Примеры эффективности брахитерапии при метастазе в хориоидею

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 08.03.2025

Меланома хориоидеи — это пигментная опухоль злокачественного характера собственной сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данная опухоль является одной из самых частых внутриглазных новообразований. Меланома хориоидеи является основной причиной смертности и инвалидизации онкобольных с поражением органа зрения. Заболевание может протекать практически бессимптомно, но при этом имеет высокую склонность к метастазированию, поэтому проблема ее выявления на начальных стадиях является крайне актуальной.

Этиологические факторы

Большинство случаев меланомы хориоидеи являются спорадическими, то есть обусловлены теми или иными мутациями клетки-предшественницы меланоцитарного звена, которая может дать начало патологическому опухолевому клону. Кроме того, есть предположение о наследственной причине данного заболевания. Воздействие такого типичного провоцирующего фактора для меланомы кожи, как повышенная инсоляция, для этой опухоли также не исключается.

В группе риска находятся пожилые люди (средний возраст манифестации опухоли — 60 лет). Немного чаще болеют мужчины. Склонны к появлению меланомы хориоидеи обладатели светлой кожи и волос, невусов и веснушек.

Клиническая картина

Жалобы пациентов зависят от размера и локализации меланомы хориоидеи, а также от наличия сопутствующих осложнений, к которым относятся: отслойка сетчатки вторичного характера, появление дегенеративных процессов в сетчатке, помутнение хрусталика.

На первичном приеме у офтальмолога обычно определяется снижение остроты зрения, появление перед глазом слепых участков (скотом), гемианопсий (выпадения половин поля зрения). В случае позднего обращения, больные жалуются на боль в глазу (вторичная глаукома), расширение сети сосудов. Также на склере может определяться пигментное пятно (экстраокулярный рост новообразования).

Стадии развития меланомы хориоидеи

Согласно международной классификации различают 4 стадии развития данной опухоли. Критерии распространенности опухолевого процесса:

Т1 — размер меланомы 10 мм и менее, толщина — 2,5 мм и менее.
Т2 — размер новообразования 10-16 мм, наибольшая толщина составляет 2,5-10 мм.
Т3 — размером 16 мм и/или толщина более 10 мм без распространения за пределы глазного яблока.
Т4 — наибольший размер опухоли 16 мм и/или толщина более 10 мм с распространением за пределы глазного яблока.

Также выделены 4 клинические стадии меланомы хориоидеи. Для каждой из них характерны определенные симптомы заболевания:

Для первой, так называемой стадии «спокойного глаза», свойственно отсутствие ярких клинических проявлений и жалоб. Возможно наличие помутнения сетчатки, также могут определяться дефекты поля зрения.
Вторая стадия характеризуется появлением боли в глазах, воспаления, покраснения глазного яблока, отека век.
На третьей стадии меланома хориоидеи выходит за границы глазного яблока, формируется экзофтальм, склера теряет целостность.
Четвертая стадия сопровождается генерализацией процесса. Общее состояние пациента ухудшается. Больные жалуются на сильную боль, снижается масса тела, нарастает интоксикация. Появляются метастазы меланомы внутренних органов: печени, легких, костей. Поражение того или иного органа провоцирует появление соответствующих симптомов. Может выявляться дальнейшее снижение остроты зрения, чувство пелены или тумана перед глазами. Данные проявления вызываются кровотечениями в стекловидное тело, помутнением хрусталика.

Симптомы второй и третьей стадии меланомы хориоидеи ярко выражены при расположении опухоли в центральной или парацентральной части глазного дна. Для периферической локализации новообразования характерно длительное отсутствие субъективных ощущений. В этом случае меланома выявляется либо случайно, либо на стадии распада опухоли и ее вторичных проявлений.

Виды меланомы глаза

Разработана классификация меланомы хориоидеи по морфологическому признаку. В зависимости от клеточной структуры, выделяют следующие типы данной опухоли:

Веретеноклеточный.
Эпителиоидный.
Смешанный (микстмеланома).
Фасцикулярный.
Некротический.

Данная классификация имеет определенные недостатки, так как некротическая меланома хориоидеи определяется клинически, а вот определить ее клеточную принадлежность из-за обширного некроза невозможно. Веретенообразный и фасцикулярный тип имеют сходный прогноз. В связи с этим, в настоящее время морфологически принято выделять только 2 типа: веретеноклеточный и эпителиоидный. Смешанная форма занимает промежуточное положение. Ее прогноз зависит от преобладания тех или иных клеток. Наименее благоприятной прогностически считается эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи.

Диагностика

Учитывая клинические особенности меланомы хориоидеи, ее диагностика, особенно на начальных этапах, представляет определенные трудности. Помимо анализа жалоб больного и клинико-анамнестических данных, учитываются результаты следующих инструментальных исследований:

Биомикроскопии.
Офтальмоскопии.
Ультразвукового исследования глаза.
Диафаноскопии и др.

Меланома хориоидеи является новообразованием с высоким риском появления метастазов. Поэтому при обследовании пациента необходимо использовать также методы диагностики метастатических очагов: УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, рентгенографию легких, КТ, МРТ.

Способы лечения меланомы хориоидеи

Выделяют органосохраняющие методы лечения данной опухоли и хирургический метод без сохранения глаза. В случаях, когда не удается сохранить глаз, производят энуклеацию — изолированное удаление глазного яблока или экзентерацию — иссечение вместе с глазным яблоком всего содержимого орбитальной полости.

Показания к энуклеации:

Опухоль значительного размера.
Распространение меланомы на диск зрительного нерва.
Полное отсутствие зрительной функции.
Экстрабульбарный рост опухоли.
Вторичная глаукома.

После удаления глазного яблока, проводится имплантация внутреннего протеза и последующее наружное протезирование. Эти меры позволяют не только достичь хорошего косметического результата, но и препятствуют деформации лица.

К органосохраняющим методам лечения меланомы хориоидеи относятся:

Лучевая терапия. В зависимости от способа подведения излучения, лучевую терапию при данном заболевании проводят контактным или дистанционным способом. Контактное облучение, или брахитерапия, представляет собой имплантацию радиоактивных элементов вблизи очага меланомы.

Показания к проведению брахитерапии:

Отсутствие признаков распада.
Диаметр новообразования до 15 мм.
Отстояние от диска зрительного нерва не менее 2 диаметров самого диска.

Брахитерапия является самым эффективным методом органосохраняющего лечения при меланоме хориоидеи. Его применение способно снизить вероятность образования метастазов опухоли.

В составе системного лечения, актуально проведение иммунной терапии. Также при оказании помощи больным с меланомой хориоидеи в поздних стадиях учитываются особенности ее метастазирования. Для данной опухоли характерно изолированное поражение печени метастазами. В таких случаях с успехом применяется химиоэмболизация данного органа.

Такой распространенный метод лечения меланомы кожи, как таргетная терапия, при меланоме хориоидеи не применяется, так как при данном виде опухоли отсутствуют специфичные BRAF-мутации.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано пожизненное наблюдение за больными, которые получали лечение меланомы хориоидеи. После проведения лучевой терапии и удаления новообразования, офтальмолог должен осматривать пациентов каждые полгода в течение 2 лет, а далее — 1 раз в год. С целью раннего выявления метастазов назначают УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию легких 1-2 раза в год.

Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи

Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей. Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев. Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.

12-летний опыт использования органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи на основе брахитерапии с Ru-106+Rh-106 и лазерной транспупиллярной термотерапии

Изучен 12-летний опыт использования органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи на основе брахитерапии с Ru-106+Rh-106 и лазерной транспупиллярной термотерапии. В исследование было включено 79 пациентов (79 глаз) с меланомой хориоидеи толщиной от 2,5 до10,8 мм(в ср. 6,4±2 мм). Срок наблюдения составил 6-132 месяца (медиана53,2 мм). ТТТ была проведена в течение 24-48 часов после подшивания офтальмоаппликатора. Полная или частичная регрессия опухоли была отмечена у 78 пациентов (98,7%), в среднем с 6.4±2 до 2.5±1.9 mm. В одном случае отмечен рецидив. В одном случае выполнена энуклеация по поводу вторичной глаукомы. Диссеминация МХ с развитием метастазов в печень имела место в пяти наблюдениях. Проведенный по Каплану — Майеру анализ показал, что 5-летний уровень сохранения глаза как органа после БТ+ТТТ составил 98,7%, уровень безрецидивной 5-летней выживаемости — 88,25%, общая 5-летняя эффективность — 87,2%. Таким образом, комбинированное лечение МХ, включающее БТ и одновременную ТТТ, показало высокий уровень локальной эффективности и безрецидивной выживаемости.

The 12-years experience of using combined treatment of choroidal melanoma with Ru-106-brachytherapy (BT) and transpupillary thermotherapy (TTT)

The 12-years results of combined treatment of choroidal melanoma with Ru-106-brachytherapy (BT) and transpupillary thermotherapy (TTT) were studied. 79 patients (79 eyes) with choroidal melanoma with thickness from 2.5 to10.8 mm(mean 6.4+2 mm) were enrolled into the study. Follow-up was 6-132 months, median 53,2 months. TTT was carried out 24-48 hours after plaque suturing. Complete or partial regression was achieved in 78 patients (98,7%) from 6.4+2 mmtill 2.5+1.9 mm. There was one recurrence. In 1 patient enucleation was performed due to secondary glaucoma. Metastases were observed in 5 patients. Kaplan-Meier analysis showed 98,7% 5-year eye preservation rate, specific survival rate — 88,25%, total efficacy (patients without recurrences and metastaes) — 87,2%. Thus combined treatment of choroidal melanoma with BT + TTT showed high local outcomes and specific survival.

Среди методов лечения меланомы хориоидеи (МХ) наибольшее практическое значение и наибольшую эффективность (до 69,9-96%) имеет брахитерапия (БТ), в частности с Ru-106+Rh-106 [1, 2]. Вместе с тем показания к использованию БТ с с Ru-106+Rh-106 для облучения МХ ограничены высотой опухоли 5,5-6 мм, и лишь в отдельных случаях предпринимаются попытки облучения опухолей большей толщины. При этом местная и общая эффективность снижаются. В связи с этим понятны попытки офтальмоонкологов поиска методов, повышающих эффективность БТ. Одним из таких методов является лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ), поскольку она способна создавать эффект радиосенсибилизации.

С 1999 года нами ведется разработка и изучение эффективности органсохраняющего метода комбинированного использования БТ и ТТТ (брахитермотерапии) в лечении МХ 15.

Цель. Представить результаты 12-летнего использования органосохраняющего лечения МХ на основе БТ с Ru-106+Rh-106 и ТТТ.

БТ проводили с использованием офтальмоаппликаторов (ОА) с Ru-106/Rh-106. Подшивание ОА к склере и его последующее снятие осуществляли в операционной после премедикации под общим или ретробульбарным обезболиванием с акинезией по Ван-Лингу. «Апикальной» считали дозу, рассчитанную на вершину МХ при ее проминенции до5,5 ммвключительно и рассчитанную на расстояние6,5 ммот внутренней поверхности ОА при проминенции опухоли более5,5 мм. Поглощенная апикальная доза бета-облучения составляла от 120 до 160 Гр, в среднем — 136 Гр. При размерах опухоли, превышающей по высоте6 мм, расчет дозы производили таким образом, чтобы на глубине тканей 5,5-6,0 ммпоглощенная доза облучения составила 120-130 Гр, но доза на склеру не превышала 2500 Гр. Средняя доза облучения при расчете на склеру составила 1246 Гр. Экспозиция облучения составляла от 2 до 16 суток.

Лазерную ТТТ в рамках комбинированного лечения проводили через 24-48 часов после подшивания ОА, т.е. до развития заметных лучевых воспалительных изменений на глазном дне и поверхности глаза, могущих помешать или затруднить выполнение ТТТ: отека конъюнктивы, транссудативной реакции в стекловидном теле, отека или отслойки сетчатки над опухолью, геморрагических проявлений на поверхности опухоли. Для проведения ТТТ использовали диод-лазерную установку МЛ-200 с длиной волны 810 нм производства фирмы «Милон» и аппарат Nidek EC-3000, 810 нм (Япония). ТТТ осуществляли под местной анестезией после достижения максимального мидриаза через 3-зеркальную линзу Гольдмана и линзы Райчел — Майнстера. Использовали непрерывный режим лазерного излучения при диаметре светового пятна 1,5-3,0 мм. Мощность излучения — 250-1000 мВт. Плотность мощности составляла от 3,9 до 24,15 Вт/см², и уровень ее зависел от пигментации МХ и выраженности сопутствующих изменений в глазу (транссудативная отслойка сетчатки над МХ, помутнение хрусталика и/или роговицы, деструкция стекловидного тела и др.). Продолжительность каждой лазерной аппликации составляла 1 минуту. Аппликации наносились черепицеобразно.

Результаты и обсуждение. Отечно — воспалительные лучевые изменения глаза принципиально не отличались от соответствующих проявлений при течении раннего (до 1-1,5 месяца после комбинированного лечения) и позднего (до 1,5-2 лет после лечения) послеоперационных периодов после проведения самостоятельной БТ без комбинирования ТТТ, а степень их выраженности была связана с поглощенной дозой облучения.

Процесс регрессии МХ протекал постепенно. Резорбция МХ (до полной или частичной) с уменьшением ее проминенции и площади в основном прекращалась к концу первого — второму году наблюдения в течение 12-18 месяцев. Темпы резорбции были наиболее высокими в первые 3-6 месяцев, постепенно замедлялись и практически полностью прекращаясь и стабилизируясь на данном уровне в более отдаленные сроки.

Положительный непосредственный местный результат БТ+ТТТ в виде полной или частичной регрессии опухоли получен у 78 из 79 больных в среднем с 6,4±2 до 2,5±1,9 мм. При этом полная регрессия опухоли достигнута у 38 (48%) пациентов, частичная (>50%) регрессия — у 15 (19%), частичная (<50%) регрессия — у 25 (31,6%).

Из 79 пролеченных больных рост через 30 месяцев после БТ+ТТТ отмечен у одной (1,3%) больной (проведена повторная БТ, получен плоский рубец). Энуклеация выполнена у одной (1,3%) больной в связи с развитием вторичной глаукомы при полном разрушении опухоли. Диссеминация МХ с развитием метастазов в печень имела место в 5 (6,3%) наблюдениях. Таким образом, отрицательные результаты комбинированного лечения имели место в 8 (10,2%) случаях из 79.

Проведенный по Каплану — Майеру анализ показал, что 3-, 5- и 10-летний уровень сохранения глаза как органа после БТ+ТТТ составил 98,7%. Общая выживаемость: 3-летняя — 91,3%, 5- и 10-летняя — 89,3%. Относительное количество больных без метастазов в срок наблюдения 3 года — 93%, 5 и 10 лет — 91%. Безрецидивная выживаемость: 3-летняя — 90,25%, 5- и 10-летняя — 88,25%. Общая эффективность: 3-летняя — 89%, 5- и 10-летняя — 87,2%.

При анализе результатов БТ+ТТТ в группах больных с МХ высотой до6,0 ммвключительно и от6,1 мми выше по методу Каплана — Майера получено, что 3-летний, 5- и 10-летний уровень сохранения глаза как органа после БТ+ТТТ составил 100 и 97,6% соответственно. Общая выживаемость: 3-летняя — 96,15 и 87,5%, 5- и 10-летняя — 96,15 и 84,5% соответственно. Относительное количество больных без метастазов в срок наблюдения 3 года — 100 и 87,5%, 5 и 10 лет — 100 и 84,5% соответственно. Безрецидивная выживаемость: 3-летняя — 100 и 82,7%, 5- и 10-летняя — 100 и 79,8% соответственно. Общая эффективность: 3-летняя — 100 и 80,8%, 5- и 10-летняя — 100 и 77,7% соответственно. Полученные цифры являются весьма высокими, а различия между ними достоверными и закономерными.

Острота зрения у всех пролеченных пациентов после проведения БТ+ТТТ снизилась в среднем с 0,45±0,33 до 0,11±0,22. Снижение остроты зрения носило постепенный характер с особенно значительным падением в первые 3 месяца после лечения с некоторым подъемом к 6 месяцам, что связано с развитием острых лучевых реакций и их постепенным частичным купированием. Ухудшение остроты зрения отмечено у 56 больных, улучшение — у 4, острота зрения не изменилась — у 13 наблюдаемых.

Именно одновременность воздействия двух повреждающих факторов — лучевого и гипертермического — является важным условием для достижения максимальной эффективности комбинированного лечения и принципиальным отличием проведенного лечения от подобного вида терапии, применяемого рядом зарубежных авторов [25, 26], где ТТТ проводится отсрочено — через 1-4 месяца после БТ. На наш взгляд, в этом случае, во-первых, не реализуется радиосенсибилизирующая роль ТТТ. Во-вторых, через 1-4 месяца проведение ТТТ может быть затруднено вследствие вторичных постлучевых изменений глаза, в частности, сохраняющихся транссудативной отслойки сетчатки, отека опухоли, геморрагий на ее поверхности, а также возможных нарушений прозрачности оптических сред (грубая деструкция стекловидного тела, гемофтальм, лучевая катаракта и пр.).

Учитывая, что показания к самостоятельной БТ с Ru-106/Rh-106 ограничены проминенцией опухоли до 5,5-6 мми БТ при высоте МХ6,1 мми более проводится вынужденно, расширение возможностей БТ посредством ее комбинации с ТТТ является преимуществом комбинированного лечения.

Выводы: 12-летний опыт использования БТ+ТТТ показал, что комбинированное лечение МХ, включающее БТ с Ru-106/Rh-106 и одновременную ТТТ, позволяет разрушать опухоли стадии Т2 (а в некоторых случаях и Т3) с 5- и 10-летним уровнем сохранения глаза в 98,7% случаев, достичь уровня 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости в 88,25%, 5- и 10-летней общей эффективности — в 87,2%. Анализ эффективности комбинированного лечения в группах больных с МХ высотой до6,0 мм включительно и от6,1 мм и выше дал основания для выводов о возможности эффективного лечения МХ стадии Т2 и высотой более6,0 мм с использованием БТ+ТТТ, при которой общая 5- и 10-летняя эффективность составила в группе пациентов с МХ высотой до6,0 мм включительно 100 и 77,7% в группе пациентов с МХ высотой от6,1 мм и выше. С учетом выявленной органосохраняющей, общей и функциональной эффективности БТ с одновременной ТТТ органосохраняющее лечение данной категории опухолей представляется целесообразным.

Д.А. Магарамов, А.А. Яровой, Е.С. Булгакова, В.А. Костина

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Магарамов Джавид Агаевич — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лазерного центра

Первые результаты сравнительного анализа эндорезекции и брахитерапии при лечении меланомы хориоидеи больших размеров

Цель - провести сравнительный анализ результатов лечения меланомы хориоидеи больших размеров методами брахитерапии и первичной эндорезекции.

Материалы и методы. В исследование вошли 71 пациент с большой меланомой хориоидеи (МХ). 22 пациентам проведено эндовитреальное удаление опухоли с адъювантной БТ Ru-106 - группа первичной эндорезекции (ПЭ). 49 пациентам проведена «самостоятельная» БТ Ru-106 - группа БТ. Пациенты в обеих группах стандартизированы по возрасту, срокам наблюдения (минимальный срок наблюдения 12 мес.), размерам и локализации опухоли. Средний срок наблюдения составил 25,9±12,2 мес. в группе ПЭ и 26,4±8,9 мес. в группе БТ. Для скрининга метастазов в послеоперационном периоде каждые 6 мес. пациенты проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ лёгких.

Результаты и обсуждение. Ни у одного из пациентов в группе ПЭ рецидивов в хориоидее, в местах постановки портов или в орбите не наблюдали. В группе БТ у 6 (12%) пациентов отмечен продолженный рост опухоли. В группе ПЭ у 1 (4%) пациента выявлены метастазы, в группе БТ метастазы МХ выявлены у 3 (6%) пациентов. Максимальная корригируемая острота зрения на максимальный срок наблюдения составила: 0,15±0,17 в группе ПЭ и 0,05±0,09 в группе БТ.

Выводы. Предварительные данные указывают, что в группах БТ и ПЭ уровень метастазирования без статистических различий. Брахитерапия приводит к более частому продолженному росту по сравнению с эндорезекцией. Эндорезекция позволяет избежать лучевой нагрузки на здоровые ткани глаза при лечении больших МХ и таким образом получить более высокие зрительные функции, чем в группе БТ.

Ключевые слова: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, брахитерапия.

Примеры эффективности брахитерапии при метастазе в хориоидею

Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а

Контактная информация:

В исследование включено 25 пациентов с меланомой хориоидеи (МХ), которым проведено эндовитреальное удаление опухоли в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена после брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа. Средний срок наблюдения составил 23 мес. (диапазон от 4 до 71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.). Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидею, в конъюнктиву или в орбиту не наблюдали. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены, у двух пациентов выявлены метастазы. Вторичная эндорезекция МХ позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при лечении больших МХ.

Ключевые слова: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, брахитерапия.

E.N. KOROBOV, A.A. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA

Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., 127486, Moscow, Russian Fedration

Endoresection of choroidal melanoma after ruthenium-106 brachytherapy as an alternative to eye enucleation

Contact:

The study included 25 patients with choroidal melanoma (CM) who underwent endovitreal removal of tumor from 2011 to 2017. Out of 25 patients, there were 13 (52%) men and 12 (48%) women. The patients were from 31 to 80 y.o. (on average 54.4±12.0 y.o.). Endosection of CM in 23 patients was performed after brachytherapy of Ru-106, in 2 patients after gamma-knife. The mean follow-up was 23 months (range 4 to 71 months, standard deviation 17.4 months). None of the patients experienced tumor recurrences into the choroid, conjunctiva, or orbit. Within the indicated follow-up time, all eyes were preserved, metastases were detected in two patients. Secondary endoresection of large CM allows avoiding enucleation and even maintaining vision.

Key words: uveal melanoma, choroidal melanoma, endoresection, brachytherapy.

Актуальность

Цель данного исследования ― оценить эффективность проведения эндорезекции меланомы хориоидеи после предшествующей брахитерапии Ru-106 в качестве альтернативы энуклеации глаза.

Материал и методы

Исследование включает 27 пациентов с МХ, которым проведено эндовитреальное удаление опухоли после лучевой терапии в МНТК МГ в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Два пациента были исключены из исследования из-за неявки на контрольные осмотры после операции. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена после брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа. Средняя высота опухоли до проведения лучевой терапии и перед эндорезекцией составила 7,6 мм (диапазон от 4,7 до 10,9 мм, стандартное отклонение 1,3 мм) и 6,7 мм (диапазон от 2,2 до 10,3 мм, стандартное отклонение 1,8 мм) соответственно. Средний максимальный диаметр основания опухоли (МДО) до проведения лучевой терапии и перед эндорезекцией составил 10,83 мм (диапазон от 6,4 до 16,8 мм, стандартное отклонение 3,9 мм) и 10,5 мм (диапазон от 4,5 до 15,6 мм, стандартное отклонение 2,9 мм). Максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) до проведения брахитерапии и гамма-ножа составила 0,52±0,37 (диапазон от движения руки у лица до 1). МКОЗ до проведения эндорезекции составила: ≥0,5 ― 2 (8%) пациентов, ≤0,1

МХ локализовалась юкстапапиллярно у 2 пациентов (8%), парамакулярно ― у 12 пациентов (48%). У 16 (64%) пациентов перед эндорезекцией выявлена экссудативная отслойка сетчатки, у 6 из них она была пузыревидной. У 2 пациентов МХ была беспигментной. Все пациенты на момент хирургического вмешательства не имели метастазов.

Все пациенты были полностью проинформированы о состоянии глаза, а также о предстоящем лечении и его потенциальных рисках. Энуклеация как альтернативное лечение обсуждалась со всеми пациентами. Все соответствующие аспекты процедуры были объяснены пациентам, и информированное письменное согласие было получено от всех пациентов.

Дооперационные исследования включали определение максимальной корригированной остроты зрения (Vis), измерение внутриглазного давления (ВГД), биомикроскопию оптических сред глаза, непрямую офтальмоскопию глазного дна, А-сканирование и В-сканирование с определением max h опухоли и МДО, фотосъемку на фундус-камере, оптическую компьютерную томографию (ОКТ), флуоресцентную ангиографию сосудов глазного дна (ФАГ), компьютерную томографию (КТ) орбит. Для определения наличия метастазов всем пациентам было выполнено УЗИ/магниторезонансная томография (МРТ) печени, рентгенография/КТ легких.

Дооперационная подготовка как важное условие успешного выполнения эндорезекции МХ включала гемостатическую, сосудоукрепляющую терапию.

Хирургическая техника эндовитреального удаления меланомы хориоидеи была описана нами ранее [21]. Некоторые этапы операции могут отличаться в каждом конкретном случае в зависимости от структуры опухоли, ее локализации, наличия или отсутствия зоны хориоретинальной атрофии вокруг опухолевого очага от ранее проведенной брахитерапии, наличия и распространенности отслойки сетчатки, наличия и выраженности пролиферативного процесса. Если во время резекции опухоли строма опухоли была слабо васкуляризирована, а опухолевый очаг со всех сторон был ограничен зоной хориоретинальной атрофии, то повторная брахитерапия не проводилась. Если во время операции сетчатая оболочка хорошо прилежала, то операция заканчивалась тампонадой витреальной полости долго рассасывающимся газом перфторпропаном (C3F8). Если во время операции имело место вторичная отслойка сетчатки или планировалась одномоментная брахитерапия, то витреальная полость тампонировалась силиконовым маслом.

Офтальмологическое послеоперационное обследование выполнялось через каждые 3 месяца на протяжении 2 лет, затем каждые 6 месяцев. Для скрининга метастазов каждые 6 мес пациенты проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ легких. Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программного обеспечения STATISTICA 10.0. Рассчитывали среднюю величину, стандартную ошибку, стандартное отклонение, t-критерий Стьюдента. Значение p

Результаты и обсуждение

Средний срок с момента лучевой терапии до проведения эндорезекции составил 22,8 мес. (диапазон от 6 до 60 мес., стандартное отклонение 14,7 мес.). Средняя поглощенная доза на склеру после брахитерапии Ru-106 составила 1791 Гр (диапазон от 1239 до 2168 Гр, стандартное отклонение 248 Гр). После гамма-ножа 50% краевая доза облучения на опухоль в обоих случаях составила 40 Гр.

Показаниями для проведения вторичной эндорезекции были: наличие гемофтальма с невозможностью визуального контроля за остаточной опухолью в 11 (44%) случаях, слабая динамика уменьшения размеров опухоли после проведенного лечения в 14 (56%) случаях, остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после проведенного лечения в 6 (24%) случаях, продолженный рост опухоли после проведенного лечения в 7 (28%) случаях.

Средний срок наблюдения после эндорезекции составил 23 мес. (диапазон от 4 до 71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.).

Локальный рецидив, метастазы и смертность. Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидеию, в конъюнктиву или в орбиту не наблюдали. Egger et al. [22] не наблюдали локальный рецидив в 98,9% из 2435 пациентов с сроком наблюдения 5 лет, Bechrakis et al. [23] ― у 2 пациентов из 142 с сроком наблюдения 2,5 года после протонотерапии с последующей эндорезекцией, Beiwal E. et al. [24] ― в 10 (5%) случаях из 200 после стереотаксического облучения МХ с последующей эндорезекцией. В нашей группе у 2 пациентов выявлены метастазы МХ. У одного из них метастазы в печень и головной мозг выявлены через 6 мес после эндорезекции и через 20 мес. после первично проведенной брахитерапии Ru-106. Данная пациентка умерла через 48 мес. после проведенного лечения. У другой пациентки выявлены метастазы в печень, поджелудочную железу и кости через 15 мес. после эндорезекции и через 29 мес. после первично проведенной брахитерапии Ru-106. Schonfeld et al. представил результаты исследования своей серии 44 пациента, которым проведена эндорезекция после протонотерапии: у 1 пациента наблюдался локальный рецидив по краю рубца и 7 пациентов умерли от метастазов до 5 летнего срока наблюдения [19]. Bechrakis et al. [23] наблюдали метастазы у 13 из 142 пациентов. Cassoux N. et al. в своей серии пациентов, которым проведена эндорезекция после протонотерапии, наблюдали метастазы у 6 (10%) пациентов. Beiwal E. et al. [24] в своей серии пациентов после гамма-ножа и эндорезекции наблюдали метастазы у 31 (15,5%) пациента. Полученные данные соответствуют данным по выживаемости больных после других методов лечения увеальной меланомы.

Анатомический результат. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены. В исследовании Шишкина М.М. и соавт. [25] энуклеация была выполнена у 3 пациентов по причине увеита и продолженного роста опухоли. Синявский О.А. и соавт. ни у одного из пациентов после вторичной эндорезекции МХ не выполнили энуклеацию [26]. Seibel I. et al. 19 (4,3%) пациентам после вторичной эндорезекции МХ выполнили энуклеацию глаза [20]. В исследовании Bechrakis et al. [23] в 97% случаях удалось сохранить глаза из своей серии пациентов. Cassoux N. et al. [27] в своей серии из 63 пациентов провели вторичную энуклеацию у 3 (6%) пациентов. Beiwal E. et al. [24] провели вторичную энуклеацию у 22 (11%) пациентов.

В 60% случаев после вторичной эндорезекции МХ требовалось повторное хирургическое вмешательство: ревизия витреальной полости с удалением силиконового масла, факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), ревизия витреальной полости по поводу рецидивирующего гемофтальма.

По результатам гистологического анализа у 8% пациентов обнаружен эпителиоидный тип МХ, у 12% ― смешанный тип, у 36% ― веретеновидный тип, у 44% ― некроз клеток.

Хирургические осложнения. Наиболее значимым послеоперационным осложнением была отслойка сетчатки у 3 (12%) пациентов. Основной причиной отслойки сетчатки было наличие большого участка ретинэктомии над колобомой хориоидеи. Шишкин М.М. и соавт. [25] наблюдали рецидив отслойки сетчатки у 2 пациентов из 15, Синявский О.А. и соавт. [26] ― у 2 из 23 пациентов. Другие послеоперационные осложнения включали постлучевая ретинопатия у 5 пациентов (20%), субатрофия глазного яблока ― у 1 пациентов (4%), неоваскулярная глаукома ― у 2 пациентов (8%), частичная атрофия зрительного нерва ― у 2 пациентов (8%), гемофтальм ― у 2 пациентов (8%).

Заключение

Несмотря на то, что эндовитреальное удаление опухоли технически сложная процедура, требующая нередко неоднократных хирургических вмешательств, проведенное исследование показало, что эндорезекция МХ после ранее проведенной лучевой терапии, в частности брахитерапии, позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при лечении больших МХ. Основными показаниями для проведения вторичной эндорезекции МХ могут быть: наличие гемофтальма с невозможностью визуального контроля за опухолью, большие размеры остаточной опухоли после проведенного лечения, остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после проведенного лечения, продолженный рост опухоли после проведенного лечения.

Относительно небольшие сроки наблюдения в нашем исследовании требуют дальнейшего наблюдения и набора материала для определения надежности и сопоставимости эндорезекции с другими методами лечения МХ.

Читайте также: