Причины одностороннего экзофтальма. Ложное выпучивание глаза

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Эндокринная офтальмопатия - это органоспецифическое прогрессирующее поражение мягких тканей орбиты и глаза, развивающееся на фоне аутоиммунной патологии щитовидной железы. Течение эндокринной офтальмопатии характеризуется экзофтальмом, диплопией, отечностью и воспалением тканей глаза, ограничением подвижности глазных яблок, изменениями роговицы, ДЗН, внутриглазной гипертензией. Диагностика эндокринной офтальмопатии требует проведения офтальмологического обследования (экзофтальмометрии, биомикроскопии, КТ орбиты); исследования состояния иммунной системы (определение уровня Ig, Ат к ТГ, Ат к ТПО, антиядерных антител и др.), эндокринологического обследования (Т4 св., Т3 св., УЗИ щитовидной железы, пункционной биопсии). Лечение эндокринной офтальмопатии направлено на достижение эутиреоидного состояния; может включать медикаментозную терапию или удаление щитовидной железы.

МКБ-10

Общие сведения

Эндокринная офтальмопатия (тиреоидная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия) - аутоиммунный процесс, протекающий со специфическим поражением ретробульбарных тканей и сопровождающийся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени выраженности. Впервые заболевание было подробно описано К. Грейвсом в 1776 г.

Эндокринная офтальмопатия - проблема, представляющая клинический интерес для эндокринологии и офтальмологии. Эндокринной офтальмопатией страдает примерно 2 % всего населения, при этом среди женщин заболевание развивается в 5-8 раз чаще, чем среди мужчин. Возрастная динамика характеризуется двумя пиками манифестации офтальмопатии Грейвса - в 40-45 лет и 60-65 лет. Эндокринная офтальмопатия также может развиваться в детском возрасте, чаще у девочек первого и второго десятилетия жизни.

Причины

Факторы, инициирующие эндокринную офтальмопатию, до сих пор окончательно не выяснены. В роли пусковых механизмов могут выступать:

респираторные инфекции,
малые дозы радиации,
инсоляция,
курение,
соли тяжелых металлов,
стресс,
аутоиммунные заболевания (сахарный диабет и пр.), вызывающие специфический иммунный ответ.

Отмечена ассоциация эндокринной офтальмопатии с некоторыми антигенами HLA-системы: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Мягкие формы эндокринной офтальмопатии чаще встречаются среди лиц молодого возраста, тяжелые формы заболевания характерны для пожилых людей.

Патогенез

Предполагается, что вследствие спонтанной мутации Т-лимфоциты начинают взаимодействовать с рецепторами мембран клеток глазных мышц и вызывают в них специфические изменения. Аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов и клеток-мишеней сопровождается высвобождением цитокинов (интерлейкина, фактора некроза опухолей, γ-интерферона, трансформирующего фактора роста b, фактора роста тромбоцитов, инсулиноподобного фактора роста 1), которые индуцируют пролиферацию фибробластов, образование коллагена и выработку гликозаминогликанов. Последние, в свою очередь, способствуют связыванию воды, развитию отека и увеличению объема ретробульбарной клетчатки. Отек и инфильтрация тканей орбиты со временем сменяются фиброзированием, в результате чего экзофтальм становится необратимым.

Классификация

В развитии эндокринной офтальмопатии выделяют фазу воспалительной экссудации, фазу инфильтрации, которая сменяется фазой пролиферации и фиброза. С учетом выраженности глазной симптоматики выделяют три формы эндокринной офтальмопатии:

Тиреотоксический зкзофтальм. Характеризуется незначительной истинной или ложной протрузией глазных яблок, ретракцией верхнего века, отставанием века при опускании глаз, тремором закрытых век, блеском глаз, недостаточностью конвергенции.
Отечный экзофтальм. Об отечном экзофтальме говорят при выстоянии глазных яблок на 25-30 мм, выраженном двустороннем отеке периорбитальных тканей, диплопии, резкой ограниченности подвижности глазных яблок. Дальнейшее прогрессирование эндокринной офтальмопатии сопровождается полной офтальмоплегией, несмыканием глазных щелей, хемозом конъюнктивы, язвами роговицы, застойными явлениями на глазном дне, болями в орбите, венозным стазом. В клиническом течении отечного экзофтальма выделяют фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
Эндокринную миопатию. При эндокринной миопатии имеет место слабость чаще прямых глазодвигательных мышц, приводящая к диплопии, невозможности отведения глаз кнаружи и кверху, косоглазию, отклонению глазного яблока книзу. Вследствие гипертрофии глазодвигательных мышц прогрессирующе нарастает их коллагеновая дегенерация.

Для обозначения выраженности эндокринной офтальмопатии в России обычно используются классификация В. Г. Баранова, согласно которой выделяют 3 степени эндокринной офтальмопатии.

Критериями эндокринной офтальмопатии 1 степени служат: невыраженный экзофтальм (15,9 мм), умеренная отечность век. Ткани конъюнктивы при этом интактны, функция глазодвигательных мышц не нарушена.
Эндокринная офтальмопатия 2 степени характеризуется умеренно выраженным экзофтальмом (17,9 мм), значительным отеком век, выраженным отеком конъюнктивы, периодическим двоением.
При эндокринной офтальмопатии 3 степени выявляются выраженные признаки экзофтальма (20,8 мм и более), диплопия стойкого характера, невозможность полного смыкания век, изъязвление роговицы, явления атрофии зрительного нерва.

Симптомы эндокринной офтальмопатии

К ранним клиническим проявлениям эндокринной офтальмопатии относятся преходящие ощущения «песка» и давления в глазах, слезотечение либо сухость глаз, светобоязнь, отечность периорбитальной области. В дальнейшем развивается экзофтальм, который вначале носит асимметричный или односторонний характер.

На стадии развернутых клинических проявлений названные симптомы эндокринной офтальмопатии становятся постоянными; к ним добавляется заметное увеличение выстояния глазных яблок, инъекция конъюнктивы и склеры, припухлость век, диплопия, головные боли. Невозможность полного смыкания век приводит к образованию язв роговицы, развитию конъюнктивита и иридоциклита. Воспалительная инфильтрация слезной железы усугубляется синдромом сухого глаза.

Осложнения

При выраженном экзофтальме может возникать компрессия зрительного нерва, приводящая к его последующей атрофии. Механическое ограничение подвижности глазных яблок приводит к увеличению внутриглазного давления и развитию, так называемой, псевдоглаукомы; в некоторых случаях развивается окклюзия вен сетчатки. Вовлечение глазных мышц нередко сопровождается развитием косоглазия.

Диагностика

Диагностический алгоритм при эндокринной офтальмопатии предполагает обследование пациента эндокринологом и офтальмологом с выполнением комплекса инструментальных и лабораторных процедур.

1. Эндокринологическое обследование направлено на уточнение функции щитовидной железы и включает исследование тиреоидных гормонов (свободных Т4 и Т3), антител к ткани щитовидной железы (Ат к тиреоглобулину и Ат к тиреопероксидазе), проведение УЗИ щитовидной железы. В случае выявления узлов щитовидной железы диаметром более 1 см, показано выполнение пункционной биопсии.

2. Функциональное офтальмологическое обследование при эндокринной офтальмопатии преследует цель уточнения зрительной функции. Функциональный блок включает:

визометрию
периметрию
исследование конвергенции
электрофизиологические исследования
биометрические исследования глаза (экзофтальмометрия, измерение угла косоглазия) - позволяют определить высоту выстояния и степень отклонения глазных яблок

3. Методы визуализации направлены на морфлогическую оценку структур глаза. Включают следующие исследования:

осмотр глазного дна (офтальмоскопия) производится для исключения развития нейропатии зрительного нерва
биомикроскопия - с целью оценки состояния структур глаза
тонометрия - выполняется для выявления внутриглазной гипертензии
УЗИ, МРТ, КТ орбит) позволяют дифференцировать эндокринную офтальмопатию от опухолей ретробульбарной клетчатки.

4. Иммунологическое обследование. При эндокринной офтальмопатии чрезвычайно важным представляется обследование иммунной системы больного. Изменения клеточного и гуморального иммунитета при эндокринной офтальмопатии характеризуется снижением числа CD3+ T-лимфоцитов, изменением соотношения CD3+ и лимфоцитов, уменьшением количества CD8+T-cynpeccopoв; возрастанием уровня IgG, антиядерных антител; повышением титра Ат к ТГ, ТПО, АМАb (глазным мышцам), второму коллоидному антигену. По показаниям выполняется биопсия пораженных глазодвигательных мышц.

Экзофтальм при эндокринной офтальмопатии следует дифференцировать с псевдоэкзофтальмом, наблюдаемым при высокой степени близорукости, орбитальном целлюлите (флегмоне глазницы), опухолях (гемангиомах и саркомах орбиты, менингиомах и др.).

Лечение эндокринной офтальмопатии

Патогенетическая терапия

Лечебная тактика определяется стадией эндокринной офтальмопатии, степенью нарушения функции щитовидной железы и обратимостью патологических изменений. Все варианты лечения направлены на достижение эутиреоидного состояния.

Иммуносупрессивная терапия. Включает назначение глюкокортикоидов (преднизолон), оказывающих противоотечное, противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Кортикостероиды применяются внутрь и в виде ретробульбарных инъекций. При угрозе потери зрения проводится пульс-терапия метилпреднизолоном, рентгенотерапия орбит. Использование глюкокортикоидов противопоказано при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатите, тромбофлебитах, артериальной гипертензии, нарушении свертываемости крови, психических и онкологических заболеваниях.
Экстракорпоральная гемокоррекция. Методами, дополняющими иммуносупрессивную терапию, служат плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция, криоаферез.
Коррекция функции ЩЖ. При наличии нарушений функции щитовидной железы проводится ее коррекция тиростатиками (при тиреотоксикозе) или тиреоидными гормонами (при гипотиреозе).
Хирургическая тактика. При невозможности стабилизации функции щитовидной железы может потребоваться выполнение тиреоидэктомии с последующей ЗГТ.

Офтальмологическое лечение

Симптоматическая терапия при эндокринной офтальмопатии направлена на нормализацию метаболических процессов в тканях и нервно-мышечной передачи. В этих целях назначаются инъекции актовегина, прозерина, инстилляции капель, закладывание мазей и гелей, прием витаминов А и Е. Из методов физиотерапии при эндокринной офтальмопатии используется электрофорез с лидазой или алоэ, магнитотерапия на область орбит.

Возможное хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии включает три типа офтальмологических операций:

Декомпрессия орбиты. Направлена на увеличение объема глазницы и показана при прогрессирующей нейропатии зрительного нерва, выраженном экзофтальме, изъязвлениях роговицы, подвывихе глазного яблока и др. ситуациях. Декомпрессия орбиты (орбитотомия) достигается путем резекции одной или нескольких ее стенок, удаления ретробульбарной клетчатки.
Операции на глазодвигательных мышцах. Показаны при развитии стойкой болезненной диплопии, паралитического косоглазия, если его не удается скорригировать призматическими очками.
Операции на веках. Представляют большую группу разнообразных пластических и функциональных вмешательств, выбор которых диктуется развившимся нарушением (ретракцией, спастическим заворотом, лагофтальмом, пролапсом слезной железы, грыжей с выпадением орбитальной клетчатки и пр.).

Прогноз

В 1-2 % случаев наблюдается особо тяжелое течение эндокринной офтальмопатии, приводящее к тяжелым зрительным осложнениям или остаточным явлениям. Своевременное медицинское вмешательство позволяет добиться индуцированной ремиссии и избежать тяжелых последствий заболевания. Результатом терапии у 30% больных служит клиническое улучшение, у 60% - стабилизация течения эндокринной офтальмопатии, у 10% - дальнейшее прогрессирование заболевания.

Экзофтальм - симптомы и лечение

Что такое экзофтальм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кривомазовой Наталии Сергеевны, офтальмолога со стажем в 3 года.

Над статьей доктора Кривомазовой Наталии Сергеевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Евгения Смотрич и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Экзофтальм, или пучеглазие (Exophthalmos), — это патология, при которой увеличенный объём тканей позади глаз смещает их вперёд. При описании экзофтальма также используют термины «проптоз» и «протрузия», что подразумевает смещение органа вперёд [1] .

Экзофтальм не развивается самостоятельно, это симптом другой болезни. Он может быть односторонним и двусторонним. Двусторонний экзофтальм чаще всего асимметричный.

При экзофтальме нарушается работа глазодвигательных мышц: пациенту тяжело вращать глазами, смотреть в стороны, вверх и вниз, у него двоится в глазах. Сами глаза краснеют и болят. Иногда выраженный экзофтальм сопровождается неполным смыканием век при моргании, что влечёт за собой раздражение и сухость глаз. Если воспалённые ткани сдавливают зрительный нерв, снижается острота зрения.

Причины развития экзофтальма

У взрослых протрузия глаз часто развивается на фоне нарушений работы щитовидной железы. В таких случаях экзофтальм — это один из симптомов аутоиммунного состояния, которое получило название эндокринная офтальмопатия Грейвса (аутоиммунная, тиреоидная). Однако у детей с аутоимунными нарушениями экзофтальм развивается значительно реже.

Курение также является установленным фактором риска развития экзофтальма при болезни Грейвса [2] [4] .

Возможные причины одностороннего экзофтальма:

флегмона орбиты (инфекционное воспаление);
аномалии развития глазного яблока или костей глазницы;
сосудистые аномалии (гемангиома);
варикозное расширение вен глазницы;
новообразования головного мозга;
тромбоз кавернозного синуса.

Двусторонний экзофтальм имеет следующие причины:

эндокринная офтальмопатия (ЭОП);
тромбоз кавернозного синуса;
врождённая глаукома; новообразования головного мозга [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы экзофтальма

У экзофтальма нет единой причины и одного механизма развития, поэтому состояние может сопровождаться разными комбинациями симптомов:

смещение глазных яблок вперёд с одной или двух сторон — при одностороннем экзофтальме верхние веки опущены несимметрично, количество белой оболочки между нижним веком и радужкой в обоих глазах отличается; при двустороннем экзофтальме иногда наблюдается разная выраженность смещения глаз кнаружи;
ретракция век — сдвиг верхнего века вверх и/или нижнего вниз; — неполное смыкание глаз при моргании;
раздражение и сухость глаз;
слезотечение;
ограниченная подвижность глазных яблок;
двоение (из-за ограниченной подвижности мышц);
боль — может быть как при движении глаз, так и в покое, с одной стороны или в обоих глазах;
признаки интоксикации — повышение температуры, озноб;
покраснение глаз;
ощущение пульсации в глазу;
отёк конъюнктивы;
снижение остроты зрения[5] .

Патогенез экзофтальма

Глазница имеет форму пирамиды и состоит из костей:

верхняя стенка сформирована лобной костью — она отделяет глазницу от лобной пазухи;
верхняя стенка задней стороны орбиты представлена малым крылом клиновидной кости;
внутренняя стенка состоит из решетчатой кости и лобного отростка верхней челюсти;
нижняя стенка является одновременно верхней стенкой верхнечелюстной пазухи, она образована глазничной поверхностью верхней челюсти, скуловой и нёбными костями.

Основанием глазницы служит глазная перегородка — тонкая эластичная фиброзная структура, которая совместно с хрящами век формирует переднюю стенку глазницы. Когда веки закрыты, она полностью изолирует полость глазницы [9] .

Полость глазницы заполнена жировым телом, через которое проходят глазные мышцы: верхняя и нижняя прямые, верхняя и нижняя косые, внутренняя и наружная прямые. Пластичность жирового тела позволяет мышцам свободно менять положение при движении глаз.

Мышцы каждой пары работают сообща, уравновешивая друг друга. Все они постепенно сходятся к вершине глазницы и крепятся к стенкам глазного яблока.

Если содержимое орбиты увеличивается, там становится мало места, так как орбита ограничена костями. Увеличенные структуры выталкивают глаз вперёд. Так возникает экзофтальм.

Почему увеличивается содержимое орбиты

Рост объёма содержимого орбиты зависит от основной болезни.

При эндокринной офтальмопатии вырабатываются аутоантитела, которые стимулируют деление фибробластов (клеток соединительной ткани) и адипоцитов (клеток жировой ткани), а также активируют медиаторы воспаления. Это приводит к увеличению мышц глаза, увеличению жировой ткани и отёку внутри глазницы.

Флегмона орбиты (орбитальный целлюлит) — это инфекционное воспаление тканей позади орбитальной перегородки. Наиболее частыми возбудителями инфекции становятся стафилококки, стрептококки и гемофильные палочки. Они проникают за орбитальную перегородку из расположенных рядом очагов инфекции (например, гайморовой пазухи) или при травме, после которой развивается воспаление — отёк тканей, боль и нарушение подвижности глаза.

Также могут воспалиться ткани, которые находятся перед перегородкой, но для этого состояния экзофтальм не характерен.

Классификация и стадии развития экзофтальма

Так как экзофтальм не является самостоятельной болезнью, его классифицируют с позиции других патологий. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) экзофтальм упомянут в описании эндокринной офтальмопатии (код H06.2). Протрузия глаз — основной симптомом этой болезни, но не единственный.

По степени выраженности экзофтальма оценивают тяжесть эндокринной офтальмопатии (по классификации В. Г. Баранова):

I степень — экзофтальм от 15,0 ± 0,2 мм, отёк век;
II степень — экзофтальм от 17,9 ± 0,2 мм, отёк век, конъюнктивит, поражение мышц глаз;
III степень — выраженный экзофтальм до 22,8 ± 1,1 мм, наличие угрожающих зрению симптомов, таких как неполное смыкание век, изъязвление роговицы, стойкое двоение, ограниченная подвижность глазного яблока [6] .

В мм указана величина выдвижения глазного яблока при норме 14-19 мм, между глазами также может быть асимметрия, начиная от 2 мм и более, это даёт понять, что один глаз смещён сильнее другого.

Виды экзофтальма:

мнимый экзофтальм — глазное яблоко увеличивается в размерах, что провоцирует прогрессирование близорукости, вплоть до высокой степени, а также повышает внутриглазное давление (может привести к глаукоме);
истинный экзофтальм — развивается на фоне сбоев в работе эндокринной системы, болезней щитовидной железы и онкологических заболеваний глазницы;
перемежающийся экзофтальм — самая редкая форма экзофтальма, которая развивается при варикозе сосудов глазницы, визуально проявляется, когда пациент наклоняет голову;
пульсирующий экзофтальм — развивается при травмах глаза и тромбозах глазницы [16] .

Осложнения экзофтальма

Одним из самых распространённых осложнений является лагофтальм — неполное смыкание глазной щели при моргании, из-за чего развивается синдром сухого глаза, слезотечение, сухость, кератопатия и кератит (помутнение и воспаление роговицы) [5] [15] .

Единичные очаги кератопатии могут протекать без других проявлений или сопровождаться теми же симптомами, что и синдром сухого глаза: ощущением сухости и песка в глазах, частым морганием, нечёткостью зрения и слезотечением. Особенно ярко симптомы выражены по утрам из-за неполного смыкания глаз во время сна и пересыхания роговицы [11] .

При инфицировании повреждённой роговицы развивается кератит. В таком случае появляется боль, покраснение глаз, светобоязнь и слезотечение. Если не лечить патологию, начинают повреждаться более глубокие слои роговицы, появляются язвы.

Помимо инфицированных язв роговицы для лагофтальма также характерны стерильные, или асептические язвы: причиной становится не инфекция, а неполное смыкание глазной щели и нестабильность слёзной плёнки. В этом случае глаз постоянно повреждается, а механизмы восстановления нарушены [14] .

Из-за фиброза глазодвигательных мышц развивается ограничение подвижности глазного яблока, в результате чего возникает двоение, вызывающее дискомфорт. Если экзофтальм вызвал отклонение глаза, двоение может быть как при прямом взгляде, так и во время движений глаз.

Диагностика экзофтальма

Диагностика включает в себя сбор анамнеза (историю), физикальный осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

Сбор анамнеза

Чтобы определить причины экзофтальма, врач собирает максимально полную историю как болезни, так и жизни. Его интересует, проходил ли пациент операции, получал ли недавно травмы, имеет ли хронические заболевания, в частности связанные с щитовидной железой, онкологией и сосудистыми аномалиями. Документы с информацией о таких состояниях можно показать врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Чтобы отследить историю болезни, необходимо определить давность процесса. Она может косвенно говорить о причинах экзофтальма, например остро возникнувшие жалобы (в течение нескольких часов или дней) характерны для инфекционного процесса.

Во время беседы врач уточняет, есть ли у пациента боль и двоение. При наличии боли важно определить её характер, провоцирующий фактор (например, движение глаз) и местонахождение. Боль говорит о вовлечении в процесс чувствительных ветвей тройничного нерва [3] .

Осмотр

Обычно экзофтальм диагностируют на основе экзофтальмометрии. Её проводят с помощью экзофтальмометра Гертеля. В ходе такого обследования врач определяет степень выдвижения глаз в миллиметрах. Нормальным показателем экзофтальмометрии считается 14-19 мм, а асимметрия в 2 мм (т. е. если один глаз на 2 мм выступает больше другого) считается аномальной [3] [5] [9] .

Размер глазной щели измеряют линейкой: расстояние краёв верхнего и нижнего века в среднем составляет 8-11 мм. Если этот показатель больше, можно заподозрить экзофтальм.

Кроме асимметрия глазных щелей, у пациентов с экзофтальмом обращает на себя внимание отёк и изменение цвета кожи век. Отёк вместе с расширенными сосудами конъюнктивы могут свидетельствовать о нарушениях венозного оттока. Врач также проверяет смыкание глазных щелей при моргании и движения глаз во всех отведениях (ограничены или нет).

Визометрия и периметрия — обязательные части осмотра офтальмолога. Так врач оценивает снижение остроты зрения, наличие слепых участков или сужение полей зрения, что говорит о вовлечении в патологический процесс зрительного нерва.

Офтальмоскопия — осмотр глазного дна — позволяет визуально оценить задний отрезок глаза, состояние сосудов и диска зрительного нерва.

Инструментальная диагностика

При подозрении на экзофтальм пациенту назначают:

УЗИ-диагностику глазного яблока в орбитальном режиме — выявляет сосудистые аномалии, новообразования, патологические изменения глазодвигательных мышц и абсцесс [10] ;
компьютерную томографию (КТ) глазницы — оценивает состояние костей и прилежащих мягких тканей, проводят при подозрении на эндокринную офтальмопатию и травмах;
магнитную резонансную томографию (МРТ) — позволяет лучше различить мягкие ткани, показана для дополнительной визуализации глазодвигательных мышц, при ЭОП в том числе;
позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) — выявляет метастатический процесс, включая лейкоз и лимфому, проводят при подозрении на онкологическую причину экзофтальма [2] .

Лабораторная диагностика

Чтобы подтвердить воспаление, проводят общий анализ крови.

Пациентам с нарушениями работы щитовидной железы необходимо определить уровень тиреоидных гормонов и сделать УЗИ щитовидной железы.

При подозрении на метастазирование может потребоваться биопсия тканей, чтобы уточнить причину экзофтальма [12] .

Дифференциальная диагностика с ложным экзофтальмом

Экзофтальм при диффузном токсическом зобе может быть ложным. Тиреоидные гормоны воздействуют на нервную систему, из-за чего происходят сбои в работе мышцы, поднимающей верхнее веко, которое смещается вверх. Это смещение создаёт впечатление, будто глаза выдвинуты вперёд, но на самом деле расширена только глазная щель, а глазное яблоко расположено как и прежде [7] .

При истинном экзофтальме глазное яблоко действительно смещается кнаружи, так как увеличиваются глазодвигательные мышцы и жировая ткань глазницы.

Картину ложного (мнимого) экзофтальма, или псевдоэкзофтальма, также могут вызывать следующие состояния:

чрезмерное увеличение глазного яблока (при миопии высокой степени и буфтальме — симптоме врождённой глаукомы у младенцев);
более глубокое положение глаза в глазнице (энофтальм) парного глаза;
несимметричное строение орбит (врождённое, послеоперационное, после лучевого воздействия);
ретракция век (смещение верхнего века вверх и/или нижнего вниз) вследствие рубцовых изменений кожи или паралича лицевого нерва;
сужение глазной щели парного глаза (птоз века) [8] .

Лечение экзофтальма

Тактика лечения зависит как от основной болезни, так и от симптомов.

При несмыкании глазной щели и сухости глаз пациенту назначают препараты искусственной слезы (например, Гиалуронат натрия), причём иногда их необходимо принимать всю жизнь. Вязкие гели создают ощущение нечёткого зрения, но это проходит через несколько минут.

Чтобы нарушить отток слезы и увлажнить глаза, в нижнюю слёзную точку могут установить силиконовый окклюдер (глазной пластырь). В некоторых случаях назначают контактные линзы, защищающие роговицу от пересыхания.

Важно беречь глаза от пыли и загрязнений с помощью очков. При выраженной реакции на свет рекомендовано использовать солнцезащитные очки.

Очки с призмами также могут помочь при двоении.

Флегмону орбиты лечат незамедлительно, чтобы инфекция не распространилась через кровоток по всему организму. Применяют антибиотики широкого спектра, иногда дренируют гнойник (выводят скопившийся гной) [3] [15] .

Лечение эндокринного экзофтальма

В первую очередь терапия направлена на компенсацию основной болезни. Чтобы контролировать отёк тканей орбиты, обычно используют системные кортикостероиды в виде таблеток или внутривенных инъекций [5] [15] . Также необходимо каждые полгода проходить осмотры у врача и следить за уровнем гормонов [7] .

Среди других методов лечения выделяют:

Пульс-терапию глюкокортикоидами (ГКС) — эффективность до 80 % [17] . Перпараты вводят внутривенно в течение 3-4 месяцев. Зрение улучшается через 1-2 недели после пульс-терапии [7] .
Рентгенотерапия орбит — лучевую терапию (конформную дистанционную лучевую терапию или дистанционную гамма-терапию) на область орбит применяют в случаях активной ЭОП, не реагирующей на другое лечение. Обычно пациенту назначают 10 сеансов по 20 Гр на орбиту в течение 2-3 недель. При резко выраженном отёчном экзофтальме используют дистанционное облучение орбит с прямых и боковых полей с защитой переднего отрезка глаза. Рентгенотерапия оказывает противовоспалительное влияние, снижает выработку цитокинов и не даёт клеткам так активно делиться. Малые дозы лучевой терапии (16 или 20 Гр на курс) доказали свою эффективность и безопасность, при этом наилучший терапевтический результат отмечается при сочетании лучевой терапии с приёмом глюкокортикоидов. Эффективность рентгенотерапии необходимо оценивать в течение двух месяцев после окончания лечения.

Оперативное лечение

Среди хирургических вмешательств при экзофтальме применяют следующие:

тарзорафия — частичное ушивание края век для уменьшения глазной щели;
трансконъюнктивальная миоэктомия мышцы Мюллера и транскутанная рецессия леватора — через воздействие на мышцу хирург опускает верхнее веко;
орбитальная декомпрессия — удаление части кости и клетчатки из глазницы при выраженном экзофтальме и риске высокого давления на зрительный нерв [11][15] .

Первые два метода могут проводить при I степени или ложном экзофтальме. В ходе таких операций хирург воздействует на веко, а глазное яблоко остаётся на месте.

Экзофтальм может быть вызван сосудистым или другим крупным образованием внутри орбиты. Если новообразование операбельно, его удаляют хирургическим путём. В этом случае также может потребоваться лучевая и химиотерапия [15] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от причины. Например, на фоне ЭОП и опухолей головного мозга экзофтальм может прогрессировать. При развитии стойкого выраженного экзофтальма, влекущего осложнения, возможно рубцевание роговицы, неоваскуляризация (разрастание сосудов), снижение зрения, центральное повреждение роговицы и эндофтальмит (внутриглазная инфекция).

При компенсированной офтальмопатии прогноз благоприятный. Если не лечить офтальмопатию, состояние будет ухудшаться, вплоть до потери зрения.

Лечение экзофтальма, связанного с заболеванием щитовидной железы, может занять больше времени, чем при других причинах, из-за аутоиммунного процесса [2] . Иногда требуется несколько курсов терапии. При этом пациент должен находиться под наблюдением офтальмолога и эндокринолога.

Неблагоприятный прогноз также при экзофтальме вследствие неоперабельных опухолей и метастазов. В этом случае пациенту назначают симптоматическое лечение.

При возникновении двоения и снижении остроты зрения необходимо отказаться от вождения автомобиля, так как это повышает риск дорожной аварии.

Профилактика развития экзофтальма

Отказ от курения играет первостепенную роль в предотвращении развития и прогрессирования экзофтальма при эндокринной патологии [2] .

Контроль уровня гормонов щитовидной железы позволяет выявить заболевание как можно раньше и вылечить его.

Экзофтальм ( Проптоз , Протрузия глаза , Пучеглазие )

Экзофтальм - это моно или бинокулярное смещение глазного яблока вперед. Общими симптомами для большинства форм являются затрудненные движения глазами, диплопия, ощущение жжения и рези в связи с повышенной сухостью конъюнктивы. Диагностика экзофтальма базируется на сборе анамнеза, проведении наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, УЗД, ОКТ. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При травматическом генезе рекомендована кантотомия, дренирование ретробульбарного пространства. Эндокринный экзофтальм является показанием к приему тиреостатиков и гормонов, при низкой эффективности проводится тиреоидэктомия.

Экзофтальм представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, не сопровождающееся увеличением его продольного размера. Впервые патология была описана в качестве симптома эндокринной офтальмопатии в 1776 году ирландским хирургом Р. Дж. Грейвсом. В 1960 году советскими нейрохирургами И. М. Иргером и Л. А. Корейшем были представлены сведения о том, что смещение глазных яблок кпереди может возникать при патологических новообразованиях мозжечка. Экзофтальм эндокринной природы в 6-8 раз чаще встречается среди лиц женского пола, посттравматический генез заболевания более характерен для мужчин. Клинические проявления экзофтальма широко распространены во всех возрастных группах.

Причины экзофтальма

Строго говоря, экзофтальм не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает симптомом другой первичной патологии. К протрузии глазного яблока могут приводить как системные (аутоиммунные, эндокринные), так и местные (глазные) патологии:

Эндокринная офтальмопатия. В основе механизма развития патологии лежит дисфункция иммунной системы, при которой возникает отек подкожно-жировой клетчатки орбиты и наружных мышц глазного яблока (отечная форма). На этом этапе проявления экзофтальма могут подвергаться обратному развитию. Прогрессирование заболевания приводит к образованию рубцовых дефектов в области глазодвигательных мышц, что провоцирует необратимые изменения. Аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки при болезни Грейвса обусловлено механизмом перекрестного реагирования антител организма на антигены щитовидной железы и ткани глазницы. Подтверждением тиреотоксической теории патогенеза является повышенный титр антител к рТТГ.
Местные аутоиммунные процессы. Реже развитие экзофтальма обусловлено изолированным аутоиммунным поражением ретробульбарной ткани. При этом патологические антитела синтезируются к мышцам глазодвигательного аппарата, фибробластам и клетчатке глазницы. Специфическим маркером заболевания являются антитела к периорбитальной клетчатке, т. к. иммуноглобулины к миоцитам определяются только у части пациентов. Воздействие таких факторов, как стресс, вирусы, токсические вещества и радиация у генетически скомпрометированных лиц стимулирует продукцию антигенов.
Механические факторы. При воспалении жировой клетчатки или васкулите сосудов глазницы возникает механическая причина выпирания глазного яблока. Реже этиологическим фактором экзофтальма становится дакриоаденит, доброкачественные или злокачественные новообразования. Варикозное расширение вен, ангиопатия или травматические повреждения могут приводить к смещению костных обломков или кровоизлиянию в полость орбиты, что провоцирует развитие клинической картины патологии.

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди:

о медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца;
при быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 - ІІ степени, 27 и более - III степени экзофтальма.

При I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма. Специфический симптом перемежающейся формы заболевания - нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

III степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы. При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления. Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.

При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Инструментальное обследование:

Экзофтальмометрия. Проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля. Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.
Офтальмоскопия. При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.
Биомикроскопия. С помощью данного метода можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки.
Тонометрия. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания. При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.
ОКТ. По данным оптической когерентной томографии визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния.
УЗД глаза. Эхография в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей. Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике.

Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии. В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом. Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.

При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов. В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления.

В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов. Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

Прогноз и профилактика

Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение заболевания после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриорбитальных новообразованиях, опухолях мозжечка ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Специфических мер по профилактике экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к коррекции гормонального дисбаланса, соблюдению техники безопасности на производстве. Всем пациентам с подозрением на экзофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога. Нарушение зрительных функций при данной патологии определяется степенью компрессии диска зрительного нерва.

Экзофтальм

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Экзофтальм: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Экзофтальм (пучеглазие) представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, которое не сопровождается увеличением его продольного размера.

Экзофтальм может вызывать двоение перед глазами, затруднение движения глазных яблок, а при выраженной форме - неполное смыкание век и, соответственно, сухость конъюнктивы, которая сопровождается резью и ощущением песка в глазах. При дальнейшем прогрессировании в процесс вовлекается роговица, формируются участки изъязвления, а больные жалуются на светобоязнь, слезотечение и болезненность глаз.

В случае сдавление зрительного нерва наблюдается снижение остроты зрения, а боль иррадиирует в область лба.

Если пучеглазие стало следствием гипоталамо-гипофизарного расстройства, то мы наблюдаем быстрое нарастание отека век, парез глазодвигательных нервов, повышение внутриглазного давления.

Разновидности экзофтальма

Выделяют следующие разновидности пучеглазия:

истинное, когда пучеглазие развивается в результате опухолевых или воспалительных процессов, протекающих в органах зрения или окружающих тканях;
мнимое, когда у человека присутствует врожденная асимметрия глазниц и некоторые другие патологии черепа;
гипоталамо-гипофизарное, когда пучеглазие становится следствием раздражения гипоталамических центров в процессе чрезмерной секреции гипофизом тиреотропных гормонов.

постоянный экзофтальм, когда симптом развивается стремительно (обычно на фоне патологий щитовидной железы);
пульсирующий экзофтальм, когда глаз выпячивается при тромбозе или аневризме сосудов глазницы (при отсутствии лечения может привести к тотальному выпадению глазного яблока);
перемежающийся экзофтальм, который возникает при изменении положения головы (обычно при наклоне головы вперед) и объясняется заболеваниями сосудов глаз (например, патологическим расширением вен глазницы).

непрогрессирующее пучеглазие;
медленно прогрессирующее пучеглазие - о нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 0,5-2 мм в течение месяца;
быстро прогрессирующее пучеглазие - размер глазного яблока увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

односторонний экзофтальм - затронут только один глаз;
двусторонний экзофтальм - наблюдается выпячивание обоих глаз;

1-я степень: диаметр глазного яблока не превышает 21-23 мм;
2-я степень: диаметр глазного яблока составляет 24-26 мм;
3-я степень: диаметр глазного яблока более 27 мм.

Экзофтальм может быть симптомом следующих заболеваний:

диффузного токсического зоба (базедовой болезни);
опухоли глазницы;
гидроцефалии;
опухоли головного мозга (в том числе метастатической);
травматического повреждения глазницы с кровоизлиянием в глазное яблоко (одной из наиболее частых причин одностороннего экзофтальма);
травматического перелома основания черепа;
тромбоза (закупорки сгустком крови сосудов головного мозга);
аневризмы сосудов головного мозга;
воспалительного поражения костных и мягких тканей глазницы, пазух носа;
варикозного расширения вен глазницы;
трихинеллеза (при миграции трихинелл в мягкие ткани глазницы).

Первичной диагностикой экзофтальма занимается врач-окулист. Однако поскольку коррекция экзофтальма во многом зависит от лечения основного заболевания, ставшего причиной пучеглазия, может потребоваться помощь врача-эндокринолога , невропатолога или нейрохирурга.

Диагностика и обследования при экзофтальме

Диагностика экзофтальма основывается на результатах сбора анамнеза, наружного осмотра и данных лабораторных и инструментальных обследований.

Экзофтальмометрия - исследование проводят с помощью экзофтальмометра Гертеля. Прибор похож на линейку, по которой двигаются две рамки с закрепленными на них зеркалами, и позволяет измерить степень выпячивания глазного яблока.

Офтальмоскопия - осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов, который позволяет оценить состояние сетчатки глаза, диска зрительного нерва, сосудов глазного дна.

Биомикроскопия позволяет определить дефекты роговицы, а также состояние органа зрения в целом.

Тонометрию глаз проводят с целью определения внутриглазного давления.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - диагностическое исследование структур глаза с помощью когерентного томографа, которое позволяет оценить изменения в сетчатке глаза, выявить отеки, дистрофии, воспалительные процессы, кровоизлияния и др. При экзофтальме определяется отек периорбитальной клетчатки, участки кровоизлияния.

Компьютерная периметрия - высокоточная методика определения границ полей зрения.

УЗД глаза (эхография) дает возможность визуально оценить структуры глаза и окружающих его тканей, кровоток в сосудах глаза.

Компьютерная томография орбит применяется с целью для диагностики многих заболеваний глаз и прилежащих тканей, помогает установить выраженность экзофтальма. Возможность анализа трехмерной модели изучаемой области позволяет не пропустить патологию в органах зрения на ранней стадии.

Метод выявления различных патологий органа зрения с помощью компьютерной томографии.

Рентген черепа в прямой и боковой проекции обычно назначают после травматических повреждений головы.

МРТ орбит МРТ назначают при травмах глазного яблока, воспалительных процессах в структурах глаза, резком снижении зрения, нарушении кровообращения и функционирования зрительного нерва, подозрении на новообразования.

Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, то определяют:

Гормон гипофиза, регулирующий функции щитовидной железы. Один из важнейших тестов в лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы. Синоним.

Читайте также: