Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Боль в локтевом суставе - это специфические неприятные ощущения, свидетельствующие о наличии патологического процесса в самом суставе или окружающих тканях. Часто сопровождается отечностью, может сочетаться с гиперемией, гипертермией, другими симптомами. Бывает разлитой, локализованной, поверхностной, глубокой, тупой или острой. Варьируется от слабой до невыносимой, иногда зависит от погоды, физической нагрузки либо времени суток. Для определения причины боли используются рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ, артроскопия, лабораторные исследования. Для купирования применяются НПВС, анальгетики, физиотерапевтические процедуры.

Причины боли в локтевом суставе

Травматические повреждения

Чаще всего травматической причиной болей становятся ушибы. Возникают после удара или падения на локоть, проявляются умеренно выраженной болезненностью, которая уменьшается на протяжении нескольких дней после повреждения, сочетается с локальной припухлостью, некоторым ограничением движений. При надрывах и разрывах связок все симптомы выражены более ярко, болевой синдром усиливается при попытках пассивных движений в сторону, противоположную поврежденной связке.

При околосуставных и внутрисуставных переломах нижнего конца плечевой кости, верхней части локтевой кости, шейки и головки луча возникает резкая взрывная боль, от которой темнеет в глазах. В последующем интенсивность болевых ощущений уменьшается, но боль остается трудно переносимой, усиливается при малейших попытках движений в суставе.

При переломах мыщелков плеча, переломах венечного отростка, повреждениях Монтеджа боли разлитые, ощущаются в глубине сустава. Переломы головки и шейки луча проявляются более локализованной болезненностью в определенной зоне локтевого сгиба. При переломах локтевого отростка боль ощущается по задней поверхности локтя. Другими симптомами переломов являются значительный отек, деформация, резкая болезненность при осевой нагрузке.

Вывихи костей предплечья сопровождаются невыносимой болью, щелчком или хрустом в момент травмы. В дальнейшем боль почти не уменьшается до момента вправления. Сустав отечен, резко деформирован, активные движения невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. У детей младше 5 лет после потягивания или дергания за руку иногда возникает подвывих головки луча, который проявляется умеренной ноющей болью в суставе, усиливающейся при попытке сгибания, ощупывании локтевой ямки.

Воспалительные заболевания твердых структур

Артрит локтевого сустава характеризуется постоянными тупыми волнообразными болями, которые усиливаются в предутренние часы. Интенсивность болевого синдрома варьируется от незначительной до очень сильной, лишающей сна, существенно ограничивающей движения. Клиническую картину дополняют разлитая отечность, покраснение, локальная гипертермия, скованность, нарушение функции сустава.

При инфицировании развивается тяжелый вариант заболевания - гнойный артрит, для которого типичны разлитые распирающие дергающие или пульсирующие боли, сочетающиеся с сильным отеком, разлитой гиперемией, локальной гипертермией, значительным повышением общей температуры тела, симптомами общей интоксикации.

Посттравматический остеомиелит околосуставных концов костей возникает после открытых травм и операций на суставе, проявляется нарастающими резкими болями, быстрым ухудшением состояния, общей и местной гипертермией, появлением гнойного отделяемого из раны. При переходе в хроническую форму боли становятся менее интенсивными, периодическими, тянущими или сверлящими, усиливаются после нагрузки. Выявляется свищевой ход с гнойным отделяемым.

Гематогенный остеомиелит поражает нижнюю часть плечевой кости реже, чем верхнюю, выявляется у детей. Боли в течение 1-2 суток быстро нарастают, становятся рвущими, пульсирующими, невыносимыми, усиливаются даже при незначительных попытках движений, что заставляет больных «замирать» в постели. Дополняются общей гипертермией, ознобами, отеком, покраснением сустава.

Воспалительные патологии мягких тканей

При остром асептическом бурсите боли умеренные, тупые, распирающие. Наблюдается локальный отек, гипертермия, флюктуирующее образование над локтевым отростком. При хронической форме боли стихают, беспокоят преимущественно при надавливании, физической нагрузке. Отек и покраснение исчезают, образование сохраняется, кожа над ним темнеет. При инфицировании болевой синдром резко усиливается, боли становятся дергающими, распирающими, пульсирующими. Локоть краснеет, отекает. Повышается температура, появляются симптомы общей интоксикации.

Синовит не является самостоятельной патологией, возникает при травмах и различных заболеваниях локтевого сустава. Проявляется постоянной тупой разлитой распирающей болью, которая усиливается по мере накопления жидкости. Сустав увеличивается в объеме, его контуры сглаживаются. При пальпации определяется флюктуация.

Энтезопатии

Широко распространенной причиной болей в локтевом суставе являются энтезопатии - воспалительно-дегенеративные поражения сухожилий в точке их прикрепления к костям. При латеральном эпикондилите (локте теннисиста) тупые, колющие либо ноющие болезненные ощущения локализуются по наружной поверхности сустава, иррадиируют в плечо и предплечье. Усиливаются при нагрузке, разгибании среднего пальца с сопротивлением. Сочетаются с нарастающей слабостью кисти.

Медиальный эпикондилит провоцируется повторяющимися движениями рукой, встречается у гольфистов, гимнастов, теннисистов, швей, машинисток. Симптомы такие же, как при латеральном поражении, но отличаются локализацией - боль ощущается внутри, а не снаружи локтя, при пальпации и сгибании кисти появляется болезненность над внутренним надмыщелком плеча.

Дегенеративные заболевания

Артроз локтевого сустава на начальных стадиях сопровождается неприятными ощущениями, незначительной болезненностью в начале движений и после тяжелой нагрузки. При прогрессировании патологии стартовые боли становятся более выраженными, сочетаются со скованностью, после нагрузок болевой синдром дольше сохраняется в покое. Движения в суставе сопровождаются похрустыванием.

В дальнейшем боли появляются даже при незначительной физической активности, беспокоят по ночам, становятся постоянными, ноющими, тянущими, сверлящими. Сустав ломит на погоду. Движения ограничиваются, страдает способность к самообслуживанию. Формируются деформации различной степени выраженности, развиваются контрактуры.

При хондроматозе в суставе образуются свободные тела, которые могут ущемляться и препятствовать движениям. Это обуславливает особенности болевого синдрома. Наряду с тупыми тянущими или ноющими болями, усиливающимися после физической нагрузки, периодически возникает пронзительная (простреливающая, взрывная) боль, которая сочетается с блокировкой сустава.

Рассекающий остеохондрит чаще возникает у детей и молодых людей, проявляется болевым синдромом, нарастающим на протяжении года. Сначала отмечается дискомфорт без четкой локализации. Затем появляются умеренные тупые давящие либо ноющие боли в сочетании с легким хрустом и «заеданием», блокадами сустава. В последующем боли усиливаются, а потом ослабевают, блокады становятся более редкими.

Аутоиммунные болезни

Локтевой сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Особенности болевых ощущений зависят от активности ревматического процесса. При 1 степени боли в суставе незначительные, обычно ноющие, появляются по утрам и после нагрузок, сочетаются с преходящей скованностью. Для 2 степени типичны разлитые глубокие тянущие боли в покое и при движениях.

Во время движений боль усиливается, что приводит к ограничению функции сустава. Наблюдаются продолжительная скованность, рецидивирующие выпоты, локальное покраснение кожи. При 3 степени активности боли интенсивные, постоянные, изматывающие. Сочетаются с выраженной локальной гиперемией, постоянной скованностью, упорными синовитами, резким ограничением подвижности, развитием подвывихов и контрактур.

Для ревматизма типично множественное поражение суставов. Боли быстро мигрируют от одних суставов к другим. Болевые ощущения сильные, значительно различаются по характеру (острые, тупые, жгучие, пульсирующие, давящие, тянущие). Возникают после перенесенной острой инфекции, сохраняются в течение нескольких суток, после чего исчезают или существенно ослабевают.

При системной красной волчанке боли в локтевых суставах обычно симметричные. Возможно поражение нескольких суставов (плечевых, локтевых, коленных и пр.) на одной стороне тела. При легком течении боль незначительная, кратковременная, локальная, тупая. Для тяжелого течения типичны длительные прогрессирующие тянущие или распирающие боли, которые волнообразно усиливаются и ослабевают, сочетаются с отеком, гиперемией. Грубые ограничения подвижности нехарактерны.

Новообразования

Доброкачественные неоплазии суставных концов костей, хряща и окружающих мягкотканных структур отличаются продолжительным течением. Болевые ощущения незначительные, кратковременные, тупые, тянущие, с достаточно четкой локализацией. Симптомы могут без длительное время сохраняться без изменений. Рост опухоли провоцирует усиление болевого синдрома, в отдельных случаях из-за сдавления нервов возникают иррадиирующие боли, ощущение «удара током» или прострела по ходу предплечья.

Злокачественные опухоли проявляются быстро прогрессирующим болевым синдромом. Вначале пациент жалуется на тупую боль неопределенной локализации с тенденцией к усилению в ночное время. Затем боли распространяются по суставу, приобретают дергающий, пекущий, распирающий или режущий характер, ограничивают движения, сочетаются с локальным отеком, нарастающей деформацией, астенией, субфебрилитетом, потерей аппетита. На заключительной стадии боль становится постоянной, мучительной, невыносимой, устраняется только наркотическими препаратами.

Другие причины

Невропатия локтевого нерва и локтевой туннельный синдром проявляются тянущими болями в виде полосы от внутреннего надмыщелка плеча до кисти. Болевые ощущения сочетаются с онемением 4 и 5 пальцев, усиливаются при сгибании сустава. При давлении на локоть отмечается колющая боль или ощущение прострела от локтя к мизинцу.

Иногда боль в локте возникает при заболеваниях шейного отдела позвоночника. Для такой боли характерны ощущения прострелов, распространение по конечности - от плеча к кисти. Иррадиация болей в левый локтевой сустав возможна при ИБС и инфаркте миокарда. Болевой синдром данной локализации также может развиваться при психических заболеваниях и депрессивных расстройствах, приеме кортикостероидов и анаболических стероидов.

Диагностика

Диагностику травматических повреждений осуществляют врачи-травматологи, нетравматические поражения локтевого сустава выявляют ортопеды или ревматологи. Диагноз выставляется на основании данных опроса, объективного обследования и дополнительных исследований. Для уточнения характера патологии применяются следующие методы:

Рентгенография. На снимках в одной либо двух проекциях просматриваются переломы и вывихи, визуализируются изменения контуров суставных поверхностей и размеров суставной щели, костные разрастания, зоны разрежения и некроза.
Ультразвуковое исследование. Результативно при определении патологии мягкотканных структур, выявляет дегенеративные и воспалительные изменения, кровоизлияния, участки обызвествления в толще сухожилий, мышц и капсулы. Методика используется для подтверждения наличия свободных суставных тел, синовитов.
МРТ и КТ. По показаниям проводятся на завершающем этапе обследования. Позволяют уточнить данные, полученные в ходе других исследований (расположение и размеры очага, особенности изменений тканей), составить план консервативной терапии или оперативного вмешательства. Эффективны при травмах, неоплазиях, воспалительных процессах.
Пункция сустава. Выполняется при выявлении жидкости в суставе, зачастую носит лечебно-диагностический характер. Выпотную жидкость в последующем исследуют для уточнения клеточного состава, наличия инфекции, признаков аутоиммунного поражения.
Артроскопия. В ходе артроскопического исследования визуально оценивают состояние хрящей и мягкотканных элементов сустава, выявляют свободные тела, осуществляют забор материала для морфологического исследования. Возможно одновременное проведение лечебных мероприятий.
Лабораторные анализы. Назначаются для обнаружения признаков воспаления, выявления маркеров аутоиммунных процессов. При опухолях применяется для подтверждения анемии, оценки тяжести обменных нарушений, состояния внутренних органов.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При травмах руку фиксируют шиной или укладывают на косыночную повязку. Для уменьшения отека и кровоизлияний к суставу прикладывают холод. При интенсивной боли пострадавшему дают обезболивающее средство. Необходимо избегать движений в локтевом суставе и попыток вправления, чтобы не усугубить повреждения.

При болях без предшествующих травм руке обеспечивают покой. При отсутствии признаков острого воспаления используют обезболивающие и согревающие средства. При быстром увеличении отека, покраснении сустава, интенсивном болевом синдроме, слабости, повышении температуры тела нужно немедленно показаться врачу.

Консервативное лечение

При вывихах и переломах со смещением выполняют вправление или репозицию. На этапе амбулаторного или стационарного лечения пациенту рекомендуют режим, позволяющий минимизировать проявления патологического процесса и создать условия для выздоровления. Режим выбирается индивидуально, может включать фиксацию гипсовой лонгетой, подвешивание конечности на косыночной повязке, использование ортопедических приспособлений либо коррекцию двигательной активности.

Лекарственная терапия включает НПВП и хондропротекторы внутрь, средства местного действия. По показаниям в сустав вводят хондропротекторы и глюкокортикоиды. Локтевой сустав считается «капризным», то есть, нередко негативно реагирует на физиотерапевтические методы лечения, поэтому любые процедуры назначают с осторожностью и только при наличии достаточных показаний. На этапе восстановления применяют массаж и лечебную физкультуру.

Хирургические вмешательства

Операции на локтевом суставе производят с использованием классического открытого доступа или малоинвазивных артроскопических методик. В зависимости от характера патологического процесса выделяют следующие группы вмешательств:

травматические повреждения: остеосинтез мыщелков плеча и локтевого отростка, резекция головки луча, открытое вправление вывиха костей предплечья или головки луча;
дегенеративные патологии: удаление свободных тел, хондропластика, артропластика;
опухоли: иссечение неоплазии, сегментарная либо краевая резекция, ампутация плеча.

При контрактурах и анкилозе с учетом поражения мягкотканных или твердых структур выполняют редрессацию, артролиз, артропластику или артродез. В ряде случаев сустав заменяют искусственным имплантатом в ходе эндопротезирования.

3. Клиническое обследование заболеваний суставов. Методическое пособие/ Ионов А.Ю., Гонтмахер Ю.В. и др. - 2003.

Методы лечения локтевого эпикондилита (литературный обзор)

Ключевые слова: локтевой эпикондилит, консервативное лечение, реабилитация, физиотерапия.

Локтевой эпикондилит — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательной системы, широко распространенное в практике различных специалистов: неврологов, ревматологов, хирургов, реабилитологов, физиотерапевтов и т. д.

В большинстве случаев обнаруживается у мужчин 40-60 лет, чаще среди работающего населения. В основном страдает правая рука пациентов, так как по статистике в человеческой популяции преобладают правши. [4]

Большинство авторов в числе основных причин развития эпикондилита называют спортивные перегрузки. В иностранных источниках встречается термин «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф», так как эти виды спорта требуют продолжительного напряжения верхних конечностей, а также часто повторяющихся движений в дистальных отделах конечности. Наряду с теннисистами и гольфистами эпикондилитом нередко страдают боксеры, борцы, штангисты, гиревики.

Заболевание часто развивается у людей, занимающихся ручным монотонным трудом, связанным с постоянными пронационными и супинационными движениями предплечья, а также частыми разгибаниями и сгибаниями в локтевом суставе (часто выявляется у каменщиков, маляров, штукатуров и людей, занятых в сельском хозяйстве).

Большое значение имеют также предшествующие травмы и врожденная недостаточность соединительной ткани. [3]

В основе патогенеза заболевания лежат дегенеративно-воспалительные изменения сухожилий в зоне их прикрепления к мыщелкам плечевой кости. Чаще поражается латеральный надмыщелок, в этом случае устанавливают диагноз наружного эпикондилита, намного реже в процесс вовлекаются сухожилия сгибателей кисти, что называется внутренним эпикондилитом. [2]

Из-за постоянных перегрузок в области прикрепления сухожилия к кости происходит микроповреждение, которое в условиях недостаточного поступления кислорода приводит к деструктивным изменениям структуры сухожилий. Некоторые авторы кроме местных нарушений в сухожилиях мышц рассматривают роль коллагеновой дегенерации хрящевой ткани с последующим прорастанием сосудов, разрушением фиброцитов и кальцификацией хряща.

Самый характерный симптом эпикондилита — это болезненность в области локтевого и лучезапястного суставов. Боль усиливается при нагрузке на руку. Для латерального эпикондилита — это разгибание в запястье, для медиального — сгибание. Также болезненными будут рукопожатие, ношение тяжестей и любые движения, которые требуют крепкого хвата.

Также характерным симптомом является затруднение активных движений (разгибания и супинации) в локтевом и в лучезапястном суставах. Пассивные движения при этом не затруднены и безболезненны. [5]

Лечение локтевого эпикондилита осуществляется преимущественно консервативными методами.

Важное значение имеет охранительный режим для пораженной конечности. Необходимо правильное распределение нагрузок — следует объяснить пациенту, что нельзя провоцировать болезненные ощущения, а также нужно исключить определенные движения конечности. В некоторых случаях применяют кратковременную иммобилизацию — легкую лонгету на косыночной повязке. Если эпикондилит возник вследствие профессиональной деятельности, пациенту выписывают больничный лист. Если причиной развития болезни стали спортивные тренировки — необходимо временно прекратить занятия. Если пациент играет в большой теннис, то ему рекомендовано пользоваться ракеткой меньшего веса.
Для предупреждения рецидива пациентам советуют менять позу, в которой они работают, использовать другие инструменты, регулярно делать паузы во время работы, изменить режим тренировок.
Ортезирование — метод лечения и профилактики заболеваний опорно-двигательной системы, заключающийся в восстановлении функций и формы пораженных участков тела с помощью специальных медицинских фиксаторов — ортезов. При локтевом эпикондилите ортезы накладываются в области лучезапястного сустава, потому что мышцы крепятся в области локтя, но работают на запястье. Ортез на локтевой сустав при эпикондилите бесполезен.

Различают два вида фиксаторов для помощи пациентам с эпикондилитом. Широко распространены стрепы с подушечкой, которая поддерживает задействованные мышцы. Этот ортез прост, удобен (не сковывает движения), его можно купить в любой аптеке или магазинах медицинской техники, однако он не снимает боль при нагрузке. По большей мере бандаж при эпикондилите локтевого сустава используется для предотвращения, а не лечения болезни. Пациентам рекомендуют надевать его при нагрузке, когда они уже вылечились от эпикондилита, чтобы избежать рецидива.

Другой более действенный ортез не продается в аптеках, он требует изготовления из пластика индивидуально по руке, чтоб давление оказывалось именно в нужную точку на предплечье и не сдавливались сосуды на руке. Такой вид фиксации надежно снимает нагрузку с поврежденного короткого лучевого разгибателя. Его минус в том, что он ограничивает движения в лучезапястном суставе.

Обезболивание. Патогенетически оправданным является применение НПВС, так как заболевание имеет воспалительный генез. Одним из наиболее эффективных средств из этой группы является Нурофен Гель, локальное применение которого обеспечивает эффективный анальгетический и противовоспалительный эффект.
При неэффективности НПВС средством выбора являются лечебные блокады с глюкокортикоидами (дипроспан, флостерон, метипред, солумедроли т. д.) — они обеспечивают быстрое снятие боли, однако могут способствовать развитию местных осложнений, таких как гиперпигментация кожи, атрофия подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции и др. Пациентам рекомендуют прикладывать холод в области повреждения. [3]
Физиотерапия является одним из основных методов консервативного лечения.

— Наиболее часто используемый метод — УВЧ на область пораженного сустава мощностью 15-40 Вт на протяжении 10-15 минут.

— Лазеромагнитотерапия — это процедура, во время которой на патологический очаг воздействуют инфракрасным излучением низкой интенсивности (15 мВт), благодаря чему на организм пациента оказывается воздействие, которое несет в себе противовоспалительный эффект. Воздействие проводят контактно с легким надавливанием на ткани.

— Ультрафонофорез гидрокортизоновой 1 % мази и мазей, содержащих 5 % хондроитина сульфат, также имеют довольно широкое применение.

— Аппаратная и неаппаратная криотерапия. Неаппаратная локальная криотерапия проводится водосодержащими криоагентами: ледяные аппликации, массаж кубиками льда (+4-0 °С), или аппликациями синтетических криопакетов (-10…-20 °С). Аппаратная криотерапия проводится с помощью охлажденной, регулируемой струи воздуха с температурой минус 30-60 °С.

— Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Проводятся с помощью аппарата, генерирующего ударные волны с кинетической энергией в глублежащих тканях от 60 до 185 мДж. Механический стресс способствует улучшению трофики и усилению репаративных процессов в тканях. [1]

В большинстве случаев приведенные методы лечения оказываются эффективными . Операция требуется не более 10 % пациентов с эпикондилитом. Показаниями для хирургического лечения являются отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 6-12 месяцев.

Суть операции заключается в иссечении поврежденных фрагментов сухожилий. Мышца частично отсоединяется от кости, что способствует снятию болезненного натяжение тканей. Полное восстановление занимает несколько месяцев, это зависит от уровня нагрузок для руки и времени, потраченного на реабилитацию [4]

Макарчик А. В. Физиотерапевтические методы лечения локтевого эпикондилита. Практическое пособие для врачей
РМЖ. № 25 от 07.12.2006 стр. 1786 Рубрика: Ревматология Автор: Беленький А. Г.
1. Астапенко М. Г., Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата.- М.: Медицина, 1975; 65-68.
Бунчук Н. В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М. Медицина. 1997 — С. 418-19.
Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология: вертеброневрология Текст. / Я. Ю. Попелянский. Казань, 1997. — Т. 1. — С. 433-435.

Основные термины (генерируются автоматически): лучезапястный сустав, локтевой сустав, пациент, большинство случаев, движение, консервативное лечение, опорно-двигательная система, противовоспалительный эффект.

Обследование локтевого сустава

Боль и другие симптомы могут быть локализованы непосредственно в суставе или вокруг него. Неврологические симптомы могут наблюдаться как в самом суставе, так и на расстоянии от него.

Анамнез

Точная локализация боли.
В какое время симптомы беспокоят больше всего?
Механизм травмы - в случае наличия травмы, знание о том, как она была получена, может помочь поставить диагноз. Если травмы не было, то для процесса диагностики будут крайне полезны специфические симптомы. К примеру, если пациент сообщает об онемении и/или покалывании в мизинце, то у него можно заподозрить ульнарную нейропатию.
Наличие онемения или покалывания?
Принимались ли медикаменты?
Перенесенные заболевания
Диагностическое тестирование/визуализация.

Вопросы про локтевой сустав

Эти вопросы помогут в проведении осмотра. Вот они:

Меняются ли симптомы (ослабевают или наоборот усиливаются) при движениях в шее или плече?
Бывали ли у вас ощущения, что локоть как бы выпадает или выскальзывает? Чувствовали ли вы, что он нестабилен?
Меняется ли боль во время хватательных движений?
Чувствовали ли вы когда-нибудь онемение или покалывание в пальцах?
Находился ли локоть в положении гиперэкстензии во время травмы?
Связываете ли вы симптомы с выполнением бросковых движений?

Личностные факторы и влияние внешней среды

При первичном обследовании необходимо учитывать факторы влияния внешней среды и личностные факторы, поскольку они могут повлиять на способность к заживлению и восстановлению функции поврежденного сустава. К таким факторам относятся:

диабет;
иммуносупрессия;
инфекции;
множественные повреждения;
табакокурение;
чрезмерное употребление алкоголя;
осложнения после травмы или операции (тугоподвижность сустава, гетеротопическая оссификация, инфекция, нестабильность сустава).

Оценки результатов, полученные от пациентов

Опросник DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) или Quick Dash.
Функциональная шкала пациента (Patient-Specific Functional Scale).
Шкала PREE (Patient-rated elbow evaluation) и шкала ASES (American Shoulder and Elbow Society evaluation) - две очень похожих между собой шкалы, которые позволяют пациенту самостоятельно рассказать о боли в локте и связанных с ней ограничениях. Существенные отличия между шкалами минимальны, а корреляция между ними обычно превышает 0.90.
P4: это опросник, состоящий из четырех вопросов. В нем пациента просят оценить интенсивность боли утром, днем, вечером, а также после нагрузки в течение последних двух дней. Р4 может оказаться очень полезным инструментом, поскольку на состояние локтевого сустава сильно влияет время суток и движение.
SF-36: SF-36 - это общая медицинская форма о состоянии здоровья. Она затрагивает широкий круг вопросов, касающихся состояния пациента. Для людей, имеющих проблемы с локтевым суставом, использование данного опросника - не лучшая идея, поскольку он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью к их заболеванию. Кроме того, заполнение данной формы может занять довольно много времени и оказаться вовсе бессмысленным, поскольку ее сложно применить в клинической практике.

Специальные вопросы

Красные флаги

Инфекционный процесс.
Злокачественное новообразование.
Переломовывих (положительный тест локтевого сгибания).
Воспалительный артрит.
Отклонения от нормы основных жизненных показателей.
Проблемы с сосудами, неврологические отклонения.
Гетеротопическая оссификация (послеоперационное осложнение).
Отсутствие серьезного прогресса в лечении после операции.

Желтые флаги

Социально-психологические факторы.
Пассивное копинг-поведение.
Модель избегающего поведения.

Обследование

Здоровые локтевые суставы в передне-задней и боковой проекции

Рентгенография.
Данные анамнеза по возможности должны коррелировать с результатами рентгенографии.

Объективное обследование

Визуальное обследование

Положение верхнего квадранта: проблемы с локтем у пациента могут быть связаны со структурами, лежащими выше сустава.
Шейный и грудной отделы позвоночного столба (особое внимание - на шейный лордоз и грудной кифоз).
Положение лопатки.
Угол между плечом и предплечьем (несущий угол): данный угол в среднем составляет 10 градусов у мужчин и 13 градусов у женщин, причем показатель может меняться до 14-15 лет.
Отеки, экхимоз, деформации, мышечная атрофия.
«Треугольный знак».

Функциональные тесты

Смысл выполнений функциональных тестов заключается в том, чтобы найти т.н. «asterisk sign» (дословно - знак звездочки), то есть те положения или движения, при которых усиливаются симптомы. Это необходимо для того, чтобы проверить и перепроверить эффективность вмешательства.

Выявление положения «со звездочкой» (какие активности усиливают симптомы?).
Тест на безболезненное сжатие (Pain-Free Grip Strength).
Тест на отталкивание (Push-off Test): данный тест используется, чтобы оценить, как верхний квадрант справляется с переносом веса. Это помогает определить функциональные/профессиональные ограничения (ICC=0.31-0.97).
Тест на функциональные нарушения руки, шеи и плеча (FIT-HaNSA): стандартный физиотерапевтический тест, который позволяет оценить общую активность верхней конечности. Проверка его чувствительности и специфичности в отношении конкретно локтевого сустава пока не завершена.

Пальпация

Медиальный и латеральный надмыщелки.
Локтевой отросток и ямка локтевого отростка.
Головка лучевой кости.
Боковая связка локтевого сустава.
Мягкие ткани плеча и предплечья/кисти - для проведения провокационных тестов, обнаружения отека, местного повышения температуры.

Локтевой сустав сзади (кружком отмечен латеральный надмыщелок)

Медиальный надмыщелок (отмечен точкой)

Неврологическая оценка

Рефлексы: C5-C7.
Миотомы: C5-Th1.
Дерматомы: C5-Th1.

Тестирование двигательных возможностей

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Локтевой сустав: диагностика и лечение». Узнать подробнее…

Бурсит локтевого сустава

Бурсит локтевого сустава - это асептический или инфекционный воспалительный процесс в околосуставной синовиальной сумке. Может протекать остро, подостро или хронически. В области локтевого сустава появляется мягкое локальное уплотнение. В остром периоде возникает боль и признаки местного воспаления. Для хронического бурсита характерны незначительные или умеренные боли и затруднение движений при отсутствии воспаления. При нагноении появляется отек, резкие боли и признаки общей интоксикации. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, при необходимости выполняется пункция, МРТ и рентгенография. Лечение острого бурсита консервативное, хронического и гнойного - оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Бурсит локтевого сустава - самый распространенный вид бурситов. Может быть асептическим или гнойным, острым или хроническим. Чаще развивается вследствие перегрузки и микротравм локтевого сустава. Наблюдается у спортсменов и людей тяжелого физического труда (шахтеров), а также у работников, вынужденных часто опираться локтями о стол. В основном поражает пациентов молодого и среднего возраста, мужчины страдают чаще женщин. Лечением хронических асептических бурситов занимаются травматологи-ортопеды, лечением острых асептических бурситов и гнойных бурситов - хирурги.

Причины

Причиной возникновения хронического бурсита локтевого сустава являются постоянные микротравмы вследствие повышенной нагрузки или положения тела. Локализация воспаления в той или иной сумке обусловлена особенностями нагрузки. Так, у борцов, шахтеров и офисных работников чаще поражается подкожная локтевая сумка, у теннисистов - лучелоктевая сумка и т. д. При ревматоидном артрите, подагре и некоторых других заболеваниях бурсит развивается, как реакция на отложение солей в синовиальной сумке.

Инфицирование возможно при заносе микробов через небольшую ранку, ссадину, гнойничок или фурункул в области локтя. При рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, пролежнях, остеомиелите и гнойных ранах инфекция может попадать в бурсу с током крови или лимфы. Факторами риска, увеличивающими вероятность развития гнойного бурсита, являются общее ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, иммунные нарушения и прием стероидных препаратов.

Патанатомия

Бурса - щелевидное образование, содержащее небольшое количество жидкости и располагающееся поблизости от выступающих участков кости. Выполняет функцию амортизатора, защищает окружающие ткани от чрезмерного давления или трения. При перегрузке или повторяющихся микротравмах в сумке возникает асептическое воспаление, внутренняя оболочка бурсы начинает активно продуцировать жидкость. В результате сумка приобретает вид туго наполненного мешочка и начинает выпячиваться.

В последующем жидкость постепенно растягивает сумку, она увеличивается и может достигать значительных размеров. При длительном течении формируются спайки с окружающими тканями, в капсуле возникают очаги фиброза и иногда - участки кальфицикации. При попадании инфекции в бурсе развивается гнойное воспаление, которое может распространяться на соседние органы и ткани.

В области локтевого сустава есть три бурсы: локтевая подкожная, межкостная локтевая и лучеплечевая. Чаще всего (примерно в 70-80% случаев) поражается подкожная сумка, которая располагается по задней поверхности сустава в области локтевого отростка.

Классификация

В хирургии, травматологии и ортопедии используют следующие классификации бурситов локтевого сустава:

По локализации выделяют бурситы подкожной локтевой, лучелоктевой и межкостной локтевой сумки.
По течению различают острые, подострые и хронические бурситы
По характеру воспалительной жидкости все бурситы подразделяют на серозные, геморрагические, фибринозные и гнойные.
С учетом вида патогенных микроорганизмов выделяют неспецифические (обычно вызываются стафилококком или стрептококком) и специфические (могут быть вызваны бледной спирохетой, микобактериями туберкулеза, гонококками и другими возбудителями специфических инфекций) инфицированные бурситы.

Симптомы бурсита

При остром серозном или серозно-геморрагическом бурсите в области локтевого сустава появляется припухлость, возникают нерезкие или умеренно выраженные боли. Отмечается локальный отек, ограничение движений, местная гиперемия и повышение температуры кожи в области поражения. Общее состояние пациента, как правило, ухудшается незначительно. Возможно недомогание и субфебрильная температура. При пальпации в области локтевого сустава определяется ограниченное болезненное флюктуирующее образование упруго-эластической консистенции. В последующем возможны два исхода: выздоровление (воспаление стихает, лишняя жидкость рассасывается) или переход острого бурсита в хронический.

Хронический бурсит локтевого сустава может как становиться исходом острого процесса, так и развиваться первично, без предшествующего острого воспаления. В первом случае воспалительные явления постепенно стихают, кожа приобретает нормальную окраску (в некоторых случаях возможна незначительная синюшность или локальное потемнение кожных покровов), температура нормализуется. Боли уменьшаются, однако, продолжают беспокоить при физической нагрузке, контакте с поверхностями и т.д. Сохраняется незначительное ограничение объема движений. Пальпаторно выявляется безболезненное флюктуирующее образование. Консистенция образования может значительно различаться - от упругой, тугоэластической до мягкой и даже дряблой. При застарелых бурситах могут определяться уплотнения («рисовые тельца»).

При ранах в области локтевого сустава нагноение бурсы может развиться первично, без предшествующего бурсита. В остальных случаях гнойный процесс обычно возникает на фоне уже существующего острого или хронического бурсита. В пораженной области появляются интенсивные дергающие или распирающие боли. Локтевой сустав отечный, гиперемированный, резко болезненный при пальпации, горячий на ощупь. Движения ограничены. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Выявляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, головная боль, слабость, разбитость. При распространении процесса возможно образование свищей, развитие абсцесса, флегмоны, остеомиелита или гнойного артрита.

При поражении подкожной бурсы диагностика бурсита локтевого сустава не вызывает затруднений. Подозрение на неспецифический и специфический инфицированный бурсит является показанием для пункции бурсы с последующим исследованием пунктата. При гнойных процессах определяется чувствительность выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам. При специфическом воспалении выполняются специальные серологические и бактериологические исследования. Поражение лучелоктевой и межкостной синовиальных сумок иногда бывает труднее диагностировать из-за их глубокого расположения. В сомнительных случаях выполняют МРТ суставов. При подозрении на специфический бурсит пациента направляют на консультацию к венерологу или фтизиатру. При подозрении на подагру и ревматический артрит назначают консультацию ревматолога.

Лечение бурсита локтевого сустава

Лечение острого бурсита осуществляется амбулаторно в хирургическом кабинете. На локтевой сустав накладывают тугую повязку, выписывают противовоспалительные препараты, рекомендуют соблюдать покой и прикладывать холод к пораженной области. В отдельных случаях выполняют пункцию синовиальной сумки. При гнойном бурсите лечение проводится в поликлинике или в условиях хирургического стационара, в зависимости от тяжести процесса. Пациенту назначают антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Выполняют лечебную пункцию бурсы с последующим промыванием и введением антибиотиков. В тяжелых случаях осуществляют вскрытие и дренирование синовиальной сумки.

Лечением хронического асептического бурсита занимаются травматологи. Консервативная терапия в таких случаях неэффективна. Пункции также не приносят желаемого результата, поскольку после удаления жидкость скапливается вновь. Наилучший результат обеспечивает хирургическое иссечение бурсы. Операция проводится в плановом порядке в условиях травматологического отделения. Используется местная анестезия.

Врач выполняет дугообразный разрез по краю сумки, вводит в ткани новокаин для лучшей видимости границы между бурсой и окружающими тканями. Затем тупо (зажимом) отслаивает сумку на всем протяжении и иссекает, следя, чтобы в полости раны не осталось кусочков капсулы. Потом ушивает кожу и дренирует рану одним или двумя резиновыми выпускниками. При иссечении крупных бурс может использоваться резиновая полутрубка. Руку сгибают в локтевом суставе и туго бинтуют, чтобы исключить образование полости и обеспечить контакт кожи с подлежащими тканями. В послеоперационном периоде назначают УВЧ. Швы снимают на десятый день, после чего больного выписывают на амбулаторное долечивание в травмпункте.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз при всех видах бурситов локтевого сустава благоприятный. При гнойных бурситах с распространением инфекции на окружающие ткани (особенно - в полость сустава) прогноз ухудшается. Исходом в таких случаях могут стать контрактуры и тугоподвижность сустава. Профилактика включает ограничение нагрузки на сустав, предупреждение инфицирования.

Эпикондилит локтевого сустава ( Локоть гольфиста , Локоть теннисиста )

Эпикондилит локтевого сустава - это дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий в области их прикрепления к наружному и внутреннему мыщелкам плечевой кости. Причиной развития является перегрузка мышц предплечья и кисти. Заболевание проявляется болями в области локтевого сустава, усиливающимися при движениях кисти и пальцев. Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб и данных осмотра. Инструментальные исследования малоинформативны и применяются только для исключения других заболеваний. Лечение консервативное: физиотерапия, ЛФК, блокады.

Эпикондилит локтевого сустава - воспаление сухожилий в зоне их прикрепления к мыщелкам плечевой кости. Латеральный эпикондилит широко распространен и встречается гораздо чаще медиального. По мнению травматологов, точное количество больных эпикондилитом остается неизвестным, так как многие люди со стертыми формами заболевания не обращаются за медицинской помощью. Болезнь обычно возникает после 40 лет, мужчины страдают чаще женщин, что связано с более высокими профессиональными физическими нагрузками.

В переводной литературе латеральный эпикондилит часто встречается под названием «локоть теннисиста», а внутренний - под названием «локоть гольфиста». Эти названия постепенно «приживаются» и в отечественных статьях, однако в России из-за недостаточно широкой распространенности гольфа и большого тенниса эпикондилит локтевого сустава у большинства пациентов возникает не из-за спортивных, а из-за профессиональных перегрузок.

Зарубежные специалисты в сфере травматологии и ортопедии в числе ведущих причин развития эпикондилита называют спортивные перегрузки. Эпикондилит возникает вследствие повторяющихся движений в дистальных отделах конечности. Из-за постоянных перегрузок в области прикрепления сухожилия к кости появляются микроразрывы, развивается воспаление. Обычно поражается ведущая конечность.

Определенное значение имеют предшествующие травмы и врожденная недостаточность соединительной ткани (ВНСТ). У людей, страдающих гипермобильным суставным синдромом, плоскостопием и сколиозом (эти заболевания нередко являются проявлением ВНСТ) эпикондилит развивается чаще и протекает тяжелее.

Данное заболевание часто выявляется у работников строительной отрасли (каменщиков, маляров, штукатуров) и людей, занятых в сельском хозяйстве. Патология может наблюдаться и у спортсменов, наряду с теннисистами и гольфистами эпикондилитом нередко страдают боксеры, борцы, штангисты, гиревики. У некоторых пациентов в качестве провоцирующего фактора выступают непривычные бытовые действия (например, попытка своими силами сделать ремонт в квартире или построить дачу).

Симптомы эпикондилита

Первые симптомы могут появиться как на фоне повышенной нагрузки, так и на фоне привычной физической активности. При латеральном эпикондилите человека беспокоит боль по наружной поверхности сустава, иногда отдающая в предплечье. Болевой синдром резко усиливается при попытке разогнуть пальцы и развернуть руку ладонью кверху. При медиальном эпикондилите боль локализуется по внутренней поверхности сустава. Пациент отмечает усиление болевого синдрома при попытке согнуть кисть.

В некоторых случаях боли становятся настолько интенсивными, что больные испытывают выраженные затруднения при выполнении элементарных бытовых действий: одевании, попытке открыть кран в ванной, воспользоваться ложкой либо взять кружку со стола. В покое болевой синдром, как правило, исчезает. При пальпации выявляется болезненность в зоне поражения. При этом боль всегда появляется только по внутренней или только по наружной поверхности локтя.

Для уточнения диагноза выполняют специальные функциональные пробы с сопротивлением. При медиальном эпикондилите боль резко усиливается, когда врач-травматолог создает препятствие активному сгибанию кисти. При латеральном эпикондилите отмечается усиление боли при противодействии активному разгибанию кисти. Несмотря на то, что пациент совершает движения кистью, боль локализуется в области локтевого сустава. Если в анамнезе есть указания на однократную или постоянную перегрузку мышц кисти при совершении однообразных движений, это становится весомым аргументом в пользу эпикондилита локтевого сустава.

Дополнительные исследования при данной патологии малоинформативны и назначаются для исключения других заболеваний. Если в анамнезе имеется острая травма, для исключения перелома внутреннего или наружного надмыщелка проводят рентгенографию локтевого сустава. При свежих эпикондилитах рентгенографическая картина без изменений. При застарелых процессах иногда выявляется кистозная перестройка поверхностных отделов кости, разрыхление кортикального слоя и частичная оссификация сухожилий.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика с ревматическим и неревматическим воспалением несложна. При артрите боли усиливаются во время движений в локтевом суставе, при эпикондилите такие движения безболезненны. При артрите в локтевом суставе нередко образуются сгибательные контрактуры, при эпикондилите движения свободные, в полном объеме. Для артрита характерна болезненность при пальпации на уровне суставной щели, для эпикондилита - болезненность при ощупывании мыщелка. Чтобы окончательно исключить воспалительный процесс в суставе, определяют острофазовые показатели крови: С-реактивный белок, ревматоидный фактор, иммуноглобулины, церулоплазмин.

Эпикондилит локтевого сустава также дифференцируют с ущемлением локтевого нерва (синдромом кубитального канала) и ущемлением срединного нерва (синдромом круглого пронатора). Отличительной особенностью этих заболеваний являются гипестезия или гиперестезия и расстройства движений в зонах иннервации. При затруднениях в процессе дифференцировки эпикондилита с артритом и сдавлением нервов больных направляют на консультации к неврологу и ревматологу.

Лечение эпикондилита локтевого сустава

Охранительный режим

Лечебная тактика зависит от давности заболевания, яркости клинической симптоматики и причин перегрузки сухожилий. При свежих эпикондилитах с нерезко выраженным болевым синдромом иногда достаточно назначить охранительный режим, при котором исключаются определенные движения конечности. Если эпикондилит возник вследствие профессиональной перегрузки, пациенту выписывают больничный лист. Если причиной развития болезни стали занятия спортом - рекомендуют временно прекратить тренировки. После исчезновения болей нагрузки постепенно увеличивают.

Для предупреждения рецидива необходимо установить, что стало причиной перегрузки мышц. Больным советуют обратить внимание на технику выполнения стереотипных движений, использовать другие инструменты, регулярно делать паузы во время работы, пересмотреть режим тренировок и т. д. Иногда перечисленных мер оказывается достаточно для устранения симптомов болезни и предупреждения рецидивов. При неэффективности данного метода, а также при интенсивном болевом синдроме и затяжном течении эпикондилита необходимо более активное лечение.

Медикаментозная терапия

Руке обеспечивают полный покой, накладывая лонгету и подвешивая конечность на косыночную повязку. После уменьшения болей гипс снимают, пациентам рекомендуют применять НПВС местного действия. НПВС в таблетках обычно не назначают, поскольку риск от возникновения побочных эффектов (раздражения стенки желудка) превышает потенциальные возможности противовоспалительной терапии.

При упорных резких болях проводят блокады пораженной зоны растворами глюкокортикостероидов. Оптимальным вариантом при эпикондилите являются блокады с бетаметазоном, поскольку данный препарат не вызывает усиления боли сразу после блокады и не провоцирует дегенеративные изменения тканей в месте введения. Бетаметазон можно заменить метилпреднизолоном или гидрокортизоном, однако в этом случае пациента необходимо предупредить, что в первые сутки после блокады боль усилится, и только потом наступит облегчение.

Использование триамцинолона при эпикондилите противопоказано, так как это лекарственное средство при подкожном введении может стать причиной нарушения пигментации кожи и образования спаек между кожей и подлежащими тканями (в данном случае - поверхностью мыщелка плечевой кости).

Прогноз при эпикондилите локтевого сустава благоприятный. Покой и использование НПВС местного действия позволяют полностью устранить болевой синдром за 2-3 нед. При введении глюкокортикостероидных препаратов боли исчезают в течение 2-3 суток. В отдельных случаях наблюдается упорное течение с частыми обострениями и низкой эффективностью терапии. Обычно причиной является врожденная недостаточность соединительной ткани. У таких больных выявляется гипермобильность суставов, а эпикондилит часто носит двухсторонний характер. Оптимальным вариантом в подобных случаях становится постоянный щадящий режим и индивидуальный подбор переносимых нагрузок (возможно - со сменой специальности или отказом от занятий спортом).

Читайте также: