Плоский лишай. Клиника и диагностика плоского лишая полости рта.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 03.02.2025

Красный плоский лишай (КПЛ) является опосредованным Т-клетками хроническим воспалительным заболеванием с высыпаниями на коже и слизистых оболочках и неизвестной этиологией. Дерматоз характеризуется папулезной сыпью на коже и в большинстве случаев возникает в возрасте от 30 до 60 лет. Однако, все чаще КПЛ наблюдается у детей. Это может повлиять на слизистые оболочки, особенно рта и половых органов, и очень редко, на слизистые оболочки заднего прохода, носа, гортани, конъюнктивы и уретры. Поражения слизистых оболочек рта встречаются у 50-70% пациентов с КПЛ и могут быть единственным проявлением в 20-30% случаев. Тем не менее, поражения кожи при КПЛ рта наблюдались у 15% пациентов. По оценкам, распространенность орального КПЛ (ОКПЛ) колеблется от 0,5 до 4% от общей численности населения и чаще встречается у женщин. Целью данного исследования является анализ этиопатогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения ОКПЛ.

Этиопатогенез

Хотя и считается, что ОКПЛ является опосредованным Т-клетками аутоиммунным заболеванием, его причина остается неизвестной. Текущие данные свидетельствуют о том, что болезнь связана с изменением клеточного иммунитета, вызваным эндогенными или экзогенными факторами, которые являются результатом измененной реакции на аутоантигены. Большинство активированных Т-клеток в воспалительном инфильтрате при ОКПЛ являются CD8 +. Активированные Т-клетки воспалительного инфильтрата связанны с увеличением производства Th1 цитокинов (IL-1, IL-8, IL-10, IL-12, TNF- α ), увеличивают экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на клетках Лангерганса и макрофагов. Другие механизмы, которые также могут быть вовлечены в этиопатогенез заболевания, обусловлены дегрануляцией тучных клеток и активацией матричных металлопротеиназ. Более того, некоторые исследователи считают, что хроническое течение ОКПЛ можно отчасти объяснить недостаточностью механизмов иммуносупрессии при посредничестве трансформирующего фактора роста бета. Однако, причины, которые приводят к возникновению процесса еще не были полностью выяснены.

Отношения между ОКПЛ и вирусом гепатита С не является стабильным, так как распространенность этого вируса у пациентов варьирует в зависимости от исследований, начиная от 0% до более 60%, в зависимости от страны, где эти исследования проведены. Частота выявления инфекции HCV у пациентов с КПЛ высока в Японии, Италии и Бразилии и низка в США, Франции, скандинавских странах, Великобритании и Германии. Причины разницы в распространенности инфекции HCV в различных географических районах не были четко объяснены, но это, как полагают, связано с различиями в социально-экономическом положении и с особенностями отбора субъектов (средний возраст и пол) в соответствующих странах. Не смотря на эту географическую неоднородность, в пользу гипотезы, что некоторые генетические изменения могут способствовать развитию ОКПЛ в подгруппе пациентов с гепатитом С, указывает повышенная частота HCV у пациентов с КПЛ. Недавний мета-анализ литературы привел к выводу, что HCV связан со статистически значимым риском для развития ОКПЛ, предполагая, что присутствие либо HCV или определенных типов КПЛ может быть использовано в качестве прогнозирующих маркеров друг с другом в определенных географических регионах. Таким образом, предполагается, что исследование нарушений печени или гепатита С у больных с ОКПЛ должно проводиться только у лиц с подозрительным клиническим и эпидемиологическим анамнезом.

Генетический полиморфизм некоторых цитокинов также, кажется, связан с клиническими проявлениями заболевания. Полиморфизм интерферона был связан с КПЛ с изолированным ОКПЛ без высыпаний на коже, и полиморфизм TNF- α был связан с формами, которые поражают слизистую оболочку полости рта и кожи. ОКПЛ является генетически детерминированным заболеванием. Однако, эти выводы должны быть подтверждены исследованиями, проводимыми в разных географических районах.

Тяжелая форма заболевания, так называемый "вульвовагинит-десневой синдром" при КПЛ, как предполагается, связан с HLA класса II аллели (HLA-DBQ1).

Интересен факт наличия высыпаний, идентичных КПЛ при реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). Клинические и гистологические результаты лихеноидных поражений полости рта при РТПХ неотличимы от идиопатических поражений ОКПЛ. При РТПХ Т-лимфоциты донора ткани атакуют антигены малого комплекса гистосовместимости клеток-хозяина. Таким образом, РТПХ представляет собой интересную модель в изучении патофизиологии ОКПЛ.

Некоторые авторы также показали, что оральные лихеноидный реакции могут возникнуть в результате контакта со стоматологическими восстановительными материалами, особенно содержащие амальгамы, металлическую ртуть или аммиачную ртуть. Это может быть доказано в тех случаях, в которых замена этих материалов приводит к улучшению ОКПЛ.

Связь с психологическими факторами варьирует в зависимости от авторов. Дискутируются 2 положения: 1) психические расстройства (тревога, депрессия) участвуют в генезисе болезни; 2) психические расстройства (тревога, депрессия) являются следствием хронических болевых поражений. В исследовании 16 пациентов с ОКПЛ без психических жалоб и без субъективной необходимости психиатрической помощи психиатрическая экспертиза показала, что 5 из них имели умеренные психические расстройства и один имел признаки "невроза". Ассоциация с депрессией сообщается некоторыми авторами и опровергается другими.

Клинические проявления

ОКПЛ проявляется в следующих формах: сетчатый, атрофический, папулезный, эрозивный, буллезный и эритематозный. Эти различные клинические проявления представляют вариации интенсивности и продолжительности заболевания. Эти различные формы могут сосуществовать одновременно, а преобладающая клиническая морфология может меняться с течением времени у одного и того же пациента. ОКПЛ часто двусторонний и симметричный, что отличает его от контактной лихеноидной реакции слизистой оболочки полости рта. Односторонние поражения ОКПЛ редки и нетипичны. Наиболее часто поражаются слизистая оболочка щек и десен, задняя часть языка, слизистая губ. Слизистая оболочка десен часто выглядит в форме "хронического десквамативного гингивита." ОКПЛ может появляться на местах травмы слизистой (кёбнеризация).

Преимущественно поражения при ОКПЛ представлены небольшими беловатыми опалесцирующими и ороговевающими (чешуйки сидят плотно и не снимаются шпателем)папулами. Поражения могут иметь различные узоры. Поражения в задней части языка имеют тенденцию к большему ороговению, изолированности или образованию бляшек за счет специфических особенностей эпителия в этой части. В результате длительного существования такие высыпания склонны к атрофии. Депапиляция языка, вызванная атрофией, может привести к вкусовым изменениям с чувством жжения при контакте с некоторыми продуктами питания.

При эрозивной форме наблюдаются ярко-красные хорошо разграниченные эрозии, окруженные типичными папулами. Редко, при быстро прогрессирующем течении, могут возникать пузыри. Боль, как правило, интенсивная и может повлиять на качество жизни пациента.

Поражения идентичные тем, которые описаны выше, могут также появиться на красной кайме губ и, как правило, диффузно поражают эту область. Однако, они почти всегда не выходят за границу между красной каймой и кожей губ, в отличие от некоторых других хейлитов.

Проявления формы "десквамативного гингивита" свойственны и могут произойти изолировано или с поражением в других областях. На деснах имеются болезненные эрозии, которые препятствуют чистке зубов.

У темнокожих лиц возможна остаточная пигментация слизистой (пигментный КПЛ).

Повреждения в результате реакции, вызванной контактом слизистых оболочек с зубными протезами, содержащими металл неотличимы от идиопатического КПЛ, за исключением того, что они распределены на слизистой оболочке асимметрично, на участках слизистой, соприкасающихся с зубными протезами. Корреляции между степенью и тяжестью оральных и кожных поражений при КПЛ не наблюдается. Сопутствующие внеротовые высыпания в области головы, ногтей, конъюнктивы, пищевода, гортани, уретры, влагалища, вульвы и перианальной области могут привести к тяжелому дерматозу. Сочетание тяжелых форм орального и полового КПЛ была недавно выделена в «вульвовагинит-десневой синдром" ("vulvovaginal-gingival syndrome" ).

Несколько публикаций, особенно статьи в стоматологических журналах, были посвящены «предраковому» потенциалу ОКПЛ поражений. Действительно, некоторые исследования были проведены на эту тему, но с неубедительными результатами в отношении возможных «рисков злокачественности". На наш взгляд, развитие плоскоклеточного рака при КПЛ происходит только в очень старых атрофически-рубцовых поражениях, но это бывает редко.

В отличие от кожного КПЛ, который в большинстве случаев протекает с краткосрочными обострениями и почти всегда хорошо поддается лечению или регрессирует после нескольких месяцев, ОКПЛ характеризуется хроническим длительным упорным течением и стойкостью к терапии.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании клинического и гистологического обследования. Гистопатологические проявления включают акантоз (при ороговевающих поражениях), атрофию (при старых поражениях), отсутствие (эрозивное поражение) эпителия. Существует поверхностный лимфоцитарный воспалительный инфильтрат в месте соединения эпителия с собственной пластинкой. Материал для биопсии должен браться предпочтительно из ороговевающих областей, чтобы избежать эрозии, поскольку они лишены эпителия, что делает трудным микроскопическое исследование.

Прямая иммунофлюоресценция позволяет отличить ОКПЛ от других заболеваний слизистой с воспалительным компонентом, особенно от красной волчанки, полиморфной эритемы и лекарственной сыпи. Наиболее часто при ОКПЛ обнаруживается наличие отложений IgM и, реже, IgA и С3 в субэпителиальных слоях.

Дифференциальный диагноз

Зависит от морфологии поражений. Ретикулярные папулезные поражения следует дифференцировать с дискоидной красной волчанкой, кандидозом, morsicatio buccarum (дефекты слизистой из-за привычки грызть слизистую щек) и другими травматическими повреждениями, пятнами вторичного сифилиса, с лейкоплакией и зарождающимся плоскоклеточным раком. Эрозивный КПЛ следует дифференцировать от афт, пемфигоида слизистой оболочки, обыкновенной пузырчатки, реакции на лекарства, полиморфной эритемы и острых поражений красной волчанки. Дифференциальный диагноз пигментной формы делается с несколькими причинами слизистой пигментации.

Иногда трудно диагностировать КПЛ гингивит при отсутствии высыпаний в других местах кожи и слизистых. Поражения слизистая оболочки десен при пемфигоиде, обыкновенной пузырчатке и ОКПЛ могут проявляться как десквамативный гингивит. Поэтому, очень важно для правильного диагноза провести гистопатологическое обследование и прямую иммунофлюоресценцию.

Лечение

Лечение ОКПЛ должно быть направлено на облегчение симптомов и минимизировать проявления дерматоза. Нет заведомо эффективных методов лечения для всех случаев ОКПЛ, т.к. его причина неизвестна. Поэтому здесь важен профессиональный опыт. Следует принимать во внимание степень повреждений и тяжесть симптомов. Таким образом, лечение индивидуально для каждого пациента. Изолированные ретикулярные папулезные поражения протекают бессимптомно и не требуют лечения. Последствия наблюдаются при атрофических поражениях. Эрозионные повреждения требуют лекарственной терапии, т.к. сопровождаются сильными болями.

Важно соблюдение правил гигиены полости рта, особенно при пародонтозе, когда присутствуют поражения десен. Зубной камень и зубные бляшки могут стимулировать местное воспаление и усугубить активность заболевания. Рекомендуется замена металлических зубов при подозрении реакции на эти вещества. Улучшение наступает в очагах, близких к металлическим зубам.

Чаще назначаются сильные топические кортикостероиды - растворы для полоскания рта, мази или Orabase пасты, использующиеся 2-3 раза в день. Важно отметить, что кремы никогда не рекомендуется для использования на слизистые оболочки полости рта, и Orabase пасты используются только на внутриротовые поражения (влажные поверхности). При поражениях на красной кайме губ следует использовать мази. Системные пероральные и внутриочаговые кортикостероиды почти никогда не используются при исключительно внутриротовых проявлениях КПЛ, за исключением тяжелых эрозивных форм.

Потенция топических кортикостероидов и их частота использования должны быть сокращены при достижении улучшения клинических проявлений. Внутриротовое использование топических стероидов является безопасным и хорошо переносимым. Наиболее распространенным побочным эффектом является кандидоз полости рта, который можно предотвратить с помощью профилактического использования местного нистатина и запрещения пациенту спать с зубными протезами.

Особенно устойчивы эрозионные десневые поражения. Необходим рациональный подбор зубных протезов. Избыточное применение сильнодействующих кортикостероидов на слизистую оболочку десны может привести к ретракции зубов.

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) - такролимус и пимекролимус - были введены в лечении ОКПЛ в начале последнего десятилетия. Они оказывают местное иммуносупрессивное действие, являются альтернативой ТГКС при ОКПЛ и показали интересные терапевтические результаты. Показаны 0,1% мазь циклоспорина, и 1% мазь пимекролимус. Мазь следует наносить 2 раза в день. Побочные реакции включают жжение и покалывание в местах нанесения мази. Системные уровни пимекролимуса и такролимуса были обнаружены после нанесения на слизистую оболочку полости рта. Теоретически предполагается, что эти препараты могут увеличивать частоту рака при ОКПЛ, потому что в дополнение к действию на иммунную систему, они также действуют непосредственно на клетки. Например, в соответствии с Becker и др, такролимус, похоже, блокирует несколько важных внутриклеточных сигнальных путей, особенно связанных с белком р53, чья мутация присутствует при некоторых типах рака. Поэтому потенциал системной абсорбции и злокачественность таких агентов подтверждают необходимость дальнейшей долгосрочной оценки этих препаратов.

Некоторые авторы сообщают об эффективности топических ретиноидов в лечении ОКПЛ, особенно при использовании в комбинации с топическими кортикостероидами при сетчатой ??или гиперкератотической формах поражений. В последнее время в небольшом ряде случаев использовался имиквимод. Мы не использовали эти препараты.

Некоторые противовоспалительные препараты, обычно используемые в дерматологии, такие как левамизол, сульфоны, гризеофульвин и хлорохин были использованы несколькими авторами с сомнительными результатами и без научной основы.

Иммуносупрессивные методы терапии, такие как ПУВА, метотрексат, азатиоприн и микофенолятмофетила можно попытаться использовать в очень тяжелых и резистентных случаях.

Некоторыми специалистами была сделана попытка CO ₂ лазерной обработки, но на наш взгляд, методу не хватает научной базы для таких показаний (лазер не используется в лечении кожного КПЛ).

Пациенты должны периодически наблюдаться в связи с необходимостью постепенного снижения кратности и доз лекарств и, особенно, мониторинга за атрофо-рубцовыми поражениями.

Лица с сопутствующей психопатологией, особенно с симптомами депрессии или тревоги, возможно, нуждаются в специализированной помощи.

Красный плоский лишай полости рта

Красный плоский лишай полости рта - хронический стоматодерматоз, сопровождающийся появлением элементов в виде узелков, папул, бляшек, эрозий, пузырей и воспалительно-дистрофическими поражениями слизистой оболочки ротовой полости. Для диагностики, в т. ч. дифференциальной, необходим тщательный осмотр, сбор анамнеза, проведение лабораторных и инструментальных исследований: биопсии с морфоцитологическим анализом материала, иммунофлюоресценции, люминесцентной диагностики, определения микротоков, биохимического исследования крови и аллергологических проб. Лечение подбирается индивидуально и включает в себя комплекс из медикаментов местного и общего воздействия.

Общие сведения

Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта - патология слизистой оболочки, для которой характерно формирование различных элементов с нарушением трофических процессов в пораженных тканях. Данное заболевание можно отнести к наиболее распространенным дерматозам полости рта, его изолированные признаки встречаются примерно у 2% населения, однако среди больных кожной формой КПЛ оральные проявления развиваются у 50-75%. Пациентами, как правило, являются женщины в возрасте 30-50 лет, значительно реже патология встречается у пожилых людей и детей. Патологические очаги располагаются в задних отделах щек и позадимолярной области, на деснах, языке, губах, слизистой оболочке твердого неба. Красный плоский лишай полости рта - незаразная патология, ее возникновение связано с индивидуальной предрасположенностью конкретного индивида.

Причины красного плоского лишая полости рта

На сегодняшний день в стоматологии не сложилось общепризнанной теории, и наиболее прогрессивным взглядом на механизм возникновения заболевания считается иммунно-аллергическая гипотеза, рассматривающая его как многофакторную патологию, в основе которой - нарушение процессов иммунной регуляции. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов изменяется клеточный иммунитет. Так, большая часть Т-клеток воспалительного инфильтрата относится к группе CD8 +, а активация Т-клеток напрямую связана с повышением уровня Th1 цитокинов и молекул межклеточной адгезии в клетках Лангерганса и макрофагах. Как следствие, возникает интенсивный воспалительный ответ. Еще одним механизмом этиопатогенеза красного плоского лишая полости рта выступает дегрануляция тучных клеток и активация матричных металлопротеиназ. По мнению некоторых ученых, хронический характер заболевания также связан с недостаточностью иммуносупрессивных механизмов.

К провоцирующим факторам относят хронический стресс и сильные нервные потрясения. Большинство пациентов имеют проблемы с состоянием ЖКТ, поджелудочной железы и печени. Ряд исследователей отмечают взаимосвязь КПЛ с эндокринными и сердечно-сосудистыми расстройствами, в частности, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Сочетание двух последних нозологий с КПЛ носит название «синдрома Гриншпана». К возникновению заболевания может приводить травматизация слизистой рта острыми краями зубов, нависающими пломбами, неграмотно подобранными протезами. Использование протезов из разнородных металлов провоцирует появление гальванических токов, изменяющих работу ряда ферментов слюны и являющихся триггером красного плоского лишая в полости рта.

Существуют также данные о токсико-аллергической природе заболевания. Так, лихеноидная реакция полости рта описана у пациентов, чья деятельность связана с проявкой цветной кинопленки, контактирующих с парафенилдиамином и имеющих в анамнезе данные о длительном приеме тетрациклина и препаратов золота.

Симптомы красного плоского лишая полости рта

В отечественной классификации принято различать шесть форм КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, гиперкератотическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Каждая имеет свои особенности течения, но при любых вариантах заболевания происходит образование патологических очагов или дефектов слизистой оболочки полости рта. Во многих случаях пациенты не высказывают каких-либо жалоб, но для некоторых форм характерны боль и жжение во рту, усиливающиеся в процессе приема пищи.

У 45% пациентов диагностируется типичная форма. При осмотре выявляют мелкие (диаметром до 2 мм ) серовато-белые узелки полигональной формы, при слиянии образующие рисунок кружев. При экссудативно-гиперемическом варианте папулы серого цвета определяются на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки. Данная форма красного плоского лишая полости рта характерна для 25% пациентов. Для гиперкератотической формы свойственно наличие серых бляшек, имеющих тенденцию к постепенному огрубению и возвышению над окружающими тканями. Некоторые пациенты при этом отмечают чувство сухости и шероховатости во рту.

Наиболее тяжелой формой, диагностируемой у 23% пациентов, считается эрозивно-язвенная. Ее характеризует выраженное воспаление и формирование на слизистой оболочке эрозий и язв разнообразной формы. Их поверхность покрывает фибринозный налет, при его удалении патологические элементы начинают кровоточить. При данной форме КПЛ пациенты обычно предъявляют жалобы на сильные боли и чувство жжения.

Буллезная форма диагностируется лишь у 3% пациентов и сопровождается образованием плотных пузырей диаметром до 1,5 см с геморрагическим экссудатом. Максимум через двое суток пузыри вскрываются, оставляя после себя эрозии неправильной формы, покрытые фибринозной пленкой. При буллезной форме дно эрозий быстро эпителизируется. Атипичная форма КПЛ встречается в 4% случаев, элементы локализуются преимущественно на верхней губе и деснах. При осмотре нередко можно выявить расширение устьев слюнных желез.

Важно отметить, что у одного больного одновременно могут наблюдаться признаки нескольких форм заболевания или трансформация одного вида в другой. Болезнь имеет хроническое течение с наличием периодов обострения. При красном плоском лишае полости рта существует вероятность малигнизации патологических элементов. Озлокачествление встречается всего у 1% пациентов, обычно у лиц пожилого возраста, имеющих длительный анамнез эрозивно-язвенной формы КПЛ. В этом случае отмечается уплотнение инфильтрата в основании патологического элемента и усиление процессов кератинизации.

Диагностика красного плоского лишая полости рта

Для полноценной диагностики необходимо собрать подробный анамнез, включающий данные о генетической предрасположенности, перенесенных и сопутствующих патологиях, наличии провоцирующих факторов, аллергологической и иммунологической отягощенности и этапности развития симптоматики. Врачу-стоматологу следует помнить о возможности поражения кожных покровов и уточнить этот момент у пациента. Необходимо оценить состояние ортопедических конструкций, особенно если речь идет о металлических протезах. В таких случаях определяется электрохимический состав слюны и наличие микротоков. При необходимости пациента направляют на консультацию к дерматологу, неврологу, гастроэнтерологу, эндокринологу, аллергологу-иммунологу и т. д. Может потребоваться биохимический анализ крови, оценка иммунного статуса и аллергологические пробы для выявления сенсибилизации к медикаментам, химическим и стоматологическим материалам.

Но главным инструментом диагностики красного плоского лишая полости рта является биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала. К достоверным признакам заболевания относится умеренно выраженная гиперплазия эпителия, признаки гипер- и паракератоза, гранулеза. При этом в базальном слое отмечается незначительная вакуолизация, которая при затяжном течении приобретает характер выраженной дегенерации. В субэпителиальных слоях обнаруживается лимфоидный инфильтрат. При подозрении на малигнизацию необходимо провести цитологическое исследование полученного образца на наличие атипичных клеток. Важную роль в диагностике играет прямая иммунофлюоресценция, при которой в субэпителиальных слоях отмечается скопление IgM (реже IgA и С3). Для подтверждения диагноза мазки-отпечатки с поверхности папул рассматривают в лучах лампы Вуда, где патологические элементы дают желтовато-оранжевое свечение.

Дифдиагностика основывается на сравнительной морфологии патологических элементов. Красный плоский лишай полости рта следует отличать от кандидоза, дискоидной красной волчанки, вторичного сифилиса, лейкоплакии и ранних стадий плоскоклеточного рака. Для форм, сопровождающихся наличием эрозий, проводят дифференциальную диагностику с афтозными поражениями, пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, многоформной эритемой, токсико-аллергическими реакциями и острыми формами СКВ.

Лечение красного плоского лишая полости рта

Подбор медикаментов производят, исходя из причины, остроты процесса и сопутствующих патологий. При бессимптомном течении и единичных папулезных элементах порой даже не требуется какого-либо медикаментозного вмешательства. Эрозивные и язвенные поражения, напротив, нуждаются в своевременной терапии, в противном случае велик риск ухудшения состояния пациента и присоединения инфекции. Для купирования воспалительного процесса используются топические кортикостероиды. Пероральные формы применяют только в крайне тяжелых случаях. При первых признаках улучшения дозировку препарата необходимо снизить и в дальнейшем произвести отмену во избежание побочных эффектов. Помимо топических стероидов, местное лечение заболевания включает в себя обезболивание (раствор анестезина или пиромекаина) и ускорение регенерации (метилурацил, витамин Е в масле). Для профилактики кандидоза на фоне применения стероидных гормонов рекомендуется прием противогрибковых средств перорально (флуконазол, Нистатин) или в виде мазей (Гризеофульвин, Кетоконазол). В ряде случаев с целью местной иммуносупрессии могут назначаться топические ингибиторы кальциневрина (Такролимус, Пимекролимус). Для ускорения регенерации тканей рекомендуется прием поливитаминов.

Всем пациентам с нервными расстройствами необходима седативная терапия (настойка валерианы и пустырника, Феназепам, Сибазон). Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом требуется гипосенсибилизирующая терапия (Кларитин, Зиртек, Эриус). Если заболевание сопровождается иммунодефицитом, назначают иммуномодулирующую терапию (Ликопид, Миелопид, Интерферон). Для улучшения активности ферментов и ускорения синтеза нуклеиновых кислот используются противомалярийные препараты (Делагил, Резохин).

Также эффективны физиотерапевтические методы (электро- и фонофорез), а некоторым пациентам с длительно незаживающими эрозиями при вероятности малигнизации рекомендуется хирургическое вмешательство. Кроме того, всем без исключения пациентам необходимо провести полноценную санацию полости рта и устранить все раздражающие факторы (острые края зубов, нависающие пломбы, травмирующие ортопедические конструкции) и очаги хронического воспаления (кариес, пульпит, пародонтит). Необходимо отказаться от курения, спиртного, горячей и острой пищи и придерживаться щадящей диеты. Важно не допускать нервного перенапряжения и по возможности избегать стрессов.

Прогноз и профилактика красного плоского лишая полости рта

Своевременная постановка диагноза и выявление причин позволяют подобрать патогенетическую терапию и провести успешное лечение. В таком случае прогноз заболевания благоприятный. Но поскольку красный плоский лишай полости рта относится к хроническим дерматозам, пациент должен находиться на диспансерном учете и регулярно проходить обследование у дерматолога и стоматолога. Отсутствие необходимого медикаментозного вмешательства приводит к отягощенному течению и появлению осложнений. Профилактика красного плоского лишая состоит из соблюдения требований гигиены полости рта, прохождения профосмотров стоматолога 1 раз в полгода, лечения стоматологических и соматических заболеваний, отказа от курения и других вредных привычек.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — хронически протекающий дерматоз, характерным и единственным элементом которого является папула. Заболевание может быть с поражением кожи, слизистых оболочек и ногтей. Разнообразие внешнего вида папул, их локализации и группировки обуславливает большое количество клинических форм красного плоского лишая. Для диагностики в сложных случаях проводится биопсия. В лечении красного плоского лишая применяются антигистаминные препараты, кортикостероиды, противомалярийные препараты, ПУВА и фототерапия.

Красный плоский лишай встречается по разным данным в 1,3-2,4% случаев всех дерматологических заболеваний. А среди заболеваний слизистой ротовой полости его доля по данным некоторых авторов составляет 35%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости красным плоским лишаем. Заболевание встречается в различном возрасте. Женщины болеют красным плоским лишаем чаще мужчин.

Причины возникновения красного плоского лишая

До сих пор неизвестен точный механизм и причины возникновения красного плоского лишая. На сегодняшний день красный плоский лишай считается многопричинным заболеванием, возникающим при воздействии различных внешних и внутренних факторов, приводящих к нарушениям в иммунных и метаболических процессах, в результате чего в ответ на действие провоцирующего фактора развивается неадекватная тканевая реакция. Прослеживается наследственная предрасположенность к возникновению красного плоского лишая.

Описаны случаи возникновения красного плоского лишая в результате воздействия на организм химических веществ, в том числе и некоторых медикаментов (висмут, тетрациклин). В этих случаях заболевание возникает как аллергическая реакция на химический раздражитель. Токсико-аллергический вариант развития часто выявляется при возникновении изолированного красного плоского лишая слизистой полости рта.

Отмечены случаи красного плоского лишая с нервным механизмом развития после перенесенного стресса, рефлекторно-сегментарной терапии и сеансов гипноза. Определенную роль в возникновении заболевания играют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени и эндокринной системы (например, сахарный диабет). Часто возникновение красного плоского лишая слизистой полости рта связано с травмирующими факторами: плохо сидящие зубные протезы, острые края зубов, отсутствие зубов и т. п.

Классификация красного плоского лишая

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы красного плоского лишая:

типичная;
гипертрофическая (бородавчатая);
атрофическая;
пемфигоидная (пузырчатая);
монилиформная;
пигментная;
остроконечная;
кольцевидная;
эрозивно-язвенная;
редкие формы.

Симптомы красного плоского лишая

Для красного плоского лишая характерна мономорфная сыпь, состоящая из плоских папул (узелков) красно-фиолетового или малиново-красного цвета диаметром 2-5 мм. Папулы имеют втянутую середину и поверхность с восковидным блеском, хорошо заметным при боковом освещении. В большинстве случаев отмечается лишь незначительное шелушение с трудно отделяемыми чешуйками. В отдельных случаях шелушение может быть схоже с псориатическим (псориазиформный вариант красного плоского лишая).

Высыпания при красном плоском лишае чаще бывают множественными и расположены группами, формируя на коже гирлянды, кольца или линии. Папулы могут сливаться, при этом образуются бляшки, вокруг которых появляются новые узелки. После разрешения папул на участке поражения остается стойкая гиперпигментация. Сыпь красного плоского лишая сопровождается зудом, который может быть выражен в значительной степени, вызывая у больного невротическое беспокойство и нарушения сна.

Чаще всего красный плоский лишай поражает кожу сгибательной поверхности конечностей, внутренней поверхности бедер, подмышечных и паховых областей, туловища и слизистую оболочку полости рта. При красном плоском лишае может наблюдаться изменения ногтей: появление на них продольной исчерченности и гребешков, помутнение ногтевой пластинки, разрушение ногтевого валика. Ладони, подошвы, волосистая часть головы и лицо обычно не подвержены поражению красным плоским лишаем.

У четверти больных красным плоским лишаем наблюдается поражение слизистой оболочки, не сопровождающееся высыпаниями на коже. Папулы располагаются на слизистой рта, преддверия влагалища или головки полового члена. Они могут быть единичными или группироваться в виде кружев, сетки, колец. Цвет папул на слизистой рта серовато-опаловый. На языке образуются белесоватые плоские бляшки с зазубренными краями, а на губах — фиолетовые мелкие бляшки со слегка шелушащейся поверхностью.

К характерным для красного плоского лишая признакам относится симптом сетки Уикхема — обнаружение сетевидного рисунка на поверхности наиболее крупных папул. Он хорошо определяется после смазывания папул подсолнечным маслом. В период обострения красного плоского лишая наблюдается феномен Кебнера — образование новых папул на месте травмирования кожи.

Гипертрофическая (бородавчатая) форма красного плоского лишая характеризуется обусловленными гиперкератозом бородавчатыми наслоениями на поверхности буровато-красных или фиолетовых бляшек. Вокруг бляшек располагаются отдельные узелки. Излюбленная локализация высыпаний гипертрофической формы красного плоского лишая — передняя поверхность голеней. Иногда встречаются отдельные очаги гиперкератоза на верхних конечностях и на лице. По клинической картине они могут быть сходны с базалиомой или сенильным кератозом.

Атрофическая форма красного плоского лишая развивается в связи со склеротическими и атрофическими изменениями на месте разрешения высыпаний. На волосистой части головы могут наблюдаться мелкие очаги облысения.

Пемфигоидная (пузырчатая) форма красного плоского лишая проявляется образованием пузырьков (везикул) с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Везикулы могут появляться как на видимо здоровой коже, так и на поверхности бляшек и папул. Часто наряду с пузырьками имеются типичные для красного плоского лишая высыпания. Обычная локализация этой формы заболевания — кожа голеней и стоп. При возникновении пузырей большого размера говорят о буллезной форме красного плоского лишая.

Монилиформный красный плоский лишай характеризуется округлыми восковидными высыпаниями, сгруппированными в виде ожерелья. Сыпь располагается на лбу, за ушными раковинами, на шее, тыльной стороне кистей, локтевых сгибах, животе и ягодицах. При этом кожа носа, щек, межлопаточной области, ладоней и подошв остается интактной.

Пигментная форма красного плоского лишая наряду с характерными элементами сыпи сопровождается появлением пигментных элементов: коричневых пятен и темно-коричневых узелков. Иногда они могут предшествовать типичным для красного плоского лишая высыпаниям.

Остроконечная форма красного плоского лишая локализуется преимущественно на коже шеи, лопаток и нижних конечностей. Ее элементы представляет собой остроконечные папулы. В центре каждой папулы расположен участок гиперкератоза, выступающий кверху в виде рогового шипика.

Кольцевидная форма красного плоского лишая образуется как результат периферического роста очага поражения с регрессом элементов в его центре. Таким образом высыпания формируют полукольца, кольца и дуги. Кольцевидная форма красного плоского лишая чаще всего встречается у мужчин на коже внутренней поверхности ног и в области половых органов.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая наблюдается на слизистых оболочках, чаще в ротовой полости. Она характеризуется эрозиями и язвами, окруженными отечным и красным участком слизистой с находящимися на нем типичными высыпаниями красного плоского лишая. Эрозии заживают очень длительно, иногда годами. После заживления часто возникают рецидивы эрозий в том же месте или на ранее не измененной слизистой.

К редким формам красного плоского лишая относятся эритематозная, обтозная и серпигиозная.

Диагностика красного плоского лишая

Наличие типичных высыпаний на коже позволяет дерматологу диагностировать красный плоский лишай по клинической картине. Однако разнообразие клинических проявлений и существование редких форм красного плоского лишая обуславливают определенные трудности его диагностики в отдельных случаях. В основном это касается красного плоского лишая слизистых оболочек.

У больных красным плоским лишаем не наблюдается каких-либо специфических изменений при проведении лабораторных исследований. В отдельных случаях в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз, эозинофилия и увеличение СОЭ.

В сомнительных случаях красного плоского лишая для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии. Гистологическое исследование биоптата выявляет воспаление, гиперкератоз, гидропическую дистрофию базального слоя эпидермиса, гипергранулез, полосовидную инфильтрацию верхнего слоя дермы, коллоидные тельца Севатта на границе дермы и эпидермиса.

Лечение красного плоского лишая

Отсутствие четкого представления о причинах и механизмах развития красного плоского лишая обуславливает разнообразные методики его терапии. Лечение проводится с применением препаратов, успокаивающе действующих на нервную систему и снимающих зуд (хлоропирамин, клемастин, цетиризин).

Одними из методов лечения красного плоского лишая являются ПУВА-терапия и селективная фототерапия. Другая методика заключается в комбинированном применении кортикостероидных (преднизолон, бетаметазон) и противомалярийных препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин).

В большинстве случаев красного плоского лишая местная терапия не проводится. Исключение составляет гипертрофическая форма, при которой показаны повязки со стероидами, внутриочаговые введения дипроспана, разрушение разрастаний лазером или радиоволновым способом. При поражении красным плоским лишаем слизистых оболочек местно применяют растительные масла, кортикостероидные мази, фитоэкстракты и др.

Современные принципы лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта

Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки рта входит в число наиболее сложных и актуальных проблем в практической стоматологии. Наиболее клинически сложным в диагностике и лечении являются дерматозы с проявлениями, в том числе изолированными на слизистой оболочке — красный плоский лишай. Выбор методов лечения позволяет оптимизировать общие схемы лечения проявлений этого дерматоза на слизистой оболочке рта.

В работе представлены данные, основанные на собственных клинических примерах, об особенностях проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, как осложненных кандидозом, так и без отягощающих факторов.

Ключевые слова: красный плоский лишай, кандидоз полости рта, терапевтическая стоматология, слизистая оболочка рта, поражения слизистой оболочки рта.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) — хроническое полиэтиологическое заболевание кожи, с проявлениями на слизистой оболочке полости рта. Заболевание выявляется во всех возрастных группах. У 62-67 % женщин старше 40 лет на фоне развития период менопаузы, преимущественно на слизистой оболочке рта. [3,5,8]

Поражение слизистой оболочки рта встречается у 75 % больных с высыпаниями на коже; морфологические проявления могут быть папулезные, экссудативно-гиперемические, буллезные или эрозивно-язвенные. Изолированные поражения слизистой оболочки рта элементами красного плоского лишая колеблется в пределах 25-35 %. [1,3,5,8]

По сей день этиология красного плоского лишая окончательно не выяснена. Существует несколько теорий его возникновения. Мнение большинства авторов в данном вопросе разделяется. Одной из возможных причин является неврогенный фон (нервно-психические потрясения, стрессы, нарушения сна, физические травмы), который тесно связан с эндокринной теорией возникновения КПЛ. Также, большое значение имеют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения функций печени), и отягощенный наследственный анамнез. [1,3,5,8]

Красный плоский лишай относится к дерматозам, с проявлением в полости рта. Основным клиническим патоморфологическим элементом является папула, но при экссудативно-гиперемической форме наблюдается эритема застойного типа, при эрозивно-язвенной форме — эритема, эрозия или язва, при буллезной — пузырь, эрозия, эритема, при гиперкератотической — папулы сливаются в бляшки. Элементы поражения чаще всего располагаются на фоне гиперемированной слизистой. Излюбленной локализацией являются слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, боковые поверхности языка, красная кайма губ. [3,5,8]

Согласно классификации, предложенной Е. В. Боровским и А. Л. Машкиллейсоном (1984), выделены следующие клинические формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, атипичная, буллезная. [1,2]

Учитывая сложность патогенеза красного плоского лишая, лечение данной патологии вызывает трудности. Получить позитивный результат возможно лишь в случае комплексного и индивидуализированного подхода к пациенту. Основными задачами лечения является ликвидация кератоза, воспаления, нормализация процесса ороговения, а также достижение стойкой ремиссии.

Лечение всех пациентов обязательно начинается с проведения профессиональной гигиены полости рта, обучения рациональной гигиене, санации полоти рта. Под санацией подразумевается устранение местных раздражающих факторов, сошлифовывание острых краев зубов, устранение очагов одонтогенной инфекции.

Рекомендуется консультация врача-ортопеда для оценки состояния имеющихся конструкций.

Лечебный блок, условно говоря, разделяется на 2 этапа:

1 этап — включал в себя проведение инициальной терапии (антисептическая обработка полости рта 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата; аппликационная анестезия гелем лидоксор 10 %, супра- и субгингивальный скейлинг под прикрытием антисептика; введение в пародонтальные карманы препарата «Альвожил» с экспозицией 4-6 часов; назначение общей этиотропной и патогенетической терапии: антибактериальный препарат широкого спектра действия флексид (левофлоксацин) 500 мг 1 раз в день в течение 5 дней; нестероидный противовоспалительный препарат фаспик (L-аргининовая соль ибупрофена) 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней, полиферментный препарат вобэнзим 2 таб. 4-5 раз в день в течение 1 месяца; диета, исключающая прием острой, солёной, жареной пищи, а также пищевых продуктов, богатых органическими кислотами:

фрукты (клубника, ананас, клюква, смородина) и овощи (томаты, репа, редька). [5,10]

2 этап — воздействие на очаг поражения КПЛ — включал в себя назначение препарата — производного 4-аминохинолина — плаквенила по 200 мг 2 раза в день в течение не менее 14 дней; комплексного витаминного препарата аевит по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 месяца; антиацидотического средства — раствора димефосфона 15 % по 1 ст. ложке 3 раза день в течении 14 дней. Местная медикаментозная терапия заключалась в использовании антисептических препаратов (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05 %), местных противовоспалительных средств (тантум-верде в виде спрея, раствора или таблеток для рассасывания), а также препаратов, стимулирующих регенерацию. [5,10]

Необходимо отметить, что довольно часто КПЛ протекает совместно с кандидозом, которое осложняет основное заболевание. При назначении комплексной терапии нужно учитывать данную особенность, для оптимизации методов лечения.

Кандидоз полости рта — это инфекционное заболевание, которое вызывается грибками рода Candida. Такие дрожжеподобные микроорганизмы являются частью нормальной микрофлоры человека, не оказывая негативного влияния. Однако под воздействием ряда факторов грибок начинает размножаться, вызывая кандидоз. [4,7]

По данным ВОЗ, до 20 % населения мира хотя бы однократно на протяжении жизни перенесли различные формы кандидозной инфекции. Количество больных постоянно растет. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий, созданием новых антибактериальных препаратов, значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. [4,6]

Желудочно-кишечный тракт является главным резервуаром инфекции, при этом C.albicans способна колонизировать практически любую часть тракта. При носительстве в ротовой полости первое место занимает C. albicans — 47-75 %, второе — C. tropicalis и C. globrata — 7 %. [4,6,7]

К факторам, которые увеличивают процент носительства кандид, относят: снижение процесса слюноотделения, низкую рН слюны, увеличение концентрации глюкозы в слюне, курение. [4,6,7]

Решающими факторами для возникновения орального кандидоза и патологии, являются: возраст (неонатальный и пожилой); пищевой дефицит; опухоли; ВИЧ-инфекция; химиотерапия; кортикостероиды (гормонотерапия); ношение зубных протезов. [4]

Пациенты предъявляют жалобы на сухость и жжение слизистой оболочки рта. При осмотре определяется творожистый налет белого цвета, легко снимающийся шпателем. Излюбленной локализацией налета является спинка языка, слизистая щек, красная кайма губ, в местах протезного ложа у пациентов, имеющих ортопедические конструкции. [4,7]

Для подтверждения диагноза кандидоз полости рта необходимо провести микробиологическое исследование соскоба с пораженного участка. Для определения кандидоза полости рта наличие колоний должно быть более 1000 КОЕ.

Для лечения кандидоза необходимо назначение антимикотических препаратов, с учетом чувствительности.

Инфицирование Candida albicans может быть важным фактором в злокачественной трансформации КПЛ. В последнее время неуклонно увеличивается заболеваемость кандидозом, при этом наиболее частым возбудителем остается Candida albicans. В исследованиях Лисовской С. А., 2008, показано наличие штаммов, обладающих выраженными дерматонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами, и отличающихся по ряду биологических свойств от штаммов, выделенных от здоровых лиц. При кандидозе полости рта четко прослеживается влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов. Основным специфическим фактором

служит секреторный иммуноглобулин A (S-IgA), вырабатывающийся строго против антигенов гриба. Неспецифические факторы (муцины, гликопротеины слюны, лактоферрин, лизоцим, пероксидаза, белки-статины) вырабатываются постоянно в отношении многих микроорганизмов. Однако активность многих из них существенно снижается в присутствии кандидных протеиназ и, кроме того у C.albicans есть собственные цистатины. [4,6]

Благоприятным для развития кандидоза является и лечение антибактериальными препаратами, приводящее к быстрой смене количественного и качественного состава микрофлоры полости рта. Лишаясь конкурентов и антагонистов, грибы получают возможность адгезии, ускоренного роста и колонизации. Для C.albicans полость рта представляет собой благоприятную среду, кислая среда обеспечивает существование, а при достаточном поступлении углеводов — и быстрое размножение в дрожжевой фазе. Разные типы эпителия, выстилающие поверхность десны, языка, щек и неба, зубы, зубные протезы, требуют активации. [7,9]

Можно сделать вывод, что изучение инфицирования очагов поражения КПЛ слизистой оболочки рта Candina albicans имеет большое диагностическое значение, однако в алгоритме диагностических мероприятий этому аспекту не всегда уделяется должное внимание. Исходя из представленных аналитических данных, не вызывает сомнений, что в этиопатогенезе КПЛ слизистой оболочки рта большое значение имеют эндокринно-обменные и иммунные механизмы. [5,8]

Многие авторы уделяли внимание изучению микробного пейзажа очагов поражения КПЛ слизистой оболочки рта, но не придавалось большого значения инфицированию очагов поражения Candida albicans, которое является одним из факторов риска злокачественной трансформации эрозивно-язвенной формы КПЛ слизистой оболочки рта. [5,8]

На основании изложенного определена цель исследования — оптимизация методов лечения проявлений красного плоского лишая на слизистой оболочке рта.

Материалы и методы исследования.

По данным исследования, проведенного на базе кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Казанского государственного медицинского университета» МЗ РФ в период 2017-2018 гг., проанализирована частота, характер поражений, клиническая симптоматика заболевания. Под наблюдением находилось 27 пациентов в возрасте от 47 до 65 лет — женщины, которым по данным анамнеза, клинического осмотра и результатов обследования был диагностирован «красный плоский лишай (КПЛ), типичная, эрозивно-язвенная формы». Локализация патологических элементов преимущественно была на слизистой оболочке щек и боковых поверхностях языка. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики все пациентки был обследованы дерматологом, а также консультированы другими специалистами (аллерголог, гастроэнтеролог, эндокринолог и т. д.) в зависимости от соматического статуса обследованных. В качестве дополнительных лабораторных обследований были назначены общий и биохимический анализы крови, анализ крови на парентеральные инфекции и бактериоскопическое исследование соскоба с элементов поражения с целью выявления грибковой контаминации. Для лечения проявлений КПЛ на слизистой оболочке рта всем пациентам проводилась традиционная патогенетическая терапия с назначением препаратов общего и местного действия. Также была проведена профессиональная чистка зубов, подбор средств индивидуальной гигиены — мягкая щетка, зубная паста «Сплат Зеро Баланс». Курс динамического наблюдения составил 4 месяца. Критериями эффективности проводимой терапии явились уменьшение жалоб пациентов, сроки эпителизации эрозивно-язвенных элементов.

Результаты исследования показали, что у 26 (98 %) обследованных наблюдается контаминация слизистой оболочки рта в области поражения дрожжевыми грибами рода Сandida в количестве в среднем 10 3- 10 4 колоний, что осложнило течение красного плоского лишая и определило выраженность клинических симптомов и стойкость к традиционной терапии. В связи этим в состав комплексной терапии КПЛ были включены антимикотики с учетом чувствительности — 15 (57 %) пациенткам был назначен препарат «Пимафуцин» по 1 таблетке (100мг) 4 раза в сутки; остальные пациентки (11 человек) принимали «Нистатин» по схеме: таблетку 500 тыс. единиц помещали за щеку до полного рассасывания после еды и чистки зубов 3 раза в день. Для обработки слизистой оболочки рта с учетом аллергологического статуса 3 раза в день назначался «Тетраборат натрия», разведенный в теплом солевом растворе. Курс лечения составил две недели.

В результате проводимой комплексной терапии проявлений КПЛ на слизистой оболочке, осложненных грибковой инфекцией, нами были диагностированы признаки клинически стойкой ремиссии у 19 (73,2 %) пациенток уже через месяц наблюдения и лечения, что выражалось в отсутствии жалоб и полной эпителизации эрозивно-язвенных элементов КПЛ, уменьшения выраженности сетки Уикхема на фоне хорошей индивидуальной гигиены рта. У 5 (19,2 %) пациенток на этих сроках сохранялись остаточные явления деструктивного поражения КПЛ, а у 2 (7,6 %) пациенток клиническая картина КПЛ не имела достоверных изменений, что возможно связано с нарушениями гигиенического ухода и несоблюдением рекомендаций по лечению в полном объеме. Результаты повторного микологического исследования также показали снижение количества Candida albicans в среднем до 10 колоний, что является вариантом лабораторной нормы.

Обследование в отдаленные сроки — через 4 месяца, показало, что признаки ремиссии КПЛ на фоне отсутствия грибковой контаминации сохранились у 75 % пациентов, находящихся на диспансерном учете.

Вывод: включение в план диагностических мероприятий исследования микробиологического пейзажа с элементов поражения, а в план лечебных мероприятий противомикробных препаратов местного и общего действия у пациентов с проявлениями красного плоского лишая на слизистой оболочке рта, способствует формированию клинически стойкой ремиссии КПЛ уже через месяц от начала лечения, с сохранением полученных результатов на отдаленных сроках наблюдения.

Гилева О. С., Кошкин С. В., Либик Т. В., Городилова Е. А. и др. Пародонтологические аспекты заболеваний слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай / Пародонтология. — 2017. — № 3 (84). — С.9-14.
Акмалова Г. М. Концепция патогенетического обоснования комплексного лечения больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта. Автореферат диссертации доктора медицинских наук / Уфа. — 2016. — 22 с.
Фазылова Ю. В., Мушарапова С. И. Красный плоский лишай: проявления в полости рта. Современные принципы диагностики и лечения. Учебное пособие. — Казань. — «Конверс». — 2014. — С. 5-12, 40-45.
Луницина Ю. В., Токмакова С. И. Кандидоз слизистой оболочки полости рта — актуальная проблема стоматологии XXI века / Проблемы стоматологии. — 2012. — № 2. — С. 30-33.
Леонтьева Е. С. Стоматологические проявления красного плоского лишая и прогностическая значимость факторов, влияющих на его течение. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Казань. — 2014. — С. 52-53, 30-34.
Сергеев, А. Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и
защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение / А. Ю. Сергеев, Ю.
В. Сергеев. — М.: Триада-Х, 2001. — 472 с.
Лисовская, С. А. Новый подход к оценке патогенного потенциала
клинических штаммов Candida albicans: автореф. дис. … канд. биолог.
наук: 03.00.07 / Лисовская Светлана Анатольевна. — Казань, 2008. — 25 с.
Заболотный А. И. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (клиника, диагностика, лечение) / А. И. Заболотный, Е. Н. Силантьева. — Казань. 2012. — 86 с.
Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практических врачей / под ред. Г. М. Барера, Е. В. Зорян. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с.
Литвинов С. Л. Эффективность различных местных медикаментозных препаратов в комплексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта / С. Л. Литвинов // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Пермь, 2004. — 137 с.

Основные термины (генерируются автоматически): слизистая оболочка рта, кандидоз полости рта, лишай, день, лечение, пациент, стойкая ремиссия, элемент поражения, эрозивно-язвенная форма, грибковая контаминация.

Читайте также: