Перитонеальный диализ у детей - методика, осложнения

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

ГЕМОДИАЛИЗ (haemodialysis; греч, haima кровь + dialysis разложение, отделение; син. экстракорпоральный гемодиализ) — метод освобождения крови от низко- и среднемолекулярных веществ посредством избирательной диффузии с помощью искусственной почки.

Гемодиализ — основная форма виводиализа, т. е. прижизненного очищения крови с помощью различных видов диализа (перитонеальный, плевральный и др.).

Гемодиализ на животном впервые произвели Абель, Раунтри и Тернер (I. I. Abel, L. G. Rountree, В. В. Turner) в 1913 г. и назвали этот метод вивидиффузией. Они установили, что из крови животного Г. могут быть удалены салицилаты, бромиды, мочевина; ими же сделано предположение о возможности Г. при недостаточной функции почек для удаления веществ, накопление которых в крови представляет опасность для жизни. В клин, практике Г. стали широко применять после работ У. Колффа (1944), Н. Альвалля (1946). Г. является одним из важнейших достижений современной медицины. Для его проведения используются различные модели искусственной почки.

Благодаря Г. в ряде случаев успешно осуществляется лечение острой и хронической почечной недостаточности, острых отравлений. Частота этих состояний определяет потребность в Г. Установлено, что в течение года на 1 млн. населения требуется ок. 150 Г. для лечения больных острой почечной недостаточностью и 20—25 Г. при острых отравлениях. Количество пациентов с хрон, почечной недостаточностью в различных странах в среднем равно 50 на 1 млн. населения в год. Поскольку каждый больной с хрон, почечной недостаточностью требует ок. 100 Г. в год, в течение 1 года для лечения хрон, почечной недостаточности необходимо ок. 5000 Г. на 1 млн. населения. Это требует организации большого числа центров Г.

Содержание

Показания

Показания для Г. при острой и хрон, почечной недостаточности определяются клин, течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая Г., развивается при различных видах шока (посттравматического, послеоперационного, анафилактического , посттрансфузионного, бактериального и т. д.); в результате отравлений экзогенными ядами (неорганическими и органическими, ядами животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами; при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз); остром гломерулонефрите, остром пиелонефрите, а иногда и при обтурациях мочевых путей, когда необходима предоперационная подготовка. В случаях острой почечной недостаточности после одного или нескольких Г. обычно наступает восстановление функций почек и выздоровление больного.

Показания к Г. при острой почечной недостаточности определяются как гуморальными нарушениями, так и клин, проявлениями уремии (см.). Наиболее часто Г. применяется при повышении концентрации мочевины плазмы до 300 мг% (остаточный азот ок. 150 мг%). Креатинемия до 15 мг%, повышение калия плазмы более 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л также являются показаниями к Г. При гиперкалиемии более 7 мэкв/л Г. должен быть проведен срочно. Психическое возбуждение, сонливость, коматозное состояние, различные нарушения дыхания в результате развития метаболического ацидоза, судороги, парестезии, неукротимая рвота — все это является показанием к Г. даже при сравнительно низком уровне азотемии и малой выраженности гуморальных нарушений. Важно проведение Г. в ранних стадиях развития этих изменений.

Если при острой или хрон, почечной недостаточности Г. является мерой симптоматической терапии, то в случаях острых отравлений Г.— патогенетическое средство, т. к. из организма удаляются яды.

Самым частым показанием является терминальная стадия хрон, почечной недостаточности. При этой стадии обычно наблюдается снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, повышение содержания мочевины плазмы до 120—150 мг% , креатинина — до 12—15 мг%.Однако, как и при острой почечной недостаточности, клин, проявления хрон, уремии заставляют применять Г. и при менее выраженных гуморальных нарушениях.

Противопоказания — кровоизлияния в мозг, неостановленное кровотечение, значительно выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, септический эндокардит.

Методика

Проведение Г. основано на законах диализа (см.). Для Г. используют как индивидуальные аппараты «искусственная почка», так и системы, обеспечивающие его проведение одновременно у нескольких больных (см. Искусственная почка).

Рис. 1. Схема артерио-венозного шунта на предплечье при хроническом гемодиализе: а— наложение шунта (1 — вена; 2 — артерия; 3 — шунт), стрелки указывают направление движения крови; б — в периоды между гемодиализами шунт находится под повязкой, часть его остается открытой (указано стрелкой) для контроля за кровотоком; в — во время гемодиализа шунт разъединяется и его концы (1 и 2) соединяются с магистралями искусственной почки (3), стрелки указывают направление движения крови.

Соединение больного с аппаратом может быть веновенозным и артерио-венозным. При вено-венозном Г. производят катетеризацию нижней полой вены через обнаженную большую подкожную вену (см. Катетеризация вен пункционная). Из вены забирают кровь с помощью насоса, нагнетают в диализатор, а затем кровь возвращают в какую-либо периферическую вену. Менее травматично подключение путем катетеризации нижней полой вены через бедренную вену методом, предложенным Сельдингером (S. Seldinger). Катетеризацию вены производят двумя катетерами или одним двухходовым катетером. При артерио-венозном Г. забор крови осуществляют из периферической артерии, а возврат — в периферическую вену. Хрон. Г. требует применения артерио-венозного шунта, предложенного в 1960 г. Скрибнером (В. Н. Scribner). Шунт состоит из тефлоновых канюль, вводимых в артерию и вену, и силастиковых трубок, соединяющих сосуды снаружи (рис. 1).

Рис. 2. Схема наложения артерио-венозной фистулы и пункции вены при гемодиализе: а — линия разреза (указана стрелкой); б — наложено соустье (1) между лучевой артерией (2) и подкожной веной (3); в — пункция расширенной вены специальными иглами, соединяемыми с магистралями искусственной почки.

В 1967 г. Чимино и Брешиа (J. Е. Cimino, М. J. Brescia) разработали новый способ для проведения хрон. Г., который заключается в наложении подкожного соустья между артерией и веной. Чаще всего фистулу накладывают на сосуды предплечья, в результате чего возникает расширение подкожных вен, что облегчает их многократные пункции (рис. 2). Такая методика имеет преимущества перед шунтом: при ней нет ограничений движений руки, менее опасно инфицирование, однако при малом диаметре сосудов этот метод неприменим. При артерио-венозной фистуле обычно забирают кровь через одну иглу, а возвращают через другую. Предложен метод проведения Г. с помощью одной иглы, при к-ром кровь попеременно сначала нагнетается в аппарат, а затем через ту же иглу возвращается. При проведении хрон. Г. для больного это существенное облегчение. Для этого же Г. рекомендован метод трансплантации большой подкожной вены под кожу предплечья или голени, где ее концы соединяются с артерией и веной. Подключение аппарата осуществляется так же, как и при артерио-венозной фистуле. Методика Г. настолько хорошо разработана, что при наличии соответствующей аппаратуры Г. может проводиться и в домашних условиях (домашний Г.).

Диализирующие растворы

Для Г. при острой почечной недостаточности диализирующий р-р готовят В зависимости от качественной и количественной характеристики гуморальных нарушений у больного. Концентрацию в нем магния (0—1 мэкв/л) и калия (0—4 мэкв/л) подбирают индивидуально, введение натрия (140 мэкв/л) и кальция (4,5 мэкв/л) соответствует физиол, концентрации их в плазме, а концентрация хлора в диализирующем р-ре — выше физиол, нормы (до 117 мэкв/л); концентрация глюкозы обычно 200 мг%.

При проведении хрон. Г. используют р-р, содержащий 130 мэкв/л натрия, 3 мэкв/л калия, 103 мэкв/л хлора, 5 мэкв/л кальция, 36,5 мэкв/л ацетата, 1,5 мэкв/л магния и 200 мг% глюкозы. С целью предотвращения свертывания крови в аппарате перед диализом вводят гепарин в вену больного (общая гепаринизация из расчета 2 мг/кг веса) или постоянно малыми дозами в аппарат Дозированная, инфузионная гепаринизация). При опасности кровотечения гепарин, введенный в кровь на входе в аппарат, при выходе из него нейтрализуют протамином в эквивалентных количествах (регионарная гепаринизация).

В результате 6-часового Г. удается уменьшить концентрацию мочевины на 70—75% (остаточный азот на 50%). Менее интенсивно снижается концентрация креатинина, мочевой к-ты, сульфатов и фосфатов. Во время Г. удается обычно довести концентрацию калия плазмы до нормы, а уровень натрия, хлора и кальция приблизить к норме. Из организма больного удаляются и другие среднемолекулярные вещества, природа и роль которых в патогенезе уремии пока остаются не выясненными.

Осложнения

Характер и частота осложнений зависят от многих факторов. Технические причины осложнений наблюдаются нередко, но с помощью приборов наблюдения их удается своевременно заметить и предотвратить. К ним относится прорыв мембраны и утечка крови в диализирующий р-р. В таком случае детектор утечки крови может своевременно подать сигнал тревоги. Воздушная эмболия во время Г.— чрезвычайно редкое осложнение, но тем не менее включение в кровепроводящую систему детектора пузырьков воздуха в крови целесообразно. Гемолиз может возникнуть при перегреве и неправильном приготовлении диализирующего р-ра, поэтому, кроме надежного контроля за температурой, в системах Г. обязательно включение солемера, постоянно контролирующего правильность приготовления диализата.

Клинически осложнения характеризуются разнообразием и часто ограничивают реабилитацию больных. При хрон. Г. сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается у 25,3% больных, цереброваскулярные осложнения —у 13,5%, ишемия и инфаркт миокарда — у 5,6% больных. Особое место занимает гепатит. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕД T А), в 1971 г. гепатит отмечался в 47% центров Г., гепатитом заболевали и сотр. этих центров. Возможны кровотечения из жел.-киш. тракта или из шунта, которые иногда могут носить угрожающий характер.

В основе пирогенных реакций лежит попадание патогенных микроорганизмов и пирогенных веществ в кровепроводящую систему искусственной почки, поэтому в многоместных аппаратах периодически должна производиться стерилизация всех каналов, заполняемых диализирующим р-ром. Иногда во время Г. возникает головная боль, судорожные подергивания, спутанность сознания (требующие симптоматической терапии). Эти осложнения обусловлены быстрым снижением содержания мочевины в крови и более медленным — в цереброспинальной жидкости. Вследствие этого создается разница осмотического давления между двумя средами и происходит перемещение воды из плазмы в цереброспинальную жидкость — развивается синдром нарушенного равновесия. Иногда возникает так наз. синдром недостаточного диализа, развивающийся в течение недель и месяцев при недостаточно эффективном лечении больных. Он характеризуется отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кожным зудом, нарастанием анемии, полиневритом, перикардитом. У больных, подвергающихся хрон. Г., нередко наблюдается тромбоз шунта, флебит, нагноение раны, иногда остеодистрофия.

Результаты гемодиализа зависят не только от очищения крови, но и от управляемого извлечения избытка воды путем ультрафильтрации ее через мембрану искусственной почки, поскольку давление крови положительное, а движение диализата происходит при регулируемом отрицательном давлении.

Успехи Г. очевидны, несмотря на возможность возникновения осложнений. Значительно снизилась летальность от острой почечной недостаточности и улучшились результаты лечения острых отравлений. Хрон. Г. наряду с пересадкой почки является методом эффективного лечения терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, позволяющим не только улучшить состояние больного, но и вернуть его к общественной жизни и труду. Реабилитация больного может быть достигнута в результате проведения длительных диализов в оптимальных условиях, что возможно лишь в условиях соответствующей организационной системы Г.

Организационные формы

Гемодиализ у детей

Гемодиализ у детей впервые выполнил в 1957 г. Матир (F. М. Mateer) с сотр. Устойчивость детского организма к уремической интоксикации, нарушениям водно-электролитного обмена понижена, поэтому Г. у детей желательно применять в более ранние сроки. При острой почечной недостаточности показанием к Г. является 3—5-дневная анурия, нарастающая азотемия (мочевина 150— 200 мг%, креатинин 10—12 мг%), гиперкалиемия (калий 7 мэкв/л и более) с характерными изменениями на ЭКГ, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипергидратация; при хрон, почечной недостаточности — стойкая азотемия (мочевина крови 100—150 мг% , креатинин крови 8— 12 мг%), прогрессирующая анемия, гипертензия, гипергидратация.

Техника соединения с аппаратом «искусственная почка» во многом зависит от веса, возраста и физ. развития ребенка. Так, Г. при весе ребенка более 30 кг проводят по той же методике, что и у взрослых. При весе от 15 до 30 кг удается наложить артерио-венозный шунт на лучевую или заднюю большеберцовую артерии. При весе ребенка менее 15 кг артерио-венозный шунт накладывают на плечевую или бедренную, артерии или проводят катетеризацию нижней или верхней полых вен двумя катетерами.

Проводится Г. у детей, начиная с нескольких месяцев жизни. Чем младше возраст, тем труднее организм ребенка адаптируется к сложным воздействиям Г. Для маленьких детей предлагаются аппараты «Искусственная почка» специальных конструкций с уменьшенной скоростью диализа. Аппарат «Искусственная почка» перед началом Г. в зависимости от емкости диализатора, состояния и возраста ребенка заполняют кровью больного или донора, декстраном, альбумином. Скорость Г. зависит от возраста ребенка. Для маленьких детей продолжительность Г. не более 3—4 час.

При проведении Г. детям, особенно первых двух лет жизни, нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение или резкое повышение АД, нарушения сердечного ритма) и дыхания. Для профилактики их необходим строгий контроль за электролитами крови больного и концентрацией их в диализирующем р-ре. Индивидуальный подбор состава диализирующего р-ра снижает возможность различных осложнений у маленьких детей.

Библиография:

Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Острая почечная недостаточность, Кишинев, 1963; Пытель А. Я. и Кучинский И. Н. О лечении острой почечной недостаточности у детей, Педиатрия, № 7, с. 3, 1966; Аbel J. J., Rowntree L. G. a. Turner B. B. The removal of diffusible substances from the circulating blood by means of dialysis, Trans. Ass. Amer. Physic., v. 28, p. 51, 1913; Alwall N. Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure, Lund, 1964; Bresсiа М. J. а. о. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula, New Engl. J. Med. v. 275, p. 1089, 1966; Dittriсh P. ul a. Hamodialyse und Peritonealdialyse, B., 1969; Praxis der Dialysebehandlung, hrsg. v. H. E. Franz, Stuttgart, 1973; Quinton W. a. o. Possible improvements in the technique of longterm cannulation of blood vessels, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 7,p. 60,1961.

Методы лечения

Перитонеальный диализ - метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). Брюшина- это природная мембрана, которая используется в качестве фильтра для очищения крови и удаления жидкости.

При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.
Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.
Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

Доступ при перитонеальном диализе.

Диализирующий раствор вводится и выводится из полости брюшины через небольшую трубочку, которая называется перитонеальным катетером. Он представляет собой мягкую, гибкую трубочку, толщиной в соломинку. Катетер разработан таким образом, чтобы он мог находиться на одном месте постоянно все то время, в течение которого пациент получает лечение перитонеальным диализом. В период между проведением перитонеальных обменов катетер находится под одеждой.

Варианты перитонеального диализа:

ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ручная методика).

При данной методике обмены раствора производятся в основном в дневное время, как правило, проводят 4 обмена: утром, после пробуждения, в обеденное время, ранним вечером (после ужина) и перед сном.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.

2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.

3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

АПД - автоматический перитонеальный диализ (для перитонеальных обменов используется аппарат).

Выбор между этими двумя методиками зависит от личных предпочтений, образа жизни и состояния пациента.

Особенности проведения перитонеального диализа:

• Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной хронической почечной недостаточности ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с гемодиализом; • В ряде многоцентровых исследований доказано, что результаты после пересадки почки лучше у больных, находившихся на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе; • Перитонеальный диализ - наиболее щадящий метод лечения. Избыток жидкости и продукты обмена выводятся из организма медленно и непрерывно, что, конечно, наиболее физиологично для организма человека; • У больных на перитонеальном диализе нет больших колебаний артериального давления, так как диализ проводится в постоянном режиме, что благоприятно сказывается на сердечно-сосудистой системе пациента, а также на функции почек (стабильное гломерулярное давление, фильтрация); • Обмены должны выполняться каждый день по схеме, назначенной врачом. Перерывов в лечении быть не должно!; • В промежутках между обменами пациент может заниматься своими обычными делами, при обсуждении с врачом можно создать свой собственный оптимальный график обменов; • При проведении АПД практически весь день остается свободным; • Для проведения процедуры не требуется помощник. При необходимости научиться помогать может член семьи/сиделка; • Медсестры обучают пациентов, как правильно производить обмены; • Врачи в течение рабочей недели консультируют пациентов ежедневно по телефону/амбулаторно и поясняют, как устранять возникающие проблемы, контролируют состояние пациента, лабораторные и инструментальные исследования, а также корректируют лечение; • Требуется тщательное соблюдение стерильности при проведении обмена, в ином случае может возникнуть воспаление брюшины, которое, однако, эффективно устраняется антибактериальной терапией; • Пациент должен контролировать свое артериальное давление, вес, объем сливаемой жидкости, фиксировать появление отеков, соблюдать рекомендованную врачом диету.

Показания к перитонеальному диализу.

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и является методом первого выбора:

• для пациентов, в листе ожидания для пересадки донорской почки. • для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети). • для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений. • для пациентов нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию. • для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа. • для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа..

Перитонеальный диализ

Катетер брюшной полости врачи устанавливают для перитонеального диализа - очистки крови внутри организма, которую пациент может выполнять самостоятельно в домашних условиях. Перитонеальный катетер - это тонкая пластиковая трубка размером с карандаш, которую вводят в брюшную полость через переднюю стенку живота. Основным показанием к установке катетера для перитонеального диализа является хроническая почечная недостаточность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями почек:

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Терапевты принимают коллегиальное решение в отношении тактики лечения пациентов. Все тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного совета. Грамотный медицинский персонал профессионально выполняет все процедуры и осуществляет уход за пациентами. Родственники имеют возможность находиться в палате совместно с больным.

Показания и противопоказаний к установке перитонеального катетера

Перитонеальный диализ предоставляет вполне реальные возможности мобильной очистки крови. После проведения катетера через брюшную полость кровь очищается не через внешний фильтр, а через брюшину пациента. Брюшина - это тонкая серозная оболочка, расположенная на внешней поверхности полостных органов и внутренней стенке брюшной. Она является изумительным мембранным фильтром. Исключительное преимущество установки катетера через брюшную полость - сохранение подвижности и самостоятельности пациента на весь продолжительный период очищения крови.

Перитонеальный диализ показан следующим пациентам:

с низким артериальным давлением и выраженной диабетической ангиопатией, которым нет возможности установить сосудистый доступ;
с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа чревато риском развития осложнений;
с нарушением свертываемости крови при наличии противопоказаний к применению средств, препятствующих тромбообразованию;
не желающим зависеть от аппарата для гемодиализа;
с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

Перитонеальный катетер не устанавливают при наличии спаек в брюшной полости, а также увеличении внутренних органов, установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины, наличии дренажей в брюшной полости (колостомы, цистостомы). Катетер брюшной полости не устанавливают пациентам с гнойными заболеваниями кожи в области брюшной стенки, страдающим психическими расстройствами, не позволяющими больному правильно провести сеанс перитонеального диализа, и ожирением, когда эффективность очистки крови ставится под сомнение.

Техника установки перитонеального катетера

Для проведения перитонеального диализа необходимо установить в брюшную полость катетер. Фото можно увидеть в интернете. Перитонеальный катетер должен находиться в области малого таза, иначе возникают трудности в обмене диализирующего раствора. Существует несколько способов проведения катетера через брюшную полость.

Процедуру установки перитонеального катетера выполняют следующим способом:

производят послойное иссечение тканей до брюшины;
делают небольшой разрез в брюшине;
при помощи жёсткого проводника вслепую вводят катетер в область малого таза;
крепят перитонеальный катетер к брюшине посредством прошивания манжеты, которая находится на нем.

Указанный способ установки перитонеального катетера является травматичным. Рана заживает 1-4 недели. Катетер через брюшную полость невозможно провести пациентам, подвергавшимся операциям на брюшной полости, при наличии спаек. Высока вероятность повреждения проводником внутренних органов, так как его вводят вслепую.

Перитонеальный катетер также устанавливают с помощью специального набора инструментов, который включает:

мини стилет;
металлическую канюлю;
проводник, покрытый пластиком;
лапароскоп очень малого диаметра (2,2 мм);
специальные расширители.

Мини стилетом производят прободение брюшной полости. В образовавшееся отверстие вводят лапароскоп и нагнетают стерильный воздух. Проводят осмотр брюшной полости. Лапароскоп с канюлей проводят к месту предполагаемой установки катетера. После этого их удаляют. Затем с помощью стилета, установленного в дилататоре, по проводнику в брюшную полость вслепую без лапароскопического контроля вводят катетер.

Метод имеет ряд недостатков:

не обеспечивает надёжной фиксации катетера;
существует риск смещения стилета с катетером и повреждения внутренних органов;
всплытие катетера лишает пациентов возможности проведения перитонеального диализа.

С помощью этого метода невозможно проводить перитонеальный диализа у пациентов с предшествующими операциями на брюшной полости, поскольку не производится иссечение спаек. Методика выполнима только при наличии прямого катетера.

Профилактика осложнений установки перитонеального катетера

Для того чтобы предотвратить осложнения установки перитонеального катетера, манжету дальней части катетера предварительно прошивают кисетным швом, оставляя 2 свободных конца нити. Катетер вводят в брюшную полость под контролем лапароскопа и с помощью специального устройства фиксируют к брюшине. Затем осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажимают на рукоятку и выводят в брюшную полость нитевидную петлю.

С помощью зажима вдевают в неё один из свободных концов нити и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи. Аналогичным образом выводят второй свободный конец нити и завязывают узел. Его который погружают через пункционное отверстие под кожу. Устройство с фиксированной в нём нитью устанавливают на уровне проекции удалённой части катетера, насквозь прокалывают ткани, выводят в брюшную полость петлю с нитью. Из неё вокруг дальней части катетера формируют петлю. Конец нити вдевают в петлю и после выведения устройства на поверхность завязывают узел.

Получите консультацию по установке перитонеального катетера, позвонив по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт-центра клиники ответят на все ваши вопросы.

Однако перитонеальный диализ требует гораздо более активного участия пациента, чем в центре гемодиализа. Крайне важно обеспечить стерильные условия. Из общего предполагаемого остаточного кровотока в канале 1200 мл/минуту только около 70 мл/минуту контактирует с брюшиной, поэтому уравновешивание растворенного вещества происходит гораздо медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды - функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Перитонеальный диализ может проводиться вручную или с помощью автоматизированного устройства.

Мануальные методы включают:

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (НАПД), не требующийт аппарата для обмена. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л (дети от 30 до 40 мл/кг) диализата от 4 до 5 раз/день. Диализат разрешено оставлять на 4 часа в течение дня и на 8-12 часов ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Прерывистый (интермиттирующий) перитонеальный диализ (ППД) является простым методом, который обеспечивает более высокий, чем автоматизированный прерывистый перитонеальный диализ, клиренс растворенных веществ, он показан преимущественно для лечения острой почечной недостаточности (ОПН) Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения . Взрослым 2-3 л диализата (а детям 30-40 мл/кг), нагретого до 37 ° С, вводят в течение 10-15 минут, оставляют в брюшной полости в течение 30-40 минут и удаляют приблизительно за 10-15 минут Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12-48 часов.

Автоматический перитонеальный диализ (AПД) становится наиболее популярной формой перитонеального диализа. С помощью автоматизированного устройства проводится множество циклов обмена в ночное время, иногда с длительным периодом работы (диализное время) в дневное время. Существует 3 типа:

Непрерывный циклический перитонеальный диализ (НЦПД) использует длительный (12-15 часов) период работы диализата в брюшной полости днем и 3-6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством.

При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе (НИПД) проводят ночные циклы обмена и оставляют брюшную полость пациента без диализата в течение дня.

Во время приливного перитонеального диализа (ППД) в брюшной полости остается определенное количество диализной жидкости (часто более половины) от одного цикла к другому, что обеспечивает больший комфорт пациенту и позволяет избежать некоторых проблем (например, необходимости постоянного изменения положения) из-за невозможности для полного слива диализата. ППД может проводиться с или без процедуры в дневное время.

Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Доступ

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10-14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 часов работы, анализируется и сравнивается с сывороткой для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному Kt/V ≥ 1,7 (где К - клиренс мочи, мл/мин; t - время диализа в минутах и V - объем распределения мочевины, мл).

Осложнения перитонеального диализа

Наиболее важными и частыми осложнениями перитонеального диализа (см. таблицу Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности Осложнения заместительной терапии почечной недостаточности ) являются

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перитонеальный диализ - безопасный и сравнительно недорогой метод почечно-заместительной терапии. Первую попытку замещения функций почек с помощью этого метода у больного с острой почечной недостаточностью была выполнена Ganter в 1923 г. Брюшная полость самой природой создана как резервный орган детоксикации. Брюшина здесь служит полупроницаемой диализной мембраной, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток - почечному кровотоку (1200 мл/мин). Клиренс низкомолекулярных веществ в условиях перитонеального диализа существенно ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), и поэтому суммарный клиренс может быть выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

Общая характеристика

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусственная почка», брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей перитонеального диализа от гемодиализа:

Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишечника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.
Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и др), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.
Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечивает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекулярных белков, тем самым создаются условия для эффективного диализа токсикантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих растворов, кроме того, позволяет повышать эффективность перитонеального диализа с учётом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффективны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, салицилаты и др ), кислые - при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (хлорпромазин и т. п.), в результате чего наступает ионизация токсического вещества, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь, нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлениях жирорастворимыми препаратами (дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связываться с белками (барбитураты короткого действия и т. п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод перитонеального диализа, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введенной и выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюшиной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупреждаются такие осложнения перитонеального диализа, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной манжетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одномоментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методической особенности перитонеального диализа еще одним подходом к повышению его эффективности является правильный выбор экспозиции. При этом экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, тек обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

У больных с острой почечной недостаточностью эффективность любого метода замещения функций почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на её величину влияет проницаемость брюшины, осмолярность и время экспозиции диализирующего раствора, а также состояние гемодинамики. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мосм/л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 мл/кг х мин). Применение высоко осмолярных растворов (до 511 мосм/л) позволяет увеличить её до 0,06 мл/кг х мин). Принцип метода перитонеального диализа основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворённых в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану - брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массой веществ и резистентностью брюшины. Естественно, чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры.

Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе зависит и от состояния гемодинамики и выбранной терапии недостаточности кровообращения. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного АД. Однако тяжёлые гемодинамические нарушения, централизация кровообращения, инфузия значительных доз кардиотоников и вазопрессоров отрицательно влияют на перитонеальный кровоток и на скорость массопереноса. Именно поэтому, несмотря на то что перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у больных этой категории, конечно, снижается.

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве заместительной почечной терапии у новорождённых и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции. Раннее начало диализа у детей с острой почечной недостаточностью или синдромом полиорганной недостаточности позволяет при проведении комплексной интенсивной терапии быстро корригировать водно-электролитный дисбаланс, метаболические нарушения, обеспечивать клиренс экзо- и эндогенных токсинов, осуществлять адекватный объём инфузионно-трансфузионной терапии и нутритивной поддержки.

С практической точки зрения этот метод прост и доступен для любого отделения интенсивной терапии, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в ряде случаев возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции грубых нарушений водно-электролитного и метаболического балансов. При гиперволемии, угрожающей отёком лёгких, критической гиперкалиемии и лактат-ацидозе ни технические сложности, ни проблемы адекватного сосудистого доступа, ни масса других важнейших методологических вопросов не могут быть ограничением для использования у детей экстракорпоральных методик детоксикации.

Читайте также: