Рентгеноанатомический метод Майковой-Строгановой при инородном теле глаза

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Для цитирования: Ультразвуковая диагностика инородных тел органа зрения. Клиническая офтальмология. 2006;7(2):63.

Ultrasound diagnostics of eye foreign bodies A.B. Stepanyants

A.B. Stepanyants
Ural State Medical Academy
Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1, Ekaterinburg
Literary review indicates wide clinical usage of ultrasound techniques in ophthalmotraumatology. We consider peculiarities of ultrasound diagnostics of intraocular foreign bodies. There are presented main advantages and indications for ultrasound diagnostics. We show ultrasound picture of impacted and encapsulated fragments with ultrasound evaluation of their density. These data prove the expediency of complex approach to diagnostics of foreign bodies, because using of any method alone doesn’t allow localizing fragments precisely.
Широкое применение ультразвуковой диагностики (УЗД) в офтальмотравматологии обусловлено значительным повышением качества исследования повреждений глаз. В результате глазной травмы часто развиваются отек роговицы, гифема, катаракта и гемофтальм, что в прошлом делало невозможным проведение полного клинического обследования. Сегодня использование такой чувствительной и точной методики как АВ-сканирование позволяет офтальмологу мгновенно обследовать глаз с непрозрачными средами.
По мнению Волкова В.В. с соавт. [1], для выработки плана хирургического вмешательства и успешного его осуществления очень важно правильно оценить масштабы повреждения структур глазного яблока и обнаружить ранние реактивные изменения в виде геморрагий, смещения оболочек, воспалительных реакций. При этом неоценимую услугу оказывают такие современные методики, как УЗ-биомикроскопия в комплексе с А- и В-сканированием, а также компьютерная томография. Эхография является методом выбора для выявления внутриглазных инородных тел [3].
Одной из актуальных проблем офтальмотравматологии остается проблема удаления осколков из полости глаза. Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мелких (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, хотя все большее значение приобретает УЗД. В офтальмологической литературе все чаще встречаются публикации, посвященные предпочтительности комплексного подхода в использовании имеющихся методов обнаружения внутриглазных инородных тел [8,11].
Необходимым условием ультразвукового выявления инородного тела является различие в акустическом сопротивлении материалов, из которых состоит осколок и окружающие его ткани. Характерной особенностью осколочного эхо-сигнала является немедленное прекращение его регистрации при неточном ориентировании направления зонда, что объясняется прохождением УЗ-луча мимо инородного тела. Этим определяется необходимость проведения предварительной рентгенолокализации по методу Комберга-Балтина и последующего В-сканирования всей зоны предполагаемого расположения осколка. В-сканирование может дать дополнительную информацию относительно точного размещения осколка в пределах глаза и степени повреждения окружающих тканей. Преимущество B-сканирования - в определении позиции инородного тела и расстояния от глазных структур.
Главное значение УЗИ в обнаружении инородных тел - его независимость от рентгеноконтрастности осколков [7, 12]. Другое преимущество этой диагностической методики - способность дифференциальной диагностики между внутриглазными и экстраокулярными инородными телами, когда они зафиксированы около склеры [11].
Однако, по мнению некоторых авторов, осколки, расположенные в оболочках глаза, эхографически не выявляются. Методика позволяет выявить только те инородные тела, которые находятся не ближе 1,5-2 мм от внутренней поверхности оболочек глаза [9,13,14]. Более поздние исследования с использованием В-метода показали возможность выявления даже ущемленных в оболочках глаза осколков [2,4,5,10].
Изолированно эхо-сигнал от осколка удавалось регистрировать только при расстоянии инородного тела от хрусталика или оболочек глаза, превышающем 0,3-0,5 мм. В остальных случаях осколочный эхо-сигнал мог сливаться с УЗ-сигналом от поверхности близко расположенной тканевой структуры (рис. 1,2). Особое значение при сонографии приобретает выяснение взаимоотношения инородного тела и внутренних оболочек глаза, обнаружение между ними спаек.
Частично эту проблему решали, понижая мощность зондирующего импульса, добиваясь уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур или шварт, окружающих инородное тело. При этом продолжали регистрировать более мощный осколочный эхо-сигнал (рис. 3). Если же осколок и шварта имели равную акустическую плотность, возникали сложности с дифференцировкой эхо-сигналов.
Кроме того, от начала исследования до времени начала операции могут быть точно оценены следующие параметры: подвижность, магнитные свойства и сдвиг в положении инородного тела. Однако эта методика имеет некоторые ограничения. Более мягкие материалы, которые являются только косвенно отражающими (деревянные и растительные материалы), труднее обнаружить. Мелкие частицы, особенно зафиксированные в вершине орбиты, и расположенные в высоко отражающих тканях, могут быть пропущены.
Металлическое инородное тело отличается большой акустической плотностью и в случае локализации осколка на сетчатке или проникновения в оболочки глаза в заднем отрезке появляется акустическая тень (расположенная за осколком), поскольку ее изображение наслаивается на эхогенную ретробульбарную клетчатку [6, 11] (рис. 4).
При расположении инородного тела в стекловидном теле оценивали подвижность осколка, используя приемы кинетической эхографии. Для определения магнитных свойств инородного тела параллельно с сонографией проводили магнитные пробы и феррозондовую диагностику.
Итак, возможности эхографии позволяют выявить следующие травматические изменения органа зрения:
I. В предоперационном периоде - обнаружить и локализовать осколок; уточнить его подвижность и связь с внутренними структурами глаза, наличие рубцовой капсулы; оценить магнитные свойства инородного тела; обнаружить сопутствующие травматические повреждения (гемофтальм, шварты, отслойку сетчатки, эндофтальмит, вывих хрусталика и др.).
II. В послеоперационном периоде - контролировать течение осложнений и оценивать эффективность их лечения.

Рентгенодиагностика инородных тел в глазу и глазнице

Среди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, сопровождающиеся проникновением внутрь глаза осколков металла, стекла, камня или других материалов.

Только в 10-15% случаев инородные тела удается выявить клиническими методами, так как внедрение осколка часто сопровождается помутнением оптических сред (гемофтальм, гифема, катаракта и др.). По данным П. И. Ле- бехова и Е. С. Вайнштейна [2], в 15-17% случаев пациенты узнают о внедрившемся в глаз инородном теле при случайном исследовании или после развития хронического заболевания, явившегося следствием наличия в глазу осколка (катаракта, металлоз, упорные иридоцилиты и др.). Крупные (более 5 мм) осколки при попадании в глаз, как правило, наносят столь обширные разрушения, что в исходе становится сомнительной не только сохранность функции, но и возможность сохранения органа. Большая часть попадающих в глаз осколков небольшие, около 1-2 мм и даже менее 1 мм. Такие осколки опасны не столько производимыми ими повреждениями, сколько последующими ранними или поздними осложнениями (инфекция, металлоз и др.). Специфичность рентгенологического исследования при проникающих ранениях глаз состоит в необходимости обнаружения и локализации таких мелких осколков в органе, имеющем размер в среднем всего 24 мм.

В литературе по данной проблеме описано более 70 методов, вариантов, усовершенствований рентгенодиагностики внутриглазных инородных тел.

Недостаточно точными оказались физиологические, геометрические, стереорентгенограммометрический, рентгеноанатомический и другие методы. Сегодня они применяются в сочетании с другими приемами как ориентировочные или уточняющие.

Глазное яблоко на рентгенограммах не визуализируется, поэтому, чтобы иметь его ориентиры на снимках, предлагались различные способы его контрастирования.

В 1927 г. В. D. Comberg для индикации лимба предложил стеклянную склеральную контактную линзу, снабженную четырьмя контрастными свинцовыми метками. В 1938 г. М. М. Балтин модифицировал линзу Ком- берга (Comberg), выполнив ее из алюминия с открытой передней (роговичной) частью и впрессованными в 0,5 мм от края отверстия четырьмя свинцовыми метками, обозначающими лимб. Промышленность выпускает наборы протезов Комберга—Балтина с радиусом сферы 12, 13, 15 мм. Кроме того, М. М. Балтин [1, 14] предложил схему-измеритель на прозрачной пленке с учтенным в ней проекционным увеличением, усовершенствовав при этом схему Комберга. С тех пор по настоящее время этот метод применяется в нашей стране как основа под наименованием «метод Комберга—Балтина». Предложено немало вариантов усовершенствования этого метода.

В клинике глазных болезней ВМедА, традиционно занимающейся оказанием помощи при повреждениях органа зрения (боевая, производственная и другие травмы), накоплен многолетний опыт и выработан диагностический алгоритм рентгенлокализации внутриглазных инородных тел. В основе его лежит метод Комберга—Балтина в сочетании с многими другими, в том числе с разработками профессоров Б. Л. Поляка [8], А. И. Горбаня, В. В. Волкова и их учеников [15, 16]. Схема эта проста, достаточно точна, адаптирована для применения у раненых с тяжелыми и сочетанными повреждениями.

Рентгенологическое исследование при проникающих ранениях глаза может решить следующие задачи: выявить наличие, определить количество, плотность, форму, размеры инородных тел, рассчитать их локализацию, а кроме того, ответить на следующие вопросы:

• находится ли осколок в глазнице или располагается за ее пределами (осколки с высокой энергией могут проникать через глазницу в полость черепа, околоносовые пазухи, крылонебную ямку и т. д.);

• вколочен осколок в костную стенку глазницы или располагается вблизи нее, в подвижных анатомических структурах, внутри глаза;

• в какой анатомической структуре расположен внутриглазной осколок (в оболочках, в полости глаза);

• подвижен ли осколок внутри глаза (относительно глаза);

• обладает осколок магнитными свойствами или нет.

Показаниями к рентгенологическому исследованию служат следующие

• свежее проникающее ранение глазного яблока (или подозрение на него);

• контузии глаза и глазницы;

• воспалительные или дегенеративно-дистрофические заболевания, которые могут быть следствием присутствия в глазу инородного тела;

• «следы» старых прободных ран.

План обследования при данной травме состоит из нескольких обязательных для выполнения разделов.

1. Обзорная рентгенография.

2. Локализационная рентгенография:

3. Послеоперационный контроль.

Обзорная рентгенография черепа выполняется в двух (как минимум) взаимно перпендикулярных проекциях.

Прямая — передняя или задняя носоподбородочная укладка с фиксацией взора перпендикулярно столу.

Боковая — взор фиксируется параллельно плоскости и краю стола. На этом снимке мы видим суммарное отображение обеих сторон.

Полуаксиальная (подбородочная) — угол между фронтальной плоскостью и лучом составляет 30°, взгляд фиксируют параллельно столу прямо. Снимок, выполненный в этой проекции (для глаза он является аксиальным), позволяет оценивать глазницы раздельно по всей глубине, что делает его более предпочтительным, особенно при множественных инородных телах.

Критерием качества снимка служит не только четко различимая структура костной ткани, но и наличие мягкотканных ориентиров: контуры глазной щели на прямом снимке, края век и контур переднего отдела глаза на боковом и полуаксиальном. Для получения таких снимков нужно пользоваться лучами средней жесткости.

Целесообразно вспомнить известное свойство рентгеновских лучей распространяться от места образования прямолинейно расходящимся пучком. Вследствие этого рентгеновское изображение всегда больше, чем исследуемый объект. При постоянном фокусном расстоянии (расстояние между фокусом трубки и кассетой), чем больше расстояние от объекта до пленки, тем больше степень увеличения, и наоборот, чем ближе объект к пленке, тем меньше увеличение.

При постоянном расстоянии между исследуемым объектом и пленкой увеличение фокусного расстояния уменьшает проекционное увеличение, и наоборот. Степень проекционного увеличения можно выразить в процентах. Для этого существует следующая формула:

Расстояние от объекта до пленки Расстояние от фокуса трубки до объекта

Вследствие того же свойства лучей дивергировать в структуре рентгеновского изображения можно условно выделить две зоны: центральную, полученную от прохождения центральной части пучка рентгеновских лучей, и краевую. В первой зоне изображение является более резким, четким, менее увеличенным. Во второй зоне «рентгеновская тень» объекта как бы отбрасывается периферичнее, за счет нее в большей степени происходит увеличение изображения, так называемое «проекционное искажение».

Эти моменты необходимо учитывать при рентгенолокализации осколков в таком маленьком органе, как глаз. Чтобы свести к минимуму возможную погрешность рентгенологического исследования необходимо:

• точно центрировать рентгеновский луч; при инородных телах в обеих глазницах каждую из них необходимо исследовать отдельно;

• стандартизировать фокусное расстояние и расстояние от глаза до пленки;

• применять адекватные технике выполнения снимка схемы измерители со строго заданным процентом проекционного увеличения.

При выявлении на обзорных снимках инородного тела определяют его ориентировочную локализацию, пользуясь широко известным рентген-анато- мическим методом В. С. Майковой-Строгановой.

В случаях, когда предположительная локализация указывает на внутриглазную (или пограничную) локализацию инородного тела, приступают ко второму этапу — локализационной рентгенографии. Для этого (при отсутствии противопоказаний) после эпибульбарной анестезии на глазное яблоко накладывают подходящий по размеру протез Комберга—Балтина, его свинцовые метки ориентируют соответственно циферблату часов и делают три прицельных (без отсеивающей решетки) снимка орбиты с обязательной стандартной фиксацией взгляда.

Рентгенограмма в прямой плоскости. Центрация луча производится «на зрачок», т. е. линии светового центратора, при условном продолжении их с темени на орбиту, должны пересекаться на зрачке, а центральный луч — совпадать с осью глаза. На снимке видна слабая кольцевидная тень протеза и четыре точечные метки. Показателем качества снимка служит почти концентричное положение тени протеза в контуре глазницы. Допускается смещение меток вокруг оси без отклонения глаза (рис. 77, а).

Боковой снимок выполняется в положении лежа на спине боковым лучом с центрацией на наружный угол глаза. На снимке видна трапециевидная тень протеза. Критерий качества снимка — расположение меток протеза на одной линии (см. гл. 13, рис. 125, а). Максимально допустимое расхождение меток на

3- 9 часов — 2 мм (рис. 77, б).

Аксиальный снимок (подбородочная укладка). Взгляд фиксируется прямо вперед параллельно столу. На снимке видна тень протеза со свинцовыми метками (см. гл. 13, рис. 125, б). Об удовлетворительном качестве снимка свидетельствует расположение меток на одной линии. Максимально допустимое расхождение меток, обозначающих 6 и 12 часов, — 2 мм.

Фокусное расстояние для всех трех снимков равно 60 см.

Геометрическая локализация. Для удобства расчетов на прицельных снимках вычерчивают вспомогательные линии, соответствующие контрольным плоскостям, по отношению к которым и ведутся расчеты. Контрольные плоскости для глаза — это вертикальная плоскость, которая проходит через его центр параллельно сагиттальной плоскости черепа и делит глаз на медиальную и латеральную половины.

Горизонтальная плоскость перпендикулярно первой проходит через центр и рассекает глаз на верхнюю и нижнюю половины. Плоскость лимба проходит через лимб перпендикулярно обеим первым плоскостям. Линия, образовавшаяся при пересечении горизонтальной и вертикальной плоскостей, является сагиттальной осью глаза. Для локализации пользуемся схемой-измерителем Б. Л. Поляка.

На прямой снимок накладывают схему — измеритель фронтального сечения, совмещая горизонтальную, вертикальную линии (проекции соответствующих плоскостей) и центр (проекцию сагиттальной оси глаза).

• отстояние осколка от горизонтальной плоскости (выше или ниже);

• отстояние осколка от вертикальной плоскости (к носу или виску);

• меридиан залегания осколка;

• отстояние осколка от оси глаза (по радиусу).

На боковом снимке, накладывая схему-измеритель бокового сечения и совмещая линии проекции горизонтальной плоскости и плоскости лимба, измеряют отстояние осколка от этих плоскостей.

По аксиальному снимку, применяя соответствующую схему-измеритель, определяют отстояние осколков от вертикальной плоскости и плоскости лимба (глубину залегания).

Таким образом, дважды измеряют отстояние осколка от каждой из контрольных плоскостей; остояние от горизонтальной плоскости определяют по прямому и боковому, отстояние от вертикальной плоскости — по прямому и аксиальному; отстояние от плоскости лимба — по боковому и аксиальному снимкам (рис. 76).

Принято убеждаться в совпадении результатов, однако расхождения данных встречаются нередко. Причиной этого может быть подвижность осколка (этот вариант рассмотрим ниже) или погрешность исследования.

При локализации осколка в оболочках заднего полюса, а таких инородных тел более 70%, имеет место явление «параллакса», когда незначительное, незаметное на прямом снимке отклонение глаза вверх (вниз, вправо, влево) ведет к встречному равновеликому смещению осколка и это приводит к удвоению ошибки. Боковой и аксиальный снимки свободны от этого недостатка, так как, если и происходит небольшое отклонение глаза относительно соответствующей главной плоскости, то смещается одновременно вся система: глаз, протез и осколок. Поскольку отсчет делается от проекций плоскостей, постро-

Рис. 76. Схема прицельных рентгенограмм левой орбиты с индикацией глазного яблока протезом Комберга—Балтина: а — прямой; б — боковой; в — аксиальный: (7) — проекция горизонтальной плоскости черепа, (2) — проекция горизонтальной плоскости орбиты, (3) — проекция вертикальной плоскости орбиты; (4) — проекция плоскости лимба, (5) — проекция сагиттальной оси; г — протез Комберга—Балтина; д — схемы-измерители. Пояснения в тексте.

енных на основании меток протеза, то локализация осколка по отношению к ним в подобных случаях неизменна.

Эта «особенность» нашла применение в методе А. А. Абалихина и В. П. Пивоварова [13, 18]. Они в 1953 г. (независимо друг от друга) предложили выполнять реконструкцию фронтального сечения глаза, используя отстояние от горизонтальной плоскости с бокового снимка, а от вертикальной плоскости — с аксиального. Эти данные отмечаются на схеме фронтального сечения Б. Л. Поляка. Затем на их основе определяется меридиан залегания осколка и отстояние его от сагиттальной оси глаза. Выполнить качественный прямой снимок очень сложно, так как ненадежен контроль за направлением взора, да и совпадение центрального луча с осью глаза происходит случайно. Выполнение аксиального снимка проще, а расчеты, полученные при использовании метода Абалихина-Пивоваро- ва, надежны.

Итак, определены меридиан залегания осколка, отстояние его от оси глаза и плоскости лимба, т. е. геометрическая локализация завершена. Исключительно важными являются выяснение расположения осколка по отношению к анатомическим структурам глаза и решение вопроса о нахождении инородного тела, т. е. его анатомическая локализация:

Для этого строят схему меридианального сечения глаза — условную плоскость, проведенную через инородное тело и сагиттальную ось глаза. Практически используют схему-измеритель бокового (или аксиального) сечения Балтина—Поляка и на ней откладываем отстояние осколка от оси глаза (по радиусу) и от плоскости лимба. Если инородное тело имеет крупные размеры или сложную форму, крайние точки его локализуются отдельно, после чего вычерчивается их положение на схемах-измерителях Балтина—Поляка (или на вкладном листе в историю болезни). При наличии в орбите нескольких инородных тел определяют их «тени-аналоги» на всех снимках и локализуют каждый осколок отдельно.

Завершая анатомическую локализацию, необходимо учесть индивидуальные размеры глаза данного пациента (ультразвуковая биометрия с определе- лением длины переднезадней оси, ПЗО).

В результате анатомической локализации получают один из вариантов положения осколка:

• в оболочках глаза;

Существуют приемы, подтверждающие справедливость полученных данных, так называемая уточняющая локализация.

В случае локализации осколка внутри глаза целесообразно выполнить два снимка в боковой проекции в положении раненого: 1) лицом вверх и 2) лицом вниз (второй снимок делают через несколько минут после изменения положения лица, чтобы осколок успел сместиться). Изменение положения осколка свидетельствует о его локализации в стекловидном теле и подвижности (проба на подвижность А. И. Горбаня, [15]).

Если осколок локализуется в оболочках глаза, выполняют пару снимков в боковой проекции с направлением взгляда вверх и вниз. Затем накладывают снимки друг на друга, совмещая тени протеза. Совмещение при этом и теней инородного тела означает, что осколок по отношению к глазу неподвижен. (Функциональное исследование по Сорокину—Фунштейну).

При локализации осколка вне глаза тоже применяется функциональное исследование, но пару снимков совмещают по костным ориентирам. Если при этом тени осколка также совпадут, то он неподвижен и находится в стенках глазницы (или вблизи них). Несовпадение теней указывает на подвижность (разной амплитуды), т. е. осколок находится в подвижных тканях орбиты (клетчатка, мышцы и т. д.).

Для определения магнитности инородного тела делают два снимка в боковой проекции лицом вверх (второй снимок с поднесенным к глазу постоянным магнитом). Смещение осколка — положительная магнитная проба. Ее применение может быть травматичным (смещение фиксированного осколка может произойти вместе с оболочками глаза), поэтому эта проба применяется при подвижных осколках и по строгим показаниям.

В сложных случаях для большей уверенности в правильности выполненных расчетов прибегают к внутриоперационной рентгенодиагностике. В место предполагаемой локализации осколка (или в ближайшую к нему точку) к склере подшивают рентгеноконтрастную метку (металлическую бусинку по Г. Р. Дам- бите [17] или проволочное колечко по В. П. Цветкову [9]) и делают снимки в двух проекциях. На снимках оценивают взаимное расположение теней метки и инородного тела, при необходимости внося коррективы в план операции.

После завершения операции удаления инородного тела необходим рентгенологический контроль (так как осколок в процессе удаления может разломиться). Достаточно одного снимка в прямой (носоподбородочной) проекции.

Если рентгенолокализация инородных тел осуществляется с помощью цифровых рентгеновских аппаратов, их конструктивные особенности могут не позволить соблюсти точное фокусное расстояние. Кроме того, трудности возникают при анализе рентгенограмм, так как размер изображения исследуемо- вого объекта в большей степени, чем от проекционного увеличения, зависит от формата пленки или размера экрана монитора; поэтому здесь не применимы традиционные схемы-измерители.

Задачи рентгенолокализации решаются с использованием прилагающихся к аппаратам компьютерных программ. С их помощью следует выполнить следующие действия:

1. Калибровка масштаба измерений, для чего на коже вблизи орбиты фиксируется рентгенконтрастный объект с известным размером. Целесообразно применять диск, так как его диаметр не зависит от его ракурса на снимке. Обычно используют монету 10 копеек (ее диаметр 17 мм).

2. Построение на экране монитора проекций всех трех контрольных плоскостей, для чего используется функция построения углов.

3. Измерение всех необходимых дистанций (размеры инородного тела, отстояние его от сагиттальной оси и контрольных плоскостей). При этом, благодаря предварительно выполненной калибровке, все параметры выдерживаются в едином масштабе.

Индикация глазного яблока и анализ полученной информации производятся классическим методом (рис. 77).

Рис. 77. Цифровые рентгенограммы левой глазницы в трех (а — прямая, б — боковая, в — аксиальная) проекциях, с индикацией глазного яблока протезом Комберга—Балтина. Для калибровки на кожу вблизи орбиты прикреплен рент- генконтрастный диск (монета 10 копеек); г — варианты формы рентгеновского изображения диска в зависимости от ракурса. Пояснения в тексте.

Помимо рентгенографических исследований, с помощью электроннооптических преобразователей (ЭОП), усиливающих изображение в десятки раз, возможна эффективная рентгеноскопия глазниц. Телерентгеноскопия особенно полезна при множественных однотипных инородных телах (например, дробь), когда пытаются локализовать осколки по характеру их смещения при движении глаза. Целесообразно применение телерентгеноскопии в ходе хирургического вмешательства для контроля за взаимным расположением осколка и кончика инструмента в ходе операции по удалению инородных тел из орбиты [16].

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ [рентгено- (по имени В. Рентгена) + анатомия] — раздел рентгенологии и анатомии, изучающий строение организма, форму и строение его отдельных органов с помощью рентгеновского излучения.

Рентгеноанатомия первоначально зародилась как самостоятельный раздел анатомии (см.), но благодаря большому клин, значению анатомических данных стала основой рентгенодиагностики (см.). Соответственно этому современная Рентгеноанатомия состоит из двух взаимосвязанных разделов: описательной и клинической Рентгеноанатомии. Описательная Рентгеноанатомия изучается преимущественно анатомами. Клиническая Рентгеноанатомия является частью рентгенодиагностики и разрабатывается рентгенологами, а также представителями других областей клин, медицины.

Описательная Рентгеноанатомия возникла вскоре после открытия рентгеновского излучения (см.). В России в 1896 г. В. Н. Тонков сообщил об исследовании строения скелета с помощью рентгенографии. Отечественные анатомы — В. Н. Вихрев (1897), П. И. Дьяконов (1897), П. Ф. Лесгафт (1897) и др.— с успехом применили рентгенологические метод для изучения костной и сосудистой систем. Большую роль в развитии Р. сыграла специальная лаборатория для исследования анатомии человека и животных с использованием рентгеновского излучения, созданная в 1918 г. в Центральном рентгенологическом, радиологическом и раковом ин-те в Петрограде. Выполненные в этой лаборатории исследования по сравнительной Р. животных и человека способствовали изучению ряда вопросов фило- и онтогенеза костной системы. М. Г. Привес с сотр., пользуясь рентгенол. методом, установил закономерности внутриорганного кровообращения позвоночных. В. Н. Тонков, Б. А. Долго-Сабуров с сотр. применили рентгенол. метод для исследования коллатерального кровообращения, а В. Н. Шевкуненко и его ученики — для исследования венозной системы. А. С. Золотухину и Д. А. Жданову принадлежит приоритет в использовании непрямой лимфографии (см.) для изучения строения лимф. системы.

Фундаментальные работы по клинической Р. костно-суставного аппарата были опубликованы Д. Г. Рохлиным и В. С. Майковой-Строгановой (1952, 1955, 1957). Большую роль в изучении Р. костной системы сыграли В. А. Дьяченко, Г. А. Зедгенидзе, Г. Ю. Коваль, Н. С. Косинская, С. А. Рейнберг, М. X. Файзуллин, Грасхей (R. Grashey), А. Келер, Шюллер (A. A. Schtiller) и др. Важное значение для клинической Р. дыхательной системы имели работы Д. С. Линденбратена и Л. Д. Линденбратена, Н. А. Панова, Л. С. Розенштрауха, Ю. Н. Соколова, В. Я. Фридкина, Б. К. Шарова, Ассманна (H. Assmann), Г. Голъцкнехта, Ковача (F. Kovats) и Жебека (Z. Zsebok), Риенцо (S. Rienzo) и др. Клиническую Р. сердечно-сосудистой системы развивали В. В. Зоди-ев, М. А. Иваницкая, E. Л. Кевеш, П. Н. Мазаев, E. Н. Мешалкин, И. X. Рабкин, А. Ф. Цыб, Абрамс (Н. Abrams), А. Вакез и Борде (Е. Bordet), А. Келер, Гредель (F. М. Groedel) и др. Значительный вклад в развитие клинической Р. системы пищеварения внесли Н. М. Безчинская, П. В. Власов, Г. А. Зедгенидзе, E. М. Каган, Л. Д. Линденбратен, Ю. Н. Соколов, И. Г. Шлифер, Анаккер (H. Anacker), Берг (Н. Berg), Окерлунд (A. Akerlund), Й. Форсселль, Шауль (H. Cha-oul) и др.

Благодаря работам советских и зарубежных рентгенологов и морфологов накоплен обширный рентгеноанатомический материал. Изучено нормальное строение всех органов в рентгеновском изображении, описаны многочисленные варианты и аномалии развития, установлены возрастные изменения структуры органов. Детально рассмотрена морфол. изменчивость органов в связи с действием на человека различных внешних факторов (особенности профессии, длительные занятия нек-рыми видами спорта и др.).

Рентгенологический метод позволяет изучать органы и системы живого человека как часть целостного организма в его многообразных связях с окружающей средой, исследовать прижизненное взаиморасположение органов, их форму, величину, структуру, половые, конституциональные и индивидуальные различия. Р. раскрывает как врожденную анатомическую основу организма, так и приобретенные анатомо-функциональные особенности органов и систем, играет важную роль в познании общих закономерностей развития и старения органов, в изучении их морфологических вариантов и аномалий, в особенности тех, к-рые не сопровождаются выраженным нарушением функций органов и общего состояния организма. Рентгенол. метод дает возможность изучать строение органов в условиях их деятельности, т. е. способствует развитию функциональной анатомии.

В СССР начало преподавания Р. в мед. институтах связано с именем М. Г. Привеса (1932). Изучение Р. начинается на кафедрах анатомии и продолжается на кафедрах рентгенологии и радиологии. В более полном объеме клиническая Р. излагается в ин-тах усовершенствования врачей на курсах специализации и усовершенствования врачей-рентгенологов. В 1946 г. в Ленинграде была проведена Всесоюзная конференция по Р. — первая в мире научная конференция подобного рода.

Научно-технический прогресс в области рентгенологии открывает новые перспективы в развитии Р. Рентгенотелевидение с видеомагнитной записью (см. Телевидение в медицине), рентгенокинематография (см.) позволяют исследовать органы с учетом связи их формы и функции, примером чему может служить изучение биомеханики суставов. Методы микрорентгенографии (см.) и микроангиографии (см.) оказались весьма ценными для изучения микроструктуры органов и тканей. Современные ангиографические методы (см. Ангиография) дают возможность исследовать любые кровеносные и лимфатические сосуды в условиях сохраненной гемодинамики. Использование длинноволнового рентгеновского излучения и электрорентгенографии (см.) открыли путь к прижизненному изучению строения молочных желез, мышц и связок, полостей суставов в условиях нормального тонуса тканей и функционирования органов. Широкие перспективы для прижизненного исследования топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей открываются в связи с применением компьютерной томографии (см. Томография компьютерная).

Библиография: Ананьина Г. В. Нормальная грудная клетка и органы груди в рентгеновском изображении, Л., 1971; Вильховой В. Ф. Рентгено-анато-мический атлас сосудов, Киев, 1975; Дроздова А. В. Рентгеноанатомия в СССР за 50 лет, Арх. анат., гистол. и эмбриол., № 11, с. 3, 1967; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология (Норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении), М., 1954; Золотухин А. С. Рентгеноангиология, Д., 1934; Клиническая рентгеноанатомия, под ред. Г. Ю. Коваль, Киев, 1975; Ковач Ф. и Жебек 3. Рентгеноанатомические основы исследования легких, пер. с венгер., Будапешт, 1962; Косинская Н. С. Нарушения развития костно-суставного аппарата, Л., 1966; Линденбратен Д. С. и Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей, Л., 1957; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, т. 3, Голова, Л., 1955, т. 1, Конечности, Л., 1957; Майкова-Строганова B.C. и Финкельштейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, т. 2, Туловище, Л., 1952; Муромский Ю. А. Клиническая рентгеноанатомия трахео-бронхиального дерева, М., 1973; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., Будапешт, 1961; Привес М. Г. Рентгенологический метод в анатомии, в кн.: Очерки развития мед. рентгенол., под ред. С. А. Рейнберга, с. 36, М., 1948; Вirkner R. Das typische Rontgenbild des Skeletts, Munchen u. a., 1977; Blewett J. a. Racкow A. Anatomy and physiology for radiographers, L., 1966; Desgrez H., Ledoux-LebardG, et HeitzF. Manuel d’anatomie radiologique, P., 1962; Etter L. E. Atlas of roentgen anatomy of the skull, Springfield, 1955; Fritz H. u. Kohler V. Rontgendiagnostische Praxis in Verbindung mit der Rontgenana-tomie, Lpz., 1968; Gambarelli J. a. o. Computerized axial tomography, B. a. o., 1977; Kohler A. L. u. Limmer E. A. Grenzen des Normalen und Anfange des pathologischen im Rontgenbilde des Skelettes, Stuttgart, 1956; Mclnnes J. Radiographic anatomy, N. Y., 1975; Meyers M. A. Dynamic radiology of the abdomen, Normal and pathologic anatomy, N. Y. a. o., 1976; Salamon G. Radiologic anatomy of the brain, В. a. o., 1976; Schmidt H. Rontgen-tomographisch-anatomischer Atlas, Jena, 1970; Simon G. a. Hamilton W. J. X-ray anatomy, L. a. o., 1978; Small vessel angiography, ed. by S. K. Hilal, St Louis, 1973; Takahashi S. Magnification radiography, В. a. o., 1975; Wicke L. Atlas der Rontgenanatomie, Miinchen, 1977; Yamashita H. Roentgenologic anatomy of the lung, Stuttgart, 1978.

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Методы рентгенодиагностики в стоматологии

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ

1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.

5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.