Патогенез интоксикации глаза гидрохиноном. Механизмы гидрохинонового поражения зрения

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Периферическая невропатия (f)

Нарушение остроты зрения, в том числе тяжелое, затуманенное зрение (d).

Конъюнктивит, ретинопатия, транзиторная слепота, фотофобия (е)

Снижение остроты зрения, затуманенное зрение, приобретенный дальтонизм, кортикальная слепота, отек ДЗН, пигментация сетчатки (f)

Транзиторная кортикальная слепота, диплопия, птоз, фотофобия (f)

Конъюнктивит, снижение остроты зрения, катаракта, боль в глазах (b).

Катаракта, ретинопатия (b).

Снижение остроты зрения (с).

Изменения радужной оболочки (d)

Нарушения зрения (а).

Кровоизлияние в сетчатку, нарушение цветового зрения, фотофобия, хроматопсия (b).

NAION, катаракта (f)

Амиодароновая кератопатия (отложение микродепозитов в роговице) (а)

Кератит, периорбитальный отек (с).

Амблиопия, миоз, конъюнктивит, затуманенное зрение, нистагм, диплопия (с)

Распространенность

Наиболее частой причиной невропатии зрительного нерва является глаукома, в то время как возможность ЛС вызывать проблемы со зрением часто игнорируется, что приводит к ложной гиподиагностике. Кроме того, распространенность лекарственно-индуцированной невропатии недостаточно изучена. В России в 2018 г. завершено исследование [9], посвященное изучению распространенности и этиологической структуры неглаукомной ОН. Среди 658 пациентов с неглаукомной ОН в 4,3% случаев была выявлена ТОН в результате отравления ЛС, острой и хронической алкогольной интоксикации, хронического наркотического отравления [9]. Из всех случаев лекарственно-индуцированной ТОН наиболее частой причиной поражения зрительного нерва является применение противотуберкулезных ЛС, в частности, этамбутола. В Санкт-Петербурге в 2017 г. изучалась распространенность ТОН [10] среди 330 больных с впервые выявленным туберкулезом легких. У всех больных до назначения этамбутола патологических изменений зрительного нерва не определялось. ТОН была установлена у 48 (4,2%) пациентов через 3 мес терапии этамбутолом [10].

Патофизиологические механизмы

В большинстве случаев ТОН не ограничивается поражением зрительного нерва и может затрагивать сетчатку, хиазму и даже зрительные пути. Считается, что общим патофизиологическим механизмом, по крайней мере для некоторых веществ, является повреждение митохондрий и дисбаланс внутриклеточного и внеклеточного свободнорадикального гомеостаза [3, 11].

У отдельных ЛС описаны и специфические патогенетические механизмы повреждения зрительного нерва. Так, длительное использование линезолида может повлиять на рибосомы млекопитающих и привести к нарушению митохондриального окислительного фосфорилирования и синтеза белка [12].

Способность этамбутола образовывать хелатные комплексы оказывает неблагоприятное воздействие на различные клетки человеческого организма [13]. Хотя точный механизм этого действия не известен, было выдвинуто предположение, что ТОН, провоцируемая данным ЛС, может быть обусловлена нарушением окислительного фосфорилирования, вызванного снижением содержания свободной меди в митохондриях или ингибированием лизосомальной активации вследствие образования хелатных комплексов с атомами цинка [13]. Данный вид воздействия на зрительный нерв необратим.

Амиодарон может взаимодействовать с полярными липидами и накапливаться в виде телец включения в зрительном нерве, приводя к отеку ДЗН и вызывая невропатию зрительного нерва [14]. Отложения амиодарона в составе лизосомоподобных внутрицитоплазматических мембранных ламеллярных телец были обнаружены с помощью электронной микроскопии в аксонах зрительного нерва. Амиодарон известен способностью выделяться слезной железой и аккумулироваться на поверхности роговицы, что становится причиной возникновения роговичных микродепозитов [15—18]. Они выявляются при исследовании с помощью щелевой лампы в виде коричневатых вихреобразных завитков и описаны как «кошачьи усы». Амиодароновая, или «мутавчатая», кератопатия встречается почти у 100% больных, принимающих амиодарон [18—20].

Силденафил действует как ингибитор фосфодиэстеразы и при использовании в высоких терапевтических дозах может влиять на отдельные этапы процесса передачи зрительного сигнала [21]. Следует указать, что силденафил скорее повышает риск развития неартериальной передней ишемической невропатии, нежели оказывает прямое токсическое воздействие на зрительный нерв [22].

Факторами риска развития лекарственно-индуцированной ТОН являются [3, 23]:

1) дефицит питательных веществ, включая витамины тиамин (B₁), рибофлавин (B₂), ниацин (B₃), пиридоксин (B₆), кобаламин (B₁₂), фолиевую кислоту и белки с серосодержащими аминокислотами, который может вызывать или усиливать ТОН;

2) системное применение ЛС в высоких дозах или в течение длительного времени;

3) одновременное воздействие токсичных веществ, поражающих зрительный нерв, в окружающей среде;

4) тяжелая почечная и печеночная недостаточность, которая нарушает элиминацию ЛС, вызывающих ТОН;

5) злоупотребление алкоголем и табаком.

Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной токсической оптической невропатии

Диагноз лекарственно-индуцированной ТОН является так называемым диагнозом исключения. При развитии ТОН у пациента можно выявить [3, 5, 12, 21, 24]:

— снижение зрения в центральном поле (обычно двустороннее, но в некоторых случаях может быть односторонним);

— прогрессирующую потерю остроты зрения, которая обычно начинается с размытия в точке фиксации;

— дефекты поля зрения;

— снижение контрастности зрения;

— снижение темновой адаптации;

Симптомы ТОН обычно развиваются медленно, не вызывая серьезных опасений у пациента. Важным для диагностики и дифференциальной диагностики лекарственно-индуцированной невропатии является тот факт, что отмена ЛС, вызывающего данное нарушение, может привести к ослаблению симптомов [3, 5, 12, 21, 24].

При обследовании следует оценить поля зрения, остроту зрения, цветоощущение, провести прямую и обратную офтальмоскопию, а также биомикроскопию. При биомикроскопии можно обнаружить отложения ЛС, например амиодарона.

Препараты, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированной токсической оптической невропатии

Этамбутол. Повреждение зрительного нерва является наиболее серьезным побочным эффектом при применении этамбутола [10, 25, 26]. Клиническая картина сходна с другими ТОН в целом, включая раннее возникновение дисхроматопсии. Ряд исследователей описывают преимущественно нарушение цветоощущения в красно-зеленой области спектра, в то время как другие — в сине-желтой [27]. Менее распространены дефекты поля зрения, включающие периферическое сужение [28], высотный дефект поля зрения и битемпоральную гемианопсию [29, 30].

В течение первых 2 мес приема этамбутола проблем со зрением, как правило, не возникает, они обычно появляются между 4-м и 12-м месяцами терапии. Нарушение выделительной функции почек может сократить этот период за счет снижения выведения препарата и повышения его плазменных концентраций. Развитие ТОН является дозозависимым: вероятность повышается при применении этамбутола в дозе ≥25 мг/кг в сутки. ТОН диагностируют в 18% случаев при применении этамбутола в дозе 35 мг/кг в сутки, в 5—6% — при дозе 25 мг/кг в сутки и

В случае развития ТОН на фоне применения этамбутола в высоких дозах его дозировка должна быть снижена до 15 мг/кг в сутки, такая доза считается относительно безопасной и эффективной. Тем не менее были описаны случаи потери зрения даже при применении значительно более низких доз этамбутола [32].

Изониазид. При ТОН на фоне применения изониазида может наблюдаться двусторонний отек ДЗН с сопутствующими битемпоральными гемианопическими скотомами [33]. Тем не менее, по данным литературы, прогноз при ТОН, вызванной изониазидом, по сравнению с ТОН, обусловленной применением этамбутола, более благоприятен. Как и в других случаях, пациенты с заболеваниями печени или почек подвергаются более высокому риску развития данной НЛР [34].

Ципрофлоксацин. Побочные эффекты со стороны органа зрения возникают редко. Заметное ухудшение зрения, изменения в восприятии цвета, снижение остроты зрения и боль в глазах отмечаются менее чем в 1% случаев [37]. В литературе подробно описаны два похожих случая ТОН, вызванной ципрофлоксацином [37, 38]. У обоих пациентов отмечено улучшение зрения после прекращения приема ципрофлоксацина. Оба пациента также имели в анамнезе злоупотребление алкоголем и некоторые признаки дисфункции печени. Механизм вызванной ципрофлоксацином ТОН остается неизвестным. Важно знать о побочных эффектах, в том числе о возможной ТОН, особенно у тех пациентов, которые получают высокие дозы препарата или длительные курсы лечения. После прекращения терапии ципрофлоксацином рекомендуется 6-месячное тестирование остроты зрения, поля зрения и цветового зрения.

S. Li и соавт. [39] за период 1997—2009 гг. описали 130 случаев острого неврита, связанного с применением инфликсимаба, 205 случаев при использовании этанерцепта, 101 случай при применении адалимумаба. Однако связь между терапией ингибиторами ФНО-α и последующим демиелинизирующим заболеванием может быть случайной.

По данным M. Magnano и соавт. [40], у пациентов, получающих ингибиторы ФНО-α, частота развития демиелинизирующего заболевания не превышает частоту развития рассеянного склероза в общей популяции. Также известно, что воспалительные заболевания, при которых показано назначение ингибиторов ФНО-α, сами могут приводить к развитию демиелинизирующих заболеваний и повреждению зрительного нерва [40—42].

В популяционном когортном исследовании S. Prahalad и соавт. [43], в котором приняли участие более 60 тыс. пациентов, получавших базисные антиревматические препараты (антитела к ФНО-α, метотрексат, лефлуномид и др.), не было выявлено достоверного повышения риска развития неврита зрительного нерва на фоне применения биологических агентов.

Вигабатрин. Дефекты поля зрения после применения вигабатрина встречаются у 15—31% детей первого года жизни, 15% детей и 25—30% взрослых [30]. Они обычно начинаются с двусторонней назальной гемианопсии, переходя к двустороннему концентрическому сужению полей зрения с сохранением центрального зрения. Связанные с применением вигабатрина дефекты поля зрения могут быть необратимыми. Время появления дефектов поля зрения зависит от возраста и продолжительности: 3 мес — у детей первого года жизни, 11 мес — у детей и 9 мес — у взрослых [30]. Эти изменения, вероятно, связаны с токсическим влиянием препарата на сетчатку и зрительный нерв. Рекомендуется контролировать поле зрения перед началом лечения вигабатрином и с регулярными 6-месячными интервалами после начала терапии (у детей до 1 года — с 3-месячными интервалами). Если совокупная доза вигабатрина составляет свыше 3 кг, контроль поля зрения следует выполнять чаще из-за возможной дозозависимой токсичности [44]. До сих пор не выяснено, увеличиваются ли дефекты поля зрения при продолжении приема ЛС [45]. В случаях сужения полей зрения на фоне применения вигабатрина терапию следует прекратить, если это возможно. F. Jammoul и соавт. [46] показали, что дефицит таурина является причиной индуцированной вигабатрином ТОН, и предполагают, что одновременный прием таурина и защита от света (солнцезащитные очки) могут уменьшить это неблагоприятное воздействие вигабатрина.

Амиодарон — эффективный антиаритмический препарат, известный своими НЛР, в том числе со стороны органа зрения. Наиболее распространенным побочным эффектом со стороны органа зрения является обратимая кератопатия [19, 47].

Амиодарон может быть также причиной развития ОН [18, 48]. Амиодарон-индуцированная ОН (АИОН), впервые описанная в 1987 г. [49], развивается после длительного (в течение 10 лет) приема препарата [18]. Клиническая картина АИОН достаточно вариабельна [50] и чаще проявляется выраженным отеком ДЗН, перипапиллярной геморрагией, в редких случаях протекает без офтальмоскопических симптомов [47, 51, 52]. А.А. Казарян и соавт. [47] в 2015 г. описали два случая развития АИОН с необратимой потерей зрительных функций. В обоих случаях обращение к офтальмологу за медицинской помощью произошло спустя несколько месяцев от начала заболевания и даже после отмены этиологического фактора наблюдалось дальнейшее прогрессирование нарушения зрения. АИОН достаточно часто может напоминать NAION, однако, в то время как NAION обычно является односторонней, АИОН в 2 /₃ случаев является двусторонней [15].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) — силденафил, тадалафил и варденафил. Наиболее частыми проблемами со зрением на фоне применения ингибиторов ФДЭ5 были дозозависимые и обратимые нарушения цветового зрения в диапазоне от сине-зеленого до сине-фиолетового сегментов спектра и повышенная чувствительность к свету [58, 59]. Другие редкие офтальмологические осложнения включали центральную серозную хориоретинопатию [25, 26], окклюзию ветвей артерии сетчатки, паралич III пары черепных нервов, NAION [60—62] и неуточненную необратимую потерю зрения [25, 26, 58, 59]. Однако связь между ингибиторами ФДЭ5 и NAION также является спорным вопросом в связи с тем, что большинство пациентов, принимающих ингибиторы ФДЭ5, сами относятся к группе высокого риска развития NAION.

Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной токсической оптической невропатией

При развитии лекарственно-индуцированной ТОН своевременная диагностика и отмена провоцирующего агента являются основой терапии у данной группы пациентов [63]. Хотя прекращение приема препарата часто рекомендуется, это не всегда возможно, поскольку некоторые ЛС, например амиодарон, линезолид и этамбутол, могут назначаться по жизненным показаниям. В этих условиях необходим тщательный контроль со стороны офтальмолога.

В случае этамбутол-индуцированной ТОН другой специфической терапии, помимо отмены ЛС, не существует. У большинства пациентов через несколько недель или месяцев после отмены терапии зрение восстановится [63], но описаны и случаи необратимой потери зрения [64].

M. Murphy и J. Murphy [65] рекомендуют пациентам, принимающим амиодарон, проходить ежегодный осмотр у офтальмолога. В случае развития у них асимптомного отека ДЗН в большинстве случаев после отмены амиодарона отек самостоятельно резорбируется, не вызывая нарушения зрительных функций, но у 1 /₃ больных развивается картина ишемической невропатии [66]. По данным L. Feiner и соавт. [67], прекращение приема амиодарона, особенно в случае двустороннего поражения, недостаточно защищает зрительный нерв, так как ОН может прогрессировать и после отмены препарата. Учитывая, что амиодарон часто назначается пациентам по жизненным показаниям, в отсутствие убедительных доказательств связи поражения зрительного нерва с приемом амиодарона у пациентов с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, находящихся в группе высокого риска развития ишемической невропатии, появление симптомов ОН на фоне приема амиодарона может рассматриваться лишь как относительное показание к отмене данного препарата [65].

Помимо возможной отмены ЛП, вызвавшего поражение зрительного нерва, для лечения лекарственно-индуцированной ТОН можно использовать препараты и методы лечения, назначаемые неврологами для лечения периферической невропатии, такие как ноотропы, препараты метаболического действия, глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты, противоотечную терапию (диуретики), дезинтоксикационную терапию, физиотерапию [68]. Однако в большинстве случаев такое лечение не имеет доказательной базы.

Прогноз

Прогноз зависит от индивидуальных особенностей пациента, типа ЛС, его дозы, продолжительности приема и времени постановки диагноза ТОН. Однако даже если лекарственно-индуцированная ТОН выявлена достаточно рано, для полного восстановления зрения необходимо нескольких недель, а иногда и месяцев (за исключением этамбутола, в ряде случаев вызывающего необратимые изменения). Острота зрения обычно восстанавливается раньше, чем цветоощущение [69].

Заключение

Многие ЛС могут вызывать побочные эффекты со стороны органа зрения, и потенциальные риски их развития следует обсудить с пациентами до начала терапии. Наиболее часто с нарушениями зрения, вызванными ЛС, встречаются фтизиатры, но и врачи других специальностей должны помнить о возможных проблемах со зрением, ассоциированных с получаемой пациентами фармакотерапией. Раннее обнаружение лекарственно-индуцированной ТОН может потенциально предотвратить или минимизировать серьезные осложнения. Лечащим врачам следует помнить, что у большинства пациентов, страдающих лекарственно-индуцированной ТОН, наблюдается снижение зрения. Любому пациенту, жалующемуся на внезапное и безболезненное снижение зрения, следует немедленно сообщить об этих изменениях. Определение цветоощущения у больных туберкулезом легких, принимающих этамбутол, должно быть рекомендовано не реже чем один раз в месяц [6, 10].

Единых подходов к лечению лекарственно-индуцированной ТОН, за исключением отмены спровоцировавшего ее развитие ЛС, не существует, однако возможно применять методы лечения, рекомендуемые пациентам с периферическими невропатиями.

Хлорохиновая ретинопатия

Хлорохин и гидроксихлорохин (ГХ) - препараты, получившие применение при лечении ревматологических и кожных заболеваний еще в начале 50-х годов XX века. Хлорохин с момента получения в 1934 г. широко известен как противомалярийный препарат. ГХ синтезирован в 1946 г. и в настоящее время активно используется в виде нескольких химических производных.

В России наиболее известна такая торговая марка препарата гидроксихлорохина сульфата, как ГХ. В настоящее время ГХ относится к числу так называемых «малых» иммунодепрессантов и используется в лечении многих ревматических заболеваний, а также входит в схемы лечения саркоидоза. Точный терапевтический механизм действия препарата до конца не ясен. Предполагается, что ГХ ингибирует эндосомальный толлподобный рецептор, в связи с чем нарушает активацию В-клеток и клеток, отвечающих за фагоцитоз, в частности дендритных.

Внимание офтальмологов препараты данной группы привлекли еще 1957 г., когда Cambiaggy впервые описал случай возникновения одного из проявлений токсичности препарата - хлорохиновой ретинопатии (ХР), а в 1967 г. Shearer и Dubois впервые в медицинской литературе сообщили о ретинопатии, вызванной ГХ. В исследованиях на животных оказалось, что ГХ почти на 60% менее токсичен хлорохина, что и обусловливает доминирующее применение в медицине первого.

Токсические эффекты препаратов на глаз очень разнообразны и включают ретинопатию, кератопатию, нарушение функции цилиарного тела, помутнение хрусталика.

Фармакокинетика гидроксихлорохина

Препарат хорошо распределяется в организме, накапливаясь в тканях с высоким уровнем обмена - в печени, почках, легких, селезенке, где концентрация может превышать плазменную в 200-700 раз, а также в центральной нервной системе, эритроцитах, лейкоцитах и в тканях, богатых меланином, таких как пигментный эпителий, хороидея, в том числе радужная оболочка и цилиарное тело, а также в роговице, обусловливая возникновение побочных эффектов.

В печени ГХ частично превращается в активные этилированные метаболиты и выводится в основном почками, а также с желчью. Из организма препарат выводится крайне медленно - период полуэлиминации составляет около 50 дней (из цельной крови) и 32 дня (из плазмы). Учитывая такой низкий клиренс из организма, симптомы токсичности могут возникать еще спустя 3-6 мес. после отмены препарата.

Глазные проявления токсичности ГХ

Проявления токсичности препарата зависят от ряда факторов: ежедневная и кумулятивная доза, продолжительность лечения, состояние печени и почек, возраст пациента, предшествующие заболевания сетчатки, а также некоторые наследственные факторы (например, мутация в гене ABCA4).

Рекомендованная ежедневная доза препарата должна составлять не более 6,5 мг/кг массы тела с учетом наличия у пациента ожирения. Поскольку препарат не накапливается в жировой ткани, расчет его дозы у полных людей может приводить к значительному превышению ежедневной дозы. Одним из самых ранних проявлений токсичности хлорохина и его производных является кератопатия, основе которой - отложение солей препарата в эпителии роговицы и/или соединение солей препарата с нуклеопротеинами клеток стромы роговицы, которые могут появляться спустя 2-3 нед. после начала приема лекарственного средства. Как правило, наличие кератопатии не является причиной отмены препарата. Отложения носят весьма разнообразный характер - от диффузных точечных помутнений до радиальных изогнутых линий, концентрирующихся вблизи центральной части роговицы, так называемая вортекс-кератопатия (воронкообразная или мутовчатая кератопатия).

Частота кератопатии, по данным Easterbrook, не превышает 5% у пациентов, получающих ГХ в ежедневной дозе 400 мг/кг. Как правило, изменения роговицы редко приводят к снижению зрения и полностью обратимы при отмене препарата. Однако у некоторых пациентов наблюдается фотофобия и эффект halo при взгляде на источники света.

Нарушение функции цилиарной мышцы очень редко возникает при приеме ГХ и является полностью обратимым. Более развернутых данных о дисфункции цилиарного тела в литературе нет.

Наиболее изученной и более актуальной является проблема поражения сетчатки при приеме ГХ, так называемая хлорохиновая ретинопатия (проявления идентичны при приеме хлорохина), которая, как правило, ограничена только макулярной зоной - хлорохиновая макулопатия (ХМ) или может приводить к поражению всей площади сетчатки - пигментная ХР.

Easterbrook дал четкое определение понятия ХМ как двустороннего стойкого, как минимум двухкратно воспроизводимого дефекта полей зрения. Пациенты могут предъявлять жалобы на снижение и искажение зрения, трудности при чтении, нарушение цветового зрения, световые вспышки, фотофобию, появление дефектов в центральном поле зрения.

Офтальмоскопически поражение макулы на ранних стадиях представляет собой исчезновение фовеального рефлекса, что, однако, по мнению многих авторов, является изменением обратимым. Впоследствии развивается нарушение пигментации по типу колец в зоне фовеа, часто с сохранением фовеолы, с классическим проявлением так называемой макулопатии по типу «бычий глаз» - кольцо депигментации, окруженное, в свою очередь, кольцом гипер- и депигментации.

При тяжелых формах макулопатии возникает выраженная атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в макуле с «обнажением» крупных хориоидальных сосудов. В более поздних стадиях поражения характерно отложение пигмента на периферии сетчатки и сужение ретинальных сосудов. При таких формах ретинопатии острота зрения, как правило, не превышает 0,1.

Механизм ретинотоксичности

Механизм ретинотоксичности ГХ интенсивно изучался, однако однозначного мнения до настоящего времени не сформировано. В исследованиях на животных выявлено, что патологические изменения в сетчатке возникают задолго до видимых офтальмоскопических признаков ретинотоксичности. Одними из самых обсуждаемых гипотез ретинотоксичности препарата являются:

его связывание с пигментом ПЭС, что приводит к повышению концентрации препарата в клетке
влияние на фагоцитоз клеток ПЭС, вероятно, связанное с основным механизмом действия препарата на толлподобный рецептор, а также влияние на ганглиозные клетки и далее на фоторецепторы в перифовеальной зоне, что подтверждается гистологическими находками.

По-видимому, все эти события имеют место быть, и концепция механизма токсичности препарата может выглядеть так:

Скопление солей ГХ в клетках ПЭС и их связывание с гранулами меланина.
Нарушение функции фагоцитоза клеток ПЭС и «сбрасывание» наружных сегментов фоторецепторов вследствие лизосомотропного действия производных хлорохина
Внутриклеточное образование миелиновых телец, которые нарушают метаболизм в клетках ПЭС.
Деструкция палочек и колбочек как результат дефицита функции клеток ПЭС.

В качестве дополнительных механизмов токсичности препарата выступают повышение уровня внутриклеточного pH, что приводит к нарушениям процесса рецепции на клеточной поверхности, снижение активности ферментных систем и снижение продукции простагландинов.

Методы диагностики

Основными и значимыми методами диагностики лекарственного поражения глаз являются рутинные исследования - исследование остроты зрения, биомикроскопия переднего отрезка глаза и офтальмоскопия. Среди дополнительных методов диагностики в случае хлорохиновой токсичности выступают тест Амслера, периметрия, исследование цветовой и контрастной чувствительности, электроретинография, электроокулография, фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ), ангиография сетчатки, аутофлюоресценция сетчатки, исследование темновой адаптации, чувствительность и специфичность которых вариабельна, по мнению разных авторов.

Тест Амслера является наиболее доступным, воспроизводимым, простым для самостоятельного использования пациентом, достаточно чувствительным и дешевым методом скрининга пациентов с предполагаемым диагнозом хлорохиновая ретинотоксичность. С целью повышения чувствительности предпочтительнее использование цветовой - красной сетки Амслера.

Исследование поля зрения является основным дополнительным методом диагностики поражения глаза при приеме ГХ, и результат проведенного дважды и воспроизводимого исследования лежит в основе определения ХМ. При исследовании выявляются относительные или абсолютные парацентральные скотомы. Предпочтительно использование программы 10-2 на анализаторе поля зрения Хамфри, а также с целью повышения чувствительности исследования возможно использование сине-желтого паттерна.

Исследование цветовой чувствительности общепринятыми методами, разработанными для определения врожденной патологии (методы упорядочивания цветовых оттенков, изохроматические таблицы), по-видимому, нецелесообразно в связи с небольшими размерами приобретенных дефектов. Крупные оптотипы в тестах на исследование врожденных цветоаномалий проецируются на диагностическую зону макулярной области, что вызывает пространственную суммацию и ответ, который не отражает истинного цветоощущения и топографического распределения нарушений. Очевидно, что такие методы оказываются малочувствительными для обнаружения как локального нарушения цветовосприятия сетчатки, так и в случае начальных стадий приобретенной патологии цветового зрения. С помощью этих методов можно выявить нарушение цветовосприятия только при довольно грубой патологии, которую можно выявить и при офтальмоскопии. Тем не менее, некоторые авторы прибегают к исследованию цветового зрения при ХР общепринятыми способами и получают результаты в виде снижения красно-зеленого паттерна цветового зрения.

Окулография как метод выявления ранних изменений при ХР, по данным Moschos и соавторов, менее чувствителен, чем мультифокальная ЭРГ, к тому же специфичность метода, по данным разных авторов, является неоднозначной. Исследование темновой адаптации и макулярное время восстановления в современных исследованиях по ретинотоксичности практически не применяются, в том числе и из-за низкой специфичности этих методов при данной патологии. Изменения на ганцфельд ЭРГ зафиксированы от супернормальных значений до субнормальной, негативной и даже отсутствующей ЭРГ и в основном встречались при диффузной патологии сетчатки.

Частота патологической ЭРГ имела линейную корреляцию с продолжительностью лечения препаратом - от 9% (1-2 года лечения) до 22% (3-8 лет лечения). Чаще всего среди электроретинографических методов авторы используют мфЭРГ, которая, по прогнозам некоторых авторов, может претендовать на альтернативу исследованию поля зрения. Так, типичное снижение амплитуд ЭРГ-кривой в парацентральной области зафиксировано у пациентов, принимающих ГХ, с нормальным полем зрения и при отсутствии изменений на глазном дне.

При ФАГ отмечается удлинение времени задержки красителя в пораженных зонах сетчатке еще до проявления ретинотоксичности.

Скрининг

Вопрос офтальмологического скрининга пациентов, получающих ГХ, и целесообразности его проведения остается вопросом очень дискутабельным.

Протокол (рекомендация Американской академии офтальмологии) (2002) по скринингу пациентов, получающих производные хлорохина:

Отсутствие скрининга в первые 5 лет терапии, при соблюдении следующих условий:
- Нормальные показатели офтальмологических исследований перед началом терапии.
- Доза препарата менее чем 6,5 мг/кг в день.
Ежегодный скрининг в первые 5 лет после начала лечения рекомендуется для пациентов с высоким или неизвестным риском из-за высоких или неизвестных доз препарата или других осложняющих факторов:
- Другие факторы риска могут включать почечную и печеночную недостаточность.
- Пациенты старше 60 лет, пациенты с макулодистрофией и пациенты с дистрофией сетчатки могут иметь высокий риск развития токсичности.
- Ожирение может также быть фактором риска, являясь причиной неправильного дозирования препарата.
- Предшествующий прием хлорохина или ГХ может увеличивать кумулятивную дозу препарата.

Первое исследование должно проводиться в течение первого года от начала терапии и включать следующие методы:

Полное офтальмологическое обследование, включая максимально корригируемую остроту зрения, исследование сетчатки и роговицы.
Исследование с использованием теста Амслера или поля зрения на анализаторе Хамфри программы 10-2.
Исследование цветового зрения является необязательным.
Фоторегистрация глазного дна является необязательным.
Флюоресцеиновая ангиография и мультифокальная ЭРГ не относится к обязательным исследованиям, но обоснована у пациентов с уже имеющейся макулопатией или же при наличии необычных факторов риска.

Возраст / Частота: 20-29 лет — как минимум 1 раз за период, 30-39 лет — как минимум 2 раза за период, 40-64 года — каждые 2-4 года, 65 лет и старше -каждые 1-2 года.

При отсутствии факторов риска частота производимых исследований в течение первых пяти лет терапии составляет: у пациентов с изначально низким риском исследование должно быть проведено ранее запланированного при условии повышения дозы препарата, увеличения массы тела, развития нарушения функции печени или почек. Пациенты с высоким риском в течение первых пяти лет лечения и все пациенты, получающие препарат более 5 лет, должны ежегодно обследоваться с включением дополнительных методов исследования. У пациентов с высоким риском исследование на анализаторе Хамфри 10-2 может быть дополнено использованием сетки Амслера. Периодическое фотографирование глазного дна может использоваться, особенно у пациентов с возрастными изменениями сетчатки или другой патологией, с целью дифференциальной диагностики между гидроксихлорохиновой токсичностью и другой патологией.

Прогноз для зрения при своевременно зафиксированных осложнениях терапии ГХ достаточно благоприятный, особенно в отношении роговицы и цилиарного тела. Изменения роговицы полностью обратимы спустя 68 нед. после отмены препарата. Изменения сетчатки при ранних стадиях поражения также могут быть обратимы. Тем не менее, в некоторых случаях, особенно на развитых стадиях патологического процесса, поражения сетчатки могут прогрессировать и даже после отмены препарата в течение 3-6 мес.

Токсическое поражение зрительного нерва

Токсическое поражение зрительного нерва - это патологическое состояние, которое развивается вследствие воздействия токсинов эндогенного или экзогенного происхождения. Наиболее распространенными симптомами являются снижение остроты зрения, «туман» перед глазами, появление центральных скотом, головная боль. Диагностика включает в себя проведение офтальмоскопии, визометрии, периметрии, КТ. Тактика лечения на I стадии - дезинтоксикационная терапия, на II стадии - дегидратация, противовоспалительные средства, на III стадии - спазмолитики, на IV стадии - физиотерапия, иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы. При частичной атрофии проводится электростимуляция.

Общие сведения

Токсическое поражение зрительного нерва - это острая или хроническая патология в офтальмологии, которая развивается при действии токсинов, обладающих тропностью к оптическим нервным волокнам. Данное заболевание наиболее часто встречается в молодой и средней возрастных группах. Лица мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Согласно статистическим данным, распространенность патологии выше в индустриально развитых регионах. Разработка новых ядохимикатов, используемых в различных отраслях промышленного и сельскохозяйственного производства, химии и фармакологии влечет за собой прирост случаев развития заболевания. Данное поражение в 19% случаев приводит к атрофии оптических нервных волокон с последующей полной утратой зрения и инвалидизацией пациентов.

Причины

Наиболее распространенной причиной токсического поражения зрительного нерва является воздействие таких экзогенных токсинов, как спирты (этиловый, метиловый), никотин, производственные яды и ядохимикаты. Из химических соединений, используемых в фармацевтической и химической сфере, отрицательное влияние на оптические нервные волокна оказывают препараты йода, трихлорметан, дисульфид углерода, свинец. Также данная патология встречается в сельскохозяйственной сфере при работе с пестицидами и мышьяком. Воздействие токсинов этих групп оказывает отрицательное влияние на папилломакулярные волокна, что приводит к выпадению небольших участков поля зрения.

Развитие патологии также может потенцировать передозировка медикаментов или активная аспирация паров пероксида водорода. Склонностью к токсическому поражению зрительного нерва обладают лекарственные средства, используемые в анестезиологии (морфин, опиаты, барбитураты). Бесконтрольный прием сульфаниламидов, салицилатов, антигельминтных препаратов, антибактериальных средств для лечения туберкулеза приводит к поражению дистальных отделов оптического нерва по типу периневрита. Реже заболевание возникает в результате влияния эндогенных токсических веществ, которые синтезируются при патологическом течении беременности или гельминтозе. В группу риска развития данной патологии входят курящие, злоупотребляющие спиртными напитками, а также работники фармацевтической, сельскохозяйственной и других промышленных сфер деятельности.

Симптомы

Токсическое поражение зрительного нерва проявляется клинической картиной острого или хронического бинокулярного ретробульбарного неврита. В зависимости от длительности и интенсивности воздействия токсинов развивается нейропатия или атрофия зрительного нерва. При остром течении заболевания пациенты предъявляют жалобы на внезапное снижение остроты зрения, которое возникает спустя некоторое время после появления общих симптомов патологии. Легкий вариант течения сопровождается самопроизвольным восстановлением зрительных функций спустя 25-30 дней. Тяжелое течение может привести к слепоте, при которой отмечается отсутствие движений зрачков, нарушение фиксации взгляда. Симптомом данной патологии является появление центральных скотом. Также возникают головная боль, диспепсические расстройства, нарушение мочеиспускания, одышка. Возможно развитие судорожного или шокового состояния.

При хроническом течении токсического поражения зрительного нерва острота зрения снижается незначительно. Зачастую больные отмечают появление «тумана» или «пелены» перед глазами после действия триггера. Периферическое зрение нарушается умерено и при устранении этиологического фактора самостоятельно восстанавливается. Больные отмечают улучшение зрительных функций после длительного перерыва в контакте с токсинами. Как правило, самочувствие пациентов не нарушено. Реже больные отмечают развитие парестезий, головной боли, одышки и диспепсических проявлений.

Диагностика

Диагноз токсическое поражение зрительного нерва устанавливается на основе анамнестических данных, изучения реакции зрачков на свет, офтальмоскопии, визометрии, периметрии, компьютерной томографии (КТ). У большинства пациентов удается подтвердить взаимосвязь между развитием симптоматики и контактом с токсинами. Методом офтальмоскопии можно определить стадию заболевания. На I стадии визуализируется незначительная гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН) и инъекция сосудов. На II стадии присоединяется отек оптических волокон. III стадия характеризуется выраженной ишемией. IV стадия рассматривается, как терминальная, проявляется дегенеративными и атрофическими изменениями нервных волокон.

При остром течении заболевания реакция на зрачков на свет вялая. Проведение визиометрии указывает на снижение остроты зрения. Метод офтальмоскопии позволяет визуализировать отечность ДЗН. При полной утрате зрения определяются белый цвет ДЗН, спазм сосудов. Методом периметрии удается установить концентрически суженные поля зрения и вывить центральные скотомы. При хронической форме заболевания наблюдается умеренное снижение остроты зрения (0,2-0,3). Офтальмоскопически подтверждается восковидный оттенок ДЗН, выраженный спазм артериол. Проведение периметрии указывает на концентрическое сужение зрительного поля. На КТ визуализируются мелкоочаговые атрофические изменения диска зрительного нерва.

Лечение

Тактика лечения токсического поражения зрительного нерва зависит от стадии и особенностей течения заболевания. На I стадии пациентам показано проведение дезинтоксикационной терапии. Интенсивная дегидратация и назначение противовоспалительных средств рекомендовано на II стадии. На III стадии целесообразно введение спазмолитиков. При развитии IV стадии, помимо сосудорасширяющих средств, в комплекс лечебных мероприятий следует включить иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы и физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, физиоэлектротерапия в комбинации с электролазерной терапией).

При остром течении показано локальное введение циклоплегических или циклотонических мидриатиков в виде ретробульбарных инъекций. Также необходимо провести промывание желудка, очищение кишечника. Если пациент находится в тяжелом состоянии, осуществляется интенсивная оральная регидратация и инфузионная терапия сбалансированными солевыми растворами. При хронической форме заболевания необходима элиминационная терапия, заключающаяся в полном исключении контакта пациента с этиологическим фактором. Медикаментозное лечение при отсутствии атрофических изменений сводится к назначению ноотропов, ангиопротекторов и витаминов группы В.

Признаки атрофии являются показанием к назначению физиотерапевтических методов лечения и ангиопротекторов. При появлении частичных атрофических изменений требуется электростимуляция. В ходе хирургического вмешательства специальный электрод подводят к оптическим нервным волокнам. При этом в поверхностную височную артерию вводят катетер для проведения инфузионной терапии антикоагулянтами, глюкокортикостероидами и ангиопротекторами.

Прогноз и профилактика

Специфической профилактики токсического поражения зрительного нерва не разработано. Неспецифические превентивные меры включают в себя соблюдение техники безопасности при работе с токсинами, ношение специальных средств для защиты глаз, коррекцию дозы принимаемых лекарственных средств. Все пациенты подлежат диспансерному наблюдению у офтальмолога с обязательным проведением 2 раза в год офтальмоскопии и визометрии. Также рекомендовано с профилактической целью принимать витамины группы В и поливитаминные комплексы.

Прогноз для жизни и работоспособности зависит от степени тяжести заболевания. При отсутствии атрофии течение патологии прогностически благоприятно. Средний срок нетрудоспособности составляет 1-1,5 месяца. Выраженные атрофические изменения приводят к слепоте, что является основанием для присвоения группы инвалидности.

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-офтальмологом Мельниковой Л.П., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Токсическое поражение зрительного нерва — патология, которая связана с интоксикацией химическими веществами.

Причины и патогенез токсического поражения зрительного нерва

Причины токсического поражения зрительного нерва — отравление химическими веществами, которое может быть острым или хроническим. Среди веществ, оказывающих негативное воздействие на зрительный нерв, — свинец, мышьяк, никотин, сероуглерод, этанол, ботулотоксин, этиловый бензин, метанол, барбитураты, хинин, сульфаниламиды и др. Отравление может произойти как на производстве (промышленном или сельскохозяйственном), так и в быту. Интоксикация может стать следствием передозировки лекарственными препаратами, табаком, алкоголем, развиться при гельминтозе, беременности, которая имеет патологические отклонения.

Симптомы токсического поражения зрительного нерва

Клиническая картина токсического поражения зрительного нерва зависит от вида интоксикации. Чаще всего встречаются следующие симптомы: ухудшение, затуманивание зрения, искры перед глазами, изменения поля зрения, появление слепых участков в поле зрения. Зрачок расширяется, реакция на свет ослабевает. Ухудшение зрения может закончиться полной слепотой и атрофией зрительного нерва.

Диагностика токсического поражения зрительного нерва в Клиническом госпитале на Яузе

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе ставят диагноз на основании осмотра, клинической картины, сбора анамнеза. Если интоксикация острая, пострадавшему необходимо срочное оказание первой помощи. Также могут потребоваться консультации терапевта, невролога, токсиколога. Большое значение имеет выявление яда.

Мы проводим следующие диагностические процедуры:

визометрию
микроскопию
КТ
офтальмоскопию
электрофизиологические исследования

Лечение токсического поражения зрительного нерва в Клиническом госпитале на Яузе

Первая помощь подразумевает дезинтоксикационную терапию, которая может включать промывание желудка, очистительную клизму, прием активированного угля, введение внутривенно специальных растворов (глюкозы, натрия гидрокарбоната и др.), применение диализа. При хронической интоксикации после выявления вещества, вызвавшего интоксикацию, специалист назначит дезинтоксикационную индивидуальную терапию.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Цены на услуги офтальмолога

Стандартные консультации
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный 3 900 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный 3 500 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога 5 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 7 000 руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна 2 500 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (1 степень сложности) 7 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (2 степень сложности) 10 000 руб.
Расширенный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна (3 степень сложности) 15 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), сфера, 1 шт. 7 500 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), торика, 1 шт. 10 000 руб.
Комплекс приемов (осмотров, консультаций) врача-офтальмолога в ходе подбора ортокератологических линз индивидуального дизайна длительностью 1 год 15 000 руб.
Телеконсультации
Удаленная консультация врача-офтальмолога первичная 2 500 руб.
Удаленная консультация врача-офтальмолога повторная 2 500 руб.
Обследования
Ультразвуковое исследование новообразования орбиты в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
Определение времени разрыва слезной пленки 800 руб.
Скиаскопия 1 200 руб.
Авторефрактометрия с узким зрачком 1 000 руб.
Проведение гониоскопической компрессионной пробы Форбса 300 руб.
Исследование аккомодации 1 200 руб.
Тонометрия бесконтактная Icare 1 100 руб.
Проведение пробы с лекарственными препаратами 900 руб.
Исследование диплопии 500 руб.
Тонометрия бесконтактная 1 000 руб.
Видеокератотопография 1 200 руб.
Измерение угла косоглазия 300 руб.
Визометрия 600 руб.
Комплекс исследований для диагностики нарушения зрения 3 600 руб.
Скотометрия (тест Амслера-Маринчева) 300 руб.
Массаж век 700 руб.
Тест Ширмера 800 руб.
Экзофтальмометрия 500 руб.
Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения 600 руб.
Исследование цветоощущения 900 руб.
Исследование сред глаза в проходящем свете 600 руб.
Гониоскопия 1 200 руб.
Осмотр глазного дна на расширенном зрачке 2 000 руб.
Компьютерная периметрия 2 400 руб.
Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата 1 000 руб.
Флюоресцеиновая инстилляционная проба 1 200 руб.
Пупилометрия 300 руб.
Комплекс исследований для диагностики глаукомы 3 600 руб.
Кератоэстезиометрия 1 200 руб.
Ультразвуковое исследование слезной железы в В-режиме серой шкалы в сочетании с ЦДК (один глаз) 1 100 руб.
Канальцевая проба (носовая проба, слезно-носовая проба) 1 200 руб.
Ультразвуковое исследование глаза В-режим (один глаз) 1 300 руб.
Определение характера зрения, гетерофории 800 руб.
Дуплексное сканирование экстраокулярных сосудов (ЦДК) (один глаз) 2 300 руб.
Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана 2 400 руб.
Ультразвуковое исследование содержимого орбиты (зрительный нерв, экстраокулярные мышцы) в B-режиме (один глаз) 2 100 руб.
Кератопахометрия 800 руб.
Манипуляции
Биомикроскопия глазного дна 800 руб.
Промывание слезных путей 3 600 руб.
Получение мазка содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей 1 100 руб.
Удаление инородного тела конъюнктивы 1 200 руб.
Удаление инородного тела роговицы 2 400 руб.
Эпиляция ресниц 800 руб.
Зондирование слезно-носового канала 4 800 руб.
Соскоб конъюнктивы 1 700 руб.
Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек 4 800 руб.
Промывание конъюнктивной полости 1 200 руб.
Иссечение пингвекулы (1 элемент) 7 200 руб.
Удаление птеригиума (1 элемент) 9 600 руб.
Субконъюнктивальная инъекция (1 инъекция) 2 600 руб.
Пара- и ретробульбарные инъекции (1 инъекция) 3 500 руб.
Оперативные вмешательства
Удаление халязиона 12 900 руб.
Лазериспарение при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 4 700 руб.
Лазерэксцизия при новообразованиях придаточного аппарата глаза (1 элемент) 5 900 руб.
Удаление контагиозного моллюска, вскрытие малых ретенционных кист век и конъюнктивы, ячменя, абсцесса века (1 элемент) 3 500 руб.
Удаление новообразования век (1 элемент) 7 200 руб.
Удаление ксантелазм век (1 веко) 5 900 руб.
Иссечение, репозиция основания ресниц (1 элемент) 7 000 руб.
Иссечение обызвествленной мейбомиевой железы (1 элемент) 6 600 руб.
Эндовитреальная пункция (1 глаз) 19 100 руб.
Подбор контактной коррекции зрения
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза дизайна ESA), 1 шт. 9 600 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (ортокератологическая линза индивидуального дизайна), 1 шт. 14 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза асферического дизайна), 1 шт. 11 900 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная роговичная линза торического дизайна), 1 шт. 18 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (жесткая контактная минисклеральная линза индивидуального дизайна), 1 шт. 22 800 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity (3 линзы) 2 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity XR (3 линзы) 3 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity FA (3 линзы) 3 000 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежемесячной замены Biofinity MF (3 линзы) 3 400 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (мягкие контактные линзы) ежедневной замены MyDay DD (30 линз) 3 100 руб.
Подбор медицинских очков
Определение рефракции с помощью набора пробных линз 1 500 руб.
Подбор очковой коррекции зрения (1 рецепт), включен в стоимость заказа очков 1 500 руб.
Медицинские очки 0 руб.
Организация изготовления медицинских очков 1 200 руб.
Получение средств оптической коррекции 1 800 руб.
Организация ремонта очков 0 руб.
Определение параметров контактной коррекции (1 рецепт) 0 руб.
Подбор ортокератологических линз (1 рецепт) 3 400 руб.
Подбор минисклеральных линз (1 рецепт) 3 600 руб.
Подбор жестких газопроницаемых линз (1 рецепт) 3 200 руб.
Подбор контактной коррекции зрения (1 рецепт) с обучением 2 000 руб.
Подбор оптических аксессуаров
Подбор футляра для очков 1 700 руб.
Окклюдер ORTOPAD (50 шт.) 5 800 руб.
Подбор салфетки безворсовой (Бельгия) (1 упаковка) 400 руб.
Контейнер для жестких газопроницаемых линз (1 шт.) 400 руб.
Манипулятор для жестких контактных линз (1 шт.) 600 руб.
Растворы и средства ухода
Уход за линзами с использованием препарата AoSept 360 мл. 600 руб.
Уход за линзами с использованием препарата OptiFree 300 мл. 600 руб.
Уход за линзами с использованием препарата Artelac 10 мл. 900 руб.
Уход за линзами с использованием препарата Гилан 0,3% №30 900 руб.
Использование препарата Ever Clean SELF ACTION 225 мл. + 30 таблеток 1 000 руб.
Комплексный уход за линзами с использованием препаратов AoSept + OptiFree + NaCl 1 400 руб.
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 60 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ИбрагимоваРаиса Рафиговна Врач-офтальмолог
Стоимость приема: 3900 ₽

ДедиашвилиНатия Георгиевна Врач-офтальмолог
Принимает пациентов с 7 лет
Стоимость приема: 3900 ₽

МельниковаЛилия Павловна Врач-офтальмолог, офтальмохирург
Стоимость приема: 3900 ₽

Читайте также: