Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия в лечении ДВС синдрома за рубежом

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови предназначен для применения в стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения, оказывающих экстренную медицинскую помощь в связи с состояниями, представляющими угрозу для жизни пациента независимо от особенностей этиологического фактора.

2. Возрастная категория: взрослое и детское население Республики Беларусь.

3. Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10)
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации) - D65;

4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (далее- ДВС крови)- это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток и воздействием на систему гемостаза эндогенных и экзогенных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что приводит:
к генерализованной активации факторов свертывания и тромбоцитов;
истощению физиологических антикоагулянтных и антиагрегантных механизмов, а затем и запасов факторов свертывания и тромбоцитов в результате их потребления;
к системной активации фибринолиза;
к образованию в кровотоке фибриновых и/или тромбоцитарных эмболов и тромбов, блокирующих микроциркуляторное русло и обтурирующих крупные сосуды;
к развитию связанных с блокадой кровотока тканевых и органных нарушений (полиорганной недостаточности) и возникновению на этом
фоне генерализованной кровоточивости и, регистрируемой лабораторно вторичной несвертываемости крови.
Совокупность изменений гемостаза, регистрируемых лабораторно, клинических проявлений полиорганной недостаточности вследствие генерализованного включения механизмов первичного и вторичного гемостаза в патогенез основного заболевания и клинических проявлений геморрагического синдрома представляют синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

5. Универсальность нарушений гемостаза при ДВС крови как стереотипной реакции системы свертывания крови на мощные активирующие воздействия, возникающие при различных патологических процессах, делает объективно обоснованным существование универсального алгоритма его диагностики и патогенетической терапии (коррекции гемостаза).

Диагностика

6. Первичным этапом диагностики ДВС является оценка вероятное'™ его возникновения в конкретной клинической ситуации на фоне имеющегося у пациента основного заболевания (ситуационная диагностика).
Патологические состояния, приводящие к ДВС-синдрому.
6.1. Генерализованные инфекции (сепсис), в первую очередь грамнегативный сепсис (вероятность развития ДВС - 30-50%);
септический шок (100%).
6.2. Все виды шока, терминальные состояния.
6.3. Тяжелые травмы и травматичные хирургические вмешательства, в особенности травмы, сопровождающиеся развитием синдрома системного воспалительного ответа (50-70%); операции и травмы, сопровождающиеся массивной кровопотерей, коллапсом, массивными гемотрансфузиями.
6.4. Острый внутрисосудистый гемолиз (переливания несовместимой по системам АВО крови, гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом).
6.5. Акушерская патология (предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, массивная кровопотеря, хирургические вмешательства в родах - 50-100%).
6.6. Солидные опухоли (до 15%), лейкозы (до 15%), отдельные варианты лейкозов - до 50% (острый промиелоцитарный лейкоз).
Интенсивная цитостатическая терапия. Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей.
6.7. Острая кровопотеря (травмы, операции, акушерская патология, желудочно-кишечные кровотечения).
6.8. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
6.9. Затяжные гипоксические состояния (в том числе с применением длительной искусственной вентиляции легких).
6.10. Термические и химические ожоги.
6.11. Деструктивные процессы в легких, почках, поджелудочной железе.
6.12. Иммунные и иммунокомплексные болезни.
6.13. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.
6.14. «Катастрофический» антифосфолипидный синдром (далее- АФС) (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия) с острой полиорганной недостаточностью.
6.15. Микроангиопатические синдромы (в том числе, как проявление АФС): гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; микроангиопатическая гемолитическая анемия, индуцированная химиотерапией; венооклюзионная болезнь; HELLP-синдром.
6.16. Воздействие лекарственных средств, активирующих систему свертывания крови и тромбоциты, а также антикоагулянтов и фибринолитиков.
6.17. Множественные и гигантские ангиомы.
6.18. Отравление гемокоагулирующими змеиными ядами.

7. Анализ клинической ситуации (оценка вероятности развития ДВС крови) является первым и главным основанием для начала его патогенетической профилактики (терапии) и выполнения гемостазиологического исследования.

Лабораторная диагностика

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС

9. Варианты течения ДВС:
молниеносный - от 1-2 часов (например, эмболия околоплодными водами) до 1 суток (например, септический шок в случае менингококкцемии);
острый - от 1 суток до нескольких дней или 1 недели (например, массивная кровопотеря вследствие тяжелой комбинированной травмы);
подострый - от 1 недели до 1 месяца (сепсис, преэклампсия, гестоз беременных);
хронический - от 1 месяца до 1 года (злокачественное новообразование при отсутствии радикального лечения, синие пороки сердца без хирургической коррекции, обширная гемангиома мягких тканей).

10. Диагностика ДВС.
10.1. Ситуационная диагностика (анализ клинической ситуации с точки зрения вероятности развития ДВС крови).
10.2. Выявление гемостазиологических маркеров ДВС.
Минимальный набор тестов, достаточный для диагностики и необходимый для принятия терапевтического решения:
подсчет тромбоцитов периферической крови, начиная с момента возникновения клинической ситуации, свойственной для острого или молниеносного ДВС - каждые 12 часов; определение АПТВ;
протромбиновое время Квика (далее - ПВ Квика); определение уровня фибриногена крови, коагулируемого тромбином;
тест на присутствие или количественное содержание РКМФ; определение уровня Д-димеров.
10.3. Оценка тяжести состояния пациента и выявление клинических признаков полиорганной недостаточности, ассоциированной с развитием две.
10.4. Приоритет имеют клиническая оценка ситуации и лабораторная гемостазиологическая диагностика ДВС, поскольку они обеспечивают максимально раннее и объективное его обнаружение и, соответственно, максимально эффективное лечение. Оценка состояния гемостаза (определение стадии и остроты процесса) и учет клинических проявлений ДВС необходимы для обоснованного выбора тактики этиотропной и патогенетической терапии, включая коррекцию гемостаза.

Лечение

11. Лечение пациентов с ДВС крови состоит из следующих основных блоков:

этиотропная терапия - устранение действия причинного фактора, ассоциированного с развитием ДВС крови;
посиндромная интенсивная терапия — поддержание основных гомеостатических констант и замещение утраченных функций органов и систем организма в соответствии с правилами проведения посиндромного лечения пациентов, нуждающихся в проведении интенсивной терапии и реанимации. Независимо от ситуации необходимо помнить о том, что пациент должен быть согрет, достигнут необходимый уровень ионизированного кальция в крови и pH капиллярной крови не менее 7,2; коррекция нарушений гемостаза с учетом стадии ДВС.

лекарственное средство вводят в случае снижения активности факторов протромбинового комплекса менее 50%.
Эптаког альфа активированный в дозе 90 мкг/кг в/в струйно в течение 2-5 минут каждые 2 часа вводят до остановки продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни. Показания для введения rVIIa у детей в случае ДВС: возникшее во время полостной операции кровотечение, проявляющееся диффузной кровоточивостью со всей раневой поверхности, кровоизлияние в центральную нервную систему на фоне тромбоцитопении, а так же легочное кровотечение у пациента в состоянии тромбоцитопении во время искусственной вентиляции легких. Низкий уровень фактора V (менее 20% возрастной нормы) и гипофибриногенемия (менее 1 г/л не позволяют реализовать гемостатический эффект фактора rVIIa. Дефицит фактора V восполняют введением криоплазмы.
Ингибитор фибринолиза - апротинин вводят в суточной дозе 14000 АТрЕ/кг массы тела внутривенно методом титрования с постоянной скоростью. Перед началом суточного титрования вводят 25% суточной дозы в виде болюсной инъекции в течение 30-60 минут. Показание для введения лекарственного средства - продолжающееся кровотечение, вызванное доказанным вторичным фибринолизом или первичным фибриногенолизом. Лекарственное средство вводят до остановки кровотечения; широкий спектр антипротеазной активности лекарственное средствоов апротинина обуславливает необходимость применения при фибриногенолизе их максимальных доз. В зависимости от производителя лекарственное средствоы могут иметь различные единицы измерения активности: 1 антитрипсиновая единица (АТрЕ) лекарственного средства равна 1,33 калликреин инактивирующей единице (КИЕ).
Антикоагулянты.
Гепарин в гипокоагуляционных дозах у детей с гипокоагуляционной стадией ДВС противопоказан в связи с высокой вероятностью усиления кровоточивости. Допустимо в целях повышения антикоагулянтного потенциала донорской криоплазмы перед ее ведением реципиенту добавлять в криоплазму нефракционированный гепарин в соотношении 1 ЕД нефракционированного гепарина на 1 мл вводимой реципиенту криоплазмы.
В случае тромбоза магистрального сосуда у ребенка в гипокоагуляционной стадии ДВС показано введение натриевой соли НМГ, предназначенного для внутривенного введения путем титрования в течение суток. В случае тромбоцитопении (менее 100-10 9 /л) рассчитываемая на единицу массы тела (килограмм) терапевтическая суточная доза НМГ в анти-Ха МЕ/кг, количественно равна содержанию тромбоцитов в единице объема крови. Например, если число тромбоцитов периферической крови равно 75-10 9 /л, то суточная доза НМГ составит 75 анти-Ха МЕ/кг. Профилактику венозных тромбозов вследствие вынужденной гиподинамии проводят пациентам, имеющим центральный венозный катетер и находящимся на искусственной вентиляции легких более 3 недель. Профилактическая доза составляет 50% от терапевтической. В случае необходимости проведения экстракорпоральной детоксикации организма (гемодиализ, плазмафильтрация) при острой почечной недостаточности внутривенно болюсно вводят 5-10 анти-Ха МЕ/кг, с последующим введением 4-5 МЕ/кг в час.
Низкомолеклярный гепарин, обладающий свойством антикоагулянта и тормозящий адгезию и агрегацию тромбоцитов, у детей в гипокоагуляционной стадии ДВС запрещен.
Антидот для всех гепаринов - протамина сульфат: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 анти-Ха ME НМГ или 100 ЕД нефракционированного гепарина.
Ангиопротекторы - этамзилат вводят для снижения проницаемости сосудистой стенки в дозе 10-15 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки.
Трансфузии эритроцитарных компонентов для поддержания уровня гемоглобина крови не менее 90-100 г/л.

ДВС-синдром

ДВС-синдром - расстройство гемостаза, связанное с гиперстимуляцией и дефицитом резервов свертывающей системы крови, приводящее к развитию тромботических, микроциркуляторных и геморрагических нарушений. При ДВС-синдроме наблюдается петехиально-гематомная сыпь, повышенная кровоточивость, дисфункция органов, а в острых случаях - развитие шока, гипотонии, сильных кровотечений, ОДН и ОПН. Диагноз устанавливают по характерным признакам и лабораторным тестам системы гемостаза. Лечение ДВС-синдрома направлено на коррекцию гемодинамики и нарушений свертывающей системы (антиагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, гемотрансфузии, плазмаферез и др.).

Общие сведения

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромбогеморрагический синдром) - геморрагический диатез, характеризующийся чрезмерным ускорением внутрисосудистой коагуляции, образованием рыхлых сгустков крови в микроциркуляторной сети с развитием гипоксических и дистрофически-некротических измерений в органах. ДВС-синдром представляет опасность для жизни пациента из-за риска возникновения обширных, плохо купируемых кровотечений и острой дисфункции органов (главным образом, легких, почек, надпочечников, печени, селезенки), имеющих обширную микроциркуляторную сеть.

ДВС-синдром можно рассматривать, как неадекватную защитную реакцию, направленную на ликвидацию кровотечения при повреждении кровеносных сосудов и изоляцию организма от пораженных тканей. Встречаемость ДВС-синдрома в различных отраслях практической медицины (гематологии, реаниматологии, хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии и др.) достаточно велика.

Причины ДВС-синдрома

ДВС-синдром развивается на фоне заболеваний, протекающих с повреждением тканей, эндотелия сосудов и клеток крови, сопровождаемых микрогемодинамическими нарушениями и сдвигом гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Основной причиной ДВС-синдрома выступают септические осложнения бактериальных и вирусных инфекций, шок любой природы. ДВС-синдром часто сопутствует акушерской патологии - тяжелому гестозу, предлежанию и преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, эмболии амниотической жидкостью, ручному отделению последа, атоническим маточным кровотечениям, а также операции кесарево сечение.

Развитие тромбогеморрагического синдрома могут инициировать метастазирующие злокачественные опухоли (рак легкого, рак желудка), обширные травмы, ожоги, серьезные хирургические вмешательства. Нередко ДВС-синдром сопровождает трансфузию крови и ее компонентов, трансплантацию тканей и органов, протезирование сосудов и клапанов сердца, применение искусственного кровообращения.

Способствовать возникновению ДВС-синдрома могут сердечно-сосудистые заболевания, протекающие с гиперфибриногенемией, увеличением вязкости и снижением текучести крови, механическим препятствием кровотоку атеросклеротической бляшкой. К ДВС-синдрому могут приводить прием медикаментов (ОК, ристомицина, диуретиков), острые отравления (например, ядом змеи) и острые аллергические реакции.

Патогенез

Несостоятельность гемостаза при ДВС-синдроме возникает за счет гиперстимуляции свертывающей и быстрого истощения антикоагулянтной и фибринолитической систем гемостаза.

Развитие ДВС-синдрома обуславливается различными факторами, которые появляются в кровяном русле и напрямую активируют процесс свертывания, либо осуществляют это через медиаторы, воздействующие на эндотелий. В качестве активаторов ДВС-синдрома могут выступать токсины, ферменты бактерий, околоплодные воды, иммунные комплексы, стрессовые катехоламины, фосфолипиды, снижение сердечного выброса и кровотока, ацидоз, гиповолемия и др.

Развитие ДВС-синдрома происходит с последовательной сменой 4-х стадий.

I - начальная стадия гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток. Обусловлена выбросом в кровь тканевого тромбопластина или веществ, обладающих тромбопластиноподобным действием и запускающих внутренний и внешний пути свертывания. Может продолжаться от нескольких минут и часов (при острой форме) до нескольких дней и месяцев (при хронической).

II - стадия прогрессирующей коагулопатии потребления. Характеризуется дефицитом фибриногена, кровяных пластинок и плазменных факторов вследствие их избыточного расхода на тромбообразование и недостаточного возмещения.

III - критическая стадия вторичного фибринолиза и выраженной гипокоагуляции. Отмечается разбалансировка гемостатического процесса (афибриногенемия, накопление патологических продуктов, разрушение эритроцитов) с замедлением свертывания крови (вплоть до полной неспособности к свертыванию).

IV - стадия восстановления. Наблюдаются либо остаточные очаговые дистрофические и некротические изменения в тканях тех или иных органов и выздоровление, либо осложнения в виде острой органной недостаточности.

Классификация ДВС-синдрома

По выраженности и скорости развития ДВС-синдром может быть острым (в т.ч., молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим. Острая форма тромбогеморрагического синдрома возникает при массивном выбросе в кровь тромбопластина и ему подобных факторов (при акушерской патологии, обширных операциях, травмах, ожогах, синдроме длительного сдавления тканей). Характеризуется ускоренной сменой стадий ДВС-синдрома, отсутствием нормального защитного антикоагуляционного механизма. Подострая и хроническая формы ДВС-синдрома связаны с обширным изменением поверхности эндотелия сосудов (например, вследствие атеросклеротических отложений), выступающим в роли активирующей субстанции.

ДВС-синдром может проявляться локально (ограниченно, в одном органе) и генерализованно (с поражением нескольких органов или всего организма). По компенсаторному потенциалу организма можно выделить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный ДВС-синдром. Компенсированная форма протекает бессимптомно, микросгустки лизируются за счет усиления фибринолиза, факторы свертывания восполняются из резервов и путем биосинтеза. Субкомпенсированная форма проявляется в виде гемосиндрома средней степени тяжести; декомпенсированная - характеризуется каскадными реакциями реактивного фибринолиза, несостоятельностью коагуляционных процессов, несворачиваемостью крови.

ДВС-синдром может протекать с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза (смешанный патогенез) или с преобладанием активности одного из них.

Симптомы ДВС-синдрома

Клинические проявления ДВС-синдрома определяются темпом развития и распространенностью поражения, стадией процесса, состоянием компенсаторных механизмов, наслоением симптомов заболевания-индуктора. В основе ДВС-синдрома лежит комплекс тромбогеморрагических реакций и дисфункции органов.

При острой манифестной форме быстро (за несколько часов) развивается генерализованный ДВС-синдром, для которого характерно шоковое состояние с гипотонией, потерей сознания, признаками отека легких и острой дыхательной недостаточности. Гемосиндром выражается нарастающей кровоточивостью, массивными и профузными кровотечениями (легочными, маточными, носовыми, желудочно-кишечными). Характерно развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастроэнтерита. Молниеносная форма ДВС-синдрома свойственна эмболии околоплодными водами, когда коагулопатия стремительно (в течение нескольких минут) переходит в критическую стадию, сопровождаясь кардиопульмонарным и геморрагическим шоком. Летальность матери и ребенка при этой форме ДВС-синдрома приближается к 80%.

Подострая форма ДВС-синдрома носит локальный характер с более благоприятным течением. Незначительный или умеренный гемосиндром проявляется петехиальной или сливной геморрагической сыпью, синяками и гематомами, усиленной кровоточивостью из мест инъекций и ран, кровотечениями из слизистых оболочек (иногда - «кровавый пот», «кровавые слезы»). Кожа приобретает бледный вид, мраморность, становится холодной на ощупь. В ткани почек, легких, печени, надпочечников, ЖКТ развиваются отек, резкое полнокровие, внутрисосудистая коагуляция, сочетание очагов некроза и множественных кровоизлияний. Самая распространенная - хроническая форма ДВС-синдрома часто имеет бессимптомное течение. Но по мере прогрессирования фонового заболевания нарастают проявления геморрагического диатеза и нарушения функции органов.

ДВС-синдром сопровождается астеническим синдромом, плохим заживлением ран, присоединением гнойной инфекции, развитием келоидных рубцов. К осложнениям ДВС-синдрома относятся гемокоагуляционный шок, острая дыхательная недостаточность, ОПН, некроз печени, язвенная болезнь желудка, инфаркт кишечника, панкреонекроз, ишемический инсульт, острая постгеморрагическая анемия.

Диагностика ДВС-синдрома

Для установления ДВС-синдрома необходимы тщательный сбор анамнеза с поиском этиологического фактора, анализ клинической картины и данных лабораторных исследований (общего анализа крови и мочи, мазка крови, коагулограммы, паракоагуляционных проб, ИФА). Важно оценить характер кровоточивости, уточнить стадию коагулопатии, отражающую глубину нарушений.

Для ДВС-синдрома характерна петехиально-гематомная кровоточивость, геморрагии сразу из нескольких мест. При малосимптомном течении гиперкоагуляция выявляется только лабораторными методами. К обязательным скрининговым тестам относятся определение количества тромбоцитов, фибриногена, АПТВ, протромбинового и тромбинового времени, времени свертывания по Ли-Уайту. Исследование маркеров внутрисосудистого свертывания - РФМК и ПДФ, D-димера методом ИФА и паракоагуляционных проб помогает подтвердить ДВС-синдром.

Критериями ДВС-синдрома являются наличие фрагментированных эритроцитов в мазке крови, дефицит тромбоцитов и фибриногена, повышение концентрации ПДФ, падение активности антитромбина III в сыворотке крови, удлинение АПТВ и тромбинового времени, отсутствие образования или нестабильность сгустка или in vitro. Выполняется оценка функционального состояния «шоковых органов»: легких, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, головного мозга. ДВС-синдром необходимо дифференцировать от первичного фибринолиза, других коагулопатических синдромов.

Лечение ДВС-синдрома

Успех лечения ДВС-синдрома возможен при его ранней диагностике. Активные лечебные мероприятия требуются при выраженной симптоматике в виде кровотечений и органной недостаточности. Больных с ДВС-синдромом следует госпитализировать в ОРИТ и при необходимости проводить ИВЛ, активную противошоковую терапию. При малосимптомном ДВС-синдроме основным представляется лечение фоновой патологии, коррекция параметров гемодинамики и функциональных нарушений органов.

Острый ДВС-синдром требует срочного устранения его первопричины, например, экстренного родоразрешения, гистерэктомии - при акушерской патологии или антибиотикотерапии - при септических осложнениях. Для ликвидации гиперкоагуляции показано введение антикоагулянтов (гепарина), дезагрегантов (дипиридамола, пентоксифиллина), фибринолитиков. Больные должны находиться под постоянным динамическим контролем показателей гемостаза.

В качестве заместительной терапии при ДВС-синдроме применяются трансинфузии свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной или эритроцитарной массы (при падении уровня тромбоцитов или Hb); криопреципитата (при сердечной недостаточности), физраствора. При кровотечениях, угрожающих жизни, возможно назначение антифибринолитических средств (аминокапроновой к-ты, ингибиторов протеаз). При кожных геморрагиях и ранах накладываются повязки с этамзилатом, гемостатическая губка.

По показаниям применяют кортикостероиды, оксигенотерапию, плазмаферез. Для восстановления микроциркуляции и нарушенных функций органов назначают ангиопротекторы, ноотропные препараты, посиндромную терапию. В случае ОПН проводят гемодиализ, гемодиафильтрацию. При хроническом ДВС-синдроме целесообразно использование дезагрегантов, вазодилататоров, в послеоперационном периоде - гепаринотерапии.

Прогноз и профилактика ДВС-синдрома

Прогноз ДВС-синдрома - вариативный, зависит от основного, этиологически значимого заболевания, тяжести нарушений гемостаза и своевременности начатого лечения. При остром ДВС-синдроме не исключен летальный исход в результате некупируемой большой кровопотери, развития шока, ОПН, острой дыхательной недостаточности, внутренних кровоизлияний. Предупреждение ДВС-синдрома заключается в выявлении пациентов группы риска (особенно, среди беременных и лиц пожилого возраста), лечении фонового заболевания.

Диагностика ДВС-синдрома в хирургической практике

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией систем гемостаза и фибринолиза и рассогласованием систем регуляции агрегантного состояния крови 1. С проявлениями этого синдрома могут встретиться врачи всех специальностей. ДВС — синдром требует своевременной диагностики и незамедлительно начатого адекватного лечения.

Современные представления о ДВС-синдроме можно сформулировать следующим образом 2:

ДВС-синдром всегда вторичен, он развивается под действием различных индукторов.
В развитии ДВС-синдрома отмечается «дозовая зависимость», то есть, чем активнее заболевание — индуктор, тем острее ДВС-синдром.
ДВС-синдром всегда сопровождается полиорганной недостаточностью.
ДВС-синдром лишен стадийности течения, однако по клинико-лабораторным показателям выделяют молниеносный, острый и хронический ДВС-синдром.

В качестве индукторов ДВС-синдрома могут выступать патологические состояния, вызывающие активацию как внешнего, так и внутреннего пути свертывания крови.

К первой группе индукторов ДВС — синдрома относятся различные виды шока 3, 4, хирургические вмешательства на паренхиматозных органах, острый панкреатит, тяжелые стафилококковые инфекции 5, 6, 7, 8,, массивная кровопотеря 9, 10, большие дозы бактерицидных антибиотиков 11, 12, 13, краш-синдром, внутрисосудистый гемолиз, массивная гемотрансфузия и реинфузия крови 14, 15, злокачественные опухоли, лейкозы и другие.

Активация коагуляционного гемостаза по внутреннему пути свертывания развивается вследствие повреждения эндотелия сосудистой стенки при генерализованных инфекциях, геморрагических васкулитах, хронической почечной недостаточности, аутоиммунных заболеваниях, при наличии эндопротезов и шунтов, которые требуют постоянной антикоагулянтной терапии 16, 17.

Частыми причинами развития данного синдрома являются ятрогенные воздействия: лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, повышающими свертываемость крови, препаратами дефибринирующего действия, препаратами, снижающими противосвёртывающий и фибринолитический потенциал крови 18, 19, а также длительная искусственная вентиляция легких.

Вероятность развития острого ДВС-синдрома может быть заподозрена при наличии следующих клинических признаков:

- острая недостаточность (дыхательная, печеночная, почечная или др.);

- множественные геморрагии разной локализации;

- cочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью;

- шок затяжной с геморрагиями;

- комбинированная недостаточность двух и более органов (например, лёгочная и почечная); выраженная локальная кровоточивость.

Для диагностики ДВС-синдрома не существует одного чувствительного лабораторного теста. Диагностика должна быть комплексной, с использованием ряда лабораторных методов, которые оцениваются с учётом клинической картины.

Основной скрининговый набор тестов, который позволяет поставить диагноз ДВС-синдрома, включает подсчет количества тромбоцитов, определение времени кровотечения, фибриногена, продуктов деградации фибрина (ПДФ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), тромбинового и активированного тромбинового времени (ТВ и АПТВ).

При выявлении тромбоцитопении (то есть, при снижении количества тромбоцитов ниже 160 x 109/л) необходимо, прежде всего, исключить ДВС-синдром. С этой целью следует оценить уровень РФМК в крови (он не должен превышать лабораторную норму).

При выявлении удлинения времени кровотечения (в норме 2-3 минуты) на фоне нормального уровня тромбоцитов можно предполагать тромбоцитопатию или болезнь Виллебранда. Для исключения последнего необходим тщательный сбор анамнеза (наличие частых эпизодов кровоточивости, отягощенная наследственность, прием медикаментов). При отсутствии данных в пользу болезни Виллебранда показано исследование агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов. При этом также необходимо исключить ДВС-синдром.

При снижении уровня фибриногена в крови необходимо исключить наследственную афибриногенемию (наследственный анамнез) и ДВС-синдром (определить уровень РФМК).

При выявлении повышенного уровня в крови РФМК делают однозначный вывод о наличии у пациента ДВС — синдрома 20. Если фибриноген при этом в крови низкий, то речь идет об остром ДВС-синдроме, а если уровень фибриногена соответствует норме или превышает ее — то это хронический ДВС-синдром 21, 22. В этом случае проводится лечение ДВС- синдрома в полном объеме.

Эта первичная информация дополняется затем более точными стандартизованными методами:

- исследованием динамики тромбоцитов, их числа и внутрисосудистой активации; фрагментации эритроцитов и их числа в мазке крови;

- исследованием адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов;

- определением активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), свободного гепарина, уровня АТIII и др.;

- определением времени эуглобулинового лизиса, индекса резерва плазминогена, XII-А зависимого фибринолиза, фрагментов 1,2, антифосфолипидных антител (АФА), протамина С (ПрС), D-димеров.

При наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС, выявление совокупности хотя бы 4-5 из основных и дополнительных лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза и служить основанием для проведения необходимой патогенетической терапии.

Основные термины (генерируются автоматически): кровь, наличие, острый ДВС-синдром, синдром, хронический ДВС-синдром.

Руководство по антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей, 9-й пересмотр

В связи с растущей распространенностью тромбозов у детей и подростков и трудностями проведения антикоагулянтной терапии в этих возрастных группах ввиду разнообразия возрастных физиологических особенностей, малого количества препаратов, разрешенных к применению у детей, и низкой комплаентностью детей и их родителей, American College of Chest Physicians выпустили девятое переиздание руководства по проведению антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей. Ниже изложены его основные моменты.

1.0. Ведение пациентов со склонностью к тромбоэмболиям (ТЭ) должно поручаться детским гематологам, имеющим опыт работы с данной патологией (уровень убедительности доказательства 2С). В тех случаях, когда это невозможно, предполагается сотрудничество неонатолога/педиатра и взрослого гематолога, консультируемого опытным детским гематологом (уровень убедительности доказательства (далее в тексте — УУД) 2С).

1.1. В случаях лечения детей нефракционированным гепарином (НФГ) необходимо его титрование до достижения целевого значения анти-Ха активности в диапазоне от 0,35 до 0,7 ЕД/мл или уровня АЧТВ, коррелирующего с данным уровнем анти-Ха (УУД 2С). В начале терапии разовая доза НФГ не должна быть больше 75-100 ЕД/кг и должна быть уменьшена при наличии рисков развития кровотечения (УУД 2С). У детей стоит избегать длительной терапии гепарином (УУД 2С).

1.2. У новорожденных и детей, которым вводятся препараты низкомолекулярных (НМГ) гепаринов однократно или дважды в день, необходим мониторинг целевого уровня анти-Ха активности от 0,5 до 1,0 ЕД/мл в образце крови, взятом спустя 4-6 часов после подкожной инъекции (УУД 2С).

1.3. У детей, получающих антагонисты витамина К (АВК), необходим мониторинг до достижения целевого значения МНО 2,5 (диапазон 2,0-3,0). Исключения составляют случаи протезирования сердечных клапанов, когда необходимо придерживаться рекомендаций для взрослых пациентов (УУД 2С). При наличии соответствующих ресурсов мониторинг МНО должен осуществляться у постели больного (УУД 2С).

1.4. Антиагрегантная терапия аспирином у детей не должна проводиться в дозах, превышающих 1-5 мг/кг/сут (УУД 2С).

2.1. Центральные венозные катетеры (ЦВК) или катетеры пупочных вен (ПВК) ассоциированы с высоким риском тромбозов и должны быть удалены спустя 3-5 дней антикоагулянтной терапии (УУД 2С). Если по завершению антикоагулянтной терапии катетеры не удалены, рекомендуется профилактический прием антикоагулянтов до тех пор, пока катетеры не будут удалены. Авторы не рекомендуют проведение тромболитической терапии при венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у новорожденных в случаях, когда окклюзия сосуда не вызывает повреждения органов или частей тела (УУД 2С). В тех случаях, когда тромболизис необходим, рекомендовано использование тканевого активатора плазминогена (ТАП) (УУД 2С).

2.2. При одностороннем тромбозе почечной вены, который не сопровождается почечной недостаточностью или застоем в нижней полой вене, рекомендована поддерживающая терапия и радиологический мониторинг на предмет распространения тромбоза (в данном случае необходима антикоагулянтная терапия), или антикоагулянтная терапия с использованием НФГ/НМГ или НМГ в терапевтических дозах. Продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять от 6 недель до 3 месяцев (УУД 2С).

2.3. В случае двустороннего ТПВ, сопровождающегося почечной недостаточностью, предлагается антикоагулянтная терапия с использованием НФГ/НМГ, или начало тромболитической терапии с использованием ТАП и последующей антикоагулянтной терапией НФГ/НМГ (УУД 2С).

2.4. У новорожденных с ЦВК рекомендовано поддержание проходимости ЦВК путем непрерывной инфузии НФГ в дозе 0,5 ЕД/кг/час (УУД 1А) или периодический локальный тромболизис (УУД 2С).

2.6. Рекомендуется проведение интраоперационной терапии НФГ новорожденным и детям, подвергающимся модифицированному шунтированию по Блелоку-Тауссигу (УУД 2С).

2.9. Новорожденным и детям с острым тромбозом бедренной артерии в качестве стартовой терапии рекомендуются терапевтические дозы НФГ (УУД 1В). Рекомендуется переход на НМГ или продолжение применения НФГ сроком от 5 до 7 дней (УУД 2С).

2.10. Новорожденным и детям, тромбоз бедренной артерии у которых угрожает потерей конечности или органа и которые не реагируют на стартовую терапию и не имеют противопоказаний, рекомендован тромболизис (УУД 1С). Новорожденным и детям с тромбозом бедренной артерии рекомендовано хирургическое вмешательство в тех случаях, когда имеются противопоказания к тромболитической терапии, а потеря органа или конечности неизбежна (УУД 1С).

2.11. Новорожденным и детям, у которых установлен периферический артериальный катетер, рекомендована непрерывная инфузия НФГ по 0,5 ЕД/мл/час (УУД 1А).

2.12. Новорожденным и детям, у которых произошла тромбоэмболия, опосредованная наличием периферического артериального катетера, рекомендовано удаление катетера (УУД 2В). У новорожденных и детей с симптоматической катетер-ассоциированной тромбоэмболией рекомендуется антикоагулянтная терапия НФГ, возможно проведение тромболизиса или хирургической тромбэктомии с последующей гепаринотерапией (УУД 2С).

2.13. При необходимости установки пупочного артериального катетера у новорожденных рекомендовано размещение ПАК в верхнем положении (УУД 2С).

2.14. Новорожденным с установленным ПАК рекомендовано проведение профилактики путем введения низких доз НФГ через ПАК (концентрация гепарина 0,25-1 ЕД/мл, суточная доза 25-200 ЕД/кг) для поддержания его проходимости (УУД 2А).

2.16. У новорожденных и детей, нуждающихся в катетеризации сердца через артерию, рекомендовано использование НФГ в дозировке 100 ЕД/кг (УУД 1В). При необходимости продолжения процедуры предлагаются аналогичные дозы НФГ (УУД 2В).

2.17. У новорожденных с тромбозом венозных синусов (ТВС) без признаков значительного внутричерепного кровоизлияния предлагается проведение начальной антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, а затем продолжение НМГ на срок от 6 недель до 3 месяцев (УУД 2С). Новорожденным с ТВС и обширным внутричерепным кровоизлиянием рекомендована антикоагулянтная терапия или поддерживающая терапия с радиологическим мониторингом через 5-7 дней и антикоагулянтной терапией в случае увеличения размеров тромба (УУД 2С).

2.18. Новорожденным с впервые возникшим ишемическим инсультом (ИИ) при отсутствии задокументированного источника эмболии рекомендуется поддерживающая терапия антикоагулянтами или аспирином (УУД 2С).

2.19. Новорожденным с впервые возникшим ИИ и задокументированным источником кардиоэмболии рекомендуетсся проведение антикоагулянтной терапии НФГ и НМГ (УУД 2С).

2.20. Новорожденным с рецидивирующим ИИ рекомендован прием аспирина (уровень убедительности доказательства 2С).

2.21. Новорожденным с клинической манифестацией дефицита гомозиготного протеина С рекомендовано введение свежезамороженной плазмы в дозировке 10-20 мл/кг каждые 12 часов или, при наличии, концентрата протеина С в дозировке 20-60 ЕД/кг до тех пор, пока симптомы не будут устранены (УУД 1А). После начальной стабилизации у новорожденных с гомозиготным дефицитом протеина С рекомендована длительная терапия антагонистами витамина К (УУД 1С), НМГ (уровень убедительности доказательства 1С), заместительная терапия протеином С (уровень убедительности доказательства 1В) или трансплантация печени (УУД 1С).

2.22.1. У детей с впервые возникшей венозной тромбоэмболией (в т. ч. катетер-ассоциированной) рекомендована неотложная антикоагулянтная терапия НФГ и НМГ (УУД 1В). Рекомендована стартовая терапия НФГ и НМГ длительностью 5 дней (УУД 1В). В качестве постоянной терапии рекомендуется прием НФГ или НМГ. Пациентам, которым впоследствии планируется назначение антагонистов витамина К, рекомендуется начало пероральной терапии с первого дня и ее прекращение на 6-й день или позже, если МНО не превышает 2,0 (УУД 1В).
2.22.2. У детей с идиопатическим венозным тромбозом рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии на срок от 6 до 12 месяцев (УУД 2С).
2.22.3. У детей с вторичным венозным тромбозом при устранении факторов риска рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев (УУД 2С). У детей с модифицируемыми факторами риска (такими как активный нефротический синдром или лечение препаратами аспарагиназы) рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии в течение 3 месяцев в терапевтических дозах или в профилактических до тех пор, пока фактор риска не будет устранен (УУД 2С).
2.22.4. У детей с рецидивирующей идиопатической ВТЭ рекомендовано постоянное применение АВК (УУД 1А).
2.22.5. У детей с рецидивирующей вторичной ВТЭ при наличии модифицируемых факторов риска тромбоза, рекомендуется антикоагулянтная терапия на срок от 3 месяцев до момента устранения фактора (УУД 2С).
2.22.6. У детей с тромбозом ЦВК, если в ЦВК больше нет нужды или он не функционирует, рекомендовано его удаление (УУД 1В). Если необходим доступ к вене или ЦВК еще функционирует, рекомендуется антикоагулянтная терапия (УУД 2С).
2.22.7. У детей с ЦВК и ВТЭ в тех случаях, когда удаление ЦВК невозможно, после стартовой трехмесячной терапии рекомендован прием профилактических доз АВК или НМГ до тех пор, пока ЦВК не будет удален (УУД 2С). Если возникают рецидивы тромбоза, рекомендовано продолжить профилактическую терапию до удаления ЦВК, но не менее чем на 3 месяца после ВТЭ (УУД 2С).

2.23. Тромболитическая терапия у детей с ВТЭ рекомендована только при органо- или жизнеугрожающих тромбозах (УУД 2С). В случае низких уровней или дефиците плазминогена рекомендуется осуществление тромболизиса с добавлением плазминогена (УУД 2С).

2.24. У детей с жизнеугрожающей ВТЭ рекомендована тромбэктомия (УУД 2С). После тромбэктомии рекомендована антикоагулянтная терапия в соответствии с рекомендацией 2.22 (УУД 2С). У детей с ВТЭ при массе тела менее 10 кг и противопоказаниями к антикоагулянтной терапии рекомендована постановка кава-фильтра (УУД 2С). После разрешения тромбоза рекомендовано удалить фильтр как можно скорее (УУД 2С). Сразу после устранения показаний к антикоагулянтной терапии рекомендуется ее проведение в соответствии с рекомендациями 1.2.

2.25. У детей с онкологической патологией при возникновении ВТЭ рекомендовано применение общих рекомендаций по ведению детей с ВТЭ. Предлагается использование НМГ в течение минимум 3 месяцев до устранения предрасполагающего фактора (УУД 2С). Примечание: необходимость хирургического вмешательства, химиотерапии или других факторов, модифицирующих риск, при лечении ВТЭ требует индивидуального подхода (УУД 2С).

2.26. При наличии антифосфолипидных антител у детей с ВТЭ рекомендовано ведение в соответствии с общими рекомендациями. У детей с ВТЭ независимо от наличия наследственной предрасположенности к тромбофилии рекомендована продолжительность антикоагулянтной терапии в соответствии с рекомендацией 2.22.

2.28. Для детей с впервые возникшей ВТЭ, развившейся из-за структурных аномалий вен, рекомендована антикоагулянтная терапия в соответствии с рекомендацией 2.22. В случаях, когда чрескожное или хирургическое вмешательство невозможно, антикоагулянтная терапия должна проводиться постоянно (УУД 2С).

2.29. У детей с катетер-ассоциированным тромбозом правого предсердия предлагается удаление ЦВК и, при наличии индивидуальных факторов риска, проведение антикоагулянтной терапии (УУД 2С).

2.30. Для поддержания проходимости ЦВК рекомендуется промывать его физиологическим раствором, гепарином или, периодически, рекомбинантной урокиназой (РУК) (УУД 2С). Для восстановления проходимости ЦВК при тромбозе рекомендованы ТПА или РУК (УУД 2С). Если через 30 минут локального тромболизиса проходимость не восстанавливается, рекомендовано повторить процедуру. Если после повторного тромболизиса проходимость не восстанавливается, рекомендована радиологическая визуализация для исключения катетер-ассоциированного тромбоза (УУД 2С).

2.31. Детям, у которых ЦВК не предполагает длительного использование, не рекомендовано проведение рутинной системной профилактики тромбоза (УУД 1В).

2.34. Детям, длительно находящимся на парентеральном питании (ПП) в домашних условиях, рекомендована профилактика тромбоза АВК (УУД 2С).

2.35. У детей, у которых имеется двунаправленный кавапульмональный анастомоз (ДКПА), рекомендовано применение НФГ после операции (УУД 2С).

2.36. Детям, перенесшим операцию по Фонтену, рекомендовано применение аспирина или НФГ, а затем АВК (УУД 2С).

2.37. У детей с установленными эндоваскулярными стентами рекомендовано периоперационное применение НФГ (УУД 2С).

2.38. У детей с кардиомиопатиями, находящимися в листе ожидания трансплантации сердца, рекомендовано применение АВК (УУД 2С).

2.39. У детей с первичной легочной гипертензией рекомендовано начинать антикоагулянтную терапию АВК одновременно с другими видами лечения (УУД 2С).

2.40-2.42. У детей с биологическими протезами клапанов сердца рекомендовано следовать соответствующим рекомендациям для взрослых пациентов.

2.44. Рекомендовано введение НФГ детям со вспомогательными желудочковыми устройствами (ВЖУ) (УУД 2С). Предложено начинать введение НФГ через 8 часов, но не позднее 48 часов с момента имплантации (УУД 2С). Дополнительно предложена антиагрегантная терапия (одним аспирином или в комбинации с дипиридамолом), начинать которую следует не позднее 72 часов с момента размещения ВЖУ (УУД 2С).

2.45. Пациентам, у которых гемодиализ производят через артериовенозную фистулу, в качестве профилактики тромбоза фистулы рекомендовано постоянное введение АВК или НМГ (УУД 2С).

2.46. Пациентам, у которых гемодиализ производится через ЦВК, в качестве профилактики тромбоза катетера рекомендуется рутинное применение ВКА или НФГ (УУД 2С).

2.47. Детям, находящимся на гемодиализе, независимо от типа сосудистого доступа для профилактики нарушений проходимости канала рекомендовано использование НФГ или НМГ во время гемодиализа (УУД 2С).

2.48. У детей с болезнью Кавасаки рекомендовано применение больших доз аспирина (в острую фазу 80-100 мг/кг/день в течение 14 дней) в качестве противовоспалительной терапии с последующим применением его в низких дозах (1-5 мг/кг/день в течение 6-8 недель) в качестве антиагрегантной терапии (УУД 1В).

2.49. Детям с болезнью Кавасаки, осложнившейся развитием аневризм коронарных артерий, в качестве профилактики тромбоза рекомендован прием варфарина в дополнение к низким дозам аспирина (УУД 2С).

2.50. Детям с болезнью Кавасаки, крупными аневризмами и острым тромбозом коронарных артерий рекомендован тромболизис или неотложное хирургическое вмешательство (УУД 2С).

2.51. У детей с ТВС без обширного внутричерепного кровоизлияния рекомендовано проведение стартовой антикоагулянтной терапии с помощью НФГ или НМГ и последующее ее продолжение НМГ или ВКА сроком на 3 месяца (УУД 1В). При сохранении окклюзии спустя 3 месяца рекомендовано проведение терапии в течение еще 3 месяцев. У детей с обширным кровоизлиянием рекомендована стартовая антикоагулянтная терапия как у детей без кровоизлияний или радиологический мониторинг тромбоза в течение 5-7 дней и антикоагулянтная терапия в случае распространения тромбоза (УУД 2С). У детей с ТВС и факторами риска рецидива (например, нефротический синдром, терапия препаратами аспарагиназы) рекомендовано проведение профилактической антикоагулянтной терапии до момента устранения факторов риска (УУД 2С). Тромболизис, тромбэктомия или хирургическая декомпрессия предлагается только детям с тяжелым ТВЦ и тем, кто не отреагировал на стартовую терапию НФГ (УУД 2С).

2.52. У детей с острым ишемическим инсультом (в т. ч. у детей с тромбофилией) рекомендована стартовая терапия НФГ, НМГ или аспирином до тех пор, пока не будет устранена причина разрыва сосуда или эмболии (УУД 1С). После устранения причины предлагается аспиринопрофилактика в течение минимум 2 лет (УУД 2С). Детей с рецидивирующими ИИ или транзиторными ишемическими атаками (ТИА), получающих аспирин, предлагается переводить на клопидогрель или антикоагулянтную терапию НМГ или АВК (УУД 2С).

2.53. При ИИ, развившемся вследствие эмболии, предлагается антикоагулянтная терапия НМГ или АВК в течение минимум 3 месяцев (УУД 2С). Если эмболия обусловлена сбросом крови справа налево (например, у пациентов с открытым овальным окном), рекомендуется хирургическое закрытие дефекта (УУД 2С).

2.54. Если причиной ИИ является разрыв сосуда, рекомендуется антикоагулянтная терапия НМГ или АВК на срок минимум 6 недель (УУД 2С). Продолжительность лечения будет зависеть от степени стеноза и наличия рецидивов ишемических атак.

2.55. У детей, причиной острого ИИ у которых стала васкулопатия, в качестве стартовой терапии рекомендованы НФГ или НМГ или аспирин (УУД 1С). Предполагается, что решение о необходимости антиагрегантной терапии должно приниматься после повторной визуализации сосудов мозга.

2.56. Детям, у которых причиной ИИ послужила болезнь Моямоя, в качестве стартовой терапии рекомендуется аспирин (УУД 2С).

2.57. Родителям детей с болезнью Моямоя для проведения реваскуляризации рекомендовано обратиться в соответствующий центр.

Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия в лечении ДВС синдрома за рубежом

Лента новостей → CoViD-19. Профилактика тромбозов, лечение коагулопатии и ДВС-синдрома.

Предлагаемое практическое руководство составлено на основе рекомендаций Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH) от 25 марта 2020 года.

Владимир Змачинский, профессор кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор мед. наук.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), ассоциированная с госпитализацией (ВТЭ-АГ), включает ВТЭ, возникающую в период от даты поступления пациента в стационар до 90 дней после выписки.

Пациенты с CoViD-19 подвергаются повышенному риску ВТЭ-АГ, особенно если они нуждаются в госпитализации и интенсивной терапии. В настоящее время неясно, имеют ли госпитализированные с CoViD-19 более высокий риск ВТЭ-АГ, чем пациенты с пневмонией другой этиологии, сочетающейся с повышенными значениями D-димера. Пациенты с тяжелой формой CoViD-19 имеют все факторы риска возникновения ВТЭ из триады Вирхова — иммобилизация, острое воспаление, приводящее к гиперкоагуляции, и активация/повреждение эндотелиальных клеток вследствие связывания вируса с рецептором ACE2.

Рекомендация 1. Фармакологическая тромбопрофилактика должна проводиться всем госпитализированным пациентам с CoViD-19 и особенно пациентам с CoViD-19 в тяжелом состоянии, если отсутствуют противопоказания. При клиренсе креатинина > 30 мл/мин рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса. Фондапаринукс (подкожное введение): 2,5 мг 1 раз в день. Коррекция доз при снижении клиренса креатинина. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин рекомендуется назначение нефракционированного гепарина в дозе 5 000 МЕ подкожно 2-3 раза в день или НМГ с уменьшенной дозой (см. табл. 1).

Читайте также: