Принципы лечения воспаления клетчаточных пространств шеи

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, забрюшинная флегмона, парапроктит, глубокие флегмоны конечностей.

1. Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи.

Клиника: распирающие боли на шее и отек, повышение температуры, плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия.

2. Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода. Развиваются гипертермия до 39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

Лечение: экстренная медиастинотомия.

3. Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Возникает при травмах промежности и прямой кишки,воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

Клиника: недомогание, боли в промежности, усиливающиеся при дефекации, температура 38-40 с ознобами. При поверхностных формах - гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При ректальном пальцевом исследовании - резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника, некрэктомия, дренирование. После операции назначают консервативное лечение. При хронических парапроктитах выполняют иссечение свищей.

4. Флегмона забрюшинного пространства: развивается при ретроперитонеальном аппендиците, панкреонекрозах, разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, животе, парез кишечника, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры с ознобами.Лечение: оперативное с комплексом консервативного лечения.

5. Глубокие флегмоны конечностей

Начинается с серозного отёка, затем появляется гнойная инфильтрация, которая переходит в расплавление. Общие симптомы - боль, озноб, повышение температуры, отёк, увеличенные лимфатические узлы, нарушенная функция конечности. Лечение оперативное с последующим консервативным.

Флегмона шеи

Флегмона шеи - это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% - пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы - это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса - в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности - при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях - создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

1. Оптимизация диагностики и лечения больных вторичным острым медиастинитом различной этиологии/ Чикинев Ю.В., Дробязгин В.А., Колесникова Т.С.// Сибирский научный медицинский журнал - 2015.

2. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом/ Ситникова В.М., Никитина Ю.П., Чесноков А.С., Попова Л.Д., Веселова Н.А.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3.

3. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложненных медиастинитом/ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалева Е.С.// Вестник, украинской медицинской стоматологической академии - том 9, выпуск 1.

4. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложненных медиастинитом/ Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М.// ACTA Biomedica Scientifica - 2017 - Т. 2, №6.

Флегмоны шеи: этиология, диагностика, лечение.

Флегмона - это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имееющее чётких границ.

По этиологии выделяют следующие виды флегмон: одонтогенные (кариес, парадонтит, остеомиелит), тонзилогенные (ангина, паратонзиллярный абсцесс), травматические (повреждения трахеи и пищевода, перелом челюсти), другие (гнойный струмит, остеомиелит позвонков, мастоидит).

Спектр возможных возбудителей: S. aureus, Streptococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobcterium spp., Bacteroides spp., P. аеruginosa.

По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнилостная, некротическая, анаэробная.

По локализации: подкожная, надгрудинного клетчаточного пространства, подслизистая, подчелюстная и подбородочная, флегмона Дюпюитрена, предвисцерального пространства, позадивисцерального пространства.

Топография гнойных скоплений на шее:

1 - заглоточный пространство;

2 - экстрадуральная область;

3 - абсцесс при остеомиелите остистого отростка;

4 - трахеопищеводная локализация;

5 - предгрудинный абсцесс;

6 - абсцесс супрастернальной области;

7 - абсцесс spatium praeviscerale;

8 - абсцесс позади пищевода.

При диагностике данной патологии важное значение имеет визуальный осмотр пациента, детально собранный анамнез, в качестве инструментальных методов диагностики используют УЗИ мягких тканей шеи, а также КТ шеи и органов грудной клетки, позволяющую исключить наиболее грозное осложнение флегмон шеи - медиастинит.

Флегмона шеи - ургентное состояние, угрожающее жизни пациента, поэтому требующее проведения экстренного оперативного пособия. Цель хирургического лечения: эвакуация и дренирование гнойных затеков.

В послеоперационном периоде проводится комплексная поликомпонентная терапия. Особое значение имеет рационально подобранная, своевременно начатая антибактериальная терапия. Наиболее часто применяют следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин.

При недостаточной эффективности к лечению добавляются противогрибковые препараты (амфотерицин В или флуконазол). Также в составе комплексной терапии проводится инфузионная (дезинтоксикационная) терапия, местное лечение послеоперационных ран, физиотерапия.

Флегмона шеи - грозное заболевание, на исход которого влияют своевременная диагностика, адекватно выбранная антибактериальная терапия, хирургическое вмешательство в должном объеме, что позволяет успешно снижать летальность от данной нозологии на территории Тамбовской области. Пациенты с данной патологией получают необходимую медицинскую помощь на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко». По статистике пролеченных больных в 30 случаях ежегодно - это пациенты с флегмоной шеи. Благодаря слаженным действиям врачей отделения, руководствующихся клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией, отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности в данной группе пациентов, а также снижение частоты возникновения грозного осложнения флегмон шеи - медиастинита. В качестве профилактики населению необходимо помнить о важности своевременного профилактического осмотра врачами-специалистами: стоматологом, оториноларингологом не реже двух раз в год.

Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.

Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом - боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

3. Ультразвуковое исследование - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

4. Компьютерная томография (КТ) - выявляет паранефральную инфильтрацию.

5. При отсутствии УЗИ и КТ - возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.

После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах - выполняют иссечение свищей.

Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника.

Диагностика:

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

3. При УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

Лечение: оперативное. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализацей.

Паратонзиллярный абсцесс - симптомы и лечение

Что такое паратонзиллярный абсцесс? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Садыхова Рагима Агаларовича, ЛОРа со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Садыхова Рагима Агаларовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Евгений Буданов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Паратонзиллярный абсцесс (Peritonsillar abscess) — это острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки (ткани, расположенной между капсулой нёбной миндалины и мышцами глотки) [1] [2] [3] .

При заболевании краснеет и сильно болит горло, чаще с одной стороны. Пациенту трудно широко открывать рот, температура поднимается выше 38 °С, возникает выраженная слабость, головная боль и ломота в теле.

Паратонзиллярному абсцессу предшествует паратонзиллит. В отличие от абсцесса, при этом заболевании возникает лишь воспаление и отёк. Но если паратонзиллит не лечить, он переходит в абсцесс.

Паратонзиллярный абсцесс — это самая распространённая инфекция среди абсцессов глубоких тканей шеи и головы. Заболевание чаще возникает у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет, реже — у детей и пожилых пациентов. Мужчины и женщины болеют одинаково часто [4] [5] .

Причины паратонзиллярного абсцесса

Абсцесс развивается из-за того, что в мягкую, рыхлую околоминдаликовую клетчатку с прилежащих областей проникает агрессивная бактериальная инфекция, как правило аэробные и факультативно-анаэробные микробы. Самый типичный возбудитель заболевания — Streptococсus pyogenes группы А (бета-гемолитический стрептококк). Значительно реже абсцесс вызывают другие виды бактерий, обитающие в ротоглотке: фузобактерии, бактероиды и золотистый стафилококк [6] .

Ведущую роль в развитии паратонзиллярного абсцесса играют железы Вебера, основная часть которых расположена в верхней части нёбных миндалин. Эти железы механически очищают поверхность миндалин от отмершего эпителия, частичек пищи и бактерий. При инфицировании и воспалении возникает отёк и закупорка выходного соустья желёз Вебера. В результате из прилегающей клетчатки мягкого нёба гнойно-инфекционный процесс распространяется на окружающие ткани [7] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс возникает либо на фоне острого тонзиллита (бактериальной ангины), либо спустя несколько дней после стихания или даже прекращения этого заболевания.

Проникшие в кровь продукты жизнедеятельности бактерий, разрушенные участки их клеточной стенки и антигены являются пирогенами — веществами, повышающими температуру тела. Поэтому при абсцессе температура поднимается выше 38 °С, возникает озноб, обезвоживание и выраженная слабость. Воспалению сопутствует отёк, из-за которого сдавливаются расположенные рядом нервные окончания — становится больно открывать рот, жевать и глотать. Часто во рту скапливается густая слизь, которую не удаётся проглотить.

При рефлекторном спазме жевательных мышц трудно полностью открыть рот, что приводит к гнусавости. Часто увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, при поворотах головы возникает резкая боль, которая нередко отражается в ухе или зубе на стороне поражения [8] [9] [10] .

При паратонзиллярном абсцессе крайне редко появляются сопутствующие симптомы ОРВИ: заложенность носа, насморк, чихание и кашель.

Патогенез паратонзиллярного абсцесса

У здорового человека нёбные миндалины участвуют в формировании иммунитета — в них созревают лимфоциты. Здесь эти иммунные клетки учатся взаимодействовать с чужеродными антигенами и вырабатывать антитела против опасных для организма инородных агентов, которые попадают в ротовую полость.

Нёбные миндалины совместно с лимфатическими фолликулами задней стенки глотки, язычной, трубной и глоточной миндалиной (аденоидами) действуют как единый защитный комплекс — они борются с микробами и могут воспаляться одновременно. Это скопление лимфоидной ткани называют лимфоглоточным кольцом Пирогова — Вальдейера.

К развитию паратонзиллярного абсцесса предрасполагает сложное строение нёбных миндалин: они состоят из множества углублённых карманов (лакун), которые расположены в толще ткани и визуально напоминают фьорды.

Глубина лакун может достигать двух-трёх сантиметров. Их поверхность выстлана железами Вебера, которые механически очищают миндалины во время артикуляции, жевания и сжимания миндалин мышцами глотки при глотании, что можно сравнить с выжиманием рукой поролоновой губки.

Снижение иммунитета, заражение патогенными бактериями, чаще всего бета-гемолитическим стрептококком, рубцы нёбных миндалин при длительном хроническом тонзиллите приводят к закупорке выводного протока желёз Вебера. Воспалительный отёк не позволяет продуктам жизнедеятельности бактерией и погибшим лимфоцитам выйти наружу в ротовую полость. В результате в ближайшей к нёбным миндалинам рыхлой клетчатке скапливается гной, который не может адекватно выйти наружу [9] [12] .

Классификация и стадии развития паратонзиллярного абсцесса

В Международной классификации болезней (МКБ-10) паратонзиллярный абсцесс кодируется как J36.

Заболевание развивается в три стадии:

Отёк — начальный период болезни со слабыми симптомами. Пациенты редко обращаются за помощью на этой стадии, поэтому в клинической практике врача она почти не встречается.
Инфильтрация (паратонзиллит) — возникает в первые сутки болезни, когда ещё нет сформированного очага. В этот период лимфоциты, нейтрофилы и воспалительные молекулы окружают область, куда проникли бактерии, что приводит к её уплотнению. На стадии инфильтрации эффективно лечение антибиотиками.
Абсцедирование — возникает, как правило, на третьи-пятые сутки болезни и проявляется наиболее яркими симптомами. Медикаментозная терапия уже действует слабо, нужно создать путь для оттока гноя. Если на этой стадии поздно обратиться к врачу, то разовьются осложнения.

Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса:

Передний (передне-верхний) — абсцесс возникает спереди от нёбной миндалины. Эта локализация встречается примерно в 75 % случаев, и её легче всего диагностировать [19] .
Задний — гнойный очаг образуется позади нёбной миндалины. Встречается у четверти пациентов.
Боковой — самая тяжёлая и одновременно самая редкая форма болезни, при которой гной располагается между мышцами глотки и шеи. При таком абсцессе чаще всего развиваются грозные осложнения.
Нижний — возникает у нижнего края нёбной миндалины. Развивается у небольшого количества пациентов и может быть вызван инфекцией в области задних зубов [6][13][14][15] .

Осложнения паратонзиллярного абсцесса

Осложнения прежде всего связаны с отёком ротоглотки. Паратонзиллярный абсцесс опасен близостью к дыхательным путям и распространением гнойно-инфекционного процесса в глубокие отделы шеи, где располагается трахея и жизненно важные сосудистые и нервные пучки: сонная артерия, ярёмная вена и блуждающий нерв.

В результате могут возникнуть следующие состояния:

Перекрытие дыхательных путей — затруднено дыхание и возникает удушье, из-за чего пациент может потерять сознание.
Распространение гнойного процесса из шеи в грудную клетку — развивается медиастинит, т. е. воспаление средостения, в котором расположены трахея, аорта и сердце.
Воспалительное повреждение крупных кровеносных сосудов шеи ( сонных и ярёмных ) — приводит к кровотечению в ротовую полость и средостение.
Аутоиммунные заболевания — гломерулонефрит, ревматическое поражение клапанов сердца и сосудов, ревматоидный артрит. Эти болезни развиваются из-за системного воздействия бета-гемолитического стрептококка на иммунную систему. и септический шок — прогноз в этих случаях неблагоприятный [17][18] .

Диагностика паратонзиллярного абсцесса

При диагностике абсцесса важно, чтобы врач выяснил все жалобы и внимательно осмотрел пациента.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме доктор уточняет, как давно возникли и как быстро развивались симптомы. Также имеет значение тяжесть общего состояния и наличие подобных случаев ранее.

К наиболее специфическим жалобам относятся:

выраженная односторонняя боль в горле;
тризм жевательных мышц (трудно широко открывать рот); ;
боль при прощупывании наружной поверхности шеи;
сопутствующее плохое самочувствие, часто с высокой температурой.

При осмотре врач прежде всего обращает внимание на асимметричное выбухание передней или задней нёбной дужки на стороне боли (передняя дужка выбухает чаще, чем задняя), налёт на миндалине, её красноту и отёчность. Нередко появляется неприятный запах изо рта, возникает боль при прощупывании шеи и поворотах головы — когда нужно повернуться, пациент делает это всем телом.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика позволяет правильно подобрать терапию. Чтобы выявить возбудителя болезни и определить его чувствительность к антибиотикам, исследуется мазок из миндалины или со стенок вскрытого абсцесса. Важно брать мазок именно со стенок абсцесса, а не исследовать непосредственно гнойное отделяемое: протеолитические ферменты гноя могут разрушить бактерии, что даст ложноотрицательный результат.

Также проводится тест на дифтерийную палочку (бациллу Леффлера): на начальной стадии симптомы дифтерии глотки и паратонзиллярного абсцесса схожи.

В последнее время часто применяют Стрептатест — экспресс-метод выявления бета-гемолитического стрептококка, основанный на полимеразной цепной реакции. Этот тест можно провести в домашних условиях всем членам семьи.

Чтобы контролировать динамику болезни и выявить выраженные общие отклонения, проводится общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок.

Инструментальная диагностика

Изредка, в нетипичных случаях, проводится УЗИ мягких тканей шеи и даже КТ/МРТ шеи с контрастом. Эти методы помогают исключить сосудистые и опухолевые поражения глотки, подтвердить или исключить предполагаемый диагноз, выявить точную локализацию абсцесса.

Дифференциальная диагностика

Паратонзиллярный абсцесс следует отличать от других заболеваний, поражающих ротовую полость.

К этим заболеваниям относятся:

дифтерия;
абсцесс язычной миндалины и ангина Людвига;
новообразования рото- и гортаноглотки; ;
аневризма и мальформация сонной артерии и ярёмных вен [8][13] .

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Тактика лечения во многом зависит от стадии заболевания и тяжести симптомов, но всегда соблюдаются три главных принципа:

если в мягких тканях есть гной, то необходимо создать путь для его оттока;
чтобы полностью избавиться от возбудителя, антибиотики нужно принимать не меньше 10 дней, особенно это важно при заражении бета-гемолитическим стрептококком;
симптомы интоксикации и воспаления можно снять обезболивающими и антигистаминными препаратами.

В стадии инфильтрации достаточно принимать антибиотики из группы пенициллинов широкого спектра действия (например, Амоксициллин) или цефалоспорины II-III поколения. Чтобы уменьшить боль и отёк, назначают симптоматические препараты.

В стадии абсцедирования уже сформирован гнойный очаг и требуется экстренная госпитализация и лечение в стационаре. На этой стадии проводят комбинированную терапию: абсцесс вскрывают через ротовую полость и применяют антибиотики широкого спектра действия. После местной анестезии делают разрез и разводят края раны, чтобы можно было удалить гной. При этом обычно со стенок абсцесса берут мазок и отправляют его на бактериологическое исследование.

Вскрытие абсцесса позволяет создать путь для оттока гноя и необходимо, чтобы снизить риск осложнений.

В последующие дни после операции следует разводить края раны, чтобы предотвратить её преждевременное слипание. Как правило, после вскрытия абсцесса состояние быстро улучшается, боль стихает и удаётся свободно открывать рот.

При длительном хроническом тонзиллите есть риск рецидива абсцесса, поэтому одновременно с его вскрытием могут быть удалены миндалины (абсцесстонзиллэктомия). Наличие в прошлом хотя бы одного эпизода абсцесса уже является показанием к удалению нёбных миндалин.

Чтобы снизить риск осложнений при вскрытии абсцесса, доктор должен убедиться в отсутствии аллергии на вводимые лекарства и не задевать предполагаемые участки с крупными сосудами. Для этого предварительно делают пробную пункцию с аспирацией из области наибольшего выбухания абсцесса (чтобы получить гной и провести его микробиологическое исследование).

В первые дни болезни может применяться внутривенная терапия — вводят антибиотик, антигистаминное средство, солевой раствор и витамины. Лечение длится 10-14 дней и ускоряет выздоровление.

Редким, но основным побочным эффектом лекарственной терапии может быть диарея, а также вялость и сонливость. Как правило, при этих симптомах препарат отменять не нужно.

С особой осторожностью дозы лекарств рассчитывают при патологии печени и почек, а также у пациентов старше 60 лет с болезнями сердца. В таких случаях организму сложно преобразовывать и выводить медикаменты [14] [15] [17] [18] .

Особенностей лечения паратонзиллярного абсцесса у детей и беременных женщин нет.

Прогноз. Профилактика

При адекватной антибактериальной терапии прогноз, как правило, благоприятный. Рецидив возможен при развитии после абсцесса рубцовых изменений нёбных миндалин. Его вероятность составляет 20-30 %. С каждым эпизодом абсцесса риск рецидива и осложнений многократно увеличивается, поэтому в таких случаях рекомендуется удалить миндалины.

Особо тщательный подход к лечению с привлечением других специалистов потребуется пациентам с некомпенсированным сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией, а также при приёме гормональных и цитостатических препаратов, лечении рака, иммуносупрессивной терапии при пересадке органов. В таких случаях повышается риск сепсиса, медиастинита и гибели пациента.

Профилактика развития паратонзиллярного абсцесса :

Читайте также: