Реабилитация пациентов после черепно-мозговой травмы и инсульта

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 03.02.2025

Принято считать, что главные «виновники» смерти человека — сердечно-сосудистые заболевания и рак. Но мало кто знает, что третьей по распространенности причиной смерти в России являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Чаще всего их получают пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, но в некоторых случаях причиной трагедии становятся экстремальные виды спорта или агрессивные действия со стороны окружающих.

Серьезное повреждение головного мозга нередко становится переломным моментом в судьбе человека и его близких даже в том случае, если врачам удалось сохранить жизнь больного. Около 50% пациентов на всю жизнь остаются инвалидами и нуждаются в регулярных курсах восстановительной терапии.

Не всегда больные, перенесшие ЧМТ, и их родственники объективно оценивают роль реабилитации, которая должна следовать за неотложными лечебными мероприятиями в условиях стационара. Врачи с сожалением отмечают, что в нашей стране сама культура восстановления человека после травм и болезней не развита в должной степени: многие обыватели всерьез считают, что реабилитация подразумевает лишь обучение пациента использованию трости или костылей или даже просто абстрактный «отдых после лечения в больнице». На деле же от качества и наполнения этого этапа медицинской помощи зачастую зависит благополучие больного и его шансы восстановить здоровье.

Последствия ЧМТ

В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы ее последствия варьируются от легких до крайне тяжелых. Неврологи любят повторять, что мозг человека — очень пластичный орган, способный иногда оправляться даже от критических повреждений. Вместе с тем, строить прогнозы о скорости и полноте выздоровлении даже после среднетяжелых травм — задача не из легких, ведь последствия повреждений могут дать о себе знать через несколько недель, месяцев и даже лет после происшествия, особенно если речь идет о ЧМТ у детей.

Наиболее распространенными последствиями травм черепа и головного мозга являются следующие:

частичные или полные параличи конечностей с одной или двух сторон;
потеря чувствительности в ногах, руках или коже на туловище;
хронические головные боли;
утрата зрения, слуха, способности к речи;
отсутствие способности к самостоятельному дыханию, глотанию;
утрата или ослабление контроля над функцией тазовых органов (пациент не способен контролировать процессы мочеиспускания и дефекации);
развитие посттравматической эпилепсии (судорожные приступы, в некоторых случаях сопровождающиеся потерей сознания);
тремор (дрожание) в конечностях;
частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью.

Важно понимать, что у конкретного больного не обязательно будут отмечены все перечисленные последствия ЧМТ: это зависит от того, какие отделы мозга пострадали и насколько сильной была травма. Некоторые симптомы — такие как паралич конечностей или нарушения дыхания — проявляются лишь в раннем посттравматическом периоде, а потом благополучно проходят. Другие — например мучительные головные боли — могут дать о себе знать спустя много лет после, на первый взгляд, незначительной травмы (нередко такое отмечается у профессиональных спортсменов).

Справка
Термин «сотрясение мозга» означает закрытую черепно-мозговую травму легкой степени тяжести. Типичными симптомами, позволяющим отличить его от малоопасной травмы, является потеря сознания, тошнота, потемнение в глазах. Если эти признаки отсутствуют, отправляться в больницу нецелесообразно. Однако если человек провел без сознания хотя бы минуту, а также в случае если у него отсутствует воспоминание о происшествии — стоит вызвать скорую помощь или обратиться на консультацию к врачу-неврологу.

Особенности восстановления пациентов с черепно-мозговыми травмами

В отличие от инсультов, которые у многих больных развиваются по сходному сценарию, ЧМТ подразумевает значительное разнообразие вариантов развития событий. В зависимости от механизма получения травмы и сочетания ее с другими повреждениями тела, состояние пациента и прогноз бывают весьма различными. В некоторых случаях непосредственно после происшествия люди на несколько дней или недель впадают в кому, которая может предвосхищать гибель больного или же выполнять роль «энергосберегающего» режима восстановления поврежденных функций мозга.

И все-таки врачи отмечают, что в большинстве случаев состояние пациента после ЧМТ улучшается с течением времени: и по скорости происходящих положительных изменений возможно предположить, насколько благополучным будет прогноз. Поэтому так важно задуматься о реабилитационных мероприятиях еще до того, как больной будет выписан из неврологического стационара, буквально с первых дней лечения. Работа с психологом, ранняя двигательная активизация и даже физиотерапия могут ощутимо повысить шансы на возвращение пострадавшего к нормальной жизни без долгосрочных нарушений. А слишком позднее обращение за реабилитационной помощью, наоборот, работает не всегда: уже по прошествии нескольких месяцев после ЧМТ обратить некоторые патологические изменения вспять будет очень трудно.

Таким образом, каждый пациент, переживший черепно-мозговую травму, нуждается в мультидисциплинарном подходе. Например, тяжелым больным с нарушениями стволовых функций — дыхания и глотания — потребуется помощь реабилитологов и нейропсихологов. Утрата речевых функций выводит на первое место по приоритетности работу с логопедом. При изменениях психики, хронических головных болях и проблемах с засыпанием основную роль в реабилитации исполнят нейропсихолог, эрготерапевт.

Восстановление когнитивных функций

Высшая нервная деятельность — то, что делает человека личностью. Поэтому восстановление памяти, способности сосредотачиваться, получать новые знания, считать в уме, ориентироваться во времени и пространстве — не менее важные для любого человека навыки, нежели сохранение подвижности или контроля над функциями внутренних органов. Для того чтобы человек после ЧМТ был способен вернуться к полноценной жизни, работе и увлечениям, необходимо, чтобы нейропсихолог составил для него программу мероприятий, направленных на восстановление высших психических функций. Нередко больным после тяжелого повреждения мозга требуется фактически заново учиться читать и писать — однако, как отмечают эксперты, освоить эти навыки повторно будет легче при условии грамотного подхода и хорошей мотивации.

Возвращение речевых навыков

Подобно некоторым больным, перенесшим инсульт, пациенты после ЧМТ иногда испытывают проблемы с выражением собственных мыслей вслух. Нарушения этой группы имеют разнообразный характер: от проблем с артикуляцией (управлением языком и нижней челюстью) до афазии, при которой вследствие повреждения речевых центров мозга страдает способность произносить отдельные слова или формулировать связные предложения. Для лечения подобных патологий может потребоваться помощь логопеда, эрготерапевта и массажиста, которые предложат активные способы реабилитации (отработку больным специальных речевых упражнений). Положительные результаты может принести реализация методики Кастильо Моралеса и массаж полости щек и языка.

Разработка моторики и устранение проблем опорно-двигательного аппарата

Если следствием перенесенной травмы стал паралич или парез, которые мешают самостоятельным движениям больного, то ему потребуется помощь врача-реабилитолога, специалиста по ЛФК, массажиста и физиотерапевта. Применение аппаратных и «ручных» методик способствует устранению патологического тонуса мышц конечностей, улучшению баланса и равновесия, возвращению координации в движениях руг и ног, избавлению от тремора и слабости. Комплекс подобных упражнений позволяет уже через несколько недель восстановить способность пациента к самостоятельной ходьбе и выполнению действий по уходу за собой без помощи медицинского персонала или родственников.

Повысить эффективность двигательной реабилитации позволяет применение специализированного оборудования. Здесь стоит выделить подвесную систему разгрузки веса Экзарта. Система позволяет активировать нервно-мышечную систему пациента, безопасно вертикализировать ослабленного пациента.

Устранение болевого синдрома

Коррекция психологического состояния

Восстановить «базовые» функции — еще не все, что нужно для полноценной жизни. Травма мозга может значительно изменить характер человека — сделать его замкнутым, раздражительным, агрессивным или апатичным. Работа с психологом индивидуально и в группах, а также арт-терапия, направленная на приобретение новых увлечений, помогут в адаптации пациента к новым условиям жизни. Отметим, что профессиональное вмешательство очень важно в решении подобных проблем. Оно позволяет отделить лечебный процесс от безуспешных попыток родственников наладить контакт с больным. Это часто приводит к конфликтам внутри семьи: близкие люди могут расценивать поведение человека, перенесшего ЧМТ, как эгоизм, в то время как в основе ситуации лежат патологические изменения высшей нервной деятельности.

Эрготерапия

Задача этого раздела реабилитологии — восстановление способностей к самообслуживанию и труду. Зачастую после травмы пациенту требуется переоборудовать собственное жилище или автомобиль, оснастив их специальными приспособлениями, облегчающими выполнение привычных действий. Чтобы выяснить истинные возможности человека к самостоятельным действиям эрготерапевты используют особые тренажеры или даже воспроизводят типичную жилую и рабочую обстановку в специальных учебных комнатах и квартирах. Такой подход позволяет отработать все важные навыки под контролем специалиста, а не методом проб и ошибок, уже после выписки из реабилитационного центра.

Вопреки несовершенству отечественной системы здравоохранения и принципу «спасение утопающих — дело рук самих утопающих», многие люди, пережившие ЧМТ, благополучно возвращаются к активной жизни благодаря работе со специалистами в области восстановительной медицины. Поиск хорошей реабилитационной клиники сразу после трагического происшествия — задача родственников и близких, которые вместе с больным заинтересованы в его выздоровлении. Такой подход позволит всем, кто столкнулся с бедой, минимизировать негативные последствия черепно-мозговой травмы.

10 фактов о реабилитации после травмы головы

Реабилитация после черепно-мозговой травмы не только продлевает жизнь, но и в значительной мере улучшает ее качество!

1. В цифрах

50 000 человек в России ежегодно получают травму головного мозга различной степени.
Жертвой травматической болезни головного мозга чаще становятся молодые люди.
Вероятность возвращения к активной жизни многократно возрастает, если человек восстанавливается под контролем специалистов реабилитационного центра и соблюдает клинические рекомендации при сотрясении головного мозга.

2. Самые распространенные нарушения после травм головного мозга

Нарушение двигательных функций -координация, баланс, походка, функция рук.
Сенсорные нарушения - вкус, прикосновение, слух, зрение, осязание.
Нарушение сна - бессоница, усталость, низкий уровень энергии.
Медицинские осложнения - спастичность, посттравматическая эпилепсия,окостеневание мягких тканей, гидроцефалия.
Когнитивные расстройства - расстройства памяти, речи, внимания, способности к обучению, нарушение мышления.
Изменения в личности и поведении - апатия, раздражительность, агрессия, отсутствие мотивации.

Когнитивный дефицит, изменения личности и поведенческие расстройства более выражены, чем физическая недееспособность.

3. Методы реабилитации после травмы головы, признанные во всем мире

Нейропсихологическая коррекция(тренировка памяти, внимания, прагматики,эмоционального контроля).
Медикаментозная терапия.
Занятия с логопедом.
Психотерапия (музыкотерапия, групповая, Гештальт терапия, поведенческая,обратная связь).

Стабилометрия (координация, балнс).
PNF-терапия.
Акватерапия.

Медикаментозная терапия.
Физиотерапия (магнитотерапия,транскраниальная терапия).
Диеты.
Охранительный режим (противопролежневый матрас, сестринский уход).
Семейное консультирование.

Чем раньше начнется реабилитация, тем выше ее эффективность!

4. Временные периоды в процессе восстановления после ЧМТ

Травматическая болезнь головного мозга имеет фазовый характер: 3 дня - острейшая фаза; 3 недели - острая фаза; после 3 недель - промежуточный период. Наиболее оптимальное начало реабилитационного лечения - 1 месяц с момента травмы. Последующие 1,5-2 года после выписки из стационара - это наиболее эффективный период для восстановления. В последующем прогресс максимального восстановления менее активен.

5. Финансовые затраты

$1 - в реабилитацию сегодня или $17 - на обеспечение жизни завтра?

Такова официальная статистика инвестирования средств восстановление после травматического повреждения головного мозга. Вложения в раннюю реабилитацию экономят значительные средства, которые придется вкладывать в будущем из-за развивающейся недееспособности и функциональной ограниченности (покупка коляски, услуг сиделки и прочее).

6. Поддержка семьи

Большую роль в восстановлении человека играет поддержка близких и родных людей.

Вот почему родственникам рекомендуется знать об особенностях посттравматического состояния как можно больше и владеть навыками ухода за пациентом. Для его скорейшего выздоровления крайне важно создать комфортную атмосферу.

7. Сколько должна длиться реабилитация?

В идеале, для максимального прогресса в восстановлении, острое реабилитационное лечение должно совпадать с заживлением и реорганизацией нервной ткани головного мозга - это ранний послегоспитальный период. Наличие функционального прогресса, его скорость - лучший показатель к реабилитации. Функциональное «плато» может наступить в любое время. 3 месяца - активная реабилитация, первые 1-2 года - максимальная реабилитация, в последующие 3 года процесс происходит более пассивно.

8. Мультидисциплинарный подход

доктор-реабилитолог, его основная задача лечение настоящих и профилактика будущих осложнений, присущих заболеванию, медикаментозная терапия;
физический терапевт отвечает за восстановление двигательных функций и подбирает индивидуальные методики в зависимости от состояния пациента (PNF, Бобат, экзарта, кинестетика, занятия в бассейне и прочее);
эрготерапевт восстанавливает социально-бытовой компонент жизни (одевание, личная гигиена, приготовление пищи, хобби);
логопед - функции речи и глотания;
нейропсихолог - борьба с депрессией, апатией, восстановление памяти;
медсестра осуществляет контроль своевременного приема лекарств, физиопроцедуры, сопровождение, уход.

9. Как измерить качество реабилитации?

Мировое сообщество реабилитологов определило показатель FIM (TheFunctionalIndependenceMeasure) как наиболее подходящую шкалу, которая дает возможность оцифровывания функциональных возможностей человека. Делает возможным измерение реабилитационного сервиса, его прогресса и оплаты страховыми компаниями.

FIM включает в себя показатели, характеризующие навыки самообслуживания (одевание, умывание, пользование расческой и др.), двигательные характеристики (ходьба, баланс, ходьба по ступенькам и др.) и когнитивные показатели (память, речь,коммуникация и др.). В целом, FIM состоит из 18 основных разделов - функций, организованных по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 - это абсолютная зависимость, а 7 баллов - полная самостоятельность. Применение высоко стандартизированной международной шкалы позволяет с достаточной точностью прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения и реабилитационной терапии. Оценка по шкале FIM проводится на момент поступления пациента и на момент выписки. Показатель качества реабилитации - это изменение FIM в день. В лучших реабилитационных центрах США этот показатель равен 1,5, т.е. FIM прирастает на 1,5 единицы в день.

10. Необходимость реабилитации и пример позитивного преодоления

Серьезные черепно-мозговые травмы зачастую рассекают жизнь человека на “до” и “после”, психологическое состояние пациентов сопровождается депрессиями, апатией, эмоциональными расстройствами. Человеку кажется, что он обречен. Однако доверив процесс восстановления докторам реабилитационного центра, кроме профессиональной медицинской помощи, он получает поддержку людей, оказавшихся в аналогичной ситуации. Нет ничего более ободряющего, чем наглядный пример позитивного преодоления последствий травмы другим человеком, который дарит надежду и побуждает к действию.

Отсутствие реабилитации под наблюдением специалистов толкает пациентов и их родственников на путь самолечения, что приводит к неизбежным осложнениям, понижению качества жизни и впоследствии может даже и к смерти (гидроцефалия,глубокий венозный тромбоз, нейроэндокринные нарушения).

Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.

Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем транспортировку из другой больницы или города.

Восстановление и реабилитация после инсульта

Около половины жителей России погибают из-за болезней сердечно-сосудистой системы: это больше, чем от всех других причин, вместе взятых. В двух из пяти случаях смерти причиной становится инсульт — внезапное нарушение кровообращения мозга. По данным фонда по борьбе с инсультом (ОРБИ), каждые 1,5 минуты в России кто-то переносит инсульт.

До 80% выживших после острой закупорки мозговой артерии или кровоизлияния в мозг становятся инвалидами, а треть из них нуждаются в постоянном уходе. Лишь каждый пятый человек может вернуться к прежней жизни. Многие пациенты после инсульта теряют способность ходить, говорить, глотать и самостоятельно принимать пищу, возникают урологические проблемы. Многим пациентам нужна помощь психолога, так как после инсульта возрастает риск депрессивных состояний и тревожных расстройств. Данные научных исследований показывают, что каждый второй пациент после инсульта умирает в течение года.

Восстановить прежние функции и вернуться к самостоятельной жизни поможет реабилитация. К сожалению, лишь каждый пятый проходит восстановительное лечение, направленное на возвращение к полноценной жизни.

Почему после инсульта нужна реабилитация

Реабилитация позволяет полностью или частично восстановить утраченные навыки — соседние области мозга могут взять на себя работу погибших во время инсульта клеток. Реабилитация должна включать в себя занятия с разными специалистами: логопедом, специалистом по глотанию, физическим терапевтом, эрготерапевтом. Человеку помогает «реабилитационная» команда, в которую входит лечащий врач, невролог, уролог, ухаживающие и другие специалисты.

Согласно рекомендациям американского Института неврологических расстройств и инсульта реабилитация должна начинаться сразу после стабилизации состояния. В России пока нет практики начинать реабилитацию в реанимации или в больничной палате, куда поступил человек в остром состоянии. Однако вы можете приехать на реабилитацию сразу после выписки из стационара. Три месяца после инсульта - ключевые. За это время можно вернуть половину основных функций, в последующие 3 месяца - еще 20-30%.

Лечение в реабилитационном центре снижает вероятность летального исхода вдвое. Наблюдение специалистов и правильный уход позволяют избежать образования пролежней и контрактур, снизить риск возникновения пневмонии и отека легких. Родственники, которые не обучены правилам ухода и техникам перемещения лежачих или маломобильных пациентов, могут нанести вред и больному, и себе. Сотрудники реабилитационных центров могут научить близких этим навыкам.

Методы реабилитации

Постинсультная реабилитация состоит из нескольких направлений:

Восстановление двигательной системы. В реабилитационный план входят лечебная физкультура, занятия с физическим терапевтом, упражнения на тренажерах, акватерапия, эрготерапия для восстановления навыков обслуживания в быту.

Восстановление речи и памяти. С пациентом работают логопед и нейропсихолог, которые при помощи специальных упражнений помогают вернуть способность выражать свои мысли, внятно разговаривать.

Восстановление глотания. Занятия со специалистом по глотанию, которые помогают вернуть человеку способность принимать пищу. Нередко пациентам в реанимации устанавливают гастростому — специальную трубку, которая вводится через отверстие в животе и ведет в желудок. Задача специалиста по глотанию — поэтапно научить человека заново принимать воду и пищу разной консистенции. Многие пациенты после инсульта уезжают из реабилитационного центра со снятой гастростомой.

Восстановление контроля органов таза. Некоторых пациентов после инсульта беспокоит недержание мочи, поэтому требуется лечение уролога.

Психологическое восстановление подразумевает консультации с психологом, а также занятия, направленные на социализацию. Людям, перенесшим инсульт, особенно в пожилом возрасте, важно не оставаться в одиночестве, общаться с окружающими, вернуть интерес к увлечениям. Нередко люди, пережившие приступ, ощущают себя подавленными из-за утраты привычных способностей, страдают тревожными расстройствами, поэтому иногда требуется медикаментозное лечение.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Ежегодно в России происходит около 400 тысяч инсультов, причем 30-35% больных, перенесших инсульт, погибают в остром периоде (то есть в первые 3-4 недели). У выживших наблюдаются те или иные последствия инсульта (почти у 80%), причем чаще всего это двигательные и речевые (у 35%) нарушения. При этом у многих больных происходит спонтанное (самопроизвольное) частичное или полное восстановление нарушенных функций. Существуют различные реабилитационные мероприятия, благодаря которым можно ускорить это спонтанное восстановление.

Под реабилитацией понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических, социальных, юридических), направленных на восстановление утраченных в результате болезни или травмы функций, на восстановление социального статуса личности, то есть на его социальную и психологическую реадаптацию.

Основные принципы реабилитации:

Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного) и помогают ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (тромбофлебитов, контрактур, пролежней, застойной пневмонии и т. д.).
Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в ангионеврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы и/или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе реабилитационного отделения (или кабинета) поликлиники, или в реабилитационном санатории.
Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий могут обеспечить только высококвалифицированные специалисты: неврологи-реабилитологи, методисты ЛФК, логопеды-афазиологи, физиотерапевты, психотерапевты, трудотерапевты.
Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении "домашних заданий" во второй половине дня и в выходные дни).

Факторы восстановления

Сама возможность восстановления основана на таком общебиологическом законе, как реорганизация функций, то есть на способности перестраиваться и участвовать в восстановлении нарушенной функции тех нейрональных ансамблей и связей, которые раньше не были задействованы в ее реализации. Определенное значение в восстановлении функций после инсульта имеют такие факторы, как исчезновение отека вокруг зоны поражения (кровоизлияния или инфаркта), улучшение кровообращения в этой зоне, растормаживание функционально недеятельных нейронов.

Прогноз восстановления во многом определяется размером и локализацией очага поражения. Прогностически неблагоприятна для восстановления движений локализация очага в заднем бедре внутренней капсулы, где сходятся в один пучок двигательные пути. Для восстановления речи неблагоприятна локализация очага в обоих речевых зонах: в центре моторной (собственной) речи (в области Брока — заднем отделе левой нижней лобной извилины) и в центре сенсорной (понимание речи окружающих) речи (в области Вернике — заднем отделе левой верхней височной извилины). Неблагоприятными факторами являются различные эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, тяжелая депрессия) и когнитивные (снижение интеллекта, памяти, внимания) нарушения.

Противопоказаниями для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность. Как речевая, так и двигательная реабилитация невозможна при наличии у больных деменции и психических нарушений.

Двигательная реабилитация

Основным методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление (полное или частичное):

объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях;
функции равновесия при атаксии;
навыков самообслуживания.

Занятия кинезотерапией должен проводить опытный методист, который после основного занятия с больным дает ему и его родным задание «на дом».

В специальных реабилитационных центрах кроме кинезотерапии больным назначается электростимуляция нервно-мышечного аппарата паретичных конечностей и проводятся занятия с применением метода биологической обратной связи. В основе этого метода лежат постоянное отслеживание различных физиологических параметров (например, величины мышечного напряжения, состояния равновесия и т. д.) и передача их пациенту и врачу с помощью различных электронных приборов в форме зрительных, звуковых или иных сигналов обратной связи. Для больного эти сигналы являются источником дополнительной информации о результатах выполнения движений. Упражнения с использованием биологической обратной связи (как правило, применяются специально разработанные компьютерные игры) не только способствуют восстановлению нарушенных функций (ловкости, силы, равновесия и т. д.), но и повышают активность больного, улучшают функцию внимания, быстроту реакции.

Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания. Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах паретичных конечностей совершает не больной, а методист либо инструктируемые им родственники или сиделка), легкие, выполняемые без напряжения движения в тех суставах паретичных конечностей, где они сохранились, и в здоровых конечностях, дыхательная гимнастика. Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. Сроки активизации больных определяются многими факторами: тяжестью инсульта (размерами кровоизлияния или инфаркта, величиной отека, дислокацией мозговых структур), общим состоянием больного, состоянием гемодинамики, тяжестью пареза. У некоторых пациентов активизацию (больной начинает вставать) начинают с 3-5-го дня после инсульта, в других случаях — через 2-3 недели.

Важный этап реабилитации — обучение стоянию и ходьбе. У больных с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом больной старается равномерно распределять вес тела на паретичную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба с опорой на четырех- или трехножную трость. При хорошей устойчивости больного сразу учат ходить с опорой на палку.

К самостоятельной ходьбе без опоры на палку больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.

Некоторые больные с легкими нарушениями «пропускают» многие вышеупомянутые этапы и сразу начинают самостоятельно ходить на относительно большие расстояния, другие «застревают» на отдельных этапах. У многих больных имеется тенденция к отвисанию паретичной стопы, что затрудняет восстановление ходьбы. Таким больным рекомендуется носить ботинки с высоким жестким креплением. Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава у больных с выраженным парезом руки во время ходьбы рекомендуется фиксировать руку косынкой.

Восстановление самообслуживания и других бытовых навыков также происходит поэтапно. Вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания: самостоятельному приему пищи; навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом и атаксией помогают различные технические приспособления — поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне. Эти приспособления нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях.

При хорошем восстановлении навыков самообслуживания и ходьбы больных надо привлекать к домашним работам; больных молодого возраста с легкими постинсультными нарушениями следует готовить к возвращению на работу.

Борьба с осложнениями постинсультного периода

Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах паретичных конечностей. В одних случаях оно может наблюдаться уже в первые дни после инсульта, в других — через 1-3 месяца. Нарастание спастичности может привести к развитию контрактур.

Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:

лечение положением: укладка конечностей с использованием специальных лонгет на 2 часа (1-2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты;
избирательный массаж: в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах-антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;
теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;
назначение миорелаксантов: средствами выбора являются сирдалуд (от 1 до 4 мг 2-3 раза в день), баклофен (от 10 до 25 мг 2-3 раза в день), мидокалм (150 мг 2-3 раза в день).

Следует помнить, что миорелаксанты противопоказаны, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц паретичной руки и легким повышением тонуса или гипотонией мышц ноги. В этих случаях применение миорелаксантов может привести к снижению силы в паретичной ноге и ухудшению ходьбы. В отдельных случаях миорелаксанты могут вызвать учащение мочеиспускания, нарушение равновесия, общую слабость, а прием сирдалуда — снижение АД.

Больным со спастичностью запрещены упражнения (часто рекомендуемые несведущими людьми), которые могут ее усилить: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Другим осложнением, возникающим у ряда (в 15-20% случаев) больных в постинсультном периоде (первые 1-3 месяца), являются трофические изменения в суставах паретичных конечностей — артропатии и синдром больного плеча, наступающие вследствие растяжения суставной сумки. Лечение артропатий включает:

обезболивающие процедуры: электролечение (динамические или синусоидально-модулированные токи), магнитотерапия, лазеро- и иглотерапия;
процедуры, улучшающие трофику пораженных тканей: парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры и анаболические гормоны (ретаболил);
назначение антидепрессантов;
при синдроме больного плеча - ношение фиксирующей повязки.

Лечение артропатий должно начинаться при первых же проявлениях (небольшая болезненность при движении, припухлость) и проводиться на фоне кинезотерапии.

Речевая реабилитация

Более чем у трети больных, перенесших инсульт, наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом или нейропсихологом в сочетании с выполнением «домашних» заданий. Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии (и сохранных при дизартрии) письма, чтения и счета. Определенную помощь в занятиях, которые проводят родственники больного при отсутствии в данной местности логопеда-афазиолога, может оказать доступно написанное пособие М. К. Бурлаковой «Коррекция сложных речевых расстройств: Сборник упражнений» (М.: М. В. Секачев, 1997).

Очень опасна в такой ситуации речевая изоляция больного. Врачи должны внушать родным и близким больного, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с больным сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих.

Психологическая и социальная реадаптация. Медикаментозная реабилитация

У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими больного врачами-реабилитологами. Семья должна, с одной стороны, оказывать больному психологическую поддержку, способствовать созданию оптимистического настроя, а с другой — помогать выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к возможностям и пределам восстановления. Если больной не в состоянии вернуться на работу, необходимо по мере возможности привлекать его к выполнению домашних дел, помочь найти ему интересное хобби, привлекать к участию в различных культурных, общественных и религиозных мероприятиях.

Профилактика повторных инсультов

Реабилитация больных обязательно должна включать в себя и профилактику повторных инсультов с учетом механизма развития первого инсульта. Больным с гипертоническим кровоизлиянием в мозг и лакунарным инфарктом (на фоне гипертонической болезни) обязательно проводится коррекция АД. Всем больным с ишемическим инсультом назначаются в профилактических целях антиагреганты (малые дозы аспирина или курантил в дозе до 150 мг/сутки). Больные с кардиоэмболическим инсультом наряду с антиагрегантами обязательно должны принимать антикоагулянты (фенилин или синкумар) под контролем протромбина крови. Больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (более 70%) или с подозрением на эмбологенную бляшку в ней (что можно установить при дуплексном сканировании) должны быть направлены на консультацию в специализированный неврологический центр в целях определения показаний к реконструктивной операции на сосудах.

Для всех больных обязателен здоровый образ жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, антисклеротическая диета, посильная физическая активность.

Клинико-патофизиологические основы и передовые разработки в реабилитации пациентов после ишемического инсульта

При инфаркте мозга окклюзия церебральной артерии приводит к очаговой ишемии. Ишемический очаг представлен центральной зоной некроза, которая окружена областью так называемой ишемической полутени, нейроны которой потенциально жизнеспособны, однако кровосна

Clinical and pathophysiological foundations and advanced developments in the rehabilitation of patients after ischemic stroke / E. G. Demianovskaia*, **, 1, A. S. Vasiliev** / * Clinical Hospital of Infectious Diseases No. 1, Moscow Healthcare Agency, Moscow, Russia / ** Central state medical Academy of Department of President Affairs, Moscow, Russia

Abstract. In cerebral infarction, occlusion of the cerebral artery leads to focal ischemia. The ischemic focus is represented by the central zone of necrosis, which is surrounded by an area of the so-called ischemic penumbra, the neurons of which are potentially viable, but the blood supply to this zone remains for a long time at a level below the functional threshold values. Rehabilitation plays a crucial role in improving quality of life in patients after acutevascular brain disorder, as well as their relatives and others. Understandingof legal basis, most modern methods of post-stroke rehabilitation, as well as an understanding of the pathogenesis of neuronal damage and recovery allow to optimize work with these patients. The data accumulated to date indicate that with properly selected timely treatment, the restoration of lost functions after a stroke is not only desirable, but also to a large extent possible. A condition for successful rehabilitation is the use of all available methods of non-drug exposure and drug therapy. For citation: Demianovskaia E. G., Vasiliev A. S. Clinical and pathophysiological foundations and advanced developments in the rehabilitation of patients after ischemic stroke // Lechaschy Vrach. 2021; 5 (24): 17-20. DOI: 10.51793/OS.2021.29.67.004

Резюме. При инфаркте мозга окклюзия церебральной артерии приводит к очаговой ишемии. Ишемический очаг представлен центральной зоной некроза, которая окружена областью так называемой ишемической полутени, нейроны которой потенциально жизнеспособны, однако кровоснабжение данной зоны длительно сохраняется на уровне ниже функциональных пороговых значений. Реабилитационные мероприятия играют важнейшую роль в улучшении качества жизни пациентов, перенесших церебральную мозговую катастрофу, а также их родственников и окружающих. Знание организационных аспектов, самых современных методик постинсультной реабилитации, а также понимание патогенеза нейронального повреждения и восстановления позволяют оптимизировать работу с такими пациентами. Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что при правильно подобранном своевременном лечении восстановление утраченных функций после инсульта не только желательно, но и в значительной степени возможно. Условием успешной реабилитации является применение всех доступных методов немедикаментозного воздействия и лекарственной терапии.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, инсульт был и остается одной из ведущих причин смерти и инвалидизации среди населения земного шара [1]. По подсчетам международной группы по изучению бремени сердечно-сосудистых заболеваний, показатели частоты развития, смертности и сокращения жизни по причине ухудшения функционирования в связи с инсультом с 1991 г. неуклонно растут [2]. В 2019 году г. инсульт занимал 2-е место среди причин смерти во всем мире [2]. Глобальное бремя инсульта увеличивается, несмотря на предпринимаемые меры профилактики и своевременного лечения с использованием высокотехнологичных методик. Вероятно, превентивные меры уравновешиваются общим старением населения, проявляющимся в увеличении доли людей старшего возраста с соответствующим набором факторов риска инсульта [2]. Это заставляет в очередной раз обратить особое внимание на мероприятия, которые позволяют усовершенствовать реабилитацию после уже перенесенного инсульта и улучшить клинический и социальный прогноз у таких пациентов.

Патофизиология отсроченных стадий ишемического повреждения

Приблизительно 87% инсультов являются ишемическими (ИИ) [3]. При инфаркте мозга окклюзия церебральной артерии приводит к очаговой ишемии. Ишемический очаг представлен центральной зоной некроза, которая окружена областью так называемой ишемической полутени, нейроны которой потенциально жизнеспособны, однако кровоснабжение данной зоны длительно сохраняется на уровне ниже функциональных пороговых значений [4].

Снижение кровотока в зоне пенумбры (с показателями перфузии в промежутке между функциональным порогом и порогом инфаркта) - не единственное персистирующее патологическое явление после острых фаз ИИ. Недоступность аэробного метаболизма в условиях ишемии приводит к нарушению трансмемб-ранного переноса Na + /K + , накоплению Na + внутри клеток и K + в межклеточном пространстве. Накопление ионов Na+ приводит к деполяризации клеток и последующему высвобождению глутамата. Глутамат активирует NMDA- и AMPA-рецепторы и открывает поступление ионов кальция внутрь клеток. Приток кальция приводит к непрерывному возбуждению нейронов и в конечном счете к гибели клеток по механизму эксайтотоксичности [5]. Но, кроме энергетического истощения и глутаматной эксайтотоксичности в остром периоде, известен феномен отсроченного нейронального повреждения, вызванный нарушением клеточных мембран нейронов, высвобождением из клеток молекул - продуктов клеточной деструкции и активацией микроглии с продукцией воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6, матриксные металлопротеиназы и др.). Также кальций-опосредованная активация никотинамидадениндинуклеотидфосфат-оксидазы катализирует выработку супероксида, который опосредует гибель клеток [5].

Изменения на молекулярном уровне приводят к развитию патофизиологических процессов, определяющих клиническое состояние пациента. В частности, речь идет о прогрессирующей корковой депрессии (ПКД). Ее причиной является деполяризация нейрональных и глиальных мембран, медленно распространяющаяся по серому веществу со скоростью от двух до шести миллиметров в минуту. Это сопровождается стойким нарушением ионных градиентов, устойчивой деполяризацией мембраны, утратой ее барьерной функции, а затем как результат набуханием нейронов и деформацией дендритных шипиков [7]. Исследователи считают, что ПКД является перспективной мишенью для прицельного изучения и терапевтических влияний в плане улучшения исходов инсульта [6].

Демиелинизация/ремиелинизация также рассматривается как один из значимых звеньев патогенеза отсроченных клинических проявлений инсульта, влияющих на дальнейшую реабилитацию. Кровоток в белом веществе менее активен, чем в сером, а, кроме того, глубокие отделы белого вещества имеют слабое коллатеральное кровоснабжение, поэтому при инфаркте мозга ишемия белого вещества обычно бывает достаточно выраженной [8]. Ишемия белого вещества активирует несколько видов протеаз, которые разрушают миелиновую оболочку [9]. Демиелинизированные аксоны более восприимчивы к ишемическому повреждению из-за их повышенных метаболических потребностей, вызванных нарушением проводимости и работы натриевых каналов. Возникает замкнутый круг, разорвать который с патогенетической точки зрения можно с помощью стимулирования ремиелинизации аксонов белого вещества головного мозга.

Также в патогенезе постинсультных когнитивных и ноцицептивных нарушений показана роль холинергической синаптической передачи [10]. В эксперименте активация холинергической передачи подавляла процесс нейровоспаления и приводила к улучшению когнитивных функций [11].

Неудачные стратегии лечения ИИ

Несмотря на многообещающие доклинические данные, ряд нейропротекторных стратегий, нацеленных на конкретные элементы ишемического каскада, потерпел неудачу в клинических испытаниях. Так, применение блокаторов кальциевых каналов в острейшем периоде инсульта не улучшало в дальнейшем состояние пациентов по сравнению с плацебо [12]. Попытки применения антагонистов NMDA-рецепторов с целью подавления глутаматной эксайтотоксичности также потерпели неудачу [13]: лечение не было эффективным, не улучшало функциональные исходы ИИ, а из-за побочных эффектов вызывало серьезные опасения по поводу безопасности. Моноклональные химерные антитела при эффективности на уровне плацебо также не прошли по показателям безопасности, а гуманизированные антитела хотя и хорошо переносились, но не показали ожидаемого положительного действия [14]. Возможно, будущее за наномедициной - в этом аспекте идет изучение антител к факторам клеточной адгезии, получены данные в пользу улучшения функции гематоэнцефалического барьера после инсульта в экспериментах, но эти данные требуют дальнейших исследований [15].

Таким образом, на сегодняшний день в клинической практике медикаментозная терапия ИИ по-прежнему рассматривается в классических направлениях: в острейшем периоде как средство купирования витальных нарушений, судорожного синдрома и оптимальное сопровождение тромболизиса, а в дальнейшем (в частности, в позднем реабилитационном периоде 6-12 месяцев после катастрофы) - как источник необходимых молекулярных структур для потенцирования восстановления демиелинизированных и нарушенных нейротрансмиттерных систем в комплексе с физической реабилитацией. В отличие от таргетных узконаправленных воздействий, физические факторы оказывают системное действие, адекватно стимулируют пораженные функции, ускоряют регенерацию и уравновешивают активирующие и тормозные влияния в цент-ральной нервной системе (ЦНС). Комплексное воздействие немедикаментозных мер и медикаментозной поддержки позволяет максимально использовать потенциал нейропластичности в восстановлении утраченных/нарушенных функций.

Алгоритм реабилитации пациента, перенесшего инсульт

Современные перспективные методы физической реабилитации

Применение немедикаментозных факторов в процессе реабилитации после ИИ зависит от тяжести состояния пациента, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также особенностей их течения на фоне свершившейся сосудистой катастрофы. Не следует ставить целью полное восстановление утраченных функций - более правильным будет симптоматический подход, направленный на уменьшение проявлений основного патологического процесса и профилактику изменений, вторично развивающихся в периферической нервной системе и иннервируемых ею органах и тканях. В последние годы особое внимание обращалось на необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий (еще в блоке интенсивной неврологии), но не менее ответственным этапом является и поздняя реабилитация, т. к. по истечении 12 месяцев с момента развития инсульта его остаточные явления считаются стойкими и могут сопутствовать всей дальнейшей жизни пациента [16]. На этом этапе пациент, как правило, уже может совершать ряд произвольных движений, самостоятельно сидеть/стоять, способен заниматься гимнастикой и логопедическими упражнениями.

Около 25% больных после перенесенного инсульта имеют двигательные нарушения, которые приводят к значимому снижению или утрате способности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. При занятиях лечебной гимнастикой следует отдавать предпочтение техникам, задействующим системы проприоцептивной, экстероцептивной, зрительной, слуховой и вестибулярной афферентации, а также восстанавливающим навыки самообслуживания. Примером служит методика PNF, или проприоцептивная нейромышечная стимуляция, - чередование сокращения и расслабления мышц, стимулирующее участки головного мозга, которые отвечают за движения. Занятия по методике PNF индивидуальны, но суть их заключается в том, что врач направляет конечности пациента по определенной траектории и оказывает руками сопротивление движению так, чтобы добиться предельного напряжения мышц в течение 1-2 секунд. Затем чередуются типы мышечной работы и меняется сопротивление. Отечественной модификацией этой методики является система «Баланс», которая одновременно тренирует также координацию [17]. Массаж и мануальную терапию рекомендуют сочетать с лечением положением, если оно необходимо. Современные мягкотканные мануальные техники физиологичны, неинвазивны, безопасны, не имеют абсолютных противопоказаний, возрастных ограничений и побочных эффектов, адресны и патогенетически обоснованы, значительно улучшают реабилитационный прогноз [18].

Применение биологической обратной связи (БОС) основано на существенной регулирующей роли коры головного мозга и формировании условных рефлексов на базе безусловных. По сути, это способ регулирования на основе информации о функционировании органа или системы. Принцип БОС состоит в том, что пациенту на базе компьютерной техники предлагается выполнять те или иные задачи и в режиме реального времени предоставляется информация об изменении соответствующих управляемых физиологических функций. Анализируя эту информацию, человек развивает навыки самоконтроля и учится впоследствии произвольно, по своему желанию контролировать и изменять данную функцию. Со временем положительные функциональные изменения переходят в структурные - как, например, снижение спастичности мышц или улучшение вестибулярных функций после инсульта. Сигналами обратной связи могут быть практически любые параметры, которые можно измерить и отразить визуально. Чаще всего используются частота сердечных сокращений, данные энцефалограммы, электромиограммы, кинезиограммы (траектории выполняемых движений), но могут применяться и другие - в зависимости от целей проведения курса [19].

Сегодня одним из основных направлений нейрореабилитации является использование роботов, в том числе с компьютерным управлением [20]. «Золотым стандартом высокотехнологичной реабилитации ходьбы считаются роботизированные системы с разгрузкой веса и беговой дорожкой. Также применяются робот-ассистированные ортезы, которые позволяют имитировать естественную походку. Для комплексной аппаратной реабилитации верхних конечностей разработан целый ряд роботизированных устройств: Armeo Spring, Gloreha и др. [20, 21]. Они обеспечивают разгрузку веса и интерактивную поддержку: движения руки сопровождаются видео- и аудиоэффектами, что стимулирует нейрокогнитивное восстановление.

В реальной клинической практике дорогое и сложное оборудование не всегда доступно пациенту и медицинской организации. Тогда можно прибегнуть к системе анализа движений тела, которая использует камеру и обычный ноутбук, анализирующий поступающие данные. Например, система Kinect разработана на базе интерфейса видеоигры и по результатам исследований признана эффективной в реабилитации пациентов с двигательными нарушениями [23]. Бюджетным вариантом также можно считать использование интерфейса «мозг-компьютер». Он представляет собой комплекс устройств, которые регистрируют и распознают биоэлектрическую активность мозга, возникающую в ответ на намерение осуществить какое-либо действие, а затем трансформируют ее в сигналы биологической обратной связи или команды управления внешними устройствами - в частности, экзоскелетом. При всей кажущейся сложности уже есть исследования, показавшие, что с помощью недорогих электроэнцефалографов можно регистрировать электрическую активность моторной коры, а экзоскелет - напечатать на 3D-принтере, что не сопряжено со значительными материальными затратами [24].

Восстановление функции конечности само по себе не означает восстановления ежедневных навыков, поэтому важнейшим этапом поздней реабилитации является эрготерапия, которую оптимально сочетать с вышеперечисленными методиками. Например, тренировка мелкой моторики может происходить в контексте восстановления элементарных повседневных навыков (прием пищи, умывание, одевание, чистка зубов и т. д.). В домашних условиях можно пользоваться бизибордами, на которых расположены элементы, встречающиеся в повседневной жизни пациента (шнуровки, выключатели, шпингалеты, телефонная трубка и т. п.) [25].

В зависимости от тяжести состояния пациента, с 3-10 суток может назначаться физиотерапевтическое лечение. Его доступность в медицинских учреждениях в последние годы снизилась. Однако по возможности для непосредственного воздействия на зону поражения с целью уменьшения отека и восстановления зоны пенумбры могут применяться воздействие низкоинтенсивного лазера на проекции моторной коры, транскраниальная микрополяризация головного мозга (электросон + гальванизация), высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. На периферии хороший эффект при спастичности оказывают терапия волнами ультравысокой частоты, дециметроволновая терапия, ультратонотерапия, лазерное воздействие инфракрасного диапазона. Стимулирующим действием обладают криотерапия, электростимуляция, дарсонвализация, при формировании контрактур - ультрафонофорез контрактубекса, вибротерапия, диадинамические токи [25].

Медикаментозная поддержка реабилитационных мероприятий

Патофизиологически обоснованная нейропротекторная терапия может повышать эффективность постинсультной реабилитации. В частности, имеет значение адекватное обеспечение субстратом для ремиелинизации и нейротрансмиссии. В данном контексте целесообразно рассматривать препарат Церетон®, содержащий холина альфосцерат, который в желудочно-кишечном тракте расщепляется до холина и глицерофосфата. Холин в составе препарата является предшественником ацетилхолина и структурным компонентом миелина. Также холин входит в состав клеточных мембран, повреждающихся при ишемии. При наличии метаболической защиты, которая имеется у Церетон®, до 40% холина проникает через гематоэнцефалический барьер [26] непосредственно в ЦНС, стимулируя процессы восстановления и нейропластичности.

Заключение

Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что при правильно подобранном своевременном лечении восстановление утраченных функций после инсульта не только желательно, но и в значительной степени возможно [27]. Условием успешной реабилитации является применение всех доступных методов немедикаментозного воздействия и лекарственной терапии. Формируя у пациента стремление к самостоятельности, нужно ставить перед ним и родственниками реалистичные цели. Как гиперопека, так и предъявление слишком строгих требований к больному могут негативно сказаться на темпе восстановления утраченных в результате инсульта функций, а также способствовать формированию «психологии инвалидности» и ухудшать качество жизни пациента и его окружения [25].

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Е. Г. Демьяновская* , ** , 1 , кандидат медицинских наук
А. С. Васильев**, кандидат медицинских наук

* ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия

Клинико-патофизиологические основы и передовые разработки в реабилитации пациентов после ишемического инсульта/ Е. Г. Демьяновская, А. С. Васильев
Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Васильев А. С. Клинико-патофизиологические основы и передовые разработки в реабилитации пациентов после ишемического инсульта // Лечащий Врач. 2021; 5 (24): 17-20. DOI: 10.51793/OS.2021.29.67.004
Теги: окклюзия церебральной артерии, очаговая ишемия, лекарственная терапия, немедикаентозные методы

Читайте также: