Ранения шеи - история, характеристика

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Ранения шеи относятся к опасным повреждениям, влияющим на качество жизни пациентов.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.
Материал и методы: в исследование включено 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%), с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет. Проведено изучение отдаленных результатов лечения и качества жизни таких пациентов.
Результаты исследования: из 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, у 48 (71,6%) отсутствуют жалобы, при этом они ведут активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. Из пациентов с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) человек не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, только у 4 (6,5%) пациентов выявлены различные жалобы. У пациентов с огнестрельными ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей качества жизни, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели физического здоровья соответствуют данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено ограниченной способностью к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Заключение: лучшие результаты и лучший уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются у больных после колото-резаных ранений шеи по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.

Ключевые слова: ранения шеи, отдаленный послеоперационный период, качество жизни.

Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Uskov A.V.

«Reaviz» Medical University, Saratov

Neck wounds are dangerous injuries that affect the quality of life of patients.
Aim: to study the long-term results and the quality of life of patients operated for gunshot and stab wounds of the neck.
Patients and Methods: the study enrolled 129 patients with various wounds of a neck, among them gunshot wounds — 67 (52%) and stab wounds — 62 (48%). The age of the patients is 46±5 years. The study of long-term results of treatment and quality of life of such patients is carried out.
Results: among 67 patients operated for gunshot wounds of the neck, 48 patients (71.6%) have no complaints, and they lead an active lifestyle. The remaining 19 patients (28.4%) have various complaints. Among the patients with stab wounds, 58 patients (93.5%) don’t have any complaints and feel well; only 4 patients (6.5%) have complaints. In patients with gunshot wounds of the neck in the late postoperative period, the indicators of the quality of life, which characterize the psychological component, are decreasing. At the same time, the physical health indicators correspond to the data obtained in the comparison group, with the exception of the role-physical functioning index. The decrease in this indicator is caused by the limited ability to manage the household due to the state of health.
Conclusion: the best results and the best quality of life in the late postoperative period are revealed in patients after stab wounds of the neck compared with those after gunshot wounds.

Key words: neck wounds, late postoperative period, quality of life.
For citation: Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Uskov A.V. TThe long-term results and quality of life of patients after neck wounds // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 43-46.

Для цитирования: Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после ранений шеи. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(2(II)):43-46.

В статье представлены результаты исследования по изучению отдаленных результатов и качества жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.Показано, что лучшие результаты и лучший уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются у больных после колото-резаных ранений шеи по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.

Введение

По литературным данным, ранения шеи в военных условиях встречаются в 0,5-3% от числа всех ранений [1]. Это одни из самых коварных повреждений. Такие ранения отличаются полиморфностью клинических симптомов [2]. В настоящее время определены показания для выполнения экстренных оперативных вмешательств без проведения дополнительных методов исследования; к таким показаниям относят продолжающееся кровотечение с признаками нестабильной гемодинамики, нарушения функции дыхания в случае повреждений внутренних органов [3]. В литературе достаточно хорошо освещены вопросы течения ближайшего послеоперационного периода и осложнений при таких ранениях [4], при этом вопросам качества жизни и изучению отдаленных результатов уделяется мало внимания.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.

Материал и методы

Отдаленные результаты (через 10 лет после ранения) были изучены у 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%),
с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет, лица мужского пола составляли 78%. Все обследованные были из числа гражданского населения, которым в период локального военного конфликта было выполнено оперативное лечение по поводу ранений. Критериями исключения из исследования являлись сочетанные и множественные повреждения шеи, повреждения позвоночника и органов шеи. Всем пациентам выполнены следующие виды операций: первичная хирургическая обработка, ушивание и дренирование ранений шеи. Необходимо подчеркнуть, что операции выполнялись общими хирургами без привлечения отоларингологов. Исследование проводилось при помощи специально разработанной анкеты на русском и чеченском языках (исследование проводилось в Чеченской Республике).
Качество жизни (КЖ) определялось по опроснику The MOS 36-item Short-Form Hervey, переведенному на русский язык. Показатели КЖ сравнивались с аналогичными показателями 56 пациентов из группы сравнения, не имеющих хронических заболеваний и не состоящих на диспансерном учете, идентичных по возрастным и половым характеристикам.
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.
Математическая обработка полученных в исследовании результатов осуществлялась с помощью непараметрических методов: U-теста Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test). Для выборок выполнялся расчет среднего значения (M) и ошибки репрезентативности (m). Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При изучении отдаленных результатов у 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, было установлено, что у 48 (71,6%) из них не было жалоб, при этом они вели активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. В группе с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) пациентов не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, лишь у 4 (6,5%) выявлены различные жалобы (p <0,05).
Результаты анкетирования пациентов с ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 1.

Как видно из данных, представленных в таблице, повторные операции выполнены у 7 (10,4%) пациентов. В 90% случаев операции были выполнены в первый год после ранения. В большинстве наблюдений — 5 — повторные операции были выполнены по поводу свища, еще в 2-х — по поводу стеноза гортани. Все операции выполнены в специализированных отделениях за пределами Чеченской Республики. В группе с колото-резаными ранениями повторных операций не было.
Наиболее частым симптомом у пациентов с огнестрельными ранениями шеи было нарушение голоса — у 12 (17,9%) обследованных. При этом на полное отсутствие голоса предъявляли жалобы только 2 (2,9%) пациента, остальные 9 жаловались на изменение тембра голоса — голос стал более глухой. В группе с колото-резаными ранениями такое осложнение выявлено у 2-х (3,2%) обследованных.
Парез лицевого нерва отмечен в 5 (7,4%) наблюдениях после огнестрельных ранений и в 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. Следует отметить, что данное осложнение существенно не влияло на функциональное состояние, больше заявляло о себе косметическим дефектом.
Жалобы на затруднение при глотании выявлены у 5 (7,4%) обследованных после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. При этом патологии со стороны ЛОР-органов при обследовании не выявлено. Данные жалобы, скорее всего, были следствием повреждения нервов шеи.
Одышка при движении отмечена у 5 (7,4%) пациентов после огнестрельных ранений. На развитие данного осложнения не оказал влияние возраст обследованных, одышка возникала при небольшой нагрузке, быстро проходила и не требовала дополнительного лечения. В анамнезе таких пациентов был пневмоторакс или гемоторакс. Развитие этого осложнения может быть следствием спаечного процесса плевральной полости.
Слюнотечение выявлено у 3 (4,4%) пациентов после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. У всех обследованных слюнотечение одностороннее, в анамнезе указано повреждение слюнной железы.
Жалобы на затруднение прохождения пищи предъявляли 2 (2,9%) пациента после огнестрельного ранения. Оба пациента отмечали затруднение при прохождении твердой пищи, из-за чего приходилось принимать пищу дробно и часто. Вместе с тем оперативного лечения не потребовалось. В анамнезе пациентов было ранение пищевода.
Из общего количества обследованных с огнестрельными ранениями инвалидами признаны 12 (17,9%) человек: III группы — 9 человек, II группы — 3. В группе пациентов с колото-резаными ранениями никто не был признан инвалидом.
Исходя из количества выявленных жалоб все отдаленные результаты перенесенных операций были разделены на группы. К отличным результатам отнесены случаи, когда не было жалоб, связанных с бытовой и трудовой деятельностью. К хорошим результатам отнесены случаи, когда была выявлена одна жалоба, при этом она незначительно влияла на жизнь и трудовую деятельность. К удовлетворительным отнесены случаи, когда было выявлено до трех жалоб одновременно, существенно ограничивающих трудовую и бытовую деятельность. Неудовлетворительными результаты считали в том случае, если было выявлено более трех жалоб одновременно, которые вели к существенному ограничению трудовой и бытовой деятельности. Отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений шеи представлены на рисунке 1, колото-резаных ранений — на рисунке 2.

Отличные отдаленные результаты наблюдались у большинства пациентов после огнестрельных ранений (45 пациентов; 67,2%), и у 87% (p <0,05) после колото-резаных ранений; хорошие — в 6 (9%) случаях после огнестрельных и в 12% случаев (p<0,05) после колото-резаных; удовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных ранений и в 1% случаев после колото-резаных (p<0,05); неудовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных, после колото-резаных таковые отсутствовали (p<0,05).
На основании проведенного исследования можно сделать заключение, что операции, выполненные по поводу колото-резаных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде имеют лучшие результаты по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.
Показатели КЖ, иллюстрирующие физический компонент здоровья (показатели шкал PF, RP, BP и GH), представлены на рисунке 3.

Как видно из данных, представленных на рисунке, у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде показатели, характеризующие физический компонент здоровья КЖ, незначительно снижены по сравнению с группой сравнения. Так, показатель шкалы PF (физического функционирования) в группе сравнения составил 97±0,4 балла, в группе после огнестрельного ранения — 94±0,3 балла (p>0,05), в группе после колото-резаного ранения — 97±0,43 (p>0,05), т.е. полученные показатели в обеих группах существенно не отличались от данных группы сравнения. Отсюда следует, что выполненная операция не оказывает влияния на возможность выполнения физических нагрузок.
Показатель RP (ролевого физического функционирования) в группе сравнения составил 98±0,4 балла, в группе после огнестрельных ранений — 64±0,2 (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 97±0,5 (p>0,05), т.е. в группе после огнестрельных ранений он был снижен более чем в 2,5 раза. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Показатель шкалы BP (боли) в группе сравнения составил 97±0,3 балла, в группе с огнестрельными ранениями — 87±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений он существенно не отличался от показателей группы сравнения и составил 98±0,2 балла (p>0,05). Снижение данного показателя в группе после огнестрельных ранений обусловлено физической болью, которая ограничивает обычную активность.
Показатель шкалы GH (общего здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла, в группе после огнестрельных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05), в группе колото-резаных ранений — 99±0,2 балла (p>0,05), т.е. существенных различий данного показателя в группах после огнестрельных, колото-резаных ранений и в группе сравнения не обнаружено. Соответственно субъективная оценка восприятия предшествующего и настоящего здоровья отличная.
Показатели КЖ, характеризующие психологический компонент здоровья, представлены на рисунке 4. Эти показатели у пациентов после огнестрельных ранений шеи снижены в отличие от результатов, полученных у относительно здоровых людей из группы сравнения. В группе после колото-резаных ранений они соответствовали результатам в группе сравнения.
Так, показатель VT (жизнеспособности) в группе сравнения составил 76±0,4 балла, в группе огнестрельных ранений — 54±0,3 (p<0,05), в группе колото-резаных ранений — 75±0,3 (p>0,05). Снижение данного показателя происходит за счет усталости, нежелания выполнять энергичные действия.

Оценка по шкале SF (социального функционирования) в группе сравнения составила 98±0,4 балла; в группе после огнестрельных ранений — 74±0,2 (p<0,05), в группе после колото-резаных ранений — 86±0,5 (p>0,05). Снижение данного показателя в группе огнестрельных ранений происходит за счет неспособности в полной мере поддерживать связь с родственниками, друзьями, семьей, невозможности адекватного профессионального общения из-за дисфонии или афонии.
Показатель шкалы RE (ролевого эмоционального функционирования) в группе сравнения составил 96±0,3 балла; в группе огнестрельных ранений — 67±0,4 балла (p<0,05), что говорит о снижении эмоционального статуса больного, влиянии сниженного настроения на повседневные занятия, взаимоотношения с окружающими. В группе колото-резаных ранений этот показатель составил 97±0,6 балла (p>0,05).
Показатель по шкале MH (психологического здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла; в группе после огнестрельных ранений — 76±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05). Отсюда следует, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи отмечаются невротизация, склонность к депрессивным состояниям, отсутствие ощущения счастья, умиротворенности и душевного спокойствия.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя RP (ролевого физического функционирования). Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.

Выводы

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, различные жалобы выявлены в 28,3% случаев. Не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 71,6% обследованных.
При изучении уровня КЖ в отдаленном послеоперационном периоде установлено снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.

Ранения шеи - история, характеристика

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 92‑94

Коровкина Е.Н. Ранения шеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):92‑94.
Korovkina EN. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):92‑94. (In Russ.).

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени [14] и 0,5-3% ранений военного времени [8, 16]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [14]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних дыхательных путей (3,8%) [10]. Большинство пострадавших (80,7-90,55%), по данным различных авторов, - мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [11, 15].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи - 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. В 6,44-10,6% наблюдений, т.е. каждое десятое ранение, составляют суицидальные попытки. Отмечается высокий процент множественных (до 31,8%) и сочетанных (до 63,2%) по локализации ранений. Повреждения внутренних структур шеи наблюдаются у 38,6% пострадавших. Наиболее часто встречаются повреждения сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода [1, 11, 12, 15].

М.М. Абакумовым и соавт. [4] в 2004 г. был представлен опыт лечения 1015 пострадавших с ранениями шеи за 10 лет. Ранения холодным оружием имелись в 87% наблюдений, огнестрельным - в 13%. Поверхностные ранения составили 34,5%, глубокие - 65,5%, ранения с повреждением органов и сосудов - 68% от числа глубоких ранений и без повреждения этих структур - 32%. При изолированных ранениях шеи летальность составила 2,9%, при сочетанных - 7%. Наиболее высокой (23%) летальность была при огнестрельных цервикоторакальных ранениях.

За последние 10 лет в 9 раз вырос удельный вес ранений нелетальным оружием самообороны, при которых ранения шеи составляют 10,4-22%. У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникает в глубокие структуры [5, 13].

Ранения глотки и пищевода крайне трудны для диагностики, так как они нередко протекают бессимптомно. Позднее выявление проникающего ранения глотки и пищевода обусловливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмону глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. По данным ряда авторов, чаще (в 10,9-44,9% наблюдений) отмечаются дисфагия и одинофагия, боль в шее (34,7%), подкожная эмфизема шеи (18,4-28,2%), кровохарканье, кровавая рвота (16,4-20,4%), осиплость голоса (16,3%). Выделение из раны шеи слюны и пищи является абсолютным признаком повреждения глотки и пищевода, встречающимся обычно при наличии широкого раневого канала у 16,3-22,7% пострадавших. Наружное и (или) ротоглоточное кровотечение отмечается у 14,3-40% раненых. Такие симптомы, как отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи обычно являются признаками воспалительных изменений и возникают, как правило, через некоторое время после травмы в 6,1-33,6% наблюдений. Одышка и дыхательные расстройства бывают в 4,1-20,4% наблюдений и обусловлены наличием гематомы или отека мягких тканей шеи, аспирацией в результате дисфагии. Синдром эндогенной интоксикации (лихорадка, ознобы, тахикардия, отсутствие аппетита, головная боль, выраженная мышечная слабость) развивается через какое-то время после травмы у 2-10,2% пострадавших. В 19-30% наблюдений ничего, кроме наличия раны на шее, больного не беспокоит [7, 14, 21].

D. Demetriades и соавт. [19, 20] описали триаду патогномоничных симптомов перфорации шейного отдела пищевода: осиплость голоса, кровохарканье и подкожная эмфизема. Они считают, что отсутствие триады симптомов позволяет исключить повреждение пищевода, при этом не требуется проведения дальнейшего обследования. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика консервативного избирательного лечения ран шеи привела к 2,5% летальности за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. Практика показывает, что лечение при таких типичных для консервативной тактики последствиях, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи, требует гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших [1].

Одним из основных и достоверных методов исследования при выявлении ранения глотки и пищевода является рентгенологический: полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода со взвесью бария сульфата, который, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко их контрастирует [1, 2]. Тщательно выполненные исследования с приемом контрастного вещества внутрь имеют общую чувствительность 80-90%, специфичность более 95% [17].

Вторым по значимости методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоскопия [9, 14, 17]. Чувствительность и специфичность эзофагоскопии в обнаружении проникающих ранений шейного отдела пищевода варьирует в диапазоне от 67 до 89% и от 89 до 95% соответственно [17, 22]. Жесткая эзофагоскопия прибором Мезрина (или Брюнингса) требует общей анестезии, но может способствовать более качественному осмотру глотки и верхнего отдела пищевода, когда эзофагоскоп продвигают под визуальным контролем, при этом легче осмотреть слизистую оболочку [17].

В последнее время в связи с совершенствованием аппаратов компьютерной томографии роль этого метода в первичной диагностике повреждений органов шеи при ее ранениях возрастает. Опубликованы данные исследований, в которых использовали мультиспиральную томографию с контрастированием сосудов и возможностью трехмерной реконструкции изображения; метод характеризуется высокой точностью оценки повреждений сосудов и органов шеи. Чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 97,5% [23, 25]. Таким образом, с учетом малой инвазивности метода, быстроты выполнения, отсутствия осложнений спиральную компьютерную томографию можно использовать в качестве скрининга для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Ранняя диагностика является основным фактором успешного лечения ранений глотки и пищевода. По сведениям J. Kendall и соавт. [24], при выявлении повреждений пищевода позже 12 ч после получения травмы летальность возрастает с 11 до 17%. По данным M. Bladergroen и соавт. [18], первичный шов пищевода в течение 24 ч после получения травмы способствует выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 ч уменьшает вероятность выздоровления до 67%.

Помощь больным в тяжелом состоянии должна заключаться прежде всего в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях.

По неотложным показаниям оперируют раненых с кровотечением, асфиксией, усугубляющейся неврологической симптоматикой (нарушение сознания, афазия, симптом Горнера, гемипарез или гемиплегия). Без проведения дополнительных исследований также оперируют больных с клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи при стабильных показателях гемодинамики, дыхания и функций центральной нервной системы [13].

Все оперативные вмешательства на сосудах и полых органах шеи следует производить под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным доступом к глотке и шейному отделу пищевода является разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову). Сторона доступа определяется локализацией раны [1, 14].

Хирургическое вмешательство при ранении глотки и шейного отдела пищевода должно быть направлено на:

1) устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пищевода;

2) адекватное дренирование парафарингеальной или параэзофагеальной клетчатки;

3) выключение поврежденного участка из акта глотания для создания функционального покоя и адекватных условий заживления ран стенок глотки или пищевода [3, 6, 14].

В настоящее время большинство авторов [1, 6] рекомендуют обязательное ушивание ран глотки и пищевода независимо от состояния их стенки и сроков, прошедших с момента травмы, так как прежде всего необходимо стремиться устранить поступление инфицированного содержимого пищевода в рыхлую клетчатку средостения.

После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. При наложении первого ряда швов используют синтетическую рассасывающуюся нить (викрил, полисорб), при наложении второго - синтетический нерассасывающийся шовный материал (полиамид, пролен) [1]. При высоком риске возникновения несостоятельности швов (более 8 ч с момента ранения) линию швов прикрывают порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки 1.

Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве наблюдений достаточно использовать установку тонкого назогастрального зонда.

В случае большого дефекта пищевода (при огнестрельных ранениях) и вмешательства на фоне флегмоны шеи или медиастинита показаны эзофагостомия, гастростомия, вскрытие и дренирование переднего и заднего средостения двухпросветными трубками с последующим использованием проточно-аспирационной системы по Н.Н. Каншину [3, 13].

Таким образом, ранения шеи являются одним из коварных видов повреждений, которые характеризуются полиморфностью клинической симптоматики. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи представляет серьезную проблему и требует дальнейшего изучения.

В настоящее время не разработан общепринятый оптимальный алгоритм обследования пострадавших с ранениями шеи, в частности при подозрении на повреждение глотки или шейного отдела пищевода. Недиагностированные повреждения органов шеи могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и летального исхода. Нет единого мнения о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства при ранениях различных зон шеи, что требует дальнейшего исследования.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.

После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации : диссертация . кандидата Медицинских наук: 14.03.05 / Корякина Валерия Александровна; [Место защиты: ФГБВОУВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации], 2016. — 153 с.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации / Корякина В.А. — 2016.

код для вставки на форум:

ВВЕДЕНИЕ	5
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ШЕИ ПРИ ИНТУБАЦИИ И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)	13
1.1 Закрытая тупая травма шеи	13
1.2 Методы диагностики закрытой тупой травмы шеи	17
1.3 Интубация трахеи	21
1.3.1 Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты	21
1.3.2. Осложнения интубации.	27
1.3.3 Дефекты медицинской помощи, связанные с интубацией.	29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ	34
2.1 Материалы исследования	34
2.2 Методы исследования	35
2.2.1 Общая характеристика использованных методов	35
2.2.2 Используемые при исследовании средства	35
2.2.3 Характеристика секционного метода	35
2.2.4 Характеристика медико-криминалистического метода	37
2.2.5 Характеристика использованных статистических методов	42
2.3 Общая характеристика исследованных объектов	44
2.3.1 Характеристика материалов секционного исследования	44
2.3.2 Характеристика исследованных объектов ПГТК	45
2.3.2.1 общая характеристика исследованных объектов ПГТК	45
2.3.2.2 характеристика окостенения ЩХ	45
2.3.2.3 характеристика окостенения ПХ	47
2.3.3 Характеристика исследованных материалов медицинских судебных комиссионных экспертиз	48
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ	49
3.1 Характеристика случаев с интубацией трахеи	49
3.1.1 Общая характеристика случаев интубации	49
3.1.2 Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального комплекса при интубации	50
3.1.3 Повреждения подъязычной кости	58
3.1.4 Повреждения щитовидного хряща	60
3.1.5 Повреждения перстневидного хряща	63
3.1.6 Повреждения хрящей трахеи	66
3.1.7 Повреждения мягких тканей шеи	68
3.1.8 Заключение	71
3.2 Повреждения шеи при интубации в скорой помощи и в стационаре и их сравнительная характеристика	71
3.2.1 Характеристика повреждений при интубации в условиях скорой помощи	71
3.2.2 Характеристика повреждений при интубации в условиях стационара	72
3.2.3 Сравнительная характеристика повреждений, причиняемых при интубации в условиях скорой помощи и стационара.	73
3.3 Повреждения шеи при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи	74
3.3.1 Общая характеристика случаев интубации на фоне травмы шеи	74
3.3.2 Общая характеристика повреждений ПГТК при интубации на фоне травмы шеи	76
3.3.3 Повреждения подъязычной кости	77
3.3.4 Повреждения щитовидного хряща	79
3.3.5 Повреждения перстневидного хряща	80
3.3.6 Повреждения хрящей трахеи	83
3.3.7 Повреждения мягких тканей шеи	83
3.3.8 Заключение	85
3.4 Характеристика контрольной группы	86
3.5 Дефекты оказания медицинской помощи, связанные с интубацией трахеи по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз	88
3.5.1. Общая характеристика данных комиссионных медицинских судебных экспертиз	88
3.5.2 Общая характеристика дефектов интубации	88
3.5.3 Дефекты интубации, связанные с нарушением техники выполнения манипуляции	89
3.5.3.1 случай №1	89
3.5.3.2 случай №2	90
3.5.3.3 случай №3	90
3.5.3.4 Случай №4	91
3.5.3.5 случай №5	91
3.5.3.6 случай №6	91
3.5.4 Заключение	93
ГЛАВА. 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ	94
4.1. Характеристика и диагностика закрытой травмы шеи	94
4.2. Характеристика повреждений шеи при интубации	96
4.3 Характеристика механизма образования повреждений шеи при интубации трахеи	99
4.4 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи	111
4.5 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на фоне тупой травмы шеи и без предшествующей травмы	113
4.6 Влияние степени окостенения хрящей гортани на морфологические особенности повреждений, образующихся при интубации	116
4.7 Анализ дефектов медицинской помощи связанных с интубацией	120
ВЫВОДЫ	122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ	123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	125
ПРИЛОЖЕНИЕ 1	140
ПРИЛОЖЕНИЕ 2	141

ВЫВОДЫ

По данным выполненного исследования трупов лиц, которым перед смертью выполнялась интубация трахеи (с использованием дополнительного медикокриминалистического метода исследования органокомплекса шеи) установлены повреждения шеи: очаговые кровоизлияния в мягких тканях в 66% случаев; разрывы слизистых оболочек гортанной части глотки и гортани в 6% случаев; изолированные и сочетанные повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи в виде полных переломов, надломов, трещин, надрывов соединений больших рогов с телом подъязычной кости в 62% случаев. Среди установленных переломов преобладали надломы (51,7%) и трещины (31,5%) одного или двух элементов подъязычногортаннотрахеального комплекса. Наиболее часто в результате интубации причиняются переломы хрящей гортани (77,2%).
Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образующиеся при интубации, имеют информативные морфологические признаки, которые с учетом их характера, локализации и результатов векторно-графического анализа позволяют установить механизмы их образования. Переломы элементов ПГТК возникают в результате деформации изгиба от воздействия рук анестезиологареаниматолога в область гортани и от разгибания шейного отдела позвоночника пациента.
Повреждения мягких тканей, подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи причиняются в большем объеме при интубации в условиях стационара, чем в условиях скорой помощи. Выявленные на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи переломы ПГТК не имеют статистически значимых различий относительно их характера и локализации. Полученные данные могут быть обусловлены отличиями в условиях выполнения манипуляции в условиях скорой помощи и стационара, и как следствие, использованием разных методик.
По результатам анализа материалов комиссионных медицинских судебных экспертиз, выполненных с участием в качестве экспертов анестезиологов- 123 - реаниматологов, установлено, что оценка дефектов медицинской помощи при интубации производилась в 13% случаев. Выявленные дефекты медицинской помощи в виде перфораций перепончатой части трахеи, глотки, шейного отдела пищевода имели прямую причинную связь с выполненной интубацией трахеи и были расценены экспертами в 3,4% случаев, как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека.
Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образование которых обусловлено алгоритмом и техникой выполнения интубации трахеи, являются не дефектами оказания медицинской помощи, а ятрогенными повреждениями, осложнениями лечения и, следовательно, не могут расцениваться как вред, причиненный здоровью человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики повреждений шеи, механизма их образования и исключения артефактов в случаях судебно-медицинского исследования трупов лиц, которым до наступления смерти проводилась интубация трахеи, особенно на фоне предшествовавшей травмы шеи, исследование мягких тканей и органов шеи необходимо проводить путем послойной препаровки после предварительного обескровливания сосудов шеи. Извлечение интубационной трубки следует выполнять только после визуализации её конца в трахее и предварительного удаления воздуха из фиксирующей манжеты.
Органокомплекс шеи, включающий подъязычную кость, гортань и шейную часть трахеи, должен извлекаться из трупа отдельно и без вскрытия полостей гортани и трахеи должен направляться на медико-криминалистическое исследование, которое позволит выявить повреждения в полном объеме, установить их характер и механизм образования.
Алгоритм медико-криминалистического исследования органокомплекса шеи в случаях интубации включает: 1) фиксацию ПГТК в 1-2% растворе формальдегида с последующей промывкой в воде; 2) визуальное и стереомикроскопическое 124 - исследование повреждений; 3) препаровку мягких тканей с разделением комплекса на объекты и полной отслойкой надкостницы и надхрящницы; 4) стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов; 5) фрактологическое исследование; 6) графическое изображение повреждений и их морфологических признаков на абрисах с последующим проведением векторно-графического анализа.
Определять механизм образования повреждений шеи при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи необходимо путем комплексной оценки всех выявленных повреждений, механизма их образования с учетом техники и трудностей выполнения интубации. В случаях возникновения трудностей при интубации они должны быть зафиксированы в медицинской карте стационарного больного и отражены в исследовательской части акта судебно-медицинского исследования трупа (заключения эксперта).
Необходимо рассматривать повреждения шеи в виде переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образовавшиеся при обоснованно показанной и правильно выполненной интубации, как осложнения лечения, ятрогении и не оценивать как вред, причиненный здоровью человека.

похожие статьи

Возможные ошибки при определении давности тупой травмы шеи / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 49-50.

Особенности повреждений шеи при сдавлении плечом и предплечьем / Подпоринова Е.Э. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 14-15.

Об оценке заключений судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» / Семенов С.Л., Толмачев И.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2021. — №20. — С. 126-129.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых. В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований, посвященных вопросам лечения повреждений магистральных сосудов шеи, за период с 1946 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской Государственной медицинской академии. В обзоре освещены такие проблемы, как история развития взглядов на ранения шеи, эпидемиология, классификация, тактика при повреждении сосудистого пучка, особенности временной остановки кровотечения на догоспитальном периоде и начальных этапах операций.

1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение ранений шеи / М.М. Абакумов, К.Р. Джаграев // Хирургия. - 1998. - №8. - С. 10-13.

2. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота : рук. для врачей / М.М. Абакумов. - М.: Бином, 2013. - 687 с.

4. Белевитин, А.Б. Организация оказания медицинской помощи и лечения легкораненых и легкобольных в военном полевом эвакуационном госпитале / А.Б. Белевитин [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. - 2011. - № 1 (33). - С. 232-240.

5. Бобров В.М. Лечение проникающих ранений шеи / В.М. Бобров, М.И. Малинин, Ю.Н. Клименко // Вестн. хирургии. - 1991. - Т.146, №5. - С. 70-71.

9. Дитерихс М.М. Повреждения шеи / М.М. Дитерихс // Военно-полевая хирургия врача войскового района. - 3-е изд. - Л.: Медгиз, 1938. - С. 205-244.

10. Долгоруков М.И. Хирургическое лечение ранений магистральных артерий шеи / М.И. Долгоруков, А.П. Михайлов, В.И. Бербич // Тез. докл. Междунар. учеб. семинара. - СПб, 1998. - С. 147-148.

11. Ефстифеев Л.К. Травма магистральных сосудов мирного времени: Авто- реф. дис. . д-ра мед. наук. / Л.К. Ефстифеев. - М., 1995. - 32 с.

12. Завражнов А. А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: дисс. . д-ра мед. наук / А. А. Завражнов; Воен.-мед. акад. - СПб., 2005. - 328 с.

13. Иофик В. В Хирургическое лечение пациентов с ранениями сосудов шеи: дис. … канд. мед. наук / В. В. Иофик ; Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2006. - 120 с.

14. Лечение колото-резаных ран лица и шеи (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии ГКБ №21) / Мингазов Г.Г. с соавт. / Пробл. нейростоматологии и стоматологии. - 1998. - №1. - С.31-32.

15. Махов Н.И. Ранения сосудов шеи / Н.И. Махов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1955. - Т.19. - С. 195-239.

16. Никотин М.П. Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов шеи / М.П. Никотин. - Б.м.: Изд. места, эвакопункта. - № 92, 1946. - 75 с.

17. Огнестрельные ранения шеи / А.Н. Погодина с соавт. // Неотложная медицинская помощь (состояние, пробл., перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 16-18.

18. Пат. 2158109 Российская Федерация, МПК7 A61B17/12. Устройство для локального прижатия кровеносного сосуда / Маслов В.И.; заявитель и патентообладатель Самар. гос. мед ун-т. - опубл. 14.09.98.

19. Петров Н.Н. Ранения шеи / Н.Н. Петров Н.Н. // В кн.: Лечение военных ранений: Практ. рук. для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Петрова, П.А. Куприянова. - Л.: Медгиз, 1945. - С. 292-295.

20. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. В 8 т. Т. 5. Начала общей военно-полевой хирургии. Ч. 1. Севастопольские письма / Н. И. Пирогов. - М.: Медгиз, 1959.

21. Пирогов Н. И. Собрание сочинений. В 8 т. Т. 6. Начала общей военно-полевой хирургии. Ч. 2. Севастопольские письма / Н. И. Пирогов. - М.: Медгиз, 1961. - 468 с.

22. Повреждения сосудов шеи / В.Я. Васютков с соавт. // Вестн. хирургии. - 1985. - Т. 134, №5. - С.76-80.

23. Погодина А.Н. Диагностика и хирургическое лечение проникающих повреждений пищевода / А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости: Материалы III науч,- практ. конф. хирургов северо-запада России. - СПб., 2001. - С.86-87.

24. Попов В. Краткий курс оперативной хирургии / В. Попов. - СПб: Издание К.Л. Рикерра, 1990. - С.23-88.

25. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Дис. . д-ра мед. наук / И.М. Самохвалов. - СПб, 1994. - 355с.

26. Трунин Е.М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М. Трунин, А.П. Михайлов. - СПб: “ЭЛБИ-СПб”, 2004. - 159 с.

27. Шабонов А. А. Лечение ранений и повреждений магистральных сосудов шеи / А. А. Шабонов, Е. М. Трунин, Г. Ю. Сокуренко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. - 176 с.

28. Швырков М.Б. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Рук. для врачей / М.Б. Швырков, Г.И. Буренков, В.Р. Деменков. - М.: Медицина, 2001. - 400 с.

29. Шевченко, Ю.Л. Принципы дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи и лечению легкораненых в военное время / Ю.Л. Шевченко, И.А. Ерюхин // Сб. науч. матер. по орган. оказ. мед. помощи и лечению легкораненых (легкобольных) в военное время. - СПб., 2006. - С. 43-52.

31. Demetriades D., Asensio J.A., Velmahos G., Thai E. Complex problems in penetrating neck trauma // Surg. Clinics of North America. - 1996. - V. 76. - № 4. - P. 267-276.

32. Evaluation of penetration injuries of neck / D.E. Demetriades et al. // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21. - P. 41-48.

33. Flanigan D.P., Baraniewski H. М., Schuler J. J., Meyer J.P. Neck injuries // Civilian vascular trauma. - Philadelphia: Lea & Febiger. - 1992. - P. 145 -157.

34. Kendall J.L. Penetrating neck trauma / J.L. Kendall, D. Anglin, D. De¬metriades //Emerg. Med. Clin. North. Am. - 1998. - Vol.16, №1. - P.85-105.

35. Pare A. The works of that famous chirurgion Ambrose Parey, Translated out of Latin and compared with the French by Thomas Johnson: From the first English edition, London, 1634. - New York: Milford House, 1968.

36. Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the 'No Zone' approach / A.M. Shiroff [et al.] // Am Surg. - 2013. - Vol. 79, № 1. - P. 23-29.

37. Wilson R.F. Injuries to the Neck / R.F. Wilson, L. Diebel // Management of trauma: pitfalls and practice / Ed by R.F. Wilson, A. J. Walt. - 2nd Ed. - Philadelphia, 1996. - P. 270-287.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи.

Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Цель: Осуществить перевод на русский язык, систематизацию и обобщение исследований, посвященных лечению пострадавших с ранениями шеи.

Материалы и методы: В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований за период с 1938 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Исторические вехи

Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода [2].

Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде:

«. ахеец ударил под ухом,

В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой,

Набок повисла глава. » [7].

Самая распрастранненая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130-200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus».

А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [35]. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии [37].

В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.

Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был наш соотечественник Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из имели благоприятный исход [20].

Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги.

Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда [15].

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов наклыдывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [15]. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [15].

Таким образом, мы видим, что главной причиной летальных исходов на предыдущих этапах развития хирургической науки являлось массивное кровотечение при повреждении магистральных сосудов шеи, не существовало единого подхода к тактики лечения и к оперативным приемам при выполнении хирургического вмешетельства. Недаром Н.И. Пирогов своем классическом труде писал: «Чем раньше в кровотечении прибегают к лигатуре, тем меньше теряется крови и жизней» [21].

Эпидемиология

На современном этапе ранения шеи характеризуются низким удельным весом (1,9-2,9%) из общего числа повреждений мирного времени при высокой летальности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [3,12, 14, 26].

По данным А.А. Завражнова (2005) особенностью современных ранений шеи военного и мирного времени является их возросшая тяжесть: высокая доля множественных (25-31%) и сочетанных по локализации (54-66%) ранений; наличие мультиорганных (16-26%), тяжелых (40-45%) и крайне тяжелых (11-14%) повреждений шеи [12].

Классификация ранений шеи

В настоящее время по данным литературы не существует единой, общепринятой классификации ранений шеи, что конечно мешает корректному обобщению мирового опыты лечения пациентов с повреждениями шеи.

Н.И Пирогов делил по направлению раневого канала на три категории:

пуля проходит поперек шеи справа налево или слева направо;
пуля пронизывает шею насквозь спереди назад;
пулевой канал имеет косвенное или спиральное (извилистое) направление.

В отечественной и зарубежной литературе широко освещается вопрос деления шеи на анатомические области.

I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц [13].

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща [13].

III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания [13].

В работах D. Demetriades и сооавт. уделяется внимание проникновению раневого канала глубже подкожной мышцы шеи. Вследствии этого по глубине различают «проникающие» (penetraiting) и «непроникающие» (nonpenetraiting) ранения. Часть авторов делят ранения на глубокие и поверхностные, однако это различие только терминологическое, но никак не семантическое [31, 32, 34].

По мнению коллег СЗГМУ им. И.И. Мечникова (А.А. Шабонов, Е.М. Трунин, Г.Ю. Сокуренко, г. С-Петербург, 2012) наиболее удачной и полной является классификация ранений шеи, предложенная А.П. Михайловым и соавт. (2009) [28, с. 54].

Таким образом, из приведенных источников видно, что классификация хорошо разработана и применима для клинического использования.

Тактика при повреждении магистральных сосудов шеи

В последнее время российское здравоохранение придерживается стратегии доступности специализированной медицинской помощи населению. Однако, в силу объективных и субъективных факторов основная масса раненых в шею доставляется скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освещены, глубоко исследованы, признаны имеющими однозначное решение и не являются дискутабельными на данный момент ряд важных вопросов диагностики и лечения этих пострадавших:

1) выбор тактики ведения пострадавших (применение выжидательной тактики появления первых симптомов, либо выполнение эксплоративной ревизии раны, несмотря на видимое благополучие у всех пострадавших).

2) Выбор метода временной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудистых структур.

В отношении первого вопроса не существует никаких разногласий касательно показаний к выполнению неотложных и срочных операций при профузном кровотечении, других достоверных признаках ранения сосудов [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Сложнее принять тактическое решение в отношении раненых, поступающих в лечебные учреждения со стабильными показателями гемодинамики и без четкой клинической картины повреждения внутренних структур шеи [12].

В решении этого вопроса хирургическая общественность разделилась на два лагеря: первые считают возможной применение прицельно-прицизионной тактики после проведения обширного диагностического комплекса [12]. Вторые выбирают тактику проведения обязательной эксплоративной расширенной ревизии структур шеи без выполнения дополнительных инструментальных исследования [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) считает, что показанием для проведения эксплоративной ревизии внутренних структур шеи при ограниченных диагностических возможностях лечебных учреждений являются глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрельные и неогнестрельные ранения II зоны. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур [12].

М.М. Абакумов (2013) на опыте лечения 452 пациентов в НИИ скорой помощи им. Н.Ф. Склифосовского утверждает обратное, отсутствие активного профузного кровотечения и других жизнеугрожающих состояний не должно отодвигать хирурга от активной хирургической тактики в отношении эксплоративной колотомии. «Относительно высокий процент (30,1 %) глубоких ранений, не сопровождавшийся повреждением жизненно важных органов и сосудов шеи, не должен являться основанием для отказа от активной хирургической тактики, ибо ценной такого отказа может быть человеческая жизнь» [2].

В последнее время в литературе появились публикации, которые заявляют о нецелесообразности деления шеи на анатомические зоны. На данном развитии медицинских технологий более рациональнее применять тактику «No Zone». Данные подход заключается в отходе от старых инвазивных алгоритмов в пользу тщательного медицинского осмотра в сочетании с компьютерной ангиографией. Исключением являются ранения у пациентов с нестабильными показателями гемодинамики [36].

Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи

В литературе рекомендуются множество способов временной остановки кровотечения при ранениях сосудов шеи.

На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений: «1) Наложение жгута, 2) тампонада раны, 3) давящая повязка, 4) сдавление сосудов на протяжении, 5) сдавление сосудов пальцами в ране, 6) наложение зажимов» [30].

Самая распространенная методика - дозированного прижатия сосудистого пучка. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение [15, 30].

Особое внимание уделял временной остановки кровотечения Н.И Пирогов. Он в 2 случаях применял маневр: «После разреза глубокой пластинки шейной фасции он требует не более полминуты времени, я ввожу в него указательный палец, согнутый крючком, захватывая артерию с окружающим ее влагалищем, вытягиваю ее к поверхности раны и тут же, на пальце, отделяю тупым, желобоватым зондом от блуждающего нерва и яремной вены, разрывая листки волокнистого влагалища» [20].

Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом [18].

Нашло свое применение использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом [13].

Не вызывает сомнений надежность простой пальцевой компрессии при повреждениях наружной яремной вены [11, 22], но вряд ли прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка повлияет на интенсивность кровотечения при ранениях внутренней яремной вены и позвоночной артерии. Использование специальных сосудистых компрессоров, из-за технических трудностей в их выполнении не нашли широкого применения [12, 21, 28].

По мнению ряда авторов на практике хорошо зарекомендовавшие себя при повреждении сосудов других анатомических областей, баллонные зонды для осуществления эндоваскулярного временного гемостаза применяются редко [12, 25, 37].

До середины XX века шов поврежденных сонных артерий являлся скорее исключением, чем правилом, а ранения позвоночных артерий и магистральных вен вообще не предусматривали проведения восстановительных операций [6, 16]. В то же время перевязка общей и внутренней сонных артерий приводила к 22-80%-й летальности, и в 25-44% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом [9, 19, 24, 33].

Учитывая высокую частоту ишемических осложнений, практическими хирургами были расширены показания к применению восстановительных операций, и приоритет в этом принадлежит русским специалистам. Установлено, что шов сонных артерий давал гораздо лучшие результаты по сравнению с их перевязкой [15].

Таким образом, преобладает мнение о необходимости реконструктивных сосудистых вмешательств, при отсутствии противопоказаний для реконструкции. Не вызывают сомнений положение о том, что чем раньше выполнено восстановление кровотока путем сосудистой реконструкции, тем меньше вероятность развития ишемических поражений головного мозга.

Читайте также:

Ранения шеи - история, характеристика

Введение

Материал и методы

Результаты и обсуждение

Выводы

Ранения шеи - история, характеристика

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации

Оглавление

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

похожие статьи