Примеры оптической когерентной томографии (ОКТ) при меланоме хориоидеи

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Цель: изучить особенности ангиоархитектоники начальной меланомы и невусов хориоидеи с помощью ОКТ-ангиографии (ОКТА).

Пациенты и методы. Обследовано 128 пациентов с начальными новообразованиями хориоидеи: 41 — с меланомой (1-я группа), 42 — с прогрессирующим (2-я группа) и 45 — со стационарным (3-я группа) невусом. Всем больным проводили общеофтальмологические обследования и с использованием специальных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), флюоресцентная ангиография (ФАГ), спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), ОКТА)).

Результаты. ОКТА у всех больных с начальной меланомой хориоидеи выявила неоваскулярную сеть под ретинальным пигментным эпителием. Диагностировали петлевидный, коленчато-извитой с неравномерным просветом гетерогенный характер сосудистой сети с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенный под сосудами сетчатки. Ограничивающую аваскулярную зону, соответствующую склону опухоли, определили в 19 (46,3 %) из 41 случая. По периферии опухоли нашли ободок расширенных гиперрефлективных хориокапилляров. При прогрессирующем невусе хориоидеи у 39 (92,9 %) из 42 больных определили гиперрефлективные гомогенные расширенные хориокапилляры в зоне фокуса более яркого свечения по сравнению с окружающими хориокапиллярами. Аваскулярную зону в центре невуса с окружающими расширенными гиперрефлективными хориокапиллярами выявили в 3 (7,1 %) из 42 случаев. При стационарном невусе хориоидеи у всех 45 больных диагностировали гомогенные изорефлективные хориокапилляры, сходные по яркости свечения с окружающими сосудами.

Заключение. Таким образом, комплекс клинико-инструментальных методов, включающих ОКТА, дает возможность установить диагноз злокачественной опухоли сосудистой оболочки на ранних стадиях. При этом ОКТА позволяет визуализировать сосудистую сеть на уровне хориоидеи при начальной меланоме хориоидеи в 100 % случаев; отличить новообразованные опухолевые сосуды от хориокапилляров при начальной меланоме хориоидеи; предоставляет возможность установить верный диагноз и оказать своевременную помощь больным с доброкачественными и злокачественными опухолями хориоидеи.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии,

ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062

кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии, врач отдела офтальмоонкологии и радиологии,

аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии,

Список литературы

2. Singh P., Singh A. Choroidal melanoma. Oman J Ophthalmol. 2012;5(1):3-9. DOI: 10.4103/0974-620X.94718

3. Мякошина Е.Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. REJR. 2016;6(4):19-28. DOI: 10.21569/2222-7415-2016-6-4-19-28

4. Augsburger J.J. Differential diagnosis of choroidal neoplasms. Oncology. 1991;5(2):87-96.

5. Smith L.T., Irvine R. Diagnostic significance of orange pigment accumulation over choroidal tumors. Am. J. Ophthalmol. 1973;76:212-216.

6. Sumich P., Mitchell P., Wang J.J. Choroidal nevi in a white population: the Blue Mountains Eye Study. Arch. Ophthalmol. 1998;116(5):645-650.

7. Brown G.C., Shields J.A., Augsburger J.J. Amelanotic choroidal nevi. Ophthalmology. 1981;88:1116-1121.

8. Shields C.L., Furuta M., Berman E.L., Choroidal nevus transformation into melanoma: Analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-987. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.151

9. Бровкина А.Ф., Стоюхина А.С., Попова З.С. Невусы хориоидеи: особенности клинического течения. Вестник офтальмологии. 2015;131(1):5-11. DOI: 10.17116/oftalma201513115-11

10. Lassau N., Paturel-Asselin C., Guinebretiere J.M., Leclère J., Koscielny S., Roche A., Chouaib S., Peronneau P. New hemodynamic approach to angiogenesis: color and pulsed Doppler ultrasonography. Invest. Radiol. 1999;34(3):194-198.

11. Petit T.H., Barton A., Foos R.Y., Christensen R.E., Fluorescein Angiography of Choroidal Melanoma. Arch. Ophthalmol.1970;83:27-38.

12. Бровкина А.Ф., Склярова Н.В., Юровская Н.Н. Флюоресцентная ангиография в диагностике беспигментных меланом хориоидеи. Вестник офтальмологии 2004;120(6):8-11.

13. López-Sáez M.P., Ordoqui E., Tornero P., Baeza A., Sainza T., Zubeldia J.M., Baeza M.L. Fluorescein-induced allergic reaction. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 1998;81(5):428-430.

14. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207- 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

15. Valverde-Megías A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma. Retina. 2017;37(4):731-740. DOI: 10.1097/IAE.0000000000001233

16. Toledo J., Asencio M., García J.R., Morales A., Tomkinson C., Cajigal C. OCT Angiography: Imaging of choroidal and retinal Tumors. Ophthalmology Retina. 2018; 2(6):613-622. DOI: 10.1016/j.oret.2017.10.006

17. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Охоцимская Т.Д., Фадеева В.А. Оптическая когерентная томография — ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):4- 18. DOI: 10.17116/oftalma201813434

18. Neroev V., Saakyan S., Myakoshina E. OCT Angiography in the diagnosis of small choroidal tumors. Journal of Global Pharma Technology. 2018;10(5):249-256.

19. Ghassemi F., Reza Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus. Clin Ophthalmol. 2018;12:207- 214. DOI: 10.2147/OPTH.S148897

20. Sahel J.A., Pesavento R., Frederick A.R., Albert D.M. Melanoma arising de novo over a 16 month period. Arch. Ophthalmol. 1988;106(3):381-385. DOI: 10.1001/archopht.1988.01060130407031

21. Shields C.L., Furuta M., Thangappan A. Metastasis of uveal melanoma millimeterby-millimetr in 8033 consecutive eyes. Arch. Ophthalmol. 2009;127(8):989-998. DOI: 10.1001/archophthalmol.2009.208

23. Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Ширина Т.В. Особенности метастатического поражения и выживаемости больных увеальной меланомой в зависимости от метода проведенного лечения. Российский онкологический журнал. 2012;2(2):55-59.

24. De La Hoz Polo M., Torramilans L.A., Pozuelo Segura O., Anguera Bosque A., Esmerado Appiani C., Caminal Mitjana J.M. Ocular ultrasonography focused on the posterior eye segment: what radiologists should know. Insights Imaging. 2016;7(3):351-364. DOI: 10.1007/s13244-016-0471-z

25. Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н., Рябина М.В., Пармон Я.В. Классификация опухоле-ассоциированных ретинальных изменений при увеальных новообразованиях. Российский офтальмологический журнал. 2010;4:25-32.

26. Singh A.D., De Potter P., Fijal B.A. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculodermal melanocytosis. Ophthalmology. 1998;105(1):195-198.

27. Shields C.L., Kaliki S., Rojanaporn D., Enhanced depth imaging optical coherence tomography of small choroidal melanoma: comparison with choroidal nevus. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):850-856. DOI: 10.1001/archophthalmol.2012.1135

ОКТ-морфологические параллели при меланомах хориоидеи

Наиболее типичными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз меланомы хориоидеи (МХ), являются возраст пациента, метрическая характеристика опухоли, эпителиоидный ее гистотип с обильной васкуляризацией и, конечно, экстрасклеральный выход опухоли [1, 2, 4]. Наряду с этим имеются указания на неблагоприятный прогноз при появлении кровоизлияний в зоне опухоли [9].

Прямое распространение МХ в сетчатку через мембрану Бруха с последующей диссеминацией опухолевых клеток в субретинальное пространство и разрушением фоторецепторов было доказано В.М. Шепкаловой с соавторами в 1965 году [6]. Позднее нами была показана аналогичная томографическая последовательность ретинальных изменений при МХ [5].

Известно, что ретинальные изменения, выявляемые по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), сопоставимы с результатами гистологического исследования [7], а строение хориоидеи, определяемое по данным EDI-OKT (enhanced depth imaging - режим получения изображения в глубине тканей) также соответствует ее гистологическому строению [8].

С целью проверки достоверности ОКТ-изменений в сетчатке был проведен анализ результатов ОКТ и световой микроскопии в аналогичных срезах.

Материал и методы

Проведен анализ ОКТ-томограмм 5 пациентов с МХ, которым в дальнейшем была выполнена первичная энуклеация. Возраст пациентов составил 55,2±10,57 лет. Максимальная проминенция - 4,85±1,76 мм, максимальный диаметр - 13,09±4,14 мм. В одном случае с юкстапапиллярным расположением опухоли после ОКТ-исследования пациент отказался от рекомендованного органосохранного лечения, и через 1,5 года было выявлено увеличение проминенции МХ с 2,92 до 5,5 мм, что и послужило показанием к энуклеации.

Всем пациентам выполнено ОКТ, в том числе в режиме EDI - enhanced depth imaging (режим получения изображения в глубине тканей) на приборе OCT Spectralis-2, Heidelberg Engineering, Германия.

Гистологические и томографические особенности представлены в таблице.

Результаты и обсуждение

Из таблицы видно, что совпадение томографической и гистологической картины было получено по следующим признакам: признаки разрушения мембраны Бруха (рис. 1), наличия гиперрефлективных изменений на уровне РПЭ, изменения фоторецепторов, наличие отслойки нейроэпителия, наличие интраретинальных полостей. Частичное совпадение - по признакам наличия субретинального транссудата и инфильтрации наружных слоев сетчатки. По признакам инфильтрации внутренних слоев сетчатки и прорыва внутренней пограничной мембраны с выходом МХ на поверхность сетчатки совпадения получено не было.

Гиперрефлективные изменения на уровне РПЭ, выявляемые на ОКТ, гистологически были представлены очагами пролиферации пигментного эпителия (рис. 2).

Транссудат в субретинальном пространстве по периферии опухоли, по данным гистологического исследования, был выявлен во всех глазах, в то время как по данным ОКТ - только в трех. С нашей точки зрения, расхождения гистологической и ОКТ-картины в данных случаях можно объяснить следующим образом. При проминенции 7,28 мм отсутствие транссудата на ОКТ, скорее всего, это связано с тем, что зона скопления транссудата не попала в полученные томографические срезы, поскольку проведение исследования в данном случае было резко затруднено. В случае юкстапапиллярной МХ с проминеннцией 2,92 мм - малыми размерами опухоли, однако по результатам гистологии (случай с быстрым ростом МХ) выявлено прорастание опухоли в наружный слой сетчатки на большом протяжении по поверхности головки грибовидного узла.

Томографические признаки инфильтрации наружных слоев сетчатки клетками МХ были представлены плотным "спаянием" сетчатки с подлежащей опухолью, наружные слои сетчатки представлены гомогенной гиперрефлективной зоной (рис. 1).

Гистологически в этих случаях помимо инфильтрации наружных слоев сетчатки опухолью (рис. 3А) выявлены очаги пролиферации пигментного эпителия с его диссеминацией во внутренние отделы сетчатки (рис. 3Б), что дало ложную картину прорастания опухоли до наружных слоев сетчатки.

В двух глазах описанные выше томографические изменения распространялись на надлежащие слои сетчатки, включая внутренние, в одном из них даже с ОКТ-признаками выхода опухоли на поверхность сетчатки (рис. 4). Однако, по результатам гистологического исследования, в этом случае поверхность опухоли была некротизирована (рис. 5А), сетчатка над опухолью утолщена за счет крупных кистовидных полостей, заполненных гомогенным эозинофильным содержимым (рис. 5Б), и отмечалось наличие очагового фиброза, как следствие организации поверхностного некроза (рис. 5В).

В трех глазах по данным ОКТ и гистологии выявлены полости внутри сетчатки. В одном глазу полости имели вид кист и локализовались над зоной дефекта мембраны Бруха (рис. 6), что следует расценивать, как прямой признак прорастания опухоли в сетчатку [3]. По данным гистологии интраретинально выявлены единичные резко эктазированные сосуды.

В одном случае крупные полости вытянутой формы с четкими границами (рис. 4) соответствовали при гистологическом исследовании крупным кистовидным полостям, заполненным гомогенным эозинофильным содержимым, нарушающие архитектонику сетчатки (рис. 5Б). В третьем - выявлены крупные полости неправильной формы с нечеткими границами, по данным гистологии, соответствовавшие кровоизлияниям в субретинальном пространстве (рис. 7).

Сопоставление ОКТ-признаков МХ с патоморфологическими исследованиями 5 энуклеированных глаз позволило расширить толкование появляющихся на ОКТ признаков распространения МХ за переделы мембраны Бруха с формированием зон роста опухоли в сетчатке.

Учитывая тот факт, что в настоящее время ОКТ является стандартным обследованием для пациентов с внутриглазной патологией, полученные результаты могут представлять интерес для планирования лечения пациентов с МХ. Это позволяет определять более четкие показания к локальным методам лечения МХ.

Оптическая когерентная томография - метод оценки эффективности локального лечения меланом хориоидеи

Актуальность. Работы по применению оптической когерентной томографии (ОКТ) после органосохранного лечения меланом хориоидеи (МХ) преимущественно посвящены постлучевой макуло- и нейропатии, а также оценке наличия субретинальной жидкости и/или отслойки РПЭ как показателей эффективности лечения.

Цель. Выявить ОКТ-признаки изменений хориоретинального комплекса после органосохранного лечения.

Материал и методы. Обследованы 23 пациента: 9 после транспупиллярной термотерапии (TTT); 8 после брахитерапии (БТ); 3 после стереотаксической терапии и 4 после комбинированного лечения - БТ + ТТТ.

Результаты. Хориоретинальный рубец на ОКТ был представлен ровным профилем с значительным увеличением оптической плотности хориоидального комплекса, уменьшением его толщины вплоть до полного отсутствия; нарушением визуализации хориокапилляров; резким истончением надлежащей сетчатки. Зона гиперплазии пигмента в рубце представляла собой элевацию томографического среза с интенсивно гиперрефлективной структурой и блокированием сигнала от глубжележащих тканей. В зоне продолжающейся лучевой реакции выявлены неравномерно рефлективные изменения и крупные полости неправильной формы в хориоидальном комплексе, протяженные гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, нарушение дифференцировки слоев сетчатки. Продолженный рост опухоли представлял собой зону элевации хориоретинального профиля с неровной поверхностью, неравномерно гиперрефлективной структурой, участками сохранения хориокапиллярного слоя и нарушения дифференцировки мембраны Бруха, интраретинальным отеком, в том числе с формированием кист. Ретинальная атрофия в зоне рубца сочеталась с атрофией хориокапиллярного слоя с сохранением крупных сосудов хориоидеи.

Выводы. Выявлены ОКТ-признаки хориоретинального рубца, гиперплазии пигмента, продолжающейся лучевой реакции, продолженного роста опухоли ретинальной атрофии вне зоны рубца. Показано, что ТТТ приводит к более выраженным изменениям в сетчатке, нежели БТ.

Доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии

Для цитирования: Саакян С.В., Орлова Е.Н., Мякошина Е.Б. Доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 37. С. 8-10.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Цель работы - выявить доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным оптической когерентной томографии (ОКТ)-ангиографии.
Материал и методы. В комплекс обследований вошли 46 пациентов (46 глаз) с начальной меланомой хориоидеи (средний возраст - 59,67 ± 14,2 года). Группа контроля - парные глаза (n = 46). Выполнены визометрия с оценкой максимальной корригированной остроты зрения вдаль и ОКТ-ангиография.
Результаты. Максимально корригированная острота зрения вдаль снижалась в глазу с меланомой хориоидеи по сравнению с парным здоровым глазом; р < 0,05. ОКТ-ангиография показала увеличение площади и периметра фовеолярной аваскулярной зоны по сравнению с парным глазом; р < 0,05.
Заключение. Исследование особенностей зрительных функций и их корреляция с офтальмоскопией имеют значение в выявлении первых признаков развития меланомы хориоидеи. ОКТ-ангиография является методом выбора диагностики доклинических изменений макулы у пациентов с начальной меланомой хориоидеи.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОКТ-ангиография, макула, начальная меланома хориоидеи

Рис. 2. Фовеолярная аваскулярная зона при начальной меланоме хориоидеи (А) и в парном здоровом глазу (Б) (зона ФАЗ и ее параметры отмечены красным)

Меланома хориоидеи - злокачественная внутриглазная опухоль, протекающая бессимптомно или вызывающая искажение изображения, незначительное снижение зрения [1, 2]. Методом исследования состояния центральной области глазного дна является оптическая когерентная томография (ОКТ) [3, 4], в том числе с ангиографическим режимом (ОКТ-А) [5, 6]. Она позволяет неинвазивно выявлять особенности микроциркуляции глазного дна, оценивать состояние фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) [7].

Цель работы - выявить доклинические изменения макулы при начальной меланоме хориоидеи по данным ОКТ-ангиографии.

Обследовано 46 пациентов (92 больных и парных здоровых глаза) с начальной меланомой хориоидеи в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст - 59,67 ± 14,2 года). Группа контроля была представлена парными здоровыми глазами (n = 46).

Всем больным проводили общеофтальмологические обследования, включающие визометрию с оценкой максимальной корригированной остроты зрения вдаль (МКОЗд) и специальные инструментальные методы диагностики (ультразвуковое исследование, спектральную ОКТ, ОКТ-А).

При офтальмоскопии оценивали степень пигментации, дистрофические изменения (друзы, оранжевый пигмент) прилежащей к меланоме сетчатки, наличие интра- и субретинального экссудата (рис. 1). Все опухоли локализовались внемакулярно: экваториально - 25, верхние отделы - 10, нижние отделы - 11.

ОКТ-А выполняли на оптическом когерентном томографе OCT-Angiography Software for RS-3000 Advance, Nidek (Япония) c применением алгоритма амплитудно-декорреляционной спектроскопии (SSADA) и En Face в режиме AngioRetina. Исследование макулярной зоны проводили с центральной фиксацией взгляда пациента с помощью протокола Retina Map. Размеры зон сканирования составляли 6 × 6 мм. Оценивали площадь (FAZ area) и периметр (FAZ perimeter) фовеолярной аваскулярной зоны.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft, США) методом Манна - Уитни, с помощью корреляционного анализа по Спирмену.

1. Xu Y., Lou L., Wang Y. et al. Epidemiological study of uveal melanoma from US surveillance, epidemiology, and end results program (2010-2015) // J. Ophthalmol. 2020. Vol. 19. ID 3614039.

2. Бровкина А.Ф., Панова И.Е., Саакян С.В. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия // Вестник офтальмологии. 2014. Т. 130. № 6. C. 13-19.

3. Мякошина Е.Б., Саакян С.В. Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи // Вестник офтальмологии. 2020. Т. 136. № 1. С. 56-64.

4. Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Юровская Н.Н. Дистантная опухолеассоциированная макулопатия при начальной меланоме хориоидеи // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 3. С. 41-45.

5. Ghassemi F., Mirshahi R., Fadakar K., Sabour S. Optical coherence tomography angiography in choroidal melanoma and nevus // Clin. Ophthalmol. 2018. Vol. 12. P. 207-214.

6. Megías A., Say E.A., Ferenczy S.R., Shields C.L. Differential macular features on optical coherence tomography angiography in eyes with choroidal nevus and melanoma // Retina. 2017. Vol. 37. № 4. P. 731-740.

7. Li Y., Say E.A., Ferenczy S. et al. Altered parafoveal microvasculature in treatment-naïve choroidal melanoma eyes detected by optical coherence tomography angiography // Retina. 2017. Vol. 37. № 1. P. 32-40.

8. O'Leary S.W., Ramsey M.S. Unsuspected uveal melanoma diagnosed after cataract extraction // Can. J. Ophthalmol. 1990. Vol. 25. № 7. P. 333-335.

9. Nentwich M.M., Mackert M.J., Hintschich C., Messmer E.M. Large choroidal melanoma diagnosed after cataract surgery // Int. Ophthalmol. 2012. Vol. 32. № 5. P. 481-483.

Preclinical Macula Changes in Small Choroidal Melanoma According to OCT-Angiography

S.V. Saakyan, PhD, Prof., Ye.N. Orlova, PhD, Ye.B. Myakoshina, PhD

Scientific Medical Research Helmholtz Center

Purpose - reveal preclinical macula changes in small choroidal melanoma according to OCT angiography.
Material and methods. The study involved 46 patients (46 eyes) with small choroidal melanoma at an average age of 59.67 ± 14.2 years. Control group - paired eyes (n = 46). Visometry was performed with an assessment of maximum corrected distance visual acuity and OCT angiography.
Results. The maximally corrected distance visual acuity decreased in an eye with choroidal melanoma compared with a paired healthy eye, p < 0.05. OCT angiography showed an increase in the area and perimeter of the foveolar avascular zone compared to the paired eye, p < 0.05.
Conclusion. The study of the features of visual functions and their correlation with ophthalmoscopy is important in identifying the first signs of the development of choroidal melanoma. OCT angiography is the method of choice for diagnosing preclinical macular changes in patients with small choroidal melanoma.

Спектральная оптическая когерентная томография в режиме enhanced depth imaging в диагностике начальных новообразований хориоидеи

Диагностика начальных новообразований хориоидеи предполагает детальную интерпретацию офтальмоскопических и томографических признаков. Выявление наиболее значимых томографических признаков очень важно при дифференциальной диагностике, особенно при схожей офтальмоскопической картине и наличии противопоказаний к проведению флуоресцентной ангиографии. Своевременная диагностика доброкачественных и злокачественных малых новообразований обусловливает возможность проведения адекватного органосохраняющего лечения на ранних сроках их развития.
Методическое пособие, подготовленное В.В. Нероевым, д.м.н., профессором, директором Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, С.В. Саакян, д.м.н., профессором кафедры глазных болезней Медицинского государственного медико-стоматологического университета, Е.Б. Мякошиной, к.м.н., научным сотрудником отдела офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, предназначено для врачей-офтальмологов поликлиник, специализированных офтальмологических стационаров и консультативных центров.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невус, меланома, метастаз, отграниченная гемангиома, меланоцитома

Последние годы наблюдается рост распространенности новообразований органа зрения - 11-12 случаев на 100 000 населения. У большинства пациентов, обратившихся за медицинской помощью, регистрируется далеко зашедшая стадия заболевания, что требует хирургического вмешательства, приводит к инвалидизации и снижению качества жизни. Утрата зрительных функций, метастазирование, неблагоприятный жизненный прогноз при первичных злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость своевременной адекватной терапии, особенно органосохраняющего характера. Проведение подобных мероприятий возможно только при раннем выявлении внутриглазных опухолей хориоидеи.

Несмотря на многообразие современных высокотехнологичных инструментальных методов исследования, часто диагноз злокачественной опухоли при детальном обследовании не подтверждается. Вместе с тем выявление меланомы хориоидеи на начальной стадии связано с некоторыми сложностями из-за полиморфизма клинической картины.

Золотым стандартом ранней диагностики патологии заднего полюса глаза остается флуоресцентная ангиография (ФАГ). Последние десятилетия активно применяется метод аутофлуоресценции. Однако на основании только ФАГ провести дифференциальную диагностику злокачественной опухоли с другими заболеваниями, симулирующими ее, не всегда удается.

Опухоли хориоидеи подразделяют на доброкачественные (стационарный и прогрессирующий невус, отграниченная гемангиома, меланоцитома) и злокачественные (меланома, метастаз).

Клинически стационарные невусы хориоидеи характеризуются плоским пигментированным или беспигментным очагом с ровными четкими границами, гладкой поверхностью.

Прогрессирующие невусы проявляются проминирующим фокусом в постэкваториальной зоне аспидного или светло-серого цвета с зеленоватым оттенком, диаметром 0,5-4,5 мм, четкими или нечеткими перистыми очертаниями, неровной поверхностью. Зачастую выявляют экссудативные изменения в прилежащей сетчатке, поражение ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (компрессию, дегенерацию, облитерацию хориокапилляров с формированием друз, серозную отслойку РПЭ), снижающие остроту зрения и провоцирующие появление дефектов в поле зрения. Сходство клинической картины можно объяснить общим происхождением от клетки-родоначальника - меланоцита при невусе хориоидеи и увеальной меланоме.

Офтальмоскопически отграниченная гемангиома хориоидеи представляет собой очаг постэкваториальной локализации розового, желтовато-серого или оранжевого цвета округлой или овальной формы с неровными нечеткими границами, наличием бледных или пигментированных очагов в прилежащем РПЭ и микрокист или крупных полостей в нейроэпителии, обильной васкуляризацией.

Меланоцитому отличает густопигментированный темно-коричневый или черный проминирующий фокус, расположенный папиллярно, юкстапапиллярно, реже на средней периферии, с неровными нечеткими перистыми границами, неровной поверхностью.

Клинически начальная меланома хориоидеи визуализируется как проминирующий, чаще солитарный очаг, цвет которого варьируется от желтого до темно-аспидного, округлой или овальной формы, с неровными нечеткими границами, гладкой или неровной поверхностью, оранжевым пигментом и наличием субретинальной жидкости, преимущественно постэкваториальной локализации.

При метастазировании рака молочной железы в хориоидею на глазном дне выявляют диффузный, быстро разрастающийся, проминирующий очаг кремового или бледно-желтого цвета, c пигментированными гранулами на поверхности, преобладанием диаметра над проминенцией. Часто наблюдается вторичная распространенная отслойка сетчатки с транссудатом над опухолью и в отдаленных зонах глазного дна, сопровождающаяся отеком диска зрительного нерва.

При метастазах меланомы кожи имеет место очаг темно-серого или коричневого оттенка, при метастазах почечно-клеточной карциномы и рака щитовидной железы - очаг оранжево-красного цвета. При раке легкого, кишечника метастаз имеет двугорбую или трехгорбую форму, наблюдаются кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм. Однако в ряде случаев офтальмоскопическая картина исследуемых опухолей может быть сходной, в связи с чем требуются дополнительные обследования, позволяющие провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей, а следовательно, назначить своевременное адекватное лечение.

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ), разработанный в конце прошлого века и в настоящее время модифицированный для изучения не только сетчатки, но и хориоидеи в режиме enhanced depth imaging, все чаще применяется в ранней диагностике заболеваний глазного дна 2. Однако единая интерпретация дифференциально-диагностических томографических признаков начальных внутриглазных опухолей хориоидеи до сих пор не разработана.

Показания и противопоказания

Оптическая когерентная томография показана в целях диагностики и дифференциальной диагностики начальных опухолей хориоидеи: невуса (стационарного и прогрессирующего), отграниченной гемангиомы, меланоцитомы, меланомы и метастаза.

психические заболевания в анамнезе;
недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза;
проминенция опухоли более 3,5 мм.

Материально-техническое обеспечение

Спектральный оптический когерентный томограф SOCT Copernicus HR (Optopol, Польша).
Ретиноангиотомограф HRA + OCT в режиме enchanced depth imaging (Heidelberg, Германия).

Описание медицинской технологии

Обследовано 677 больных, рандомизированных на шесть групп:

1-я группа: 77 больных (56 женщин, 21 мужчина, возраст 63,02 ± 2,6 года), 154 глаза - стационарные невусы хориоидеи;
2-я группа: 103 больных (72 женщины, 31 мужчина, возраст 60,9 ± 1,88 года), 206 глаз - прогрессирующие невусы хориоидеи;
3-я группа: 17 больных (6 женщин, 11 мужчин, возраст 49,6 ± 0,77 года), 34 глаза - меланоцитома;
4-я группа: 92 больных (35 женщин, 57 мужчин, возраст 50,7 ± 0,24 года), 184 глаза - отграниченная гемангиома хориоидеи;
5-я группа: 344 больных (226 женщин, 118 мужчин, возраст 59,1 ± 0,09 года), 688 глаз - начальная меланома хориоидеи;
6-я группа: 44 больных (32 женщины, 12 мужчин, возраст 58,3 ± 1,95 года), 88 глаза - метастаз в хориоидею.

Манифестацию начальных опухолей хориоидеи наблюдали чаще у женщин в возрасте 51-70 лет.

Показанием для офтальмоскопии служили снижение зрения, метаморфопсия, искажение формы предметов. После двукратной инстилляции раствором алкаина на переднюю поверхность роговицы устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана. На глазном дне выявляли патологический очаг. Затем проводили ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным эхографии, проминенция очага составила от 1,0 до 3,0 мм (в среднем 2,1 ± 0,15 мм), диаметр основания - 3,0 до 10,0 мм (в среднем 7,95 ± 0,17 мм). После офтальмоскопии и УЗИ выполняли ОКТ.

Технически ОКТ осуществляется следующим образом. Пациент размещает подбородок на подставке и фиксирует взгляд на мигающем объекте в линзе фундус-камеры. Камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. После этого камера закрепляется нажатием кнопки фиксатора и регулируется четкость изображения. Если острота зрения низкая и пациент не видит мигающий объект, используется внешняя подсветка. Пациент должен смотреть прямо перед собой не мигая. Оптимальное расстояние между глазом и линзой камеры - 9 мм. Исследовали зону очага, макулу и сопредельные с опухолью зоны.

При стационарном невусе хориоидеи у 77 больных (77 глаз) во всех случаях диагностирован ровный хориоидальный профиль. В хориоидее - компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени (рис. 1).

При прогрессирующем невусе хориоидеи у 103 больных (103 глаза) отмечалось незначительное веретенообразное изменение хориоидального профиля. Томографически диагностированы потеря, ретракция, нерегулярность светочувствительных клеток. В случае прогрессирующих невусов хориоидеи имело место скопление интра- и субретинальной жидкости, проявлявшееся кистовидным отеком, локальной отслойкой нейроэпителия. Изменения в РПЭ характеризовались отслойкой с гиперрефлективным содержимым (друзой).

В хориоидее выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, что затрудняло визуализацию увеальных сосудов (рис. 2).

Томографически меланоцитома у 17 больных (17 глаз) характеризовалась резко приподнятым, гиперрефлективным, истонченным слоем ткани над очагом (возможно, пролиферация глиальных элементов с пигментной абсорбцией в случае папиллярной локализации) с оптическим затемнением под ним, соответствующим расположению очага. Зафиксированы резкое истончение и полная дезорганизация ретинальных слоев с отсутствием визуализации каждого слоя в отдельности (рис. 3).

Кроме того, выявлены атрофически-деструктивные изменения в прилежащей к образованию сетчатке (гиперрефлективность), что позволило дифференцировать меланоцитому от начальной меланомы хориоидеи.

Визуализация хориоидеи и ее сосудов оказалась затруднительной из-за эффекта тени. Меланоцитома характеризовалась отсутствием интра- и субретинальной жидкости.

Томографически при отграниченной гемангиоме хориоидеи у 92 больных (92 глаза) отмечалось дугообразное изменение хориоидального профиля с гладким контуром (рис. 4).

У пациентов с отграниченной гемангиомой хориоидеи выявлены нерегулярность фоторецепторов, интра- и субретинальное скопление жидкости. Вместе с тем отмечались томографические особенности скопления экссудата, характерные для отграниченной гемангиомы хориоидеи: сегментарные отслойки нейроэпителия, кистовидные полости больших размеров, диффузный отек.

При отграниченной гемангиоме хориоидеи обнаружена отслойка РПЭ с гипорефлективным содержимым.

Дезорганизация пигмента в РПЭ характеризовалась формированием пигментных фокусов преимущественно на уровне РПЭ.

Дефекты РПЭ при отграниченной гемангиоме хориоидеи имели место в 87% случаев. При гемангиоме хориоидеи хориокапилляры визуализировались во всех случаях. В зоне локализации опухоли определялась оптическая тень с нечеткими контурами опухоли.

У пациентов с метастатической карциномой хориоидеи наблюдалось мелкобугристое изменение хориоидального профиля (рис. 5).

Томографической особенностью слоя нейроэпителия при метастатической карциноме хориоидеи оказалась потеря фоторецепторов во всех случаях.

Интра- и субретинальное скопление жидкости проявлялось расслоением сетчатки на уровне средних и внутренних слоев, отслойками РПЭ с гипорефлективным содержимым, отслойкой нейроэпителия, кистовидным отеком.

Дезорганизация РПЭ в случае метастатической карциномы хориоидеи характеризовалась наличием пигментных фокусов на уровне средних и внутренних слоев сетчатки.

На уровне хориоидеи отмечалась частичная компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом», визуализацией склеры и хориокапилляров.

Томографически при начальной меланоме хориоидеи у всех 344 обследуемых больных наблюдалось формирование дугообразного изменения хориоидального профиля вследствие объемного опухолевого процесса в сосудистой оболочке. Регистрировалась дольчатость фоторецепторов (рис. 6).

У пациентов с начальной меланомой хориоидеи диагностировано появление интра- и субретинальной жидкости в виде диффузного кистовидного отека и отслойки нейроэпителия.

При начальной меланоме хориоидеи слой РПЭ видоизменяется. Томография показывает отслойку РПЭ с гиперрефлективным содержимым, дезорганизацией пигмента РПЭ с формированием пигментных фокусов, локализующихся на разных уровнях сетчатки, и дефекты пигментного эпителия.

Отслойка пигментного эпителия при начальной меланоме хориоидеи проявляется его приподнятостью вместе со всей сетчаткой над слоем хориокапилляров и имеет вид холма, верхние контуры которого окаймлены высокорефлективной полосой РПЭ.

Для начальной меланомы хориоидеи характерно гиперрефлективное содержимое отслойки, морфологически связанное с друзами.

При дезорганизации пигмента в РПЭ формируются пигментные фокусы в виде скопления пигмента, высвободившегося из клеток РПЭ.

Локализация пигментных фокусов выявлена на уровне РПЭ, средних и внутренних слоев сетчатки.

Нарушение структуры сетчатки проявлялось также окончатыми дефектами РПЭ, диагностируемыми на томограмме оптически гипорефлективными зонами на уровне пигментного эпителия.

При начальной меланоме хориоидеи выявлена компрессия хориокапилляров с узким ровным «поясом» с эффектом тени во всех случаях, вследствие чего измерить калибр увеальных сосудов не удалось.

Осложнения при использовании медицинской технологии

Использование медицинской технологии осложнениями не сопровождалось.

Эффективность медицинской технологии

У 677 больных изучены томографические признаки новообразований хориоидеи:

стационарные невусы хориоидеи (n = 77);
прогрессирующие невусы (n = 103);
меланоцитома (n = 17);
отграниченная гемангиома (n = 92);
начальная меланома (n = 344);
метастазы в хориоидею (n = 44).

Показаны особенности каждой нозологии. Благодаря расширению диагностических возможностей за счет внедрения спектральных оптических томографов процент установления правильного диагноза увеличился. В свою очередь своевременное выявление злокачественных опухолей (начальной меланомы хориоидеи и метастазов в хориоидее) позволяет проводить раннее адекватное органосохраняющее лечение, способствующее снижению инвалидизации и улучшению жизненного прогноза пациентов.

Читайте также: