сужение фиброзно-костного канала, а также выявить аномалии скольжения сухожилий. Также УЗИ позволяет наметить наиболее подходящую точку для инъекции кортикостероидов в область сухожилий APL и EPB.

Рентгенография не помогает в диагностике БДК, однако может помочь исключить другие патологии: переломы пястных костей и остеоартрозы межпястных суставов, артрозы и прочее.

Лечение

Варианты лечения БДК будут зависеть от тяжести состояния, но предпочтительна консервативная тактика. Варианты консервативного лечения включают ношение ортеза (ограничителя) и лечебную физкультуру, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, инъекции кортикостероидов, физиотерапию и массаж.

Ношение ортеза

Ортезы и фиксаторы предотвращают движения большого пальца и запястья, чем разгружают мышцы и сухожилия и тем самым ускоряют восстановление тканей.

Ортезов существует множество, да и фиксация может достигаться различными конструкциями: это могут фиксаторы из термопластика, стандартные ортезы с жестким каркасом в области большого пальца или же вовсе сформированная фиксация при помощи тейпинговых лент (фотография 2-4).

Фотографии: 2 — фиксатор из термопластика, 3 — классический ортез с жестким каркасом, 4 — фиксация тейпинговыми лентами.

Важно лишь то, что фиксатор при БДК должен обездвиживать запястье и большой палец, чтобы разгрузить сухожилия.

Физиотерапия и массаж

Эти два направления являются эффективными средствами консервативной терапии. К эффективным физиотерапевтическим процедурам относится терапевтический ультразвук. При БДК УЗ-аппарат устанавливается в модальности 3 МГц, при которой ультразвуковая волна затрагивает лишь поверхностные структуры. По характеристике длительности воздействия используется тепловой или непрерывный ультразвук.

После лечебного ультразвука массаж мягких тканей проводится вдоль сухожилий для расслабления напряженной мускулатуры, которая может усиливать боль, а также для усиления дренажа жидкости из мышечной ткани.

Лечебная физкультура

Целью лечебной гимнастики является усиление скольжения сухожилий APL и EPB в первом дорсальном костно-фиброзном канале. Безболезненное упражнение с активным диапазоном движения инициируется для постепенной выработки толерантности пациента к физическим нагрузкам.

Инъекция кортикостероидов

Многие авторы выступают за инъекции кортикостероидов при лечении тендосиновита де Кервена. Использование гормональных препаратов в области сухожилий APL и ELB облегчает болевой синдром. Местные инъекции гормонов обладают еще большей эффективностью при фоновом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Было также показано, что добавление лечебной физкультуры улучшает долговечность облегчения боли по сравнению с инъекциями стероидов в сочетании с длительным ограничением физической активности. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать побочных эффектов введения кортикостероидов, среди которых атрофия подкожного жира, устойчивый болевой синдром, гематомы и разрыв сухожилия.

Хирургическое лечение

Хирургия должна рассматриваться для случаев, которые не показали улучшения с консервативными мерами в течение 3-6-месячного периода времени.

Существует множество различных хирургических методов, которые предпочитают разные авторы. Все они требуют декомпрессии первого дорсального костно-фиброзном канала, некоторые с реконструкцией самого канала для предотвращения возможного подвывиха сухожилий.

Болезнь Де Кервена

Синдром Де Кервена, также известный как: болезнь де Кервена , тендовагинит де Кервена , стенозирующий тендовагинит Де Кервена, запястье матери) - это заболевание характеризуется воспалением стенки 1-го канала разгибателей, в котором проходят сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы.

Синдром назван по фамилии швейцарского хирурга Фрица де Кервена, который впервые выявил данное заболевание в 1895 году.

Большинство врачей сходятся во мнении, что болезнь Де Кервена чаще всего вызвана большой нагрузкой на первый палец и его основание.

- в следствие часто повторяющихся движений большого пальца связанных с профессиональной деятельностью пациента.

- когда мама берет ребенка на руки.

- в следствие гормональной перестройки организма женщин после родов либо в период климакса. Это объясняет тот факт, что женщины чаще страдают данной патологией чем мужчины.

Симптомы болезни Де Кервена следующие:

Болезненность и отек в области лучезапястного сустава (анатомической табакерки и шиловидного отростка лучевой кости).

Боль при болезни де Кервена возникает во время разгибания и отведения большого пальца, а так же при непосредственном давлении на область анатомической табакерки.
Можно услышать скрип в канале при движении пальцем, вследствие трения сухожилия о стенки суженного и воспаленного канала.
Движения первого пальца ограничены.
Боль в области лучезапястного сустава.

Диагностика болезни Де Кервена

Существуют простые тесты для подтверждения диагноза болезни Де Кервена:

Тест Финкельштейна используется для диагностики синдрома де Кервена у людей с болью в области лучезапястного сустава. Для выполнения теста, врач захватывает большой палец и максимально сгибает его. Либо просит пациента сжать кулак и отвести кисть в локтевую сторону. Если при этом возникает острая боль, то тест считается положительным.

Рентгенография: для уточнения диагноза, иногда применяется рентгенография области лучезапястного сустава в прямой проекции. На рентгенограмме можно увидеть обызвествление в зоне первого костно-фиброзного канала.

МРТ: Для исключение другой патологии в сомнительных случаях, нередко выполняется магнитно-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями:

Артроз лучезапястного сустава;
Стилоидит (воспаление шиловидного отростка);
Синдром Вартенберга (мигрирующий полиневрит).

Лечение болезни (синдрома) Де Кервена

Лечение болезни де Кервена возвомжно как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение: эффективно лишь на ранней стадии заболевания (не позднее 6 недель с момента начала заболевания).
- НПВП: Нестероидные противовосаплительные препараты уменьшают отек, боль. Но прием их возможен только по назначению врача, после осмотра и обследования. Препараты данной группы исключаются у людей страдающих язвой желудка, так как возможно осложнение ввиде желудочного кровотечения.