Пороки кровообращения у новорожденных детей. Облитерация пупочных сосудов

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Целью работы явилось определение у новорожденных линейной скорости кровотока в левой и правой пупочной артерии. Посредством ультразвукового исследования определена линейная скорость кровотока в левой и правой пупочной артерии у 40 новорожденных детей (20 мальчиков и 20 девочек). Установлено, что средняя линейная скорость кровотока у новорожденных мальчиков в правой пупочной артерии составила 10,75±0,08 см/с, что статистически достоверно выше, чем в левой пупочной артерии, где данный показатель равнялся 10,22±0,15 см/с. Средняя линейная скорость кровотока у новорожденных девочек в правой пупочной артерии (10,66±0,08 см/с), несколько выше, но статистически не значимо, по сравнению со средней линейной скоростью кровотока в левой пупочной артерии (10,48±0,09 см/с). Проведенное исследование обнаружило, что линейная скорость кровотока и в правой и в левой пупочной артерии не зависит от пола новорожденного. На основании определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена отмечалась статистически достоверная корреляционная зависимость между весом новорожденного и линейной скоростью кровотока и в правой и в левой пупочной артерии. Выявленные значительные колебания величин линейной скорости кровотока и в правой и в левой пупочной артерии, регистрируемые как в группе мальчиков, так и в группе девочек и даже у одного и того же ребенка, возможно связаны с индивидуальным характером облитерации пупочных артерий у новорожденных.

1. Волкевич О.М., Волкевич Д.А., Горустович О.А. Корреляция морфометрических показателей пупочной артерии у новорожденных // Проблемы и перспективы развития соврем медицины: сборник научн. тр. 4 Республ. научно-практич. конф. (Гомель, 19-20 апр. 2012 г.). - Гомель, 2012. - Вып. 4. - Т.1. - С.123-124.

4. Козлов Ю.А. Минимально инвазивная хирургия новорожденных и детей раннего грудного возраста: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Иркутск, 2014. - 36 с.

5. Лейга А.В., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Циркулярный параумбиликальный доступ в хирургии кист яичников у новорожденных // Детская хирургия. - 2016. - Т. 20, № 1. - С. 32-33.

7. Тихонова Л.В., Обухов В.В., Аносова А.С. Клинический аспект анатомических особенностей пупочной артерии в постнатальном периоде // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - № 5. - С.122-126.

8. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Винников В.В. Опыт использования неполного параумбиликального доступа в хирургии новорожденных // Детская хирургия. - 2015. - Т. 19. - № 3. - С.29-31.

В последние годы для различных целей разработаны новые методы оперативных вмешательств в пупочной области у новорожденных [4,5,8]. В связи с этим актуальным является дальнейшее всестороннее изучение топографо-анатомического строения этого отдела передней брюшной стенки [6]. Особенно важными в прикладном плане являются сведения о кровоснабжении у новорожденных пупочной области [3]. Существенной особенностью кровоснабжения пупочной области у новорожденных является участие в кровотоке пупочных артерий [1,7]. Происходящие процессы постепенной облитерации этих сосудов создают у детей в данный возрастной период особенные условия кровотока, которые следует учитывать при выполнении оперативных пособий на передней брюшной стенке. Поэтому своевременными являются усилия, направленные на получение дополнительных сведений о характере продвижения крови по пупочным артериям. Однако в доступной литературе детально не освещены вопросы, связанные с изучением уровня прижизненного кровотока в пупочных артериях у новорожденных, с оценкой различных аспектов участия данных сосудов в кровоснабжении пупочной области у этой возрастной категории детей. Нами предпринято прижизненное исследование диаметра пупочных артерий у новорожденных мальчиков и девочек [2]. Однако для объективной оценки уровня кровотока в постепенно облитерирующихся пупочных артериях недостаточно определение только их диаметра. Более информативным показателем, свидетельствующим об их функциональных возможностях, является определение линейной скорости кровотока. Линейная скорость кровотока, по определению, коррелирует с величиной диаметра пупочных сосудов. Это ожидаемо подтвердило сравнение этих показателей, выявив у всех обследованных нами новорожденных высоко достоверную связь между диаметром и линейной скоростью кровотока в правой (коэффициент Спирмена равен 0,815 p <0,001) и левой (коэффициент Спирмена равен 0,487 p <0,005) пупочной артерии. Вместе с тем, поскольку линейная скорость более значимая характеристика, чем диаметр, для оценки уровня кровотока мы сочли целесообразным изучить этот показатель в пупочных артериях новорожденных.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось определение у новорожденных линейной скорости кровотока в левой и правой пупочной артерии.

Материалы и методы исследования

Ультразвуковое исследование определения линейной скорости кровотока в правой и левой пупочной артерии было выполнено у 40 детей (20 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от 2 до 30 дней, госпитализированных в клинику кафедры детской хирургии и ортопедии на базе МБУЗ «Городской больницы № 20» города Ростова-на-Дону. Все дети были госпитализированы в клинику по поводу заболеваний, не связанных с патологией сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате MINDRAY DC 7 с использованием линейного датчика L 14-6 и L 7-3. В положении ребенка на спине выполнялось полипозиционное сканирование передней брюшной стенки у новорожденных в пупочной области. Производилась визуализация конечных отделов пупочных артерий. После аппаратного установления проходимого кровью диаметра правой и левой пупочных артерий осуществлялось определение линейной скорости кровотока в них.

Исследованные величины линейной скорости кровотока в левой и правой пупочной артерии были представлены в виде выборочного среднего значения и его стандартной ошибки средней величины, которые рассчитаны в модуле описательная статистика. Анализ полученных показателей выполнялся, сначала сравнивая величины линейной скорости кровотока отдельно в правой и отдельно в левой пупочной артерии у всех обследованных нами новорожденных. Затем анализировали результаты сопоставления между собой величин линейной скорости кровотока в правой и в левой пупочной артерии сначала в группе мальчиков, а затем в группе девочек. Различия между двумя группами оценивались с помощью непараметрического порядкового критерия Манна - Уитни с использованием поправки Йетса. Оценка взаимосвязей между показателями веса новорожденного на момент обследования и линейной скорости кровотока в правой или в левой пупочной артерии осуществлялась с помощью корреляционного анализа путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена и оценки его доверительной вероятности.

Все проведенные нами исследования были разрешены и одобрены на заседании Локального независимого этического комитета ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России». Выписка из протокола заседания ЛНЭК № 14/15 от 24.09.2015.

Результаты исследования и их обсуждение

Разработанная нами методика ультразвукового определения линейной скорости кровотока в правой и в левой пупочной артерии у новорожденных является простой, доступной, не инвазивной и информативной.

У всех обследованных нами детей возраста от 2 до 30 суток процесс облитерации пупочных артерий еще не был завершен полностью, и определялись как справа, так и слева проходимые конечные отделы пупочных артерий.

Проведенное исследование установило, что средняя линейная скорость кровотока в правой пупочной артерии у новорожденных равняется 10,7±0,08 см/с (сантиметров в секунду). При этом максимальная величина этого показателя составила 11,3 см/с, и определена она у мальчика, имеющего максимальный диаметр правой пупочной артерии. Минимальная линейная скорость кровотока в правой пупочной артерии (9,8 см/с) зафиксирована у девочки, имеющей и достаточно узкий диаметр изучаемого сосуда. Следовательно, диапазон между максимальным и минимальным значениями линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии у новорожденных достигает уровня 1,5 см/с, что является достаточно большой величиной.

Среднее значение линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии у новорожденных мальчиков составило 10,75±0,08 см/с, что несколько выше общего среднего. Наименьшая линейная скорость кровотока в правой пупочной артерии в группе мальчиков - 10 см/с встречалась в одном наблюдении. Итак, диапазон колебаний значений линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии у новорожденных мальчиков равен 1,3 см/с.

Среднее значение линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии у новорожденных девочек было равно 10,66±0,08 см/с, что несколько ниже, чем у мальчиков. Однако проведенное статистическое сравнение при помощи порядкового критерия Манна - Уитни выявило отсутствие достоверной разницы между этими показателями (M-U=0,825; p>0,05). Вероятно, это можно рассматривать в качестве довода за отсутствие связи между полом новорожденного и величиной линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии. Максимальное среди девочек значение линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии несколько не достигает аналогичного значения у мальчиков и составляет 11,2 см/с. Значит, размах величины линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии в группе девочек равняется 1,4 см/с.

При анализе показателей, полученных в гендерных группах, выявлена средняя величина линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии в группе мальчиков равная 10,22±0,15 см/с, что ниже общей средней. Размах между максимальным и минимальным значениями линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии у мальчиков совпадает с аналогичной величиной, определенной среди всех обследованных нами детей первого месяца жизни, и составляет 2,5 см/с.

Обследование девочек обнаружило среднюю величину линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии, равную 10,48±0,09 см/с. Эта величина статистически не значимо (при использовании порядкового критерия Манна - Уитни 1,041; p >0.05) выше линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии у мальчиков. Отсутствие статистически достоверной разницы между изучаемыми показателями позволяет сделать заключение об отсутствии выраженной связи между линейной скоростью кровотока в левой пупочной артерии и полом ребенка.

Наименьшая в группе девочек линейная скорость кровотока в левой пупочной артерии составила 9,8 см/с и имелась лишь в одном наблюдении. Значит, размах между максимальным и минимальным значениями линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии у девочек составляет всего лишь 1,3 см/с, что почти в два раза меньше, чем у мальчиков. Тем не менее такое колебание все равно является большой величиной. Следовательно, у новорожденных и у мальчиков и у девочек существуют значительные индивидуальные колебания величины линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии.

Среди обследованных нами детей имелась девочка, у которой разница между линейной скоростью кровотока в правой и левой пупочной артерии составила 1 см/с и наблюдался мальчик, у которого эта разница достигала 2,4 см/сек. Регистрируемая у одного и того же ребенка существенная разница в линейной скорости кровотока в правой и левой пупочных артериях также указывает на возможность специфичного, присущего отдельному ребенку, характера тока крови по пупочным артериям. Вероятнее всего такая особенность кровотока обусловлена неодинаково протекающими у разных детей процессами облитерации пупочных сосудов.

Проведенный анализ полученных результатов ультразвукового исследования пупочных артерий у новорожденных мальчиков выявил статистически достоверное преобладание линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии над линейной скоростью кровотока в левой пупочной артерии. Вместе с тем у новорожденных девочек использование непараметрического критерия Манна - Уитни не установило статистически достоверным преобладание линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии над линейной скоростью кровотока в левой пупочной артерии. Конечно, в данном случае нельзя исключить, что непризнание разницы статистически значимой связано лишь с пониженной чувствительностью непараметрических методик. Однако выявленные значительные колебания величин линейной скорости кровотока и в правой и в левой пупочной артерии, регистрируемые как в группе мальчиков, так и в группе девочек и даже у одного и того же ребенка, позволяют сделать вывод об индивидуальном характере кровотока по пупочным артериям. Индивидуальный характер кровотока по пупочным артериям обусловлен, прежде всего, не равномерностью протекания процессов облитерации этих сосудов у новорожденных. Исходя из вышеизложенного, для определения у конкретного новорожденного, в какой из пупочных артерий линейная скорость кровотока выше, необходимо проведение индивидуального ультразвукового исследования.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание отсутствие четкой связи между полом ребенка и линейной скоростью кровотока как в левой, так и в правой пупочной артерии. Статистически незначимо (при использовании непараметрического порядкового критерия Манна - Уитни) разнятся между собой показатели линейной скорости кровотока правых пупочных артерий в группах мальчиков и девочек, а также левых пупочных артерий в группах мальчиков и девочек. Доказательством того, что величина линейной скорости кровотока в пупочных артериях не связана с полом новорожденного, служит, по нашему мнению, еще один факт. Средняя величина линейной скорости кровотока в правой пупочной артерии у мальчиков выше аналогичного показателя регистрируемого у девочек. Тогда как с показателем средней линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии наблюдается обратная картина. Средняя величина линейной скорости кровотока в левой пупочной артерии у мальчиков ниже аналогичного показателя, регистрируемого у девочек. Приведенные данные еще раз свидетельствуют в пользу индивидуального характера кровотока по пупочным артериям у новорожденных.

Открытый артериальный проток

МКБ-10

Общие сведения

Открытый артериальный (Боталлов) проток - незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации. Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается. В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

В кардиологии открытый артериальный проток составляет 9,8% среди всех врожденных пороков сердца и в 2 раза чаще диагностируется у женщин. Открытый артериальный проток встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими аномалиями сердца и сосудов (5-10%):

стенозом устья аорты;
стенозом и атрезией легочных артерий;
открытым атриовентирикулярным каналом;
ДМЖП, ДМПП и др.

При пороках сердца с дуктус-зависимым кровообращением (транспозиции магистральных артерий, крайней форме тетрады Фалло, перерыве дуги аорты, критическом легочном или аортальном стенозе, синдроме гипоплазии левого желудочка) открытый артериальный проток является жизненно необходимой сопутствующей коммуникацией.

Причины

Открытый артериальный проток обычно встречается у недоношенных детей и крайне редко у детей, рожденных в срок. У недоношенных новорожденных с массой менее 1750 г частота открытого артериального протока составляет 30-40 %, у детей, чья масса при рождении не превышает 1000г, - 80%. Нередко у таких детей обнаруживаются врожденные аномалии развития ЖКТ и мочеполовой системы. Незаращение фетальной коммуникации у недоношенных в постнатальном периоде связано с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией в родах, стойким метаболическим ацидозом, длительной оксигенотерапией высокими концентрациями кислорода, избыточной инфузионной терапией.

У доношенных детей открытый артериальный проток намного чаще встречается в высокогорных районах. В некоторых случаях его незаращение вызвано патологией самого протока. Довольно часто открытый артериальный проток является наследуемой сердечной аномалией. Артериальный проток может оставаться открытым у детей, чьи матери перенесли краснуху в I триместре беременности.

Таким образом, факторами риска открытого артериального протока являются преждевременные роды и недоношенность, семейный анамнез, наличие других ВПС, инфекционные и соматические заболевания беременной.

Особенности гемодинамики при открытом артериальном протоке

Открытый артериальный проток расположен в верхнем этаже переднего средостения; он берет начало от дуги аорты на уровне левой подключичной артерии и впадает в легочный ствол в месте его бифуркации и частично в левую легочную артерию; иногда встречается правосторонний или двусторонний артериальный проток. Боталлов проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, окончатую, аневризматическую форму; его длина составляет 3-25 мм, ширина - 3-15 мм.

Артериальный проток и открытое овальное окно - необходимые физиологические компоненты фетального кровообращения. У плода кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а оттуда (поскольку легкие не функционируют) через артериальный проток - в нисходящую аорту. Сразу после рождения, с первым самостоятельным вдохом новорожденного, легочное сопротивление падает, а давление в аорте поднимается, приводя к развитию сброса крови из аорты в легочную артерию. Включение легочного дыхания способствует спазму протока за счет сокращения его гладкомышечной стенки. Функциональное закрытие артериального протока у доношенных детей происходит в течение 15-20 ч после рождения. Однако полная анатомическая облитерация Боталлова протока наступает к 2-8 неделе внеутробной жизни.

Об открытом артериальном протоке говорят в том случае, если его функционирование не прекращается спустя 2 недели после рождения. Открытый артериальный проток относится к порокам бледного типа, поскольку при нем происходит сброс оксигенированной крови из аорты в легочную артерию. Артерио-венозный сброс обусловливает поступление дополнительных объемов крови в легкие, переполнение легочного сосудистого русла и развитие легочной гипертензии. Повышенная объемная нагрузка на левые отделы сердца приводит к их гипертрофии и дилатации.

Классификация открытого артериального протока

С учетом уровня давления в легочной артерии выделяют 4 степени порока:

Давление в ЛА в систолу не превышает 40% от артериального;
Умеренная легочная гипертензия; давление в ЛА составляет 40-75% от артериального;
Выраженная легочная гипертензия; давление в ЛА более 75% от артериального; лево-правый сброс крови сохраняется;
Тяжелая степень легочной гипертензии; давление в ЛА равняется или превышает системное, что приводит к возникновению право-левого сброса крови.

В естественном течении открытого артериального протока прослеживаются 3 стадии:

I - стадия первичной адаптации (первые 2-3 года жизни ребенка). Характеризуется клинической манифестацией открытого артериального протока; нередко сопровождается развитием критических состояний, которые в 20% случаев заканчиваются летальным исходом без своевременной кардиохирургической помощи.
II - стадия относительной компенсации (от 2-3 лет до 20 лет). Характеризуется развитием и длительным существованием гиперволемии малого круга, относительного стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузки правого желудочка.
III - стадия склеротических изменений легочных сосудов. Дальнейшее естественное течение открытого артериального протока сопровождается перестройкой легочных капилляров и артериол с развитием в них необратимых склеротических изменений. На этой стадии клинические проявления открытого артериального протока постепенно вытесняются симптомами легочной гипертензии.

Симптомы открытого артериального протока

Клиническое течение открытого артериального протока варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого. Открытый артериальный проток малого диаметра, не приводящий к нарушению гемодинамики, может длительное время оставаться нераспознанным. И, напротив, наличие широкого артериального протока обусловливает бурное развитие симптоматики уже в первые дни и месяцы жизни ребенка.

Первыми признаками порока могут служить постоянная бледность кожных покровов, преходящий цианоз при сосании, крике, натуживании; дефицит массы тела, отставание в моторном развитии. Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями. При физической активности развивается одышка, утомляемость, тахикардия, неритмичность сердцебиения.

Прогрессирование порока и ухудшение самочувствия может происходить в пубертатный период, после родов, в связи со значительными физическими перегрузками. При этом цианоз становится постоянным, что свидетельствует о развитии веноартериального сброса и нарастании сердечной недостаточности.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит, аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Диагностика открытого артериального протока

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, фонокардиографию, УЗИ сердца. Рентгенологически выявляется кардиомегалия за счет увеличения размеров левого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка, пульсация корней легких. ЭКГ-признаки открытого артериального протока включают указания на гипертрофию и перегрузку левого желудочка; при легочной гипертензии - на гипертрофию и перегрузку правого желудочка. С помощью ЭхоКГ определяются косвенные признаки порока, производится непосредственная визуализация открытого артериального протока, измеряются его размеры.

К проведению аортографии, зондирования правых отделов сердца, МСКТ и МРТ сердца прибегают при высокой легочной гипертензии и сочетании открытого артериального порока с другими аномалиями сердца. Дифференциальную диагностику открытого артериального протока следует проводить с дефектом аортолегочной перегородки, общим артериальным стволом, аневризмой синуса Вальсальвы, аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

Лечение открытого артериального протока

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции. Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов. Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Прогноз и профилактика открытого артериального протока

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие показатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Тромбоз сосудов пуповины

Тромбоз сосудов пуповины - это редкое осложнение беременности, при котором происходит закупорка вены и/или артерии пупочного канатика. Формированию тромбов способствуют внутриутробные инфекции, аномалии структуры и прикрепления пуповины, экстрагенитальные патологии у матери. Состояние протекает бессимптомно, диагностируется при плановом скрининге либо во время родов. Для подтверждения тромбоза назначают УЗИ беременности с допплерографией, регистрацию кардиотокографии, амниоцентез с анализом околоплодной жидкости. Тактика родоразрешения определяется состоянием плода, в послеродовом периоде ребенку может потребоваться лечение в отделении реанимации новорожденных.

Тромбоз пуповинных сосудов сопровождает 0,08% всех родов, при отягощенном течении беременности частота патологии возрастает до 0,4%. Состояние в 1,6 раз чаще встречается у плодов мужского пола, хотя причины такой закономерности пока не установлены. При многоплодной беременности вероятность тромбоза намного выше чем при одноплодной. Тромбоз имеет большое значение в практическом акушерстве и гинекологии, поскольку он сопряжен с высоким риском перинатальной и внутриутробной заболеваемости, в неблагоприятных случаях может стать причиной интранатальной или неонатальной гибели ребенка.

Тромбоз сосудов пуповины относится к внутриутробным патологиям. Его этиологическая структура пока точно не установлена, что объясняется редкой встречаемостью проблемы и тем фактом, что патология преимущественно диагностируется на этапе родов. Анализ медицинской литературы и клинических случаев позволил выделить основные предрасполагающие факторы, которые повышают риск тромбообразования. К ним относятся:

Аномалии пуповины. При ложных или истинных узлах пупочного канатика, слишком короткой или длинной пуповине, оболочечном прикреплении сосудов резко повышается вероятность тромбоза. Вышеназванные ситуации сопровождаются растяжением сосудов и повреждением их эндотелиальной выстилки, что способствует образованию тромба.
Внутриутробная инфекция. Заражение ребенка краснухой, корью цитомегаловирусом, другими вирусными и бактериальными инфекциями негативно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и параметрах кровотока. Изменение реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция повышают вероятность тромбоза в пуповинных сосудах.
Заболевания крови у плода. Важным провоцирующим фактором называют отечную форму гемолитической болезни, которая возникает при резус-конфликте между резус-отрицательной матерью и резус-положительным ребенком. Тромбоз пуповины изредка возникает при анемии плода, поскольку она способствует сердечной недостаточности и стазу крови.
Сахарный диабет у матери. Нарушение углеводного обмена сопровождается повышенным уровнем антиплазмина и снижением активности фибринолитической системы крови. Также возрастает количество вазоконстрикторов и веществ, увеличивающих агрегацию тромбоцитов. Все эти факторы способствуют тромбообразованию.

Факторы риска

К провоцирующим факторам тромбоза сосудов пуповины относят физиологическую склонность к гиперкоагуляции, которая наблюдается у плода и новорожденного. Состояние связано с повышенным уровнем фибриногена, содержание которого равно таковому у взрослых, и фактора фон Виллебранда, показатель которого вдвое превышает нормальное значение для взрослых. Также у ребенка снижено количество антитромбина, протеинов C и S. Суммарно эти изменения повышают вероятность тромботических осложнений в 40 раз по сравнению с детьми старше полугода.

Патогенез

В механизме развития тромбоза сосудов выделяют 3 классических компонента: нарушение кровообращения, патологически усиленная свертываемость крови, повреждения эндотелия. Застой крови наблюдается при длительной компрессии пуповины, правосторонней сердечной недостаточности, анемии или полицитемии. Повреждение сосудов связано с инфекционно-токсическими, воспалительными и аутоиммунными процессами.

При сочетании вышеназванных изменений наблюдается стаз крови и усиленная агрегация тромбоцитов. В результате формируется плотный кровяной сгусток, который препятствует нормальному кровообращению. В 70% случаев поражается пупочная вена, в 10% случаев — артерия, оставшиеся 20% приходятся на сочетанный тромбоз артерии и вены. Состояние сопровождается некрозом сосудистой стенки, вследствие чего функцию питания артерии берет на себя амниотическая жидкость.

Симптомы тромбоза пуповины

В большинстве случаев патология протекает без клинических проявлений. При прогрессирующем нарушении кровообращения происходит внутриутробная гипоксия плода, которая сопровождается снижением его активности. Субъективно женщина замечает урежение шевеления ребенка либо отсутствие его движений в течение нескольких дней. Этот симптом информативен в третьем триместре беременности, когда плод начинает активно двигаться.

Осложнения

Негативные последствия в основном наблюдаются при тромбозе артерии пуповины или сочетанном поражении артериального и венозного протока. В этих случаях возможно критическое нарушение кровообращения между организмом матери и ребенка, которое вызывает внутриутробную гибель плода либо интранатальную смерть. Критическая гипоксия при тромбообразовании в пупочном канатике становится причиной 0,1% мертворождений.

Некритические нарушения притока крови к телу ребенка выступают причиной хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития. Такие дети рождаются с низкой массой тела, имеют признаки морфофункциональной незрелости, страдают от затяжных транзиторных состояний периода новорожденности. Младенцы имеют повышенный риск развития неонатальной инфекции при несоблюдении норм стерильности в послеродовом отделении.

Диагностика

Поскольку состояние не имеет характерных клинических симптомов, его зачастую выявляют при плановом осмотре женщины у акушера-гинеколога. В связи с этим большую важность приобретает прицельное обследование беременных с сахарным диабетом и другими факторами риска. Для верификации диагноза тромбоза сосудов пуповины женщине назначают комплекс лабораторно-инструментальных методов, таких как:

УЗИ беременности. При ультразвуковой диагностике определяется повышенная эхогенность сосудов пуповины в стандартном режиме. С помощью допплерографии определяют отсутствие кровотока в одном или нескольких сосудов. При тромбозе артерии наблюдается патогномоничная картина «апельсина, захваченного рукой» - закупоренный сосуд, охваченный веной и функционирующей второй артерией.
Кардиотокография. Результаты КТГ демонстрируют признаки дистресса плода, которые наблюдаются при критических нарушениях кровотока в пуповинных сосудах. Настораживающими симптомами считают тахикардию или брадикардию, патологические децелерации ритма с амплитудой свыше 30 уд./мин., низкую двигательную активность ребенка.
Исследование амниотической жидкости. Снижение показателя рН и появление частиц мекония в околоплодных водах — ранние признаки гипоксии плода. Биоматериал для исследования получают с помощью инвазивного метода - амниоцентеза, поэтому такая диагностика выполняется по строгим показаниям и не может быть многократной.

Дифференциальная диагностика

Тромбоз пупочных сосудов необходимо отличать от обструктивной васкулопатии плода (ОВП) - патологии, которая проявляется тромбообразованием в хориональной пластинке и проксимальной части плацентарного дерева. При исследовании пораженной пуповины после родов важно исключить мекониальный некроз сосудов, для которого характерен темно-зеленый окрас пупочного канатика и многочисленные яйцевидные (глобоидные) клетки при микроскопии.

Лечение тромбоза сосудов пуповины

Акушерская тактика подбирается с учетом тяжести нарушения кровотока и текущего состояния плода. При поражении вены либо тромбозе одной артерии и сохранности второй функционирующей возможно нормальное развитие ребенка и пролонгирование беременности. В этом случае женщина должна находиться под постоянным наблюдением гинекологов, поэтому рекомендована госпитализация в отделение патологии беременности для мониторинга развития плода.

При тромбозе пуповины возможны физиологические роды в срок. В этом случае задачи акушеров-гинекологов не отличаются от стандартного протокола. Если после рождения ребенок имеет нормальную оценку по шкале Апгар, он не требует дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, находится вместе с матерью в палате послеродового пребывания. При симптомах дистресса и асфиксии новорожденному требуется респираторная поддержка, коррекция метаболического ацидоза.

Негативная динамика по результатам кардиотокографии — показание для досрочных родов. При жизнеспособном плоде родоразрешение выполняют путем кесарева сечения. После рождения младенец получает интенсивную терапию, направленную на поддержание витальных функций и адаптацию к внеутробной жизни. Если при диагностике достоверно установлена антенатальная гибель плода, показана медикаментозная индукция родов через естественные родовые пути.

Прогноз и профилактика

Исход беременности определяется локализацией тромба и степенью нарушения кровотока. При поражении вены большинство беременностей завершаются физиологическим родоразрешением в срок, младенцы рождаются без патологии либо с минимальными признаками асфиксии, которые легко корректируются. Тотальное поражение сосудов пупочного канатика либо тромбоз единственной артерии пуповины — прогностически неблагоприятное состояние.

Основной мерой профилактики осложнений является динамическое наблюдение беременной в женской консультации. В обязанности врача-гинеколога входит раннее выявление пациенток с повышенным риском тромбоэмболических и гиперкоагуляционых патологий. В такую категорию относят женщин с отрицательным резус-фактором, метаболическим синдромом, осложнениями предыдущих беременностей в анамнезе.

1. Тромбоз сосудов пуповины: обзор литературы и описание двух клинических наблюдений/ Е.Ю. Юпатов, Т.Е. Курманбаев, И.Р. Галимова, А.Т. Хаертдинов// Акушерство, Гинекология и Репродукция. - 2022. - №1.

2. Перспективные способы оценки кардиорегуляторной системы плода/ С.Ю. Юрьев, Л.Р. Мустафина, Т.Н. Немцева, Я.В. Кийко, Г.А. Михеенко// Фундаментальные исследования. - 2014. - №10.

3. Тромбоз сосудов пуповины: возможности пренатальной диагностики и акушерская тактика/ А.В. Макогон, И.В. Андрюшина/ Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №5.

4. Thrombosis of the umbilical vessels revisited. An observational study of 317 consecutive autopsies at a single institution/ Avagliano L., Marconi A.M., Candiani M. et al.// Hum. Pathol. - 2010. - №7.

Пороки кровообращения у новорожденных детей. Облитерация пупочных сосудов

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Обследовано 57 новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Контрольную группу составили 17 здоровых новорожденных. Проведено комплексное динамическое допплерометрическое исследование кровотока у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Установлено, что наиболее информативными критериями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной у новорожденных системы являются показатели мозгового кровотока. Описаны собственные наблюдения и сделаны выводы о возрастных особенностях нарушения мозгового кровотока у новорожденных. По данным непараметрического корреляционного анализа изучаемые нами характеристики были значимо связаны между собой. Артериальный кровоток значительно страдает у новорожденных с задержкой внутриутробного развития тяжелой степени. При легкой степени задержки внутриутробного развития нарушается венозный отток. Нарушения мозгового кровотока в магистральных сосудах головы являются неблагоприятным прогностическим признаком.

1. Ашурова Н. Г., Исматова М. И. Современный взгляд на проблему задержки внутриутробного развития плода (Обзорная статья) // Медицинские науки. - 2015. - № 3. - С. 13-18.

2. Бабиянц А. Я. Особенности мозгового кровотока и содержание эндотелийзависимых вазоактивных факторов у детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2009. - 24 с.

3. Ватолин К. В., Быкова Ю. К., Пыков М. И., Милованова О. А. Детская ультразвуковая диагностика. Неврология. Cосуды головы и шеи: учебник. Т. 3. - 5-е изд. - М.: ВИДАР, 2015. - С. 368.

4. Володин Н. Н. Неонатология. Национальное руководство. - 1-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С.848.

5. Кравченко Л. В., Афонин А. А. Прогноз сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у новорожденных детей с цитомегаловирусной инфекцией // Медицинский академический журнал. - 2013. - Т.13, № 3. - С. 84-89.

6. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1: учебное пособие. - 5-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С.113-137.

В структуре основных причин перинатальной заболеваемости синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) составляет 65-70 %. Имеется большое количество публикаций отечественных и зарубежных авторов [5,4,6,1], указывающих на увеличение частоты сосудистых церебральных повреждений ишемического характера у маловесных новорожденных. У данного контингента больных первично развивается ишемия герминативного матрикса, что предрасполагает к образованию субэпендимальных кист, а в дальнейшем, к изменению церебрального кровотока и нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока [3]. В этой связи перспективным направлением является изучение церебральной гемодинамики у новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Цель исследования: оценить особенности мозгового кровотока в зависимости от степени гипотрофии у новорожденных с задержкой внутриутробного развития, имевших субэпендимальные псевдокисты, выявленные при нейросонографии.

Материалы и методы: исследование проведено у 57 доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу. В зависимости от степени ЗВУР выделены следующие группы: I группа - легкая степень, II группа - средне-тяжелая, III группа - тяжелая. Контрольную группу составили 17 здоровых доношенных новорожденных.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) проводилось с помощью аппаратов Aloca 1400 (Япония), Toshiba (Eccocee) SSA-340A (Япония), Combison 320-5 (Австрия) со сферическим датчиком 5 МГц, Vivid-3 Pro (GeneralElectric, США) с датчиком 5 МГц. Для оценки мозгового кровотока использовалась допплерография среднемозговых артерий головного мозга и базальных вен Розенталя, которая проводилась с помощью ультразвукового аппарата «Aloca-SSD-1400» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны с микроконвексным датчиком частотой 5 МГц, а также с помощью аппарата «MultiDoprT2 версия DWL2.55a» (DWLElektronisheSystemGmbH, Германия).

Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Проверялось распределение исходных переменных на нормальность с применением пакета прикладных программ MegaStat (Лакин Г. Ф., 1990; Гайдышев И. В., 2001). Далее применялись процедуры описательной статистики, с помощью которой оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %). Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95 %. Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 6.0 и EXCEL 2003, SPSS 13.0, MegaStat. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Краскала - Уоллиса для независимых групп с помощью пакета AtteStat 9.2. Оценка взаимосвязей между различными показателями осуществлялась с помощью корреляционного и дисперсионного анализа. При исследовании тесноты взаимосвязей между двумя признаками, распределенными по нормальному закону, использовали коэффициент корреляции Пирсона, а при отличии от нормального распределения - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ корреляций 3-х признаков осуществлен графическим методом - карты линий уровня.

При нейросонографическом исследовании в III группе пациентов признаки незрелости головного мозга отмечены у 90 % детей, перивентрикулярные кровоизлияния у 30 % детей, наличие множественных псевдокист у 50 % обследованных. В то время как у новорожденных других групп эти изменения встречались значительно реже: незрелость головного мозга в I и II группах - в 82,4 % и 71,4 % наблюдений, перивентрикулярные кровоизлияния в 29,4, и 21,5 % случаев, множественные псевдокисты - в 29,4 % и 21,5 % соответственно.

Анализ церебральной гемодинамики, оцениваемой по величине индекса резистентности в средней мозговой артерии и систолической линейной скорости кровотока в базальной вене Розенталя, представлены в таблице.

Параметры допплерографии у новорожденных с разной степенью задержки внутриутробного развития

Артериальное кровоснабжение пупочной области у новорождённых

В обзоре отечественной и зарубежной литературы приведены сведения об артериальном кровоснабжении пупочной области у новорождённых, имеющие актуальное прикладное значение в связи с появлением новых оперативных доступов в этой части передней брюшной стенки. Обобщены научные данные, касающиеся хода и расположения артерий, принимающих участие в кровоснабжении пупочной области. Основное внимание уделено описанию поверхностных, верхних и нижних надчревных артерий и пупочных артерий. Рассмотрены вопросы межсосудистых связей вышеперечисленных артерий между собой и с другими сосудами, освещена информация о различных вариантах анастомозирования и их выраженности. Представлены существующие в литературе разнообразные суждения относительно зоны локализации и глубины залегания анастомозов между важными для кровоснабжения пупочной области сосудами, а также о том, через какие слои проходят основные артериальные стволы, о характере и уровне их ветвления. Обращено внимание на особенности артериального кровоснабжения пупочной области у новорождённых. Приведены данные о роли пупочных артерий в питании пупочной области у детей этого возраста. Показано, что в вопросе кровоснабжения пупочной области у новорождённых до настоящего времени существуют не до конца решённые и изученные проблемы, среди которых такие, как оценка функциональных возможностей пупочных артерий, выявление гистотопографических особенностей расположения кровеносных сосудов в слоях и различных отделах пупочной области, топографо-анатомическое определение наиболее и наименее насыщенных сосудами артериального звена участков этого отдела брюшной стенки.

Ключевые слова

Полный текст

В связи с появлением новых оперативных доступов в пупочной области [1, 2] изучение кровоснабжения этого отдела передней брюшной стенки у новорождённых в настоящее время по-прежнему актуально. Крайне важно не только знать последовательность манипуляций при выполнении оперативного доступа, но и представлять анатомическое строение той области, где предстоит вмешательство [3]. При выполнении разреза передней брюшной стенки хирург должен хорошо знать местную сосудистую анатомию, чтобы избежать развития ишемического некроза брюшной стенки [4].

Кровоснабжение передней брюшной стенки взрослых достаточно полно описано в фундаментальных руководствах 5. Однако сведения о кровоснабжении пупочной области, особенно у детей, не так подробны. Исходя из анализа литературных данных, можно установить, что кровоснабжение пупочной области осуществляется в основном за счёт поверхностной, верхней и нижней надчревных (эпигастральных) артерий. Последние два сосуда у взрослых в пределах пупочной области являются наиболее крупными [7].

Исследования [8] показали, что ветви нижней надчревной артерии (ННА) изменчивы по ориентации, а ветви верхней надчревной артерии (ВНА) стабильны и по ориентации, и по морфологии.

Ветви ВНА ориентированы к пупку, распространяются на значительной анатомической территории и пронзают прямые мышцы живота на протяжении 4 см от края рёберной дуги, присутствуя на двусторонней основе в большинстве случаев [8]. Вместе с тем, есть работы, дающие несколько иную картину прохождения ВНА через прямую мышцу живота. Так, по данным [9], ВНА проникает сквозь заднюю оболочку прямой мышцы живота на уровне мечевидного отростка, а через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота этот сосуд проходит в середине верхней трети верхней части живота.

Этому противоречат сведения других авторов [4], которые считают, что ВНА проходит через верхний край влагалища прямой мышцы и находится не между мышцей и задней стенкой её влагалища (как сообщают в большинстве источников [10]), а в толще прямой мышцы живота. Кроме того, [4] утверждают, в отличие от [9], что прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота не основной ствол ВНА, а лишь её кожные ветви. В результате проведённых у новорождённых исследований выявлено, что ВНА выходит из-под рёберной дуги на различных уровнях (от вершины надчревного угла до хрящей VII-IX рёбер) и проникает в ложе прямых мышц живота на расстоянии 1,5-3 см от основания мечевидного отростка [5].

Наличие различных описаний топографии ВНА противоречит приведённому ранее высказыванию о стабильности расположения ВНА. Вместе с тем, [11] подчёркивают, что, несмотря на индивидуальный характер расположения на различных уровнях левой и правой как ННА, так и ВНА, ход этих сосудов коррелирует друг с другом. Следовательно, в этом вопросе в литературе существует некоторое разночтение. Остающаяся неясность может помешать выбрать рациональный способ осуществления разреза передней брюшной стенки.

Большинство авторов [12] единодушны в том, что обширные анастомозы между ННА и ВНА, обеспечивающие кровью все слои пупочной области, расположены выше пупка. Вместе с тем, [10] в качестве места локализации анастомоза указывает уровень пупка. Также есть наблюдения [13], зафиксировавшие вокруг пупочного кольца у новорождённых наличие ромбовидного анастомоза, образованного ветвями ВНА и ННА.

Чаще всего описывают расположение места соединения надчревных сосудов на задней поверхности прямой мышцы живота [14]. Однако [15] локализуют этот анастомоз в пределах прямой мышцы живота. Другие исследователи [16] отмечали наличие анастомоза между этими сосудами над пупком и в подкожной клетчатке, и на поверхности влагалища прямой мышцы живота. Такое разнообразие суждений относительно уровня локализации и характера расположения анастомоза между важными для кровоснабжения пупочной области сосудами свидетельствует о необходимости дополнительного изучения данной проблемы.

В солидном труде Е.М. Маргорина [17] представлены сведения о том, что ветви ВНА и ННА формируют вокруг пупка анастомозирующие кольца: поверхностное и внутреннее. В предбрюшинной клетчатке расположено внутреннее артериальное кольцо, от которого отходят ветви, проникающие в кожу пупка, образующие второе — наружное подкожное капиллярное кольцо [17]. Вышеприведённой информации соответствуют и исследования у новорождённых, позволившие утверждать, что область пупочного кольца обильно снабжена кровеносными сосудами [18].

На протяжении последних трёх десятилетий (после предложения использовать ННА для аортокоронарного шунтирования) сохраняется большой интерес к изучению вариантной анатомии ННА, чему и в настоящее время посвящено довольно много работ. За истёкшее время при помощи разнообразных методик исследовали характер ветвления, протяжённость, диаметр ННА в её различных отделах и скорость кровотока. Однако, несмотря на значительный период изучения, не все вопросы, связанные с топографической анатомией данного сосуда, получили окончательное решение. Так, в доступной нам литературе довольно скудно отражены топографо-анатомические особенности расположения ННА у новорождённых. В литературных источниках содержатся разноречивые суждения о том, через какие слои проходит основной ствол ННА. Чрезвычайно разнообразны и иногда противоречивы сведения о характере и уровне ветвления ННА.

По данным [14], ННА берёт своё начало в 57% случаев от наружной подвздошной артерии над паховой связкой. В 28% случаев она возникает ниже паховой связки, а в 15% случаев — из бедренной артерии [14]. Как считают [19], чаще всего ННА располагается между прямой мышцей живота и задней стенкой её влагалища. Однако нередко ННА прободает мышцу и идёт внутримышечно [16]. А.В. Черных и соавт. (2016) приводят несколько иные сведения. По их данным, в 48% случаев основной ствол ННА в области прямой мышцы живота располагается над внутрибрюшной фасцией, а в 50% — в толще прямой мышцы живота. Причём эти варианты по-разному преобладают в гендерных группах. Кроме того, авторы описали случай, когда один вариант присутствовал справа, а другой — слева у одного и того же человека [20].

ННА в пупочной области питает глубокие слои брюшной стенки. Так, внутри и позади прямой мышцы живота идентифицированы [14, 21] многочисленные ветви ННА. Вблизи пупка ННА отдаёт ветви к брюшине, проходящие в предбрюшинной клетчатке [22]. Вместе с тем по данным [23], в основном кожа пупочной области кровоснабжается ветвями ННА. Пупок питается за счёт субдермального сплетения, а также получает артериальный приток за счёт левой и правой ННА [13]. Больше всего перфорантных сосудов из ННА обнаружено в области пупка [15].

Исследования [21] показали, что наиболее важные кожно-мышечные ветви ННА самого крупного калибра и в самом большом количестве находятся в нижних отделах пупочной области. По сведениям [24], 69% крупных перфорантов из ННА, проходящих сквозь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, располагались на уровне или ниже пупка. Выше уровня пупка определялся 31% перфорантов из ННА. Причём 9% локализовалось более чем на 2 см выше пупка [24].

В работе [25] установлено, что перфоранты ННА у взрослых распределены в зоне от 4 см выше пупка до 8 см ниже пупка. Эти терминальные разнонаправленно идущие ветви ННА, располагаясь в подкожной клетчатке [26], питают околопупочную подкожную сосудистую сеть [15], а часть из них (наиболее крупные) достигают кожи [21]. Вместе с тем исследования [27] выявили выше пупка доходящие до кожи перфоранты и ВНА, и ННА.

Ещё одним сосудом, кровоснабжающим поверхностные слои пупочной области, служит ветвь бедренной артерии — поверхностная надчревная артерия. По данным [28], поверхностная надчревная артерия идёт в подкожной жировой клетчатке от паховой связки медиально вверх к пупку и на этом уровне, на расстоянии 4-4,8 см (у взрослых) от передней срединной линии тела распадается на свои конечные ветви.

Исследования [19] выявили в подкожной жировой клетчатке анастомозы между поверхностной надчревной артерией и ННА. В классическом руководстве А.Н. Максименкова [5] указано, что в области пупка в подкожной клетчатке поверхностная надчревная артерия анастомозирует с поверхностными ветвями ВНА. Существуют анастомозы поверхностной надчревной артерии с поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость, и с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость [6]. Поверхностная надчревная артерия анастомозирует с одноимённой артерией противоположной стороны [4]. Однако относительно роли поверхностной надчревной артерии в питании пупочной области нет единого мнения. Существуют сведения, что калибр этого сосуда небольшой, а у 30 % людей этот сосуд вообще отсутствует [29, 30].

Таким образом, многие исследователи описывают наличие ветвей наиболее значимых сосудов брюшной стенки в тех или иных её слоях. Однако системное описание расположения сосудистых ветвей (в том числе и артериальных) в различных слоях пупочной области у новорождённых отсутствует.

Важным источником питания слоёв пупочной области служат многочисленные анастомозы сосудов передней брюшной стенки. Кроме уже упомянутых выше анастомозов, существуют другие важные артериальные связи. Так, по данным [15], ветви ННА в подкожной клетчатке анастомозируют с нижнелатеральной стороны с поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость, а с верхнелатеральной стороны — с концевыми кожными ветвями шести нижних межрёберных артерий.

Вместе с тем, есть сведения [31] о том, что конечные ветви пяти-шести нижних задних межрёберных артерий не под кожей, а в области влагалища прямой мышцы живота анастомозируют с ветвями не только ННА, но и ВНА. Эти же авторы [31] описывают связь ННА с восходящей ветвью глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, а также анастомозы между ветвями одноимённой артерии (ВНА или ННА) противоположной стороны.

В области прямой мышцы живота локализованы анастомозы между ННА и поясничными артериями [6]. У новорождённых [17] выявил в околопупочной зоне связи с системой печёночной и диафрагмальной артерий через сосуды круглой и серповидной связок печени.

Несмотря на наличие в литературе многочисленных сведений о связях сосудов передней брюшной стенки, крайне мало информации, оценивающей насыщенность сосудистой сети (в том числе и артериальной) в разных участках пупочной области у новорождённых.

Топография сосудов передней брюшной стенки имеет значительные индивидуальные, гендерные и возрастные различия. Отмечены многочисленные варианты расположения, в том числе и по отношению к наружным ориентирам, не только различных ветвей, но и основного ствола крупных сосудов. Так, [32] выявили у взрослых, что расстояние от ствола ННА до средней линии на уровне пупка составило от 4,01 до 5,27 см. Причём у лиц женского пола основной ствол ННА относительно срединной линии достоверно лежит латеральнее [20].

Зафиксировано [33] различное положение правой и левой ННА относительно пупка. Асимметричное положение правой и левой ННА отмечали и [11]. Эти же авторы [11] установили, что на разном расстоянии от срединной линии тела располагаются правая и левая ВНА.

Всё это подтверждает общепризнанную в настоящее время идею, что после рождения процессы тканевого развития, васкуляризации и иннервации протекают гетерохроногенно с проявлениями асимметричности [34]. Однако в доступной нам литературе не удалось обнаружить достаточных сведений об особенностях строения и кровоснабжения различных (верхних и нижних, правых и левых) отделов пупочной области, необходимых для обеспечения оптимальных доступов в этой части передней брюшной стенки.

Вместе с тем, пупочная область характеризуется своеобразной васкуляризацией, связанной с перестройкой кровообращения при рождении [35]. И в кровоснабжении пупочной области принимают участие также и пупочные артерии, которые сохраняют проходимость в определённой части и в постнатальном периоде.

Пупочная артерия [7, 36] отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии (у новорождённого на расстоянии 2-6 мм от места деления на стволы) и, направляясь вперёд вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы, выходит на боковую стенку мочевого пузыря, а затем под брюшиной идёт по задней поверхности передней стенки брюшной полости вверх к области пупка. От начальной части пупочной артерии отходит верхняя пузырная артерия к верхушке мочевого пузыря [36].

После рождения просвет пупочной артерии выше отхождения верхних пузырных артерий начинает облитерироваться. Однако процесс облитерации протекает индивидуально. По данным [17], облитерация пупочных артерий начинается с первых суток и заканчивается в различные сроки: чаще от 4 нед до 3 мес, реже затягивается до 9 мес и даже 5 лет; иногда артерии долгие годы остаются полностью открытыми.

Л.В. Тихонова и соавт. [37] выяснили, что отношение длины части пупочной артерии с сохранённым просветом к общей длине артерии (коэффициент проходимости) в период новорождённости составляет 0,99, тогда как к зрелому возрасту это соотношение уменьшается до 0,51 [37]. Существуют и прижизненные исследования диаметра и скорости кровотока в пупочных артериях у новорождённых, выявившие хорошую проходимость пупочных артерий в этот возрастной период [38, 39].

Итак, в вопросе кровоснабжения пупочной области у новорождённых до настоящего времени существуют не до конца решённые и изученные проблемы. Среди них такие, как оценка функциональных возможностей пупочных артерий у новорождённых, выявление гистотопографических особенностей расположения кровеносных сосудов в слоях и различных отделах пупочной области, топографо-анатомическое определение наиболее и наименее насыщенных сосудами артериального звена участков этого отдела брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Читайте также: