Оперативные доступы к плечевому суставу (хирургическая техника)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Воспаление п лечево го сустава встречается у значительного количества больных ревматоидным артритом (РА). Так, Cuomo et al. говорят о его вовлечении у 90 % пациентов [1]. Поражение плечевого сустава при РА характеризуется эрозированием суставных поверхностей, с дальнейшим формированием вторичного адгезивного капсулита, что проявляется прогрессирующей потерей его функции [2, 3]. Особенностью заболевания является вовлечение в воспалительный процесс помимо самого плечевого сустава также ротаторной манжеты плеча [2, 4], косвенным проявлением чего является миграция головки плечевой кости кверху. Разрывы сухожилий вращательной манжеты отмечены у 19-47 % пациентов с РА. В конечном счете развивается патологическое состояние, сходное с артропатией при массивных разрывах вращательной манжеты плеча [3, 5, 6].
Единственным эффективным методом хирургического лечения в таких случаях является реверсивное эндопротезирование плечевого сустава. Впервые данную операцию выполнил Grammont в 1987 году пациенту с артропатией из-за массивного разрыва манжеты [7]. Хотя сам Grammont выполнял эту операцию, используя трансакромиальный доступ, однако набравший популярность в конце 70-х гг. дельто-пекторальный доступ стал стандартом в эндопротезировании плечевого сустава. Доступ не затрагивает дельтовидную мышцу, работа которой, как известно, обеспечивает функцию реверсивного импланта. В то же время доступ предполагает отсечение и рефиксацию сухожилия подлопаточной мышцы, что уменьшает стабильность сустава и замедляет послеоперационную реабилитацию. В связи с этим некоторые хирурги стали искать альтернативные трансдельтовидные варианты доступа к плечевому суставу, учитывая, что вращательная манжета разрушена [8].
Исторически стоит отметить, что Thompson (1918) впервые описал поперечное отсечение передней порции дельтовидной мышцы в непосредственной близости от места ее прикрепления к ключице и акромиальному отростку лопатки [9]. Henry описал подобный доступ [10]. Clubbins [11] предлагали отсекать переднюю часть дельтовидной мышцы в дополнение к стандартным доступам при наличии сложной деформации плечевого сустава. Верхне-латеральный доступ был проиллюстрирован в 1939 году в журнале «Оперативная ортопедия» Кемпбеллом. В иллюстрации отражались различия между верхне-латеральным и более расширенным доступом, который описал Cubbins. Однако, как именно дельтовидная мышца отсечена и как именно рефиксирована, оставалось неясно [12]. Neviaser также предложил модификацию трансакромиального доступа [13].
В 1993 году Mackenzie описал верхне-латеральный доступ к плечевому суставу. Автор упомянул преимущества доступа в сравнении с дельто-пекторальным: хорошая визуализация суставной впадины лопатки, а также сохранение вены цефалики [14]. В дальнейшем Mole (2011) опубликовал модификацию описанного ранее доступа. Некоторые авторы предлагают расслаивать дельтовидную мышцу между ее пучков, другие - отсекать ключичную порцию субпериостально для лучшей визуализации и рефиксировать ее [15].
Цель исследования - сравнить функциональные результаты пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с использованием 2 доступов: передне-верхнего (также называемого - верхне-латеральный) и дельто-пекторального.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 200 8 -2018 гг. в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено 37 больным. Пациенты с анатомическими, монополярными и биполярными протезами были исключены из исcледуемой группы. Перед операцией всем пациентам выполнялась рентгенография, а также компьютерная томография для оценки состояния суставного отростка лопатки и достаточности его костной массы. Перед операцией проводился осмотр и опрос больных с выявлением жалоб, оценкой объема движений, оценкой состоятельности дельтовидной мышцы. Боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Функция плечевого сустава оценивалась по шкале ASES. Операция выполнялась с использованием двух хирургических доступов: верхне-латерального и дельто-пекторального. Выбор доступа зависел от предпочтений оперирующего хирурга. Использовались эндопротезы Delta X-tend De Puy, Comprehensive Biomet, Reverse Shoulder Zimmer.
Через 3 месяца и 1 год проводились контрольные осмотры пациентов с оценкой объема движений, боли (ВАШ), рентгенограмм и функции плечевого сустава (опросник ASES ).
Исследование проводилось в соответствии с этическим стандартам биоэтического комитета ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

Хирургическая техника

Верхне-латеральный доступ

Рисунок 1. Виртуальная модель верхне-латерального доступа с плечевому суставу. Копия из статьи Mole et al. 2011 [15]

Визуализация головки плечевой кости, а также рубцово измененной субакромиальной сумки. Резекцию акромиально-ключичного сустава, описанную некоторыми авторами, выполняли крайне редко. Также в 3 случаях отсекали ключичную порцию дельтовидной мышцы с последующей ее рефиксацией.

Дельто-пекторальный доступ

В положении больного на операционном столе, аналогичном описанному выше, выполняли кожный разрез длиной 8 см в проекции дельто-пекторальной борозды. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажа ли v. cefalica, которую отводили кнутри либо перевязывали. Проникали вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. По ходу разреза рассекали апоневроз. Поперечным разрезом рассекали m. subscapularis на расстоянии 1-1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи.

Реабилитация

Верхняя конечность у всех пациентов была фиксирована в косыночной повязке либо в отводящей шине 30 градусов в течение 6 недель после операции. Все пациенты с использованием верхне-латерального доступа начинали разработку пассивных движений на вторые сутки после операции, после выполнения рентгенограмм прооперированного сустава. Использовался аппарат для пассивной разработки движений в плечевом суставе Arthromot (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Разработка пассивных движений на аппарате Arthromot

Рисунок 3. Рентгенограмма плечевого сустава после операции

Всем пациентам с дельто-пекторальным доступом рекомендовано воздержаться от активных движений в плечевом суставе в течение 6 недель после операции, далее восстановление объема пассивных, затем - активных движений. Послеоперационные ограничения связаны с рефиксацией сухожилия подлопаточной мышцы и возможной его несостоятельностью ввиду ранней реабилитации. Также было отмечено, что у пациентов в данной группе наблюдался более интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, который не позволял пациентам приступить к пассивной разработке движений в прооперированном суставе c помощью аппарата Arthromot.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Применялись методы описательной статистики, для оценки достоверности различий использовался t-тест для зависимых и независимых выборок.

Под наблюдением находились 37 пациентов, из них 3 были с диагнозом ювенильный ревматоидный артрит (8,1 %), 1 - с псориатическим артритом (2,7 %), 1 - с болезнью Шегрена (2,7 %), 7 - с остеоартрозом (18,9 %), 1 - с системной красной волчанкой (2,7 %), 24 - с ревматоидным артритом (64,8 %). Из них 5 мужчин (13,5 %), 32 женщины (86,5 %). Средний возраст пациентов составил 53,1 ± 6,2 года (от 26 до 72 лет). Поражение доминантной руки превалировало (25 пациентов, 67,5 %). Использовались эндопротезы Delta X-tend De Puy (у 32 пациентов), Comprehensive Biomet (у 3 пациентов), Reverse Shoulder Zimmer (у 2 пациентов).
Пациенты были разделены на 2 группы по типу использованного хирургического доступа. В группу верхне-латерального доступа (ВЛД) вошли 29 пациентов, в группу дельто-пекторального - 8 (ДПД). При клиническом осмотре все пациенты исследуемой группы имели дефицит объема движений, а также недостаточность сухожилий вращательной манжеты. Сила дельтовидной мышцы (тест с сопротивлением) у всех пациентов была удовлетворительной. Объем движений до операции составил: отведение 38,1º ± 10,8º, сгибание 62,4º ± 11,6º; наружная ротация 6,5º ± 8,8º, внутренняя ротация 16,5º ± 5,6º. Среднее значение боли по ВАШ до операции составило 72 ± 7,4 мм. Среднее значение шкалы ASES составило 25,0 ± 4,7. При исследовании этих показателей в двух группах выявлено, что пациенты перед операцией не имели достоверных статистических различий по полу, возрасту, объему движений, уровню боли и значению шкалы ASES (p ≤ 0,05).
При первом контрольном осмотре через 3 месяца после операции выявлено, что все исследуемые показатели выше в группе верхне-латерального доступа, что подтверждено статистически. Объем движений через 3 месяца в группе верхне-латерального доступа: отведение 120 ± 4,4 ( p = 0,02), сгибание 140 ± 6,1 (p = 0,014); наружная ротация 22 ± 8,2 (p = 0,012), внутренняя ротация 20 ± 3,4 (p = 0,85). Среднее значение боли по ВАШ уменьшилось и составило 20 ± 2,2 мм (p = 0,03). Среднее значение шкалы ASES составило 51 ± 7,6 (p = 0,02).
Спустя 12 месяцев после операции, на втором контрольном осмотре выявлено, что все исследуемые показатели сопоставимы в группах верхне-латерального и дельто-пекторального доступов. Объем движений через 12 месяцев в группе верхне-латерального доступа: отведение 160 ± 3,8 ( p = 0,01), сгибание 158 ± 8,6 (p = 0,014); наружная ротация 22 ± 9,2 (p = 0,017), внутренняя ротация 24 ± 8,4 (p = 0,02). Среднее значение боли по ВАШ составило 14 ± 3,2 мм (p = 0,028). Среднее значение шкалы ASES составило 76 ± 6,7 (p = 0,015).

В нашем исследовании осложнения возникли у 4 пациентов из 37 (10,8 %), что в 2 раза ниже среднего уровня осложнений (19 %) по результатам иностранных исследований. В одном случае отмечена послеоперационная приводящая контрактура плечевого сустава, что было связано с недостаточной реабилитацией. В одном случае наблюдался проходящий плексит плечевого сплетения с нарушением чувствительности в дистальных отделах верхней конечности, который полностью купировался консервативной терапией. В двух случаях отмечены рецидивирующие вывихи плеча. В одном случае из них потребовалась ревизионная операция по переустановке гленоидального компонента (гленосферы), при последующем наблюдении при контрольных осмотрах была выявлена дефигурация в проекции дельтовидной мышцы, связанная с повреждением переднего пучка дельтовидной мышцы (рис. 4).

Рисунок 4. Послеоперационный рубец с дефектом дельтовидной мышцы

При мета - анализе зарубежных исследований уровень вывихов составил 1,7 %. Однако гнойных осложнений, а также переломов большого бугорка, акромиона, клювовидного и суставного отростка лопатки, о которых упоминается у зарубежных исследованиях, выявлено не было. Также мы не отметили признаков расшатывания гленоидного компонента ни в одном случае при контрольном исследовании [16].

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Количество наблюдений в нашем исследовании (37 пациентов) сопоставимо с другими работами ( L ädermann - 35 пациентов). Однако в работе иностранного автора более равномерное распределение на подгруппы верхне-латерального и дельто-пекторального доступов: 17 и 18 пациентов соответственно. В обоих исследованиях преобладали женщины: 86,5 % и 77 % соответственно. Поражение доминантной руки в нашем исследовании встречалось чаще: 67,5 % и 51 %. В нашем исследовании ни у одного из пациентов не было предшествующих операций на плечевом суставе, в отличие от исследования Lädermann - 61 %. Средний возраст в европейском исследовании значительно превышал возраст в нашей работе: 78 и 53,1 года соответственно. Объем движений до операции был сильнее ограничен в нашем исследовании: сгибание 62,4º и 95º; наружная ротация 6,5º и 19º соответственно. Среднее значение боли операции было сопоставимо и составило 72 и 69 мм соответственно. Среднее значение шкалы ASES в нашем исследовании составило 25, в работе Lädermann шкала ASES не использовалась.
При динамическом наблюдении отмечались сходные тенденции. К 3-му месяцу наблюдения боль уменьшилась эквивалентно в группе дельто-пекторального и в группе верхне-латерального доступов. Отмечено увеличение объема движений, однако также, как и в нашем исследовании, движения были достоверно больше в группе верхне-латерального доступа (р = 0,01). К 12-му месяцу наблюдения также, как и в нашем исследовании, не было различий в показателях в группах дельто-пекторального и верхне-латерального доступов [17].

Наши наблюдения позволили сделать вывод, что использование верхне-латерального доступа при реверсивно м эндопротезировании плечевого сустава приводит к снижению уровня боли в раннем послеоперационном периоде и позволяет приступить к ранней реабилитации пациентов (разработке движений в прооперированном суставе), однако достоверных различий в функциональных результатах через 12 месяцев наблюдения нет.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

9.Хирургическая анатомия плечевого сустава. Особенности оперативных доступов к суставу.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и сочленовной поверхностью лопатки. Сверху над лопаткой нависает свод образованный акромиальным и клювовидным отростком лопатки с перекидывающейся через них связкой - lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis, m. coracobrahialis и короткая гoловка m. biceps, ближе всего к поверхности m. pectoralismajor. Сзади - mm. supraspinatus, infraspinatus, teresminor. Снаружи сустав прикрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.

Вблизи сустава располагается синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursasubdeltoidea, с которой сообщается bursasubacromialis. Эти сумки с полостью сустава не сообщаются. Между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется bursam. subscapularis, она сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursasubcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.

Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаюся как связки: 1) lig. glenohumeralesuperius 2) )lig. glenohumeralemedium 3) ) lig. glenohumeraleinferius. Наибольшее значение имеет средняя связка, т.к. при ее отсутствии легко происходит вывих в плечевом суставе.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Кнутри от подмышечного заворота проходит n. axilaris, который часто повреждается при вывихе плечевого сустава. Подлопаточный заворот представляет собой bursam. subscapularis. Слабыми местами является подлопаточный и межбугорковый заворот. При гнойном воспалении плечевого сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области ( подлопаточный заворот - в подлопаточное костно-фиброзное ложе, где находится m. subscapularis или в подкрыльцовую впадину; межбугорковый заворот - в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство).

Обоснование оперативных доступов:

Прокол плечевого сустава.

спереди: прощупывается клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, меду клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

сзади: через точку расположенной ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Передняя артротимия по Лангенбеку.

Положение больного на здоровом боку. Разрез кожи начинают на передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым инстументом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон, рассекают капсулу сустава. Сустав дренируют, потом накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

Оперативные доступы к плечевой кости в. И. Варламов Доступы к верхнему концу плеча

Верхний конец плечевой кости обнажают теми же доступами, что и плечевой сустав.

Для обнажения верхнего конца плеча спереди пользуются ли­нейными и угловыми разрезами. Линейные разрезы проводят или вдоль переднего края дельтовидной мышцы (Мезоннев), или через ее переднюю и передне-наружную часть (К. Гютер, Б. Лангенбек, Ж. Ф. Мальгень, Л. Оллье). Угловой доступ осуществляется разре­зом по переднему краю дельтовидной мышцы с отсечением этой мышцы от ключицы, а при необходимости и от акромиального от­ростка (Бодэн, Г. Тилинг).

Верхний конец плечевой кости снаружи обнажают так называе­мыми эполетными доступами В. Ф. Войно-Ясенецкого и А. А. Коз­ловского.

При обнажении плечевой кости сзади разрез проводят через задние волокна дельтовидной мышцы или вдоль ее заднего края (Г. Е. Беннет, Ф. Кёниг). Кроме того, пользуются угловыми разре­зами (Е. Альбанезе, Л. Я. Шатуновский).

С внутренней стороны верхний конец плеча чаще обнажают разрезом через влагалище клюво-плечевой мышцы (Е. Шультце). Этим доступом пользуются преимущественно в случаях привычных и застарелых вывихов.

Передние доступы

Для обнажения передней поверхности верхнего конца плечевой кости разрез может быть проведен по дельтовидно-грудной борозде. Покровы рассекают от дельтовидно-грудной ямки книзу по перед­нему краю дельтовидной мышцы. После расширения промежутка между большой грудной и дельтовидной мышцами в пределах операционной раны оказываются клювовидный отросток и сухожи­лия малой грудной и клюво-плечевой мышц. Верхний конец пле­чевой кости при этом доступе находится кнаружи от линии разреза и в операционной ране не виден. Кость можно обнажить только при сильном оттягивании переднего края дельтовидной мышцы, причем она оказывается обнаженной всего лишь в пределах малого бугорка и его гребня на протяжении 4 - 5 см. Область межбугор­ковой борозды и большой бугорок обнажить этим доступом очень трудно, так как этому препятствует дельтовидная мышца. Обна­жить кость ниже гребня малого бугорка без повреждения большой грудной мышцы почти невозможно. По ходу операционного разреза между дельтовидной и большой грудной мышцами располагается наружная поверхностная вена, а под мышцами, в поперечном к раз­резу направлении, ветви артерии грудной клетки и плечевого от­ростка. При раздвигании мышц вена может быть отодвинута кнутри вместе с большой грудной мышцей. Артериальную же ветвь к дельтовидной мышце при доступе к малому бугорку приходится пересекать (рис. 1).

Таким образом, этот оперативный доступ сравнительно малотравматичен, но дает очень ограниченные пределы обнажения ко­сти в области малого бугорка.

Доступ к верхнему концу плеча спереди значительно расши­ряется, если к линейному разрезу по дельтовидно-грудной борозде добавляют пересечение дельтовидной мышцы вдоль ключицы и под акромиальным отростком (передний угловой доступ Тилинга). Этим доступом можно широко обнажить область большого и ма­лого бугорков, межбугорковую борозду и передне-наружную часть кости до прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц. В вертикальной части разреза подкожная вена должна быть пере­сечена или отодвинута вместе с большой грудной мышцей. В эту вену впадает значительное количество вен от дельтовидной мышцы, которые при отодвигании основного ствола рвутся. Поэтому ука­занную вену сохранять нецелесообразно. Артериальную ветвь к дельтовидной мышце от артерии грудной клетки и плечевого от­ростка также приходится пересекать.

Таким образом, передним угловым разрезом предоставляется возможность обнажить значительную часть передней поверхности верхнего конца плечевой кости без повреждения существенно важ­ных образований. Пределы обнажения кости могут быть расши­рены путем частичного или полного поднадкостничного отделения большой грудной и дельтовидной мышц в местах их прикреплений к плечевой кости. Пересечение передней половины дельтовидной мышцы в ее верхнем отделе не является серьезным повреждением, так как главное условие, обеспечивающее функцию мышцы после оперативного вмешательства, заключается в сохранении ее сосуди­сто-нервного пучка. При указанном разрезе дельтовидной мышцы ее главный сосудисто-нервный пучок остается неповрежденным.

1)Плечевой сустав. Топографоанатомические обосование оперативных доступов к плечевому суставу,пункция и артротомия.(Хир анатомия плечевого суст)

Простой не комбинир шаров суст, сагитт-отвед прив,фронт сгиб разгиб,ветикал-вращение.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.Снаружи сустав покрыт дельтовидной мышцей. Сустав шаровидный. Вблизи сустава располаг синовиальные сумки: bursasubdeltoideaиbursasubacromialis(не сообщ с полостью сустава) ,bursasubscspularis(сообщ с пол сустава) Имеет суставную капсулу, состоящую из наружней фиброзной оболочки и внутренней синовиальной. Суст капсула укреплена связками: клювовидно-плечевая,ligglenohumeralisup,med,inf. Помимо св аппарата капсулу укрепляю подостная,надостная подлопаточная мышцы,сух которых сращены с капсулой.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечный,подлопаточный и межбугорковый. В подлоп и межбугорк капсула сустава наименее прочная и здесь происходит прорыв гноя( подмышечную област в поддельтовидную и переднее ложе плеча)

Прокол плеч сустава: 1) спереди: прощупывается клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, меду клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

сзади: через точку расположенной ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m.supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Артротомия при гнойном артрите при неэффективности пункции. поЛангенбеку.

Делают разрез о акромиального отростка лопатки на 6-8 см вдоль дельтовидной мышцы. Рассквают кожу,пжк,фасцию,тыпым путем разводят мышцу,обнажают капсулу сустава,делают пункцию, Вскрывают полость сустава удаляют содиржимое и дренируют.Затем накладывают редкие швы на сумку,мышцы и кожу.При затеках гноя делают контрапертуру и дренируют.

1)Клетчаточные пространства кисти.Синовиальные влагалища и мешки ладонной поверхности кисти.Значение их в распространении гнойных процессов.Вскрытие подкожного и сухожильного панариция. Разрезы при тендовагинитах.

1) 1-ое клетчаточное пространство ничем не ограничено,воспаление идет по типу флегмона. Между кожей и поверхностной фасцией.

2) 2-ое глубокая клетчатка кисти сод а ульнарис и радиалис образуя тыльную артериальную дугу.(не ограничена,клетчатка связана по средствам червеобраз мышц с глубокой клетчаткой ладонной пов)

3) ПЖК ладони кисти( ПЖК делится на ячейки воспаление по типу микроабсцес)

4)в ложе Tener. По типу флегмона ( может идти в первый палец по ходу пальцевых а, по ходу а радиалис черезcanaliscarpalisна предплечье,по ходу срединного нерва в срединное ладонное ложе)Латеральное клетчат пространство

5) клетчатка в ложе гипотенер.( в 1-4 пальцы, на тыл кисти по ходу ульнарисав тенер, на предплечье).Медиальное клет пространство

6)Срединное ладонное клетчаточное пространство

А)Подапоневратическое (поверхностное) кл пр. между ладон апоневрозом и сухожилиями сгиб пальцев.

Б)Подсухожильное(глубокое)-между сухожилиями глубокой ладонной фасцией.(здесь располаг глубокая ладонная дуга)пути гноя: в тенер и гипотенер,пальцы и Пирогова-Парона.

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища продолжаются на ладонь,образуя синовиальные мешки или сумки. Есть две сумки лучевая(сод длин сгиб пальцев) и локтевая(сод сгибатели пальцев) .Проксимальные слепые концы располаг в области предплечья в пространстве Пирогова-Парона.

Околоногтевой панариций(паронихия) П-образный разрез с удалением ногтя с тыльной стороны под ногтем.

Подкожные панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез,либо 2 разреза по бокам фаланги , разрез по типу «рыбей пасти» при поражении базилярной фаланги- крестообразные разрезы или боковые

Гнойный тендовагинит( сухожильный панариций) делают разрез 2 боковых до сухожильного влагалища, сух влаг вскрывают и через 2 отверстия проводят дренаж. Затем делают разрез на ладони и проводят дренаж.При тендовагинитах 5 пальца и локтевом тендобурсите рекомендуется вскрывать сух влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружнему краю гипотенера. Затем дренировать.Далее двумя разрезами вскрывают глуб пространство Пирогова-Парона. При разрезе необходимо пройти между кожей и сухожилием, Нельзя между сух и костью иначе разрушем брыжеечку( там прохож сос и нервы) и произойдет эшемия сух.

2) Определение- удаление части или всего желудка. Различают пилероантральную(удаление пилорического отдела и части тела), проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(удал только пораженной части желудка); тотальную и субтотальную резекцию.

Показания: Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и 12пк(кровоточащие, перетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, миомы, аденомы).

Положение больного:на спине

Обезболивание: наркоз, местная анастезия.

БильротI(при резекции этим способом обе культи - жел-ка и 12пк соединяют конец в конец.

БильротII- соединение ж-ка с подведенной к ней тонкой кишкой

БильротIIописание операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап - мобилизация желудка (отвобождение отLig.gastrocolicumиlig.hepatohastricum)cодновременной перевязкой сосудов. Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед отсечением правого конца желудка находят начальную петлю тощей кишки и выводят ее в верхний этаж. На верхний отдел 12пк накладывают жом Пайра; выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом - пересечение к-ки ниже привратника- смазывание разреза йодом - наложение шва Мойнигена+серозно-мыш кисетный шов + к культи фиксируются 3-4швами брюшина и капсула поджелудочной железы.

Третий этап - удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на пилорич.отдел жом, временно снимается, содерж. Желудка удаляется элестроотсосом, жом снова накладывается. По линии левой границы отсечения желудка наклад. В поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера (со стороны малой и большой кривизны на встречу друг другу). Правее накладывается раздавливающий жом Пайра. - производят отсечение части желудка скальпелем по раздавливающему жому. - ушивание непрерывным сквозным кетгутовым (или гемостатическим) швом через все слои вокруг зажимов, постепенно снимая их. После этого приступают к наложению узловых шелковых швов. Так же ушивать культю можно спец.аппататом УКЖ-7(ушиватель культи желудка), который производит закрытие просвета культи двухрядным швом танталовыми скобками.

После этого к задней стенке желудка на уровне нижней, не ушитой части, пришивают серозно-мышечнм швом выделенную петлю тощей кишки - сначала передние, а потом задние губы анастомоза.

БильротIМобилизацию желудка проводят так же, как описано выше. После резекциии накладывают анастомоз между культями 12пк и желудка. Минусы этого метода - опасность расхождения швов из-за сильного натяжения анастомоза, а так же нередко невозможность выполнения операции- 12пк просто не дотягивается до культи желудка.

Селективная Ваготомия - пересечение или иссечение участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы (производится иссечение только тех ветвей нерва, кот идут к желудку - поэтому «селективная»).

Способ оперативного доступа к плечевому суставу

Способ оперативного доступа к плечевому суставу

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для выполнения оперативного доступа к плечевому суставу. Рассекают края дельтовидной мышцы. Разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу. Огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы. Отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав. Способ обеспечивает оперативный доступ к всему плечевому суставу, выполнение радикальной операции с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области. 2 ил.

Изобретение относится к хирургии, где в ортопедии, в хирургии костно-суставного туберкулеза и в травматологии используются оперативные доступы к элементам плечевого сустава для выполнения резекции, некрэктомии, секвестрэктомии, формирования искусственного сустава и др.

Известны различные способы оперативных доступов 1, использующихся в зависимости от объема запланированного оперативного вмешательства. Так, артротомию для дренирования легче выполнить доступом [13], эту узкую операционную рану расширяют по способу [12] с поперечным пересечением передней части дельтовидной мышцы. Радикальные, объемные операции выполняют по [14], рассекая все слои спереди, снизу и сзади дельтовидной мышцы. Наружный чрездельтовидный разрез применяется реже из-за образования ограниченной апертуры раны.

Наиболее близким является доступ [14] с рассечением всех слоев вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы, мобилизацией мышцы сбиванием костной пластинки - места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Способ травматичный, так как сопровождается пересечением основного подмышечного нерва и задних, окружающих плечевую кость артерий и вен, кровоснабжающих сустав и дельтовидную мышцу. После операции эта мышца уже не функционирует.

Целью настоящего изобретения является использование нетравматичного оперативного доступа с последующим восстановлением формы и функции дельтовидной мышцы и конечности.

Указанная цель достигается применением переднего продольно-дугообразного доступа, идущего по переднему и нижнему краю дельтовидной мышцы, мобилизуя ее путем сбивания места прикрепления мышцы к кости. Дельтовидную мышцу с костной пластинкой отводят кверху и кзади, обнажая все элементы плечевого сустава для выполнения запланированной операции. После операции на суставе дельтовидную мышцу укладывают на место, костную пластику подшивают к плечевой кости рассасывающимися синтетическими нитками (монокрил и др.) швы на фасциально-клетчаточные слои и кожу. Оперированный сустав фиксируют шиной Крамера, концы которой связаны в виде буквы "О" и установлены в подмышечную впадину и на гребень подвздошной кости или др. способом.

Фиг.1 - схема разреза кожи.

Фиг.2 - схема обнажения элементов плечевого сустава.

1 - дельтовидная мышца оттянута крючком кнаружи и кверху; 2 - костная пластинка-место прикрепления дельтовидной мышцы; 3 - головка плечевой кости; 4 - дефект плечевой кости на месте удаленной пластинки.

Благодаря применению данного оперативного доступа удается обнажить весь сустав и выполнить радикальную операцию с сохранением иннервации и кровоснабжения плечевого сустава и дельтовидной мышцы с последующим восстановлением формы и функции данной области.

1. Богданов Ф.Р., Бойчев Б. - Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. М. 1968.

2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. - Оперативная ортопедия и травматология. София. изд. "Медицина и физкультура".1961.

3. Большаков О.П., Семенов Г.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Санкт-Петербург. изд. Питер. 2004.

4. Каплан А.В. - Закрытые повреждения костей и суставов. M., 1967, 2-е изд.

5. Кованов В.В. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1978.

6. Корнев П.Г. - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза. М., 1959.

7. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М. 1971.

8. Красин - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.

9. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972.

10. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-заде Б.К. - Атлас оперативной хирургии. М., "Медучпособие", 1977.

11. Шевкуненко В.Н. - Краткий курс по оперативной хирургии и топографической анатомии. М.-Л. 1951.

12. Юмашев Г.С. - Травматология и ортопедия. М., 1990.

13. Allier - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.

14. Langenbeck - цитирован по П.Г.Корневу, 1971.

Способ оперативного доступа к плечевому суставу, включающий рассечение краев дельтовидной мышцы, отличающийся тем, что разрез кожи и подлежащих тканей ведут по переднему краю дельтовидной мышцы книзу, огибают мышцу снизу и сбивают место прикрепления дельтовидной мышцы, отводят дельтовидную мышцу кверху и кзади, обнажая весь сустав.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения диафизарных переломов и последствий диафизарных переломов локтевой кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для наложения сухожильного шва. .

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при лечении десмогенных контрактур кисти. .

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения неправильно сросшихся переломов пястных костей, а также при заборе костных трансплантатов, когда необходимо произвести остеотомию, при этом максимально сберечь мягкие ткани, окружающие область остеотомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для стабилизации голеностопного сустава при дефекте его суставного конца.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения переломов длинных трубчатых костей аппаратом внешней фиксации. .

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения вывихов бедра или дефектов проксимального отдела бедренной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и может быть применимо для реконструкции нижних конечностей у больных эпифизарной дисплазией

Изобретение относится к ортопедии и травматологии, а именно к способам внесуставной реконструкции крыши вертлужной впадины при оперативном лечении дисплазии тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при формировании новой шейки бедра и эндопротезировании бедренной кости в случаях полного разрушения головки и шейки бедра

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению патологий надколенника, возникающих в процессе после операции по удлинению голени

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии, и может быть использовано при лечении остеохондропатии головки бедра у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии для оперативного лечения заболеваний и травм тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при удлинении бедра методами чрескостного остеосинтеза

Читайте также: