Оперативные доступы в гинекологии. Нижняя срединная лапаротомия.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Амарантов Д.Г., Федорова Н.А., Бородулина И.И., Выгузова К.Б.

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

Резюме

В работе определены показатели глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения для вычисления оптимальной длины срединной лапаротомии. Проведены антропометрические исследования брюшной полости 30 трупов мужского пола в возрасте 36-60 лет, по 10 объектов исследования брахи-, мезо- и долихоморфного типов телосложения. Выявлено, что глубина брюшной полости на уровне окончаний 10-х ребер и на уровне верхних передних остей подвздошных костей превышает глубину брюшной полости на уровне пупка у лиц всех типов телосложения. Установлено, что оптимальная длина срединной лапаротомии у лиц долихоморфного типа телосложения должна равняться 54% расстояния между верхними передними подвздошными остями; у лиц мезоморфного типа телосложения - 37% это расстояния; у лиц брахиморфного типа телосложения - 33%.

Ключевые слова

Статья

Введение. Срединная лапаротомия относится к наиболее часто применяемым оперативным доступам в абдоминальной хирургии. При этом размер лапаротомного разреза выбирается достаточно субъективно. Хирург, выполняющий оперативные вмешательство по поводу патологии брюшной полости, сталкивается с больными, имеющими разные типы телосложения, поэтому учет топографо-анатомических особенностей у данных лиц позволяет оптимизировать хирургические доступы [4, 6]. На сегодняшний день в литературе мало работ, посвященных изучению топографо-анатомических характеристик брюшной полости при различных типах телосложения. При этом параметры брюшной полости определяют хирургическую доступность ее органов и, как следствие, необходимые характеристики оперативного доступа, от правильности выбора которых зависит качество оперативного приема и успех операции [3, 4, 5, 6, 7].

Цель исследования - определить показатели глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения для вычисления оптимальной длины срединной лапаротомии.

Материал и методы. Работа основана на анализе антропометрических исследований брюшной полости, выполненных у 30 трупов мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Анатомометрические исследования были выполнены в Пермском Краевом центре судебно-медицинской экспертизы. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения брюшной полости, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Для анализа топографо-анатомических особенностей лапаротомных доступов весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки согласно В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичу (1938). В первую группу вошли объекты исследования с брахиморфным типом телосложения (10), во вторую - с мезоморфным (10), в третью - с долихоморфным (10).

К долихоморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) менее 130, эпигастральный угол менее 87°. К мезоморфному типу телосложения относили лиц с индексом телосложения 29-31, индексом ширины грудной клетки 130-140, эпигастральным углом 87-93°. К брахиморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140, эпигастральный угол более 93° [6].

У всех объектов исследования определяли ширину и сагиттальный размер (глубину) брюшной полости по средней линии на 3-х уровнях: на уровне окончания 10-х ребер, на уровне пупка и на уровне верхних передних остей подвздошных костей.

Результаты. Сагиттальный размер брюшной полости у лиц долихоморфного типа телосложения на уровне 10-х ребер равнялся в среднем 131,0±27,61 см, на уровне пупка - 103,23±24,77 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей - 133,3±21,22 см. У объектов мезоморфного типа телосложения глубина брюшной полости составила 92,7±24,81 см на уровне 10-х ребер; 65,9±23 см на уровне пупка и 97,88±21,7 см на уровне верхних передних остей подвздошных костей. При брахиморфном типе телосложения показатели глубины брюшной полости были следующими: на уровне 10-х ребер - 82,2±17,71 см, на уровне пупка - 62,2±11,52 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей - 81,9±20,65 см.

Кроме того, мы определили среднее значение глубины брюшной полости путем вычисления средней арифметической ее трех описанных выше сагиттальных размеров. Выявили, что среднее значение глубины брюшной полости у объектов долихоморфного типа телосложения составило 122,51±22,43 мм, у лиц мезоморфного типа телосложения - 85,49±21,19 мм, при брахиморфном типе телосложения - 75,43±12 мм.

Далее была исследована зависимость глубины брюшной полости от параметров передней брюшной стенки при различных типах телосложения. Для выявления закономерности между этими показателями определяли такие известные параметры брюшной стенки, как расстояние между верхними передними остями подвздошных костей, расстояние между нижними точками 10-х ребер и длину передней брюшной стенки (расстояние между основанием мечевидного отростка и лонным сочленением) [1, 2]. У объектов исследования долихоморфного типа телосложения расстояние между верхними передними остями подвздошных костей составило 248,5±13,2 мм, у объектов мезоморфного типа телосложения - 251±17,4 мм, у объектов брахиморфного типа телосложения - 251,6±21,8 мм. Расстояние между нижними точками 10-х ребер при долихоморфном типе телосложения было равно 297±20,4 мм, при мезоморфном - 285,7±27,7 мм, при брахиморфном - 279,2±15 мм. Длина брюшной стенки при всех типах телосложения отличалась незначительно и составила в среднем 364,25±14,12 мм при долихоморфном, 369,88±47,1 мм при мезоморфном и 366,29±24,3 мм при брахиморфном типах телосложения.

Проанализировав результаты измерений, было установлено, что отношение расстояния между верхними передними остями подвздошных костей к средней глубине брюшной полости существенно отличается у лиц с разными типами телосложения. Отношение расстояния между верхними передними подвздошными остями к средней глубине брюшной полости составило 2,03 при долихоморфном типе телосложения; 2,94 при мезоморфном и 3,34 при брахиморфном типах телосложения.

Таким образом, у лиц долихоморфного типа телосложения средняя глубина брюшной полости составляет примерно половину (49,26%) расстояния между подвздошными остями. У представителей мезоморфного типа телосложения этот показатель равен 34% расстояния между подвздошными остями, у лиц брахиморфного типа телосложения - приблизительно 30% от этого расстояния.

Известны ситуации, когда хирург вынужден выполнять лапаротомию, не зная при этом точной локализации патологического очага. Такое происходит, например, при спаечной кишечной непроходимости, ножевых ранениях и т.д. При этом, если размер доступа мал для свободного оперирования, его легко можно увеличить, и, напротив, если выбран слишком большой размер доступа, это затягивает время операции и увеличивает ее травматичность. Поэтому мы решили выяснить, какой размер срединной лапаротомии является оптимальным для начала операции при неясной локализации патологического процесса. Для определения размера срединной лапаротомии использовали два критерия, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954): ось операционного действия (ООД) и угол операционного действия (УОД). Глубина брюшной полости соответствовала длине ООД, проведенной через центр лапаротомной раны под углом 90º к коже. Угол, образованный лучами, проведенными через края лапаротомной раны и сходящимися в дне брюшной полости у ООД, соответствовал УОД.

Согласно данным А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) при величине УОД в 90 0 оперировать так же легко, как если бы орган лежал на поверхности, а угол в 25 0 признан минимально достаточным для эффективного оперирования. В своем исследовании мы посчитали, что оптимальный УОД должен занимать среднее положение между этими величинами, т.е. быть равным 57,5º.

Для вычисления оптимальной длины лапаротомной раны мы создавали равнобедренный треугольник, основанием которого являлась лапаротомия, а две другие стороны соответствовали лучам, проведенным через края операционной раны ко дну брюшной полости. Эти лучи образовывали УОД в 57,5°. ООД, проходя в виде биссектрисы через УОД, делила равнобедренный треугольник на два прямоугольных треугольника. Острый угол, обращенный в глубину операционной раны, в этих треугольниках равнялся 28,75° (половина УОД), а прилежащий к этому углу катет - ООД, равной глубине операционной раны. Противолежащий катет, который равнялся половине длины лапаротомии, определяли, умножив тангенс угла 28,75° (0,55) на глубину операционной раны. Таким образом, длину лапаротомии вычисляли по формуле: глубина брюшной полости ×0,55×2.

Используя полученные данные о зависимости глубины брюшной полости от расстояния между передне-верхними остями подвздошных костей, можно определить оптимальную длину срединной лапаротомии при разных типах телосложения. Так, оптимальная длина срединной лапаротомии при долихоморфном типе телосложения равна 54% расстояния между передними верхними подвздошными остями (49,26% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=54,186%); при мезоморфном типе телосложения размер лапаротомии равняется 34% расстояния между передними верхними подвздошными остями (34,01% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=37,41%); при брахиморфном типе телосложения искомая величина лапаротомии составляет 30% расстояния между передними верхними подвздошными остями (29,94% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=32,934%).

В условиях клиники определить тип телосложения проще всего по величине индекса телосложения или величине эпигастрального угла.

Когда проводится лапаротомическая операция

Согласно статистике, в большинстве случаев хирургическое вмешательство методом лапаротомии проводится при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза. Открытая операция дает возможность врачу получить свободный доступ к органам для выполнения необходимых манипуляции в патологической зоне.

Когда применяется лапаротомия

Решение о проведении лапаротомической операции принимается врачом-хирургом до проведения хирургического вмешательства. Допустимость методики определяется целями лапаротомии и особенностями патологии.

Лапаротомия представляет собой способ хирургического вмешательства путем рассечения тканей в области передней стенки живота. Операция проводится преимущественно при доброкачественных и злокачественных образованиях брюшной полости и новообразований больших размеров в малом тазу.

Показания к лапаротомии в гинекологии:

миома матки;
опухоль матки злокачественного типа;
киста яичника;
гнойно-воспалительные патологии яичников или матки;
дисплазия яичников;
рак придатков или репродуктивных органов.

Показания в гастроэнтерологии:

кишечная непроходимость;
полипоз желудка диффузный;
прободение при язве желудка;
перитонит.

Лапаротомия часто выполняется при лечении раковых опухолей, например, для резекции органов ЖКТ.

Проведение лапаротомии нередко является единственным эффективным методом проведения операции на внутренних органах брюшной полости и малого таза. Возможность прямого доступа к патологической зоне — несомненное преимущество лапаротомической операции.

Методы проведения операции

В классическом случае лапаротомия предполагает выполнение врачом разреза брюшной стенки по вертикальному направлению в обход, выше или ниже пупка. Продолжительность линии рассечения зависит от показаний для процедуры.

Срединная лапаротомия. Применяется чаще в гастроэнтерологии. Хирург получает доступ к органам путем выполнения разреза скальпелем по центру живота от нижней точки грудной клетки к лону.
Параректальная лапаротомия. Проводится преимущественно в целях лечения гинекологических патологий. Специалист начинает операцию с рассечения по внешней зоне прямой брюшной мышцы.

Техники направления линий рассечения:

поперечная;
продольная;
угловая;
косая;
комбинированная.

В гинекологии применяется поперечная и продольная техника.

Выделяют и эксплоративную лапаротомию, которая применяется в хирургии для вскрытия брюшной полости в целях диагностики особенностей развития онкологической опухоли.

Подготовка к лапаротомической операции

Лапаротомия не является полноценной операцией, а считается методом получения доступа к проведению более серьезного хирургического вмешательства. Подготовительный этап предполагает соблюдения рекомендаций врача относительно лапаротомии и определенного метода проведения полноценной операции. целью подготовки считается предупреждение осложнений, которые могут возникнуть в процессе операции или после ее завершения.

За 2-3 дня до операции следует исключить из питания продукты, провоцирующие газообразование, твердую пищу и алкоголь. В день, когда будет проведена лапаротомия, не принимают пищу и любое питье.
За день или в день операции выполняют гигиенические процедуры.
Прекращают прием лекарственных средств, оказывающих влияние на свертываемость крови.

О приеме любых препаратов необходимо сообщить врачу-хирургу до назначения даты лапаротомии. Возможно потребуется отмена медикаментов.

Как проводят лапаротомию

В Юсуповской больнице лапаротомическая операция проводится в клинике хирургии, где работают квалифицированные хирурги. Лапаротомия может быть выполнена только после консультации с лечащим врачом и анестезиологом, диагностики, проведения предварительной консервативной терапии и подготовки.

Лапаротомия проводится под местной спинальной анестезией (в гинекологии) или под общим наркозом. Перед началом операции хирург обрабатывает область живота антисептическим раствором. Затем скальпелем выполняется разрез кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки. Хирург использует коагулятор для запаивания сосудов и прекращения кровотечения. С помощью специальных инструментов врач разводит края раны, рассекает апоневротический слой и брюшину.

После завершения всех манипуляций, хирург осуществляет поочередное сшивание всех слоев тканей. Для исключения внутреннего кровотечения, скопления жидкости или гнойного процесса, устанавливают дренажи. Область шва обрабатывается антисептиком. Сверху накладывают повязку.

Продолжительность операции зависит от целей ее проведения. Лапаротомия может длиться от 30 минут до 2 часов и более.

Возможные последствия

Любое хирургическое вмешательство не исключает риски осложнений, поскольку происходит травмирование тканей. Если операцию выполняет опытный хирург, такие риски сведены к минимуму.

Обращаться к врачу после выписки необходимо при патологических симптомах:

повышение температуры более 38 °C более одних суток;
выраженные болевые ощущения в нижней части живота;
постоянная тошнота, сопровождаемая рвотой;
отек и покраснение в зоне вокруг шва;
увеличение живота;
общее ухудшение самочувствие со слабостью и затуманенностью сознания.

Такие признаки, как слабость и незначительные болевые ощущения без усиления выраженности, являются нормой и проходят в течение нескольких дней.

Реабилитация

Лапаротомия — сложное хирургическое вмешательство, требующее медицинского контроля в послеоперационный период, поэтому пациента не отправляют домой сразу после операции. В стационаре больной находится до стабилизации его состояния. Минимальный срок госпитализации — 2 дня. После проведения диагностики и осмотра, если у пациента нет осложнений, его отпускают домой на амбулаторное лечение.

Общая реабилитация занимает до 6 недель, на протяжении которых необходимо соблюдать рекомендации послеоперационного периода:

ограничить физические нагрузки;
исключить поднятие тяжестей;
не принимать ванные;
не посещать сауны и бассейны;
соблюдать диету;
отказаться от половой жизни.

Доктор сообщит и о других ограничениях, которые будут связаны непосредственно с проведенной операцией. Полное восстановление требует не менее 3 месяцев.

Как лечат в Юсуповской больнице

В клинике хирургии Юсуповской больницы лапаротомия проводится квалифицированными хирургами с многолетним опытом, что позволяет нам быть уверенными в результатах и отсутствии врачебных ошибок.

использование современной техники и инструментов;
применение безопасных анестезирующих препаратов;
качественная диагностика;
круглосуточный стационар;
контроль состояния пациента до полного выздоровления;
доступные цены.

Лапаротомическая операция в целях диагностики и лечения в Юсуповской больнице проводится в современных операционных квалифицированными хирургами с многолетним опытом. Наши специалисты всегда готовы оказать профессиональную помощь на самом высоком уровне.

Диагностическая лапаротомия

Диагностическая или экспериментальная лапаротомия — это процедура, диагностический инструмент, которая позволяет врачу рассмотреть внутренние органы при помощи вскрытия полости живота.
Процедура может быть рекомендована для пациентов с болью в животе неизвестного происхождения или при повреждении живота. Травмы могут возникать в результате, например, дорожно-транспортного происшествия или ударной или огнестрельной раны. Из-за природы органов брюшной полости существует высокий риск заражения, если органы разрываются или перфорированы. Кроме того, кровотечение в брюшную полость считается показанием к оказанию неотложной медицинской помощи. Диагностическая лапаротомия используется для определения источника боли или степени травмы и при необходимости сразу выполняется лечение.
Для такого вида операций существует несколько типов доступов:
Продольный доступ. Продольные разрезы бывают различных типов: парамедианный; трансректальный; параректальный; по полулунной линии;срединный.
Срединная, или медианная лапаротомия, это когда разрез делается ровно выше или ниже пупка, наиболее распространенный тип. При таком доступ к органам не задеваются крупные сосуды и нервы, а разрез легко срастается. Осложнением является послеоперационная грыжа.
Косой доступ. Разрез при этом типе проводится по линии косых мышц живота, открывая доступ к печени, желчному пузырю, аппендиксу, селезенке. Плюсы те же что и при продольном типе. Недостатком метода является ограниченный доступ к органам.
Угловой доступ. Применяется для доступа к органам правого и левого подреберий. Его используют, когда необходимо большее поле операционного доступа.
Поперечный доступ. Используется обычно в гинекологии. Минусом такого доступа является ослабление переднебоковой стенки живота и длительность проведения процедуры. Плюсом является меньший риск образования грыжи и расхождения швов.
Кроме того, применяется комбинированная методика доступа.
Результаты, полученные после диагностической лапаротомии, зависят от причин, по которым она была выполнена.

Показания и противопоказания к методу лечения

Для нахождения причин боли или роста в области живота и таза, когда рентгенография или результаты ультразвука не ясны.
После несчастного случая, посмотреть, есть ли травма живота.
Перед процедурами лечения рака, для выяснения, распространился ли рак.

Наличие шрамной ткани внутри брюшной полости или таза (спайки),
Аппендицит,
Эндометриоз,
Воспаление желчного пузыря (холецистит),
Кисту или рак яичника,
Инфекцию матки, яичников или фаллопиевых труб (воспалительное заболевание таза),
Признаки травмы,
Распространение рака,
Опухоли,
Перитонит (воспаление брюшины),
Панкреатит (воспаление поджелудочной железы),
Абсцессы (локализованная область инфекции),
Дивертикулит (воспаление мешковидных структур в стенках кишечника),
Перфорацию кишечника,
Внематочную беременность,
Наличие инородных тел (например, пуля при огнестрельной ране),
Внутреннее кровотечение.

Возраст пациента,
Предыдущие операции,
Ожирение,
Сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистые.

Подготовка к лечению

Различные диагностические тесты могут быть выполнены, чтобы определить, необходима ли лапаротомия: анализы крови или методы визуализации, такие как рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
С пациентом обязательно пообщается анестезиолог.
Также скажут от приема каких препаратов на время придется отказаться.
За 12 часов до процедуры следует исключить прием пищи.
В экстренных случаях подготовка занимает до 1-2 часов.

Как проходит метод лечения

Процедуру обычно проводят под общей анестезией. Преимущества её заключаются в том, что пациент остается бессознательным во время процедуры, боли не испытывает, а его мышцы остаются полностью расслабленными, что позволяет провести более безопасную операцию. Однако при небольших разрезах или минилапоротомии используют местную анестезию.
Диагностическая лапоротомия по времени занимает от 1 до 4 часов и выполняется следующим образом:
Хирург делает небольшой разрез. Для быстрой и безопасной остановки крови и осушения разреза используется специальны препарат — коагулятор. Для разведения краев разреза используются специальные крючки. После чего рассекают апоневроз — пластину волокнистой соединительной ткани, состоящую из коллагена и эластина, бело-серебристого цвета.
Затем хирург осматривает все органы, находящиеся в поле его зрения, и при нахождении проблемы она будет сразу же прооперирована. Полость будет исследована на предмет наличия инфекции, воспаления, перфорации, аномальных ростков или других состояний. Любая жидкость, окружающая брюшные органы, будет проверена; наличие крови, желчи или других жидкостей может указывать на конкретные заболевания или травмы. В некоторых случаях присутствует аномальный запах, который свидетельствует об инфекции или перфорированном желудочно-кишечном органе.
Если будет обнаружена патология, хирург имеет возможность лечить пациента сразу. Альтернативно, образцы различных тканей и / или жидкостей могут быть взяты для дальнейшего анализа. Например, если подозревается рак, могут быть получены образцы ткани. Если не обнаружено никаких аномалий, или если немедленное лечение не требуется, разрез может быть закрыт без каких-либо дальнейших хирургических процедур.
После окончания процедуры, для лучшего заживления вставляется дренаж и рана послойно ушивается.

Возможные осложнения при лечении

Существует риск заражения. Для предотвращения этого осложнения назначается антибиотикотерапия.
Существует риск кровотечения в брюшной полости.
Есть также риск повреждения органов или структур брюшной полости или образование спаек (полоски рубцовой ткани между органами).
Осложнения, присущие использованию общей анестезии, включают тошноту, рвоту, боль в горле, усталость, головную боль; реже возникают проблемы с артериальным давлением, аллергическая реакция, сердечный приступ или инсульт.
Оперативные и послеоперационные осложнения, связанные с лапаротомией, варьируются в зависимости от состояния пациента и любых дополнительных процедур.

Прогноз после метода лечения

Восстановление после операции идет медленно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев, но результаты весьма высоки, а осложнения возникают редко.

Программа наблюдения после метода лечения

Во время процедуры вы не почувствуете боли. Однако после того, как анестезия прекратит действовать, врач может назначить болеутоляющее средство.
Пациент будет находиться в послеоперационном отделении для восстановления в течение нескольких часов. Выписка из больницы происходит всего через 1-2 дня после процедуры, но может и позже, если были выполнены дополнительные процедуры или возникли осложнения.
Швы удаляются через 7-10 дней после операции.
Дома следует строго придерживаться предписаний врача.
Пациенту надо будет следить за симптомами, которые могут указывать на инфекцию: лихорадка, покраснение или отек вокруг разреза, дренажа и ухудшение боли.

ПРОДОЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Рис. 12-1. Продольные лапаротомии.1 —верхняя срединная, 2 — трансректальная (Лоусона), 3 — параректальная [Спасокукоцкого-Лахея). (Из: Двдерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного отростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Во избежание повреждения круглой связки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

• верхнюю срединную лапаротомию;

• центральную срединную лапаротомию;

• нижнюю срединную лапаротомию;

• тотальную срединную лапаротомию.

Верхняя срединная лапаротомия

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости (рис. 12-2).

Центральная срединная лапаротомия

Техника.Обычно проводят небольшой разрез длиной 8—10 см, одна половина которого находится выше, а другая — ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости. При необходимости доступ может быть расширен вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева с последующим рассечением париетальной брюшиныНижняя срединная лапаротомия

Доступ используют для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Техника.Проводят продольный разрез по белой линии живота от пупка до лонного сочленения. В этом месте белая линия живота очень тонкая, в силу чего не может быть рассечена на две половины, поэтому брюшную стенку рассекают вдоль переднего листка влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 1-2 мм справа от средней линии (рис. 12-3,а, 1). Затем прямую мышцу живота отодвигают латерально, брюшную полость вскрывают продольно, рассекая поперечную фасцию и париетальную брюшину. Перед закрытием брюшной полости передний листок влагалища прямой мышцы живота продольно рассекают также и слева от средней линии (рис. 12-3,а, 2). Брюшную полость ушивают непрерывными швами, захватывая поперечную фасцию и париетальную брюшину, что позволяет сблизить оба брюшка прямой мышцы живота, после чего сшивают края переднего листка влагалища прямой мышцы живота и кожу

ПАРАМЕДИАЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЛЕНАНДЕРУ

Левый парамедиальный разрез обеспечивает хороший доступ к желудку и поддиафраг-мальному пространству, а также надежное ушивание брюшной стенки, что особенно важно у истощенных больных.

Техника(рис. 12-4,а). Продольным разрезом длиной 10—12 см по внутреннему краю прямой мышцы живота рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота отодвигают кнаружи. Затем вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. Иннервация прямой мышцы живота таким образом не нарушается.

При закрытии операционной раны сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. Затем прямую мышцу возвращают в своё ложе, где она, подобно эластичной подушке, прикрывает нижележащие швы. Сшивают передний листок влагалища мышцы. Узловые швы накладывают таким образом: иглой прокалывают кожу на расстоянии около 2 см от края раны и проводят её через подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы. Точнотак же в соответствующем месте прошивают противоположную сторону. Швы накладывают на расстоянии 3—4 см один от другого (рис. 12-4, б).

Преимущества.После данной лапаротомии рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе.

Недостатки.Ограниченный доступ к органам брюшной полости.

Применяют для доступа к желудку при гас-тростомии или для наложения калового свища на поперечную ободочную кишку.

Техника.Продольным разрезом рассекают кожу и передний листок влагалища прямой мышцы живота строго посредине, затем тупо раздвигают волокна мышцы и вместе рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрез, как правило, проводят от рёберной дуги до уровня пупка, при желании он может быть продлён. Принципиально такой разрез мало отличается от параректальной лапаротомии, хотя ещё более ограничивает доступ к органам. При закрытии операционного разреза сшивают вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Раздвинутые волокна мышцы не сшивают, сшивают передний листок влагалища прямой мышцы живота и кожу (рис. 12-5).

Преимущества.Доступ удобен при наложении искусственных свищей, так как позволяет создать мышечный жом.Недостатки.Ограниченный доступ к органам брюшной полости.

Правый параректальный разрез может быть использован при аппендэктомии.

Техника.Вертикальным разрезом от рёберной дуги до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, после этого оттягивают кнутри край мышцы, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Операционный разрез ушивают так же, как и при парамедиальном доступе. При этом сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища (рис. 12-6).

Преимущества.Доступ привлекает своей ана-томичностью.

Недостатки.Можно повредить расположенные на задней стенке влагалища ветви межрёберных нервов; ограниченный доступ к органам брюшной полости.

Лапаротомия по полулунной линии

Применяют при грыжах полулунной линии.

Техника.Разрез проводят от рёберной дуги

до уровня пупка. При этом рассекают место

перехода косых мышц живота в апоневроти-ческую часть кнаружи от прямых мышц живота. Последовательно рассекают поперечную фасцию и брюшину. Операционную рану ушивают трёхрядным швом: сначала сшивают брюшину и поперечную фасцию непрерывным кетгутовым швом, затем — апоневроз косых мышц живота отдельными шёлковыми швами и, наконец, кожу (рис. 12-7).

Недостатки.Можно повредить расположенные на задней стенке влагалища ветви межрёберных нервов, подходящие к прямой мышце.

Глава II лапаротомия

а. а. разрез Pfannenstiel- более темная часть пунктиров, пунктирные стрелки показывают, куда можно увеличивать разрез.

bразрез Губарева. Он начинается как поPfannenstiel, переходит на другую сторону и превращается в разрезLennander. Волнообразная линия показывает разрез задней стенки влагалища прямой мышцы по способуLennander.

Рис. 2.7 Схема различных разрезов на брюшной стенке

Границы отдельных мышц и их сухожилий, а также направление их волокон отмечены тонкими линиями

о.е., о.е. - границы мясистой части musculiobliquiabdominisexterni.

o.i. - то же дляmusculusobliquusinternus

t.a. - то же дляtransversusabdominis

s.D. -lineasemicircularisDouglasisподковообразная линия, упирающаяся в эти буквы

Разрезы обозначены цифрами

1. для cholecystotomia, 2. дляgastrorrhaphia,gastrotomia,hepatotomia(левая доля печени) и т.п., 3. дляcholecystotomiaдругой разрез, 4. дляgastrotomiaдругой разрез, 5. дляcaecum, 6. дляappendicitisMe.Burney, 7.дляlaparotomiaexternaextraperitonealis, 8. разрезLangenbuch, 9. обыкновенный для овариотомии и т.п., 10. через влагалище прямой мышцы, разрезLennanderочень употребительный, 11. короткийLangenbuch- для почки, селезенки, хвоста поджелудочной железы и т.п., 12. дляcolostomia-anusartificialis, 13. разрез поPfannenstiel, 14. дляlaparotomiaextraperitonealis, другой разрез, 15. для мочевого пузыря -TrendelenburgKustner, дляcancer-Mackenrodtи др., для косметических (Kustner) и для операции укорочения круглых связок, когда нужно замаскировать рубец -Wintee.

2. Лапаротомия по pfannenstiel

Рис. 2.8 Разрез по Pfannenstiel

Изогнутая стрелка показывает положение разреза.

Пунктирами обозначена куда не следует его продолжать, а маленькими стрелками - куда можно продолжать.

о.е., о.е. - наружные косые мышцы

г - прямая мышца

s.a. - spina anterior superior

o.i. - внутренние косые мышцы

p- пирамидальная мышца

Рис. 2.9 Поперечный надлобковый разрез по Pfannenstiel

Рассечение кожи и подкожной основы

Рис. 2.10 Поперечное рассечение апоневроза прямых мышц живота

Читайте также: