Получение услуг пациентом. Оценка психиатрических услуг

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Какие важные права есть у пациентов и как их защитить.

Перед любым человеком, который сталкивается с необходимостью обратиться за психиатрической помощью, возникает парадокс. С одной стороны, в России существует мощная психиатрическая служба, состоящая из больниц и психоневрологических диспансеров (ПНД), а также негосударственных клиник и частнопрактикующих врачей-психиатров. С другой стороны, всё, что связано с психиатрией, окутано большим количеством зловещих мифов, пугающих не хуже самой болезни.

Так куда же пойти лечиться и как понять, что лечение идет, как говорят врачи, lege artis, по всем правилам врачебного искусства? Мы решили ответить на наиболее частые вопросы.

Меня беспокоят явно психиатрические симптомы, но я очень боюсь обращаться к психиатрам, так как меня поставят на учет, и потом ни прав, ни разрешения на оружие, ни работы нормальной.

В январе 1993 года был принят Федеральный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». С тех пор в нашей стране нет тотального учета всех психиатрических пациентов, как это практиковалось в СССР с 1964. Вместо этого, согласно статье 27 указанного ФЗ, лица, страдающие хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, по решению врачебной комиссии ПНД ставятся на диспансерное наблюдение. Что подразумевает регулярные осмотры психиатром для уточнения медицинской и социальной помощи. Также только комиссионно по запросу лечащего врача или самого пациента решается вопрос о прекращении диспансерного наблюдения «при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица» (там же). Все остальные пациенты проходят как консультативные, то есть лечение их добровольное, и инициатива может исходить только от самих пациентов.

В случае, если вы панически боитесь даже самого факта заведенной карты в ПНД, обращайтесь в негосударственные психиатрические медицинские учреждения. Эти организации не направляют по своей инициативе информацию в ПНД или психиатрические больницы. Однако на запросы суда и следственных органов отвечать обязаны все медицинские учреждения, включая негосударственные.

Хорошо, а как мне вообще узнать правду про себя? Психиатр диагноз не говорит, отвечает уклончиво, в аннотации лекарств перечислены почти все психиатрические диагнозы. Так и должно быть?

Нет, это нездоровая ситуация. Закон «О психиатрической помощи» в абзаце 3 части 2 статьи 5 и части 2 статьи 11 оговаривает права граждан при оказании психиатрической помощи на получение информации:

  • о характере имеющегося у него психического расстройства
  • целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения
  • болевых ощущениях от лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах

При этом закон делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется с учетом психического состояния лица, то есть в максимально корректной и доступной форме.

Обычно такой информацией в полной мере владеет лечащий врач, но если что-то пошло не так, то получить ее можно у заведующего отделением или главного врача.

Информация о здоровье психиатрических пациентов, признанных судом недееспособными, предоставляется также их законным представителям. Важно знать, что сам недееспособный пациент имеет равное право непосредственно знакомиться с медицинской документацией и получать консультации по ней у других специалистов.

Если вас не устраивает сообщаемая устно информация, напишите заявление на имя главного врача с просьбой предоставить письменную выписку из истории болезни или промежуточный эпикриз, а также копии медицинских документов, отражающих состояние.

Как еще можно управлять своей информацией, находящейся в психиатрических учреждениях?

Чтобы не было лишних проблем при оказании психиатрической помощи, помните, что перед началом лечения вы даете информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (статья 9 ФЗ «О психиатрической помощи») и согласие на обработку персональных данных (статья 9 ФЗ «О персональных данных»). В любой момент лечения и после него вы может отозвать свои согласия в любой их части или аннулировать их. Сделать это можно и устно, но лучше всего письменно с подтверждением получения заявления.

Также вы всегда можете написать заявление на запрет передачи своих персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну третьим лицам и организациям. Тогда, например, больница не только не отправит выписку в ПНД по месту жительства, но даже на все запросы из других ЛПУ и врачебных комиссий будет отвечать отказом. Исключение — запросы суда и органов следствия.

А вообще, информация о вас надежно защищена: закон «О психиатрической помощи» не только запрещает всем, кому она стала известна, разглашать информацию о пациенте, но даже третьим лицам — требовать такую информацию от медицинских организаций и любых лиц, которым она известна (статья 8). За разглашение врачебной тайны предусмотрены дисциплинарная, гражданско-правовая, административная (статьи 13.14) и уголовная (статья 137, часть 2) ответственность. Так что запросы с работы, из института и домоуправления точно останутся без ответа. Да и администрация ЛПУ сразу поймет, что имеет дело с юридически подкованным пациентом, что придаст вашим взаимоотношениям чуткости с противоположной стороны.

А какие еще могут быть нарушены права граждан при оказании психиатрической помощи?

Всё зависит не столько от диагноза, сколько от состояния вашего психического здоровья в данный момент. Например, Постановление Правительства РФ N 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством» дает возможность ограничить право вождения практически всем психиатрическим пациентам, кроме людей с диагнозами блоков F50—59 и F80—99 по МКБ-10 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими нарушениями и физическими факторами; нарушения психологического развития; эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте и неуточненные расстройства).

Казалось бы, никто из пациентов ПНД не будет допущен к автомобилю. Но на практике всё решается индивидуально в каждом случае исходя из потенциальных рисков пациента за рулем для себя и окружающих. Единственный критерий — опасность за рулем для себя и окружающих. Такие же требования для получения допуска к оружию, труду в профессиях, связанных с повышенным риском для сотрудника на рабочем месте/при исполнении, для окружающих (химическая и атомная промышленность), а также с повышенной общественной ответственностью (судьи, прокуроры, работники гражданской авиации, допуск к гостайне).

В общем, психиатрический диагноз — это чревато.

Вовсе нет. Во-первых, диагноз — это путь к излечению. Во-вторых, он открывает путь к получению инвалидности. Причем для этого вовсе не обязательно страдать терминальными стадиями болезней. Например, затянувшаяся или плохо поддающаяся лечению депрессия, расстройства, включающие апато-абулию, то есть в отсутствие волевых побуждений и желания что-то делать. Такие люди могут годами страдать не только от самой болезни, но и от безденежья, а могли бы оформить инвалидность по направлению ПНД и получать бесплатные лекарства, пенсию по инвалидности и социальную поддержку.

Но не обязательно сидеть дома: согласно Трудовому кодексу и ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» инвалидам гарантируются сокращенная продолжительность рабочего времени для инвалидов 1 и 2 групп не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда. Продолжительность сверхурочной работы не более 4 часов в течении двух дней подряд и 120 часов в год. Оплачиваемый отпуск 30 дней в году и отпуск без сохранения заработной платы 60 дней в году.

Диагноз еще и защищает. Согласно части 1 статьи 177 ГК РФ сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом ничтожной. Каждая из сторон такой сделки обязана будет возвратить другой все полученное в натуре, а при невозможности возвратить полученное в натуре — возместить его стоимость в деньгах. Так можно помочь при оспариванию практических любых сделок, а также договоров и обвинений в административных и уголовных правонарушениях.

Помимо этого, права психически больных при некоторых состояниях позволяют претендовать на улучшение жилищных условий. Вообще дополнительную площадь могут получить пациенты с заболеваниями, установленные Постановлением Правительства РФ N 817 «Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь», где отмечены «психические заболевания, требующие обязательного диспансерного наблюдения».

Я долго лечусь, стало гораздо легче, но не все симптомы ушли. Как мне понять, что диагноз верный?

В нашей стране и в большинстве стран мира используется Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра. Каждому диагнозу соответствуют точные критерии включения и исключения. Это позволяет унифицировать диагнозы, выставленные разными врачами разных научных школ, регионов и стран. Таким образом, диагноз, скорее всего, правильный, если:

  1. Диагноз выставлен по МКБ-10.
  2. В процессе оказания психиатрической помощи в рф использован мультидисциплинарный подход, когда одного пациента смотрят, врач-психиатр и клинический или нейропсихолог, логопед, дефектолог, невролог, иные специалисты — в зависимости от состояния.
  3. В особо сложных случаях или при сомнениях врача или пациента использовано второе медицинское мнение. Современный подход, в котором врач или пациент консультируются у независимого специалиста того же профиля на основании полученных исследований и заключений.

Один врач стремится сразу выставить всё, что увидел, а другой старается выставить более легкий, «реабилитационный» диагноз, надеясь на лечение, и благоприятное течение заболевания. Поэтому сейчас по общему неписанному правилу, озвученному профессором Юрием Степановичем Шевченко как «ваше здоровье — ваш паспорт», психиатрические диагнозы потеряли свою незыблемость, пересматриваются и даже снимаются в соответствии с течением заболевания, учитывая жизненные планы пациента где это возможно.

С диагнозом всё понятно. А как понять, правильно ли подобрана терапия?

Правильность лечения с точки зрения доказательной медицины может определить только врач-психиатр или медицинский консилиум. Но есть другие признаки, что лечение проходит верно. В зависимости от исходного состояния:

  • Уходят те симптомы, которые вас беспокоили и стали поводом к обращению, снизилась конфликтность, ушло «затворничество».
  • Окружающие и ваш лечащий врач не находят странными ваше восприятие болезненных переживаний из прошлого и картиной мира на текущий момент.
  • Вам стало легче думать, решать бытовые и профессиональные задачи
  • Нормализовалось поведение, ушли скачки настроения, вы можете уверенно говорить о своем психическом состоянии в будущем.
  • Окружающие говорят, что общение с вами стало легче и результативнее, ушло чувство неадекватности и опасности.
  • Вы получаете удовольствие от жизни, строите планы на будущее, активно их реализуете. Вы уверенно смотрите вперёд и знаете как контролировать болезненные проявления впредь.

Что посоветуете для отстаивания своих интересов при получении психиатрической помощи?

Получение услуг пациентом. Оценка психиатрических услуг

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,№ 48, ст. 6724) приказываю:

Утвердить Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения согласно приложению.

И.о. Министра Т.Голикова

Приложение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И РАССТРОЙСТВАХ ПОВЕДЕНИЯ

  1. Настоящий Порядок определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в медицинских организациях.
  2. Оказание медицинской помощи осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающих:

органические (симптоматические), психические расстройства;

психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;

шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость;

эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

3. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде:

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах

поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

5. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения в состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме.

7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

8. Первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.

9. Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медицинские организации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.

10. Специализированная медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

11. К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся:

психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№1-3 к настоящему Порядку;

кабинет участкового врача-психиатра, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№4-6 к настоящему Порядку;

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№7-9 к настоящему Порядку;

психотерапевтический кабинет, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№10-12 к настоящему Порядку;

дневной стационар (отделение), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№13-15 к настоящему Порядку;

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№16-18 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№19-21 к настоящему Порядку;

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№22-24 к настоящему Порядку;

лечебно-производственные (трудовые) мастерские психоневрологического диспансера (психиатрической больницы), осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями№25-27 к настоящему Порядку;

психотерапевтическое отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№31-33 к настоящему Порядку;

медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№34-36 к настоящему Порядку;

отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№37-39.

12. Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в том числе пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:

отделением "Телефон доверия", осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№40-42 к настоящему Порядку;

кабинетом медико-социально-психологической помощи, осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№43-45 к настоящему Порядку;

Приложение №1 к Порядку

Правила организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы) (далее - психоневрологический диспансер).

2. Психоневрологический диспансер является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации.

3. Психоневрологический диспансер предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (при наличии в структуре психоневрологического диспансера стационарных подразделений).

4. Деятельность психоневрологического диспансера осуществляется по территориальному принципу.

5. Организационная структура и штатная численность психоневрологического диспансера определяется с учетом численности обслуживаемого населения, структуры заболеваемости и иных особенностей и потребностей в оказании психиатрической помощи населению, объема оказываемой медицинской помощи.

6. Для психоневрологического диспансера государственной и муниципальной систем здравоохранения штатная численность медицинских и иных работников устанавливается с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению№2 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом.

7. При наличии двух и более психоневрологических диспансеров в субъекте Российской Федерации каждому из них присваивается порядковый номер, при этом на один из них могут возлагаться координирующие функции по организационно-методическому руководству психиатрической помощью и сбору данных по субъекту Российской Федерации для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

8. Оснащение психоневрологического диспансера осуществляется в соответствии со стандартом оснащения психоневрологического диспансера согласно приложению№3 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом, в зависимости от объема и вида оказываемой медицинской помощи.

9. Для обеспечения функций психоневрологического диспансера по оказанию психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях рекомендуется предусматривать в его структуре следующие подразделения:

а) приемное отделение;

б) лечебно-реабилитационный отдел, имеющий в своем составе: кабинеты участковых врачей-психиатров, кабинет врача-невролога, психотерапевтический кабинет(ы), кабинет(ы) медицинского психолога, кабинет(ы) медико-социальной помощи,

кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения,

дневной стационар (отделение),

отделение интенсивного оказания психиатрической помощи,

отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях,

клуб для больных,

лечебно-производственные (трудовые) мастерские,

кабинет функциональной диагностики,

в) амбулаторное отделение судебно-психиатрических экспертиз; г) отдел детской психиатрии, имеющий в своем составе: кабинет по обслуживанию детей; кабинет по обслуживанию подростков;

д) организационно-методический отдел (кабинет);

е) диспансерное отделение;

ж) отделение "Телефон доверия";

з) медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи;

и) психотуберкулезное отделение (палату); к) регистратуру.

15. Психоневрологический диспансер выполняет следующие основные функции:

оказание неотложной психиатрической помощи;

раннее выявление психических расстройств, их своевременная и качественная диагностика;

осуществление лечебно-консультативного и диспансерного наблюдения лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в разработке и реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;

осуществление адекватного и эффективного лечения пациентов в амбулаторных условиях;

участие в решении медико-социальных проблем;

привлечение семей пациентов к реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;

осуществление взаимодействия между пациентами, медицинскими и иными специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи;

содействие в трудовом устройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в решении вопросов опеки;

участие в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;

участие в решении вопросов медико-социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;

участие в организации обучения инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

участие в организации психиатрической экспертизы, определении временной нетрудоспособности;

участие в оказании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Приложение №2 к Порядку

Рекомендуемые штатные нормативы психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)*

1. Штатные нормативы психоневрологического диспансера, не имеющего в своей структуре стационарного подразделения (диспансерного отделения психиатрической больницы)

N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Руководитель (главный врач) 1
2. Заместитель главного врача по медицинской части (при наличии не менее 10 врачебных должностей, включая должность главного врача) 1
3. Врач-психиатр участковый на 25 тысяч взрослых 1
4. Врач-психиатр подростковый на 15 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно) 1
5. Врач-психиатр детский участковый 1 на 15 тысяч детей (до 14 лет включительно)
6. Врач-психиатр участковый (для оказания амбулаторной психиатрической помощи населению сельских районов и жителям населенных пунктов, подчиненных администрации городов) 1 на 40 тысяч населения (взрослых, подростков, детей),но не менее 1 должности на район (с учетом этих должностей в диспансерных отделениях (кабинетах) городов районного подчинения)
7. Врач-психиатр 1 на 250 тысяч взрослых
8. Врач-психиатр подростковый 1 на 100 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно)
9. Врач-психиатр детский 1 на 150 тысяч детей (до 14 лет включительно)
10. Врач-психиатр детский психиатр детский (врач-психиатр подростковый)(для оказания помощи учащимся учреждений для детей с задержкой психического развития,умственной отсталостью специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных професссионально-технических училищ) 1 на каждое учреждение для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально-технических училищ
11. Врач-психотерапевт (для больных, находящихся на диспансерном наблюдении) 1 на 100 тысяч населения (взрослых,подростков, детей)
12. Заведующий организационно-методическим отделом 1
13. Заведующий диспансерным отделением должность устанавливается вместо 0,5 должности врача-психиатра при наличии 4 врачебных должностей; свыше 5 врачебных должностей - сверх этих должностей
14. Врач-физиотерапевт 0,5 на 10-24 должностей врача-психиатра участкового, 1 на 25-40 должностей врача-психиатра участкового, дополнительно 0,5 ставки на каждые последующие 25 должностей врачей,ведущих амбулаторный прием
15. Врач функциональной диагностики из расчета норм времени на функциональные исследования
16. Врач-психотерапевт 1 на 50 коек
17. Врач-фтизиатр 1 на 45 коек в психотуберкулезных отделениях (палатах)
18. Врач-терапевт 1 на 250 коек для взрослых**
19. Врач-педиатр 1 на 100 коек для детей (до 14 лет включительно)
20. Врач акушер-гинеколог 1 на 500 коек, используемых для госпитализации женщин
21. Врач-невролог 1 на 500 коек
22. Врач-стоматолог или зубной врач 1 на 500 коек
23. Врач-офтальмолог 1 на 500 коек
24. Врач-оториноларинголог 1 на 500 коек
25. Врач-лаборант 1 на 400 - 600 коек, но не менее 1 должности в больницах на 200 и более коек
26. Врач-рентгенолог 1 на 500 коек
27. Врач-эпидемиолог 1 на 500 коек
28. Медицинская сестра участковая соответственно должностям врачей-психиатров участковых, врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых
29. Медицинская сестра врачебных соответственно должностям кабинетов врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых
30. Медицинская сестра 2 на 5 должностей участковых медико-социальной помощи врачей-психиатров, участковых подростковых врачей-психиатров, участковых детских врачей-психиатров
31. Медицинская сестра 1 в смену процедурной
32. Медицинская сестра по физиотерапии из расчета норм времени на соответствующие виды работ
33. Медицинский статистик при наличии не менее 12 врачебных должностей***
34. Медицинский регистратор 1 на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, кроме должностей врачей судебно-психиатрических экспертов, но не менее 1 должности
35. Помощник врача-эпидемиолога 1 на 500 коек
36. Сестра-хозяйка 1
37. Медицинский психолог 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно)
38. Специалист по социальной работе 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно)
39. Социальный работник 1 на каждый участок
40. Юрисконсульт 1

2. Дополнительные штатные нормативы психоневрологического диспансера, имеющего в своей структуре стационарное подразделение*

* настоящие штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения

** при наличии гериатрических и экспертных коек дополнительно устанавливаются по 1 должности врача-терапевта или врача-гериатра на 75 гериатрических и 100 экспертных коек

*** в штате организационно-методического консультативного отдела дополнительно устанавливается должность медицинского статистика

Приложение №3 к Порядку

Стандарт оснащения психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)*

* настоящий стандарт оснащения не распространяется на медицинские организации частной системы здравоохранения

Приложение N 4
к Порядку

Правила организации деятельности кабинета участкового врача-психиатра

диспансерное наблюдение и лечение лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) психиатрическая помощь больным шизофренией оказывается при добровольном обращении пациента или с его согласия (за исключением случаев, когда требуются принудительные меры медицинского характера). Поэтому в настоящее время не все больные состоят на учете в психоневрологическом диспансере (ПНД). Это касается прежде всего больных вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией, которые по мере необходимости обращаются за помощью к врачам территориального ПНД или к психиатрам альтернативных служб. На диспансерном активном учете не состоят и многие больные с благоприятно текущей рекуррентной шизофренией, а также пациенты, у которых диагностируется состояние длительной ремиссии. Последние могут быть по их желанию временно сняты с учета или поставлены на учет. Таким больным может быть оказана амбулаторная психиатрическая консультативно-лечебная помощь.

В связи с особенностями шизофрении, тяжестью и прогредиентностью большинства ее клинических вариантов основными видами помощи при этом заболевании остаются наблюдение в ПНД и лечение в психиатрической больнице.

В ПНД больные шизофренией получают не только внебольничную лечебную, но и социальную помощь по трудоустройству, обеспечению прав, льгот и т. п. В диспансере проводятся лечение малопрогредиентных форм болезни, поддерживающая терапия в период ремиссий, купирование стертых и транзиторных обострений. Появление в последние годы психофармакологических средств, обладающих выраженной антипсихотической активностью и не вызывающих тяжелых побочных эффектов и осложнений, позволило значительно расширить диспансерную помощь.

Больные шизофренией, находящиеся в остром психотическом состоянии — при манифестации болезни или ее обострении, — должны быть направлены в психиатрическую больницу, где им будет оказана медицинская помощь в полном объеме, вплоть до ургентной терапии. Показанием к госпитализации служит продуктивная симптоматика, свидетельствующая об обострении заболевания и нарушающая адаптацию больных. Неотложная госпитализация необходима и в тех случаях, когда из-за резкого снижения критики при обострении болезни невозможно обеспечить систематическое амбулаторное лечение больного. Очень важно своевременно госпитализировать больных с приступообразной шизофренией. Эпизодические «просветы» в начальной стадии заболевания могут создать у врача и близких больного иллюзию легкого, обратимого течения, а совпадающие по времени экзогенные влияния затрудняют точную диагностику эндогенного процесса. Слишком поздняя госпитализация чревата последствиями: задерживается активное лечение, возрастает опасность различных антисоциальных эксцессов со стороны больного, ухудшаются клинический прогноз и перспективы адаптации.

Основанием для госпитализации больного в психиатрический стационар является заключение врача-психиатра (чаще всего ПНД).

В тех случаях, когда состояние больного шизофренией представляет опасность для самого пациента и окружающих его лиц (бред, императивные галлюцинации, возбуждение различного типа, депрессия с суицидальными тенденциями и т. п.), предусмотрена возможность неотложной принудительной госпитализации, процедура которой определена вышеуказанным законом (статья 29).

При направлении пациента в психиатрическую больницу всегда следует учитывать, что его пребывание там, даже по его желанию, может иметь определенные социальные последствия, поэтому госпитализация проводится по точным, не вызывающим сомнений показаниям. В деонтологическом смысле следует учитывать как интересы больных, так и необходимость защиты общества от их социально опасных действий.

Серьезного внимания заслуживают своевременная выписка больного из стационара и перевод его под наблюдение диспансера, на амбулаторное лечение. Основной критерий в этих случаях — достаточно полное, стабильное или значительное обратное развитие продуктивной симптоматики, эффективность поддерживающей терапии, обеспеченность внебольничного наблюдения (семья, диспансер). Не следует выписывать больных при первых признаках улучшения состояния или через несколько дней после купирования острых проявлений болезни. Вместе с тем длительное содержание больных в стационаре может приводить к утрате их социальной активности, разрыву связей с обществом и т. п. При многомесячном и многолетнем пребывании больного в стационаре могут развиться явления госпитализма.

В связи с этим, помимо активной биологической терапии, в стационаре необходим комплекс реадаптационных мероприятий в пределах возможного (труд, удовлетворение культурных запросов). В последнее время развиваются промежуточные формы учреждений (типа дневных стационаров, пансионатов и т. п.), в которых проводится активное лечение больных без полной изоляции от семьи и привычного окружения.

Больные с тяжелым дефектом личности и редуцированными психотическими симптомами (стабилизация на уровне конечного состояния) могут быть направлены в психоневрологические учреждения социального обеспечения.

Все этапы лечения больного шизофренией, осуществляемые в различных психиатрических учреждениях, строго регламентированы вышеупомянутым Законом о психиатрической помощи.

Трудовая, военная и судебно-психиатрическая экспертиза. Решение экспертных вопросов в области трудового, военного и судебно-психиатрического законодательства являются важной частью организации помощи больным шизофренией, направленной на создание условий для их реабилитации. Правильное решение экспертных вопросов основывается на знании общих закономерностей течения заболевания, индивидуальных особенностей течения шизофрении и оценке психического состояния в момент освидетельствования.

Экспертизу трудоспособности больных шизофренией проводят специализированные комиссии, функционирующие в тесном контакте с врачами ПНД и психиатрических стационаров. В последнее время изменены названия этих комиссий, введены в их работу новые правила, введены новые формулировки, обосновывающие определение групп инвалидности, что необходимо знать всем психиатрам (подробно см. часть 1, главу 8).

Достаточная сохранность трудоспособности и даже профессиональный рост возможны при рекуррентной и близких к ней вариантах приступообразно-прогредиентной шизофрении. В периодах приступов заболевания больные временно считаются нетрудоспособными. Имея в виду возможность благоприятного течения заболевания, на период долечивания также лучше использовать лист временной нетрудоспособности и не следует спешить с переводом их на инвалидность, так как это может существенно затруднить последующую реабилитацию. При затяжных или континуальных приступах устанавливается группа инвалидности, соответствующая состоянию больного (обычно II ). Трудоспособность в ремиссиях определяется их формой — от установления временной нетрудоспособности (для активного лечения) до установления инвалидности II и III группы. Последняя устанавливается при сниженной, но неутраченной трудоспособности.

Естественно, наиболее часто и стойко трудоспособность оказывается утраченной при злокачественно-прогредиентных формах шизофрении. Промежуточное положение в этом отношении занимает параноидная шизофрения. При вялотекущей шизофрении трудоспособность может быть достаточно сохранной или ее восстановление может обеспечиваться в периоды обострения заболевания выдачей листа временной нетрудоспособности. При вялотекущей шизофрении, как и при прогредиентных формах заболевания, необходимость в переводе на инвалидность обычно возникает на отдаленном этапе заболевания. Поскольку экспертное заключение имеет большое значение для социально-трудовой адаптации больных, особую осторожность следует проявлять при оценке непсихотических состояний пограничного типа в юношеском возрасте.

В связи с вопросом о трудоспособности больных шизофренией привлекают к себе внимание данные ВОЗ, свидетельствующие о положении больных в разных культурах [ Carnpenter W . T ., Buchnan R . W ., 1995]. Оказалось, что более благополучное положение имеют пациенты в развивающихся странах с их меньшими требованиями к индивидуальным способностям человека и более традиционной поддержкой окружающего сообщества. В большинстве же развитых индустриализированных стран, где требования к работающим и общее напряжение жизни весьма велики, где много широковещательных деклараций о необходимости помощи больным, возможности получения работы последними весьма ограничены. Так, в США 70 % больных шизофренией являются безработными.

В нашей стране большой поддержкой для тяжелобольных являлись активно функционировавшие до последнего времени лечебно-трудовые мастерские.

К службе в армии больные шизофренией считаются непригодными, что определено соответствующими положениями и инструкциями, на основе которых действуют военно-медицинские комиссии.

При судебно-психиатрической экспертизе наличие шизофренического процесса в форме психоза либо выраженных изменений личности ведет к признанию больных невменяемыми. Если заболевание в аналогичной форме возникло в период следствия или заключения, то больных направляют в психиатрическую больницу. Исключение составляют больные приступообразной шизофренией, у которых после приступа формируется глубокая многолетняя ремиссия с полной трудовой адаптацией. В таких случаях не исключена вменяемость пациентов. Наибольшие трудности для судебно-психиатрической экспертизы представляют малопрогредиентные формы шизофрении, а также постпроцессуальные психопате подобные состояния. Судебно-психиатрическая оценка в этих случаях строго индивидуальна и зависит в основном от способности больных отдавать себе отчет или руководить своими действиями в конкретной криминальной ситуации.

Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов основана на определении психического состояния в момент их совершения. Состояния психоза и выраженные проявления дефекта при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными. При выраженных психических расстройствах возникает также вопрос о признании больного недееспособным с обязательным наложением опеки для предотвращения вреда, который он может причинить своим интересам.

Все судебно-психиатрические решения в отношении больных шизофренией принимаются врачами на основе существующего законодательства в установленном порядке (более подробно см. часть 1, главу 8).

Психиатрическое освидетельствование

В Российской Федерации порядок выдачи справок и медицинских учреждений медицинскими организациями регламентируется законодательством. По закону справки и медицинские заключения могут выдавать как государственные, так и частные медицинские учреждения.

Условия проведения освидетельствования в амбулаторной практике

Цель психиатрического освидетельствования — определить, страдает ли пациент расстройством психики и нужна ли ему психиатрическая помощь, а если нужна, то в каком виде. При добровольном согласии пациента психиатрическое освидетельствование проводится в следующих случаях:

  • по личной инициативе граждан;
  • пациентам в возрасте до 15 лет или пациентам с наркоманией в возрасте до 16 лет — при добровольном согласии одного из родителей или других лиц, которые представляют интересы пациента;
  • лицам, признанным недееспособными в законном порядке (если такое лице не может дать осознанное добровольное согласие) — при согласии их представителя;
  • при возражении одного из родителей, отсутствии родителей или законных представителей пациента психиатрическое освидетельствование производится по решению органов опеки.

Если пациент совершает действия, которые вызывают подозрение на наличие у него психического расстройства, то для проведения такого освидетельствования не требуется согласие ни самого пациента, ни его представителя. Оно проводится в стационарных условиях в следующих случаях:

  • действия или поступки, которые представляют опасность для окружающих;
  • неспособность пациента удовлетворять свои жизненные потребности без помощи посторонних (беспомощность);
  • опасность того, что пациент, оставленный без психиатрической помощи, может нанести вред своему здоровью;
  • опасность того, что без медицинской помощи психическое состояние пациента начнет ухудшаться.

Психиатрическое освидетельствование может быть проведено без согласия пациента или его представителя также в тех случаях, когда пациент страдает от хронического психического расстройства, которое сопровождается тяжелыми симптомами или частыми обострениями, и находится на диспансерном наблюдении.

В случае полной беспомощности пациента или опасности того, что при отсутствии психиатрической помощи психическое состояние пациента начнет ухудшаться, психическое освидетельствование производится без согласия пациента или его представителя на основании судебных санкций.

Выдача медицинских заключений

Амбулаторное психиатрическое освидетельствование в нашем Центре включает осмотр врача-психиатра, по результатам которого пациенту выдается заключение.

При необходимости проводится консилиумный осмотр, в котором принимают участие врачи более высокой квалификации (старший врач, кандидат медицинских наук, или профессор, доктор медицинских наук), а также могут быть привлечены специалисты смежных специальностей (медицинский психолог, логопед и др.), назначены дополнительные диагностические обследования (ЭЭГ, МРТ и др.).

По результатам психиатрического освидетельствования составляется медицинское заключение, в котором указываются причины обращения к психиатру, сведения из анамнеза пациента, результаты всех проведенных исследований, психический статус пациента на момент осмотра специалистами и медицинские рекомендации. В некоторых случаях дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование, результаты которого также отражаются в медицинском заключении.

Психиатрическое освидетельствование в нашем Центре производится в соответствии с законодательством. Медицинское заключение подписывается всеми специалистами нашего Центра, которые участвовали в освидетельствовании и формировании медицинского заключения, и заверяется личной печатью врача, подписью руководителя и печатью нашего учреждения. К такому документу также прилагается копия лицензии на право проведения психиатрического освидетельствования в нашем Центре.

Методы диагностики психических заболеваний

Обзор всех способов диагностики функциональных психических заболеваний (шизофрении, депрессии и других) от доктора медицинских наук Щербаковой Ирины Валентиновны.

Важнейший этап психиатрической помощи пациентам — установка правильного диагноза. Именно диагноз определяет дальнейшие стратегии ведения пациента, лечение, прогноз и перспективы.

К методам диагностики в психиатрии относятся:

  • клинические — беседа, наблюдение
  • психометрические — патопсихологическое исследование
  • лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест)
  • инструментальные — томография, ЭЭГ, Нейрофизиологическая тест-система (НТС)

Клинические методы

Основными методами диагностики психических заболеваний остаются клинические. Чтобы определить психическое расстройство врач использует информацию о симптомах заболевания, которую получает от пациента и его близких во время беседы. Кроме того врач наблюдает за пациентом: за его двигательной активностью, мимикой, эмоциями, речью, характером мышления. Оценка развития и видоизменений признаков болезни дает представление о скорости течения заболевания, его характере. Анализ совокупности полученных клинических данных позволяет установить конкретное психическое расстройство.

Клинические методы зависят от субъективных факторов:

  • откровенности пациентов, их родных в изложении картины болезни и фактов биографии
  • опыта и знаний врача

Применение дополнительных объективных методов исследования — лабораторных, инструментальных — повышает надежность диагностики психических расстройств и позволяет подобрать оптимальные средства терапии.

Большинство государственных и частных психиатрических клиник ограничиваются только «необходимыми и достаточными» клиническими методами обследования. Прежде всего, речь о диагностике функциональных психических расстройств — тех, которые возникают при отсутствии повреждений мозга. При функциональных расстройствах рентген или томография не показывают никаких отклонений.

К распространенным функциональным расстройствам относят:

  • эндогенные психозы, включая шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства
  • шизотипическое расстройство
  • расстройства настроения (депрессия, мания, биполярное аффективное расстройство)

Симптомы этих заболеваний могут быть очень похожи между собой или «перекрываться», выступая как неспецифические признаки психической патологии. Такое часто встречается на ранних этапах развития или временном затухании болезненных состояний.

Разграничение между собой внешне схожих, но по сути различных заболеваний — сложная задача, решение которой может занять нескольких месяцев (!). Чтобы распознать психически больного человека, необходимо использовать разные диагностические методы в комплексе (клинические, психометрические, лабораторные и инструментальные).

Рано поставить правильный диагноз важно еще и потому, что благодаря раннему началу лечению пациент быстрее выходит в ремиссию или выздоравливает, улучшается качество его жизни и социальный прогноз.

Психометрические методы диагностики в психиатрии

Получить больше информации о текущем состоянии психического здоровья пациента позволяют психометрические методы . Специалист использует стандартизированные шкалы (которые прошли научные исследования) для оценки психических нарушений в баллах: тревоги, депрессии, мании, деменции. Психометрия дает врачу дополнительные сведения о тяжести нарушения, а также об эффективности лечения.

Психометрические шкалы делятся на:

  • самоопросники — заполняет пациент на основе своих ощущений
  • опросники — заполняет врач

Более расширенную и конкретизирующую информацию несет патопсихологическое обследование . Его проводит клинический психолог.

Чтобы понять, что у человека психическое расстройство, в качестве психодиагностических методов используют батарею стандартизированных тестов, заданий и шкал. Они оценивают основные сферы психики:

  • мышление
  • внимание
  • эмоции
  • волю
  • память
  • интеллект
  • личностные особенности человека

При обследовании специалист находит даже самые минимальные изменения, которые еще не определяются клиническими методами. Метод наиболее эффективен при подозрении на психическое расстройство, для уточнения диагноза, оценки степени психического дефекта.

Лабораторные методы

Повышение эффективности диагностики напрямую связано с разработкой новых методов и принципов диагностики психических расстройств, которые основаны на объективных биологических критериях. В настоящее время активно ведется поиск биологических признаков (маркеров) шизофрении и расстройств шизофренического спектра: исследуются генетические, иммунологические, нейрофизиологические показатели. Обнаружение особенностей, которые присущи тому или иному заболеванию, — база для создания дополнительных диагностических тестов «на шизофрению». Несмотря на всемирные усилия таких особенностей открыто крайне мало. Ниже мы рассмотрим самые значимые из них.

Неоспоримый вклад в формирование предрасположенности к шизофрении и других психических заболеваний вносят генетические факторы . Действительно в семьях пациентов часто есть родственники, которые страдают психическими расстройствами. Чем ближе степень кровного родства — тем выше риск заболеть. Самый высокий риск, если болеют оба родителя или близнец пациента.

Попытки найти гены — маркеры шизофрении привели к неоднозначным выводам. Оказалось, что у пациентов с шизофренией имеются сотни генных аномалий в различных сочетаниях. Выявление таких отклонений не является доказательством шизофрении, а свидетельствует лишь о вероятности ее возникновения. Развитие болезни происходит при взаимодействии многих факторов (внутренних и внешних), включая генетические.

Другое направление в поиске маркеров шизофрении и шизофреноподобных расстройств — иммунологические методы . К концу двадцатого века стала очевидной тесная связь между нервной и иммунной системами, обнаружены специальные молекулы и вещества, которые участвуют в этом взаимодействии.

Оказалось, что некоторые иммунные факторы, которые циркулируют в крови, могут реагировать на психические изменения и отражают болезненные процессы, которые происходят в головном мозге. Среди таких факторов:

  • антитела к мозговым белкам
  • лейкоцитарная эластаза
  • альфа-1-протеиназный ингибитор
  • С-реактивный белок

Число антител к мозговым белкам заметно растет при некоторых формах шизофрении, аутизме, задержках развития. Измерение уровня таких антител в крови широко используется как метод, дополняющий клинические методы психиатрической диагностики. В отрыве от клинических данных этот метод не валиден, так как повышение уровня антител наблюдается и при других заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалитах, травмах, опухолях.

Более чувствительный способ диагностики психических расстройств — определение в крови показателей врожденного иммунитета, а именно провоспалительных факторов: лейкоцитарной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора, С-реактивного белка. Научные исследования нашли связь этих показателей с обострением шизофрении, характером течения и ее формой, а также степенью психического дефекта.

Совместив в комплексе измерения провоспалительных маркеров с уровнем антител к мозговым белкам в крови (белку S-100, основному белку миелина) был создан новый инструмент объективизации диагноза — Нейротест , который повышает надежность выявления и прогноза шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Инструментальные методы

Определить психические отклонения у человека помогают инструментальные методы обследования — томография, электроэнцефалография (ЭЭГ). При функциональных психических заболеваниях применяются ограниченно, по показаниям. Данные этих обследований полезны для дифференциальной диагностики. Например, магнитно-резонансная томография требуется, когда необходимо убедиться, что психические симптомы не связаны с повреждением мозговых тканей, сосудов или нейроинфекцией.

Традиционное изучение биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при эндогенных болезнях, например шизофрении, не показывает специфических отклонений. Более интересные результаты дает ЭЭГ, записанная в условиях воздействия на пациента звуковых, зрительных и других раздражителей. В этих условиях у пациента регистрируют так называемые вызванные потенциалы.

У пациентов с шизофренией, шизотипическим расстройством и предрасположенных лиц параметры некоторых вызванных потенциалов (компонентов Р50, Р300, N400, NA) могут существенно отличаться от здоровых. Эти аномалии отражают затруднение распознавания сигналов, нарушения памяти и направленного внимания, нарушение когнитивных функций в целом. Отдельные аномалии связаны с остротой, длительностью болезни, ее синдромами.

Хотя особые вызванные потенциалы могут встречаться при депрессии, инсультах, травмах мозга, алкоголизме, в основном их оценка вместе с клиническими данными помогает врачу в диагностике шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Более специфичное исследование для шизофрении — тест с антисаккадами , который выявляет отсутствие плавности движения глаз. Этот признак встречается почти у 80% людей с шизофренией и свидетельствует о функциональной недостаточности лобной коры («гипофронтальности»). Поскольку аналогичный дефект нередко демонстрируют здоровые родственники пациентов (генетическая особенность), более высокая диагностическая чувствительность достигается при комплексном электроэнцефалографическом обследовании.

Такой комплекс содержит тест на антисаккады и тесты с определением вызванных потенциалов (Р50 или Р300). Целесообразно также измерить предстимульное торможение стартл-рефлекса (СР), которое отражает врожденную реакцию человека (вздрагивание) на внезапный громкий звук. Отклонения стартл-реакции наблюдаются при шизофрении, уже на ранних стадиях заболевания. Такая диагностическая батарея ЭЭГ-тестов называется Нейрофизиологическая тест-система .

Описанные выше методы диагностики психических заболеваний применяют в дополнение к клиническим. Они основаны на результатах мировых исследований, представляют собой разные способы регистрации биологических изменений, которые свойственны психическому заболеванию. Принцип тот же, что и в других областях медицины: после осмотра и беседы врач назначает уточняющие обследования с различными возможностями — УЗИ, рентген, анализы. Совокупность полученных данных о состоянии здоровья увеличивает точность диагноза и сводит ошибки к минимуму.

Читайте также: