Первично множественные опухоли пищевода. Пример рака пищевода

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Разные виды рака пищевода требуют разного подхода к лечению. Рак пищевода - третья по распространенности опухоль желудочно-кишечного тракта после рака желудка и рака кишечника, чаще всего развивается в среднем и нижнем отделе пищевода. По клеточному типу это, в большинстве случаев, плоскоклеточный рак, реже - аденокарцинома, еще реже встречаются другие типы опухолей. Мужчины заболевают в три раза чаще женщин. Наиболее часто диагностируется рак пищевода в возрасте 50-60 лет.

Предрасполагающими факторами развития опухоли пищевода являются: регулярное употребление алкоголя, курение, употребление химически и термически раздражающей пищи (острой, маринованной, чрезмерно горячей), а также некоторые заболевания, такие например, как пищевод Барретта, ожог щелочью, дефицит витаминов. Что касается того, сколько живут при раке пищевода, то в большей степени это зависит не от вида, а от своевременности выявления и адекватного лечения. В том случае, если опухоль выявлена рано и пациент сразу же получает адекватную терапию, например, лечение рака за границей, его шансы на ремиссию оцениваются как довольно высокие.

Виды рака пищевода по месту локализации

Пищевод - это полый орган в форме трубки длиной от 25 до 30 см, который соединяет полость рта с желудком, предназначенный для продвижения по нему пищи после пережевывания.

Пищевод делят на три неравные части:

Соответственно, по месту локализации в пищеводе определяют следующие виды злокачественных опухолей:

Рак шейного отдела. Это самый редкий вид, на него приходится не более 10% всех случаев рака пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клетчатку шеи и надключичное пространство, метастазирует в подключичные, шейные, паратрахеальные, медиастинальные лимфатические узлы.
Рак грудного отдела. Самый частый вид, к нему относятся более 60% всех случаев рака пищевода, метастазы дает в окружающую пищевод клетчатку и лимфатические узлы средостения, малого сальника (рак среднего и нижнего грудного отдела). Позднее метастазирование - в печень и бронхолегочную ткань.
Рак брюшного отдела. Составляет около 30% от всех случаев рака пищевода. Этот вид опухолей метастазирует в околокардиальные, поддиафрагмальные, параэзофагеальные, расположенные вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка и лимфатические узлы. Отдаленные метастазы может давать в печень, кости (учитывается при диагностике и лечении рака костей за рубежом).

Для всех локализаций рака пищевода свойственно позднее метастазирование в лимфатические узлы надключичной области слева - так называемые метастазы Вирхова.

Виды рака пищевода относительно глубины прорастания опухоли

Пищевод - мышечная трубка, изнутри выстланная слизистой оболочкой, а снаружи покрытая адвентициальной (ниже диафрагмы - серозной) оболочкой. Между слизистой оболочкой и мышечной основой расположен подслизистый слой. Опухоли возникают во внутренних слоях (слизистом или подслизистом), постепенно распространяясь на мышечный слой, а затем выходя за пределы органа. В зависимости от глубины прорастания и распространения опухоли определяется стадия рака пищевода.

Всего в течении болезни выделяют 4 стадии:

Опухоль находится в пределах слизистого и подслизистого слоев. Просвет пищевода не изменен, метастазы отсутствуют.
Опухоль поражает не только слизистый и подслизистый слой, но и мышечный, однако не выходит за пределы пищевода. Просвет несколько сужен. Возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Опухоль распространяется за пределы мышечного слоя, на внешнюю (адвентициальную или серозную) оболочку, в околопищеводную клетчатку, но не задевает другие органы. Просвет пищевода значительно сужен (стеноз), Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Опухоль поражает все слои пищевода, выходит за его пределы, метастазируя не только в регионарные лимфатические узлы, но и другие органы.

Стадии рака пищевода играют первостепенную роль в выработке стратегии лечения. Так, при раке первой стадии может быть достаточно органосохраняющей операции с удалением опухоли в пределах пораженных тканей, при раке второй-третьей степени может быть необходимой тотальная резекция органа с его последующей пластикой, а также радио- и/или радиохимиотерапия. На четвертой, терминальной стадии радикальное лечение не всегда возможно, в паллиативных целях может быть необходимым введение трубки в желудок при раке пищевода (устранение стеноза) и ряд других консервативных мер. Следует отметить, что в лечении рака пищевода за рубежом на любых стадиях используются наиболее прогрессивные и эффективные методы, которые позволяют добиваться ремиссии подчас в самых сложных случаях.

Виды рака пищевода в зависимости от внешнего строения

В зависимости от строения выделяют следующие типы рака пищевода:

Скирр (фиброзный, склерозирующий). Проявляется в виде отвердевшего участка слизистой оболочки, растет циркулярно, вызывая сужение просвета пищевода, из-за чего рано проявляется спазмами, не купируемые спазмолитиками. Изъязвляется поздно, до этого в ходе эзофагоскопии обнаруживают лишь стеноз пищевода, биопсия также отрицательна, что нередко становится причиной диагностических ошибок. Нередко скирр первично образуется в желудке (см. лечение рака желудка за границей) и затем распространяется на пищевод, т. е. носит вторичный характер.
Мозговидный. Имеет форму мягкого образования, быстро распространяется по слизистой оболочке, быстро распадается. Образование опухоли клинически проявляется умеренной дисфагией (затруднением глотания), которая проходит после распада опухоли, что может ввести в заблуждение относительно природы дисфагии.
Полипозный. Внешне напоминает соцветия цветной капусты - множественные узлы неправильной формы. Полипы по мере роста заполняют собой просвет пищевода, вызывая дисфагию.
Грибовидный. Схож с полипозным, разница лишь в том, что очертания имеет более правильные, напоминая гриб.
Узловой. В отличие от полипозного и грибовидного не имеет выраженной ножки.
Блюдцеобразный, или язвенный. Имеет кольцевидную форму с четко выраженными приподнятыми краями и язвенным образованием в центре.
Язвенный. В этом случае раковая опухоль не отграничивается от соседней ткани валикообразными краями, имея округлую форму, а выглядит неровно, захватывая соседнюю ткань в виде языков, или кинжалов.

Кроме того, рак пищевода может быть смешанной формы, например, полипозная опухоль, изъязвляясь, на определенном участке приобретает блюдцеобразную форму.

Виды рака пищевода по направлению роста опухоли

В зависимости от того, куда растет опухоль (в просвет органа или вглубь) выделяют следующие формы:

Эндофитную (язвенную).
Экзофитную (растущую в просвет пищеводной трубки).
Склерозирующую.

На эндофитный приходится около 30% всех случаев рака пищевода. К этой группе относятся скирр и язвенный (блюдцеобразный) рак. Распространяясь циркулярно, такая опухоль вызывает стеноз и спазм пищевода.

Экзофитный рак пищевода составляет 60% всех случаев. В данном случае также развивается стеноз, однако обусловлен он заполнением просвета пищевода опухолевой тканью. К экзофитным формам относятся узловой, полипозный, грибовидный, мозговидный рак.

Третья форма - скиррозный рак, который еще называется циркулярным и инфильтративным склерозирующим.

Виды рака пищевода по макроскопическому строению опухоли

По макроскопическому строению выделяют 3 формы рака пищевода:

Язвенная.
Склерозирующая.
Узловая.

Это несколько упрощенная классификация рака пищевода, использующаяся в клинической практике. Разновидности экзофитного рака (мозговой, полипозный, узловой, грибовидный) объединены в одну, узловую форму.

Гистологическая классификация рака пищевода

Верхний слой слизистой оболочки пищевода представляет собой многослойный плоский эпителий. Именно он в подавляющем большинстве случаев (около 98%) дает старт злокачественной опухоли, развивается плоскоклеточный рак.

В подслизистом слое расположены железы, вырабатывающие защитную слизь, они открываются в просвет пищевода и покрыты цилиндрическим эпителием. Клетки этих желез также могут малигнизироваться, т. е. перерождаться в злокачественные, в этом случае развивается аденоматозный, или железистый рак пищевода (аденокарцинома). Этот тип рака в большей степени характерен для тех органов, где железистая ткань более развита, например, для предстательной железы (см. лечение рака простаты за границей).

Значительно реже встречаются другие гистологические формы.

Гистологическая классификация рака пищевода выглядит следующим образом:

Плоскоклеточный рак, или карцинома. Может быть ороговевающим и неороговевающим. Последний характеризуется большей злокачественностью.
Цилиндроклеточный рак. Может быть вторичным, распространяясь из желудка, или образовываться в пищеводе первично, из цилиндрических клеток желез (аденокарцинома). Предположительно, цилиндроклеточный рак чаще и быстрее метастазирует, чем плоскоклеточный, т. е. отличается большей агрессивностью.
Саркома пищевода. Злокачественная опухоль развивается из клеток стромы (мышечной или соединительной ткани). Эти опухоли имеют несколько подвидов, в том числе могут быть смешанными с другими формами (карциносаркома) отличаются крайней агрессивностью и склонностью к рецидивам.
Редкие виды рака: меланома, мелкоклеточный рак, мукоэпидермоидный. Эти виды так же, как и саркома, отличаются высокой агрессивностью.
Недифференцированный рак. Агрессивная форма злокачественной опухоли, установить клеточное происхождение которой не удается ввиду низкой дифференциации клеток.

Каждый из гистологических типов рака имеет свои характеристики и особенности, позволяющие подобрать оптимальное лечение. Также определение клеточного состава (и ее стадии) позволяет сделать примерный прогноз при раке пищевода. Например, третья стадия саркомы пищевода имеет худший прогноз, чем та же стадия плоскоклеточного ороговевающего рака, для которого характерна высокая дифференциация клеток. Тщательная диагностика с выявлением видов, типов и морфологического строения рака обеспечивает результативное лечение рака пищевода в Израиле.

Классификация рака пищевода в зависимости от дифференциации клеток

Дифференциция клеток это приобретение ими в ходе развития тех признаков, которые обеспечивают их функцию и позволяют отнести их к той или иной ткани (например, плоскому или цилиндрическому эпителию).

Злокачественные, или атипичные клетки характеризуются нарушением созревания из-за слишком быстрого роста. Из-за этого нарушается их дифференциация - эти клетки не являются вполне зрелыми и не способны в полной мере выполнять свои функции, вместо этого они начинают бесконтрольное размножение, что дает старт опухоли. Чем менее зрелы клетки, т. е. чем менее они дифференцированы, тем более агрессивно ведет себя опухоль. Таким образом, высокодифференцированные опухоли имеют лучший прогноз, т. к. протекают медленнее, метастазируют позднее и лучше отвечают на противоопухолевую терапию. Низкодифференцированные опухоли оставляют мало времени для лечения, поскольку быстро растут и быстро метастазируют, что снижает прогноз.

В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток, выделяют следующие виды рака пищевода:

Рак пищевода

Рак пищевода - злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Общие сведения

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу - забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

по стадии (Т0 - предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 - рак поражает слизистую, Т2 - опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 - поражены слои вплоть до мышечного, Т4 - проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 - нет метастазов, N1 - есть метастазы);
по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 - есть, М0 - нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания - дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты. Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

УЗИ брюшной полости дает информацию о наличие метастазов рака пищевода. МСКТ и магнитно-резонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани. При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя - это паллиативная терапия. По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

Осложнения рака пищевода и его лечения

Основное осложнение рака пищевода - это похудание, возникающее в результате прогрессирующей дисфагии. Также могут возникать различные алиментарные расстройства (алиментарная дистрофия, гиповитаминоз) как следствие недостаточности питания. Злокачественная опухоль может осложняться присоединением бактериальной инфекции. Помимо этого, опухоль может изъязвляться и кровоточить.

Химиотерапия зачастую сопровождается выраженными побочными эффектами: облысение (алопеция), тошнота и рвота, диарея, общая слабость, головные боли. Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Опухоли пищевода

Опухоли пищевода - доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных - комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).

За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще - рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности - третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания - 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.

Классификация опухолей пищевода

Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).

Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные - саркома, лимфома, меланома.

Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:

1. Анатомическая область - шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка - аденокарциному и перстневидноклеточный рак.

2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.

3. Первичная опухоль - какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.

4. Степень дифференцировки - высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований - это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.

Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.

Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода

При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.

Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.

Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).

Злокачественные опухоли пищевода

Симптомы злокачественных опухолей пищевода

Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко - аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.

Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.

Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.

Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода

Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.

Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).

Прогноз опухолей пищевода

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.

Первично-множественный рак пищевода и правого лёгкого: случай успешного удаления двух опухолей за одну операцию

В больницу обратился 67-летний мужчина с жалобами на боль в верхней части живота (эпигастрии) и общую слабость.

Жалобы

Пациент рассказал, что за год похудел на 10 кг. Эпизоды повышения артериального давления сопровождались давящими болями за грудиной и перебоями в работе сердца.

Анамнез

Мужчина давно замечал нарушения в работе сердца. После обследования у кардиолога начал противоаритмическую терапию, но она помогала с переменным успехом.

При комплексном обследовании за 2 месяца до госпитализации в нижней трети грудного отдела пищевода и нижней доли правого лёгкого у пациента нашли новообразование, которое оказалась аденокарциномой.

Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ КТ) всего тела с фтордезоксиглюкозой показала:

образование нижней доли правого лёгкого размером 1,5х1,7 см;
интенсивность накопления фтордезоксиглюкозы (SUVmax) — 1,8.

Мужчина курит 40 лет. Перенёс операции по удалению желчного пузыря и аппендикса (холецистэктомию и аппендэктомию). Аллергии нет.

Обследование

При осмотре пациент выглядел истощённым, индекс массы тела был снижен. Дыхание в лёгких нормальное. Надключичные и шейные лимфоузлы не прощупывались. Насыщение крови кислородом (SaО2) — 97 %.

Диагноз

Первично-множественный синхронный рак: аденокарцинома грудного отдела пищевода и аденокарцинома нижней доли правого лёгкого (pT1bN0M0 и pT1aN0M0 — без метастаз).

Лечение

Пациенту провели симультанную операцию — удаление и пластику пищевода желудочной трубкой, удаление нижней части правого лёгкого (лобэктомию) и близлежащих лимфатических узлов (медиастинальную лимфодиссекцию).

В послеоперационный период у мужчины появились признаки обострения ХОБЛ, правосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность и энцефалопатия.

Чтобы помочь пациенту дышать, емуналожили трахеостому — соустье между трахеей и окружающей средой. Обострение ХОБЛ и пневмонию удалось устранить с помощью антибиотиков, ингаляции, кислородотерапии, парентерального питания и иммуномодуляторов. После проведённого лечения пациента перевели на самостоятельное дыхание.

Мужчину в удовлетворительном состоянии выписали на 22-й день после операции. Дома он продолжил комбинированное лечение.

Заключение

Одновременное поражение пищевода и лёгкого новообразованиями, когда одна опухоль не является метастазом другой, — очень редкая патология. В таком случае единственным способом лечения является симультанная операция, при которой в ходе одного вмешательства проводят сразу несколько хирургических манипуляций.

Симультанная операция позволила одновременно удалить две опасные опухоли одному больному. Конечно, сопутствующие сердечно-сосудистые патологии не могли не сказаться на течении послеоперационного периода, но мультидисциплинарный подход с привлечением кардиохирурга-аритмолога, реаниматолога, торакального и абдоминального хирургов позволили успешно провести операцию, вовремя диагностировать и устранить тяжёлые осложнения.

Рак пищевода — это общее название для злокачественных опухолей, образующихся из тканей пищевода. Наиболее часто рак развивается из эпителия слизистой пищевода (карцинома), но встречаются и другие формы заболевания. Болезнь чаще диагностируется у мужчин, средний возраст больного — 50-60 лет.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Рак пищевода - злокачественное новообразование, развивающееся преимущественно из эпителия внутренней слизистой оболочки органа. Опухоль растет в толщу стенки и вдоль пищевода, дает ранние метастазы в близлежащие лимфатические узлы из-за обширной лимфатической сети в окружающей клетчатке.

Рак пищевода считается болезнью пожилых людей. Крайне редко он выявляется у людей в возрасте до 30 лет. В среднем заболевание диагностируется в 64 года у мужчин и после 70 лет - у женщин. Мужчины страдают им чаще женщин, в общей структуре онкологических заболеваний у мужчин этот вид опухоли составляет 2,5%, у женщин - 0,5%.

Злокачественная опухоль пищевода занимает шестое место по распространенности среди всех раковых новообразований и первое - среди опухолей органов пищеварения.

Болезнь отличается медленным течением и, зачастую, поздним выявлением, так как больные обращаются к врачу, когда сужение органа, вызванное опухолью, занимает до ⅔ его просвета. При некоторых локализациях рака пищевода оперативное лечение невозможно, а химиотерапия часто оказывается неэффективной.

Причины и факторы риска заболевания

Злокачественное перерождение клеток слизистой оболочки пищевода могут спровоцировать многие факторы. Условно их можно разделить на несколько групп.

Алиментарные (пищевые). Это привычка есть слишком горячую или слишком холодную пищу, избыток в меню острых блюд, солений, маринадов, продуктов с плесневыми грибами, недостаток фруктов и овощей, авитаминоз, особенно недостаток витаминов A, B, E.
Вредные привычки - курение и алкоголь.
Профессиональные вредности и воздействие химических веществ. Сюда относятся как случайные ожоги пищевода едкими веществами, так и постоянное воздействие вредных веществ на производстве (работа в плохо проветриваемых помещениях, вдыхание токсических газов, производственной пыли) либо в быту (проживание в местностях с загрязненным воздухом, частыми задымлениями из-за пожаров).
Различные заболевания. Спровоцировать развитие новообразования могут ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия пищевода, болезнь Баретта. Две последних патологии многократно повышают риск возникновения опухоли.
Наследственная предрасположенность.

Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда у них затрудняется проглатывание пищи. К этому моменту опухоль уже достигает значительных размеров, что существенно ухудшает прогноз выживаемости. Однако существуют и ранние признаки заболевания, которые свойственны и другим патологиям. Важно обратиться к врачу уже при их появлении для своевременной постановки диагноза и начала лечения.

Если новообразование располагается в верхнем или среднем отделе пищевода, первыми симптомами будут поперхивание и неприятные ощущения (жжение, саднение, незначительная боль) при проглатывании твердой пищи. При развитии опухоли в нижнем отделе, в месте соединения пищевода с желудком, ранним признаком является постоянное срыгивание воздуха. К ранним признакам рака пищевода, характерным для опухолей всех его отделов, относятся диспепсические явления - отрыжка, изжога, тошнота.

Поздние признаки злокачественного новообразования пищевода - это симптомы дисфагии, или нарушения акта глотания.

Они разделяются на степени со II по V (I относится к ранним признакам).

II - затрудненное глотание твердой пищи, для проглатывания пищу необходимо запивать водой. Для облегчения прохождения пищи возникает обильное слюноотделение. Могут наблюдаться срыгивания слюной и слизью, пищеводная рвота вследствие задержки пищи выше места сужения.
III - невозможность проглотить твердую пищу, срыгивание при попытке глотания. Больные могут питаться только жидкой и полужидкой пищей.
IV - возможно глотание только жидкости.
V - полная непроходимость пищевода. Больные не могут проглотить воду, слюну.

По мере развития симптомов дисфагии, из-за застоя пищи в месте сужений, происходит ее разложение, сопровождающееся местными воспалительными изменениями, появляются гнилостный запах изо рта, боли, вначале периодические, потом постоянные. Может возникнуть как незначительное, так и обильное кровотечение. Скопление пищи может привести к ее забросу в дыхательные пути (в основном это случается в ночное время) и аспирационной пневмонии. На поздних стадиях есть риск возникновения свищей между пищеводом и трахеей, средостением. Из-за затруднения глотания больные ограничивают себя в еде, теряют вес, вплоть до истощения.

Виды рака пищевода

Классификацию патологии проводят по разным критериям.

По месту расположения опухоли и метастазов:

Рак шейного (верхнего) отдела пищевода. Диагностируется реже остальных видов, не более чем в 10% случаев. Дает ранние метастазы в средостение, шейную клетчатку и надключичное пространство. Метастазы также распространяются в лимфоузлы шеи, подключичные, медиастинальные и паратрахеальные.
Рак грудного (среднего) отдела. Самый распространенный, занимает долю в 60% от всех злокачественных новообразований пищевода. Ранние метастазы определяются в окружающей клетчатке, лимфоузлах средостения, малого сальника. Поздние - в бронхах, легких, печени.
Рак брюшного (нижнего) отдела. Составляет 30% всех случаев рака пищевода. Ранние метастазы обнаруживаются в поддиафрагмальных, параэзофагеальных, околокардиальных лимфоузлах, в узлах, находящихся вдоль левой желудочной артерии и малой кривизны желудка. Поздние метастазы выявляются в костях, печени.

Для всех видов характерны метастазы Вирхова - поздние метастазы в лимфоузлы левой надключичной области.

По направлению роста и внешнему строению:

Эндофитная (язвенная) форма. Ее доля - около 30% всех случаев рака пищевода. Растет вглубь органа, провоцируя его спазм и стеноз. Эндофитная форма делится на:

блюдцеобразный рак - опухолевое образование в форме кольца с приподнятыми, хорошо определяемыми краями и изъязвлением в середине;
язвенный рак - новообразование не отграничено валиком от прилежащей ткани, распространяется на нее в виде «языков» или «кинжалов».

полипозный рак - образование растет в виде множества узлов неправильной формы, напоминающих цветную капусту, держится на хорошо различимой ножке;
грибовидный - похож на полипозный, но опухоль более четкой формы, напоминающей гриб;
узловой - напоминает полипозный и грибовидный, но без четко выраженной ножки;
мозговидный - мягкое образование, быстро распространяющееся по слизистой оболочке и быстро распадающееся.

Смешанный рак пищевода - одна из форм переходит в другую. Так, полипозная опухоль может изъязвляться и приобретать блюдцеобразное очертание.

Классификацию язвенная, склерозирующая и узловая также используют для макроскопического описания строения новообразования.

По гистологическому строению:

Плоскоклеточный рак (карцинома). Развивается из многослойного плоского эпителия в верхнем слое слизистой оболочки пищевода. Самый распространенный - 98% случаев злокачественных образований пищевода. Бывает ороговевающим и неороговевающим (более агрессивный).
Цилиндроклеточный рак (аденокарцинома). Развивается из цилиндрических клеток желез пищевода, находящихся в подслизистом слое. Часто бывает вторичным, распространяющимся из желудка. Часто и быстро дает метастазы.
Саркома пищевода. Возникает из стромальной (соединительной или мышечной) ткани. Бывает смешанной с другими видами, крайне злокачественная, часто рецидивирует.
Редкие опухоли - мукоэпидермоидный, мелкоклеточный рак, меланома. Характеризуются высокой злокачественностью.
Недифференцированный рак - гистологический вид опухоли определить невозможно из-за низкой дифференциации клеток.

По дифференциации клеток:

Высокодифференцированный рак - клетки максимально схожи со здоровыми, но имеют признаки атипии. Течение - медленное, больше вероятность благополучного исхода. Дает единичные метастазы, хорошо реагирует на терапию.
Умеренно дифференцированный. Промежуточная форма, отличается умеренной злокачественностью. Относительно благоприятный прогноз при своевременной диагностике.
Низкодифференцированный - аномальная неодинаковая структура клеток (полиморфизм), которые быстро делятся и растут. Отличается сильной злокачественностью.
Недифференцированный рак - наиболее агрессивный, часто бывает вторичным. В этой ситуации тяжесть состояния обусловлена имеющимся первичным очагом.

Степени рака пищевода

Стадирование учитывает глубину проникновения опухоли, наличие регионарных и отдаленных очагов метастазирования.

I	новообразование в слизистой оболочке и подслизистом слое. Просвет пищевода в норме. Метастазы отсутствуют.
II	опухоль помимо слизистого и подслизистого слоев, затрагивает мышечную ткань. Просвет пищевода незначительно уменьшен. Возможны отдельные метастазы в регионарные лимфоузлы.
III	опухоль переходит на внешнюю оболочку, не затрагивая соседние органы. Просвет пищевода сильно стенозирован. В регионарных лимфоузлах - многочисленные метастазы.
IV	новообразование проникает во все слои пищевода, переходит на близлежащие органы. Выявляются регионарные и отдаленные метастазы.

В международной классификации используется обозначение TNM, где T (x, 0, Is, 1, 1a, 1b, 2, 3, 4a, 4b) - первичная опухоль, N (x, 0, 1, 2, 3) - регионарные лимфоузлы, M (0,1) - отдаленные метастазы.

Диагностика рака пищевода

При первичном обращении врач соберет анамнез жизни и болезни пациента (вредные привычки, профессиональные вредности, жалобы, когда появились первые симптомы), проведет визуальный осмотр, пальпацию лимфоузлов, даст направление на общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови.

Дополнительно назначаются следующие исследования:

эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода, как правило, совмещается со взятием биопсии; с контрастом - для выявления сужений пищевода; с контрастным усилением - для выявления метастазов в регионарных лимфоузлах, отдаленных метастазов;
позитронно-эмиссионная томография - для подтверждения метастатической природы увеличенных лимфоузлов;
бронхоскопия - для исключения проникновения процесса в бронхи;
торакоскопия, УЗИ брюшной полости - для оценки вовлеченности в процесс органов грудной полости и желудочно-кишечного тракта, обнаружения метастазов; .

Лечебные мероприятия подбираются онкологом, хирургом, радиологом и другими специалистами в зависимости от времени выявления злокачественного новообразования, локализации опухоли, ее стадии, отсутствия или наличия метастазов, общего состояния больного.

При возможности оперативного лечения оно, как правило, сочетается с лучевой терапией. Во время операции может проводиться как полное иссечение опухоли с прилежащими тканями и расположенными рядом лимфоузлами, так и ее частичная резекция для освобождения просвета пищевода. Для замещения части удаленного пищевода используется ткань тонкого или толстого кишечника.

При невозможности хирургического лечения рака пищевода методикой выбора становится лучевая терапия. Также, в качестве паллиативного лечения, может применяться фотодинамическая терапия - в опухолевую ткань вводится светочувствительный элемент, и она разрушается лазером. Процедура проводится для облегчения глотания, полностью уничтожить с ее помощью опухоль нельзя.

Химиотерапия при этом виде рака обычно применяется как вспомогательный метод, для подавления активности малигнизированных клеток.

После лечения все пациенты состоят на учете у онколога, регулярно проходят обследование.

Прогноз заболевания

Как и при других онкопатологиях, выживаемость и возможность излечения зависят от времени обнаружения опухоли. Рак пищевода - один из наиболее трудно поддающихся лечению. В целом, при поздней диагностике и отсутствии терапии продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет не более 5-7 месяцев. При раннем выявлении - до 6-7 лет.

Прогноз выживаемости зависит от локализации опухоли и наличия метастазов. При проведении комплексной терапии (оперативное лечение и лучевая/химиотерапия) выживаемость более 5 лет составляет:

при выявлении рака на I стадии - 80-90%;
на II - 40-50%;
на III - 5-10%.

Новые методики лечения помогают повысить продолжительность жизни пациентов. Применение стереотаксической радиохирургии (кибернож) в комплексе с лучевой терапией на линейном ускорителе увеличивает выживаемость на 25%. Радикальная программа лучевой терапии с дифференцированным облучением первичной опухоли, зон перифокальной инфильтрации, а также путей регионарного метастазирования, повышает выживаемость при всех стадиях рака пищевода на 15%.

При неоперабельной опухоли применяется лучевая терапия, которая позволяет увеличить продолжительность жизни до 12 месяцев у 10% больных.

Специфической профилактики заболевания не существует. Снизить риск развития рака помогут отказ от алкоголя и курения, нормализация питания и веса, регулярное обследование органов желудочно-кишечного тракта, обращение к врачу при первых признаках заболевания. Больным с гастроэзофагеальной болезнью показано ежегодное эндоскопическое обследование, с пищеводом Барретта - биопсия.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также: