Прямая инъекция метотрексата в плодное яйцо при внематочной беременности. Эффективность

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

О.Н. Сутугина (1), Л.Б. Шубин (2), М.Б. Охапкин (1)
1) Ярославский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии, Ярославль, Россия; 2) Ярославский государственный медицинский университет, кафедра патологической анатомии, Ярославль, Россия

Обоснование. Внематочная беременность (ВБ) встречается с частотой от 11 до 16 на 1000 беременностей [3], основное место локализации эктопической беременности - это маточная труба, что составляет 90-95% [1], а основной метод лечения трубной беременности оперативный, чаще используется радикальная операция - сальпингэктомия, что приводит к снижению репродуктивного потенциала женщины. Использование метотрексата в лечении ВБ позволяет значительно снижать частоту оперативных вмешательств и сохранять репродуктивную функцию женщины, что актуально в связи со сложной демографической ситуацией в РФ.
Цель исследования: провести анализ и дать оценку эффективности использования метотрексата в медикаментозном лечении пациенток с ВБ.
Методы. Проведено простое ретроспективное клиническое исследование по данным анализа историй болезни 40 пациенток гинекологического отделения ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», находившихся с диагнозом «внематочная беременность» и пролеченных метотрексатом с 2017 по 2019 г.
Результаты. Из 40 пациенток с ВБ восьмерым проведено 2- и одной 3-кратное введение метотрексата ввиду неэффективности 1-й дозы. Одна пациентка подверглась оперативному вмешательству ввиду стойкого болевого синдрома. В остальных случаях лечение метотрексатом было эффективным, без значимых побочных эффектов и осложнений. Среднее время пребывания женщин в стационаре составило 9,5 койко-дней.
Заключение. Метотрексат показал высокую эффективность в лечении ВБ с минимальным количеством осложнений и побочных явлений при условии правильного отбора пациенток. Лечение ВБ метотрексатом во многих случаях служит альтернативой оперативным вмешательствам.

Литература

1. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л.Н. и др. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов / Под редакцией Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 480 с.

2. Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. 2020. 552 с.: ил.

4. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и др.Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (протокол лечения): приказ МЗ РФ 15-4/10/2-729 от 06.02.2017. М., 2017. 35 с.

5. Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T., et al. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case. Fertil Steril. 1982;37(6):851-52. doi: 10.1016/s0015-0282(16)46349-1.

6. Barnhart K.T., Franasiak J.M. Acog practice bulletin No 191: Tubal Ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(2):65-77. Doi: 10.1097/AOG.0000000000002464.

7. Охапкин М.Б., Хитров М.В. Внематочная беременность. АГ-инфо (журнал российской ассоциации акушеров-гинекологов). 2008;3:7-14.

8. Ramakrishnan K., Scheid D.C. Ectopic pregnancy: Expectant management or immediate surgery? J Fam Pract. 2006;55(6):517-22.

9. Lesavre M., Curinier S., Capmas P., et alTreatment of tubal ectopic pregnancy by methotrexate. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44(3):212-19. Doi: 10.1016/j.jgyn.2014.12.013.

Об авторах / Для корреспонденции

Применение метотрексата при внематочной беременности

Внематочная беременность является лидером среди причин материнской смертности в первом триместре. Она может не только дать осложнения, но и послужить причиной снижения способности к зачатию из-за утраты или нарушения функции маточной трубы. Учитывая растущие показатели бесплодия среди женщин, необходимо использование одновременно эффективных и органосохраняющих методов лечения. С недавних пор широкое распространение в акушерской практике получил метотрексат.

Метотрексат (MTX) — антагонист фолиевой кислоты, широко используемый при лечении онкопатологии, тяжелого псориаза и ревматоидного артрита. MTX является антиметаболитным препаратом, который действует на активно пролиферирующие клетки, в том числе на трофобласт. Механизм действия заключается в ингибировании фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), что в свою очередь вызывает истощение кофакторов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Первое упоминание метотрексата в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при внематочной беременности относится к 1982 году, когда для лечения интерстициальной беременности было использовано местное введение препарата. На сегодняшний день его применение возможно при любой локализации плодного яйца, более того, использование фармакотерапии в случае шеечной или интерстициальной беременности, а также у женщин, перенесших сальпингэктомию, является наиболее предпочтительным в связи с высоким риском бесплодия после хирургического вмешательства.

В первую очередь перед лечением необходимо исключить наличие жизнеспособной маточной беременности, так как в противном случае метотрексат негативно повлияет на плод. Определяется уровень β-ХГЧ для последующего контроля эффективности терапии. Противопоказания к терапии MTX определяются на основании анамнестических данных, анализа крови, оценки функции почек и печени. Консервативное ведение внематочной беременности возможно при соблюдении следующих критериев:

Стабильная гемодинамика.
Отсутствие противопоказаний к терапии MTX.
Концентрация
β-ХГЧ в сыворотке крови ≤5000 мМЕ/мл.
При трансвагинальном УЗИ сердечная деятельность плода не обнаружена.
Возможность последующего наблюдения и доступ к неотложной медицинской помощи в разумные сроки в случае разрыва фаллопиевой трубы.

Метотрексат можно вводить системно (перорально, внутримышечно, внутривенно) или путем прямой инъекции в плодное яйцо под контролем трансвагинального УЗИ или лапароскопически. Побочные эффекты такого лечения, как правило, ограничиваются стоматитом или конъюнктивитом, в некоторых случаях пациентки жалуются на проявления гастрита или энтерита, может быть выявлено повышение уровня печеночных ферментов. Появление побочных эффектов зависит от выбранной схемы лечения и чаще наблюдается при многодозовой схеме.

Таблица 1. Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата.

Если β-ХГЧ снижается менее чем на 15 % за 4-7 дней, необходимо повторить трансвагинальное УЗИ и ввести метотрексат повторно при наличии признаков беременности. Если β-ХГЧ снижается более чем на 15% за 4-7 дней, исследование β-ХГЧ повторяют еженедельно до снижения уровня менее 15 МЕ/л.

Прогностические факторы для успешного лечения метотрексатом включают начальное значение ХГЧ 5 нг/мл на момент постановки диагноза. Также имеются данные о неблагоприятном прогностическом значении размера плодного яйца более 4 мм (3,5 мм в случае, если определяется сердечная деятельность плода).

Отдельно хочется отметить применение метотрексата в случае беременности, локализованной в рубце после кесарева сечения. Это редкая и наиболее опасная форма внематочной беременности, так как нередко прерывание данной беременности сопровождается массивным кровотечением с последующей экстирпацией матки. Использование метотрексата в данном случае позволяет сохранить матку, а зачастую и жизнь женщины. Применяется как местное введение препарата, так и системное, при этом оба способа являются одинаково эффективными.

Фертильность женщин, прошедших терапию метотрексатом, выше, чем женщин после сальпингоэктомии, и сравнима с результатами после лапароскопической сальпингостомии, в связи с чем фармакотерапию внематочной беременности можно считать эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению.

Ретроспективная оценка опыта использования метотрексата в лечении внематочной беременности

1) Ярославский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии, Ярославль, Россия;
2) Ярославский государственный медицинский университет, кафедра патологической анатомии, Ярославль, Россия

Введение

Внематочная беременность (ВБ) - одна из значимых причин репродуктивных потерь в мире. От 2 до 4% всех выявляемых беременностей в мире имеют эктопический характер, из них около 90-95% с локализацией в маточной трубе [1]. У 5-30% пациенток формируется повторная ВБ [2]. По данным Национального руководящего Альянса (NGA, Великобритания), показатель ВБ составляет 11 на 1000 беременностей, материнская смертность - 0,2 на 1000 предполагаемых ВБ [3]. Cмертность от ВБ в РФ составляет около 3,6%, в США - 2,7% [4]. При выборе тактики ведения пациенток с ВБ в России врачи руководствуются данными Протокола МЗ РФ (Клинические рекомендации) «Внематочная беременность» (2017) [4]. Согласно протоколу, основным методом лечения эктопической беременности служат оперативные вмешательства. Следует отметить, что неуклонно растет доля консервативного ведения ВБ на фоне снижения частоты оперативных вмешательств. Медикаментозное лечение эктопической беременности с помощью метотрексата впервые описали T. Tanaka, H. Hayashi, T. Kutsuzawa, S. Fujimoto, K. Ichinoeв в 1982 г. (лечение интерстициальной локализации плодного яйца [5]), и с тех пор метотрексат прочно занял свое место в лечении этой патологии. Так, Kurt T. Barnhart считает, что большая часть случаев трубной ВБ, выявленных на ранних сроках, подлежат с высокой долей успешности либо малоинвазивной хирургии, либо медикаментозному лечению с использованием метотрексата [6]. М.Б. Охапкин и М.В. Хитров считают, что от 25 до 30% всех ВБ спонтанно благополучно разрешаются без какого-либо вмешательства [7]. По данным ряда исследователей, метотрексат не снижает фертильности женщины и при последующих беременностях благоприятные акушерские исходы отмечаются примерно у 58-61% пациенток [8]. Медикаментозное лечение эктопической беременности с использованием метотрексата, по данным ряда авторов, оправдывает себя с позиции как сохранения репродуктивной функции, так и экономической эффективности [9]. Поэтому анализ опыта использования метотрексата в качестве медикаментозного лечения пациенток с ВБ актуален для практического применения в процессе выбора тактики ведения эктопической беременности врачом гинекологического отделения с позиции персонифицированного подхода.

Цель исследования: провести анализ и дать оценку эффективности использования метотрексата в медикаментозном лечении пациенток с ВБ.

Методы

Ретроспективное исследование включило анализ историй болезни пациенток с ВБ, пролеченных медикаментозно с применением метотрексата в условиях гинекологического отделения. После сбора данных проводилась статистическая обработка полученного материала. По результатам статистической обработки проведен анализ эффективности использования метотрексата в лечении ВБ.

Нехирургическое лечение ранней внематочной беременности. Часть 2

Нехирургическое лечение ранней внематочной беременности возможно в виде выжидательной тактики или фармакологического лечения: метотрексат, простагландины или мифепристон. Возможность выжидательного отношения к диагностированной внематочной беременности несет в себе риск разрыва маточной трубы.

Метод ограничен случаями:

с диаметром опухоли до 3,5 см;
ультразвуковое исследование подтвердило отсутствие кровотечения;
отмечается снижение уровня бета-ХГЧ и сбалансированное кровообращение у пациента.

Спонтанную эктопическую резорбцию внематочной беременности можно ожидать у 88% пациенток с исходной концентрацией бета-ХГЧ ниже 200 мкл / мл.

Практический метод — лечение метотрексатом

Показания к лечению метотрексатом следующие:

Пациентка находится в стабильном гемодинамическом состоянии, без активного кровотечения или признаков крови в брюшной полости.
Диагноз не был поставлен лапароскопией.
Готовность сохранить фертильность.
Значительный риск общей анестезии.
Уверенность в том, что пациентка явится на следующие проверки.

Следующее следует рассматривать как относительные показания:

Диаметр сплошного поражения не более 3,5 см в наибольшем измерении.
Отсутствие сердцебиения плода.
Концентрация бета-ХГЧ не выше установленного значения (6000-15000 мЕд / мл).

Противопоказания к терапии метотрексатом следующие:

Кормление грудью.
Очевидный иммунодефицит или его лабораторное подтверждение.
Алкоголизм, алкогольные проблемы с печенью или другие хронические заболевания печени.
Гематологические заболевания, такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или выраженная анемия.
Известная гиперчувствительность к метотрексату.
Активное заболевание легких .
Язвенная болезнь.
Другие заболевания печени, почек или гематологические заболевания.

К относительным противопоказаниям относятся:

выявленный гестационный мешок диаметром не менее 3,5 см;
выявленная функция сердца плода.

Перед введением метотрексата следует определить функцию почек, печени и костного мозга, группу крови, резус и наличие антител. Резус-отрицательные пациенты должны получать 50 мг анти-D иммуноглобулина (12). Лечение метотрексатом используется в различных местах плодного яйца, и его эффективность наиболее высока до шестой недели беременности при диаметре поражения до 3,5 см.

Лечение метотрексатом требует сотрудничества пациента и определенных ограничений (лекарства, половой акт), тщательного наблюдения и наблюдения, включая возможность быстрого вмешательства. Необходимо наблюдать возможные побочные эффекты и строго контролировать эффективность терапии с помощью контрольных тестов уровня бета-ХГЧ на 1, 2, 5, 10 и 15 дней лечения и каждые 5-7 дней наблюдения.

Повторные ультразвуковые исследования, особенно когда, несмотря на лечение, хорионический гонадотропин все еще определяется, что может занять месяц или больше. Метотрексат чаще всего вводят в дозе 50 мг / м2 площади. тело за один укол. После первоначального повышения уровень бета-ХГЧ должен снизиться с седьмого дня после приема. При отсутствии снижения уровня бета-ХГЧ на 15% в период между 4 и 7 днями после приема пациенту требуется хирургическое лечение или введение второй дозы метотрексата, если нет противопоказаний, и, возможно, в дальнейшем, пока концентрация бета-ХГЧ не снижается.

Побочные эффекты метотрексата: тошнота, рвота, гастрит, диарея, расстройства пищеварения, головокружение, нейтропения, алопеция (редко), пневмония, боль в животе, повышение уровня бета-ХГЧ в течение трех дней после приема, вагинальное кровотечение или кровянистые выделения. .

Наличие боли в животе потенциально опасно, так как может маскировать разрыв маточной трубы. Диагноз ставится на основании уменьшения боли с течением времени (1-2 дня), отсутствия острых абдоминальных симптомов и гемодинамических нарушений. Лечение простагландинами в форме внутримышечных инъекций или инъекций в маточную трубу во время лапароскопического вмешательства пока не пользуется популярностью, и нет сравнительных данных об эффективности этого метода в отношении фертильности и локализации последующих беременностей.

Лечение внематочной беременности должно, по возможности, учитывать сохранение женской фертильности и избегать возможных осложнений, включая разрыв органа и кровотечение в брюшную полость. В настоящее время предпочтительнее лечить внематочную беременность с помощью лапароскопии, что в равной степени относится к беременности, расположенной в фаллопиевой трубе, а также к яичниковой и интрамуральной беременности.

С помощью лапароскопии возможно как консервативное, так и радикальное лечение. Консервативное лечение направлено на эвакуацию оплодотворенного плодного яйца при малейшем нарушении фаллопиевой трубы. Возможность лапароскопического лечения зависит от его продвижения. Размер до 5 см позволяет проводить консервативное лечение, заключающееся в рассечении маточной трубы электрокоагуляцией , лазером или ножницами с отсасыванием тканей плода. Место разреза маточной трубы оставляют без наложения швов после проверки гемостаза и отсутствия кровотечения. В случае кровотечения накладываются аппроксимирующие швы или коагулируются биполярным электродом.

Электрокоагуляция

В качестве превентивной меры с помощью противорастовой профилактики в брюшную полость вводят декстран, физиологический раствор или раствор Рингера, а в курс лечения включают дексаметазон примерно на 3 дня.

Вероятность спаек после лапароскопического вмешательства ниже, чем после традиционных операций по вскрытию брюшной стенки.

Концентрация бета-ХГЧ контролируется через два и четыре дня после процедуры. Сохранение повышенных уровней бета-ХГЧ может быть показанием для дополнительного применения при лечении метотрексатом.

Если решено проводить радикальное лечение, следует принять во внимание резекцию маточной трубы, иссечение рога матки или удаление яичника в случае беременности в яичнике.

Лапароскопия как метод лечения внематочной беременности характеризуется высоким процентом сохранившихся маточных труб, незначительным оставлением следов на кожных покровах живота, быстрым периодом восстановления и коротким периодом госпитализации.

После хирургического лечения внематочной беременности фертильность снижается. Однако это больше зависит от состояния второй маточной трубы, чем от техники процедуры и типа лечения, применяемого на стороне, пораженной развитием внематочной беременности. Около одной трети пострадавших женщин затем рожают здорового ребенка.

Источники

Руководство Американского колледжа акушеров и гинекологов — Фармакологическое лечение трубной беременности. Практическая медицина;
Несс Р. и др.: Фибронектин плода как маркер, позволяющий различать внематочную и внутриутробную беременность.: Am. J. Obstet. Gynecol.;
Зауэр М.: Внематочная беременность — диагностика. Гинекология. Alfa medica press.;
Сломко З.: Внематочная беременность. Гинекология.
Бичиско Р.: Внематочная беременность. Акушерство и гинекология;,
Бронерт Дж .: Диагностика аномальной имплантации плодного яйца. Ультразвук в акушерстве и гинекологии;
Fylstra D .: трубная беременность: обзор современной диагностики и лечения;
Мутриновский А .: Проблемы внематочной беременности с особым акцентом на лапароскопию. Достижения медицинских наук;
Шиманский Р.: Внематочная беременность — современные методы диагностики и терапии. Новая медицина.

[contact-form-7 title=»Без названия»]

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Читайте также: