Показания, техника, осложнения левосторонней парастернальной медиастинотомии по Чемберлену

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Медиастинит - инфекционно обусловленное, гнойное или серозное воспаление клетчатки средостения. За последние 10 лет его частота составляет 0,4-2,1% [4, 7, 9], при анализе более ранних исследований - 0,3-5% [1-3, 5, 6]. Летальность при стандартной терапии до сих пор остается высокой - 14-23%, без лечения составляет 100% [6, 9]. Вопросы диагностики и лечения данного заболевания не решены до настоящего времени.

Цель работы - улучшить результаты лечения больных острым и хроническим медиастинитом путем применения современных методов диагностики и лечения.

Материал и методы

Под наблюдением находились 48 больных послеоперационным медиастинитом. Средний возраст пациентов составил 64,3 года. Превалировали лица мужского пола - 42 (87,5%).

Большинству больных (35, или 72,9%) выполнено аортокоронарное шунтирование, в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка у 3 (6,3%). Протезирование клапанов сердца произведено 9 (18,8%) пациентам, протезирование восходящего отдела аорты - 1 (2,0%).

По поводу острого коронарного синдрома неотложная операция выполнена 2 (4,1%) больным. Средняя длительность кардиохирургических операций составила 235,7 мин, искусственного кровообращения - 86,4 мин, пережатия аорты - 53,2 мин. Бимаммарное шунтирование использовали в 3 (6,3%) наблюдениях. Средняя длительность нахождения в реанимации после кардиохирургической операции составила 2,6 сут.

В раннем послеоперационном периоде до развития инфекционных осложнений оперированы повторно 6,3% больных: 1 - по поводу раннего послеоперационного кровотечения, 2 - в связи с нестабильностью грудины.

Профилактику инфекционных осложнений при операциях на сердце проводили по схеме: парентеральное введение 2 г цефазолина за 30-60 мин до разреза кожи, через 3 ч после начала операции, далее в течение 1 сут с интервалом 8 ч.

Несмотря на принятые меры, из 3259 оперированных медиастинит развился в 1,5% наблюдений. Сердечная недостаточность III-IV класса по NYHA выявлена у 27 (56,3%) больных, средняя фракция выброса сердца составила 51,7%. Хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 14 (29,1%) больных, сахарный диабет - у 8 (16,7%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - у 4 (8,3%), инсульт в анамнезе - у 3 (6,3%).

Для диагностики медиастинита использовали следующие методы: общеклинический и биохимический анализы крови, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию, посев отделяемого из раны для определения возбудителя.

В работе мы использовали классификацию медиастинитов после кардиохирургических операций, предложенную R. El Oakley и соавт. [6]:

- I тип - развивается в течение первых 2 нед после операции при отсутствии факторов риска;

- II тип - развивается на 2-6-й нед при отсутствии факторов риска;

- III тип - медиастинит I и II типов при наличии одного или более факторов риска - сахарный диабет, ожирение, применение иммуносупрессивной или гормональной терапии;

- IV тип - медиастинит I, II, или III типа после одной и более неэффективных попыток лечения;

- V тип - развивается впервые более чем через 6 недель после операции.

Результаты

Клиническая картина была вариабельна и зависела от типа и тяжести послеоперационного медиастинита. Диагноз медиастинита был поставлен в среднем через 12,8 дня после операции (диапазон от 7 до 44 дней). К наиболее достоверным признакам его развития относились боли в области раны, которые имелись у 41 (85,4%) больного. Интермиттирующая лихорадка, сохраняющаяся более 5-7 сут в раннем послеоперационном периоде, регистрировалась у 35 (72,9%) больных. Гнойные выделения из раны отмечены у 29 (60,4%) больных. У большинства оперированных наблюдались воспалительные изменения крови, однако этот признак не всегда являлся достоверным из-за общей реакции организма на операционную травму и искусственное кровообращение.

Нестабильность грудины выявлена у 22 (45,8%) больных, среди которых один перелом грудины имелся у 2, два и более переломов - у 17, еще у 3 больных нестабильность развилась на фоне разрыва проволочных швов. Наиболее частыми причинами нестабильности грудины были обострение хронической обструктивной болезни легких, парамедианный разрез грудины, несоблюдение пациентом рекомендованного режима активности в послеоперационном периоде.

При компьютерной томографии определяли наличие в переднем средостении воздуха, скопления жидкости, отека прилежащих мягких тканей, переломов грудины, хронического остеомиелита грудины, реберной дуги, поражения хрящевой ткани, плеврального выпота.

При посеве отделяемого из ран возбудители медиастинита были выявлены у 37 больных: у 31 - один возбудитель, у 6 - смешанная инфекция. Наиболее часто встречались: Staphylococcus aureus (13 случаев, или 30,2%), Staphylococcus epidermidis (10 случаев, или 23,3%), Pseudomonas aeruginosa (4 случая, или 9,3%), Enterobacter cloacae (4 случая, или 9,3%), метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (3 случая, или 7,0%). Остальные возбудители встречались менее чем в 5% случаев.

Лечение медиастинита варьировало от пролонгированной антибиотикотерапии с хирургической обработкой раны до cубтотальной резекции грудины с различными пластическими реконструктивными вмешательствами. Объем лечения определялся типом и тяжестью медиастинита.

Первичная эмпирическая терапия заключалась в использовании антибиотиков широкого спектра действия, влияющих как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. С учетом частоты высеваемости внутригоспитальных метициллинрезистентных стафилококков преимущественно использовали схему внутривенного введения ванкомицина в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим), фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами. Режим антибиотикотерапии корректировали сразу после получения результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам. Среднее число используемых антибиотиков на одного больного составило 2,3, средняя длительность применения антибиотиков при нагноении грудины после пластики мышечным лоскутом - 2-3 нед. При подозрении на остаточные инфекционные поражения грудины или ребер требуется более длительное использование антибиотиков (4-6 нед).

У 5 пациентов с серозным медиастинитом и стабильной грудиной, диагноз которым установлен на основании клинической картины и данных компьютерной томографии, проводилась медикаментозная терапия, у 3 из них - дополнительно местное лечение нагноившейся раны. Рецидива медиастинита не отмечено. Операция по поводу медиастинита произведена 43 (89,6%) больным, 9 (18,8%) из них были оперированы 2-4 раза (всего 24 операции). Схема лечения представлена в таблице.

Наиболее часто (у 24 из 48 больных) выполняли операцию - хирургическую обработку раны с резекцией пораженных участков грудины или реберной дуги, реостеосинтез грудины, закрытое проточно-промывное дренирование. При этом производили полное раскрытие стернотомной раны, удаление всех инородных материалов, некротизированных тканей и выполняли стабилизацию грудины металлической проволокой по Robicsek [8] (рис. 1). Рисунок 1. Закрытие грудины по Robicsek.

В нашей клинике мы используем промывание средостения 0,02% раствором хлоргексидина в объеме до 4 л в сутки в первые 3-5 дней. При отсутствии гнойного отделяемого по дренажам первым этапом удаляем подводящие, а затем через некоторое время - отводящие дренажные трубки. Средня длительность проточно-промывного дренирования составила 8,6 сут.

В 5 наблюдениях была выполнена более радикальная хирургическая обработка и резекция инфицированных костных и хрящевых участков (в 3 их них - повторно), что потребовало для закрытия дефекта грудины пластики большой грудной мышцей. При выраженном гнойном медиастините перед выполнением миопластики мы осуществляли лечение стернотомной раны (в среднем 3-5 дней) после разведения ее краев.

Варианты пластического замещения дефектов грудины с использованием большой грудной мышцы представлены на рис. 2 и 3. Рисунок 2. Бипекторальная пластика с широким косопоперечным доступом для мобилизации мышечного лоскута (в дальнейшем использовали дополнительный разрез в грудинодельтовидной ямке или отсекали мышцу без дополнительного разреза за счет широкого разведения раны). Рисунок 3. Мобилизация и пластика дефекта грудины правой большой грудной мышцей с дополнительным разрезом в грудинодельтовидной ямке.

При невозможности первичного закрытия всей раны ее края постепенно сводили до полного закрытия. У 2 пациентов сформировался свищ в нижней трети стернотомной раны, который на фоне проводимой медикаментозной терапии самостоятельно закрылся.

Рецидив заболевания при I типе медиастинита отмечен у 1 (12,5%) больного, при II типе - у 1 (16,6%), при III типе - у 7 (24,1%), при V типе (хроническая свищевая форма остеомиелита грудины) - у 2 (40%) больных. После закрытого проточно-промывного дренирования рецидив медиастинита выявлен у 3 (27,3%), после резекции грудины и реберной дуги с дренированием - у 8 (28,6%) пациентов. После пластических вмешательств рецидива медиастинита не наблюдалось. Рецидив медиастинита в основном был связан с недостаточным иссечением инфицированных участков грудины и реберных хрящей, что требует внедрения дополнительных методов диагностики (например, сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными индием), а также более агрессивной тактики, особенно у пациентов с хронической свищевой формой остеомиелита грудины.

В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (8,3%) больных. Причиной смерти были сепсис (1 больной), повторный трансмуральный инфаркт миокарда (2) и обширный инсульт левого полушария головного мозга (1).

Таким образом, основными факторами риска возникновения медиастинита являются хроническая обструктивная болезнь легких (почти у трети больных), сахарный диабет (16,7%), тяжелая сердечная недостаточность III-IV класса NYHA (более чем у половины пациентов), длительность операции и искусственного кровообращения, развившаяся нестабильность грудины (45,8%), что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения были у пациентов с I типом медиастинита.

У пациентов с медиастинитом IV и V типов целесообразно радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, костных и хрящевых структур (вплоть до субтотальной резекции грудины) с пластикой большой грудной мышцей, что обеспечивает низкий процент рецидивов заболевания.

С целью профилактики развития медиастинита при открытых операциях на сердце рекомендуется проведение скрининга различных до-, интра- и послеоперационных факторов риска у больных.

Медиастиноскопия и медиастинотомия

Медиастиноскопия - это процедура, при которой эндоскоп вводится через яремную ямку в средостение, чтобы обеспечить его визуализацию. Медиастинотомия - открытый хирургический доступ к средостению.

Эти две процедуры взаимно дополняют друг друга. Медиастинотомия дает прямой доступ к аортопульмональным лимфатическим узлам, которые недоступны при медиастиноскопии.

Показания

И медиастиноскопия, и медиастинотомия выполняются для оценки или иссечения лимфоузлов или новообразования средостения и стадирования рака (например рака легкого, рака пищевода), хотя позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) Визуализация органов грудной клетки включает использование рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования, включая позитронную эмиссионную. Прочитайте дополнительные сведения и трансбронхиальная игольная аспирация под контролем эндобронхиальной ультрасонографии уменьшают потребность в этих процедурах для стадирования рака.

Противопоказания

К противопоказаниям к медиастиноскопии и медиастинотомии относится:

Предварительная срединная стернотомия

Лучевая терапия средостения в анамнезе

Синдром верхней полой вены

Методика

Медиастиноскопия и медиастинотомия проводятся под наркозом в условиях операционной.

Для медиастиноскопии, разрез делают в яремной выемке и мягкие ткани шеи рассекают прямо вглубь до трахеи и дистально к килю (раздвоению) трахеи. Медиастиноскоп вводится в пространство, обеспечивающее доступ к паратрахеальным, трахеобронхиальным, одиночным и бифуркационным лимфатическим узлам, а также к верхнему заднему отделу средостения.

Передняя медиастинотомия (процедура Чемберлена) - это хирургическое вмешательство в средостение через разрез в парастернальном 2-м левом межреберье, позволяющий получить доступ к передним средостенным и аортолегочным лимфатическим узлам - типичной локализации метастазов рака левой верхней доли легких.

Медиастинотомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одной из процедур торакальной хирургии является медиастинотомия (лат. mediastinum - средостение ₊ греч. tome - сечение), которая заключается в открытии прямого доступа к анатомическим структурам, расположенным в центральных отделах грудной полости.

Прямой доступ предполагает разрез (хирургический надрез, рассечение тканей), и медиастинотомия - это выполнение такого рассечения в верхней части грудной клетки, в результате чего образуется небольшое отверстие, ведущее в средостение.

Основные показания к проведению данной хирургической процедуры связаны с диагностикой. Во-первых, это необходимость визуализации патологических образований и лимфатических узлов с помощью вводимого в медиастинальное пространство эндоскопа или пальпаторного исследования врачом. И такую процедуру называют медиастиноскопией. [1]

Во-вторых, это проведение гистологического (морфологического) исследования тканей - биопсии, для которой необходимо взять ее образец (биоптат). Только биопсия дает возможность определить характер новообразований средостения, а ее проведение методом трансторакальной аспирации далеко не всегда бывает удачным. [2]

Таким образом, медиастинотомия бывает необходима для гистологического подтверждения диагноза или выявления подозреваемых заболеваний и предполагаемых патологических состояний, включая:

рак легких - с уточнением стадии, степени метастазов в лимфатические узлы и резектабельности опухоли (в соответствии с общепринятой номенклатурой поражения лимфоузлов - картой стадирования MD-ATS);
локализованные в средостении лимфомы (лимфобластная, Т-клеточная, Ходжкина);
бронхогенную карциному; (которое может свидетельствовать о злокачественном новообразовании); ;
расширение средостения неясной этиологии;
гнойный медиастинит;
гиперплазию и опухоль тимуса (вилочковой железы);
нейрогенные опухоли, локализующиеся в паравертебральной (околопозвоночной) борозде.

Кроме того, медиастинотомическим доступом производится резекция пораженных лимфоузлов, а также лечение (путем удаления нагноения и дренирования) абсцесса средостения и инфекций заглоточного пространства, которые часто распространяются в средостение - в его передний и задний отделы. [3]

Через медиастинотомию в области шеи проводится удаление вилочковой железы -трансцервикальная тимэктомия, а передняя медиастинотомия применяется для установки электродов кардиостимулятора.

Медиастинотомия предпринимается с целью стабилизации медиастинального давления и дренирования гнойных процессов. Внезапное повышение давления вызывает возникновение медиастинальной эмфиземы, которая является следствием повреждения крупных воздухоносных путей или пищевода. Повышение медиастинального давления может быть следствием закрытого повреждения грудной клетки, при котором происходит интерстициальный надрыв легкого или надрыв буллы легкого, связанной с плевромедиастинальным сращением. Гнойный медиастинит и медиастинальный абсцесс образуются чаще всего в связи с перфорацией пищевода (спонтанно, вследствие травмы, ятрогенного повреждения).

Подозрение на перфорацию пищевода может возникнуть после инструментального исследования, когда появляется острая сильная боль, подкожная эмфизема и высокая температура. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, при котором больному дают выпить стерильный водный раствор контрастного вещества. Большинство артефициальных и причиненных инородными телами повреждений возникает в пределах верхнего и среднего физиологических сужений пищевода, т.е. в шейной части, а также на уровне бифуркации трахеи, реже повреждение происходит в пределах нижнего сужения над диафрагмой.

Гнойный медиастинит может быть также вызван эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой карциномы пищевода. В прежние времена при туберкулезном спондилите нередко холодный абсцесс опускался в заднее нижнее средостение.

Для разгрузочного дренирования средостения принято два доступа: шейная и паравертебральная медиастинотомия. В виде исключения производится и парастернальная медиастинотомия. Может возникнуть и необходимость трансплеврального раскрытия средостения.

Шейная медиастинотомия

Из шейного доступа можно хорош) дренировать часть средостения до бифуркации трахеи. Этот отдел пищевода в первую очередь страдает от ятрогенных повреждений; при этом предпринимается шейная медиастинотомия. Поврежденная сторона определяется по выделению контрастного вещества. Если это выделение происходит справа, то производят правостороннее вмешательство. Чаще, однако, приходится вмешиваться слева.

Оперативное вмешательство производят под интубационным наркозом. Под плечи больного подкладывают подушку и голову резко отклоняют в противоположную вмешательству сторону. Разрез длиною 6—8 см проводят от вырезки грудины вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После пересечения платизмы перевязывают ветви наружной яремной вены, пересекающие линию разреза. Освободив край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его отводят крючком латерально. Грудино-подъязычную мышцу вторым крючком отводят в медиальном направлении. Препарируя тупым путем между двумя вышеназванными мышцами, достигают щитовидной железы, которую затем отводят в верхнем и медиальном направлении. Ощупывая трахею, отводят тупым путем общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. При этом трахея отводится в медиальном направлении, а сосуды оттесняют тупыми крючками латерально. Получают доступ к области позади трахеи, где находится пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в средостение, пока не будет обнаружено место, где выделяется воздух или накапливается отделяемое. Отделяемое отсасывается, а в проведенный пальцем канал вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана сшивается, затем дренаж фиксируется к коже.

Если разгрузочное дренирование проводится не из-за повреждения пищевода, а при медиастинальной эмфиземе, то разрез длиною 5—6 см производят над вырезкой грудины в поперечном направлении. Дальнейшие действия такие же, как при медиастиноскопии.

Паравертебральная медиастинотомия

Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях, когда ограниченный абсцесс локализуется в области заднего или, точнее, задне-нижнего средостения. Больного помещают на операционном столе с рентгеновской установкой в положении на животе, с подложенной под грудину подушкой. Затем производят рентгеноскопию, находят тень абсцесса и отмечают проекцию полости абсцесса на коже. Для предотвращения возможности повреждения аорты доступ осуществляется справа от позвоночного столба. Отступя на 5 см латеральнее от остистого отростка, производят продольный разрез, через этот разрез резецируют участки двух ребер от места их соединения с соответствующими поперечными отростками позвонков. Резецируемый участок ребер берется таких размеров, чтобы было достаточно места для введения указательного пальца. После резекции ребер указательным пальцем проходят рядом с телами позвонков до полости абсцесса. Пункционной иглой уточняют расположение абсцесса. В тех случаях, когда стенка полости оказывается толстой, скальпелем по ходу пункционной иглы достаточно широко вскрывают полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса тампонируется полоской марлевого тампона. Операционная рана оставляется открытой.

Этот классический метод паравертебральной медиастинотомии применяют в настоящее время довольно редко. Чаще всего после тщательного уточнения места нахождения абсцесса при помощи троакара, интеркостально введенного в полость абсцесса, вводят дренаж для отсасывания. Эта методика дает тот же результат, что и оперативное вскрытие абсцесса, однако она значительно проще.

Атипично расположенный абсцесс переднего средостения можно дренировать спереди парастернально. Для этого в настоящее время применяют также введение через пункционное отверстие интеркостального дренажа для отсасывания.

При распространенной медиастинальной гематоме с инфицированием тканей средостения производят торакотомию, вскрывают медиастинальную плевру, удаляют гематому и отсасывают воспалительный экссудат. Широко раскрытое средостение дренируется со стороны плевральной полости.

Читайте также: