Перечень ЛС, применяемых в хирургии и интенсивной терапии

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; ГБУЗ «ГКБ № 15 им О.М. Филатова» ДЗ г. Москвы

В основе современной хирургии лежат принципы асептики и антисептики, адекватного обезболивания, восполнения кровопотери. Современные антисептики включают в себя неорганические вещества, биоорганические и синтетические неорганические соединения. В настоящее время «идеального антисептика» не существует, что связано с разнообразием свойств препаратов и особенностями современных патогенных микроорганизмов. Для повышения эффективности антисептики необходимо внедрение антисептических средств, имеющих широкий антимикробный спектр. Одним из таких препаратов является Бетадин ® , представляющий собой повидон-йод в виде комплекса поливинилпирролидон йода. Препарат имеет несколько форм выпуска и может применяться в профилактических и лечебных целях. Применение препарата возможно при обработке свежих ран мягких тканей, кожи операционного поля, кожи перед взятием крови и биопсией, слизистых оболочек, «донорских» ран, швов послеоперационных ран, трансплантатов. Высокая эффективность препарата в отношении патогенных микроорганизмов обусловлена широким спектром антибактериальной активности, длительным сохранением антисептических свойств, отсутствием резистентных форм микроорганизмов, а также токсичности при длительном и частом применении, редкими аллергическими реакциями.

Ключевые слова: профилактика, раны, операционное поле, инфекционные осложнения, уход, внутривенный катетер, руки хирурга, Бетадин ® , повидон-йод.

Modern antiseptics and surgical aspects of their use
Chernyakov A.V.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
City Clinic No. 15 named after M.M. Filatov, Moscow

Modern surgery is based on the principles of aseptics and antiseptics, adequate anesthesia, replenishment of blood loss. Modern antiseptics include inorganic substances, bioorganic and synthetic inorganic compounds. Currently, there is no "ideal antiseptic", which is caused by the properties of the drugs and the characteristics of modern pathogenic microorganisms. To increase efficiency, it is necessary to introduce antiseptic agents with a broad antimicrobial spectrum. One such preparations is Betadine ® , povidone-iodine in the form of a complex of polyvinylpyrrolidone iodine. The drug has several release forms and can be used for prevention and treatment. It is possible to use the drug in the treatment of fresh wounds of soft tissues, skin of the surgical field, skin before blood taking and biopsy, mucous membranes, "donor" wounds, postoperative scars, grafts. High effectiveness of the drug against pathogenic microorganisms is associated with a wide spectrum of antibacterial activity, long-term preservation of antiseptic properties, the absence of resistant forms of microorganisms, absence of toxicity in long-term and frequent use, rare allergic reactions, storage stability.

Key words: prevention, wounds, surgical field, infectious complications, care, intravenous catheter, surgeon's hands, Betadine ® , povidone-iodine.
For citation: Chernyakov A.V. Modern antiseptics and surgical aspects of their use // RMJ. 2017. № 28. P. 2059-2062.

Для цитирования: Современные антисептики и хирургические аспекты их применения. РМЖ. 2017;28:2059-2062.

Обзорная статья посвящена современным антисептикам и хирургическим аспектам их применения. Подробно рассмотрен антисептик с широким антимикробным спектром - Бетадин ® . Высокая эффективность препарата обусловлена широким спектром антибактериальной активности, длительным сохранением антисептических свойств, отсутствием резистентных форм микроорганизмов, а также токсичности при длительном и частом применении, редкими аллергическими реакциями.

Введение

Особенностью современной хирургии является широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в области технологий и технических средств. Применение лапароскопических, внутрипросветных, робот-ассистированных и других оперативных вмешательств позволяет решать хирургические задачи, которые ранее были невыполнимы. Однако, несмотря на широкое распространение новых методик, фундамент хирургии составляют основополагающие принципы, заложенные древними и соблюдающиеся на протяжении столетий: асептика и антисептика, обезболивание, восполнение кровопотери.
Поворотным моментом в развитии хирургической науки признано открытие и применение Листером в 1867 г. антисептического метода проведения операции с использованием карболовой кислоты для уничтожения инфекционного агента в ране, в воздухе операционной и на предметах, соприкасающихся с операционной раной [1]. Антисептический метод позволил уменьшить количество послеоперационных инфекционных осложнений, которые в доантисептический период являлись основной причиной послеоперационной летальности, и открыл новые перспективы развития хирургии.
Однако выраженные ядовитые свойства карболовой кислоты - первого антисептика, которые вызывали отравление пациентов и врачей, подтолкнули к поиску препарата с менее выраженными побочными явлениями, что положило начало антисептическому периоду развития хирургии: Н.В. Склифосовский применял сулему и йодоформ, П.П. Пелехин - трихлорфенол, С.П. Коломин - салициловую кислоту [1].
Работы Луи Пастера в области микробиологии открыли губительное воздействие высоких температур на болезнетворные бактерии, что привело к внедрению метода стерилизации высокими температурами [1].
Несмотря на то что понятия асептики и антисептики тесно связаны друг с другом, между ними существует принципиальная разница. Современная антисептика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом. Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития микроорганизмов в ране, патологическом образовании и организме в целом [2].

Современные антисептические препараты

В зависимости от типа воздействия антисептические средства подразделяют на следующие группы [2]:
• химические вещества (антисептики);
• биологические (антибиотики, бактериофаги, анатоксины, сыворотки);
• механические факторы;
• физические факторы.
В большинстве случаев химические и биологические средства имеют самостоятельное значение, в то время как физические и механические чаще входят в состав комбинированного антисептического воздействия.
Противомикробное воздействие антисептиков основано на деструктивном (сопровождающемся необратимыми изменениями молекул), окислительном, мембраноатакующем, антиметаболическом и антиферментном механизмах.
Современные антисептики можно разделить на группы по их происхождению [3]:
• неорганические антисептики (галлоиды - препараты хлора, йода и др.; окислители - перекись водорода, гидроперит, перуксусная кислота; соли тяжелых металлов - меди, ртути);
• биоорганические соединения (антибиотики, экстракты растений, фитонцидные препараты природного происхождения);
• синтетические органические соединения (спирты - этиловый, винный 70-96%; альдегиды - формальдегид, гексаметилентетрамин, уротропин; фенолы - карболовая кислота; красители - метиленовый синий, бриллиантовый зеленый; кислоты и щелочи - кислота салициловая, кислота борная, первомур; синтетические соединения галогенов; детергенты - мыла; продукты переработки нефти - ихтаммол, поливинокс).
Если бы существовал идеальный антисептик, он обладал бы одновременно:
• воздействием на известные микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы и т. д.);
• длительным антисептическим воздействием, в т. ч. в крови, гное и т. д.;
• безопасностью для пациента и медицинского персонала;
• стойкостью при длительном хранении.
В настоящее время такого средства, которое обладало бы всеми перечисленными свойствами, не существует. Это связано не только со свойствами препаратов, но и с особенностями современных патогенных микроорганизмов (резистентность ко многим антисептическим препаратам, ассоциации возбудителей, в т. ч. сочетание аэробных и анаэробных штаммов).
Для повышения эффективности обеззараживания необходимы антисептические средства, наиболее близкие к понятию «идеального антисептика» и имеющие широкий антимикробный спектр.
В данном аспекте перспективно применение доказавших свою эффективность препаратов йода в виде комплексных соединений. Один из таких препаратов - Бетадин ® (фармацевтическая компания «ЭГИС», Венгрия) [4].

Хирургические аспекты применения препарата Бетадин ®

Препарат Бетадин ® является йодофором, активное вещество которого представлено повидон-йодом в виде комплекса поливинилпирролидон йода.
Благодаря наличию в составе активного йода, препарат обладает широким бактерицидным, спороцидным и противовирусным спектром действия [4], особенно в отношении грамотрицательных (E. coli, K. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Ps. aeruginosa, Salmonella typhi, Shigella spp.) и грамположительных микроорганизмов (Bacillus subtilis, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Propioni bacterium acnes, S. aureus, Str. pyogenes), грибов (Aspergillus niger, Candida albicans, Microsporum audouinii, Nocardia spp., Penicillium spp., Triphophyton spp.), спорообразующей флоры, простейших, трепонем [3, 5-7]. В основе механизма антисептического действия Бетадина лежит окислительное повреждения ферментов и трансмембранных бактериальных белков, содержащих SH- и OH-группы, что приводит к изменению их пространственной структуры, потере каталитической и транспортной активности [4].
Синтетическая часть молекулы (поливинилпирролидон) снижает токсическое и антигенное действие Бетадина (без ослабления его бактерицидной активности) и позволяет глубоко проникать в рану, не вызывая раздражения окружающих тканей. При этом, несмотря на длительность применения йодсодержащих антисептиков в хирургической практике, развития устойчивости к Бетадину не отмечается 8.
Препарат Бетадин ® выпускается в виде 10% раствора по 30, 120 и 1000 мл, 10% мази по 20 г, суппозиториев по 200 мг, жидкого мыла с содержанием йода 7,5 мг/мл.

Показания и противопоказания к применению препарата Бетадин ®

Согласно инструкции Бетадин ® может применяться в профилактических и лечебных целях. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение препарата при обработке свежих ран мягких тканей, кожи операционного поля, кожи перед взятием крови и биопсией, слизистых оболочек, «донорских» ран, швов послеоперационных ран, трансплантатов [2].
Применение Бетадина возможно для лечения инфекционных осложнений при ожогах, гнойных послеоперационных ранах, диабетической и атеросклеротической гангрене, посттравматических гнойных ранах и остеомиелите, трофических язвах и пролежнях, при промывании послеоперационных ран грудной клетки после операций на открытом сердце, лечении гнойных ран и свищей, при введении в кисты паренхиматозных органов, обработке брюшной полости после операций, ведении открытого перитонита, при обработке плевральной полости после операций по поводу острых и хронических гнойных процессов [12].
Противопоказаниями к применению Бетадина являются повышенная чувствительность к йоду и компонентам препарата, нарушения функции щитовидной железы, состояние после применения радиоактивного йода, дерматит, почечная недостаточность [4].

Применение препарата Бетадин ® при обработке рук хирурга и операционного поля перед хирургическими вмешательствами

В исследовании И.С. Осипова [10] приведены результаты применения Бетадина в профилактических целях для обработки рук хирурга в виде жидкого дезинфицирующего мыла. Согласно протоколу исследования, мыло Бетадин ® применялось для гигиенической дезинфекции рук и обработки рук хирурга перед операцией, равномерно распределяясь в объеме 10 мл на коже кистей и предплечий. Экспозиция составила 2,5 мин. После этого мыло Бетадин ® смывалось теплой проточной водой, и вся процедура повторялась вновь. После окончания обработки руки высушиваются стерильными салфетками или полотенцем. Подготовку операционного поля перед оперативными вмешательствами осуществляли путем применения раствора в концентрации 1:10.
Контроль стерильности проводился путем троекратных посевов с поверхности кожи рук хирурга и операционного поля. Согласно полученным результатам все посевы (N=19) с рук хирургов после применения мыла Бетадин ® и с операционного поля после обработки 10% р-ром Бетадина (N=28) были стерильные.
Множество исследований было посвящено сравнительной характеристике свойств различных антисептических растворов для лечения и профилактики внутрибольничной инфекции (обработка операционного поля) [9, 11-13]. Было показано, что применение препарата Бетадин ® при отсутствии противопоказаний является предпочтительным, учитывая его широкий спектр противомикробной активности. Наиболее эффективным в варианте моноприменения для обработки операционного поля и рук хирурга оказался повидон-йод, который является основным действующим веществом препарата Бетадин ® .
И.А. Лапиной было проведено исследование эффективности различных концентраций р-ра Бетадин ® по микробиологическим характеристикам операционного поля после обработки у гинекологических больных [14]. В исследовании участвовали 52 женщины, которым были проведены плановые оперативные вмешательства. Пациентки были поделены на 3 группы: в 1-й группе операционное поле обрабатывали 10% (концентрированным) р-ром Бетадина, во 2-й - 5% (разведение 1:2), в 3-й - 1% (разведение 1:10). Обработка проводилась дважды с экспозицией в 2 мин. Раствор наносился путем смазывания. Через 2 мин после окончания обработки поля был взят посев с поверхности кожи.
В 1-й и 2-й группах посев роста не дал. В 3-й группе у 12 (92,3%) пациенток бактериальный рост не выявлен, однако у 1 (7,7%) пациентки отмечен скудный рост Staphylococcus spp. Таким образом, можно предположить, что обработка кожи как 10%, так и 5% р-ром Бетадина является достаточной для получения микробиологической стерильности и проведения оперативного вмешательства. Применение же 1% Бетадина сразу может не дать необходимого результата и требует повторного нанесения. 1% р-р Бетадина эффективен для проведения длительной санационной обработки как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения.

Применение препарата Бетадин ® в лечении инфицированных ран

Применение Бетадина в качестве средства по уходу за внутривенным катетером

Катетеризация подключичной вены является широко распространенной процедурой и используется в стационаре для измерения и мониторинга центрального венозного давления, парентерального питания, инфузии лекарственных препаратов и др. Для предупреждения катетер-ассоциированных гнойно-воспалительных осложнений необходима ежедневная обработка места пункции катетера растворами антисептиков.
В исследовании С.В. Черноусова, посвященном эффективности применения антисептиков в уходе за подключичным катетером [15], проведено сравнение клинической эффективности 1% р-ров Бетадина и Йодоната для профилактики катетер-ассоциированных реакций у 250 септических пациентов с установленными подключичными катетерами. Перед манипуляциями с катетером проводилась предварительная гигиеническая обработка рук, канюли и заглушки 70% спиртом. Плановую смену катетеров производили каждые 3 дня, обработку пункционной раны - 2 р./сут.
Визуальный контроль за состоянием пункционной раны осуществлялся 2 р./сут, бактериальный - перед плановой сменой катетера.
Согласно полученным результатам, признаки воспаления пункционной раны зафиксированы у 4% пациентов, которым проводилась обработка Бетадином и у 28% - в группе пациентов, где использовался Йодонат. При этом применение 1% р-ра Бетадина позволило продлить использование подключичного катетера на 5±0,9 дня.
Автор делает вывод о том, что обработка места пункции подключичной вены 1% р-ром Бетадина 2 р./день позволяет избежать гнойно-воспалительных осложнений в течение 3-х недель и увеличить срок использования подключичного катетера, снизив риск суперинфекции у пациента.

Заключение

Согласно данным литературы, антисептический препарат Бетадин ® , содержащий повидон-йод, может с успехом использоваться в профилактике и лечении пациентов с гнойно-воспалительными процессами. Высокую эффективность препарата в отношении патогенных микроорганизмов обеспечивают:
• широкий спектр антибактериальной активности;
• длительное сохранение антисептических свойств на коже в присутствии крови и гнойного экссудата;
• отсутствие резистентных к препарату форм микроорганизмов;
• отсутствие токсичности при длительном и частом применении;
• низкая частота аллергических реакций;
• устойчивость при хранении.
Таким образом, сочетание высокой антисептической эффективности и безопасности делают препарат Бетадин ® перспективным в дальнейшей профилактике и борьбе с гнойно-воспалительными осложнениями в хирургии.

Современная инфузионная терапия. Достижения и возможности

Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.

История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале "Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному "физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направления инфузионной терапии:

волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации);
нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
активная инфузионная дезинтоксикация;
обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля - полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования или катетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;
техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационного инфузионного тракта (системы) или активного - на основе насосов-инфузоров;
медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче;
контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторных критериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения, позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояние жидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляции крови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:

быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;

Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:

сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:
при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.

Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина - геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;
предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.

Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.

Инфузионная терапия в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Инфузионная терапия — это эффективный метод лечения, который основан на введении в организм пациента, а конкретнее - его кровоток, медикаментозных растворов, различных по концентрации и объему. Цель инфузионной терапии заключается в корректировании серьезных потерь организма, когда таковые становятся патологическими. Скорректировать эти потери или предотвратить их - в этом состоит главная цель данного метода. Благодаря данной манипуляции восстанавливается состав и объем внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Это происходит благодаря парентеральному (то есть такому, при котором вводимое вещество минует кишечник и желудок) введению лечебных растворов.

Основоположником такого метода лечения считают доктора Рена, который начинал с того, что производил внутривенные вливания животным. Результаты его опытов и наблюдений увидели свет в 1665 году, и с этого времени инфузионная терапия стала входить во врачебный обиход.

Когда лекарство попадает в организм пациента через вену, посредством катетера, эффект достигается намного быстрее, а сам эффект масштабнее. Больной быстрее чувствует облегчение, это крайне существенно, когда пациент испытывает серьезные боли.

Перечислить все заболевания и патологические состояния, при которых показана и может быть применена инфузионная терапия, сложно. Слишком широким будет этот перечень. Назовем самые основные состояния. Это заболевания печени, почек, суставов, позвоночника. Это патологии сосудистой системы. Это случаи большой кровопотери, а также интоксикации - как наркотической, так и алкогольной. Диарея, рвота, которые не дают возможности пациенту принять лекарство перорально и усвоить его, также относятся к состояниям, при которых инфузионная терапия показана и рекомендуется.

Лекарственные препараты в биодоступной форме подаются в кровоток больного, где начинают мгновенно оказывать нужное действие. Оперативность воздействия, которая многократно превышает быстроту воздействия препаратов, вводимых иным образом, относится к важнейшему плюсу данного метода.

Инфузии могут быть введены в организм пациента по-разному. Первый способ - самый распространенный, предполагает введение лекарств через вену. Второй, крайне редко применяемый способ, предполагает введении препарата через артерию.

Инфузионная терапия применяется не только для устранения какого-либо конкретного заболевания или его симптомов, но и с целью регулировки кислотно-щелочного, электролитного баланса. Успешно восстанавливается нарушенная микроциркуляция крови (вот, кстати, почему обязательно применяется инфузионная терапия в лечении пациентов, страдающих диабетом). Ну и безусловно, проведение подобной процедуры — это всегда активный вывод токсинов из организма, его полная детоксикация.

В частности, проводят данные процедуры в отделениях интенсивной терапии или в отделении реанимации, когда состояние пациента расценивается как тяжелое. Проведение инфузионной терапии должно быть обосновано и подкреплено доказательствами нужности, чаще всего процедура будет направлена и на работу с основным конкретным заболеванием, так и на корректирование проблем с гомеостазом.

В палатах реанимации и интенсивной терапии пациент часто находится на грани жизни и смерти. Но бывают и другие ситуации; например, инфузионная терапия применяется, когда человек не может самостоятельно есть, питаться. В этих случаях посредством инфузионной терапии организму обеспечивается все необходимое, а именно - жидкость, энергетические субстраты, электролиты, пластический материал. Бывают ситуации, когда пациент резко и внезапно потерял много жидкости, либо наоборот - обезвоживание было хроническим. Тогда требуется объемная быстрая инфузия, которая сможет быстро восполнить имеющийся дефицит жидкости в организме.

Традиционно инфузионную терапию подразделяют на три типа. Она бывает: 1. малообъемная (корригирующая), 2. заместительная, 3. объемная. Кратко раскроем каждый тип. Малообъемная, то есть корригирующая терапия направлена на корректирование нарушений КЩС и ВСО (кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена). Заместительная терапия направлена на возмещение функции потребления пищи и жидкости. Объемная терапия имеет целью оперативно устранить дефицит солей и воды при неотложных состояниях. Все три упомянутых варианта могут сочетаться с проведением трансфузионной терапии.

В чем состоит главный базовый принцип инфузионной терапии? Он заключается в том, что объем лечебных растворов, которые подают в организм пациента, должен рассчитываться в общем балансе жидкости, выводимой из организма и поступающей в него. Иными словами, врач должен контролировать и представлять все потери жидкости и все поступления, для правильного расчета инфузии. Так, в организм пациента поступает вода естественным путем - через питье, через зонд, то есть через ЖКТ. И также вода поступает неестественно - внутривенно, внутримышечно, через полости в дренаже. То же самое с выведением жидкости, оно может происходить естественным путем - перспираторно, с мочой, калом, и путем неестественным - с рвотой или из зонда и дренажей. Все эти многочисленные факторы должны быть учтены врачом во избежание ошибок. Он должен, например, помнить, что и при естественных отходах жидкости ее потери могут быть завышенными. Нужно учитывать и то, что такие состояния как дыхательная недостаточность, озноб, гипертермия по-разному влияют на водный баланс организма. Специалистом составляется план проведения инфузионной терапии. Прежде всего в нем учитывается то, сколько жидкости потребит пациент. Предполагается, что за сутки им будет усвоено около полутора литров вместе с пищей, водой и через зонд. Тогда остальной объем будет введен с медикаментозными растворами или для коррекции. В данный объем могут входить электролиты, реокорректоры, трансфузии, антибиотики. Данный объем в свою очередь не должен превышать полутора литров на массу тела приблизительно семьдесят-восемьдесят килограмм. Тогда при том, что больной потребил около двух с половиной-трех литров в сутки, его организм должен выделить около двух с половиной литров - как при отсутствии патологических потерь, так и при их наличии. Соответственно, если возникла необходимость ввести больше жидкости с трансфузией и инфузией, нужно обязательно добиться и увеличения отделения мочи.

При расчетах специалист должен принимать во внимание и то, что к потерям жидкости не надо относить те литры, которые ушли в связи с дыхательной недостаточностью или гипертермией, так как при расчетах не учитывается так называемая эндогенная жидкость, которая и увеличивается пропорционально потере при названных состояниях.

Несоблюдение данных моментов - этих и многих других, например, повышение температуры в палате, - приводит к гипергидратации организма и разладу гомеостаза. Плохо, когда пациенту делают инфузию на четыре литра, а получают полтора литра мочи при отсутствии иных потерь жидкости организмом. В результате такой неверной терапии за три или за пять суток в организме накапливается пять-десять литров жидкости, которые отрицательно влияют на уязвимые органы (кишечник, мозг, легкие) и на выздоровление в целом. Это можно обозначить как гиперинфузию. Обычно такой пациент переводится в обычное отделение, где его организм сам постепенно будет избавляться от лишней ненужной воды. Но проведенная терапия оказалась не только бессмысленной, но и вредной.

Цели назначения пациенту инфузионной терапии могут быть самыми различными. Иногда это назначение носит в большей степени психологический эффект, пациент испытывает облегчение от сознания, что ему в данный момент ставится капельница, а значит, “должно стать легче”. Часто инфузионную терапию могут назначить, чтобы развести до безопасного нужного уровня лекарственные сильнодействующие препараты. И конечно, крайне востребована инфузионная терапия в интенсивной терапии и реанимации. Именно те задачи, которые решаются в данных областях, и определили основные важные направления в инфузионной терапии. Рассмотрим их.

Первое направление - волюмокррекция. Направление, крайне важное при кровопотере человека. Это восстановление правильного объема крови (ОЦК) при кровопотере плюс нормализация состава крови.

Второе направление - гемореокоррекция. Это нормализация реостатических и гомеостатических свойств крови.

Третье направление - регидратация инфузионная. Это поддержание адекватной нормальной макроциркуляции и микроциркуляции.

Четвертое направление - это нормализация кислотно-основного равновесия и баланса элеткролитов.

Пятое направление - дезинтоксикация при острых состояниях.

Шестое направление - инфузии обменкорригирующие. Здесь подразумевается воздействие на метаболизм тканей за счет компонентов, входящих в состав кровозаменителя.

Как уже было отмечено, данные направления относятся к области работы специалистов в реанимации и интенсивной терапии.

Решение перечисленных задач возможно при соблюдении некоторых условий. Это рациональный удобный доступ к сосудам при помощи катетеризации сосудов или канюлирования (либо в целом к внутренностям ораганизма). Это обеспечение нужной техникой и инструментарием - пассивный инфузионный гравитационный тракт (то есть система) либо активный тракт - на основе инфузоров-насосов. Нужно учитывать коммерческие и чисто медицинские возможности выбора инфузии, которая соответствует клинической конкретной задаче.

Достигнутый с помощью инфузии эффект должен контролироваться с помощью лабораторных исследований, клинических критериев, иногда в более сложных ситуациях - с помощью наблюдения через монитор, которое даст возможность оценить гемодинамику, дать оценку жидкостным пространствам, отследить изменения в микроциркуляции.

В современной медицинской практике инфузионная терапия нашла сегодня самое широкое применение. Однако, нужно помнить о ряде осложнений, которые могут возникнуть как ее последствие. Занесение инфекции, попадание в инфузионный лечебный раствор посторонних частиц, воздушная эмболия - все эти осложнения заставляют крайне щепетильно и ответственно относиться к проведению данной процедуры. В свою очередь, порез или химическая контаминация — это реальная угроза здоровью персонала. Сегодня разные компании-производители предлагают доступные и современные решения для проведения действительно абсолютно безопасной инфузионной терапии. Предлагаемый инструментарий отвечает всем строгим требованиям. Это фильтры, принадлежности для смешивания и приготовления растворов, инфузионные системы, удлинители, катетеры, коннекторы. При возросшей безопасности сама техника проведения привычных манипуляций остается такой же, как и раньше.

Инфузионные системы, инфузионные насосы, шприцевые насосы - все эти специализированные аппараты требуются для проведения инфузионной терапии. У специалистов компании “ИНФОМЕД” вы всегда сможете проконсультироваться относительности функционала любого прибора, заложенных в него возможностей. Инфузионная система требуется непосредственно для введения питательных и лекарственных средств. Есть системы для инфузий под давлением, есть с регулировкой скорости идущего потока. Инфузионный насос представляет собой небольшое устройство, оснащенное цветным удобным экраном, на который выводится вся информация. Инфузионный насос обладает интеллектуальной продуманной системой управления. В него заложен перечень рабочих режимов, предназначающихся для работы с различными препаратами. Шприцевый насос иначе называют микроинфузионной помпой. Устройство необходимо при длительных вливаниях, во время которых важное значение имеет давление, время и количество лекарства. Области применения шприцевого насоса — это обезболивание с помощью растворов в роддомах, это использование с той же целью в интенсивной терапии, неврологии, кардиологии и, разумеется, анестезиологии.

Обращайтесь к специалистам компании “ИНФОМЕД” за консультацией, мы с радостью ответим на вопросы по поводу эксплуатации и наилучшего выбора среди разнообразного ассортимента.

Перечень ЛС, применяемых в хирургии и интенсивной терапии

При назначении инфузий нужно, по возможности, советоваться с анестезиологом. Этот разумный шаг оградит вас от возможных ошибок в инфузионной терапии, а главное — от юридической ответственности в случае осложнений или претензий со стороны больного.

Цели инфузионной терапии

Основная цель инфузионной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области — дезинтоксикация (разведение в крови токсинов и ускорение их выведения с мочой) и регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме). При этих заболеваниях иногда создаются ситуации, когда прием жидкостей через рот ограничен или невозможен. Причиной этого может быть:

ограничение открывания рта (из-за воспалительного тризма жевательных мышц);
отек тканей дна полости рта, глотки, языка (что затрудняет акт глотания);
рвота (вследствие интоксикации, вызванной гнойным процессом);
«голодный» кетоацидоз (сопряженный с рвотой и усиливающий ее);
септический шок с полиорганной недостаточностью; е) угнетение сознания в результате осложнений со стороны головного мозга;
рвота от медикаментов (часто встречается у детей).

При невозможности энтерального питания более трех суток, инфузионную терапию положено проводить в режиме полного парентерального питания (чтобы обеспечить суточные потребности в углеводах, белках, жирах, витаминах и калориях).

Жидкости для инфузионной терапии

Коллоиды , плохо проходя через стенку капилляра, дольше удерживаются в сосудистом русле. Их используют, в основном, для увеличения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), без параллельного увеличения внесосудистой (интерстициальной) жидкости. Более того, если создаваемое ими онкотическое (коллоидно-осмотическое) давление достаточно велико, они «тянут» на себя воду из тканей в сосуды. Поэтому они называются плазморасширителями (плазмоэкспандеры) или коллоидными плазмозаменителями.

Кристаллоиды , легко проходя сквозь стенку капилляра, распределяются равномерно между плазмой и внесосудистой жидкостью.

замещающий и реологический

Их используют не столько для плазмозамещения, сколько для пополнения количества воды — соленой (солевые растворы) и простой (растворы глюкозы). Для восполнения крово- и плазмопотери их используют реже, т. к. они уходят из русла с мочой и во внесосудистое пространство, образуя отеки.

Искусственные коллоиды используются для увеличения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и снижения вязкости крови (см. таблицу).

Препараты крахмала под названиями: starch (крахмал), hespan , hydroxyethylstarch, hydroxystarch, plasmasteril, plasmotonin, ГЭК, стабизол, рефортан — применяют для восполнения ОЦП, в основном при острой кровопотере.

Декстран-70 (полиглюкин, macrodex ) — 6 %-ный раствор крупномолекулярного декстрана. Размер молекул — как у альбумина, концентрация — как белков в плазме. Молекулы удерживаются в сосудах довольно долго. Используется для восполнения ОЦП при шоке уже несколько десятилетий. Поскольку декстраны синтезируются микробами, в растворе могут содержаться продукты их жизнедеятельности, потому при повторных вливаниях возможны аллергические реакции.

Декстран-40 (реополиглюкин, rheomacrodex ) — 10 %-ный раствор декстрана с молекулярной массой 30-40 тысяч, т. е. молекулы вдвое мельче, чем у альбумина, а весовая концентрация вдвое больше, чем у 5 % альбумина (изоонкотичного). Таким образом, по онкотичности декстран-40 в 4 раза превосходит плазму. Поэтому:

Декстран-40 «тянет» в сосуды воду из внесосудистого сектора. Вот почему его иногда применяют при отеке мозга.
При шоке во внесосудистом секторе тоже не хватает жидкости, поэтому льют и декстран-40, и кристаллоиды (солевые).
Видимо, за счет мобилизации жидкости в сосуды, декстраны уменьшают вязкость крови (улучшая микроциркуляцию). Этим же объясняют нарушения гемостаза при их инфузиях в больших объемах.
Поскольку молекулы декстрана-40 значительно мельче, они уходят из сосудов значительно быстрее, чем у декстрана-70.

Препараты желатина (желатиноль, gelifundol, gelafusal, neoplasmagel, gelafusin, haemaccel ) имеют молекулярную массу 20-40 тысяч, применяются с теми же целями, что декстран-40, но менее популярны, т. к. часто приводят к высвобождению гистамина. Впрочем, haemaccel и gelafusin, производимые с 1981 года, анафилаксии почти не дают (возможна лишь у 0,06 % пациентов).

Препараты PVP — поливинилпирролидона (гемодез , polyvidon, periston, нео-компенсан). periston (молекулярная масса 30-40 тысяч) применялся немцами во 2-ю мировую войну как кровезаменитель. В 60-е годы вошли в моду мелкомолекулярные PVP (нео-компенсан, гемодез), считавшиеся прекрасными дезинтоксикационными средствами. Но в западной медицине их не применяют вот уже второе десятилетие, в основном из-за отрицательного влияния на ретикуло-эндотелиальную систему. МОЗ Украины тоже с 1995 года (наконецто!) запретил производство и применение гемодеза. Запрет основан на фактах учащения цирроза печени у больных, пролеченных гемодезом.

Кристаллоиды — мелкие молекулы, свободно проникающие сквозь стенку капилляра: соли (в воде распадаются на ионы); углеводы (глюкоза, фруктоза и пр.); аминокислоты; большинство лекарств. Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии удобно классифицировать, по целям их употребления, на:

замещающие (изотонические солевые);
поддерживающие (5 % глюкоза);
специального назначения (для коррекции, парентерального питания и т. п.).

1. ЗАМЕЩАЮЩИЕ растворы ( replacement solutions ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ при потерях соленой воды (через дренажи, свищи, стоки; с потом, рвотой, поносом) и при небольшой кровопотере (до 20 % ОЦК, т. е. у взрослых — до 1 л). Типичный представитель — 0,9 %ный раствор NaCl. К ним же относятся фирменные изотонические солевые растворы с небольшими добавками дополнительных ионов. Преимуществ они имеют мало, но надо учитывать эти добавки, когда они опасны (например, K + при почечной недостаточности). Несколько более важны добавки слабо-основных солей (сильного основания и слабой кислоты) в таких растворах, как рингер-лактат ; эти растворы показаны для восполнения объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) при метаболическом ацидозе и противопоказаны при метаболическом алкалозе. ОБЩИЙ ПРИЗНАК замещающих солевых растворов — изотоничность (изоосмолярность), т. е. сумма концентраций ионов у них равна примерно 300 мосм / л.

2. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ растворы ( maintenance solutions ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ при потерях чистой воды (потери через кожу и легкие, особенно при ИВЛ, гипервентиляции, гипертермии). Типичный представитель — 5 %-ный раствор глюкозы — тоже изоосмолярен, но после «сгорания» глюкозы в организме остается чистая вода. Бывают фирменные растворы глюкозы с небольшими добавками солей, но сумма концентраций ионов при этом невелика, так что эти растворы добавляют в организм, в основном, чистую воду. ОБЩИЙ ПРИЗНАК поддерживающих растворов — сумма концентраций ионов значительно ниже 300 мосм / л.

3. Растворы СПЕЦИАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ ( special purpose solutions ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ, прежде всего, для парентерального питания. Могут содержать углеводы-моносахариды (из них организм строит все другие углеводы); аминокислоты (из них он строит белки); липиды (жиры); концентрированные растворы солей (для коррекции плазменных [K + ], [Na + ], [HCO 3 — ]).

УГЛЕВОДЫ, особенно глюкоза ( glucose , dextrose ), — главные источники энергии. Вышеупомянутая 5 %-ная глюкоза тоже дает организму энергию, но мало (хотя на фоне предоперационного голодания или «голодного» кетоацидоза — это уже что-то). Обычно для обеспечения энергией используют концентрации повыше — от 10 % до 50 % и более. Была мода на другой углевод — фруктозу, а также на сахароспирты — сорбит ( sorbitol ), ксилит ( xylitol ), но они себя не оправдали как источники энергии — их введение в больших дозах может вызвать побочные эффекты: почечную и печеночную недостаточность, церебральный оксалоз. По этой причине и сорбит, и ксилит запрещены в США, Австралии и странах Европейского Сообщества. Еще один сахароспирт — маннит ( mannitol ) используется как осмодиуретик. Кстати, растворы глюкозы (10 % и выше) тоже используются анестезиологами в качестве осмодиуретиков.

АМИНОКИСЛОТЫ нужны при длительном парентеральном питании как «сырье» для синтеза организмом белков (1-2 г / кг за сутки). Производятся:

Смеси синтетических аминокислот: alvesin, aminofusin, vamin — они лучше, но дороже.
Гидролизаты белков: aminosol, гидролизат казеина, аминокровин, гидролизин, аминопептид — загрязнены «обломками» белковых молекул и часто вызывают ознобы. Растворы аминокислот вливают медленно (взрослым — до 100 мл за час, детям — до 2 мл / кг за час).

ЭМУЛЬСИИ ЖИРОВ ( intralipid, lipofundin ) — не кристаллоиды и не коллоиды, а крупные (до 1 мкм) капли растительного масла. Нужны при длительном парентеральном питании для двух целей:

доставки ненасыщенных жирных кислот (называвшихся раньше витамин F , т. к. наш организм не может их синтезировать);
энергообеспечения.

Жиры имеют вдвое большую калорийность, чем белки и углеводы. То есть 20 %-ный интралипид даст вдвое больше калорий, чем 20 %ная глюкоза. При этом 20 % глюкоза будет «обжигать» периферические вены своей гиперосмолярностью, а 20 % интралипид — не будет, потому что капли жира взвешены в изотоническом кристаллоиде.

Осмолярность раствора, вливаемого в периферическую вену, не должна превышать осмолярности физраствора (300 мосм / л) более чем втрое. Выше 900-1000 мосм / л — флебит гарантирован! Если 5 %-ная глюкоза — изотонична, то чистую 15 %-ную глюкозу вена еще может выдержать. Но чистую глюкозу вливают редко, к ней обычно добавляют одномолярные солевые растворы (имеющие осмолярность 2000 мосм / л). Поэтому так популярна 10 %-ная глюкоза: в 5 %-ной — слишком мало калорий, в 15 %-ной — слишком много осмолей. Правда, для обеспечения достаточного калоража только 10 %-ной глюкозой нужен слишком большой ее объем. Поэтому для длительного парентерального питания используют либо эмульсии жиров, либо центральные вены, в которые можно вливать высококонцентрированную глюкозу.

Общие принципы назначения, опасности инфузионной терапии

Общие принципы назначения инфузий одинаковы в любой области гнойной хирургии и хорошо освещены в литературе по интенсивной терапии. Объем и состав инфузии должен назначаться с учетом:

тяжести общего состояния больного;
длительности и степени выраженности интоксикации;
объемов и видов патологических потерь жидкости и солей;
показателей гемодинамики;
сопутствующих заболеваний (при патологии почек, легких и пороках сердца объем инфузии нужно уменьшить).

Обычно челюстно-лицевые больные, истинно нуждающиеся в инфузионной терапии, попадают в отделение интенсивной терапии, где инфузии назначают компетентные специалисты. Никакие формулы и схемы не заменят тщательного наблюдения за больным. Инфузия должна назначаться индивидуально, ежедневно, с учетом водноэлектролитного баланса организма. Назначение инфузий в виде схем на недели вперед, тем более в качестве «растворителей» лекарственных веществ — опасно и чревато грозными осложнениями. Любая инфузия — агрессивный метод лечения. Если больной может выпить нужный объем воды — не нужно ее вливать в вену. Если рот плохо открывается, но глотание не нарушено — питье через трубочку будет не менее эффективным и намного более дешевым и безопасным, чем в / в инфузия.

У челюстно-лицевых больных редко нарушается функция кишечника, и большинство из них могут усвоить энтерально все необходимые вещества и воду. Тем более, что на пути перорального приема веществ есть естественные барьеры (аппетит и жажда больного, кишечная и сосудистая стенка), которые хоть как-то противостоят нашим ошибкам (от которых никто не застрахован). А при введении тех же жидкостей и лекарств в вену мы ставим организм перед фактом (и он должен бороться не только с болезнью, а иногда еще и с нашей агрессией). Потому в инфузионной терапии полузнание (которое вселяет самоуверенность) более опасно, чем незнание (которое заставляет обратиться к специалистам).

Объемы и состав инфузий

Существует множество программ и рекомендаций для расчета объема и состава инфузий при различных патологических состояниях. Никакие формулы не заменят врачебного мышления. Таблицы суточных потребностей не всегда удобны. Особенно при ночном поступлении больного удобнее пользоваться почасовыми потребностями в жидкостях.

Типичные потребности в жидкости без патологических потерь и дефицитов, если пить больной не может:

взрослые — 1,5-2 мл / кг за час;
дети — 2-4 мл / кг за час;
младенцы (до 1 года) — 4-6 мл / кг за час;
новорожденные (до 1 месяца) — 3 мл / кг за час.

При расчете инфузионной терапии необходимо учитывать:

поступление в организм жидкостей через рот, внутривенно, а также эндогенную воду, которая образуется в результате обменных процессов (1 / 4 массы тела?[мл / час]);
потерю жидкостей вследствие перспирации (2 / 3 массы тела?=потере [мл / час]), гипервентиляции (2 / 3 массы тела?=потере [мл / час]), гипертермии (1 / 3 массы тела?=потере [мл / час на 1°С выше 37°]), с мочой, стулом, рвотой, стоками из желудка, через дренажи, кровопотерю.

Основной причиной патологических потерь жидкости у гнойных челюстно-лицевых больных является гипертермия. При этом организм теряет и соленую воду (пот), и простую воду (путем испарения). Поэтому инфузию можно обеспечить растворами глюкозы и хлорида натрия в равных объемах.

Эти рекомендации адресованы дежурным врачам-хирургам. При назначении инфузионной терапии в ОРИТ врачи-реаниматологи учитывают все тонкости, включая концентрацию электролитов, степень сгущения крови и т. д.

Внутривенное капельное введение лекарств

Некоторые лекарства можно добавлять к растворам, вливаемым внутривенно для других целей (если они совместимы). Реже (по особым показаниям), требуются венозный доступ и капельное введение медикаментов, которые другим путем вводить нельзя. Вот несколько примеров.

Метронидазол (метрогил, метрид, трихопол) — плохо растворимый в воде антибиотик, который парентерально вводится только в / в капельно. Но если больной может глотать, и если нет рвоты, назначение в таблетках будет намного безопаснее и дешевле.

Дексаметазон — один из самых популярных глюкокортикоидов, почти не имеющий минералокортикоидного эффекта. «Под действием кортикостероидов воспалительная реакция подавляется, независимо от вызвавшей ее причины, поэтому стероиды очень ценны при «бесполезном» гиперергическом воспалении (например, коллагенозах или аллергических реакциях)» [Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология. — М.: Медицина, 1991. т. 2, с. 572]. При гнойном воспалении глюкокортикоиды противопоказаны. Но их применяют при септическом шоке для стабилизации гемодинамики («укрепляя» сосудистую стенку, они уменьшают плазмопотерю). В гнойной челюстно-лицевой хирургии, при угрозе и наличии отека гортани, можно кратковременно, с осторожностью, ввести дексаметазон с противоотечной целью. Молодым хирургам очень нравится противоотечный эффект дексаметазона. Но это — мнимое благополучие, производящее впечатление на родственников больных.

На фоне введения дексаметазона, помимо уменьшения отека, прекращается доступ лейкоцитов к микроорганизмам в очаге воспаления, а у находящихся в очаге лейкоцитов снижается фагоцитарная активность. Дексаметазон в данном случае подавляет полезную для защиты больного воспалительную реакцию. В результате такого лечения серозный лимфаденит переходит в гнойный. Хирургу, возможно, легче оперировать абсцедирующий лимфаденит, чем лечить серозный. Но польза для больного — весьма сомнительна. «Учитывая то, что большинство лимфаденитов являются вторичными заболеваниями, прежде всего необходимо не только выявить, но и обязательно устранить первичный очаг инфекции» [Тимофеев А. А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области и шеи. — К.: Червона рута — Турс, 1995, с. 93].

Препараты кальция имеют противовоспалительный эффект, но стимулируют продукцию факторов свертывания (да и сам кальций является таким фактором — factor IV ), что может вызвать тромбозы вен, особенно в области воспаления.

Аскорбиновая кислота — самое безобидное из лекарств, добавляемых к растворам для инфузии. Но стакан апельсинового сока, выпитый ребенком, намного безопаснее, дешевле и приятнее обеспечит потребность ребенка в этом витамине.

Читайте также: