Показания и методика оценки ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР)

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

ВАС — внутренний анальный сфинктер

ДД — диссинергическая дефекация

ИД — индекс дефекации

НАС — наружный анальный сфинктер

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХЗ — хронический запор

К первичным функциональным запорам относятся хронические запоры (ХЗ), причину которых не удается связать с морфологическими изменениями толстой кишки. В зависимости от особенностей патогенеза различают 3 типа первичных функциональных ХЗ [1—3].

Первый тип связан с дискинезией кишечника (соответствует Римским критериям III, 2006 г.). Второй тип обусловлен медленным продвижением кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка). Третий тип развивается вследствие нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию. Таким образом, патогенез первых двух типов ХЗ объясняется нарушением моторной функции толстой кишки, а третьего типа — дискоординацией силы ректального толчка и сократительной функции мышц тазового дна (диссинергическая дефекация — ДД).

Для диагностики ДД применяют аноректальную манометрию (АРМ). Она дает возможность исследовать давление покоя (тонус внутреннего анального сфинктера — ВАС), максимальное давление и выносливость сжатия (сила и выносливость наружного анального сфинктера — НАС и пуборектальной мышцы), ректальные функции (содружественность работы мышц, порог чувствительности), рефлексы (кашлевой, ректоанальный ингибиторный), ректоанальную координацию (тест натуживания, тест выдавливания баллона). Таким образом, с помощью АРМ можно оценить силу ректального толчка с помощью баллона, наполненного воздухом; функцию мышц тазового дна (анального сфинктера — АС и пуборектальной мышцы); пропульсивную активность прямой кишки в момент имитации дефекации.

Различают 4 типа ДД [4]: I тип характеризуется парадоксальным повышением давления в области АС при удовлетворительном повышением пропульсивного давления (рис. 1); II тип отличается неудовлетворительным формированием пропульсивного давления и парадоксальным повышением давления в области АС; III тип характеризуется удовлетворительным повышением пропульсивного давления и недостаточным снижением давления в области АС (менее чем на 20% от уровня давления в покое); IV тип отличается сочетанием низкого пропульсивного давления с недостаточным снижением давления в области АС (менее чем на 20% от уровня давления в покое).

Рис. 1. АРМ: типы ДД [1].

Целью настоящего исследования являлась оценка частоты и распределения по типам ДД у больных первичным ХЗ, а также эффективности терапии, основанной на формировании биологической обратной связи (БОС-терапии).

Обследовали 132 больных первичным ХЗ в возрасте от 18 до 89 лет, поступивших на лечение в МКНЦ. Среди них преобладали женщины — 121 (91,6%). Состояние у пациентов соответствовало критериям функционального запора (Римские критерии III). Частота стула составляла у всех менее 3 раз в неделю. У 119 (90%) человек отмечался твердый стул (1—2-й тип по Бристольской шкале). На ощущение неполного опорожнения прямой кишки жаловались 76 (57%), на отсутствие позывов к дефекации — 60 (45%), на трудность дефекации — 92 (69%) пациента. У 7 (5,3%) больных для дефекации требовалось ручное вспоможение. Всем больным проводили проктологическое исследование, колонофиброскопию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Критериями исключения являлись вторичные ХЗ и психические заболевания.

Для измерения давления покоя пациента просили расслабиться и находиться в таком состоянии в течение 20—30 с (не разговаривать, не двигаться и не сжимать мышцы). В течение этого времени на графике фиксировался уровень давления мышечного сокращения ВАС. Максимальное давление сжатия измеряли после сжатия мышцы заднего прохода (имитация сдерживания дефекации) в течение 5 с. Для измерения выносливости сжатия пациента просили сжать мышцы заднего прохода в течение 20—30 с. Оценивали также влияние кашлевого рефлекса на форму манометрической кривой. Для определения ректоанального ингибиторного рефлекса в баллон нагнетали 10 мл воздуха, затем последовательно наполняли его воздухом на 20, 30, 40 мл и более до тех пор, пока не удавалось зафиксировать расслабление сфинктера, что свидетельствовало о положительном ректоанальном ингибиторном рефлексе (расслабление ВАС в ответ на растяжение ампулы прямой кишки).

Порог чувствительности определяли путем постепенного наполнения воздухом баллона до тех пор, пока пациент не сообщал о первом ощущении. В дальнейшем при раздувании баллона фиксировали первичный позыв, умеренный позыв, сильный позыв и максимально допустимый объем.

Для диагностики ДД применяли также тест с натуживанием. Пациенту предлагали сымитировать процесс дефекации, при котором на графике регистрировалось пропульсивное давление и давление А.С. Характерным признаком ДД являлось парадоксальное сокращение или неполноценное расслабление АС.

На основании полученных данных рассчитывали индекс дефекации (ИД): отношение максимального уровня пропульсивного давления в прямой кишке к минимальному уровню давления в АС в момент имитации дефекации. В норме ИД >1,5. Уменьшение И.Д. указывало на невозможность дефекации.

Проведенное обследование позволило выявить ДД у 59 из 132 больных ХЗ. У 25 (39%) больных с ДД оказался отрицательным тест выдавливания баллона, так как время выталкивания его превышало 5 мин. У 5 (3,7%) больных манометрические данные соответствовали недостаточности АС I степени, т. е. начальные проявления недержания кала. Нарушения работы мышц тазового дна отсутствовали у 68 (51,5%) больных ХЗ.

I тип ДД установлен у 38 (64,40%) больных, II — у 2 (3,38%), III — у 18 (32,2%) и IV — у 1 (1,69%) больного. Таким образом, у 59 (44,8%) больных патогенез ХЗ связан с нарушением дефекации.

Всем пациентам с выявленной ДД, помимо общих рекомендаций по лечению и профилактике запоров, предлагали курс БОС-терапии. Он заключался в обучении пациента расслаблять аноректальные мышцы под собственным визуальным контролем. Этот же курс предлагали и больным с недостаточностью А.С. Задача состояла в обучении пациента специальным упражнениям, направленным на повышение силы и выносливости НАС.

На проведение БОС-терапии дали согласие 9 больных с ДД I типа, 1 пациент с ДД IV типа и 1 пациент с недержанием кала. С каждым из 10 пациентов с ДД проведено от 3 до 6 сеансов БОС-терапии длительностью по 45—50 мин еженедельно. Все больные вели дневники самоконтроля.

Значительного результата удалось добиться у 6 человек, прошедших полный курс БОС-терапии. У всех появился самостоятельный стул от 3 до 5 раз в неделю, уменьшились ощущения неполноценности дефекации и аноректального блока. У 4 пациентов исчезли трудности дефекации. Консистенция стула по Бристольской шкале у них изменилась от 1-го типа к 2—3-му типу.

При контрольной АРМ у всех 6 пациентов отмечено достоверное расслабление НАС на 20% и более относительно базального давления при выполнении теста имитации дефекации, ИД повысился до >1,5. Время выдавливания баллона сократилось до 1 мин и менее.

В качестве примера приводим одно из клинических наблюдений.

Больная С., 17 лет, поступила в отделение заболеваний кишечника МКНЦ 13.05.14 с жалобами на запоры, вынуждающие регулярно использовать слабительные препараты и очистительные клизмы, вздутие, боли в животе колюще-ноющего характера, проходящие после дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, твердый стул (1—2-й тип по Бристольской шкале), трудную дефекацию, ощущение «блока» при дефекации в области ануса, отсутствие позывов к дефекации.

Трудности дефекации появились 4 года назад, невозможность самостоятельного стула отметила 2 года спустя, что связывает со стрессовой ситуацией, обусловленной сдачей вступительных экзаменов в институт. Пользовалась слабительными препаратами и очистительными клизмами. В декабре 2014 г. госпитализирована в районную больницу в связи с болями в животе и отсутствием самостоятельного стула. При ирригоскопии выявлен трансверзоптоз, долихосигма, при ЭГДС — поверхностный гастрит. Консультирована эндокринологом: умеренное увеличение обеих долей щитовидной железы, эндемический зоб, эутиреоз, гормоны щитовидной железы в пределах референсных значений. Проводилась терапия прокинетиками, слабительными препаратами, на фоне которых боли стихли, однако запоры сохранялись. Рекомендовано дальнейшее обследование в МКНЦ.

Данные осмотра: общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормальное. Состояние питания нормальное. Рост 163 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела 22,5 кг/м 2 .

Клинический и биохимический анализы крови без патологических значений. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря. Ректороманоскопия и колоноскопия с осмотром 15 см дистального отдела подвздошной кишки без патологии.

Для оценки моторики толстой кишки проведено исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастной тест-системы для диагностики хронического толстокишечного стаза (компании «Medsil»). Пациентке предложено принять внутрь 20 рентгеноконтрастных маркеров. Спустя 120 ч выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости: 18 маркеров располагались в ампуле прямой кишки, что свидетельствует о проктогенной причине запора (рис. 2). Тест выдавливания баллона: 5 мин (в норме 1 мин).

Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости больной С. через 120 ч после приема рентгеноконтрастных маркеров.

Рис. 3. АРМ больной С.: тест с натуживанием. а — до лечения; б — после курса лечения. По оси ординат: давление по каналам (мм рт.ст.), по оси абсцисс: время (мин); каналы 3—6 располагаются в ампуле прямой кишки, каналы 1—2 — в анальном канале.

На основании полученных данных установлен диагноз: первичный хронический запор, ассоциированный с ДД IV типа.

Тактика лечения основывалась на достижении оптимального сочетания рационального образа жизни и питания с оптимальным содержанием пищевых волокон, выполнения гимнастических упражнений, направленных на улучшение пропульсивного давления и расслабление АС, и 6 сеансов БОС-терапии продолжительностью 40 мин. Больной рекомендовано воздержатся от применения слабительных и очистительных клизм и вести дневник самоконтроля по специальной методике.

Постепенно наступила клиническая ремиссия. Спустя 5 нед частота стула достигала 3—4 раз в неделю, 3-го типа по Бристольской шкале (колбасовидный, но с трещинами на поверхности). Исчезло ощущение «блока» при дефекации; прекратились боли в животе. Полностью отпала необходимость в клизмах и слабительных препаратах. Однако следует отметить, что у больной по-прежнему отсутствовали позывы к дефекации и сохранялось ощущение трудности дефекации. При повторной АРМ (см. рис. 3, б) во время имитации дефекации отмечены появление умеренного пропульсивного давления до 59 мм рт.ст. и координированное с ним расслабление НАС до 38 мм рт.ст., повышение ИД до 1,55, при котором дефекация возможна. Сохранялся высокий порог висцеральной (ректальной) чувствительности (232 мм рт.ст.).

Таким образом, патогенетически обоснованная терапия ХЗ способствовала восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Тем не менее обращает внимание сохранение высокого порога висцеральной чувствительности прямой кишки — предиктора возможного рецидива копростаза. Поэтому за больной продолжено динамическое наблюдение.

У больного К., 86 лет, с жалобами на отсутствие самостоятельного стула и невозможность контролировать дефекацию после приема слабительных при АРМ выявлена недостаточность АС (инконтиненция). С целью повышения функции мышц тазового дна ему проведено 8 сеансов БОС-терапии. В результате удалось повысить силу НАС с 60 до 110 мм рт.ст. и выносливость сокращения НАС с 7 до 15 с. Больной стал самостоятельно регулировать процесс дефекации.

По данным литературы и проведенного в 2013 г. метаанализа, основанного на изучении сведений о 7581 пациенте с ХЗ [5, 6], ДД встречается в 47,7% случаев (при 95% доверительном интервале от 39,5 до 56,1%), что подтверждают и наши результаты. Из особенностей обращает внимание преобладание I типа нарушения дефекации (64,4%) по отношению к остальным трем (1,69% IV тип, 32,2% III тип, 3,38% II тип).

Причиной первичных функциональных ХЗ у 44,8% больных служит нарушение функции (диссинергия) мышц тазового дна. Преобладают нарушения I типа (64,4%) — парадоксальное повышение давления в области АС при удовлетворительном повышении пропульсивного давления и II типа (32,2%) — неудовлетворительное формирование пропульсивного давления при парадоксальным повышении давления в области АС.

Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством БОС-терапии и исключить бесконтрольное применение больными слабительных средств.

Ректоанальный ингибиторный рефлекс

Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР) или ректоанальный тормозной рефлекс, англ. rectoanal inhibitory reflex (RAIR) — расслабление внутреннего сфинктера ануса и сокращение внешнего сфинктера ануса, как реакция на усиление растяжения стенки прямой кишки.

Ректоанальный ингибиторный рефлекс является компенсаторным предохраняющим механизмом, создающим положительный аноректальный градиент давления, который возникает во время кратковременного повышение внутрибрюшного давления (например, при кашле), что является необходимым для удержания содержимого прямой кишки.

У пациентов с недержанием кала давление в анальном сфинктере не увеличивается при увеличении внутрибрюшного давления во время кашля.

Наиболее эффективным методом исследования ректоанального ингибиторного рефлекса является аноректальная манометрия. Во время данного исследования в прямую кишку вводится манометрический катетер и инициируют чихание пациента. По измеренным значениям аноректального давления делается вывод о ректоанальном ингибиторном рефлексе. При его отсутствии или недостаточности проводится лечение с помощью биофидбэк-терапии.

На рисунке: ректоанальный ингибиторный рефлекс оценивается по каналам 2-4 - фиксируется минимальный объем воздуха в баллончике, способный вызвать релаксацию внутреннего анального сфинктера. В данном примере релаксация внутреннего анального сфинктера возникла при объеме баллончика 40 мл (Парфенов А.И. и др.)

У пациентов с подозрением на болезнь Гиршпрунга важным диагностическим тестом является аноректальная манометрия, в частности, исследование ректоанального ингибиторного рефлекса. Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса является надежным диагностическим критерием болезни Гиршпрунга с чувствительностью 91,6% (Болезнь Гиршпрунга. Клинические рекомендации. 2022 г.).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНКОНТИНЕНЦИЕЙ КАЛА

Способность удерживать кал до социально приемлемого времени и произвольно опорожняться является важным физиологическим и социальным процессом. Утрата механизма контроля за удержанием кала ведет к социальной изоляции и снижению качества жизни больного (25). Особенно актуальной данная проблема представляется для активно развивающейся в последние годы в России гериатрической службы, поскольку все исследования указывают на значительное увеличение частоты инконтиненции с возрастом (29, 6, 1, 13).

Распространенность инконтиненции кала в популяции колеблется по данным разных авторов в широких пределах, что объясняется спецификой заболевания: как только больные начинают чувствовать свою неполноценность, они замыкаются в себе и не разговаривают о своем заболевании даже с врачом, поэтому статистика, основанная на данных учреждений здравоохранения и социальных служб, далеко не полностью отражает эпидемиологию заболевания (1). Распространенность зафиксированной врачами инконтиненции кала составляет 0,5 на 1000 мужского населения в возрасте 15-64 лет и 0,4 на 1000 женского населения той же возрастной группы (1). Более достоверные данные о распространенности инконтиненции могут быть получены анонимным анкетированием различных групп населения, и при применении данного метода исследования получена более впечатляющая статистика. При анонимном опросе 881 пациента старше 18 лет, обратившихся к своему семейному доктору с проблемами, не связанными с изучаемым заболеванием, общая распространенность инконтиненции составила 18,4% (13). По данным опроса, проведенного в Великобритании, около 30% пациентов гериатрических учреждений страдают недержанием кала с частотой эпизодов инконтиненции как минимум раз в неделю (3). Возможно, даже в исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, распространенность инконтиненции значительно занижена (13).

Таким образом, актуальность данной проблемы очевидна. В развитых индустриальных странах, где пожилые люди ведут намного более активный образ жизни, чем в России, этой проблеме уделяется большое внимание. Так, в США, где ежегодно тратится около 400 млн $ на средства ухода за больными с инконтиненцией, это заболевание является второй по частоте причиной необходимости домашнего сестринского ухода, опережая даже старческую деменцию (13). С ростом продолжительности жизни и повышением уровня жизни, эта проблема будет становиться более актуальной и в нашей стране.

Большинство больных страдают функциональными формами недержания (до 80,0%, John H. Pemberton, 1996) с отсутствием повреждений наружного (НСЗП) и внутреннего (ВСЗП) сфинктеров прямой кишки, чаще всего связанными с возрастной инволюцией запирательного аппарата, последствиями родовых травм и сахарным диабетом. Учитывая это, возможность хирургического метода лечения должна рассматриваться только после неудовлетворительных результатов консервативной терапии.

Для постановки диагноза и определения степени тяжести инконтиненции достаточно выяснения жалоб и анамнеза заболевания (1, 2, 4). Дополнительные методы обследования используются для уточнения этиопатогенеза заболевания и многие из них на сегодняшний день имеют либо чисто академический интерес, поскольку их проведение не влияет на выбор метода лечения, либо не имеют значения при выборе терапии первой линии (табл.1). Keating J.P., Stewart P.J. et al. (15) в своей работе исследовали, насколько дополнительные методы диагностики влияют на выбор хирургической тактики. На материале, включающем 100 случаев инконтиненции, они делают вывод, что только в 16,0% случаев диагноз, поставленный только на основании жалоб, анамнеза и RRS c ирригоскопией отличался от диагноза, поставленного на основании всего спектра диагностических методов обследования, причем ни в одном случае не были ошибочно поставлены показания к хирургическому лечению первым этапом. Необходимый клинический минимум при обследовании больных с недержанием кала включает в себя ректороманоскопию и ирригоскопию, проводимые для исключения ряда заболеваний, при которых инконтиненция является одним из симптомов (рак прямой кишки, мегаколон, копростаз, НЯК и т.д.). Как дополнительный метод, возможно использование эндорекальной ультрасонографии, позволяющей уточнить наличие, размеры и локализацию дефекта наружного или внутреннего сфинктера заднего прохода.

Таким образом, весь спектр лечебно-диагностических мероприятий на начальном этапе вполне может быть осуществлен в условиях поликлиники. Только при неудовлетворительных результатах на амбулаторного лечения решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар для дальнейшего дообследования и лечения.

Таблица 1. Методы обследования

Тип

Метод

Манометрические

Манометрия прямой кишки и анального канала

Определение ректоанального рефлекса

Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки

Электромиографические

Электромиография наружного и внутреннего сфинктера

Определение латентного времени ответа на стимуляцию срамного нерва

Рентгенологические

Визуальные

Прочее

Определение анального рефлекса

После первого этапа обследования и решения основных вопросов: имеется ли дефект НСЗП и не является ли инконтиненция симптомом других заболеваний, определяется дальнейшая лечебная тактика.

При травматической природе недержания, когда имеет место повреждение НСЗП, показано стационарное хирургическое лечение (1, 2, 4, 7, 8, 17, 21) в объеме сфинктеропластики, сфинктеролеваторопластики или, при большом распространении дефекта по окружности, формирования неосфинктера. Однако при небольших дефектах (до ¼ окружности) возможно консервативное лечение первым этапом, в частности biofeedback-терапия и электростимуляция (15, 24), и лишь при неудовлетворительных результатах - хирургическое лечение.

Таблица 2. Классификация амбулаторных методов лечения инконтиненции кала

Вид лечения

Консервативное

Фармакотерапия

Хирургическое (малоинвазивное)

Стимуляция сакральных нервов

При инконтиненции, сопровождающей синдром диареи, помимо дообследования для уточнения ее природы, первым этапом показано применение закрепляющих препаратов, таких как лоперамид и кодеин-фосфат (10, 28). Лоперамид применяется наиболее часто из-за наименьшего количества побочных эффектов (10). Он уменьшает количество каловых масс, снижает перистальтику кишки и уменьшает чувствительность ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), минимально снижая давление покоя в анальном канале (28). Минимальная доза (2-4 мг ежедневно) рассчитывается от степени клинических проявлений. Кодеин-фосфат используется подобным же образом, однако побочные эффекты, такие как сонливость, ограничивают его применение. В некоторых упорных случаях, эффективна комбинация этих препаратов.

При наличии нейрогенного недержания, связанного чаще всего с травмами спинного мозга, значительно улучшить качество жизни пациентов может использование анальных обтураторов, которые значительно удобнее прокладок. Анальные обтураторы (20) устанавливаются в анальный канал, обтурируя его просвет. Они легко удаляются, поскольку имеют выступающий за границы анального канала конец. В Санкт-Петербурге, к сожалению, эти гигиенические средства пока в продаже отсутствуют, хотя их производят все крупные фирмы, выпускающие калоприемники.

В остальных случаях, когда все вышеперечисленные причины инконтиненции исключены, ставится диагноз идиопатическая инконтиненция кала, и в этом случае первым этапом показано лечение методами электростимуляции и биологической обратной связи (biofeedback).

В.Д. Федоров и Ю.В.Дульцев (2) пишут об электростимуляции сфинктера и мышц промежности, как основном методе консервативного лечения больных с неорганической формой недержания. Электростимуляция проводится с применением стандартного оборудования типа аппаратов «Амплипульс», которыми оснащены практически все физиотерапевтические отделения поликлиник и ДКЦ. Возможна электростимуляция с поверхностными электродами и с использованием ректальных датчиков. Авторы рекомендуют проводить процедуры в течение 15 минут ежедневно в течение 10-15 дней. H.Wolfgang (32) описывает лечение методом электростимуляции 30 пациенток со слабостью НСЗП при отсутствии его дефектов. Лечение проводилось дважды в день по 15 минут. Автор отметил значимое улучшение у всех пролеченных пациенток.

Метод биологической обратной связи (БОС, biofeedback, адаптивное биоуправление) в практике зарубежного здравоохранения с успехом применяется с начала 70-х годов, являясь терапией выбора при инконтиненции, не связанной с травмами НСЗП (12). Biofeedback - это метод, при котором функция органа или системы может быть корректирована путем постановки определенной задачи и наличия положительного подкрепления при успешном выполнении этой задачи. Целью БОС-терапии применительно к больным с недержанием кала является повышение способности пациентов к сознательному контролю за сокращением наружного сфинктера и пуборектальных мышц в ответ на заполнение ампулы прямой кишки (12). Эти цели могут быть достигнуты:

повышением силы мышц тазового дна;
повышением чувствительности к растяжению ампулы прямой кишки;

Соответственно, выделяют 2 метода БОС-терапии:

Силовой метод (с использованием электромиографических или манометрических датчиков)
Координационный метод

Суть координационного метода, впервые разработанного в университете Джона Хопкинса (9) - сокращение мышц тазового дна в ответ на растяжение ампулы прямой кишки. В прямую кишку больного заводится трехбаллонный зонд Шустера, так, чтобы один баллон находился в ампуле прямой кишки, а двухбаллонная система располагается в анальном канале, причем один из баллонов на уровне внутреннего сфинктера, а другой на уровне наружного сфинктера. Двухбаллонная система присоединена к манометрам и снимает показания давления на уровне внутреннего и наружного сфинктера, а баллон в ампуле прямой кишки подсоединен к компрессору. Баллон раздувается воздухом через равные промежутки времени, имитируя заполненность ампулы прямой кишки каловыми массами, при этом больной должен напрячь НСЗП. На БОС-прибор для пациента выводятся графики данных манометрии текущего сеанса и параллельно графики здорового человека. Задача больного - максимально приблизить показания прибора к контрольным данным здорового человека. Данная методика достаточно сложна технически и требует дорогостоящей аппаратуры (5, 11, 22).

Большее распространение на сегодняшний день имеет силовой метод, поскольку оборудование для его проведения существенно дешевле, а при сравнении результатов лечения значимых преимуществ той или другой методики не отмечается (12). Силовой метод включает в себя только сокращение мышц тазового дна без растяжения ампулы прямой кишки. Вместо зонда Шустера в нем используется электромиографический ректальный датчик, который при постановке в анальный канал пациента снимает электромиограмму мышц тазового дна (22, 23), либо баллон, регистрирующий давление в анальном канале (22, 30). Данные о работе мышц тазового дна регистрируются приборами БОС и выводятся для пациента на дисплей компьютера. Пациенту задается определенная программа удержания напряжения и расслабления сфинктерного аппарата в заданном режиме. Постепенно от сеанса к сеансу нагрузка и время удержания увеличивается.

Среднее количество положительных результатов лечения составляет 67,0%-70,0%. Метод является простым, неинвазивным и не имеет противопоказаний к использованию, расходные материалы отсутствуют. Лечебные сеансы занимают 30-60 минут в день и могут проводиться амбулаторно квалифицированной медсестрой. На сегодняшний день появились комплексы оборудования отечественных производителей, которые стоят значительно дешевле зарубежных аналогов. Учитывая вышеизложенное, представляется вполне возможным оснастить этим оборудованием гериатрические учреждения и районные ДКЦ, поскольку на сегодняшний день методом БОС в России владеют единичные специализированные стационары.

Для лечения пассивного недержания кала, связанного со слабостью ВСЗП, некоторые авторы в последнее время используют чрезкожные инъекции в ВСЗП коллагена (16), силикона (27), собственной жировой ткани (26). Перечисленные материалы вводятся либо со стороны дефекта ВСЗП, либо циркулярно из 3-4 точек, если имеют место общие дегенеративные изменения внутреннего сфинктера. Опыт применения данной методики небольшой, и отдаленных результатов пока нет, хотя непосредственные результаты обнадеживают. Учитывая отсутствие хирургических методов коррекции патологии ВСЗП, а также малоинвазивность методики и возможность ее амбулаторного проведения, можно предположить, что с накоплением опыта она должна значительно расширить диапазон лечебных методов для лечения инконтиненции кала.

Кроме электростимуляции мышц тазового дна и НСЗП, в последнее время появляются публикации об успешном применении прямой чрезкожной электростимуляции сакральных нервов у ряда больных с инконтиненцией кала (18, 19, 31). Предыдущие данные (19) о лечении методом прямой электростимуляции сакральных нервов на уровне S₃, отслеженные в течение 6 месяцев, показали хорошие результаты у 3 пациентов с неповрежденным, но ослабленным НСЗП. C.J. Vaizey, M.A. Kamm, I.C. Turner et al. (31) в исследовании (без отслеживания отдаленных результатов) на 9 пациентах с инконтиненцией, добились полной ремиссии у 8 человек. Malouf et al (18) также описывает значительное снижение частоты эпизодов инконтиненции в отдаленном периоде у пяти пациентов со слабостью ВСЗП. Определенных показаний к стимуляции сакральных нервов пока не выработано. Отдаленных данных по применению данной методики также пока нет.

С 1999 года на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра колопроктологии проводится исследование по лечению больных с инконтиненцией кала. Помимо выполнения всего спектра пластических операций, функционирует кабинет, оснащенный комплексом оборудования электромиографического БОС (ЗАО «Биосвязь», Санкт-Петербург), которое включает в себя ЭМГ-БОС прибор «Митон-03», компьютер с программным обеспечением и набор ректальных датчиков, и электростимулятором с ректальными электродами. Перед началом лечения все больные проходят обязательное обследование, включающее в себя ректороманоскопию, ирригоскопию, манометрию (проводится перед началом лечения и по окончании лечения), определение ректоанального ингибиторного рефлекса, эндоректальную ультрасонографию. После уточнения этиологии недержания лечение проводится согласно приведенному выше диагностическому алгоритму. Поскольку в структуре центра гастроэнтерологическое отделение отсутствует, пациенты, которым показана фармакотерапия, после обследования направляются в профильные учреждения. Поэтому, кроме хирургических методов лечения, наибольший опыт накоплен нами в лечении пациентов с идиопатической инконтиненцией кала, которым проводился курс БОС-терапии (10-15 сеансов по 40-50 минут ежедневно с перерывами на выходные дни), либо комплексной терапии с электростимуляцией. Для оценки степени тяжести инконтиненции и результатов лечения, а также при отслеживании отдаленных результатов, пациенты до и после курса лечения заполняли анкету, включающую шкалу индекса тяжести инконтиненции (FISI, 0-61) и шкалу оценки результатов лечения Ликерта (0-3).

Всего за время исследования нами пролечено 120 больных. Подавляющее большинство пациентов - женщины (95 человек, 79,2%). Возраст больных составлял от 16 до 82 лет, средний возраст - 63,5 года.

Средний индекс тяжести инконтиненции (FISI) в группе до начала лечения составлял 36. Этиология инконтиненции у пролеченных больных представлена в таблице.

Таблица 3. Распределение больных по нозологическим формам.

Недержание кала

При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д.

По данным отечественных авторов, основанных именно на обращаемости больных в лечебные учреждения, число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения.

В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом. Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).

Классификация.

В нашей клинической практике мы применяем классификацию В.Д.Федорова с соавт. (1984 год):

Форма	Этиология	Степень	Локализация по окружности	Протяженность
Без органического нарушения запирательного аппарата	Функциональная	I, II, III	-	-
С органическим нарушением запирательного аппарата	Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы)	I, II, III	Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности	до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие
Смешанная	Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы), функциональная	I, II, III	Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности	до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие

По степени недержания: I степень - недержание газов, II степень - недержание неоформленного кала, III степень - недержание плотного кала.

Диагностика.

Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако на сегодняшний день имеется целый ряд исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания, более точно определить локализацию и протяженность дефекта сфинктера при его наличии, а также оценить результаты проведенного лечения.
Эндоректальная ультрасонография. Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании.
Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода.
Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки).
Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).

Лечение.

Возможно хирургическое и нехирургическое лечение инконтиненции. При наличии дефекта наружного сфинктера заднего прохода (вследствие родовых травм, предыдущих операций на заднем проходе, чаще по поводу парапроктита), показано хирургическое лечение. Пластические операции на сфинктерном аппарате прямой кишки применяются достаточно давно, техника операций отработана, результаты колеблются по данным разных авторов в достаточно широких пределах, однако их можно считать удовлетворительными. При так называемом функциональном недержании, когда дефект сфинктера не обнаруживается, показана консервативная терапия.

Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много. Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера.

1) При повреждении до 1/4 окружности сфинктера: Сфинктероплатика;
2) При повреждении от 1/4 до 1/2 окружности сфинктера:
a) Передняя сфинктеролеваторопластика - при повреждении передней полуокружности;
б) Задняя сфинктеролеваторопластика (постанальная реконструкция) - при повреждении задней полуокружности;
в) Сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы - при повреждении боковой полуокружности сфинктера;
3) При повреждении более 1/2 окружности сфинктера (эти операции применяются также при функциональном недержании при неэффективности консервативных методов):
a) Операция Тирша - проведение вокруг прямой кишки серебряной проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки, в настоящее время не применяется, результаты крайне неудовлетворительные;
б) Операция Фаермана (операция Пикреля) - формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра. Функциональные результаты также неудовлетворительны - после 1 года сократительная способность значительно снижалась.
в) Сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц. Возможна как односторонняя, так и двухсторонняя. Различают варианты операции в зависимости от расположения лоскутов вокруг прямой кишки.

Комплексы упражнений тренировки анального сфинктера (упражнения по Кегелю, по Духанову);
Медикаментозная терапия (при диаррее, сочетании запоров с недержанием, частом неоформленном стуле);
Электростимуляция;
Биологическая обратная связь

Напоминаем про важность получения своевременной консультации проктолога, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешности нехирургического лечения заболеваний прямой кишки.

Ультразвуковая диагностика болезни Хиршспрунга у взрослых

Цель. Изучить возможности метода гидросонографии в дифференциальной диагностике болезни Хиршспрунга. Методы. Представлены результаты обследования 5 пациентов с гистологически подтверждённым диагнозом ректальной формы болезни Хиршспрунга, 19 пациентов с медленно-транзиторным запором кологенного генеза и 10 практически здоровых человек. Ультразвуковое исследование выполняли после ретроградного наполнения толстой кишки изотоническим раствором натрия хлорида. Оценивали ширину просвета прямой кишки, толщину и структуру слизистого и мышечного слоёв стенки органа. Особое внимание уделяли месту перехода ампулы прямой кишки в анальный канал с целью определения наличия ректоанального ингибиторного рефлекса. Результаты. Установлены следующие сонографические признаки болезни Хиршспрунга: утолщение стенки прямой кишки до 6±0,7 мм за счёт гипертрофии мышечной оболочки, гиперэхогенность слизистой оболочки, увеличение ширины просвета органа до 60±5 мм. Отмечена высокая информативность метода сонографической диагностики отсутствия ректоанального ингибиторного рефлекса при болезни Хиршспрунга; чувствительность метода составила 100%, специфичность - 96,7%, точность - 97,1%. К преимуществам данного исследования относятся наглядность и техническая простота. Отсутствие введения в просвет прямой кишки баллона, электродов или ультразвукового датчика исключает возможность искажения результатов обследования, а также их неверную интерпретацию. ВЫВОД. В ходе диагностики болезни Хиршспрунга целесообразно выполнение гидросонографии прямой кишки; метод облегчает дифференциальную диагностику болезни Хиршспрунга и других форм хронического запора, способствует правильному выбору лечебной тактики.

Ключевые слова

Полный текст

Читайте также: