Размеры и строение липом средостения. Пример липом средостения

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Мы двигаемся дальше в сторону новообразования средостения как продолжение вопросов, которые уже затрагивала Ирина Александровна в своем выступлении.

Может быть, новообразования средостения - это не такая частая патология. Мы видим по статистике, что даже в структуре заболеваемости это достаточно редкая вещь. Во-первых, они всегда вызывают большие сложности в интерпретации.

Во-вторых, с моей точки зрения, еще более важное обстоятельство - это решение вопроса новообразований опухоли средостений или какие-то другие патологические изменения (заболевания сердца, сосудов, лимфатических узлов средостений).

Это всегда очень серьезная и ответственная работа врача-рентгенолога, врача, который предполагает использование нескольких диагностических методов. Конечно, методов лучевой диагностики, прежде всего, рентгеновского исследования.

Если посмотреть на структуру, то в тех лечебных учреждениях, где есть гематологические больные, гематологические отделения, на первом месте изменения лимфатических узлов средостений у больных с лимфомами. Сейчас это болезнь Ходжкина.

Помимо этого традиционный набор в виде герминогенных опухолей, тимом, нейрогенных опухолей. Они с разной частотой встречаются у детей и взрослых. У детей значительно чаще герминогенные опухоли, врожденные кисты, нейрогенные опухоли. У взрослых - это лимфомы, тимомы, внутригрудной зоб.

Диагностика отличается у детей и взрослых, топики этих патологических образований. Но мы можем выделить общие принципы. Есть определенные клинические проявления этой патологии. Мы будем говорить о наиболее характерных, типичных признаках. Это симптомы компрессии (сосуды, нервы, трахеи, бронхи), что выражается в кашле, резистентном к терапии, или в возникающих болевых ощущениях, резистентных к соответствующей терапии.

Иногда это системные проявления, такие как миастения или более известные проявления заболевания вилочковой железы. Болевые ощущения в грудной полости, увеличение периферических лимфоузлов. Это может сопровождать целый ряд состояний патологических средостений. Все это может сопровождать формирование патологического образования средостения.

Но вряд ли мы можем назвать какие-то прямые клинические признаки этого состояния. Чаще всего эти изменения выявляются при рентгенологическом исследовании. Основные - это рентгенография и компьютерная томография (КТ). Дополнительно в определенных ситуациях может использоваться магнито-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное исследование, рентгеноскопия с контрастированием пищевода (когда речь идет о патологии пищевода или заднего средостения).

Но выявление - это рентгенологическое исследование в двух проекциях. Уточнение характера изменения - это компьютерная томография.

Зачем и когда компьютерная томография. Сегодня это актуальный вопрос, потому что количество оборудования, аппаратов в нашей стране увеличивается и очень существенно. Сегодня компьютерная томография стала в большинстве регионов, большинстве городов нашей страны доступным исследованием, которое можно выполнить пациентам, у которых подозреваются такие изменения в средостении.

Уточнение, локализация и структура патологических образований, видимых на рентгеновских снимках - это самое частое показание в тех случаях, когда выявляется случайно, может быть, при минимальных клинических проявлениях.

Мы должны понимать, что это еще и выявление патологических изменений, которые не видны на рентгеновских снимках, но которые могут быть у этого пациента в силу наличия тех или иных клинических проявлений.

Почему это может возникать, почему это случается.

Аксиальный срез. Томограмма на уровне бифуркации трахеи. В переднем средостении достаточно большое патологическое образование, исходящее из вилочковой железы перед восходящей аортой. Это образование не выявляется на обзорных снимках, потому что в прямой проекции контуры средостения определяются анатомическими структурами или патологическими образованиями, которые кондурируются воздухсодержащей легочной тканью. Являются краеобразующими в этом случае.

В этой ситуации верхняя полая вена справа и нисходящая аорта слева формируют контуры средостения. Увидеть такое образование на рентгеновском снимке очень сложно, практически невозможно. Если у этого пациента миастения, то это и есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии.

Также как парез гортани и увеличение лимфатических узлов в аорто-пульмональном окне. Также как и определение стадии злокачественных опухолей в плане увеличения лимфатических узлов средостений (в лимфомах, в раке легкого, в пищеводе, в других злокачественных образованиях). При различных системных проявлениях, когда нас интересует либо состояние отдельных органов и тканей средостений, либо наличие увеличенных лимфатических узлов.

Там, где есть возможность выполнения МРТ, периодически возникает спор о том, что лучше, что хуже. На сегодняшний день нет какого-то единого однозначного мнения о том, как и когда нужно применять МРТ при патологии средостений.

Мы знаем сегодня, что возможность спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) (особенно, когда она выполняется с внутривенным контрастированием) и МРТ равны при некоторых минимальных преимуществах того и другого метода.

Учитывая, что КТ более распространено, более доступно в большинстве лечебных учреждений, на сегодняшний день она является первоочередным методом. Когда имеет смысл выполнять МРТ. Когда речь идет о патологии сердца и крупных сосудов средостения. Особенно у пациентов, у которых имеется реакция на рентгеноконтрастные препараты (их невозможно вводить или это опасно для пациента).

Когда речь идет о патологии паравертебральной области (нейрогенные опухоли или дифференциальная диагностика таких образований с патологией позвоночника. Натечник при туберкулезных спондилитах, лимфостатические поражения позвонков. Подозрения на кистозное образование. МРТ, как и УЗИ, гораздо лучше позволяет дифференцировать жидкостные образования от тканевых.

Рецидивы злокачественных опухолей - еще одно показание к магнитному резонансу. Это лимфомы, рецидивы рака легкого, когда использование этой технологии вместе с внутривенным контрастированием иногда помогает поставить правильный диагноз.

Один из типичных примеров. Преобразование кистозного образования энтерогенной кисты средостения при различных последовательностях МРТ делает совершенно понятным диагноз, что может вызывать затруднение при компьютерной томографии.

На чем основана диагностика патологии средостения и опухоли средостения вообще. Рентгенолог должен определить, где находятся эти патологические изменения - в средостении или в рядом расположенной легочной ткани, грудной стенке, плевре или плевральной полости. Иногда это достаточно сложная задача.

Во-вторых, если патология в средостении - это патологическое образование, опухоль. Или нет. Это может быть сосудистая патология. В качестве классического примера приводятся обычно аневризмы аорты или аномалии вариантов расположения сосудов.

Это разнообразные патологии пищевода. Расширение пищевода у больного с ахалазией пищевода, с другими патологическими неопухолевыми состояниями, которые тоже могут имитировать опухоль. Это патология костных структур (консолидированный перелом бедра или туберкулезный натечник при патологии грудных позвонков).

Это все может нам имитировать образование средостения при том, что к средостению это не имеет никакого отношения. В какой части расположено и какой характер или структура образования. Это узкоспецифические вопросы, которые решаются с помощью современных томографических исследований.

Ступенчато, последовательно врачи-рентгенологи пытаются решить эти вопросы. Когда мы все-таки выявляем патологические изменения в средостении, говорим, что это патология средостения, мы должны в этом случае либо подтвердить, либо исключить наличие опухоли в средостении.

Как правило, используются два основных принципа дифференциальной диагностики. Это дифференциальная диагностика по расположению, по локализации самой опухоли в средостении.

Сейчас с появлением томографических технологий (КТ и МРТ) - это плотностные (денситометрические, структурные) характеристики патологического образования, которые позволяют разграничивать эти изменения.

Долгое время, начиная еще с предвоенных лет, определение средостения осуществлялось по обзорной рентгенографии в боковой проекции. Врачи-рентгенологи, основываясь на снимке боковой проекции, традиционно выделяли среднее или центральное средостение, заднее средостение как основные отделы этой анатомической области для того, чтобы локализовать те или иные патологические изменения.

В середине прошлого века в 1950-е годы появилось еще горизонтальное разделение - разделение с помощью горизонтальных линий на верхнее, среднее и нижнее средостение. В результате на рентгенограмме можно было обнаружить 9 квадратиков и в каждый квадратик уложить наиболее часто встречающееся патологическое образование или патологический процесс.

Это существенно облегчало диагностику патологических изменений в грудной полости. С появлением компьютерной томографии магнитно-резонансная ситуация немножко изменилась. Хотя термины остались практически те же самые - передняя, центральная и задняя.

Но несколько изменилось представление о размерах той или иной области средостения. Переднее средостение превратилось в преваскулярное пространство, то есть фактически во все то, что располагается спереди от крупных сосудов и передней поверхности перикарда средостения.

Заднее средостение представляет из себя область, которая расположена позади перикарда, позади трахеи пищевода. Центральное средостение - это фактически перикард как мешок, в котором содержится сердце и крупные сосуды, и сосудистый пучок, который выходит из сердца и устремляется в верхнюю апертуру.

Таким образом, при КТ и МРТ чаще всего разграничиваются по локализации патологические процессы. Если исходить из такого подразделения, то мы можем в каждую часть средостения уложить тот или иной патологический процесс.

В переднем средостении самые верхние части, связанные с верхней апертурой - это внутригрудной зоб. Чуть ниже на уровне восходящей аорты, в средней части переднего средостения это лимфомы, герминогенные опухоли, гимомы. В нижней части кисты перикарда или мидиастинальные «липомы».

В зависимости от того, где мы видим патологические изменения - в центральном средостении, заднем средостении - мы можем говорить о том, что вероятнее всего мы видим на обзорной рентгенограмме, а теперь и на томограммах, которые получаются с помощью современных методов.

Я приведу несколько примеров дифференциальной диагностики, чтобы было понятно. Мы приблизительно знаем наиболее частые патологические процессы, которые здесь возникают. Они включают опухоли, доброкачественные и злокачественные (внутригрудной зоб, лимфомы). Неопухолевые процессы, такие как скопление жира в ретростернальной клетчатке, которые по традиции называют «липомы», или кисты перикарда, или какие-то другие патологические процессы.

Можем выделить среди них самые частые. Мы знаем клинические проявления этих патологических процессов. Мы имеем рентгеновский снимок, где можем определить тупику этих изменений. Мы можем с помощью современных томографических технологий выявить более-менее характерные проявления этого патологического процесса.

Тимомы - это обычно пациенты в возрасте старше 40-ка лет, которые нередко ассоциируются с миастенией и другими системными проявлениями. У многих пациентов это совершенно бессимптомное течение и случайная находка при флюорографическом, например, исследовании, при рентгенографии по другому поводу. Редко мы видим признаки инвазии.

Лучевые признаки этого процесса достаточно известны и понятны. Это средняя часть переднего средостения. Это нередко точечные или скорлуповидные обызвествления. Как правило, ассиметричное расположение. Во многих случаях они не определяются при рентгенографии. Но в силу наличия миастении или системных проявлений им выполняется компьютерная томография, и выявляются патологические изменения.

Если они видны при обычном рентгеновском исследовании, то мы хорошо видим, что тень средостения расширена влево на уровне дуги аорты. В ретростернальном пространстве (там, где должно быть скопление воздуха, содержащего легочную ткань) мы видим снижение пневмотизации, снижение прозрачности на боковом снимке.

Все это дает возможность предположить, что здесь есть патологические образования.

Томографическая картина. Мягкотканой плотности образования. В этом случае однородной структуры, овальной формы, с четкими контурами, расположенными перед восходящей аортой и общим стволом легочной артерии. Типичная характерная картина тимомы, которая, во-первых, нуждается в верификации, во-вторых, в соответствующем хирургическом лечении.

В каждом случае для врача-рентгенолога и для лечащего врача имеет значение определение того, доброкачественный или злокачественный этот процесс. Далеко не всегда мы можем ответить на этот вопрос или предположить характер этого процесса на основании рентгеновских или томографических данных.

Но, как правило, злокачественные опухоли увеличиваются значительно быстрее. Мы видим признаки местной инвазии в легочную ткань, в грудную стенку, в камеры сердца, в крупные сосуды и другие признаки распространенного патологического процесса. В большинстве случаев это более крупные опухоли.

В этом случае, продолжая патологию вилочковой железы, огромные размеры карциноидной опухоли вилочковой железы, которые занимают все переднее средостение, оттесняя сердце и крупные сосуды сзади аорты, вызывают накопление жидкости в правой плевральной полости. Это огромная неоднородная структура патологического образования с гиперваскулярными участками, со сдавлением верхней полой вены.

На снимке с трехмерной реформацией вы видите характерные симптомы расширения подкожных сосудов в следствие сдавления верхней полой вены. Все это говорит о злокачественной природе этого образования. Морфологический диагноз устанавливается во время операции.

Кисты средостения

Кисты средостения - многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

МКБ-10

Общие сведения

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Анатомия средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади - предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам - листки медиастинальной плевры; снизу - диафрагма; сверху - условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) - в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной - от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Диагностика

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. - 1971.

2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. - 2008.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. - 2014.

Образования средостения - аспекты трансторакального УЗИ

Трансторакальная ультрасонография (ТУЗИ) - это недостаточно используемый метод визуализации для диагностики новообразований средостения.

В случаях новообразований переднего (предваскулярного), верхнего, а иногда и заднего средостения (паравертебрального) ТУЗИ предоставляет полезную информацию и позволяет проводить чрескожную биопсию под контролем УЗИ.

Известно, что некоторые внутригрудные опухоли не могут быть доступны с помощью биопсии под контролем КТ из-за их верхнего положения и невозможности пациенту сохранять горизонтальное положение из-за одышки.

Доступность ТУЗИ к средостению ограничена костными частями грудной клетки, как правило, передним и верхним отделами. Большие образования, возникающие в среднем средостении (висцеральный отсек), иногда могут расти кпереди и становиться более видимыми. Когда образования из заднего средостения растут в направлении паравертебрального пространства, вытесняя легкое, они также становятся видимыми при УЗИ и доступны для биопсии. Поражение позвоночных отростков опухолями также можно оценить с помощью ТУЗИ. Новообразования в заднем и среднем средостении лучше исследовать с помощью эндоскопического ультразвукового исследования - трансбронхиального или чреспищеводного.

Липома

Липома может возникать во всех отделах средостения (около 2% опухолей средостения), но обычно находится в передней части, около диафрагмы. Растет медленно и обычно протекает бессимптомно. Она обеспечивает изображение с низким затуханием на КТ (обычно от -50 до 100 UH), без поглощения контраста и хорошего периферийного очертания.

Как и в других местах, липома средостения на УЗИ представляет собой гипоэхогенную, небольшую неоднородную массу, гиповаскулярную на цветном допплере (рис. 1).

Рисунок 1 : A , правая парастернальная гипоэхогенная, легкая негомогенная опухоль (липома средостения). B , Гиповаскуляризованная липома в режиме цветного допплера.

Зоб и кисты щитовидной железы

Субстернальный зоб возникает в основном из-за нисходящего распространения из ткани щитовидной железы (3-6% всех новообразований средостения) (рис. 2A). Редкие случаи представлены первичным эктопическим зобом. Риск злокачественного новообразования от 3% до 15% и дифференциальный диагноз с другими первичными преваскулярными опухолями средостения.

Иногда большие кисты щитовидной железы могут опускаться загрудинно и имитировать первичную кисту средостения (рис. 2B). Связь между нормальной щитовидной железой и нисходящей тканью является основным критерием диагностики.

Рисунок 2 : A , Большое гипоэхогенное изображение яйцевидной формы с регулярными границами и неоднородной структурой - сагиттальный ретростернальный зоб, сканированный с помощью конвексного датчика. B , Неоднородное кистозное поражение верхних загрудинных органов - геморрагическая киста щитовидной железы.

Опухоли тимуса

Тимус может быть источником большого количества типов опухолей: эпителиальных (тимома, карцинома), лимфомы, карциноидов, опухолей половых клеток, сарком и т. д. Они составляют от 20% до 25% опухолей средостения и 50% опухолей переднего средостения.

Тимома

Тимома составляет около 20% опухолей, развивающихся в предсосудистом отделе, и дифференциальный диагноз с гиперплазией тимуса или злокачественными опухолями часто бывает затруднен. Обычно железа диффузно увеличена, с правильными границами, выпуклой поверхностью и может быть немного неоднородной (рис. 3A)

Архитектура сосудов нормальная. КТ обычно помогает определить и охарактеризовать структуру опухоли, но биопсия под визуальным контролем подтверждает диагноз.

Крупные исследования продемонстрировали более высокий уровень экстратимических опухолей в этой популяции - чаще всего лимфомы, лейкемии, рака пищевода и рака легких. Иногда может возникнуть кистозная тимома с небольшими твердыми компонентами, обычно васкуляризованная в режиме цветного допплера (рис. 3B и C), когда дифференциальный диагноз с лимфангиомой и зрелой тератомой сложнее.

Рисунок 3 : A. Небольшая негомогенная гипоэхогенная опухоль яйцевидной формы, окруженная вентилируемым легким - правый парастернальный доступ тимомы. B и C - кистозное поражение с плавающими эхосигналами, тонкими стенками и небольшим гипоэхогенным твердым компонентом - кистозная тимома, прилегающая к легочному стволу и левой легочной артерии.

Карцинома тимуса

Злокачественные опухоли вилочковой железы имеют неправильную форму и анархическое распределение васкуляризации, кистозных областей или некротического компонента. Также при инвазивной тимоме может наблюдаться инфильтративное поведение и иногда внутригрудные метастазы. ТУЗИ выявляет эти признаки опухоли в преваскулярном отделе (рис. 4).

Рисунок 4 : Крупная негомогенная опухоль неправильной формы в преваскулярном отделе средостения с некротическими участками - инвазивная тимома.

Приобретенные или врожденные кисты средостения являются относительно редкими поражениями (12-20% новообразований средостения) и могут иметь различное происхождение - тимуса, поджелудочной железы, кистозные тератомы, плевроперикардиальные, бронхогенные или дупликационные кисты.

ТУЗИ позволяет визуализировать безэховые очаги, которые хорошо очерченные на поверхности, но гораздо менее глубокие из-за взаимного расположения вентилируемого легкого и костной части грудной клетки (рис. 5A).

Некоторые из них могут быть многослойными, с разной толщиной стенок или могут иметь гипоэхогенное содержимое (рис. 5В). В этом случае следует учитывать мультилокулярные кисты тимуса, кистозную тератому, лимфангиому и кистозную тимому, если они расположены в преваскулярном отделе средостения.

Рисунок 5 : A , Левое парастернальное поражение без эхо-сигнала с тонкой стенкой, смещающей латерально вентилируемое легкое - киста средостения. B . Большое левое парастернальное образование без эхо-сигнала с тонкими перегородками и стенками - киста средостения.

Лимфома

Лимфомы составляют около 20% опухолей средостения у взрослых (50% у детей). Лимфома Ходжкина встречается немного чаще (50-70%), чем лимфома неходжкинского типа. Увеличенные лимфатические узлы гипоэхогенны и сливаются в большие массы, смещая или поглощая структуры средостения (рис. 6A).

В некоторых случаях парастернальная инфильтрация грудной стенки, компрессия верхней полой вены, плевральный выпот, включая хилоторакс, могут быть связаны с большими опухолями (рис. 6В).

Чрескожная биопсия под контролем УЗИ имеет очень хорошую диагностическую точность и многие другие преимущества, без облучения, подразумеваемого методом КТ.

Рисунок 6 : A - Большая гипоэхогенная опухоль неправильной формы, охватывающая брахиоцефальный ствол и его ветви (режим цветного допплера) - прямой парастернальный доступ большой B-клеточной лимфомы средостения. B - Гипоэхогенная неоднородная опухоль неправильной формы, поражающая переднюю грудную стенку - В-клеточная лимфома.

Метастатические лимфатические узлы

Увеличенные метастатические лимфатические узлы (MLN) видны, если они расположены в предваскулярном средостении, а также могут характеризоваться ТУЗИ. Может быть много первичных опухолей с MLN, которые не имеют специфического внешнего вида, и в этих случаях чрескожная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ может дать диагноз (рис. 7A).

У пациентов с раком легкого первостепенное значение имеют оценка и гистологическая диагностика увеличенных нижних шейных и загрудинных лимфатических узлов, изменяющих стадию и лечение заболевания (рис. 7B). В некоторых случаях рак легких поражает средостение, что затрудняет дифференциальную диагностику с первичными опухолями средостения (рис. 7C).

Рисунок 7 : A , Множественные гипоэхогенные увеличенные лимфатические узлы, яйцевидные или сферические, со злокачественным аспектом при сагиттальном надгрудинном доступе - метастатическая эмбриональная рабдомиосаркома. B - Большое гипоэхогенное образование вокруг левой общей сонной артерии у пациента с НМРЛ с метастазами в шейные лимфатические узлы. - C Большое гипоэхогенное средостенно-легочное образование у пациента с левым НМРЛ, вторгшимся в средостение.

Опухоли зародышевых клеток (GCT)

Аберрантная миграция примордиальных половых клеток в средостение приводит к развитию опухолей внегонадных зародышевых клеток, которые составляют 15% образований средостения у взрослых (наиболее распространены в переднем отделе в возрасте до 40 лет и у мужчин - более 90%).

Существует 3 категории опухолей половых клеток - тератомы (доброкачественные), семиноматозные (SGCT) и несеминоматозные опухоли половых клеток (NSGCT).

Последний включает тератокарциному, опухоль желточного мешка, хориокарциному и эмбриональную карциному. SGCT - это дольчатые, гомогенные, большие опухоли (рис. 8A), но NSGCT - гетерогенные, с большими некротическими участками, неправильной формы и инфильтратами (рис. 8B).

Рисунок 8 : A , Парастернальный сагиттальный доступ негомогенной опухоли (гипоэхогенной периферической и гиперэхогенной центрально), прилегающей к нисходящей грудной аорте - SGCT. B - Большая левосторонняя преваскулярная опухоль средостения со смешанной структурой - множественные гипоэхогенные некротические внутриопухолевые области - опухоль желточного мешка (NGCST).

Нейрогенные опухоли

Наиболее частыми новообразованиями паравертебрального компартмента являются нейрогенные новообразования, составляющие 20% опухолей средостения. Большинство из них доброкачественные (70-80%), представленные шванномой и нейрофибромой.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Обычно они однородны (рис. 9), но могут представлять эхослабые области - кистозные изменения или кровоизлияния (чаще при шванноме). Следует учитывать злокачественную трансформацию, когда ранее стабильное доброкачественное новообразование быстро увеличивается в размерах, развивает структурную неоднородность или инфильтрирует другие ткани.

Рисунок 9 : Гипоэхогенная левая паравертебральная опухоль овоидной правильной формы - шваннома.

Опухоли позвонков

Позвонки могут быть поражены первичными опухолями или, чаще, метастатическим раком. Литические поражения можно увидеть при УЗИ, когда нарушается костная структура и распространяется на соседние мягкие ткани. При осмотре обычно учитывается сильная местная боль и выявляется гипоэхогенная ткань, смещающая поперечные или спинномозговые отростки или тело позвонка, прорастающая в паравертебральные структуры (рис. 10), иногда с костными фрагментами внутри.

Рисунок 10 : Паравертебральный доступ - гипоэхогенное литическое поражение неправильной формы поперечного отростка позвонка (белая стрелка) - метастаз плоскоклеточного рака.

Выводы

Трансторакальное УЗИ может предоставить полезную информацию при комплексной оценке образований средостения, возникающих в переднем (предваскулярном) и заднем отделах средостения. Он также предлагает возможность ведения биопсии в этих клинических сценариях с множеством преимуществ по сравнению с контролем КТ.

Техника проведения операций при образованиях средостения. Общие принципы

Большинство новообразований средостения оперируют, производя боковую торакотомаю или полную срединную стернотомию. Срединную стернотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно-медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию. Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производить поперечную стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его.

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазковидные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении — симпатическая цепочка, в средней части средостения — блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и кисты окружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инкурабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндоторакальная медиастинальная струма

Примерно в 5% случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму (автономную струму), исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма является загрудинным продолжением шейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica falso).

Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений. Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены) не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характерную коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает.

Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной. Правая плечеголовная (безымянная) вена отодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерия может простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов (преваскулярно), редко сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справа возвратный нерв, который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-медиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телец в 20% всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию.

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочковая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных новообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов.

Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично. Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям проводится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности вилочковой железы проходят сосуды из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по направлению снизу вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут один или два мощных венозных ствола, впадающих с каждой стороны в соответствующие плече-головные вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее выделение и удаление гиперплазарованной железы или доброкачественной тимомы происходит без особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы лимфосаркома или карцинома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном случае не должна оставаться без внимания, независимо от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет.

Нейрогенные опухоли

В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. По своей локализации они распространяются от купола плевры до диафрагмы. Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и межреберного нерва, располагаются обычно в реберно-позвоночном углу и в зависимости от строения являются нейриномами или нейрофибромами. Опухоли корешков спинного мозга частично растут внутрь спинномозгового канала, частично же распространяются в средостение. поэтому их называют опухолями в форме песочных часов. Несколько кнаружи от места локализации таких опухолей располагаются ганглионейромы и симпатикобластомы, исходящие из симпатической цепочки и блуждающего нерва.

Операция производится обычно из бокового доступа (стандартная торакотомия), но возможен и аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и сращена со своим основанием. После вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым и острым путем, вплоть до основания, где находят ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого исходит опухоль и питающие сосуды. После перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют.

Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных часов, приходится расширять межпозвоночное отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к той части опухоли, которая расположена рядом со спинномозговым каналом. Если перед операцией на основании симптоматологии и соответствующих исследований (миелография) ставится диагноз опухоли в форме песочных часов, то оперативное вмешательство можно производить и при положении больного на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально, удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют целиком всю опухоль.

Кисты средостения

Кисты, происходящие из передней кишки

Впервые недели эмбриональной жизни развиваются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой группы этих кист напоминают стенку кишечного тракта (гастроэнтерогенные кисты). Они расположены в средней части верхнею средостения, реже — в средней части нижнего средостения. После вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое содержимое и производят осмотр. Если киста полностью отграничена от воздухоносных путей, ее удаление не представляет особых трудностей. Если же эта киста соединяется с дыхательными путями только посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко, однако, трахея или бронх соединяются с кистой широким основанием. Полость кисты отделяется от просвета трахеи или бронха только тонкой, перфорированной мембраной. При сдавливании такого рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди, через нее может выступать и воздух. В таких случаях из стенки кисты формируют створчатный лоскут, пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми швами к интактному краю трахеи.

Кисты мезотелиального происхождения. Кисты мезотелиального происхождения являются частыми образованиями, локализующимися в нижнем средостении и исходящими из перикарда. Полностью отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см соединяет эту кисту с полостью перикарда (дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло связаны с окружающими их тканями, то их удаление не представляет особых трудностей. Если речь идет о т.н. дивертикуле, то его ножку только перевязывают.

Околоперикардиальные липомы

Околоперикардиальные липомы могут находиться в любой части нижнего средостения. Чаще всего они исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к диафрагмальным грыжам; по происхождению и локализации их трудно отличить от грыж грудино-реберного пространства. Околоперикардиальные липомы могут достигать чрезвычайно больших размеров и даже претерпевать саркоматозное перерождение. Если липома плотно сращена с перикардом, следует вскрыть полость перикарда и осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с опухолью удаляют и соответствующую часть перикарда. При выделении опухоли следует прежде всего следить за тем, чтобы не были повреждены диафрагмальный нерв и сопровождающие его перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена.

Медиастинальные лимфомы (туберкуломы)

Локализация медиастинальных лимфом и трудности их экстирпации являются характерными и типичными. Эти опухоли располагаются в области между трахеей, непарной веной и верхней полой веной. Творожистое содержимое опухоли просвечивает через медиастинальную плевру и имеет своеобразный желтый цвет. Опухоль связана с окружающими тканями Рубцовыми сращениями. При экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли можно повредить трахею, главный бронх, непарную вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать такого рода осложнений, вскрывают капсулу туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют стенку туберкуломы в тех пределах, которые позволяют не повредить расположенные рядом органы.

Следует придерживаться этого правила и особенно предохранять от повреждения крупные сосуды, в частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок сосуда выключается из кровотока. Если это невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его центральную (интраперикардиальную) и периферическую части накладывают турникетные держалки. На турникетах производится временное пережатие сосуда, и если при удалении опухоли произошло повреждение его стенки, то поврежденная часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, можно применить лоскутную пластику. Если опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: о наложении шунта между периферическим отрезком верхней полой вены и правым ушком сердца. Для такого шунта используются аутовенозный участок подкожной вены бедра или синтетический сосудистый протез.

Читайте также: