Показания для восстановления нормального голоса - фономикрохирургии
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Состояние, когда хрипнет голос, — явление весьма неприятное. Принято считать, что причиной осипшего голоса является простуда или громкий крик. Но существуют и другие, более серьёзные причины, которые требуют обязательного лечения у оториноларинголога и врачей смежных специальностей. Почему же голос хрипнет и становится осиплым? Как восстановить охрипший голос быстро? Какое лечение осипшего голоса является эффективным? Ответы вы найдёте в нашей новой статье.
Голос для человека играет далеко не последнюю роль. Благодаря нему мы можем полноценно общаться друг с другом и вести привычный образ жизни. Вспомните, какой дискомфорт возникает, когда голос хрипнет и становится осипшим. Охрипший голос становится проблемой глобального масштаба для представителей речевых профессий: певцов, дикторов, учителей, экскурсоводов. Да и любой рядовой человек в повседневной жизни, если осип голос, сталкивается с массой неудобств: невозможно отвечать на звонки по телефону, контактировать с коллегами, участвовать в обсуждениях и т.п.
В медицине расстройство голосового аппарата, когда голос хрипнет и становится осипшим, называется дисфонией.
Осиплость может проявиться в любом возрасте. Разумеется, при появлении этого симптома, единственное желание, которое возникает, — быстро восстановить осипший голос. Возможность полноценно разговаривать, без охриплости, восстанавливается после грамотного лечения. Но прежде чем начать лечить осипшее горло, необходимо установить причины осипа голоса. От определения причины и назначения корректного лечения зависит, насколько быстро восстановится работа голосового аппарата.
Почему же голос хрипнет и становится осиплым? Как восстановить охрипший голос быстро? Какое лечение осипшего голоса является эффективным? Давайте разбираться!
Как работает голосовой аппарат человека?
Гортань — это не только часть дыхательных путей, это орган звукообразования. На ней расположены голосовые связки — парный орган, представляющий собой скопление мышц. Когда человек молчит, между связками есть расстояние — гортанная щель. Чтобы рождался звук, необходимо, чтобы связки были плотно прижаты друг к другу. При таком плотном смыкании воздушный поток, выходящий из лёгких на выдохе, проходит через сомкнутые связки, вызывая их колебания. В этот момент зарождается звук, и мы слышим человеческую речь.
Если голос охрип и стал осипшим, значит связки не могут плотно примыкать друг к другу, в результате чего звучность речи теряется.
Состояние, при котором осипли голосовые связки, может быть вызвано их воспалением либо рядом других причин, которые мы разберём далее.
Почему голос становится осипшим?
Считается, что, если осип или охрип голос, виновницей такого неприятного состояния является простуда. Либо осипшее горло стало следствием громкого крика. Но это лишь вершина айсберга. Есть и другие причины, от которых горло может охрипнуть:
- Причиной, почему осипло горло, могут быть инфекционные заболевания вирусной или бактериальной природы: ангина, хронический тонзиллит, фарингит, ларингит.
- Состояние, при котором осипли голосовые связки, часто связывают с аллергической реакцией. Контакт с аллергеном (пыльцой растений, домашней пылью, шерстью домашних животных, продуктами бытовой химии и пр.) может спровоцировать сильнейший отёк гортани и голосовых связок. Одним из таких опасных проявлений аллергии является отёк Квинке, — при появлении первых признаков отёка необходимо быстро обратиться за медицинской помощью, поскольку любое промедление несёт в себе угрозу жизни и здоровья.
- Перегрузка голосовых связок — частая «болезнь» представителей речевых профессий, которые по роду деятельности должны много разговаривать. Но и простой человек может перенапрячь свои голосовые связки, если будет громко и долго разговаривать или кричать.
- Горло может осипнуть при ожоге его слизистой оболочки, например, уксусной кислотой.
- Посторонний предмет (например, мелкая рыбная кость) может легко ранить стенки гортани, в результате чего горло также может осипнуть.
- Изменения в звучании речи происходят у мальчиков-подростков в период полового созревания. Это естественный процесс, и как-то специально пытаться быстро восстановить голосовые функции не нужно.
- Горло может осипнуть при неблагоприятных внешних условиях: при холодном, пересушенном, запыленном, загрязнённом воздухе.
- Табакокурение — частая причина проблем с голосовыми связками. Все помнят, как звучит речь у заядлых курильщиков.
- Охриплость или полная афония может появиться после перенесённой операции, когда неумышленно повреждается нервус рекуренс — возвратный нерв.
- Так же при проведении операции трахеотомии, когда в первые кольца трахеи ставится трахеотомическая трубка, голос так же отсутсвует полностью..
- Сильный стресс или испуг могут стать причиной осиплости. Восстановиться поможет полный покой и избегание нервных перенапряжений.
- Причиной охриплости могут стать онкологические заболевания гортани, как доброкачественные, так и злокачественные. Осиплость — это первый звоночек, на который нужно быстро отреагировать и пройти диагностические мероприятия у онколога.
Осиплость горла — это симптом, от которого можно избавиться, вылечив основное заболевание. А поскольку причин появления дисфонии много, и некоторые их них действительно опасны для жизни, необходимо своевременно обратиться к оториноларингологу для диагностики.
Как быстро вернуть голос?
Быстрое восстановление охрипшего голоса возможно лишь после установления причины неприятного симптома.
Если осиплость вызвана инфекционным заболеванием, чтобы быстро восстановить работу голосового аппарата, назначают (в зависимости от диагноза):
- антибактериальные препараты;
- противовирусные препараты;
- антисептики;
- антигистаминные препараты;
- противовоспалительные пастилки для рассасывания;
- ингаляции;
- промывания отварами лекарственных трав.
Если причиной охриплости стала аллергическая реакция, назначаются антигистаминные препараты. Важным элементом терапии является устранение аллергена.
При развитии отёка Квинке требуется экстренная помощь врачей: необходимо как можно скорее вызвать бригаду скорой помощи, поскольку отёк может спровоцировать приступ асфиксии.
Если неприятный симптом появился вследствие перенапряжения голосовых связок, показан абсолютный голосовой покой. Запрещается даже шептать — из-за шёпота связки напрягаются ещё сильнее.
Попавший в гортаноглотку инородный предмет нужно доставать как можно быстрее, обратившись за помощью к лор-врачу. Самостоятельные попытки могут протолкнуть его ещё глубже и перекрыть доступ кислорода. Восстанавливать голос после ожога нужно также под контролем оториноларинголога.
При онкологических заболеваниях необходимо лечение у врача — онколога.
Восстановить осипший голос можно при помощи специальной гимнастики — её назначает врач, специализирующийся на голосовых связках — фониатр.
На время лечения необходимо меньше говорить, воздержаться от курения, от употребления слишком горячей или холодной пищи.
При соблюдении всех предписаний лор-врача голос достаточно быстро восстанавливается.
В нашей клинике работает высококвалифицированный врач-фониатр с большим практическим опытом работы, поэтому любая проблема с голосовым аппаратом будет решена качественно и быстро.
Операции на голосовых связок: виды, показания, восстановление
Операции на голосовых связках практикуются по ряду показаний, среди которых основными являются такие как потеря или снижение голосовой функции, а также усиление, улучшение голоса.
Голосовые связки
Голосовые связки - отдел в дыхательных путях, отвечающий за речевую функцию. При их поражении происходит потеря голоса или его снижение, а также могут перекрываться дыхательные пути.
Наиболее часто такие нарушения наблюдаются у взрослых, особенно у лиц, чья деятельность напрямую связана с применением речевой функции - певцов, ректоров, дикторов и так далее.
Также голосовые связки повреждаться могут различными патологиями инфекционного или неинфекционного типа или в следствии травмирования.
На фото патологии голосовых связок, которые лечатся хирургическим путем
Показания к хирургическому вмешательству
Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда опробована консервативная терапия. Если таковая оказалась неэффективной, то применяется уже оперативное вмешательство. Основные критерии для проведения такого рода манипуляций:
- Потеря полная или частичная голоса;
- Затрудненное дыхание;
- Непроходимость дыхательных путей;
- Улучшение или усиление голоса.
Показания к хирургическому вмешательству на голосовых связках:
Виды операций
Выделяют следующие типы процедур:
- Микроэндоларингэктомия;
- Лазерная хирургия;
- Криодеструкция;
- Удаление голосовых связок;
- Введение имплантатов;
- Трахеостомия.
Микроэндоларингэктомия (суть процедуры, показания)
Эта процедура предполагает удаление гортани. Проводится наиболее часто при онкологических заболеваниях. Реже применяется при наличии серьезных травм. Удаление может быть полным или частичным, что определяется из показаний к операции.
Если затронута лимфатическая система, то проводится полное удаление пораженных тканей гортани. В остальных случаях врачи стараются сохранить максимум тканей, не пораженных патологией или травмой.
Крио- и лазерная деструкция
Применяется при наличии патологий онкологического типа (полипы, узелки).
Такой подход позволяет с наименьшими побочными эффектами удалить пораженные ткани, сохраняя максимальный объем здоровой ткани.
При лазерной деструкции применяется соответственно лазер. При криодеструкции воздействие оказывается холодом.
Эндоскопическая резекция
Эндоскопическая резекция предполагает проведения оперативного вмешательства с целью устранения онкологических патологий в области голосовых связок. Является малоинвазивной методикой, применяемой при наличии необходимой аппаратуры. Позволяет сохранить максимальный объем здоровых тканей.
Удаление связок
Полное удаление голосовых связок проводится только при определенных показаниях (например, паралич, парез или онкологические процессы на этих тканях). Применяется только в крайних случаях, когда сохранить ткани хотя бы частично не представляется возможным.
Удаление голосовых связок
Операция для изменения или улучшения голоса у певцов
Применяются в целом такие операции для улучшения голоса, как:
- Иссечение или укорачивание связок (в зависимости от необходимого результата);
- Инъекционная ларингопластика;
- При наличии новообразований или наростов проводится их удаление хирургическим методом.
Что нужно знать прежде чем согласиться на операцию по изменению голоса:
Диагностика
В основном человек должен пройти:
- Рентгенографию гортани;
- Ларингоскопию;
- Сдать анализы лабораторного типа (кровь, мочу, кал).
Восстановление
Предписываются следующие ограничения:
- 2 недели разговаривать после операции нельзя;
- После периода молчания можно начать говорить, но обязательно беречь голосовой аппарат от перенапряжения;
- Отказаться от посещения саун и бань, а также от повышенных физических нагрузок;
- Необходимо отказаться от курения и алкоголя;
- В обязательном порядке проводятся согласно предписаниям врача все необходимые процедуры;
- Отказ от горячей и острой пищи на время реабилитации;
Отзывы о восстановлении голоса после операции:
Прогноз
Прогнозы в целом относительные. Восстановление и улучшение голоса обычно наблюдается только в случае проведения операций именно для этих целей. В отношении остальных вмешательств результат зависит от степени поражения тканей гортани и голосовых связок. Стоимость операции зависит от рейтинга клиники и сложности оперцации. Полное восстановление голоса до исходного варианта происходит не часто.
Реабилитации голоса после рака гортани и ларингэктомии
Способы реабилитации голоса у больных после рака гортани и ларингэктомии
Рак гортани - это злокачественная плоскоклеточная опухоль, которая вызывает нарушение голоса, глотания и дыхания. Среди всех онкологических заболеваний на его долю приходится более 2.6%. В большинстве случаев диагностируется у мужчин после 50-60 лет. По частоте заболеваемости Россия занимает пятое место в мире. Ежегодно количество людей с диагнозом «рак гортани» увеличивается на 2.9%. Главными провоцирующими условиями врачи называют злоупотребление алкоголем или курением. При отсутствии этих опасных факторов вероятность развития рака горла снижается на 90%! Но реальность такова, что даже перед страхом онкологии большинство людей не отказываются от своих привычек. Опасность и в том, что в 70-80% случаев болезнь выявляется только на III-IV стадиях. Обнадеживает тот факт, что процент выживаемости с каждым годом растет! Но достигается это хирургическим лечением с экстирпацией гортани, после чего больных ждет долгое восстановление утраченных функций.
Что такое экстирпация гортани?
Это радикальный метод ее полного удаления - ларингэктомия. После операции формируется трахеостома (отверстие), через которое больной дышит. Впервые такая операция была проведена еще в позапрошлом веке. И до настоящего времени считается самым действенным и терапевтически оправданным методом лечения рака горла на III-IV стадиях. Здесь уже нельзя ограничиться резекцией, то есть частичным удалением гортани. Пациенты попадают к врачам, когда опухоль занимает уже большую часть глотки. И единственно возможным решением становится ларингэктомия с последующей трахеостомией (установкой трубки). Проводится операция с удалением или без удаления голосовых связок. В обоих случаях человек утрачивает способность говорить естественным путем. Главным пунктом психологической и социальной реабилитации больных становится восстановление голоса после экстирпации гортани. Без способности говорить невозможна полноценная жизнь, общение и социализация человека.
Способы реабилитация голоса: описания и сравнения
Практикуются три метода: один без вспомогательных устройств (пищеводный голос) и два - со специальными приспособлениями (голосовой клапан и электрогортань). Их особенности, достоинства и недостатки нужно рассматривать в целом и применительно к каждому пациенту.
Пищеводный голос, или псевдоголос
Это метод освоения псевдоголоса с помощью компенсаторного органа. Основан на звуках, которые образуются в пищеводе при прохождении воздуха через щель его стенок. Требуется тренировка по созданию так называемой псевдоголосовой щели. Она может быть разной протяженности и располагаться на разных уровнях. Это зависит от приобретенного навыка. Начинается развитие пищеводного голоса с тренировки мышц передней стенки пищевода, затем переходят на создание псевдоголосовой щели и на завершающих этапах работают над звучностью, внятностью и тембром голоса. На каждой стадии последовательно выполняется ряд упражнений. Процесс может занять несколько месяцев, требует больших усилий и терпения. Нужно быть готовым к тому, что качество речи останется неудовлетворительным.
- Достоинства. Для освоения этого метода восстановления голоса не требуются медицинские процедуры - как в случае установки и замены клапана. Для извлечения звуков не нужно задействовать руки. Также нет необходимости носить с собой приборы и настраивать их.
- Недостатки. Сложность и длительность обучения. Развить этот навык могут лишь 30-40% пациентов. Его последствием становится постоянная изжога. Заглатывается всего 80-120 мл воздуха, из-за чего голос звучит тихо и прерывисто. Невозможно говорить по телефону или произносить фразы целиком. Для комфортного разговора громкость должна быть 60 дБ, а у пищеводного - 20-30 дБ. Бывает, что окружающих напрягает и отталкивает «голос из желудка».
Голосовой клапан для трубки
Метод голосового протезирования предполагает установку миниатюрного силиконового клапана для восстановления голоса пациентам с трахеостомой. Обязательным условием его использования является сохранение голосовых связок. Через коннектор разговорный клапан подсоединяется к трахеостомической трубке. Пропускает воздух в сторону пищевода, но препятствует попаданию его содержимого в трахею. Если закрыть рукой трахеостому, то при выдохе потоки воздуха из легких будут перенаправляться в пищевод. Его стенки начнут вибрировать, создавая вполне различимые и понятные звуки. Выпускаются и эндопротезы, позволяющие говорить, не закрывая отверстие рукой. В России получили распространение импортные голосовые клапаны Portex (Великобритания), Provox (Швеция) и Singer-Blom (США).
- Достоинства. Непродолжительный процесс обучения и высокий результат реабилитации голоса (до 90-95%). По акустическим характеристикам похож на собственный голос человека. Мощный поток воздуха (от 3000 мл) позволяет громко произносить даже длинные фразы.
- Недостатки. Необходимость прохождения медицинских процедур в клинике. Короткий срок службы клапана - от 6 месяцев до 1.5 лет. Обязательная регулярная замена клапана, его ежедневная чистка и дорогое обслуживание. Риск побочных явлений в виде фарингоспазма и отечности. Развитие грибков и бактерий, для избавления от которых потребуются лекарства. Ограниченность выбора и высокие цены на голосовые клапаны зарубежного производства.
Голосообразующий аппарат (электрогортань)
Самый безопасный и доступный способ восстановить голосовые функции после ларингэктомии - это использовать искусственную гортань (электрогортань, ларингофон). Представляет собой легкий портативный прибор с особо чувствительной мембраной. Прикладывается к горлу и улавливает мышечные колебания в области ротовой полости, возникающие при произнесении звуков. Нужно найти точку на горле и потренироваться в их воспроизведении. Современные голосообразующие аппараты позволяют настраивать громкость, тон и тембр голоса для более оптимального и комфортного звучания речи. Можно менять настройки во время разговора и в зависимости от ситуации. Это неинвазивный метод быстрой реабилитации без каких-либо противопоказаний, доступный пациентам даже при полном удалении голосовых связок!
- Достоинства. Отсутствие медицинских манипуляций и риска осложнений. Самостоятельная обучаемость и высокий результат восстановления голоса - от 95%. Долгий срок службы приборов и аккумуляторов. Возможность покупки российского голосообразующего аппарата.
- Недостатки. В голосе присутствуют характерные металлические нотки, напоминающие роботизированную речь. К такому голосу надо привыкнуть, но звучит он громче и разборчивее, чем пищеводный. Если абстрагироваться от металлического звучания, то речь вполне внятная и понятная. Ларингофон нужно периодически заряжать и всегда иметь при себе (его можно носить на шее). Цены на покупку, ремонт и обслуживание импортных приборов очень высокие.
Обзор лучших голосообразующих аппаратов
• Labex (Болгария)
Компания Labex Trade выпускает функциональные приборы для восстановления голоса нового поколения. Лучшими в линейке признаны аппараты для голоса Labex Harmony и Inspiration, выполненные в металлическом корпусе. У Harmony есть две разговорные кнопки, каждая со своими настройками. Производитель позиционирует прибор как надежного речевого помощника для тех, кто быстро восстановился и ведет активное речевое общение. Заряда аккумулятора хватит на 30-40 ч непрерывного разговора. Флагманом линейки по функционалу и дизайну является суперсовременный цифровой голосообразующий аппарат Labex Inspiration. Позволяет управлять громкостью и тоном на сенсорной панели и придавать речи больше выразительности. Прибор легкий, удобный и мобильный. Подойдет тем, чья деятельность связана с разъездами, выступлениями на публике и постоянным общением с людьми.
• Servox Digital (Германия)
Servona Group - ведущий европейский производитель технических средств для пациентов после удаления гортани и голосовых связок. Выпускает голосообразующие аппараты Servox Digital и Digital XL с высоким качеством сборки и расширенным функционалом. Выполнены в прочном титановом корпусе. Каждая кнопка имеет персональные настройки. Две мембраны позволяют регулировать звучание, придавая ему более мягкую или жесткую тональность. Можно заказать компьютерный комплект, подключать прибор к ПК и задавать параметры с помощью программы. Поставляется голосообразующий аппарат Servox Digital с двумя мундштуками и насадкой. Это поможет людям с трахеостомой, которым сложно прикладывать аппарат к горлу. Мундштук помещается в ротовую полость и улавливает колебания мышц. В Digital XL фирменные аккумуляторы Servona заменены на обычные пальчиковые батареи.
• TruTone (США)
Новый голосообразующий аппарат американского производства - TruTone Plus. Его отличием от базовой модели стала зарядка через USB-порт без извлечения аккумулятора. В остальном функционал прежний. Имеет мощный динамик для громкого звучания. Параметры звука регулируются силой нажатия на кнопку. В зависимости от этого голос звучит выше или ниже, что придает ему больше эмоциональности. Это можно делать прямо во время разговора, не отвлекаясь на настройки. Такой аппарат подойдет, например, пациентам старшего возраста, кому нужен максимально простой и понятный в управлении прибор. Производитель выпускает также специальную гарнитуру для дополнительного удобства. Можно заказать держатель, чтобы зафиксировать голосообразующий аппарат TruTone на шее. Это большое преимущество для тех, кто много общается и устает держать прибор в руке, хотя он пластиковый и легкий.
• АГ-2000 (Россия)
Единственный российский голосообразующий аппарат собственного производства Хронос (СПб). Новая модель 2021-го года с цифровыми настройками тембра и громкости. Две кнопки позволяют менять параметры звучания голоса, адаптируя его под конкретную ситуацию. В приборе улучшена четкость воспроизведения речи и снижена интенсивность металлического тона. Встроенный емкий аккумулятор заряжается через USB-порт. Заряда хватает на 24 часа непрерывного разговора. Выпускается прибор в легком корпусе из ударопрочного пластика. Стоит в 3-4 раза дешевле зарубежных аналогов. Включен в список технических средств для госпрограмм реабилитации пациентов после ларингэктомии. При покупке голосообразующего аппарата АГ-2000 можно получить денежную компенсацию в ФСС. Производитель Хронос предоставляет 3-летнюю гарантию, услуги доставки и бесплатного сервисного обслуживания.
Заключение
Реабилитация голоса пациентов после рака гортани - достаточно длительный, непростой и многофакторный процесс. В первую очередь должны учитываться медицинские показания и физиологические особенности больного с трахеостомой. Исходя из этого, врачи рекомендуют тот или иной способ восстановления голоса. Но окончательное решение всегда принимает пациент. Многое зависит от его эмоционального состояния и желания вернуться к активной жизни. Определенный процент людей отказываются от реабилитации голоса клапанным протезированием. Причинами могут быть страх медицинских манипуляций и осложнений или затраты на замену и обслуживание клапана. Одни не могут освоить пищеводный голос, а другие - привыкнуть к звучанию своей речи через электрогортань. Но существующие способы реабилитация голоса дают пациентам шанс выбрать тот вариант, который будет доставлять им минимальный физический и психологический дискомфорт. Нужно принять тот факт, что голос уже никогда не будет прежним. Но это еще не повод оказывать себе в радости общения!
Удаление новообразований горла и гортани
Удаление новообразований в горле и гортани - это малоинвазивная эндоларингеальная операция, которая проводится при лечении заболеваний, характеризующихся появлением и ростом различных образований на слизистой горла и гортани, а также на голосовых связках. Появление новообразований сопровождается ощущением дискомфортом в области горла, нарушением голоса. При больших размерах новообразований они могут становиться причиной нарушения нормального дыхания.
Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» в совершенстве владеют микрохирургической техникой удаления новообразований. С помощью современной опорной техники под микроскопом выполняется малоинвазивное вмешательство, которое позволяет быстро ликвидировать певческие узелки, полипы и другие патологические ткани. Благодаря низкой травматичности процедуры пациент может покинуть стационар уже через 1-2 дня после хирургического лечения.
Преимущества удаления новообразований в «СМ-Клиника»
Наши врачи постоянно совершенствуют свои знания и практику в зарубежных клиниках и используют самые эффективные передовые микрохирургические методики.
Оперативное вмешательство проводится в комплексе мер по устранению внутренних причин заболевания на основе индивидуальной диагностики состояния здоровья каждого пациента.
Современное высокоточное диагностическое и микрохирургическое оборудование германского и американского производства
Показания к проведению операции
Новообразования в горле и гортани доставляют пациенту дискомфорт вследствие прямого влияния на речь человека и его дыхание. Чаще всего больные обращаются за помощью из-за нарушения голоса или его полной потери, затруднения дыхания. В тяжелых случаях может развиваться обструкция гортани при закрытии ее просвета образованием. В таких ситуациях требуется оперативное лечение для устранения избыточных тканей внутри дыхательных путей.
Заболевания, которые являются показанием к хирургическому вмешательству:
Описанные выше состояния - повод для обращения за помощью к первоклассным хирургам. Наши специалисты проводят комплексную диагностику состояния пациента для выбора оптимального метода лечения.
Подготовка к операции
После постановки конкретного диагноза и принятия решения о необходимости проведения операция врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» готовят пациента к предстоящему вмешательству. Несмотря на малоинвазивность лечения, качественная предоперационная подготовка остается ключевым аспектом успешного оперативного лечения. Она преследует следующие цели:
- оценка текущего состояния здоровья пациента;
- выявление возможных противопоказаний;
- предотвращение развития потенциальных осложнений.
Хирурги нашего центра приступают к проведению оперативного вмешательства только после получения исчерпывающей информации о состоянии здоровья больного. Это помогает избежать неожиданностей во время лечения и повышает его качество.
Комплекс обязательных диагностических процедур: включает в себя электрокардиографию (ЭКГ), обзорный рентген легких, оценку функции внешнего дыхания, а также комплекс лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, анализ на инфекционную группу и другие). Также проводится консультация анестезиолога. Врач подбирает оптимальный вариант обезболивания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
При наличии показаний дополнительно назначаются консультации смежных специалистов: аллерголог, пульмонолог, кардиолог и другие.
Техника проведения операции
Удаление новообразований горла и гортани проводится с применением микрохирургического оборудования. Операция предусматривает использование эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Длительность процедуры в зависимости от размеров новообразований и их локализации может колебаться от 30 до 120 минут.
Эндоларингеальное удаление полипов, узелков или опухолей предусматривает установку внутри гортани специальной опорной техники под контролем микроскопа MOVENA S7 (Германия). Через нее при помощи микрохирургических инструментов выделяется новообразование гортани. Дальше с помощью пучка гольмиевого лазера AURIGA XL 50 W (США) проводится выпаривание основания опухоли и самого образования. Слизистая оболочка при этом сохраняется и склеивается, что способствует более быстрому восстановлению. После этого в гортань хирург инстиллирует медикаментозные противовоспалительные препараты, предотвращающие развитие осложнений и ускоряющие регенерацию поврежденных тканей.
После удаления новообразований на голосовых связках восстанавливается нормальный пассаж воздуха по дыхательным путям, наблюдается регресс симптомов с постепенным восстановлением голоса.
Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
- Экстрасистолия.
- Тахиаритмии (тахикардии).
- Наджелудочковые.
- Желудочковые.
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40-60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
- амиодарон - 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
- пропафенон - 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
- новокаинамид - 1 г в/в или 2 г внутрь;
- хинидин - 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза - 1,4 г).
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15-30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25-75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160-240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, МоскваЧитайте также: