Пример забрюшинной гематомы. Ошибки диагностики и лечения забрюшинной гематомы

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

При успехах современной медицины и хирургии, в частности, летальность при травматических абдоминальных повреждениях остается на высоком уровне [1, 4, 5]. На сегодняшний день разработаны и общеприняты ключевые моменты хирургической тактики при открытых и закрытых повреждениях органов живота. В литературе наименее освещены тактические вопросы при таком явлении, как забрюшинное кровоизлияние (ЗК), хотя оно часто сопровождает травму живота и таза, а тактические ошибки зачастую ведут к возникновению осложнений вплоть до летального [2, 3]. Если при открытых ранениях с формированием ЗК тактический подход в основном однозначен и заключается в обязательной ревизии ЗК, то при закрытой, сочетанной травме живота тактика разнится. Все это делает дальнейшее изучение тактики при травматических ЗК актуальным.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ лечения 395 (66,3% всех пострадавших с закрытой травмой живота) пострадавших с ЗК, возникшим в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи Уфы с 1992 по 2012 г. Возраст пострадавших колебался от 16 до 72 лет. Давность получения травмы от 15 мин до 2 сут. Более 80% пострадавших были мужского пола. В состоянии алкогольного опьянения поступили 170 (43%) пострадавших. В результате избиения травму получили 109 (27,6%) пострадавших, вследствие дорожно-транспортного происшествия — 184 (46,6%) и в результате падения с высоты — 102 (25,8%). В 283 (71,6%) наблюдениях травма имела сочетанный характер. В состоянии средней тяжести было доставлено 274 (69,4%) пострадавших, в тяжелом — 108 (27,3%), в ясном сознании — 361 (91,4%), в оглушенном — 30 (7,6%), в сопоре и коме — 4 (1%) пострадавших.

Пострадавшие были разделены на 2 группы, однородные по общей тяжести повреждений: средний балл (M±m) по шкале Injury Severity Score в основной группе составил 25,1±1,45, в контрольной — 27,3±0,93 (р>0,05). В основную группу вошли 156 пострадавших, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г., тактика ведения которых определялась лечебно-диагностическим алгоритмом (см. рисунок), разработанным нами с учетом данных анализа тактических ошибок при лечении ранее поступавших пострадавших с ЗК и имеющейся в клинике современной лечебно-диагностической аппаратуры.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения пострадавших с травматическими ЗК.

В случае диагностирования ЗК при лапароскопии или лапаротомии и наличии пульсирования, напряженности или признаков нарастания последней (кроме гематом, обусловленных переломами тазового кольца), а также расположения ЗК в проекции почек, поджелудочной железы, полого органа или магистральных сосудов ставили показания к ревизии ЗК через лапаротомный доступ при изначально выполненной лапароскопии. Определить показания к ревизии ЗК помогало выявление признаков кровотока при интраоперационном ультразвуковом исследовании (УЗИ), выполняемом с использованием прибора General Electric vivid e, датчиком GE i12L-R с частотой 3—11 МГц. При отсутствии во время операции указанных выше признаков ее завершали дренированием брюшной полости, далее проводили динамическое наблюдение за показателями гемодинамики, красной крови, выполняли УЗИ, а при необходимости компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с целью контроля размеров ЗК, назначали консервативное лечение (обезболивание, гемостатики, стимуляция кишечника и т. д.). В до- и послеоперационном периоде ЗК диагностировали при УЗИ (ультразвуковой сканер LOGIQ-400 фирмы «General Electric» с использованием конвексного мультичастотного датчика со средней частотой 4 МГц) и КТ (двухспиральный томограф Hi Speed NX/I фирмы «General Electric»).

При стабильном состоянии и отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости за пострадавшим также устанавливали наблюдение, назначали консервативное лечение. При отсутствии отрицательной динамики (снижение показателей красной крови, неустойчивая гемодинамика, увеличение размера ЗК по данным УЗИ и КТ) консервативное лечение продолжали. При выявлении признаков продолжающегося ЗК выполняли трансфеморальную ангиографию, в ходе которой при выявлении источника кровотечения предпринимали попытку эмболизации кровоточащего сосуда. Ангиографию выполняли на аппарате GE Innova 3100. При невозможности верифицировать источник кровотечения или достичь гемостаза производили лапаротомию, ревизию ЗК. В ряде наблюдений после лапаротомной ее ревизии в послеоперационном периоде по забрюшинным дренажам отмечалось продолжающееся кровотечение. В такой ситуации гемостаз достигали путем выполнения ангиографии, эмболизации кровоточащего сосуда.

Величину забрюшинной кровопотери определяли по формуле Moore в модификации нашей клиники, при этом для точности вместо уровня гемоглобина должного брали уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость при условии сопутствующего внутрибрюшного кровотечения и поступления пострадавшего в первые 2 ч от момента получения травмы:

где V зкп — объем забрюшинной кровопотери, m — масса тела (в граммах), Hb д — гемоглобин должный (уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость), Hb ф — гематокрит фактический (уровень гемоглобина периферической крови), V вбкп — объем крови, излившейся в брюшную полость. Все это в свою очередь позволило проводить более адекватно интенсивную терапию и судить об объеме ЗК.

Всем пострадавшим с ЗК проводили мониторирование интраабдоминального давления (ИАД), которое измеряли от 2 до 6 раз в сутки (в зависимости от тяжести состояния пострадавшего) в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Первичное измерение выполняли манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент па полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.08), отличающимся портативностью, удобством в использовании и не зависящим от внешних источников электрического питания. Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводили с помощью системы измерения ИАД (фирмы «Spiegelberg»), датчик которой в ряде наблюдений интраоперационно устанавливали в брюшную полость через дренажную трубку, а также путем пункции и катетеризации влагалища прямой мышцы с последующим измерением интрафасциального давления, соответствующего ИАД (патент на изобретение № 2471412 по заявке № 2011114428 с приоритетом от 13.04.11).

Лечение при наличии синдрома интраабдоминальной гипертензии, в ряде наблюдений сопровождавшего обширные ЗК, проводили согласно разработанному нами способу (патент на изобретение № 2405460 по заявке № 2009103385 с приоритетом от 02.02.09), включающему декомпрессивную лапаротомию, зондовую декомпрессию кишечника, перидуральную анестезию в послеоперационном периоде до купирования симптомов синдрома, внутривенное введение в послеоперационном периоде миорелаксанта в дозе, достаточной для устранения тонуса мышц передней брюшной стенки, на фоне искусственной вентиляции легких.

Остальных 239 пострадавших, поступивших до 2005 г., лечили без учета упомянутых выше показателей, без использования определенного алгоритма, описанных выше методов исследования и современных лечебно-диагностических мероприятий, таких как КТ и ангиография.

Статистическую обработку данных проводили с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (s), средней ошибки (m). Вычисляли критерий Стьюдента (t) и определяли доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±m). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовали методику углового преобразования Фишера. Проверку статистических гипотез осуществляли на уровне значимости α=0,05.

Результаты и обсуждение

Причиной формирования ЗК в 129 (32,7%) наблюдениях явился перелом костей тазового кольца, в 123 (31,1%) — повреждение почки, в 28 (7,1%) — повреждение корня брыжейки кишечника, в 16 (4%) — разрыв мочевого пузыря, в 16 (4%) — разрыв поджелудочной железы, в 12 (3%) — повреждение двенадцатиперстной кишки, в 12 (3%) — перелом поясничных позвонков с повреждением околопозвоночного венозного сплетения, в 8 (2%) — повреждение ободочной кишки, в 4 (1%) — повреждение нижней полой вены и аорты, в 12 (3%) наблюдениях имело место сочетание повреждения забрюшинно расположенных органов, в остальных 9,1% наблюдений источник ЗК не верифицирован. У 75 (19%) больных ЗК имело распространенный характер, у 79 (20%) — левостороннюю латеральную локализацию, у 63 (16%) — правостороннюю латеральную, у 134 (34%) — тазовую, у 12 (3%) — верхнемедиальную, у 12 (3%) — нижнемедиальную, у 20 (5%) — комбинированную. До операции ЗК диагностировано у 14 (5,9%) пострадавших контрольной и у 29 (18,6%) пострадавших основной группы, как правило, при УЗИ. В основной группе в 17 (10,9%) наблюдениях дооперационно ЗК выявили при КТ. У остальных ЗК диагностировали интраоперационно. У всех пострадавших шоковый индекс Альговера колебался от 0,3 до 3 и в среднем составлял 0,8±0,01, средняя расчетная кровопотеря у пострадавших основной группы составляла 729±94,5 мл.

Среди пострадавших группы контроля 232 (97,1%), а основной группы 140 (89,7%) были оперированы. Через лапаротомный доступ вмешательство выполнено 60 (42,9%) пострадавшим основной группы и 144 (62,1%) пострадавшим контрольной, лапароскопические операции — 53 (37,9%) и 53 (22,8%) пострадавшим соответственно, лапароскопия с конверсией на лапаротомию — 27 (19,2%) и 35 (15,1%) пострадавшим. Из неоперированных пострадавших в приемном отделении в течение 10 мин после поступления вследствие декомпенсированного необратимого травматико-геморрагического шока умерли 3 (1,3%) пострадавших контрольной и 1 (0,6%) пострадавший основной группы. Остальным неоперированным пострадавшим основной группы проводили консервативное лечение после постановки диагноза ЗК при УЗИ и КТ.

В основной группе 10 (6,4%) пострадавшим была выполнена ангиография, из них у 8 (5,1%) в ходе наблюдения отмечалась отрицательная динамика. Из этих 8 пострадавших гемостаз был достигнут путем эмболизации у 6. У остальных 2 пострадавших источник кровотечения во время ангиографии не был верифицирован, ввиду чего они были оперированы с целью ревизии органов брюшной полости. Следует отметить, что в 2 (1,3%) наблюдениях ангиография с эмболизацией кровоточащих сосудов выполнена после лапаротомии, ревизии органов забрюшинного пространства, так как при лапаротомии источник кровотечения не был верифицирован и в послеоперационном периоде открывалось кровотечение по дренажам.

У 47 (11,9%) пострадавших обеих групп выполнены сопутствующие операции, такие как трепанация черепа, торакотомия, фиксация переломов таза и конечностей, ампутация конечности. В 107 (68,6%) наблюдениях ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различной степени тяжести ввиду пареза кишечника, в 5 (3,2%) — синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнения декомпрессивной лапаротомии.

Таким образом, можно сделать заключение, что забрюшинное кровотечение осложняет закрытую травму живота более чем в половине наблюдений и в 68,6% наблюдений сопровождается интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома. Предложенный алгоритм с использованием современных технологий позволяет выбрать правильную тактику лечения этой категории пострадавших и, как следствие, снизить показатели летальности и послеоперационных осложнений.

Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей - это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение - местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

МКБ-10

Общие сведения

Гематома мягких тканей - распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови - в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже - при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся - спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) - через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже - нагноение.
По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном - сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже - с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний / Землянский Д.Ю., Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 83-85.

библиографическое описание:
К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний / Землянский Д.Ю., Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 83-85.

код для вставки на форум:

При закрытой травме живота кровоизлияния могут обнаруживаться не только в брюшной полости, но и в брыжейке тонкой и толстой кишки и в забрюшинном пространстве. Частота каждого из этих повреждений не одинакова и колеблется, по данным разных авторов в переделах 7-70 %. Так по данным А.А. Матышева, травма брыжейки отмечалась при ударах в 26 % случаев, а при переездах тела колесами автомобиля в 27 %. Указанные повреждения встречаются преимущественно при автотранспортных происшествиях, при падении с высоты и реже при сдавлении тела. Возникновение забрюшинных гематом, по данным Г.Л. Александрович, чаще всего связанно с тяжелой травмой (41 %), полученной в результате автомобильной, железнодорожной катастроф и в результате падения с большой высоты, где значительная сила инерции при большой скорости имеет немаловажное значение. На втором месте стоят травмы, полученные в быту (27,5 %), почти столько же приходится на производственную травму (27 %); прочие причины составили 2 %. С ростом частоты проникающих ранений живота наметился другой отсчет данного вида повреждений.

Наиболее изучены забрюшинные гематомы. Повреждениям брыжейки и ее сосудов как источнику забрюшинных гематом уделяется меньше внимания. В развитии этих повреждений ведущая роль принадлежит травме стенок сосудов разного калибра, которые определяют локализацию и объем кровоизлияний в различные отделы брюшной полости и забрюшинного пространства. Меньшее значение имеют повреждения листков брыжейки, в образовании которых большое значение имеют сотрясения органов брюшной полости.

По данным ГУЗ «Бюро СМЭ» Хабаровского края, за период с 2003 по 2005 год среди погибших в результате сочетанной тупой травмы, частота забрюшинных гематом составила 14 %. Кровоизлияния в брыжейку тонкого и толстого кишечника выявлены в 3 % случаев.

Эти данные в целом совпадают с данными разных авторов.

Что касается анатомических предпосылок для возникновения забрюшинных гематом, то их источником могут быть повреждения как внутренних органов (почки), так и костей скелета (позвоночный столб, кости таза). На наш взгляд, в особую группу забрюшинных гематом следует выделить так называемые первичные гематомы, в механизме возникновения которых основная роль принадлежит повреждению многочисленных венозных сплетений забрюшинного пространства. Эти сплетения вмещают значительные количества крови, намного превышающей ее объем в артериальной системе. Повреждения этих сплетений столь значительны, а по объему настолько велики, что их можно сравнить с кровоизлияниями в брюшную и плевральную полости (Г.Л.Александрович). Из наиболее известных классификаций забрюшинных кровоизлияний наиболее предпочтительной для судебно-медицинской практики нам представляется следующая:

а) тазовые — при повреждении таза или его органов;
б) позвоночные — при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки;
в) почечные — при повреждении почек или околопочечной клетчатки;
г) забрюшинные — при повреждении органов живота.

По данным клинической литературы, при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку на первый план выступают явления шока, отмечающиеся в 68,7-84,2 %. Наиболее часто явления шока встречаются при тазовых (84,2 %) возникающих вследствие повреждений органов живота (77,2 %), при почечных и позвоночных за- брюшинных гематом (шок встречается с одинаковой частотой в половине случаев).

Развитие шока при травматических забрюшинных гематомах легко объяснить, если учесть быстроту распространения крови по забрюшинному пространству, имеющему богатую нервно-сосудистую сеть. Наличие большого рецепторного поля обусловливает появление патологических рефлексов и болевой импульсации, что ведет к развитию шока. Тут возможны рефлексы с самих сосудов на сосудистодвигательный центр, с нервов на солнечное и крестцово-подвздошное сплетения, непосредственное сдавление гематомой этих сплетений, нарушение межсосудистых рефлексов, в результате чего изменяется перераспределение крови во внутренних органах живота. Нельзя не учитывать фактор прямого воздействия травмы и кровопотери. Особенности течения шока при забрюшинных гематомах позволили Matis (1960) высказать мнение о существовании особого «ретроперитонеального» шока, протекающего на фоне кровоизлияния в забрюшинное пространство.

Анализируя клиническую и судебно-медицинскую литературу по данному вопросу, мы пришли к выводу, что до настоящего момента не существует четкой классификации забрюшинных гематом, которая бы учитывала специфику исследования трупа, локализацию, объем и характер указанных кровоизлияний. Изучив имеющиеся в литературе классификации забрюшинных кровоизлияний, мы предлагаем классифицировать забрюшинные гематомы следующим образом:

1. По механизму возникновения.

- первичные (забрюшинные гематомы при повреждении сосудистых сплетений забрюшинного пространства);
- вторичные (как проявления повреждений органа или костного образования).

- тазовые (при повреждении таза или его органов);
- позвоночные (при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки);
- почечные (при повреждении почек или околопочечной клетчатки);
- забрюшинные (при повреждении органов живота).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, мы считаем, что определение выявленных при исследовании забрюшинных кровоизлияний с учетом представленных нами критериев позволит наиболее полно и четко определить все параметры данных гематом. Полнота определения, в конечном итоге, будет способствовать более точной оценке степени тяжести данного повреждения и связи с непосредственной причиной смерти.

Ультразвуковая диагностика закрытых травм живота

Большой интерес в диагностике закрытой травмы живота представляет ультразвуковое исследование, особенно при множественной и сочетанной травме, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований. УЗИ имеет массу преимуществ перед другими диагностическими методами исследования: это достаточно быстрый, неинвазивный метод исследования, предоставляющий информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяющий определить наличие жидкости в брюшной полости, не несущий лучевой нагрузки, экономически эффективен и рентабелен в сравнении с компьютерной томографией и лапароцентезом при диагностике закрытых травм живота. Многие авторы считают УЗИ обязательным методом исследования у всех больных с закрытыми травмами живота. По данным разных авторов, чувствительность УЗИ составляет 73,3-94,6%, специфичность — 90,0-97,5%, точность — 94,9- 96,0%. Чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с закрытыми травмами живота с 82,7 до 92,6%. Отказ от динамического УЗИ ведет к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает результаты лечения больных с закрытыми травмами живота.

Однако при тяжелой сочетанной травме, по данным ряда авторов, информативность УЗИ резко снижается, при этом у 16,1% пострадавших с повреждением органов брюшной полости и гемоперитонеумом более 500 мл эхографическая картина в динамике была не информативна, в 15% — эхографические изменения однозначно интерпретировать не удается. Проведение исследования затрудняется парезом кишечника, подкожной эмфиземой, повреждениями передней брюшной стенки. Некоторые авторы считают, что УЗИ несовершенно для идентификации повреждения отдельных органов и совершенно для выявления гемоперитонеума. При исследовании больных с ЗТЖ перед УЗИ в первую очередь ставится задача обнаружения внутрибрюшного кровотечения, которое характеризуется появлением эхонегативной зоны в результате разобщения кровью париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. При этом выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости. Скопление крови более 200 мл определяется как эхонегативная однородная зона между брюшной стенкой и стенкой кишки шириной 3-4 мм в латеральном канале. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, определяемый при УЗИ 100-200 мл. По мнению ряда авторов, УЗИ особенно показано при закрытой травме живота, сопровождающейся гипотонией, при этом чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Большое количество жидкости в брюшной полости при УЗИ в сочетании с относительными признаками кровотечения (пульс 100 уд/мин и более, АД менее 90 мм рт.ст.) являются показанием к лапаротомии. По данным разных авторов, чувствительность метода в выявлении свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме живота составляет 84-94,6%, специфичность — 90-96,6%, точность — 94,9-96%. Диагностические возможности УЗИ при повреждениях внутренних органов при закрытой травме живота достаточно широко дискутируются в литературе.

УЗИ пострадавших при закрытой травме живота с подозрением на повреждение печени дает возможность определить локализацию и характер повреждений, источник и объем гемоперитонеума, визуализировать объемные образования при повреждениях печени, оценить их локализацию, размеры, эхоструктуру, контуры, характер взаимодействия с окружающими структурами, а метод дуплексного ультразвукового сканирования позволяет детально оценить повреждения сосудистой, билиарной системы и степень функциональных изменений печени. Выделяются два вида повреждений печени: с разрывом капсулы, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость и без таковой, ограничивающееся образованием внутрипеченочной гематомы или биломы. Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику, связанную с характером травмы, со временем существования гематомы и возможным повторяющимся поступлением свежей крови. Некоторые авторы условно выделяют следующие стадии развития гематом. В первые 2 суток визуализируется гиперэхогенное образование с полициклическими контурами — «свежее кровоизлияние». Стадия фибринолиза: к 5-7-м суткам очаг становится негомогенным с эхонегативными включениями неправильной формы с нечеткими контурами (фибринолиз). Третья стадия: к 10-14-м суткам появляются поля повышенной эхогенности (начало соединительнотканной организации) [23, 24]. После этого этапа развитие эхокартины гематомы может идти несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации гематомы с уменьшением ее размеров и появления участков кальцификации, во-вторых, при преобладании процессов лизиса содержимого гематомы превращается в однородную жидкость — вариант серомы мало отличается от простой солитарной кисты печени [35], в-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы «замораживается» — сохраняется и жидкостное содержимое, и сгустки, и нити фибрина. При разрыве субкапсулярно расположенной гематомы с кровоизлияниями или кровотечением в брюшную полость задача УЗИ — обнаружить дефект капсулы печени в виде перерыва ее контура и поиск свободной жидкости, которая имеется в типичных местах и выглядит как эхонегативная полоска различной толщины. УЗИ при изолированной травме печени информативно до 99,3%, при сочетанной травме — 87%. Чувствительность УЗИ при травме печени 94,4%, специфичность — 99,2%, точность — 98,9%. Несмотря на внедрение новых визуализирующих технологий, своевременная оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной задачей. Данные о чувствительности клинических и инструментальных методов исследования остаются разноречивыми.

При УЗИ пострадавших с закрытой травме живота с повреждением селезенки выделяются два вида повреждений этого органа: разрыв органа и ушиб органа с образованием гематомы. Для эхографической картины разрыва селезенки характерны: прерывистость контура органа, в результате разрыва его капсулы; появление двойного контура с эхонегативной структурой; возможна спленомегалия с признаками гематомы или увеличение размеров селезенки в динамике. При повреждениях селезенки с образованием внутриорганной гематомы имеется стадийность изменений в поврежденном органе, наблюдаемая при УЗИ. Стадия геморрагическая (стадия тромба) длится от нескольких минут до 1 суток и эхографически характеризуется появлением участков повышенной эхогенности и гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки. Стадия гемолиза характеризуется начинающимся гемолизом в гематоме. Длительность процесса 2-3 суток. При эхографии отмечается появление в области дефекта паренхимы анэхогенных включений разной формы и размеров. Процесс начинается от центра к периферии, постепенно вырисовывая дефект паренхимы. Стадия репарации (организация гематомы) — происходит восстановление поврежденного участка паренхимы, что проявляется уменьшением в размерах анэхогенных очагов. Процесс начинается от периферии к центру. При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист. Срок их образования 2-3 недель с момента повреждения. На эхограмме это нечетко отграниченные образования с неровными, «изрытыми» контурами, без эхопризнаков сформированной капсулы. Полость этих образований может быть выполнена различным по эхогенности содержимым, чаще гипоэхогенным. Динамическое УЗИ позволяет произвести оценку полиморфных очаговых изменений при травме селезенки, а это в свою очередь своевременно определить рациональный объем лечебных мероприятий. По данным М.М.Абакумова, при УЗИ пострадавших с повреждением селезенки удалось выявить свободную жидкость в 98% наблюдений, неоднородность паренхимы — в 66%, увеличение размеров селезенки — в 47%. Показанием к экстренной операции явились эхографические признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ в динамике позволило выделить группу больных с тяжелой сочетанной травмой и повреждением селезенки, которых можно вести консервативно. Нарастание гематомы, наличие в ней кровотока, увеличение размеров селезенки являются показанием к хирургическому лечению. При наличии крупных одиночных подкапсульных гематом селезенки некоторые авторы рекомендуют выполнять пункции гематомы под контролем УЗИ или лапароскопа. Специфичность УЗИ в диагностике повреждений селезенки составила 97-100%, общая точность — 96-99%, чувствительность — 82-92%.

Эффективность УЗИ в диагностике травмы двенадцатиперстной кишки дискутируется. Некоторые авторы считают его информативным, так как оно позволяет установить наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы у 73% пациентов, «завуалированность» правой почки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В тактическом плане заслуживает внимания лечение интрамуральных гематом ДПК. Описаны наблюдения успешного консервативного лечения внутристеночных гематом, диагностированных с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При лечении детей с подобными травмами показания к операции были строгими: сохранение явлений непроходимости через 10-14 дней от начала лечения, развитие перитонита или забрюшинной флегмоны.

При повреждении тонкой кишки УЗИ позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, в то время как повреждение полого органа остается нераспознанным. Чувствительность метода при повреждении полого органа 55%, специфичность — 100%, точность — 98,4%. Повреждения брыжейки — нередкий вид травмы.

Повреждения поджелудочной железы относятся к одному из самых тяжелых видов травм органов брюшной полости. В диагностике травматических повреждений поджелудочной железы используют комплексные методы исследования, включающие общеклинические, специальные исследования панкреатических ферментов в сыворотке крови и других биологических средах, данные специальных методов исследования: рентгенологического, УЗИ, лапароскопии, ретроградной холедохопанкреатографии, компьютерной томографии. Ряд авторов, описывая эхографическую картину травм поджелудочной железы, указывали, что повреждения могут протекать либо по типу контузии органа (без нарушения его целости или структуры), либо частичного или полного разрыва поджелудочной железы. При контузии поджелудочной железы эхографическая картина соответствует варианту острого локального или диффузного панкреатита, с характерными эхографическими признаками. Фаза отека: форма ПЖ сохранена за исключением локального или очагового панкреатита, когда поражаются отдельные части и происходит увеличение размера и изменение формы этой части поджелудочной железы. Контуры поджелудочной железы при слабо и умеренно выраженном отеке подчеркнуты. При распространении отека на окружающие ткани контуры поджелудочной железы четко не дифференцируются. При сегментарном или очаговом поражении контуры железы становятся бугристыми, размеры ее увеличиваются, эхогенность паренхимы поджелудочной железы снижается, причем неравномерно в различных участках. Отграничение измененного участка от неповрежденных тканей нечеткое. Субкапсульная или внутриорганная гематомы выглядят как эхонегативные образования без четких границ с наличием линейных ответвлений, которые через 3- 4 дня приобретают ровные, четкие контуры, напоминающие картину кисты. При отечной форме острого панкреатита в динамике наблюдается постепенное восстановление эхогенной картины: уменьшение размеров, восстановление эхогенности и структуры органа. При дальнейшем прогрессировании процесса наступает фаза некроза. При этом контуры поджелудочной железы становятся неровными, крайне неотчетливыми. Размеры поджелудочной железы еще больше увеличиваются. Эхогенность поджелудочной железы становится более неравномерной, включающей ан-, гипо- и гиперэхогенные участки. Внутренняя структура поджелудочной железы характеризуется выраженной неоднородностью. При частичном или полном разрыве поджелудочной железы наблюдается частичное или полное нарушение контура, формы и структуры с эхографическими признаками острого панкреатита, с формированием посттравматических псевдокист с неоднородным жидкостным содержимым, в виде включений различных размеров и эхогенности. Жидкость в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве расценивается как эхографический признак внутреннего кровотечения.Метод УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение за травмированным органом. Чувствительность УЗИ при травме поджелудочной железы 83,9%, специфичность — 99,2%, точность — 98,2% . Выбор тактики лечения травмы поджелудочной железы зависит от характера повреждений. В.Я.Васюков и соавт. указывали, что УЗИ позволяет иногда выполнить лечебные и диагностические пункции гематомы поджелудочной железы, установить в полость гематомы стилет-катетеры.

Забрюшинные гематомы довольно часто сопровождают закрытую травму живота. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику забрюшинных гематом с другими видами повреждений брюшной полости: достоверно можно определить забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области; нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и располагались проксимальнее крыла подвздошной кости. Особые трудности для диагностики представляют сочетания забрюшинных гематом с повреждениями внутренних органов.

Повреждения почек — нередкий вид травмы. УЗИ существенно повышает эффективность диагностики этого вида повреждения. При ультразвуковом обследовании больных с повреждением почек С.В.Кириллов выделил три группы повреждений: 1-я — субкапсулярные гематомы; 2-я — надрыв паренхимы почки и паранефральные гематомы; 3-я — разрыв сосудов почки, чашечно-лоханочные системы, паренхимы и капсулы (урогематома). Ряд авторов, давая эхографическую оценку ведущих очаговых изменений при травме почек, описали морфодинамические стереотипы при повреждениях почек: контузия со специфическими интра- и параренальными тканевыми проявлениями; нарушение целости структуры паренхимы и капсулы (эхографические признаки их дефекта); нарушение целости стенок коллекторной системы (признаки интра- и экстраренальной экстравазации мочи); геморрагия (гематомы); ишемия (повреждение, тромбоз, отек); острые воспалительные проявления. Динамическое УЗИ имеет решающее значение для определения характера лечебной тактики. Точность УЗИ при повреждениях почек 94,8%, чувствительность — 63,1%, специфичность — 99,8%.

Таким образом, до настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при закрытых травмах живота остаются актуальными и далеко не решенными. Закрытая травма живота и особенно сочетанная абдоминальная травма характеризуются тяжелым течением, трудностью диагностики и лечения. Отсутствие четких критериев диагностики внутрибрюшных катастроф приводит к значительному числу не нужных лапаротомий. Ведущее значение в диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости имеют инструментальные методы исследования. Вспомогательные методы диагностики позволяют в более ранние сроки уточнить диагноз и определить тяжесть повреждений, с чем связан выбор хирургического метода лечения. По нашему глубокому убеждению, УЗИ органов брюшной полости при ЗТЖ — доступный неинвазивный метод исследования, который необходимо применять в качестве скрининговой диагностики и в режиме динамического контроля. При подозрении на закрытую травму живота УЗИ позволяет своевременно поставить показания к лапаротомии. Применение УЗИ в динамическом режиме позволяет исключить повреждения внутренних органов . Внедрение УЗИ в хирургическую практику значительно расширяет возможности оказания своевременной хирургической помощи пострадавшим с закрытой травмой живота.

Гематома

Скопление сгустков или жидкой крови в мягких тканях тела, образовавшееся из-за разрыва кровеносных сосудов, называют гематомой. Самой распространенной разновидностью патологии является обычный синяк. Однако это понятие включает намного более тяжелые и сложные случаи, которые нельзя оставлять без квалифицированной медицинской помощи. Кровь, вытекающая из сосуда, раздражающе действует на окружающие его ткани, следствием чего становится появление болезненных ощущений, отека тканей и других признаков развивающегося воспаления. Кроме того, гематома сдавливает расположенные рядом с ней ткани или органы, что может привести к развитию осложнений.

Основной причиной гематом являются ушибы - закрытые повреждения мягких тканей, полученные вследствие удара или падения. Сильный удар приводит к разрыву стенки мелких кровеносных сосудов, из-за чего кровь сквозь места прорывов начинает вытекать в подкожную клетчатку, мягкие ткани или полости организма. Гематомы образовываются в разных частях тела - на конечностях, туловище и даже на голове. Помимо ушибов, причинами гематом становятся интенсивные сдавления и растяжения тканей при вывихах или переломах.

Повреждения небольшого размера, как правило, не требуют никакого лечения и рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При образовании обширных гематом существует риск попадания инфекции и развития нагноения. Наиболее часто гематомы образуются у представителей младших возрастных групп - детей, подростков и молодежи, которым присуща высокая физическая активность. Еще одной «группой риска» являются люди с повышенной хрупкостью сосудистой стенки, а также с нарушениями свертываемости крови.

Почему гематома меняет цвет

Медики выделяют три отдельные стадии гематомы, через которые она должна пройти, прежде чем полностью исчезнуть. Каждая из них характеризуется определенным цветом кожи, сквозь которую просвечивает кровоизлияние.

Появление синяка. Сразу после ушиба мягких тканей ощущается резкая боль, участок кожи в поврежденном месте становится багрово-красным и напухает из-за отека тканей, затем красный цвет постепенно сменяется синим. Красный цвет придают эритроциты, содержащие большое количество гемоглобина. Спустя несколько часов гемоглобин начинает разрушаться, и место ушиба синеет. Из-за отека и воспаления ткани в поврежденном месте повышается температура.
Позеленение. Спустя два-три дня отек и температура уменьшаются, состояние тканей более-менее нормализуется, однако сохраняются незначительные болевые ощущения при надавливании. Синий оттенок кожи понемногу переходит в зеленоватый цвет.
Пожелтение. Примерно к пятому дню отек полностью проходит, остатки гемоглобина распадаются и выводятся из тканей. Место ушиба становится желтоватым, затем приобретает обычный цвет.

Визуальные симптомы гематом наиболее хорошо заметны в случаях, когда излияние крови происходит в подкожном слое. Если же сгусток образуется в более глубоких слоях мягких тканей, то снаружи заметна лишь небольшая, но болезненная припухлость. Такие образования намного более опасны, поскольку процесс протекает незаметно и может сопровождаться осложнениями.

Виды повреждений

Чем быстрее образуется гематома, тем тяжелее протекает выздоровление. Травмы этого рода подразделяют на:

легкие, развивающиеся в течение суток, сопровождающиеся слабыми болезненными ощущениями и не требующим специального лечения;
средней тяжести, для появления которых требуется не более 5-6 часов, сопровождающиеся заметной припухлостью и болью, ухудшающие двигательную функцию конечности;
тяжелые, образующиеся в течение 2 часов после ушиба, сопровождающиеся нарушением функций конечности, острой болью и заметной припухлостью.

Лечение гематом среднего и тяжелого типа должно проводиться под наблюдением врача, чтобы исключить возможные негативные последствия травмы.

Кроме тяжести повреждения, существуют и другие критерии классификации гематом:

по глубине расположения - под кожей, под слизистой оболочкой, в толще мышечной ткани, под фасцией и т.д.;
по состоянию разлитой крови - несвернувшиеся (свежие), свернувшиеся и лизированные (заполненные старой кровью, которая не способна к свертыванию);
по характеру распространения крови - диффузные (кровь пропитывает ткань и быстро распространяется), полостные (кровь скапливается в полости между тканями) и осумкованные (с течением времени полость, заполненная кровью, окружается «сумкой» из соединительной ткани);
по состоянию сосуда - пульсирующие (кровь свободно выливается из сосуда и втекает обратно) и непульсирующие (разрыв сосуда быстро запечатывается тромбом).

Практически всегда кровоизлияние представляет опасность для здоровья, поэтому для ликвидации его последствий нужно сразу после травмы обратиться за врачебной помощью.

Методы обследования

Для диагностики гематом необходимо обратиться к травматологу. При локализации кровоизлияния глубоко в мышечной ткани, суставах либо внутренних органах визуальный осмотр дает слишком мало информации, чтобы врач мог объективно оценить тяжесть поражения и степень опасности травмы. В таких ситуациях больному назначают:

УЗИ поврежденной части тела, органа или сустава;
рентгенографию поврежденной части тела;
КТ или МРТ;
пункцию (прокол специальной иглой) сустава или органа, в котором предположительно скопилась кровь.

По результатам обследования врач назначает соответствующие процедуры.

Как убрать гематомы?

После установления характера и особенностей гематомы лечение назначают в соответствии с полученной информацией:

назначают процедуры УВЧ;
проводят хирургическое вскрытие для удаления скопившихся сгустков и промывания полости;
госпитализируют пациента в хирургическое отделение для вскрытия и дренирования с последующей терапией антибиотиками.

Сроки восстановления зависят от масштабов поражения, наличия или отсутствия инфекции и других факторов.

Часто возникающие вопросы

Как избавиться от гематомы народными методами?

Народные средства помогают только при небольших и неопасных поверхностных повреждениях. Для ускорения рассасывания к синяку можно прикладывать компресс из размятого капустного листа, смешанную с вазелином бодягу, смоченные в растворе мумие тампоны. При глубоко расположенных или обширных повреждениях необходимо обратиться к врачу.

Чем опасна гематома?

Наибольшую опасность для здоровья, а иногда и для жизни представляют гематомы, образующиеся в глубине тканей, внутри органов или суставов. Крупное кровоизлияние опасно возможным развитием инфекции, воспалением и нагноением. При повреждении сустава может развиться бурсит, синовит или гемартроз, результатом чего становится инвалидность. Кровь в полости брюшины приводит к перитониту. Гематомы головного мозга приводят к нарушению функций этого органа с тяжелыми последствиями в виде ухудшения когнитивных функций, паралича частей тела и др.

Как лечить гематому в первые часы после травмы?

Сразу после ушиба необходимо оказать пострадавшему первую помощь: приложить к травмированному месту лед, затем туго забинтовать поврежденную конечность, чтобы перекрыть вытекание крови в ткани. Повязка не должна оставаться дольше двух часов. За это время необходимо добраться до травмпункта, где пациент получит необходимую профессиональную помощь.

Читайте также: