Влияние гипотермии на организм. Прогноз травмы при переохлаждении

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Переохлаждением называется процесс постоянного снижения температуры тела до опасных пределов под воздействием холода.

Быстрому развитию переохлаждения организма способствуют: низкая температура и повышенная влажность воздуха, ветер, отсутствие укрытий и теплой одежды, недостаточное питание, отсутствие движений.

Основными признаками переохлаждения являются:

понижение температуры тела ниже 36 0 С;
снижение частоты сердечных сокращений;
нарушение ритма дыхания;
появление чувства усталости, сонливость;
замедление речи;
нарушение памяти;
посинение кожных покровов;
утрата двигательной активности;
потеря сознания.

Процесс переохлаждения наиболее интенсивно протекает при попадании человека в холодную воду, поскольку теплопроводность воды в 27 раз выше, чем воздуха. В этих условиях организм интенсивно теряет тепло, что приводит к снижению температуры тела. Скорость этого процесса зависит от температуры воды, наличия течения, физиологического состояния пострадавшего, внешних метеоусловий, одежды, возможности согреться после выхода из воды. Попадание человека в холодную воду приводит вначале к резкому увеличению числа сердечных сокращений и повышению кровяного артериального давления, дыхательные мышцы рефлекторно сокращаются, вызывая вдох, что может привести к попаданию воды в дыхательные пути. Типичной защитной реакцией организма на действие холодной воды является дрожь. Она проявляется в виде быстрого непроизвольного сокращения мышц и роста теплопродукции организма. Однако эта реакция продолжается недолго, и организм начинает интенсивно охлаждаться. При этом пульс, дыхание, кровяное артериальное давление падают до критических величин и человек погибает.

Наряду с переохлаждением, причиной смерти человека в холодной воде может стать «холодовый шок». Он возникает в момент внезапного попадания человека в холодную воду, что приводит к нарушению дыхания в результате обширного раздражения температурных рецепторов кожи.

Время наступления физиологических изменений в организме

пострадавшего в различное время года, в часах

Температура воды,

°С

Время потери сознания, час

Время смерти

При оказании помощи утопающему необходимо:

если беда произошла недалеко от берега и пострадавший способен к активным действиям, бросить ему веревку, шарф, подать длинную палку, доску, лестницу и т.д.;
сообщить пострадавшему криком, что ему будет оказана помощь (это придаст ему силы, уверенность и надежду);
для обеспечения прямого контакта с пострадавшим к нему подползти, подать руку или вытащить за одежду (в этой работе одновременно могут принимать участие несколько человек. Нельзя подползать на край пролома, необходимо держать друг друга за ноги);
для обеспечения безопасности использовать подручные средства: доску, шест, веревку, щит и т.д.;
действовать решительно, смело, быстро, поскольку пострадавший в этот момент теряет силы, замерзает, может погрузиться под воду;
после извлечения пострадавшего из ледяной воды его незамедлительно отогреть.

Первая помощь при переохлаждении:

определить степень переохлаждения и первоочередные мероприятия по оказанию помощи;
пострадавшего надо укрыть в месте, защищенном от ветра, снять мокрую и надеть сухую, теплую одежду и головной убор, закутать в одеяло с дополнительным источником тепла;
если он в сознании, напоить горячим чаем, кофе (очень эффективны грелки, бутылки, фляги, заполненные горячей водой, или камни, разогретые в пламени костра и завернутые в ткань. Их прикладывают к боковым поверхностям грудной клетки, к голове, к паховой области, под мышки);
можно использовать тепло тела человека: для этого необходимо лечь рядом с пострадавшим и прижаться к нему (разогревать в первую очередь нужно туловище, а затем руки и ноги).

При оказании первой помощи пострадавшему запрещается:

проводить интенсивное отогревание: горячий душ, горячая ванна, жаркое помещение;
растирать человека, поскольку это приводит к притоку холодной крови с периферии к внутренним органам и головному мозгу, которые будут продолжать охлаждаться (согревание должно идти от центра к периферии);
использовать открытый огонь и алкоголь;
класть человека на холодное основание и растирать снегом.

Первая помощь при утоплении

В том случае, когда пострадавший скрылся под водой, его необходимо постараться вытащить как можно быстрее из воды и оказать помощь. В холодной воде замедляются функции всех систем организма. Известны случаи, когда удавалось спасти человека, который находился под водой 30 мин. и более.

При этом оптимальные результаты могут быть достигнуты в лечебном учреждении, куда необходимо оперативно доставить пострадавшего.

Если пострадавший находится в сознании, у него не нарушено дыхание и пульс, достаточно его уложить, дать горячее питье, согреть и успокоить.

В случае бессознательного состояния утонувшего сразу же после извлечения его из воды необходимо:

перевернуть лицом вниз и опустить голову (голова должна находиться ниже уровня таза);
очистить рот от инородного содержимого и резко надавить на корень языка;
при появлении рвотного и кашлевого рефлексов добиться полного удаления воды из дыхательных путей и желудка;
в случае развития отека легких: усадить, наложить жгуты на бедра и, при возможности, наладить вдыхание кислорода через пары спирта;
при остановке дыхания и сердечной деятельности незамедлительно приступить к их восстановлению. К числу основных реанимационных мероприятий относятся искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Искусственное дыхание. Проводится в случае остановки дыхания. Основными способами проведения искусственного дыхания являются: «рот в рот», «рот в нос», «рот в стому».

Искусственное дыхание проводится путем принудительного наполнения дыхательных путей пострадавшего выдыхаемым воздухом человека, который оказывает первую помощь.

Выдыхаемый воздух содержит 16% кислорода, которого вполне достаточно для поддержания жизнедеятельности организма, возбуждения дыхательного центра и восстановления дыхания.

Для проведения искусственного дыхания необходимо положить пострадавшего на спину, очистить его ротовую полость от посторонних предметов, запрокинуть голову назад и приподнять подбородок, что обеспечит освобождение дыхательных путей. Далее нужно проделать в ткани (носовом платке, марле, салфетке) отверстие диаметром 3-5 см, накрыть ею лицо пострадавшего таким образом, чтобы отверстие совпало с его ртом. Зажать нос пострадавшего большим и указательным пальцами, глубоко вдохнуть, плотно прижаться губами к его губам, сделать сильный выдох в его рот. После подъема грудной клетки следует освободить губы пострадавшего и дать возможность воздуху выйти наружу.

В ряде случаев приходится выдыхать воздух через нос пострадавшего. Для этого нос обхватывается ртом, и производится сильный выдох.

В числе пострадавших могут оказаться люди, которые перенесли операцию на дыхательных путях, и поэтому они используют для дыхания специальную трубку - стому. Таким пострадавшим нужно закрыть рот и нос, а вдох делать через стому.

Количество дыхательных циклов должно составлять 10-12 раз в минуту.

Проводя искусственное дыхание, необходимо ежеминутно проверять, не произошла ли остановка сердца. Если пульсации сонной артерии нет - надо немедленно начинать непрямой массаж сердца, сочетая его с искусственным дыханием.

Непрямой массаж сердца проводится в случае остановки сердца для возобновления его работы с целью восстановления кровообращения. Он заключается в ритмичном надавливании ладонями рук на грудную клетку, что приводит к принудительному сжатию сердца и, как следствие, к поступлению крови в артерии. При ослаблении усилия грудная клетка поднимается и кровь по венам наполняет сердце. Такая принудительная циркуляция крови обеспечивает поддержание необходимых жизненных функций до восстановления самостоятельной работы сердца. Непрямой массаж сердца необходимо проводить незамедлительно в случае его остановки. Признаками внезапной остановки сердца являются: резкое побледнение кожных покровов, потеря сознания, прекращение пульса, дыхания, появление редких судорожных вдохов, расширение зрачков.

Для проведения непрямого массажа сердца пострадавшего необходимо положить на спину, на твердое основание, расположить его руки вдоль туловища, придать ногам возвышенное положение для облегчения притока венозной крови к сердцу. Оказывающий первую помощь располагается сбоку, размещает ладонь одной руки таким образом, чтобы ее основание располагалось в нижней части грудины, вдоль продольной оси, а ладонь второй руки накладывает сверху первой для усиления давления. Надавливание осуществляется в вертикальном направлении, величина прогиба грудной клетки должна составлять 3-4 см. Количество надавливаний 75-85 раз в минуту. Непрямой массаж сердца необходимо делать до восстановления его функций. В случае отсутствия признаков жизни по истечении 25-30 мин. массажа его нужно прекратить.

С целью насыщения крови кислородом непрямой массаж сердца следует проводить одновременно с искусственным дыханием. В этой работе должно участвовать не менее двух человек. Если такой возможности нет, то и одни человек может проводить реанимационные мероприятия.

Последовательность их выполнения такова: необходимо сделать 2-3 цикла искусственного дыхания, за тем 15-16 нажатий на грудную клетку.

Этот ритм следует сохранять до восстановления функций дыхания и сердцебиения.

Через каждые 3 минуты необходимо проводить контрольные замеры дыхания и частоты сердечных сокращений.

Непрямой массаж сердца - простое реанимационное мероприятие, позволяющее спасти жизнь пострадавшего. О его эффективности можно судить по появлению самостоятельного пульса и дыхания, сужению зрачков.

Транспортировать пострадавшего в лечебное заведение нужно после восстановления сердечной деятельности и дыхания. Оптимальной позой при этом является поза «лежа на боку с опущенной головой».

Необходимость госпитализации всех пострадавших в лечебное учреждение в данном случае связана с опасностью развития так называемого «вторичного утопления», когда появляются признаки острой дыхательной недостаточности, боль в груди, кашель, одышка, чувство нехватки воздуха, кровохаркание, возбуждение, учащение пульса. В течение нескольких суток остается высокой вероятность развития отека легких.

Наряду с общим переохлаждением организма человека, низкая температура, повышенная влажность воздуха, ветер могут вызвать местное поражение тела - обморожение.

Обморожением называется некроз (омертвление) или воспаление тканей под действием холода. При этом происходит замерзание тканевой жидкости на отдельных участках тела. Чаще всего это открытые места: кисти рук, лицо, шея, ноги. Увеличивает вероятность обморожения мокрая, увлажненная одежда и обувь, плохое питание, отсутствие горячей пищи, невозможность обогреться, утомление, кровопотеря, болезнь.

По степени поражения выделяют четыре стадии обморожения :

1-я стадия - характеризуется побледнением или покраснением кожи, отеком и припухлостью пораженного участка, ощущением боли и жжения в месте поражения, появлением водянистых пузырей;

2-я стадия - характеризуется расстройством кровообращения, посинением пораженных участков, значительным их отеком, возникновением пузырей, наполненных прозрачной жидкостью;

3-я и 4-я стадии - характеризуются омертвением кожи, мышц, сухожилий, суставов, снижением температуры кожи и потерей ее чувствительности, расслоением омертвевших участков, образованием нагноений.

Основные профилактические мероприятия по предупреждению переохлаждения:

правильный подбор одежды, обуви, снаряжения, продуктов питания;
сокращение до минимума времени воздействия холода на открытые участки тела;
активные постоянные движения;
контроль за открытыми участками тела, умение распознать начало процесса обморожения и принять необходимые меры по оказанию помощи;
согревание открытых холодных участков тела путем их контакта с теплыми частями тела: вложить руки под мышки или между ног, положить руку на ухо, нос, щеку.

Если проведение описанных выше мероприятий не принесло ожидаемого эффекта, пораженные участки остались холодными и синими, пострадавшего необходимо срочно доставить в лечебно-профилактическое учреждение, чтобы предотвратить дальнейшее отмирание тканей и гангрену.

При оказании первой помощи запрещается растирать пораженные участки снегом, смазывать их жирными мазями, интенсивно отогревать.

Переохлаждение: причины, симптомы, диагностика и лечение

Переохлаждение - это снижение внутренней температуры тела до 35°С и ниже в результате преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. Для теплокровного организма характерно относительное постоянство температуры. В течение суток она изменяется лишь на + 0,5 град. С.

Гипотермия, нарушая это постоянство, вызывает комплекс патофизиологических нарушении в жизненно важных органах и системах. Эти нарушения обусловлены защитно-приспособительными реакциями организма, направленными на восстановление нормальной температуры. Первичной реакцией организма на действие холода является спазм периферических сосудов с целью уменьшения теплоотдачи.

По мере охлаждения и возникновения температурного градиента между различными органами и тканями возникает дрожь, которая препятствует дальнейшему падению температуры внутренних органов и способствует повышению температуры поверхностных тканей. Это сопровождается повышением потребления кислорода и усиленным распадом гликогена в мышцах. Первоначальная гипергликемия сменяется гипогликемией и выраженными нарушениями функций жизненно важных органов. Возникает состояние, когда защитные реакции организма переходят грань целесообразности и становятся патологическими.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Переохлаждение (гипотермия) - патологическое состояние, которое может представлять опасность для жизни пациента. По статистике, в США из-за гипотермии ежегодно погибает примерно 700, в Великобритании - 300, в Канаде - 100 человек. Специалисты считают, что реальное количество смертей от переохлаждения выше, поскольку данное состояние не всегда диагностируется. Патология распространена повсеместно, чаще встречается в северных и умеренных широтах, количество случаев увеличивается в холодное время года. Риск развития гипотермии повышается у представителей крайних возрастных групп - младенцев и детей младшего возраста, пожилых и стариков. В малонаселенных зонах переохлаждение обычно возникает из-за недостаточной подготовленности к пребыванию в существующих погодных условиях. В городах жертвами гипотермии чаще становятся бездомные и лица, находящиеся в состоянии опьянения после употребления алкоголя.

ПРИЧИНЫ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ

Недостаток теплопродукции. Наблюдается у недоношенных детей, людей старческого возраста, пациентов с алиментарной дистрофией, истощением на фоне тяжелых травм, острых и хронических заболеваний. Обнаруживается при некоторых гормональных расстройствах - гипокортицизме, гипопитуитаризме и гипофункции щитовидной железы.
Увеличение теплопотерь. Отмечается при расширении сосудов вследствие интоксикации (чаще всего - алкогольной), приема лекарственных препаратов. Развивается при продолжительном пребывании в 3 сухом холоде, погружении в холодную или прохладную воду. Определяется при некоторых кожных патологиях, например, ихтиозе, псориазе и эксфолиативном дерматите. Иногда становится результатом врачебных действий (при проведении длительных оперативных вмешательств, массивном переливании холодных растворов).
Нарушения теплорегуляции. Выявляются при некоторых заболеваниях и травматических повреждениях центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся сенсорными расстройствами (например, при повреждении крупных нервных стволов, параличах на фоне инсульта, черепно-мозговой или спинномозговой травмы, особенно - высокой, множественном склерозе, опухолях ЦНС, болезни Паркинсона). Могут возникать под влиянием некоторых токсинов и медикаментов.
В рамках критических состояний. Может определяться при политравме, массивной кровопотере различного генеза, остром панкреатите, септических состояниях, обширных ожогах, уремии, диабетическом кетоацидозе. Провоцируется нарушениями терморегуляции, увеличенными чрескожными потерями воды, поведенческими нарушениями и другими причинами.

Влияние ветра рассчитывается на основании ветро-холодового индекса, существуют специальные таблицы, составленные с учетом этого показателя, отражающие опасность переохлаждения или отморожения при тех или иных погодных условиях. Несмотря на увеличение риска развития гипотермии по мере понижения температуры, наибольшее количество случаев заболевания у здоровых людей, по наблюдениям врачей-травматологов, связано с нахождением на улице в условиях низких положительных, а не отрицательных температур, что может объясняться недостаточной настороженностью, неподготовленностью к условиям внешней среды.

ПАТОГЕНЕЗ

Переохлаждение является двухстадийным процессом, включающим стадию компенсации, возникающую при попытке организма откорректировать нарушение теплового баланса, и стадию декомпенсации, 4 развивающуюся при срыве механизмов температурной регуляции. В стадии компенсации активируются реакции организма, направленные на снижение теплопотерь и повышение продукции тепла. Пациент меняет поведение (находит укрытие, надевает теплую одежду, включает обогреватель, использует одеяла и пр.). За счет сужения периферических сосудов и снижения потоотделения уменьшаются потери тепла через кожу. Усиливается кровоток во внутренних органах, возникают непроизвольные сокращения мышц (мышечная дрожь), обеспечивающие увеличение теплопродукции. Увеличивается диурез. Происходит выброс гормонов, которые участвуют в стрессовых реакциях, повышающих защитные способности организма в экстремальных обстоятельствах.

При неэффективности приспособительных механизмов и дальнейшем снижении температуры тела центральные механизмы теплорегуляции нарушаются, теплопродукция становится некоординированной и неэффективной. Центральная температура падает ниже 35°C, возникают пойкилотермические реакции, формируются порочные круги, усугубляющие состояние больного. Из-за уменьшения температуры снижается интенсивность тканевого обмена, что ведет к дальнейшему понижению температуры и снижению метаболизма. Сужение периферических сосудов сменяется их расширением, что влечет за собой увеличение теплопотерь, которые провоцируют дальнейшую дилатацию сосудов.

Из-за нарушения активности нервных центров прекращается мышечная дрожь, что потенцирует падение температуры тела и дальнейшее угнетение центральных механизмов регуляции деятельности мышц. Гипотермия центральной нервной системы является причиной снижения мозговой активности, в результате развиваются нарушения сознания, сонливость, апатия. Активные действия становятся невозможными, пациент замирает, что уменьшает шансы на спасение. Наступает состояние кажущегося умиротворения, псевдокомфорта, которое в последующем переходит в кому и завершается гибелью больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Легкую или адинамическую (32-34°C). Сопровождается активацией механизмов теплообразования, сужением периферических сосудов, стрессовой стимуляцией симпатической нервной системы.
Среднюю или сопорозную (29-32°C). Проявляется истощением компенсаторных механизмов, замедлением метаболизма в ЦНС, дискоординацией работы корковых и подкорковых нервных центров, угнетением дыхательного и сердечного центра в продолговатом мозге, значительным ухудшением или прекращением кровотока в периферических сосудах, возможно - отморожениями.
Тяжелую или коматозную (ниже 31°C). Характеризуется срывом механизмов компенсации, тяжелыми нарушениями обмена и серьезными расстройствами работы мозговых структур, нарушениями работы проводящей системы сердца, поражением периферических тканей вплоть до обледенения.

СИМПТОМЫ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ

При легкой степени возникает озноб, мышечная дрожь, кожные покровы становятся бледными, приобретают синюшный оттенок. Выявляется «гусиная кожа» и типичные нарушения речи. Отмечается нерезко выраженная брадикардия. АД обычно без изменений или незначительно повышено, дыхание учащено. Вначале пациент активно двигается, предпринимает меры для спасения. При продолжении действия холода больной становится вялым, апатичным. Речь, мыслительные процессы и реакции на внешние воздействия замедляются. У отдельных пациентов обнаруживаются поверхностные отморожения.

При тяжелой степени обнаруживается выраженная синюшность кожи, интенсивное мышечное окоченение. Частота пульса снижается до 20-30 уд. в мин., определяются аритмии, возможна фибрилляция. Редкое поверхностное дыхание сменяется периодическим (Биота или Чейн-Стокса). Отделение мочи прекращается из-за развития острой почечной недостаточности. Пациент находится в состоянии глубокой комы, реакции на все виды раздражителей отсутствуют, возможна слабая реакция зрачков на свет. Наблюдаются повторяющиеся генерализованные судороги с интервалом до получаса. Выявляются глубокие распространенные отморожения, возможно обледенение периферических участков тела (пальцев, кистей, стоп, частей лица), распространяющееся в проксимальном направлении. При снижении центральной температуры ниже 20°C определяется остановка дыхания, прекращение сердечной деятельности.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В раннем периоде возможно возникновение фибрилляции, отека мозга, отека легких. Нередко диагностируется острая почечная недостаточность. Повышается вероятность инфекционных осложнений, в том числе - пневмонии, хирургической раневой инфекции. Иногда причиной негативных последствий становятся ошибки при согревании, может наблюдаться перегревание из-за срыва механизмов теплорегуляции, падение АД и остановка сердца вследствие рефлекторного расширения сосудов при слишком быстром подъеме температуры. При глубоком отморожении может потребоваться ампутация конечности. У ряда больных в отдаленном периоде выявляются неврологические нарушения.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании внешнего осмотра, данных анамнеза (при тяжелом переохлаждении данные устанавливаются со слов очевидцев, нашедших пострадавшего, или сотрудников бригады скорой помощи) и результатов измерения температуры тела. Измерение в подмышечной впадине отражает поверхностную температуру и не является достоверным критерием наличия или отсутствия переохлаждения. Измерение проводят ректально, с помощью пищеводного зонда или в области носоглотки, учитывая, что ректальная температура может несколько отличаться от базовой, а показания, снятые в пищеводе, могут быть недостоверными из-за предшествующей терапии теплым воздухом. В современной клинической практике используют специальные электронные термометры, оснащенные зондом, откалиброванные в диапазоне пониженных температур. Возможно измерение температуры свежей порции мочи. Оптимальным вариантом является проведение нескольких измерений в разных местах. Следует учитывать, что падение базовой температуры ниже критических показателей, отсутствие сердцебиения и дыхания не могут рассматриваться как свидетельство гибели больного (описан случай выживания при температуре 9°C, а также выздоровление после прекращения сердечной деятельности в течение 3 часов) из-за действия гипотермии, замедляющего развитие необратимых 8 процессов в тканях. Смерть констатируют только при отсутствии признаков жизни после согревания. Для подтверждения диагноза наряду с измерением температуры назначают ЭКГ, на которой выявляется волна Осборна. Перечень других лабораторных и инструментальных исследований при подозрении на данную патологию включает ОАК, ОАМ, определение мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния и pH крови, коагулограмму, измерение АД и почасового диуреза, пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки. При травмах опорно-двигательного аппарата выполняют рентгенографию соответствующего сегмента, при возможном повреждении внутренних органов назначают УЗИ, КТ или МРТ, по показаниям производят лапароскопию и другие исследования.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ

Лечение осуществляют специалисты в сфере практической травматологии и реаниматологии. Терапевтическая тактика определяется степенью гипотермии, характером и тяжестью нарушений жизнедеятельности организма. Во всех случаях необходимо срочно прекратить воздействие холода, провести мероприятия по пассивному согреванию. Больным с легкой степенью назначают теплое питье (сладкий чай), теплую ванну, грелки, избегая использования излишне нагретых жидкостей. При поверхностных отморожениях накладывают согревающие повязки на конечности. При средней и тяжелой степени необходима интенсивная комплексная терапия, включающая в себя этиотропные, патогенетические и симптоматические мероприятия. Этиотропное лечение предполагает пассивное (одеяла, теплая сухая одежда) и активное (теплая ванна, прикладывание грелок к местам прохождения крупных сосудов) согревание. Активное согревание проводят, применяя жидкость, температура которой превышает температуру пострадавшего не более чем на 10°C. После повышения ректальной температуры до 33-34°C процедуру прекращают во избежание возможного перегревания на фоне еще не восстановившейся системы теплорегуляции. Наряду с перечисленными способами эффективно согревание легких путем подачи влажного воздуха или кислородной смеси, подогретых до 42-44°C, внутривенных вливаний теплых растворов. При резистентности к перечисленным методам выполняют медиастинальный лаваж, экстракорпоральное согревание крови (гемодиализ, кардиопульмональное, вено-венозное и артериовенозное шунтирование), промывания желудка, мочевого пузыря, прямой кишки, плевральной полости теплыми раство- 9 рами, однако эти методики сопряжены с риском развития осложнений, поэтому не применяются в составе стандартной терапии. В основе патогенетического лечения лежат мероприятия по восстановлению деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции обменных нарушений. Осуществляют освобождение дыхательных путей, проводят ИВЛ. При необходимости производят дефибрилляцию. Выполняют инфузионные вливания декстрана, солевых растворов, раствора глюкозы с витаминами и инсулином, по показаниям - переливания плазмы и плазмозаменителей. В рамках симптоматической терапии назначают препараты для нормализации мочеотделения, повышения АД, устранения болевого синдрома, предотвращения отека легких и мозга, коррекции существующей соматической патологии. При определении плана медикаментозной коррекции состояния пациента учитывают, что лекарственные средства в условиях выраженной гипотермии могут быть малоэффективными или оказывать непредсказуемое действие и должны применяться после достаточного согревания. Проводят лечение отморожений.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Прогноз обычно (за исключением особо тяжелых случаев) в большей степени зависит от сопутствующей патологии, чем от тяжести переохлаждения. Смертность среди здоровых людей невысока. При наличии тяжелых травм и соматических заболеваний показатели летальности резко увеличиваются. Характерной особенностью данного состояния является возможность восстановления после длительного прекращения деятельности жизненно важных органов, обусловленная предохранительным эффектом охлаждения. Профилактические мероприятия предусматривают выбор одежды и планирование деятельности вне теплых укрытий с учетом погодных условий, коррекцию патологических состояний, являющихся факторами риска, обеспечение оптимального температурного режима в помещениях, особенно при проживании в них людей, имеющих предрасположенность к развитию гипотермии.

Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), возникающая вследствие перенесенной асфиксии при рождении, остается одной из самых актуальных проблем неонатологии ввиду высокого риска развития тяжелых неврологических нарушений и летального исхода. По данным мировой статистики, частота тяжелой ГИЭ в популяции новорожденных составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [1, 2].

В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации - реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. Вторичное повреждение вызывается активизацией ряда патогенетических механизмов: глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, активацией апоптоза, приводящих к увеличению объема нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [3]. В настоящее время в мировой практике не известен ни один лекарственный препарат, нейропротективные свойства которого могли бы существенно уменьшить повреждающее действие указанных патогенетических механизмов, а его эффективность была бы подтверждена в клинических исследованиях высокого уровня [3, 4].

Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы (ЦНС), является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма [5, 6], уменьшению вторичного энергодефицита клеток [7], блокированию высвобождения глутамата [8], блокированию синтеза свободнорадикальных частиц [9], ингибированию воспаления [10] и апоптоза [3, 11].

В настоящее время в мировой практике применяются такие методы аппаратной терапевтической гипотермии, как селективная (краниоцеребральная) и общая. Проведенные клинические исследования демонстрируют снижение частоты развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений [27], а также отсутствие достоверных различий в побочных эффектах между этими методами [19]. В то же время в ряде работ указывается на большую эффективность общей гипотермии [19, 28], поэтому в некоторых странах данная методика наиболее приоритетна.

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 года было показано статистически значимое снижение летальности у новорожденных с гипоксически- ишемической энцефалопатией, получавших общую гипотермию. В то же время достоверного снижения летальности у новорожденных, которым проводилась селективная гипотермия, выявлено не было [19].

В литературе также обсуждается применение неаппаратной, так называемой пассивной терапевтической гипотермии, и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов, в том случае, если отсутствует возможность проведения аппаратной терапевтической гипотермии. В доступных публикациях демонстрируется улучшение неврологических исходов, но, в т о ж е в ремя предупреждается о высоком риске развития тяжелой гипотермии, приводящей к неблагоприятным эффектам (уровень доказательности 2В) [29, 30, 31]. Ограничением для использования данного метода в рутинной практике являются значительные сложности с прогнозированием скорости снижения температуры у ребенка после начала применения физических методов охлаждения. В исследовании Dahm L.S. и соавт. (1972) показано, что у здорового ребенка при отключении лучистого тепла ректальная температура снижается с 37,5˚С до 36,0˚С через 30 минут после рождения [32]. В 2015 году опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализ эффективности терапевтической гипотермии, проводимой при использовании низко-технологичных методик. Результаты анализа показали, что применение данного метода достоверно снижает смертность и неврологическую заболеваемость у новорожденных [63]. Однако все исследователи указывают на высокие риски чрезмерной гипотермии или недопустимых колебаний температуры у детей. Использование пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов должно сопровождаться строгим температурным контролем с целью предотвращения умеренной и тяжелой гипотермии.

Шифры международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), применяемые у детей, нуждающихся в терапевтической гипотермии:

Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного

Тяжелая асфиксия при рождении - это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка [36, 51]. Шифр диагноза по МКБ-10 - Р21.0.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [36]. Степень тяжести ГИЭ определяется по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) (приложение 1). Шифр диагноза по МКБ-10 - Р91.6 [50].

Следует отметить, что сама по себе низкая оценка шкале Апгар может быть следствием медикаментозной депрессии плода или других факторов, приводящих к угнетению дыхания, и не всегда является самостоятельным критерием, определяющим наличие гипоксического поражения ЦНС у новорождённого. Лишь комплекс как клинических, так и лабораторных маркеров, включая низкую оценку по шкале Апгар, может говорить об асфиксии в родах, которая, в свою очередь, приводит к ГИЭ различной степени тяжести [36, 51]. ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести является показанием для терапевтической гипотермии. При ГИЭ легкой степени терапевтическая гипотермия не показана.

Церебральная ишемия - это состояние, которое возникает в результате широкого спектра причин, приводящих к ишемии мозга, таких, как сепсис, шок, ГИЭ, респираторный дистресс-синдром и прочее. В соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (приложение 2) степень церебральной ишемии определяется выраженностью неврологических нарушений, а также характером и распространенностью структурно- морфологических изменений вещества головного мозга.

Диагноз «Церебральная ишемия» выставляется по истечении раннего неонатального периода после уточнения характера и выраженности структурного поражения головного мозга с помощью методов нейровизуализации. Шифр диагноза по МКБ-10 - 91.0.

Первая и неотложная помощь при переохлаждениях

Тема холодовой травмы очень актуальна для России как страны, территория которой по большей части находится в зоне холодных широт. К сожалению, именно в вопросах тактики и лечения холодовых нарушений в отечественной медицине существует много разногласий, мнений и суждений, которые не всегда подкрепляются доказательствами. Примечателен также иногда принципиально иной подход к лечению холодовых травм. Обычно отморожения встречаются в зимний период при температуре воздуха окружающей среды менее -10ºС. Но возможно такое поражение кожи осенью и весной при сильном ветре и высокой влажности воздуха, даже при температуре выше нуля. В статье речь пойдет о признаках отморожения, степенях тяжести данного состояния, а также о способах лечения отморожений.

Причины

предшествующая холодовая травма;
неподвижное и неудобное положение тела в течение долгого времени;
влажная или тесная обувь и одежда;
голод;
физическое переутомление;
снижение защитных сил организма;
хронические болезни сердечно-сосудистой системы и сосудов ног;
потливость ног;
тяжелые травмы с кровопотерей.

В случае, когда температура воздуха ниже -10ºС, отморожение наступает в результате действия холода непосредственно на кожные ткани. Но большинство отморожений наступает при температуре воздуха от -10ºС до - 20ºС. При этом происходит спазмирование мелких кровеносных сосудов, которое приводит к замедлению кровотока и прекращению действия тканевых ферментов. Наиболее часто встречается отморожение пальцев рук и ног.

Метеорологические условия. Повышенная влажность - чем выше влажность, тем выше теплопроводность кожи, воздуха, одежды, снега. Сухой воздух является плохим проводником тепла. Ветер - перенос тепла в атмосферном воздухе при покое совершается намного медленнее, чем при ветре.
Факторы, механически затрудняющие кровообращение - стесняющая и\или давящая одежда, тесная обувь.
Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей - ранее перенесенные отморожения, неподвижность и чрезмерное сгибание конечности, параличи конечностей, сосудистые заболевания конечностей, трофические изменения конечностей.
Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма:

при температуре - 30 С и ниже и при контактных отморожениях имеет значение непосредственное действие низких температур на ткани, вызывающее оледенение и гибель клеток.
при этом наступает сначала внеклеточная, а затем внутриклеточная кристаллизация, что сопровождается осаждением липопротеинов, нарушением коллоидной структуры белка, мукопротеинов, денатурацией белка, т.е. необратимыми последствиями.

Фаза "предварительного замораживания": предшествует кристаллизации жидкости в тканях при температуре тканей от 3 до 10 °C. Изменения в тканях включают вазоконстрикцию и повышенную проницаемость сосудистой стенки. Нарушение функции нервных рецепторов сопровождается сначала гиперестезией и парестезией, а затем потерей кожной чувствительности.
Фаза " замораживания-оттаивания": характеризуется внеклеточной и / или внутриклеточной кристаллизацией воды, что приводит к электролитным сдвигам, дегидратации клеток и разрушению клеточных мембран. Кристаллизация воды в коже осуществляется при температуре -4 °C.
При отсутствии кровообращения скорость падения температуры в тканях может достигать 0,5 °C в минуту.
Фаза «сосудистого стаза»: характеризуется вазодилатацией и сужением кровеносных сосудов, высвобождением плазмы в ткани и внутрисосудистым свертыванием крови (рис. Фаза «поздних ишемических расстройств»: наступает на фоне прогрессирующей ишемии тканей из-за выделения медиаторов воспаления, таких как тромбоксан А2, простагландин F2-α, брадикинины и гистамин, вазоконстрикция артериол и венул, реперфузионное повреждение тканей и тромбоз в более крупных сосудах.

Классификация и клинические проявления.

Начальным признаком отморожения является появившаяся бледность кожи на пострадавшем месте, которая сопровождается нарастающими болями и покалываниями. Сначала интенсивность боли повышается, но при дальнейшем воздействии холода она постепенно стихает. Пораженный участок тела немеет, на нем теряется чувствительность. Если страдают конечности, нарушаются их функции. Так, при отморожении пальцев, человек не может ими двигать. Кожные покровы становятся плотными, холодными. Цвет кожи тоже приобретает признаки отморожения. Она становиться голубоватой, желтой или белой с мертвенно-восковой окраской.

Классически в мировой практике принято различать четыре степени обморожения, которые различаются по глубине повреждения тканей:

1 степень. Характеризуется эритемой, онемением кожи, отеком. Повреждение тканей ограничено эпидермисом. Гибель тканей не происходит. Возможно остаточное отслоение сухого эпидермиса. Пострадавший испытывает жгучие и распирающие боли, нарушается чувствительность в замерзшей области, кожа отечная, с мраморным рисунком. После разогрева бледность кожи сменяется покраснением, может быть небольшая припухлость и шелушение кожи. Однако через несколько дней наступает полное выздоровление.

2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым, вокруг которых образуются эритема и отек. Больные жалуются на кожный зуд, жжение, появление волдырей на коже в течение первых двух дней. В местах обморожения -сохраняются интенсивные боли, а отек распространяется за пределы пораженной области. Как правило, полное выздоровление происходит в течение 3-4 недель.

3 степень. На фоне более глубокого повреждения тканей образуются везикулы (пузыри) с геморрагическим (кровянистым) содержимым из-за повреждения конечных сосудистых сетей дермы и нижележащего сосудистого сплетения (рис. 8). Пациент страдает от невыносимые длительные боли. Кожные покровы в окружающих зону поражения становятся багрово-синюшной окраски. Волдыри образуются редко, отек выражен, выходит за пределы поражения кожи. Все виды чувствительности отсутствуют. Происходит омертвление кожи и подкожного жира. Мертвые ткани становятся черными, отделяются от жизнеспособных тканей, где и возникают очаги нагноения. Образовавшийся дефект тканей заживает по типу вторичного натяжения тканей в течение 40-60 суток.

4 степень. Поражение охватывает всю толщину кожи и распространяется на подкожную клетчатку и нижележащие ткани с образованием множественного и глубокого некроза (рис. 9). В первые дни он не сильно отличается от обморожения третьей степени, однако боль может быть или очень интенсивной, или почти отсутствовать. Самопроизвольное отторжение отмерших тканей задерживается надолго, часто осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного участка или анатомической области (органа).

Однако, несмотря на широкое применение, эта классификация имеет свои пределы, поскольку основана на признаках, возникающих после размораживания, и не позволяет нам судить о степени участия тканей в предреактивном (до размораживания) периоде. Часто эта классификация представлена в упрощенном виде, различающем поверхностные (1-2 степень) и глубокие (3-4 степень) обморожения.

Также следует упомянуть состояние тканей, называемое в англоязычной литературе «frostnip» (дословно — «холодовой щипок»). Аналога этому термину в русском медицинском языке не существует. Под термином «frostnip» понимают холодовое повреждение, не сопровождающееся собственно замерзанием тканей, которое возникает в результате вазоконстрикции на коже открытых участков тела (щеки, нос, уши). На коже при этом происходит образование кристаллов льда в виде инея. Кристаллы льда в тканях не образуются. Гибели тканей при этом состоянии не происходит. Обычно купируется укрыванием одеждой или ладонью или при попадании в теплое помещение. «Frostnip» можно назвать предшественником обморожения. Его внешний вид указывает на опасные условия окружающей среды для кожи и риск более серьезных повреждений.

Лечение обморожений

Время предполагаемой транспортировки в медицинское учреждение превышает 2 часа;
Есть все необходимое для защиты конечностей от повторных холодовых травм.

ВАЖНО! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, так как только врач может определить степень обморожения и назначить необходимое лечение.

Профилактика повторных обморожений. Нельзя допустить повторного обморожения тканей, когда они были уже разогреты. Наибольшее высвобождение простагландина и тромбоксана, которые повреждают ткани, происходит во время фазы "замораживания-оттаивания". Повторное замораживание клеток приводит к еще более высокой концентрации медиаторов воспаления и к более значительному повреждению тканей. Другими словами, повторное замораживание разогретой конечности приводит к гибели гораздо большей массы тканей, чем даже относительно длительное пребывание тканей в замороженном состоянии.

Поэтому не следует пытаться разогреть замороженную конечность, если условия окружающей среды таковы, что поврежденная конечность может быть снова заморожена. В этом случае рекомендуется сначала найти надежное укрытие от холода и только потом принять решение о потеплении конечности.

Медикаментозная терапия. Обморожение патогенетически связано с нарушением кровообращения. Поэтому всем больным с признаками обезвоживания следует проводить инфузионную терапию для коррекции объема циркулирующей крови. Несколько экспериментальных исследований на животных показали некоторую эффективность использования низкомолекулярного декстрана для снижения распространенности некроза тканей при обморожениях. Даже на доклинической стадии применение НПВП оправдано для снижения продукции простагландинов и тромбоксана. Ибупрофен чаще всего используется для этой цели в дозе 12 мг/кг в сутки, причем назначенная доза делится на две дозы. Дозу можно увеличить максимум до 2,4 г в сутки, разделив на 4 приема. Альтернативным препаратом можно считать аспирин, который в одном из экспериментальных исследований на животных показал более высокую выживаемость тканей при обморожении по сравнению с контрольной группой. Гель алоэ применялся также в качестве местной лекарственной терапии. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали его эффективность для снижения тромбоксана и простагландинов, но, учитывая его ограниченное проникновение в ткани, следует ожидать, что максимальный эффект от него будет только при поверхностном обморожении.

Если самопроизвольное оттаивание конечностей уже произошло, прогревать её в теплой воде дальше не нужно. Гепарин показал свою эффективность в сочетании с тромболитической терапией, поэтому он включен в соответствующие терапевтические алгоритмы. При лечении больных с обморожением часто содержат сосудорасширяющие средства, которые способствуют улучшению кровообращения в замороженных тканях. Однако единственным препаратом с доказанной эффективностью является аналог простациклина Илорпост, как при самостоятельном применении, так и в сочетании с тромболизисом. Следует отметить, что применение илорпоста в первые 48 часов после прогрева тканей считается более эффективным.

Тромболизисная терапия. Перспективным методом лечения тяжелых отморожений в раннем стационаре является тромболитическая терапия для борьбы с внутрисосудистым тромбозом, развивающимся в микроциркуляторном русле на фоне реперфузии тканей. В качестве тромболитического средства используется тканевой активатор плазминогена (тПА). Считается, что при глубоком обморожении с потенциально высоким повреждением тканей ангиография и введение тПА в течение первых 24 часов после отогревания могут предотвратить гибель клеток полностью или частично. Однако тромболитическую терапию следует проводить только в специализированном стационаре и в первые 24 часа после прогревания тканей. Имеются противоречивые данные о хирургическом лечении замороженного участка кожи после нагревания. Это обычная практика вскрытия (аспирации) пузырьков с прозрачным содержимым, в то время как пузырьки с геморрагическим содержимым остаются неповрежденными, но эта практика очевидна. Хирургическое иссечение некротических тканей и ампутация рекомендуются после четкого образования демаркационной линии . Это может занять от одного до трех месяцев. В дополнение к клиническим данным, ангиография, МРТ или костная сцинтиграфия с технецием-99 могут помочь определить границы ампутации или иссечения тканей. Последнее исследование позволяет нам оценить пределы участия в поражении костной ткани. Решение о сроках и границах ампутации / иссечения тканей должно быть принято, если это возможно, хирургом, имеющим опыт лечения последствий обморожения и не должны быть поспешными. Единственным показанием к срочной ампутации при обморожениях может быть развитие симптомов сепсиса на фоне заражения замороженных тканей.

Профилактика

Обморожение относится к таким травмам, которые легче и дешевле предотвратить, чем лечить позже. Поэтому особое внимание уделяется профилактике холодовых повреждений.

Первая помощь при переохлаждении

Переохлаждение (общее охлаждение, гипотермия) - расстройство функций организма в результате понижения температуры тела под действием холода. Как правило, развивается на фоне нарушений теплорегуляции, вызванных длительным нахождением на холоде в одежде, несоответствующей температурному режиму или в результате травмы, физическое переутомления, голодания, алкогольного или наркотического опьянения; в детском или старческом возрасте. Признаками переохлаждения пострадавшего являются жалобы на ощущение холода, дрожь, озноб (в начальной стадии переохлаждения). В дальнейшем появляется заторможенность, утрачивается воля к спасению, появляется урежение пульса и дыхания. При продолжающемся переохлаждении сознание утрачивается, пульс замедляется до 30-40 в минуту, а число дыханий до 6-3 в минуту. Переохлаждение может сочетаться с отморожениями, что следует учитывать при оказании первой помощи.

Поменять одежду на теплую и сухую, укутать пострадавшего .

Необходимо переместить пострадавшего в более теплое помещение.

Дать тёплое питье.

При выраженном переохлаждении контролировать состояние, быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации в объеме компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции легких.

Читайте также: