Причины первичной аменореи. Почему нет менструаций?

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Аменорея — это отсутствие менструаций. Если менструаций не было никогда в жизни — это первичная аменорея. Если менструации были, а потом пропали (на 90 дней и более) — это вторичная аменорея, редкие нерегулярные менструации (6-8 раз в год) можно смело отнести к этой же категории.

Данной проблемой (первичной и вторичной аменореей) занимаются детские гинекологи и гинекологи-эндокринологи.

Почему исчезли менструации?

Первое, о чем думает врач, сталкиваясь с аменореей, — это беременность. Даже для тех, кто категорически отрицает ее возможность. К сожалению, это та самая ситуация, о которой небезызвестный доктор Хаус говорил: «Даже младенцы лгут». История знает большое количество доморощенных «дев Марий» с недостаточно беспорочным зачатием. Именно поэтому диагностический поиск стартует только после достоверного исключения беременности.

Однако самой распространенной причиной «потерявшихся» менструаций является СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Я подробно рассказывала об этом заболевании. Чаще всего к постоянным задержкам менструации прилагаются угревая болезнь, рост волос в «мужских» зонах и проблемы с избыточным весом.

Слишком худенькие девочки с ИМТ менее 17 (вес, кг / рост, м2) также могут иметь обоснованные проблемы с менструальным циклом. Для того чтобы организм взялся за деторождение, ему нужно накопить определенный объем жировой ткани. Если жира критически мало, организм способен «выключить» менструации, чтобы не рисковать. Особенно характерно это при нервной анорексии — нарушении пищевого поведения, при котором очень худенькие девушки считают себя очень толстыми и продолжают худеть.

Слишком большие нагрузки. Менструации могут «не включиться» или «выключиться» у спортсменок и балерин. Запредельно высокие нагрузки и полная мобилизация физических и душевных сил организма способна дать такой эффект.

Слишком много пролактина. Пролактин — это гормон, вырабатываемый гипофизом. Эта маленькая железа находится почти в центре головы, в турецком седле, и вырабатывает много интересных и важных гормонов. Сейчас это кажется удивительным, но совсем недавно мы не умели определять уровни гормонов в крови так легко, как сейчас. Поэтому диагноз «гиперпролактинемия» ставили пациенткам с «аменореей-галактореей»: менструаций нет, а из молочных желез полилось молоко. Сейчас таких «классических» пациенток почти нет, потому что диагноз мы ставим гораздо раньше. Гиперпролактинемия — «хорошая» причина аменореи, это заболевание успешно лечится в большинстве случаев.

Слишком ранняя менопауза — к сожалению, так бывает. Иногда яичники угасают слишком рано, погружая женщину в преждевременный климактерий. С тех пор как я писала об этой проблеме, мало что изменилось. Мы по-прежнему не можем вылечить таких женщин, но можем существенно помочь.

Слишком надежная контрацепция. Для некоторых видов контрацепции отсутствие менструальноподобных реакций вполне характерно. В первую очень это касается чисто прогестиновых контрацептивов (имплантатов, гормонвыделяющих ВМС или таблеток мини-пили). Комбинированные контрацептивы, применяющиеся в пролонгированных режимах или с укороченным безгормональным интервалом, также могут не давать кровотечений отмены. Это вообще не болезнь и не повод для беспокойства, менструации восстанавливаются после прекращения приема препарата. Скорее всего, доктор рассказывал о том, что так может быть, просто кто-то плохо слушал. В большинстве случаев отсутствие менструальноподобных реакций — не повод для отмены метода.

Когда точно идти к врачу?

Проблемой стоит озаботиться, если:

Девушке исполнилось 15 лет, а менструации еще не начались.
В возрасте 13 лет у девушки совершенно отсутствуют вторичные половые признаки (полное отсутствие роста молочных желез и полового оволосения).
Менструации шли регулярно, а потом исчезли на 90 дней и более (беременность достоверно исключена).
Менструации появляются редко, с интервалом 45 дней и более.

На что обратить внимание?

Стоит обратить внимание врача на некоторые обстоятельства, которые могут иметь значение при постановке диагноза:

беременность возможна и достоверно не исключена;
у матери или сестры тоже были/есть проблемы с менструациями;
появились угревые высыпания и/или волосы растут на лице или на груди;
прибавка веса и серьезные проблемы с его снижением;
снижение веса за последнее время;
ощущение «приливов», похожих на горячую волну, идущую от груди к лицу и через все тело;
потливость или приливы по ночам, нарушения сна;
появились головные боли или нарушения зрения;
молочные железы продуцируют «молоко»;
интенсивные физические или эмоциональные нагрузки;
изменение режима питания (количество и состав продуктов);
прием лекарственных средств, витаминов, БАД или сборов лекарственных растений. Например некоторых антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин), нейролептиков (галоперидол, тиоридазин, рисперидон, сульпирид, промазин и др.), антигипертензивных (резерпин, верапамил, альфа-метилдопа) или антихолинергических (физостигмин, фенитоин) средств.

Анализы и лечение

Единственный анализ, который стоит сделать самостоятельно, — это тест на беременность. Совершенно нет никакого смысла самостоятельно сдавать кровь на гормоны — большинство этих результатов будет выкинуто в помойку.

Врач будет выстраивать логику диагностического поиска таким образом, чтобы, двигаясь от простого к сложному, установить верный диагноз и отсечь сопутствующие причины. К обязательному обследованию скорее всего добавят УЗИ органов малого таза, может потребоваться МРТ головного мозга.

А в целом, лечение заболевания будет зависеть от конкретного диагноза и репродуктивных планов женщины. Если беременность нужна — это одна история, если нужна, но не сейчас, — совершенно другая.

Аменорея

Аменорея - это расстройство менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. Для выявления причин аменореи оценивается гинекологический анамнез, проводится УЗИ органов малого таза, исследование гормонального статуса. Лечение направлено на устранение первопричины менструальной дисфункции: может быть консервативным или хирургическим.

МКБ-10

Общие сведения

Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин репродуктивного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность.

Причины аменореи

Первичная аменорея

Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы:

Наследственность. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера - заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом.
Конституциональные и анатомические особенности. К ним относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы).
Нервно-психическое истощение. Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются:

Анорексия(38%). Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии - тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи.
Поликистоз яичников (26%). Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности.
Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс.
Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия - это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций - аменореи.

В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства.

Классификация

В основе классификации лежат два типа аменореи - ложная и истинная.

Ложная. Циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. Такими препятствиями могу служить врожденные пороки строения половых органов: атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. Т. о., в зависимости от анатомического порока при ложной аменорее менструальная кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос).
Истинная. Характеризуется отсутствием менструальных кровотечений и обусловливающих их циклических процессов в организме. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В свою очередь, в зависимости от вызывающих ее причин, истинная аменорея может быть физиологической либо патологической.

Физиологическая аменорея не является болезненным состоянием и обусловлена естественными состояниями (беременность, кормление грудью) или возрастными периодами женщины (детство, менопауза).
Патологическая аменорея служит тревожным симптомом, свидетельствующим о функциональных или органических нарушениях в женском организме. Если менструация не наступает изначально в подростковом возрасте, говорят о первичной аменорее. В тех случаях, когда регулярные менструации прекращаются в связи с какими-либо причинами, аменорею считают вторичной.

Лактационная аменорея

Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании.

Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил:

кормление ребенка по каждому его требованию как минимум 6 раз в сутки;
обязательное ночное кормление;
отсутствие смешанного вскармливания и прикормов.

Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи - высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.

К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.

Диагностика

На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме.

При подозрении на аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина аменореи и назначается лечебный курс.

Лечение аменореи

Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога.

При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий - создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу.

Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона.

Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).

Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов - агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери.

Прогноз и профилактика

Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д.

Спортивная аменорея

Спортивная аменорея — это расстройство овариально-менструального цикла, вызванное интенсивными тренировками. Проявляется задержкой полового развития с отсутствием менархе, прекращением менструальных выделений на полгода и более, ановуляторными кровотечениями (опсоменореей, олигоменореей, полипройменореей), маскулинизацией. Диагностируется при помощи лабораторного исследования содержания стероидных гормонов, фолликулометрии, денситометрии. Для восстановления цикла рекомендуется коррекция образа жизни (сокращение тренировок, более калорийное питание), по показаниям назначаются препараты кальция, эстроген-гестагенные средства, стимуляторы овуляции.

За последние 50 лет отмечается значительное увеличение количества случаев спортивной аменореи, которая также называется аменореей, вызванной физической нагрузкой. Если в 1964 году более 90% участниц летней олимпиады в Токио имели нормальный месячный цикл, то спустя всего 12 лет 57% спортсменок, приехавших на Олимпийские игры в Монреаль, страдали той или иной менструальной дисфункцией. В 1993 году было введено понятие так называемой «женской спортивной триады», которая включает аменорею, недостаточное питание и снижение плотности костей, связанные с интенсивными тренировками и сознательным ограничением количества употребляемой пищи. Расстройство чаще диагностируется у профессиональных спортсменок, занимающихся легкой атлетикой, показательными видами спорта (художественной, спортивной гимнастикой, синхронным плаванием, фигурным катанием) и балетных танцовщиц.

Причины

Нарушения менструальной функции у спортсменок связаны преимущественно с перестройкой организма в ответ на интенсивные тренировки. Предпосылками к возникновению расстройства также становятся изменение образа жизни и пищевых привычек, употребление гормональных фармацевтических препаратов. Специалисты в сфере спортивной медицины, акушерства и гинекологии считают основными причинами аменореи, ассоциированной с физическими нагрузками:

Физический и психологический стресс. Напряженные тренировки, участие в спортивных сборах и соревнованиях способствуют активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это приводит к снижению секреции гонадотропинов и, как следствие, нарушению эндокринной функции яичников.
Недостаток жировой ткани. Экстрагонадная ароматизация и накопление стероидов в адипоцитах — один из элементов регулирования уровня эстрогенов в женском организме. При снижении количества жира менее 17-22% (ИМТ
Ограничение энергетической ценности рациона. Сознательное уменьшение калорийности питания при высоком уровне энергозатрат сопровождается увеличением выработки грелина — стимулятора чувства голода. Одним из его эффектов является торможение продукции лютеинизирующего гормона, необходимого для овуляции.
Прием анаболических стероидов. Некоторые женщины для улучшения спортивных результатов принимают андрогенные анаболики, позволяющие лучше набирать мышечную массу и быстрее восстанавливаться после тяжелых тренировок. Медикаментозная вирилизация организма проявляется, в том числе, аменореей.

Патогенез

Ключевое звено гормональных нарушений, вызывающих спортивную аменорею, — сбой на центральном гипоталамо-гипофизарном уровне регуляции месячного цикла. Гиперпродукция кортизола и кортикотропин-рилизинг-фактора при стрессовой активации гипоталамуса, гипофиза и надпочечников ингибирует гипоталамическую секрецию гонадотропных рилизинг-факторов. В результате выделяется недостаточное количество фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, тормозится созревание ооцитов, нарушается синтез эстрогена и прогестерона яичниками. Аналогичный эффект оказывают транзиторная гиперпролактинемия, повышение уровня серотонина и опиоидных пептидов, которые также являются результатами стресса и значительных физических нагрузок.

Дополнительным фактором становится усиленное выделение желудочным эпителием грелина из-за несоответствия калорийности пищи высоким энергозатратам организма во время спортивных тренировок. На фоне гипергрелинемии даже при изначально нормальных уровнях фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов снижается синтез лютеинизирующего гормона, соответственно, не наступает овуляция. В патогенезе менструальной и репродуктивной дисфункции определенную роль играет гиперандрогения, спровоцированная приемом анаболических стероидов и транзиторной стрессовой гиперпролактинемией.

Систематизация форм спортивной аменореи основана на тех же критериях, что и других форм этой менструальной дисфункции, — времени возникновения расстройства, степени его выраженности и особенностях клинической картины. Для выбора терапевтической тактики и определения прогноза заболевания акушеры-гинекологи чаще всего используют классификацию, в которой выделяются:

Первичная аменорея. Менархе не наступило у спортсменки до 16 лет. Этот тип расстройства чаще встречается у девушек, профессионально занимающихся спортом с дошкольного и младшего школьного возраста. Задержка полового развития обусловлена напряженным тренировочным графиком и недостаточным количеством жировой ткани.
Вторичная аменорея. Менструальная дисфункция возникла после одного или нескольких нормальных овуляторных циклов. Расстройство проявляется не только отсутствием месячных, но и другими видами дисменореи. Наиболее часто наблюдается у спортсменок, которые занимаются легкой атлетикой, особенно бегом на длинные дистанции.

Симптомы спортивной аменореи

В самых тяжелых случаях ведущими признаками заболевания являются изначальное отсутствие менструальных выделений или прекращение месячных на 150 дней и более. Периоду полной аменореи могут предшествовать ановуляторные циклы с укорочением промежутка между менструациями до 21 дня и менее, его увеличением более 35 дней, уменьшением или усилением интенсивности выделений, короткими или затяжными месячными. У 66-85% женщин-спортсменок с аменореей отмечаются признаки маскулинизации: атлетическое телосложение (высокий рост, узкий таз, широкие плечи), гипоплазия молочных желез, низкий грубый голос, развитая мускулатура.

Осложнения

У большинства пациенток спортивная аменорея осложняется бесплодием из-за отсутствия овуляций. Даже при менее выраженных нарушениях цикла, когда ановуляторные периоды сменяются овуляторными и возможно наступление зачатия, беременность чаще прерывается спонтанным выкидышем, преждевременными родами, отмечается задержка развития плода. На фоне гипоэстрогении, характерной для аменореи при спортивных нагрузках, в костной ткани происходят изменения, аналогичные постменопаузальному остеопорозу. Нарушение микроархитектоники, снижение плотности трубчатых и губчатых костей повышает риск возникновения переломов, деформации позвоночника, значительного уменьшения роста. Хронический гипоэстрогенизм сопровождается эндотелиальной дисфункцией сосудов, вызванной снижением кардиопротекторных эффектов женских половых гормонов. У таких пациенток быстрее развивается общий атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, возможна внезапная коронарная смерть.

Длительное и стойкое нарушение месячного цикла у женщины-спортсменки является достаточным основанием для комплексной оценки гормонального фона и проведения исследований, направленных на выявление возможных осложнений гипоэстрогении. Наиболее информативными методами, позволяющими верифицировать диагноз спортивной аменореи, являются:

Определение уровня стероидов. В анализах выявляется низкое содержание ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона. Концентрации пролактина, мужских половых гормонов (андростендиона, дигидротестостерона, общего и свободного тестостерона), кортизола, АКТГ обычно повышены.
Фолликулометрия. Динамическое наблюдение за фолликулярной тканью яичников и эндометрием с помощью УЗИ позволяет обнаружить наличие или отсутствие овуляции. Результаты ультразвукового исследования являются особенно ценными при дисменорее с ановуляторными маточными кровотечениями.
Денситометрия. Подтверждает признаки остеопороза, вызванного хроническим гипоэстрогенизмом. Пациентке может назначаться как классическое рентгенологическое исследование для оценки минеральной плотности костей, так и ультразвуковая денситометрия, основанная на отражении ультразвука костью.

В качестве вспомогательных методов обследования рекомендованы УЗИ тазовых органов, рентгенография турецкого седла, ЭКГ, определение уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, кальцитонина, других маркеров остеопороза, общего холестерина, липопротеидов, расчет уровня атерогенности. Дифференциальная диагностика аменореи, вызванной спортивными нагрузками, проводится с нервной анорексией, опухолями гипоталамуса, гипофиза, адреногенитальным синдромом, стромальным текоматозом яичников, овариальным поликистозом, синдромом персистирующей галактореи-аменореи, другими заболеваниями, при которых нарушается менструальный цикл. По показаниям пациентку консультирует эндокринолог, невропатолог, нейрохирург, онколог, кардиолог, травматолог-ортопед, диетолог.

Лечение спортивной аменореи

При отсутствии месячных у спортсменки старше 16 лет или стойком вторичном нарушении менструального цикла у тренирующихся женщин репродуктивного возраста показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога. Функциональные расстройства, обусловленные гормональным дисбалансом, обычно удается купировать с помощью немедикаментозных методов. В более тяжелых случаях и при выявлении осложнений в виде остеопороза рекомендована медикаментозная коррекция состояния. План ведения пациентки с аменореей обычно включает:

При добросовестном выполнении пациенткой со спортивной аменореей рекомендаций по снижению нагрузок и повышению калорийности питания удается быстро и полностью восстановить месячный цикл. Для профилактики расстройства рекомендуется постепенное увеличение длительности занятий, количества подходов и интенсивности выполнения спортивных упражнений, соблюдение тренировочного режима, достаточный отдых и сон, контроль веса и недопущение его значительного снижения, минимум 3-кратное углеводное питание в дни тренировок. За 1-2 дня до месячных и во время менструаций следует уменьшать интенсивность тренировок, выполнять преимущественно комплексы для мышечного расслабления и гибкости, отказаться от силовых упражнений, прыжков, напряжения мышц пресса и диафрагмы.

2. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей. Т.9/ Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова П.Р. и др. - 2005.

3. Композиционный состав тела и состояние репродуктивной системы спортсменок различных видов спорта: Автореферат диссертации/ Зырянова Е.А.

4. Особенности течения фертильного и климактерического периодов у женщин-спортсменок: Автореферат диссертации/ Липовка Л.В. - 2005.

Редкие месячные

Редкие месячные — это расстройство менструального цикла, при котором его продолжительность превышает 35 дней (опсоменорея). Вариантом нарушения является спаниоменорея с появлением кровянистых выделений 2-4 раза в год. Симптом может сопровождаться снижением количества кровянистых выделений, постоянными болями и дискомфортом внизу живота. Наблюдается при физиологических гормональных изменениях, перегрузках, заболеваниях половых органов. Для определения причин редких менструаций применяют гинекологический осмотр, УЗИ тазовой полости, эндоскопические методы, лабораторные анализы. Медикаментозные препараты назначают только после верификации диагноза.

Причины редких месячных

Возрастная гормональная перестройка

У девочек-подростков в первые два года от начала месячных менструальный цикл может иметь различную длительность, иногда интервал между кровотечениями увеличивается до 40-50 дней. Это связано со становлением половой функции, недостаточным синтезом эстрогенов и прогестерона яичниками. В норме цикл устанавливается через 1-2 года после первой менструации. Если редкие месячные у девочки сохраняются более 2-х лет, кровянистые выделения сочетаются с резкими болями внизу живота или другими неприятными симптомами, следует обратиться к детскому гинекологу.

Менструальный цикл удлиняется после 45 лет, что обусловлено возрастными изменениями в яичниках и снижением синтеза половых гормонов. Пациентки в пременопаузе отмечают, что редкие менструации сопровождаются сокращением длительности кровотечения до 2-3 дней. Кровянистые выделения скудные, темно-коричневого цвета. По мере перехода в менопаузу межменструальные интервалы постепенно увеличиваются. Консультация специалиста необходима, если подобные нарушения менструаций развиваются у женщин младше 35-40 лет.

Завершение гормональной контрацепции

У пациенток, которые длительно принимали оральные контрацептивы, снижается выработка собственных половых гормонов. Поэтому при отмене подобных препаратов резко снижается уровень эстрогена — основного вещества, регулирующего начало менструации. По завершении приема таблеток зачастую выпадает несколько циклов, при наступлении месячных выделяется небольшое количество крови, кровотечение длится 1-2 дня. Такие изменения у женщины репродуктивного возраста являются показанием для визита к гинекологу.

Смена климата

Резкая перемена климатических условий вызывает стресс, при этом изменяются функциональные возможности нервных структур и нарушается регуляция менструальных кровотечений. Редкие месячные в течение 1-2 циклов считаются физиологическими после переезда в регион с кардинально другим климатом, отдыха в жарких странах. Затем у большинства пациенток интервалы между менструациями приходят в норму. Если симптом беспокоит дольше, уменьшается продолжительность кровотечения и количество выделений, опсоменорея часто свидетельствует о развитии болезней репродуктивной сферы.

Истощение организма

Нарушения менструальной функции могут возникать при отсутствии патологий со стороны половой или нервной систем. Часто сбои цикла провоцируются хроническими стрессами, при которых нарушается выработка прогестерона и эстрогенов, происходит общая астенизация организма и функциональные (временные) расстройства нейрогуморальной регуляции наступления месячных. Важно вовремя диагностировать такое состояние, поскольку без соответствующей терапии серьезно страдает репродуктивная функция, вплоть до бесплодия. Основные причины удлинения межменструального периода:

Недостаточное питание. Редкие и скудные менструации чаще всего встречаются у молодых девушек, которые придерживаются жестких диет. Нехватка витаминов и липидов вызывает снижение синтеза гормонов, при этом у пациентки не происходит овуляция. При потере веса более 10% за короткий период месячные могут исчезать на длительное время.
Чрезмерные физические нагрузки. Симптом чаще возникает у профессиональных спортсменок. Интервал между менструациями постепенно удлиняется, количества выделений сокращается, что со временем приводит к спортивной аменорее. Нарушения цикла наиболее характерны для гимнасток и балерин, которые придерживаются строгих диет.
Стрессы. Задержка месячных бывает после сильных эмоциональных потрясений (смерти близких, развода, сокращения на работе). Период между кровотечениями либо удлиняется, либо выпадает несколько менструальных циклов. Привычный ритм месячных восстанавливается после нормализации психоэмоционального состояния.

Аномалии половых органов

При врожденной органической патологии симптомы возникают в подростковом возрасте при первых менструациях. У девочек наблюдаются скудные редкие месячные, характерны мажущие кровянистые выделения. Кровотечение сочетается с сильными болями в нижних отделах живота и промежности. Со временем симптоматика усугубляется, вплоть до аменореи. Чаще всего с опсоменореей протекают аномалии матки — инфантилизм, гипоплазия, перегибы, также к менструальной дисфункции приводит недоразвитие маточных труб и влагалища.

Поликистоз яичников

При СПКЯ удлинение менструального цикла связано с прогрессирующей дисфункцией яичников. Вследствие разных причин нарушается процесс овуляции, в половых железах формируются кисты, из-за чего угнетается синтез эстрогенов. Межменструальные интервалы длятся от 40 дней до 4-6 месяцев, длительность кровотечения сокращается до 1-2 суток (олигоменорея). Женщины отмечают, что на фоне нарушений менструальной функции беспричинно набирается масса тела, усиливается рост волос на лице и конечностях. Без лечения состояние осложняется вторичной аменореей.

Воспалительные гинекологические болезни

Острые и хронические воспаления половых органов могут проявляться редкими менструациями, что обусловлено как гормональной дисфункцией, так и патологическими изменениями эндометрия. Характерное удлинение интервала между месячными происходит на фоне тупых тянущих болей внизу живота, повышения температуры тела, зуда и дискомфорта в промежности. Периодически бывают белые или желтоватые выделения из влагалища. С нарушениями менструального цикла по типу опсоменореи протекают:

Половые инфекции: хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз и др.
Хронические воспаления: эндометриты, сальпингоофориты, аднекситы.
Туберкулез: поражение яичников, матки, маточных труб.

Редкие причины

Новообразования: фибромиомы матки, аденокарциномы, лейомиосаркомы.
Патология головного мозга: опухоли гипофиза и гипоталамуса, черепно-мозговые травмы, гипопитуитаризм, гиперпролактинемия.
Эндокринные расстройства: гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет в стадии декомпенсации, вирилизирующие опухоли надпочечников.
Хирургические вмешательства: искусственное прерывание беременности, операции на матке, резекция яичника.
Лучевая и цитостатическая терапия онкопатологии.

Обследование

Поскольку редкие месячные часто обусловлены поражением половой сферы, первичной диагностикой занимается акушер-гинеколог. Женщинам назначают комплексное обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов, которые направлены на выяснение первопричины менструальной дисфункции. Наибольшую диагностическую ценность имеют:

Гинекологический осмотр. Всем пациенткам с жалобами на нерегулярные месячные показано исследование влагалища и шейки с помощью зеркал. Дополнительно выполняются бимануальная пальпация матки и пальцевое исследование через прямую кишку. В обязательном порядке берутся мазки из влагалища на микрофлору.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов таза можно проводить в любой фазе цикла. Во время сонографии врач оценивает размеры и конфигурацию матки и придатков, выявляет признаки аномалий развития половых органов, воспалительных процессов. Метод информативен для диагностики объемных новообразований.
Гистеросальпингография. Для исключения органической патологии, в первую очередь объемных новообразований, назначается рентгенологическое обследование с контрастированием. Метод высоко информативен, но имеет свои противопоказания — его нельзя применять при острых воспалительных процессах.
Эндоскопические методы. Для уточнения причины редких менструаций используют кольпоскопию и гистероскопию — специальные методы визуализации слизистой оболочки влагалища и матки. В затруднительных случаях рекомендована диагностическая лапароскопия.
Лабораторные анализы. Для исследования секреторной функции яичников в разные дни цикла измеряют концентрацию эстрогенов, прогестерона в крови. Чтобы исключить повреждение гипоталамо-гипофизарной системы определяют уровень гонадотропных гормонов — ФСГ и ЛГ, либеринов гипоталамуса.

С целью уточнения диагноза назначают магнитно-резонансную томографию органов таза. Если исключена генитальная патология, может потребоваться неврологическое обследование: ЭЭГ, рентгенологическое исследование костей черепа и области турецкого седла. При подозрении на системные гормональные нарушения рекомендована консультация эндокринолога.

Симптоматическая терапия

В тех случаях, когда редкие месячные связаны с физиологическими гормональными изменениями, лечение не назначают. Таким пациенткам показано постоянное наблюдение у гинеколога. Важно исключить все провоцирующие факторы — стрессы, физическое переутомление. Для девочек-подростков и молодых девушек особенно важно придерживаться сбалансированного по калориям и витаминам питания. Специфическая медикаментозная терапия назначается только специалистом по завершении комплексного обследования и выявления болезни, вызвавшей удлинение межменструального интервала.

Лечение олигоменореи

Современная гинекология располагает широким перечнем методов лечения олигоменореи. Тактика и последовательность лечебных действий выбирается в зависимости от диагностических результатов. Лечением олигоменореи обычно занимается гинеколог-эндокринолог. В лечении важную роль играет общеукрепляющая терапия, включающая нормализацию питания, прием витаминов, иммуностимуляцию, физиолечение, иглорефлексотерапию. Для активизации кровообращения в малом тазу назначаются специальный гинекологический массаж и гимнастические упражнения.

Медикаментозная терапия олигоменореи включает прием гормональных эстрогенсодержащих препаратов, стимулирующих процесс овуляции и нормализующих менструальный цикл (кломифен, начиная со 2 по 6 день менструального цикла). Так как при олигоменорее возможно развитие гиперплазии и карциномы эндометрия, необходим прием гормональных контрацептивов с тем, чтобы вызвать регулярные менструальные кровотечения. Кроме лечебного воздействия эти препараты оказывают контрацептивный эффект. Ряд состояний, вызывающих олигоменорею, требует хирургического вмешательства. При синдроме поликистозных яичников эффективно применение точечной диатермокоагуляции яичников (прижигания ткани яичников высокочастотным током через лапароскипический доступ), нормализующей овуляторный цикл.

Показателем излеченности олигоменореи является восстановление длительности менструальных кровотечений и снижение интервалов между ними менее 40 дней, наблюдаемые на протяжении одного года. В это время рекомендуется ведение менструального календаря и наблюдение у гинеколога каждые три месяца. Дальнейшая профилактика олигоменореи состоит в нормализации питания, физической активности, эмоциональных реакций, применении надежных, рекомендованных врачом методов контрацепции.

1. Гинекология: национальное руководство// под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, И. Б. Манухина, В. Е. Радзинского — 2017.

2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей// под ред. Э.К. Айламазяна — 2007.

4. Менструальный цикл. Нарушения менструального цикла: учебно-методическое пособие// Т.Н. Захаренкова, Е.Л. Лашкевич, Е.А. Эйныш —2017.

Аменорея — отсутствие месячных

Аменореей называется состояние, при котором в течение шести и более месяцев отсутствуют месячные кровотечения, связанные с отторжением внутреннего слоя оболочки матки - эндометрия. Аменорея - не самостоятельная патология, а один из симптомов имеющихся в организме нарушений.

Исключением является так называемая физиологическая аменорея, при которой менструации отсутствуют в результате прохождения женском организмом определенных этапов в развитии. Она бывает до наступления полового созревания, в период вынашивания ребенка и кормления грудью и при наступлении менопаузы в связи с угасанием половой функции.

В остальных случаях аменорея носит патологический характер.

Что это такое?

Аменореей называют отсутствие менструаций на протяжении нескольких циклов у женщин детородного возраста или же отсутствие менархе (первой менструации) у девушек, достигших 16 лет.

Аменорея не является отдельным заболеванием. Это только симптом, который указывает на то, что в организме женщины происходят физиологические изменения или же развиваются серьезные заболевания. Задача врачей в таких ситуациях - выявить, что именно спровоцировало нарушение менструального цикла и выбрать правильную тактику лечения.

Первичная аменорея

Характеризуется отсутствием у девушек менструаций после достижения ими половой зрелости. Иными словами, у девушек в этом случае менструация никогда не появлялась, помимо этого могут отсутствовать другие характерные признаки, указывающие на половое созревание (возраст до 14 лет) или такие признаки имеются, но, опять же, с отсутствием менструации (возраст до 16 лет).

Вторичная аменорея

Развивается вторичная аменорея у женщин и девушек после некоторого периода менструаций. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющаяся нарушением ритмичности секреции гормонов, регулирующих цикличность работы яичников, развивается вследствие хронического стресса и других причин, описанных в разделе о физиологической аменорее. Органические поражения гипоталамуса или передней доли гипофиза, наиболее среди которых встречается синдром Шихана (кровоизлияние в гипофиз в послеродовом периоде), приводят к стойким нарушениям менструально-овариального цикла и требуют заместительной терапии.

Вторичная аменорея наблюдается также при действии на яичники ионизирующей радиации, гормонально активных опухолях яичников, синдроме поликистозных яичников, преждевременном климаксе и синдроме нечувствительных к гормонам гипофиза яичников. Повреждение эндометрия с потерей его способности отвечать на гормональную стимуляцию также может быть причиной отсутствия месячных.

Причины первичной аминореи

Первичная аменорея может быть обусловлена:

дисгенезией гонад (недоразвитием половых желез);
синдромом Шерешевского-Тернера (приводит к развитию аменореи у 1 из 2500 новорожденных девочек);
врожденным гипопитуитаризмом;
пороками внутриутробного развития органов половой системы (например, заращением канала влагалища);
опухолями центральной нервной системы, в частности, гипоталамо-гипофизарной области;
психоэмоциональными тяжелыми стрессами;
неправильным, недостаточным питанием подростка;
избыточными физическими нагрузками.

Вследствие тех или иных причин в организме женщины нарушаются процессы синтеза и выделения в кровь женских половых гормонов, в связи с чем нарушается менструальный цикл вплоть до абсолютного отсутствия менструаций.

Причины вторичной аменореи

Временная Патологическая аменорея может быть связана с различными общими заболеваниями женщины:

Аменорея может возникнуть после искусственного аборта, после прижиганий слизистой оболочки матки йодом и другими средствами.
Расстройствах обмена веществ и заболеваниях с поражениями желез внутренней секреции (заболевания щитовидной железы - гипотиреоз, тиреотоксикоз, надпочечников, ожирение, диабет, акромегалия и др.), — пролактиноме (доброкачественная опухоль, приводящая к повышению гормона пролактина в крови);
При отравлениях организма свинцом, фосфором, никотином, морфием, алкоголем.
При синдроме поликистозных яичников, синдроме истощенных яичников, различные опухоли яичников;
При тяжелых инфекционных заболеваниях (тиф, туберкулез, сепсис, малярия и др.),
Общем истощении, резком похудении,
Заболеваниях крови (хлороз),
В ряде случаев временная аменорея наступает при чрезмерном утомлении - физическом и умственном (например, у учащихся во время экзаменов), на почве нервно-психических переживаний, сильных стрессов (испуг, страх). К таким относится и аменорея «военного времени».

Перечисленные заболевания оказывают угнетающее действие на деятельность яичников, в которых прекращается процесс созревания яйцеклеток, что тормозит наступление менструации.

Симптомы

Главный симптом аменореи - отсутствие менструаций. Однако существует ряд сопутствующих симптомов:

отсутствие менструаций;
утрата способности к беременности;
вегетативная дисфункция (повышенная потливость, учащенное сердцебиение);
ожирение (примерно у 40 % пациенток);
признаки омужествления, нарушения функции щитовидной железы или надпочечников;
признаки избытка андрогенов - мужских половых гормонов (повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение).

Выявление причины патологической аменореи у женщин всегда процесс очень сложный и длительный. В первую очередь доктор проводит осмотр пациентки на гинекологическом кресле. При подобном обследовании можно выявить отклонения в развитии органов половой системы. Также при аменорее первой степени необходимо исключить беременность. Для этого делают анализ на содержание хорионического гонадтропина (ХГЧ), который начинает вырабатываться только после оплодотворения яйцеклетки.

Затем врач дает направление на УЗИ органов половой системы, его проводят двумя способами: трансабдоминальным (наружным) и вагинальным (когда девушка уже ведет половую жизнь) датчиком. Подобный метод обследования при аменорее информативен, безопасен, не имеет противопоказаний, разрешен в любом возрасте. По результатам ультразвукового исследования можно оценить размер матки и яичника, состояния фаллопиевых труб, цервикального канала, наличие или отсутствие признаков воспаления, опухоли. Для оценки циклических изменений УЗИ при овуляции рекомендуют повторить несколько раз в течение месяца.

В специализированной больнице необходимо сдать анализ крови на содержание основных гормонов. На сегодняшний день в прайсах лабораторий есть готовые пакеты, куда входят все необходимые исследования. Анализы делают достаточно быстро. Результаты можно забрать уже через 2 - 3 дня или загрузить их фото с сайта клиники

Лечение первичной аменореи

Основные принципы лечения в данном случае ориентированы на коррекцию или полное устранение факторов, эту форму аменореи спровоцировавших. Так, синдром Тернера (патология, характеризующаяся недоразвитостью половых желез на фоне аномалии развития половых хромосом) определяет необходимость в пожизненной заместительной терапии с использованием гормональных препаратов.

Задержка репродуктивного и физического развития требует назначения девочкам диеты, способствующей наращиванию жировой и мышечной массы в сочетании с гормональным лечением, за счет которого появляется возможность стимуляции менструальной функции.

При актуальности анатомических препятствий, на фоне которых развивается аменорея, производится их устранение хирургическим путем. Тем самым, создаются такого рода условия, при которых будет обеспечиваться адекватный отток из матки менструальной крови наружу, через половые пути. Повышенная эмоциональная неустойчивость заключается в реализации мер лечения, ориентированных на укрепление общего состояния нервной системы пациенток.

Увлечение диетами в юном возрасте в особенности пагубно сказывается на здоровье. Так, при ограничении питания организм недополучает требуемые ему жиры, белки, минералы и витамины, за счет чего в целом замедляется развитие, отмечается резкое похудание, развивается анорексия. Естественно, все это сказывается в числе прочих направлений воздействия и на половом развитии, что создает почву для развития аменореи. Отдельно следует отметить и силовые виды спорта, которые также пагубно сказываются на женском здоровье (бодибилдинг, единоборства, тяжелая атлетика и пр.), потому их необходимо избегать.

Лечение вторичной аменореи

Комплексное лечение вторично возникшей аменореи направлено на устранение вызвавших ее факторов.

Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).

Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов — агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.

Профилактика

Чтобы избежать развития первичной аменореи, девочкам следует избегать стрессов, правильно - полноценно, рационально, регулярно - питаться, избегать всевозможных диет, нарушающих нормальное поступление питательных веществ в организм. Дефицит их замедлит развитие растущего организма и станет одним из факторов риска аменореи. Кроме того, девушкам не рекомендуется заниматься силовыми видами спорта.

Предотвратить появление вторичной аменореи также поможет правильный образ жизни в сочетании с рациональным питанием, а также внимательное отношение женщины к своему здоровью - своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний, которые могли бы вызвать нарушения менструального цикла.

Вопросы и ответы

1) У меня начались месячные, но на следующий день прекратились, после этого уже месяц нет месячных. Что это может быть?

Сделайте тест на беременность, это может свидетельствовать об угрозе выкидыша на ранних сроках либо о дисфункции яичников. В любом случае необходимо сходить к гинекологу.

2) У меня в 14 лет прекратились месячные после резкого похудения. Набрала вес, месячные появились снова. Теперь хочу забеременеть, но не получается. Может ли это быть последствием аменореи?

Шанс стать бесплодной есть у каждой женщины, это не обязательно связано с аменореей в прошлом. Другое дело резкое безпричинное похудение — оно может говорить о наличии эндокринных заболеваний, которые и не дают вам забеременеть. Вам надо обратиться к гинекологу в том случае, если Вы не можете забеременеть в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения.

3) Как долго длится аменорея после родов?

Зависит от того, кормите ли вы ребенка грудью.У некормящих женщин менструальный цикл может восстановиться уже через 6-8 месяцев, а у кормящих через несколько месяцев или даже через год. Это все является вариантом нормы.

4) У меня синдром поликистозных яичников. Безуспешно лечусь от бесплодия уже несколько лет гормонами, но эффекта никакого, что делать?

Вероятнее всего, Вам показана хирургическая стимуляция овуляции либо необходимо прибегнуть к искусственному оплодотворению. В любом случае тактику лечения должен определить Ваш лечащий врач.

5) Мне 38 лет, месячных уже год как нет. Признаки климакса не беспокоят, рожать не хочу. Надо ли лечиться?

Лечиться надо обязательно. Ранний климакс может привести к серьезным заболеваниям.

6) Мне 16 лет, а менструаций до сих пор нет. Можно ли мне заниматься сексом?

Можно, но также необходимо посетить гинеколога и выяснить причину отсутствия менструаций.

7) Можно ли забеременеть во время лактации, если нет месячных?

Лактационная аменорея — ненадежный способ контрацепции, поэтому беременность возможна,даже если у Вас еще нет менструаций.

8) Может ли быть аменорея от длительного приема гормональных контрацептивов?

Читайте также: