Отечественная классификация меланиновых поражений кожи

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

ООО "Институт пластической хирургии и косметологии"

ФГБУ УДП РФ "Поликлиника №1"

Топическая терапия при коррекции очагов гиперпигментации

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 38‑45

Круглова Л.С., Стенько А.Г., Орлова Е.Н. Топическая терапия при коррекции очагов гиперпигментации. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):38‑45.
Kruglova LS, Sten'ko AG, Orlova EN. Using topical therapy for correction of foci of hyperpigmentation. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):38‑45. (In Russ.).

Приведены краткие сведения об этиологии, патогенезе, классификации и современных методах коррекции различных гиперпигментаций. Авторы отмечают, что наиболее приемлемыми по эффективности, удобству применения на сегодняшний день являются дермато-косметологические средства, содержащие активные вещества, которые влияют на различные звенья меланогенеза. Одним из таких препаратов является Иклен Мелано-Эксперт. Приведены результаты клинических наблюдений применения наружных средств Иклен у пациентов с поверхностными гиперпигментациями различного происхождения, в том числе при мелазме и лентиго. Показано, что крем Иклен Мелано-Эксперт является высокоэффективным препаратом для коррекции ограниченной эпидермальной гиперпигментации. Это проявляется в полном исчезновении или значительном уменьшении пигментации и улучшении текстуры кожи. Препарат обладает хорошей комплаентностью и высокой безопасностью, что подтверждает значительное улучшение качества жизни пациентов - редукция индекса ДИКЖ на 83,9%.

Меланоциты - эпидермальные дендритные клетки, которые содержат тирозиназу и вырабатывают меланин. Располагаются меланоциты между базальными кератиноцитами, при этом каждая десятая базальная клетка относится к меланоцитам. Эти клетки происходят из нервной трубки плода и попадают в кожу и волосяные фолликулы приблизительно на 3-м месяце внутриутробного развития. Основная функция меланоцитов кожи, являющихся секреторными меланоцитами, - передавать синтезированный в меланосомах меланин к прилегающим кератиноцитам. Один меланоцит соединяется с более чем тридцатью кератиноцитами, формируя эпидермальную меланиновую единицу [1].

Количество меланоцитов в значительной степени варьирует в зависимости от локализации: так лицо и область половых органов содержат наибольшее их число (приблизительно 1100-1300 клеток на 1 мм 2 ). Число меланоцитов в коже увеличивается при хроническом воздействии ультрафиолета, но снижается с возрастом. При этом признанным фактом является такое удивительное обстоятельство, как отсутствие значимых различий в распределении меланоцитов в зависимости от расовых и половых признаков, а основные различия в цвете кожи определяются жизнедеятельностью меланоцитов, самой природой меланосом и способностью к переносу меланина [2].

Биосинтез меланина - чрезвычайно сложный процесс, в котором ключевую роль играет фермент тирозиназа и аминокислоты тирозин или гидроксифенилаланин. В меланосомах тирозин преобразуется в дигидроксифенилаланин (ДОФА), а затем окисляется до ДОФА-хинона. На этапе ДОФА-хинона реакции полимеризации заканчиваются образованием трех типов меланина: эумеланина (темно-коричневый цвет), феомеланина (желтый цвет) и трихрома (красный цвет). Кожа обычно имеет смешанную пигментацию, но меланин является основным пигментным веществом, определяющим ее цвет. В незначительной степени пигментация может быть обусловлена наличием окисленного и восстановленного гемоглобина или каротина [3, 4].

В зависимости от характера пигмента различают меланиновые гиперпигментации (отложение меланина), реже - каротинодермии и желтухи, наблюдаемые при избытке каротина и желчных пигментов в коже, а также гиперпигментации, обусловленные попаданием в кожу чужеродных красящих веществ (татуировки, аргироз) [4, 5]. Достаточно распространенным симптомом васкулитов, венозной недостаточности, травм являются гемосидериновые гиперпигментации, когда гемоглобиновые пигменты откладываются в коже. Разновидностью гемосидероза с потемнением кожи являются гемохроматозы, наблюдаемые в связи с массивным распадом эритроцитов при малярии, болезни Банти.

Нарушения меланиновой пигментации принято разделять на три вида: с повышенным, с пониженным уровнем пигмента, а также дисхромии, когда наряду с очагами гиперпигментации отмечают гипопигментацию (рис. 1). Рисунок 1. Типы нарушений меланиновой пигментации.

Темные очаги говорят о гипермеланозе (гиперпигментация), более светлые (по сравнению с окружающей кожей) очаги - о гипопигментации (гипомеланоз), тогда как участки с полным отсутствием меланина свидетельствуют об амеланозе (изначальное отсутствие меланина) или депигментации (разрушении меланина).

Однако именно меланиновые гиперпигментации остаются самыми распространенными, а в ряде случаев, являясь косметическим дефектом, в значительной степени снижают качество жизни пациентов. В норме цвет кожи детерминирован генетическими или конституциональными факторами и может изменяется под действием эндо- или экзогенных факторов. В связи с этим различают два типа нарушений пигментации: врожденные и приобретенные. Пигментные изменения, вызванные дефектами ферментов, почти всегда являются генетическими по природе. Другие процессы, такие как меланодермия, чаще всего приобретенные [5, 6].

По механизму избыточного образования меланина выделяют меланоцитарный тип, обусловленный увеличением числа меланоцитов, и меланиновый тип, возникающий при избыточной продукции меланина меланоцитами [7, 8]. Оба типа могут быть врожденными или приобретенными.

Классификация гиперпигментации по площади подразумевает разделение на генерализованную диффузную, генерализованную сетчатую и ограниченную формы (рис. 2) [9]. Рисунок 2. Классификация меланиновых гиперпигментаций. Под ограниченными понимают очаговые изменения количества и функционирования меланоцитов. Диффузные изменения чаще отражают системные процессы. Генерализованные гиперпигментации, как правило, обусловлены эндогенными причинами и являются следствием эндокринопатий: дисфункции надпочечников, гонад, щитовидной железы, гипофиза, некоторых хронических заболеваний (системная поздняя порфирия, системная склеродермия, малярия, туберкулез), интоксикаций (токсическая меланодермия Габермана-Гоффмана, аргироз), витаминного дисбаланса (дефицит витаминов РР, С) [10, 11]. Генерализованная сетчатая гиперпигментация, как правило, является результатом воздействия лучевых или химических (мышьяк, смолы, смазочные масла, нефть) факторов [1, 5].

При этом именно ограниченная гиперпигментация чаще всего становится поводом обращения к дерматологам и косметологам. Ограниченные гиперпигментации возникают первично без предшествующих кожных изменений, или вторично, завершая эволюцию элементов сыпи при различных дерматозах [12, 13]. Чаще всего в практике встречаются приобретенные гиперпигментации от воздействия ультрафиолетового облучения и химических факторов (лекарственных препаратов) или их комбинированного действия. К последним можно отнести хлоазму (мелазму), лентиго, меланодермии, индуцированные лекарствами 15. При ряде кожных заболеваний гиперпигментация является одним из симптомов (первичных или вторичных) мастоцитоза, токсидермии, красного плоского лишая, болезни Реклингаузена, лепры, пигментной ксеродермы, черного акантоза, некоторых опухолей.

В зависимости от происхождения пигментные пятна по-разному поддаются лечению (рис. 3). Рисунок 3. Коррекция меланиновых гиперпигментаций.

В случае установленного причинного фактора гиперпигментации приоритетным стновится лечение основного заболевания и симптоматическая терапия по коррекции внешних дефектов [10, 12]. Традиционно назначают общую терапию в виде инъекций витаминов группы В (B 1 , B 6 , B 12 ), метилурацила; перорально - аскорбиновую, пара-аминобензойную, пантотеновую кислоты, препараты цинка, меди и железа.

Непосредственно наружная коррекция гиперпигментации включает следующие основные моменты: уменьшение выработки пигмента меланина, отбеливание и отшелушивание рогового слоя кожи. Для осветления пигментированных участков используют депигментанты - средства, которые усиливают отшелушивание эпителия, блокируют синтез пигмента, снижая и подавляя скорость выработки тирозиназы [10, 12, 16]. Отшелушивание кожи способствует удалению меланина из эпидермиса, что приводит к осветлению пигментных пятен.

В косметологии применяют пилинг с гликолевой кислотой, который является более щадящим по сравнению с механическим. В ряде случаев проводят процедуры криоаппликаций, дермабразии, броссаж. Поскольку основным триггерным фактором является ультрафиолетовое излучение, мероприятия по фотозащите должны быть приоритетными.

Достаточно перспективен способ удаления гиперпигментных поражений кожи с помощью селективных лазерных аппаратов. Во избежание термического повреждения окружающих тканей используют импульсы малой длительности, при этом наиболее безопасны импульсные лазеры с модулируемой добротностью [12, 15, 17]. Лазерные установки, применяемые для селективного фототермолиза гиперпигментных образований, образуют световые волны с длиной, в зависимости от основы, от 511 (лазер на парах меди) до 755 нм (александритовый лазер), при этом пик поглощения меланина происходит при длине световой волны около 600 нм [15]. Также используют лазеры на красителях, криптоновый лазер, Nd:YAG- и Er:YAG-лазеры (на иттрий-алюминий-гранатовом кристалле с рассеянными вкраплениями эрбия или неодима) [17]. Однако высокая цена на процедуры лазеротерапии, необходимость проведения повторных воздействий в значительной степени ограничивают применение лазеров.

Таким образом, наиболее приемлемыми в отношении эффективности и удобства применения на сегодняшний день являются дермато-косметологические средства, содержащие активные вещества, влияющие на различные звенья меланогенеза. Один из таких препаратов - Иклен Мелано-Эксперт.

Материал и методы

В клинических условиях под нашим наблюдением находились 56 пациентов с очагами гиперпигментации, из них 41 (73,2%) женщина и 15 (26,8%) мужчин в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 41,3±3,1 года). Преимущественно процесс был локализован на коже лица, в области декольте и тыльной поверхности кистей - у 40 (71,4%) пациентов, на коже туловища или конечностей - у 16 (28,6%).

У большинства пациентов (29 человек, или 48,2%) была диагностирована мелазма и лентиго, при этом отмечалась взаимосвязь образования гиперпигментации с ультрафиолетовым облучением (солнечная инсоляция, посещение соляриев), в ряде случаев в анамнезе пациенты отмечали прием фотосенсибилизирующих препаратов в условиях повышенной инсоляции. У 14 (25,0%) пациентов выявляли поствоспалительную гиперпигментацию, связанную с разрешением кожного процесса, такого как красный плоский лишай, атопический дерматит, токсикодермия. У 13 (23,2%) пациентов причиной образования гиперпигментации были косметологические процедуры (шлифовка, фракционное лазерное омоложение кожи, удаление сосудистых или пигментных элементов) с последующим применением неадекватной фотозащиты: нерегулярное использование или низкая степень фотозащиты (SPF7<20) используемых специальных средств.

У всех пациентов отмечали очаговое отложение меланина в эпидермальных слоях кожи, что было подтверждено дерматоскопическим исследованием (диффузное равномерное распределение пигмента в очагах, определяемое с помощью дерматоскопа, например, Heine Delta 20 производства Германии) и исследованием под лампой Вуда (при свечении цвет в очагах становится более выраженным).

Критериями включения в исследование стали: наличие участков эпидермальной гиперпигментации кожи, фенотип кожи II, III или IV (в соответствии с классификацией Фицпатрика), добровольное информированное согласие.

Результаты и обсуждение

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения топического средства из серии Иклен - Иклен Мелано-Эксперт («Noreva Laboratories», Франция). Все пациенты в качестве наружного лечения применяли оригинальный комбинированный препарат Иклен Мелано-Эксперт, содержащий комплекс взаимодополняющих компонентов: руцинол, софора альфа, стабилизированная аскорбиновая кислота и центаридин.

Одной из основных составляющих крема Иклен Мелано-Эксперт является руцинол, который снижает синтез меланина путем заместительного подавления тирозиназы, препятствуя ее воздействию на L-дофу (L-диоксифенилаланин), и ингибирования TRP1, изофермента тирозиназы, результатом чего является снижение синтеза эумеланина (коричневый пигмент), таким образом, руцинол воздействует на ключевое звено меланогенеза. В то же время руцинол не оказывает цитотоксического эффекта на меланоциты, число которых остается неизменным; т.е. оказывая мощное депигментирующее действие, он высоко безопасен для больных. Запатентованный компонент крема Иклен Мелано-Эксперт - центаридин (экстракт из цветков тысячелистника) - активизирует Rh o -протеин и ингибирует переход меланосом из меланоцитов в кератиноциты путем сокращения дендритов. Еще один компонент - аскорбиновая кислота, являясь достаточно сильным восстановителем, может тормозить меланогенез, восстанавливая ДОФА-хром до ДОФА-хинона и ингибируя тирозиназу. Однако нестабильность молекулы ограничила ее применение в качестве депигментирующего средства. В состав препарата входит стабилизированная аскорбиновая кислота (аскорбил-2-глюкозид), которая, как показали исследования, является эффективным ингибитором меланогенеза. Софора альфа (экстракт растения, который произрастает на Алтае, в Японии), входящее в состав крема Иклен Мелано-Эксперт, ингибирует активность меланинстимулирующего гормона и блокирует альфа-МСГ рецепторы, что обусловливает ее депигментирующее действие.

Клинический опыт показывает, что для достижения выраженного и стабильного результата необходимо воздействовать на все звенья патогенеза патологического процесса. Сочетание в одном препарате нескольких ингредиентов с однонаправленным действием позволяет снизить концентрацию агрессивных компонентов и ведет к усилению желаемого результата и уменьшению побочных эффектов. Таким образом, сбалансированный состав крема Иклен Мелано-Эксперт действует на все звенья меланогенеза, подавляя избыточную выработку меланина.

Контроль эффективности применения наружного средства Иклен Мелано-Эксперт проводился через 4 нед и через 8 нед (3 визита) использования препарата. Так, уже на 2-м визите у 44,6% пациентов наблюдалось улучшение состояния с точки зрения выраженности пигментации, а 57,1% больных, помимо этого, отмечали визуальное улучшение качественных характеристик кожи (текстура, увлажненность, микрорельеф) (рис. 4, 5). Рисунок 4. Пациентка Н., 42 года. Признаки пигментации на коже лица до (а) и после (б) 4-недельной терапии кремом Иклен Мелано-Эксперт. Рисунок 5. Пациентка A., 54 года. Признаки пигментации на коже лица до (а) и после (б) 4-недельного применения крема Иклен Мелано-Эксперт. Через 8 нед после начала применения крема полное исчезновение или значительное уменьшение пигментации отмечалось у 96,4% (табл. 1).

В целом переносимость препаратов была хорошей; ни у одного больного не отмечалось никаких побочных эффектов в виде аллергических реакций, развития депигментированных очагов или сухости кожных покровов. Побочные эффекты в виде эритемы и чувства жжения в начале курса лечения, возникающие непосредственно после нанесения крема, появились у 4 (7,1%) пациентов: они носили преходящий характер и не потребовали дополнительной коррекции.

Общая терапевтическая эффективность применения топического средства Иклен Мелано-Эксперт в восстановительной коррекции эпидермальных гиперпигментаций кожи оценивали по числу пациентов, достигших клинического выздоровления (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении на 95% и более), значительного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 70 до 95% от исходного уровня), умеренного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 50 до 75% от исходного уровня) или отсутствия ожидаемого эффекта (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении менее 50% от исходного уровня). При статистической обработке данных использовали метод ранжирования: отличный результат - 3 балла, хороший - 2 балла, удовлетворительный - 1 балл, неудовлетворительный результат оценивали в 0 баллов. «Отличным» и «хорошим» признали результат своего лечения 96,4% пациентов, при этом средний балл эффективности составил 2,73±0,11 балла (табл. 2).

Поскольку очаги пигментации, особенно те, которые локализуются на открытых участках кожи и являются косметическим дефектом, в значительной степени снижают качество жизни, была проведена оценка психосоматического статуса пациентов до и после лечения на основании динамики дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). До лечения показатель ДИКЖ составил в среднем 9,7±1,2 балла, при этом более высокие значения отмечали у пациентов с локализацией процесса на коже лица (12,6±1,3 балла). После применения крема Иклен Мелано-Эксперт индекс ДИКЖ в среднем улучшился на 83,9% и составил 2,1±0,35 балла. Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности, безопасности и комфортности проводимого лечения, использование топического средства Иклен Мелано-Эксперт является высокоэффективным и безопасным методом эстетической коррекции эпидермальной гиперпигментации.

Выводы

1. Крем Иклен Мелано-Эксперт - высокоэффективный препарат для коррекции ограниченной эпидермальной гиперпигментации, что проявляется в полном исчезновении или значительном уменьшении пигментации и улучшении текстуры кожи.

2. При использовании препарата отмечают его высокую безопасность, а также хорошую комплаентность больных лечению, что подтверждается значительным улучшением качества жизни пациентов (редукция индекса ДИКЖ на 83,9%).

Меланома - симптомы и лечение

Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Беляниной Елены Олеговны, онколога со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Беляниной Елены Олеговны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Меланома (от греч. melanos - "чёрный", "тёмный") — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]

Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.

Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]

В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что основная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света (а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]

Другие факторы риска развития меланомы:

светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).

Особенности меланомы у детей

У детей меланома бывает редко. Однако беспигментная меланома у детей может выглядеть как обычная бородавка. Также часто встречается разновидность невусов — невус Шпитц (резко очерченная куполообразная розовато-красная папулу или бляшку), который также не всегда можно отличить от меланомы. Для уточнения необходимо наблюдение и цифровая дерматоскопия.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы меланомы

Первые признаки меланомы — появление на коже образования, непохожего на остальные по размеру, цвету и форме.

Меланома отличается от родинки следующими признаками: образование асимметричное по цвету и структуре, его края неправильные и зубчатые, оттенки в пределах одного образования отличаются, размер образования более 4 мм. С течением времени меланома изменяется по одному или нескольким ранее перечисленным критериям.

При обследовании важно учитывать, насколько пигментное образование отличается от остальных. Выявление "гадкого утёнка" среди родинок является причиной его более детального осмотра.

Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.

Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.

Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.

Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.

2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.

3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.

4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.

Поздние симптомы меланомы. Появление метастазов

Признаки метастазов зависят от того, в каком органе они появились:

головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, расстройства памяти, координации и подвижности и т. п.);
кости — боли в спине;
лимфатические узлы — их увеличение и болезненность;
на коже вблизи первичного очага — одновременное появление множества чёрных образований.

Патогенез меланомы

Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).

Ультрафиолетовое облучение вызывает:

фотохимические реакции;
повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
мутации (когда повреждение ДНК "не лечится" организмом);
иммунные нарушения.

Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]

Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.

По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]

Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]

Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)

Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Классификация и стадии развития меланомы

Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.

Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.

Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):

pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:

○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;

○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;

○ pТ2а — без изъязвления опухоли;

○ pТ2b — с изъязвлением;

○ pТ3а — без изъязвления;

○ pТ3b — с изъязвлением;

○ pТ4а — без изъязвления;

○ pТ4b — с изъязвлением.

Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :

Гиперпигментация кожи

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Гиперпигментация кожи: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Гиперпигментация кожи - это различное по локализации, форме и размеру избыточное отложение пигмента меланина, приводящее к изменению цвета кожных покровов различной интенсивности.

Поверхностный слой кожи (эпидермис) представляет собой многослойный (пять слоев) эпителий. Наибольшее количество меланоцитов, главная функция которых - продукция меланина, находятся в базальном слое кожи (базальной мембране)

Формирование пигментных пятен во многом зависит от состояния базальной мембраны.

Разновидности гиперпигментации кожи

По механизму возникновения различают следующие виды гиперпигментации кожи:

меланоцитарные - пигментация возникает за счет увеличения числа клеток меланоцитов;
меланиновые - пигментация вызвана увеличением выработки и накопления меланина или снижением скорости обновления рогового слоя эпидермиса.

Возможные причины гиперпигментации кожи

Ученые выделяют несколько основных причин гиперпигментации кожи:

генетическая предрасположенность;
воздействие ультрафиолета (изолированно или в комбинации с другими причинами);
ожоги (термические, химические, электрические);
воспалительные процессы;
инфекционные заболевания, в том числе паразитарные;
эндокринные нарушения;
метаболические нарушения;
использование веществ растительного происхождения и лекарственных препаратов с фотосенсибилизирующим действием

Привычные для людей веснушки (эфелиды) являются ярким примером реализованной генетической предрасположенности, в основе которой лежит увеличение образования меланина.

При каких заболеваниях возникает гиперпигментации кожи

В группу меланоцитарных пигментаций входят различного вида лентиго.

Простое лентиго возникает в любом возрасте как одиночное (или множественное) образование размером до 5 мм, коричневого цвета. С течением времени не меняется.

При пигментной ксеродерме лентиго возникает в возрасте до 2 лет на участках кожи, подверженных воздействию солнца (на лице, шее, тыльной стороне кистей рук), затем распространяется по телу. Часто сочетается с кератозом - утолщением и шелушением кожи.

Солнечное лентиго появляется, как правило, после 40 лет на участках кожи, ранее подвергавшихся солнечным ожогам. Выглядит как пятна размером от 1 до 3 см, их цвет может варьироваться от светло-желтого до темно-коричневого.

Сетчатое лентиго напоминает черную кляксу и считается разновидностью солнечного лентиго. Чаще всего встречается у лиц с I и II фототипами кожи, у которых были в анамнезе сильные солнечные ожоги с образованием пузырей.

Реже встречаются другие виды лентиго, возникающие изолированно под воздействием ламп соляриев, лекарственной терапии (ПУВА-лентиго) или в составе синдромов с поражением других внутренних органов (например, при синдроме Пейтца-Егерса лентиго слизистой оболочки ротовой полости сочетается с полипами кишечника).

Гиперпигментация кожи может возникать при гормональном дисбалансе.

Например, во время беременности повышается уровень эстрогенов, и на фоне воздействия ультрафиолета может сформироваться хлоазма - округлые пятна разного размера и цвета на лице.

На поздних сроках беременности могут потемнеть имеющиеся родинки, веснушки, соски и ареолы грудных желез, белая линия живота, кожа вокруг пупка. Нередко хлоазма наблюдается у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, а также с воспалительными или опухолевыми патологиями яичников. Редко хлоазма регистрируется у мужчин - как правило, у них обнаруживают повышенный уровень лютеинизирующего гормона и сниженный уровень тестостерона.

Гиперпигментация кожи по всему телу с более темными участками, открытыми для солнечных лучей, наблюдается при первичной или вторичной хронической недостаточности надпочечников (болезнь или синдром Аддисона) из-за низкого уровня гормона кортизола.

В результате избыточной функции щитовидной железы (тиреотоксикоза) возникает вторичная недостаточность коры надпочечников, при этом пигментация может быть диффузной или ограниченной в виде хлоазмы.

При заболеваниях, сопровождающихся крайней степенью истощения (кахексией), кожа шеи, живота, половых органов окрашивается в грязно-коричневый цвет.

Пигмент может накопиться в местах термического, химического или электрического ожога, травм с повреждением кожных покровов. Пигмент часто остается после разрешившихся фурункулов, карбункулов, крапивницы, красного плоского лишая, псориаза, а также после чесотки и педикулеза.

При меланозе Риля на тыльной стороне кистей и предплечья появляется синевато-коричневая сетчатая пигментация, то же происходит при контакте с синтетической одеждой, резиновыми изделиями или углеводородом, подкрепленном воздействием ультрафиолета.

Некоторые растения (бобовые, инжир, петрушка, цитрусовые) содержат фотосенсибилизирующие вещества - псоралены.

Присутствуя в пище, они увеличивают фоточувствительность кожи. Такие растения могут входить в состав косметических средств, - если нанести их на кожу, а затем выйти на солнце, то на месте нанесения возникнет гиперпигментация. Фотосенсибилизирующим действие обладают и некоторые лекарства: сульфаниламиды, тетрациклины, нейролептики и др. Прием цитостатиков замедляет скорость обновления эпидермиса, поэтому пигмент выводится медленнее.

К каким врачам обращаться при гиперпигментации

При возникновении гиперпигментации следует обратиться к врачу-дерматологу. Если в результате обследования выявятся патологии внутренних органов, может потребоваться консультация эндокринолога, терапевта, гинеколога, уролога и других специалистов, а если есть риск озлокачествления процесса - врача-онколога.

Диагностика и обследования при гиперпигментации кожи

Диагностика гиперпигментаций проводится на основании данных клинического осмотра и опроса пациента.

При необходимости врач может удалить пигментированное образование (например, сетчатое лентиго) с последующим гистологическим исследованием для подтверждения его доброкачественности.

Взятие биоматериала оплачивается отдельно. Согласно требованиям п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утв. Приказом Минздрава Росс.

Состояние, при котором происходит потемнение единичных или множественных очагов кожи, называется гиперпигментацией.

Причин у этого явления может быть несколько - от физиологических до патологических. На основании обследования врач определяет лечение, которое может включать терапию хронических заболеваний и процедуры эстетической медицины.

Определение и причины заболевания

Чаще всего встречается гиперпигментация на лице, но пятна могут быть по всему телу. Медицинский термин патологии обозначает потемнение некоторых областей кожи по сравнению с остальными зонами. Пигмент, создающий оттенок кожного покрова, - меланин. Его количество может варьироваться в зависимости от расовой принадлежности и региона. Но в некоторых случаях происходит избыточное скопление меланина в разных участках тела. Основные причины гиперпигментации:

чрезмерное воздействие УФ - увлечение загаром, которое может привести не только к потемнению участков кожи, но и фотостарению;
гормональные изменения в организме - при климаксе, беременности, пубертатном периоде;
инфекция и воспалительные процессы;
хронические заболевания: эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта;
нарушение метаболизма;
длительный прием ряда лекарственных препаратов: НПВП, антибиотиков, диуретиков, антигистаминных средств и так далее;
ожоги и травмы кожного покрова.

Также к гиперпигментации может привести нехватка или переизбыток витаминов и минералов в организме. Средства с фотосенсибилизирующими веществами в составе - еще одна причина.

Симптомы гиперпигментации кожи

Наиболее распространенная локализация пигментных пятен - руки, лицо, шея, грудь. Очаги могут быть врожденными и приобретенными. В зависимости от их специфики определяются симптомы:

Врожденная гиперпигментация - это веснушки, которые появляются по причине генетической предрасположенности. Они не являются патологией, начинают формироваться в детском и подростковом возрасте, но с взрослением чаще исчезают. Исключение - рыжеволосые люди с белым оттенком кожи, которые могут «носить» эфелиды всю жизнь. Веснушки имеют разные оттенки коричневого цвета, устраняются различными косметологическими методиками.
Пигментация, расположенная симметрично - мелазмы. Чаще появляются из-за избытка ультрафиолета. Имеют неровные границы, могут сливаться. Хорошо поддаются лечению.
Разновидность мелазмов - хлоазмы. Связаны с гормональным дисбалансом, нарушением обмена веществ, дефицитом или избытком витаминов. Также исчезают после установления причины и ее устранения.
Пигментация с оволосением в большей мере свойственная мужчинам. Размещается на плечах, груди, голенях. Патогенез пигментной гамартомы Беккера до конца не изучен. Терапия разрабатывается индивидуально в каждом конкретном случае.
Посттравматичная пигментация связана с повреждением кожи. После ран могут оставаться воспаленные язвы, заживление которых сопровождается потемневшими участками.
Возрастная гиперпигментация связана с замедлением метаболизма и изменением гормонального фона. Может быть вызвана хроническими заболеваниями. Корректируется устранением причин и косметологическими методиками.
Системная - потемнение областей тела, связанное с заболеваниями почек, печени, крови.
Лекарственная - потемнение участков кожи после приема препаратов. После окончания лечения пигмент может сохраняться долгое время, но постепенно светлеет и уходит.

Также существует несколько разновидностей лентиго - пятна коричневого цвета разного оттенка и небольшого диаметра.

Патогенез гиперпигментации кожи

Клетки, вырабатывающие пигмент, расположены между базальными кератиноцитами. Определенная их часть является меланоцитами, которые попадают в клетки на 3-м месяце развития плода. Их функция заключается в передаче меланина в кератиноциты в пропорции примерно 1 к 30. Количество меланоцитов зависит от места расположения - больше всего имеет лицо и урогенитальная область - около 1100-1300 клеток/мм². Число увеличивается при чрезмерном воздействии ультрафиолета, но снижается с возрастом.

В синтезе меланина участвуют фермент тирозиназа и аминокислота тирозин. В результате химических реакций организма образуется 3 типа меланина:

эумеланин темно-коричневый;
феомеланин желтый;
трихрома красная.

Эпидермис содержит смешанный вариант пигментации, но основной - меланин, определяющий оттенок кожи. Нарушения меланиновой пигментации классифицируются по 3 типам:

с повышенным уровнем пигмента - гиперпигментация;
с пониженным - амеланоз или гипомеланоз;
дисхромия - смешанный тип.

В норме, обусловленный генетическими факторами цвет кожи, может меняться, а затем возвращаться к своему первоначальному виду. Но при некоторых обстоятельствах гиперпигментация способна привести к проблемам.

Классификация и стадии развития

Подразделение на виды основывается на патогенезе и клинической картине:

Избыточное образование меланина. Меланоцитарный тип - увеличение числа меланоцитов. Меланиновый - чрезмерное продуцирование пигмента меланоцитами. Оба вида могут быть врожденными или приобретенными.
Классификация по площади. Это генерализованная диффузная и сетчатая, а также ограниченная пигментация. У каждой из них свои причины и симптомы.

Также гиперпигментация подразделяется на физиологическую, приобретенную и генетическую. Но единой классификации не существует, все зависит от каждого отдельного случая.

Осложнения гиперпигментации кожи

Некоторые виды пигментных пятен могут быть опасны из-за склонности к перерождению в злокачественные образования. Чаще всего меланому связывают с последствиями негативного влияния ультрафиолета, но она может появиться и по другим причинам - вследствие травм, хронических заболеваний. Злокачественное образование, состоящие из патологического числа меланоцитов, может локализоваться как на поверхности кожных покровов, так и на внутренних органах и слизистых.

Определить меланому самостоятельно можно по признакам:

неровные края;
«паутина» вокруг пятна;
выделения кровянистого или гнойного характера;
резкое изменение оттенка;
быстрый рост;
воспаление, покраснение, зуд.

Даже при одном признаке нужно немедленно обратиться к врачу онкологу-дерматологу. Чтобы снизить риск перерождения обычной пигментации, нужно соблюдать правила: защищать кожу от солнца с помощью средств, имеющих SPF не менее 30 зимой и 50 - летом. Не увлекаться загаром, особенно в солярии, вовремя проходить обследования, проверять все пятна и родинки на коже. Чем раньше будет выявлена патология, тем лучше прогноз на выздоровление.

Диагностика гиперпигментации кожи

Обследование включает ряд комплексных процедур. Чтобы выяснить причину заболевания, врач-дерматолог проводит опрос и осмотр. При необходимости пациент получает направление на консультацию к другим специалистам: онкологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, гинекологу и так далее.

Перспективный и эффективный метод диагностики пигментных пятен - дерматоскопия. С помощью эпилюминисцентного микроскопа врач оценивает состояние кожи и пятен - полную структуру с увеличением Специалист анализирует цвет, дермальный, эпидермальный и сосочковый слой кожного покрова. Этот метод считается наиболее точным, технически несложным.

Лечение гиперпигментации кожи

Терапия зависит от поставленного диагноза. Во многих случаях лечение можно проводить самостоятельно, в домашних условиях, в соответствии с рекомендациями врача. Но более эффективные методики используют центры эстетической медицины:

Химическая эксфолиация. Нанесение средства на основе кислот: молочной, фруктовой, гликолиевой, винной, ретиноевой и так далее. Концентрация веществ варьируется в зависимости от локализации и степени окраса пигментного пятна. Пилинг помогает высветлить образования, улучшить структуру кожи, сгладить мелкие морщинки, подтянуть контуры.
Лазерное удаление гиперпигментации. Инновационный метод, который применяется с помощью специальной аппаратуры, оснащенной приборами охлаждения. Процедура отличается высокой эффективностью и отсутствием сильных болезненных ощущений. Также хорошо воздействует на кожу в плане оздоровления и омоложения.
Мезотерапия - методика, направленная на фотоомоложение кожных покровов. Представляет собой инъекции на основе преимущественно гиалуроновой кислоты. Дает эффект восстановления водного баланса в клетках и их защиты от воздействия УФ. Коктейли для мезотерапии включают также комплекс минералов и витаминов для питания кожи. Разновидность - биоревитализация. Мезотерапия проводится после химической эксфолиации, через 10 - 15 дней.
Озонотерапия позволяет избавиться от гиперпигментации посттравматического и воспалительного генеза.

Комплексная терапия и своевременное обращение к врачу позволяет улучшить состояние кожи, избавиться от пигментных пятен и добиться омолаживающего эффекта.

Отечественная классификация меланиновых поражений кожи

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Гиперпигментация: причины возникновения и методы коррекции

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(6): 65‑70

Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Гиперпигментация: причины возникновения и методы коррекции. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(6):65‑70.
Potekaev NN, Kruglova LS. Hyperpigmentation: causes and correction methods. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(6):65‑70. (In Russ.).

Пигментация (лат. pigmentum — краска) является результатом окрашивания тканей, обусловленного наличием в них особых веществ — пигментов: меланина (коричневый), окисленного и восстановленного гемоглобина (красный), каротина (желтый). Изменения цвета кожи в случае, когда имеется контраст с основным, называют гиперпигментацией. В зависимости от характера пигмента различают меланиновые гиперпигментации (отложение меланина), реже встречаются каротинодермии и желтухи, наблюдаемые при избытке каротина и желчных пигментов в коже, а также гиперпигментации, обусловленные попаданием в кожу чужеродных красящих веществ (татуировки, аргироз) [1]. Достаточно распространенный симптом васкулитов, венозной недостаточности, травм — гемосидериновые гиперпигментации, при которых гемоглобиновые пигменты откладываются в коже. Разновидностью гемосидероза с потемнением кожи являются гемохроматозы, наблюдаемые в связи с массивным распадом эритроцитов при малярии, болезни Банти.

Однако именно меланиновые гиперпигментации остаются самыми распространенными, а в ряде случаев, являясь косметическим дефектом, в значительной степени снижают качество жизни пациентов. Меланин представляет собой связанный с белком полимер, образующийся при окислении тирозина в меланоцитах, специализированных шиловидных клетках-рецепторах (эпидермоцитах). Меланоциты имеют эктомезенхимное происхождение и проходят четыре стадии дифференцировки. В последней дендрической стадии меланоцит занимает свое место в эпидермисе и формирует отростки. Окончательная дифференцировка меланоцитов происходит уже под влиянием тканевого окружения и меланотропного гормона гипофиза [2].

Первые меланоциты в эпидермисе человека появляются на 2-м месяце эмбриогенеза, а в дерме — на 2 нед раньше. Локализующиеся преимущественно в эпидермисе на границе с дермой, меланоциты функционально связаны с кератиноцитами и составляют эпидермально-меланиновую единицу, обеспечивающую направленный транспорт специализированных тирозиназосодержащих меланинпродуцирующих органелл (меланосом) к кератиноцитам. Биологический процесс образования и секреции, обусловливающий меланиновую пигментацию, проходит несколько стадий: образование меланосом, меланизация меланосом, передача меланина от меланоцитов к кератиноцитам, частичное или полное разрушение меланосом [3, 4]. Ведущая роль в механизме образования меланина принадлежит тирозиназе (медьсодержащей аэробной оксидазе), которая активирует процесс гидроксилирования предшественника меланина тирозина в дигидроксифенилаланин и дофахинон. Выявлен ряд новых факторов, способных усиливать или блокировать синтез меланина уже после действия тирозиназы [3, 4]. В связи с этим на основании современных воззрений нарушение пигментации связывают не только с образованием меланосом, их меланизацией и секрецией, но и с непостоянной агрегацией и разрушением меланосом во время их перехода в кератиноциты. Регуляция меланогенеза и меланиновой пигментации детерминируется генами, гормонами и ультрафиолетовыми лучами, причем эти факторы могут сочетаться [5]. Кроме того, отчетливое влияние на эти процессы могут оказывать специфические халоны и гликопептиды по принципу отрицательной обратной связи в регуляции митотической активности меланоцитов и кератиноцитов [1, 4].

В тканях меланин может встречаться в разных дисперсных состояниях: в виде зерен (гранул) или диффузно расположенного пигмента в протоплазме клеток. По структуре различают высокомолекулярный водонерастворимый пигмент коричневого и черного цвета — эумеланин и желто-коричневый — феомеланин, который находится лишь в волосах и окрашивает их в рыжий цвет. В норме цвет кожи детерминирован генетическими или конституциональными факторами и может изменяться под действием эндо- или экзофакторов. В связи с этим различают два типа пигментации: конституциональный и факультативный [6]. Конституциональный тип — наследственный (расовый, семейный) является необратимым. Образование пигментации по факультативному типу зависит от многих внешних и внутренних факторов. В ряде случаев образование пигмента по факультативному типу является обратимым.

Единой классификации гиперпигментации не существует, принято выделять разные виды в зависимости от механизма нарушения меланообразования, глубины локализации процесса, площади распространенности, механизмов развития и триггерных факторов. Так, по механизму избыточного образования меланина выделяют меланоцитарный тип, обусловленный увеличением числа меланоцитов и меланиновый тип, возникающий при избыточной продукции меланина меланоцитами [2, 5, 7]. Оба типа могут быть конституциональными или факультативными.

В зависимости от глубины отложения пигмента гиперпигментации подразделяются на эпидермальные, дающие коричневую окраску, и дермальные, обусловливающие серую окраску [4, 6]. Коричневый гипермеланоз, например при меланодерме, связан с повышением содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности или увеличения количества секреторных меланоцитов, или размеров самих меланосом. Синевато-серый гипермеланоз, например при церулодерме, визуально похож на ложный татуировочный меланин и обусловлен отложением меланина в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндаля придают коже характерный серый или серовато-голубой цвет [7].

Классификация гиперпигментации по площади предполагает разделение на генерализованную диффузную, генерализованную пятнистую и ограниченную.

Генерализованные гиперпигментации чаще обусловлены эндогенными причинами и являются следствием эндокринопатий — дисфункции надпочечников, щитовидной и половых желез, гипофиза, некоторых хронических заболеваний (системная поздняя порфирия, системная склеродермия, малярия, туберкулез), интоксикаций (токсическая меланодермия Габермана—Гоффмана, аргироз), витаминного дисбаланса (дефицит витаминов РР, С) [4, 8, 9]. Генерализованная пятнистая гиперпигментация, как правило, является результатом воздействий лучевых или химических (мышьяк, смолы, смазочные масла, нефть) факторов [8, 9]. Однако именно ограниченная гиперпигментация чаще всего является поводом для обращения к дерматологам и косметологам.

Ограниченные гиперпигментации (невусы, эфелиды, хлоазма, лентиго, пойкилодермия Сиватта), гиперпигментации в местах воздействия внешних агентов, пигментация лба, дерматоз пигментный Брока возникают первично без предшествующих кожных изменений, или вторично, завершая эволюцию элементов сыпи при разных дерматозах (пузырные дерматозы, пиодермии, экзема, атопический дерматит, склеродермия, сифилис) [2, 5]. При ряде кожных заболеваний гиперпигментация может быть одним из симптомов, появляясь первично или вторично, мастоцитоза, токсидермии, красного плоского лишая, болезни Реклингаузена, лепры, пигментной ксеродермы, черного акантоза и некоторых опухолей [2, 4, 6]. Если в отношении невусов и синильного лентигиноза в связи с возможной злокачественной трансформацией определяющей является наблюдательная тактика ведения пациентов, то в отношении остальных ограниченных гиперпигментаций терапевтические мероприятия направлены на устранение избыточного отложения меланина и профилактику образования новых очагов.

В зависимости от происхождения пигментные пятна по-разному поддаются лечению. В случае установленного причинного фактора возникновения гиперпигментации приоритетными являются лечение основного заболевания и симптоматическая наружная коррекция [6, 9, 10]. Традиционно назначают общую терапию в виде инъекций витаминов группы В (B1, B6, B12), перорально метилурацил, аскорбиновую, пара-аминобензойную и пантотеновую кислоты, препараты цинка, меди и железа [9].

Наружная коррекция гиперпигментации включает следующие основные моменты - уменьшение выработки пигмента меланина, отбеливание и отшелушивание рогового слоя кожи. Для осветления пигментированных участков используют депигментанты — средства, которые усиливают отшелушивание эпителия, блокируют синтез пигмента, снижая и подавляя скорость выработки тирозиназы [11, 12]. В лечебных средствах против пигментных пятен используют гидрохинон (производное фенола). Однако он обладает токсичностью и повреждает меланоциты. Гидрохинон подавляет активность тирозиназы в концентрации 2%. Растительный аналог гидрохинона фитогидрохинон (арбутин) чаще используют при лечении пигментных пятен, так как он не токсичен. Ввиду того, что фитогидрохинон (арбутин) находится в связанной форме с сахарами, он оказывает более мягкое действие. Отбеливающий эффект дают препараты, в состав которых входит койевая кислота, которая отбеливает, стимулируя шелушение, и непосредственно влияет на синтез меланина [5, 12].

Отшелушивание кожи способствует удалению меланина из эпидермиса, что приводит к осветлению пигментных пятен. В настоящее время в состав косметических средств для отшелушивания кожи чаще всего вводят α-гидроксикислоты (АНА), такие как гликолевая, молочная и лимонная, а также азелоиновая и ретиноевая кислоты. В косметологии применяется пилинг с гликолевой кислотой, который является более щадящим по сравнению с механическим [5, 8]. В ряде случаев проводятся процедуры криоаппликаций, дермабразии, броссаж, лазерный пилинг [13—15].

В клинических условиях под нашим наблюдением находились 28 пациентов (21 женщина, 75%; 7 мужчин, 25%) в возрасте 18—54 лет (средний возраст 31,6±3,7 года) с очагами гиперпигментации (мелазма). Процесс преимущественно локализовался на коже лица, в области декольте и тыльной поверхности кистей (20 пациентов, 71,4%), у 8 (28,6%) — на коже туловища или конечностей. У 10 (35,7%) пациентов отмечалась взаимосвязь образования гиперпигментации с ультрафиолетовым облучением (солнечная инсоляция, посещение соляриев) — солнечное лентиго, у 8 (28,6%) появление гиперпигментации было связано с разрешением воспалительного кожного процесса (красный плоский лишай, атопический дерматит, токсидермия) — поствоспалительная гиперпигментация. В 7 (25%) случаях причиной образования гиперпигментации были лазерные воздействия (шлифовка, фракционное лазерное омоложение кожи, удаление сосудистых или пигментных элементов) с последующим применением неадекватной фотозащиты (нерегулярное использование фотозащитных средств, низкая степень фотозащитных средств — SPF менее 20). Три (10,7%) пациента образование гиперпигментации связывали с наружным применением косметологических средств (кортикостероиды, ретиноиды).

У всех пациентов отмечалось очаговое отложение меланина в поверхностных эпидермальных слоях кожи, что подтверждалось результатами дерматоскопического исследования (дерматоскоп Heine Delta 20; диффузное равномерное распределение пигмента в очагах) и исследования под лампой Вуда (при свечении цвет в очагах становится более выраженным). Критериями включения стали наличие участков эпидермальной гиперпигментации кожи, обусловленной ультрафиолетовым излучением, лазерным воздействием или применением наружных препаратов; поствоспалительная гиперпигментация; фенотип кожи II, III или IV (в соответствии с классификацией Фицпатрика); добровольное информированное согласие.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения топического средства Меланатив.

Всем пациентам в качестве наружного лечения назначали оригинальный комбинированный препарат Меланатив («Гленмарк Фармасьютикалз»), содержащий α-арбутин, гликолевую кислоту и дипальмитат койевой кислоты. α-Арбутин — ингибитор фермента тирозиназы, обладает ярко выраженным осветляющим действием. Арбутин уменьшает синтез меланина посредством ингибирования энзимного окисления тирозиназы. Уникальный компонент, произведенный путем биосинтеза, не оказывает токсического воздействия на меланоциты и другие клетки кожи. В настоящее время арбутрин является наиболее эффективным и безопасным средством для осветления кожи.

В состав Меланатива входит и другой ингибитор тирозиназы — койевая кислота, которая также эффективно отбеливает кожу за счет воздействия на патогенетические механизмы образования пигментных пятен и щадящего отшелушивания верхних слоев эпидермиса. Койевая кислота не токсична, не повреждает клетки кожи, воздействуя исключительно на меланоциты. Поскольку койевая кислота нестабильна и способна окисляться при контакте с воздухом, чтобы преодолеть эти недостатки используют производную — ее дипальмитат. Он растворим в жирах, устойчив к нагреванию и свету, изменению рН, эффективен в сочетании с другими осветляющими средствами.

Третий компонент препарата Меланатив — гликолевая кислота. Имея самую маленькую из AHA молекулярную массу, она обладает наилучшей проникающей способностью. В небольших концентрациях гликолевая кислота ослабляет сцепление корнеоцитов в нижней части рогового слоя, ускоряя тем самым обновление эпидермиса. Кроме отшелушивающего действия, гликоевая кислота стимулирует синтез коллагеновых волокон и межклеточного вещества. Механизм этого действия до конца не ясен. Возможно, он связан со стимуляцией фибробластов за счет травматизации кожи [16]. В результате действия гликолевой кислоты роговой слой становится тоньше, а дерма утолщается. В некоторых исследованиях указано ее антиоксидантное и противовоспалительное действие [17]. За счет сочетания отшелушивающего и пролиферативного эффекта гликолевая кислота способствует выравниванию текстуры и цвета кожи [18].

Мировой опыт свидетельствует о том, что для достижения выраженного и стабильного результата необходимо воздействовать на все звенья патогенеза патологического процесса. Сочетание в одном препарате нескольких ингредиентов с однонаправленным действием позволяет снизить концентрацию агрессивных компонентов и ведет к усилению желаемого результата и уменьшению побочных эффектов (см. рисунок). Рисунок 1. Ингибирование тирозиназы in vitrо на человеческом лизате клетки. а — человеческие меланоциты (контроль); б — человеческие меланоцитыи после 14 сут применения крема Меланатив.

Контроль эффективности применения наружного средства Меланатив проводили через 4 нед (2-й визит) и 10 нед (3-й визит) после начала использования препарата. Уже во время 2-го визита у 57,1% пациентов отмечено улучшение состояния, с точки зрения выраженности пигментации, у 75% пациентов также наблюдалось визуальное улучшение качественных характеристик кожи (текстуры, увлажненности, микрорельефа). Через 1 мес применения крема Меланатив полное исчезновение или значительное уменьшение пигментации отмечалось в 92,9% случаев (табл. 1).

Побочные эффекты в виде эритемы и чувства жжения, возникающие непосредственно после нанесения крема, отмечались у 2 (7%) пациентов. Данные явления носили проходящий характер и не требовали дополнительной коррекции.

Общую терапевтическую эффективность топического средства Меланатив в восстановительной коррекции очаговых эпидермальных гиперпигментаций кожи оценивали по числу пациентов, достигших клинического выздоровления (уменьшение выраженности клинического признака на 95% и более), значительного (уменьшение выраженности клинического признака на 70—95% от исходного уровня) или умеренного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака на 50—75% от исходного уровня), а также отсутствия ожидаемого эффекта (уменьшение выраженности клинического признака менее чем на 50% от исходного уровня). При статистической обработке данных использовали метод ранжирования: отличный результат — 3 балла, хороший — 2 балла, удовлетворительный — 1 балл, неудовлетворительный — 0 баллов. Как отличный и хороший результат лечения оценили 92,9% пациентов, при этом средний балл эффективности составил 2,62±0,12 (табл. 2).

Поскольку очаги пигментации, особенно локализующиеся на открытых участках кожи, в значительной степени снижают качество жизни, была проведена оценка психосоматического статуса пациентов до и после лечения на основании динамики дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). До лечения показатель ДИКЖ составил в среднем 10,5±1,8 балла, причем более высокие значения (14,5±1,5 балла) отмечались у пациентов с локализацией процесса на коже лица, что свидетельствует о выраженном неблагоприятном влиянии данного косметического дефекта на качество жизни пациентов. После применения крема Меланатив ДИКЖ в среднем улучшился на 79% и составил — 2,3±0,54 балла. Таким образом, по оценке пациентов эффективности и комфортности лечения, использование топического средства Меланатив является высокоэффективным и безопасным методом эстетической коррекции эпидермальной гиперпигментации.

Заключение

Крем Меланатив является эффективным препаратом для коррекции ограниченной эпидермальной гиперпигментации, что проявляется в полном исчезновении или значительном уменьшении пигментации и улучшением текстуры кожи. Препарат обладает хорошей комплаентностью (применяется 1 раз в сутки) и высокой безопасностью, что подтверждается незначительной долей (7%) побочных эффектов и возможностью применения даже в солнечное время года (отсутствие фототоксичности).

Читайте также: