Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, груди при ранениях

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.

После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )

Повреждения грудной клетки - травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это - обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения грудной клетки - группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.

Классификация

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.
Ушибы. В эту группу включают ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков.
Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

Непроникающие.
Проникающие.
Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.
С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).
Без открытого пневмоторакса или с его наличием.
Без открытого гемоторакса или с его наличием.
Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Причины

В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.

Открытые повреждения в мирное время встречаются нечасто и обычно возникают в результате ранения холодным оружием. Количество огнестрельных ранений резко увеличивается в военное время. Раны, нанесенные другим предметом (например, острым металлическим штырем или куском арматуры) могут возникнуть в результате производственной травмы, техногенной или природной катастрофы либо несчастного случая в быту.

Переломы ребер и грудины

Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.

О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.

При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.

Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.

Ушибы, сотрясения и сдавления

Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.

При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.

При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте - отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.

Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях - искусственную вентиляцию легких.

Открытые повреждения

При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.

Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс - из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.

При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела - вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, - торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.

Пневмоторакс

Пневмоторакс - это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.

Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения - маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.

Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, груди при ранениях

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 92‑94

Коровкина Е.Н. Ранения шеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):92‑94.
Korovkina EN. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):92‑94. (In Russ.).

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени [14] и 0,5-3% ранений военного времени [8, 16]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [14]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних дыхательных путей (3,8%) [10]. Большинство пострадавших (80,7-90,55%), по данным различных авторов, - мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [11, 15].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи - 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. В 6,44-10,6% наблюдений, т.е. каждое десятое ранение, составляют суицидальные попытки. Отмечается высокий процент множественных (до 31,8%) и сочетанных (до 63,2%) по локализации ранений. Повреждения внутренних структур шеи наблюдаются у 38,6% пострадавших. Наиболее часто встречаются повреждения сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода [1, 11, 12, 15].

М.М. Абакумовым и соавт. [4] в 2004 г. был представлен опыт лечения 1015 пострадавших с ранениями шеи за 10 лет. Ранения холодным оружием имелись в 87% наблюдений, огнестрельным - в 13%. Поверхностные ранения составили 34,5%, глубокие - 65,5%, ранения с повреждением органов и сосудов - 68% от числа глубоких ранений и без повреждения этих структур - 32%. При изолированных ранениях шеи летальность составила 2,9%, при сочетанных - 7%. Наиболее высокой (23%) летальность была при огнестрельных цервикоторакальных ранениях.

За последние 10 лет в 9 раз вырос удельный вес ранений нелетальным оружием самообороны, при которых ранения шеи составляют 10,4-22%. У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникает в глубокие структуры [5, 13].

Ранения глотки и пищевода крайне трудны для диагностики, так как они нередко протекают бессимптомно. Позднее выявление проникающего ранения глотки и пищевода обусловливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмону глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. По данным ряда авторов, чаще (в 10,9-44,9% наблюдений) отмечаются дисфагия и одинофагия, боль в шее (34,7%), подкожная эмфизема шеи (18,4-28,2%), кровохарканье, кровавая рвота (16,4-20,4%), осиплость голоса (16,3%). Выделение из раны шеи слюны и пищи является абсолютным признаком повреждения глотки и пищевода, встречающимся обычно при наличии широкого раневого канала у 16,3-22,7% пострадавших. Наружное и (или) ротоглоточное кровотечение отмечается у 14,3-40% раненых. Такие симптомы, как отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи обычно являются признаками воспалительных изменений и возникают, как правило, через некоторое время после травмы в 6,1-33,6% наблюдений. Одышка и дыхательные расстройства бывают в 4,1-20,4% наблюдений и обусловлены наличием гематомы или отека мягких тканей шеи, аспирацией в результате дисфагии. Синдром эндогенной интоксикации (лихорадка, ознобы, тахикардия, отсутствие аппетита, головная боль, выраженная мышечная слабость) развивается через какое-то время после травмы у 2-10,2% пострадавших. В 19-30% наблюдений ничего, кроме наличия раны на шее, больного не беспокоит [7, 14, 21].

D. Demetriades и соавт. [19, 20] описали триаду патогномоничных симптомов перфорации шейного отдела пищевода: осиплость голоса, кровохарканье и подкожная эмфизема. Они считают, что отсутствие триады симптомов позволяет исключить повреждение пищевода, при этом не требуется проведения дальнейшего обследования. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика консервативного избирательного лечения ран шеи привела к 2,5% летальности за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. Практика показывает, что лечение при таких типичных для консервативной тактики последствиях, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи, требует гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших [1].

Одним из основных и достоверных методов исследования при выявлении ранения глотки и пищевода является рентгенологический: полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода со взвесью бария сульфата, который, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко их контрастирует [1, 2]. Тщательно выполненные исследования с приемом контрастного вещества внутрь имеют общую чувствительность 80-90%, специфичность более 95% [17].

Вторым по значимости методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоскопия [9, 14, 17]. Чувствительность и специфичность эзофагоскопии в обнаружении проникающих ранений шейного отдела пищевода варьирует в диапазоне от 67 до 89% и от 89 до 95% соответственно [17, 22]. Жесткая эзофагоскопия прибором Мезрина (или Брюнингса) требует общей анестезии, но может способствовать более качественному осмотру глотки и верхнего отдела пищевода, когда эзофагоскоп продвигают под визуальным контролем, при этом легче осмотреть слизистую оболочку [17].

В последнее время в связи с совершенствованием аппаратов компьютерной томографии роль этого метода в первичной диагностике повреждений органов шеи при ее ранениях возрастает. Опубликованы данные исследований, в которых использовали мультиспиральную томографию с контрастированием сосудов и возможностью трехмерной реконструкции изображения; метод характеризуется высокой точностью оценки повреждений сосудов и органов шеи. Чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 97,5% [23, 25]. Таким образом, с учетом малой инвазивности метода, быстроты выполнения, отсутствия осложнений спиральную компьютерную томографию можно использовать в качестве скрининга для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Ранняя диагностика является основным фактором успешного лечения ранений глотки и пищевода. По сведениям J. Kendall и соавт. [24], при выявлении повреждений пищевода позже 12 ч после получения травмы летальность возрастает с 11 до 17%. По данным M. Bladergroen и соавт. [18], первичный шов пищевода в течение 24 ч после получения травмы способствует выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 ч уменьшает вероятность выздоровления до 67%.

Помощь больным в тяжелом состоянии должна заключаться прежде всего в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях.

По неотложным показаниям оперируют раненых с кровотечением, асфиксией, усугубляющейся неврологической симптоматикой (нарушение сознания, афазия, симптом Горнера, гемипарез или гемиплегия). Без проведения дополнительных исследований также оперируют больных с клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи при стабильных показателях гемодинамики, дыхания и функций центральной нервной системы [13].

Все оперативные вмешательства на сосудах и полых органах шеи следует производить под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным доступом к глотке и шейному отделу пищевода является разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову). Сторона доступа определяется локализацией раны [1, 14].

Хирургическое вмешательство при ранении глотки и шейного отдела пищевода должно быть направлено на:

1) устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пищевода;

2) адекватное дренирование парафарингеальной или параэзофагеальной клетчатки;

3) выключение поврежденного участка из акта глотания для создания функционального покоя и адекватных условий заживления ран стенок глотки или пищевода [3, 6, 14].

В настоящее время большинство авторов [1, 6] рекомендуют обязательное ушивание ран глотки и пищевода независимо от состояния их стенки и сроков, прошедших с момента травмы, так как прежде всего необходимо стремиться устранить поступление инфицированного содержимого пищевода в рыхлую клетчатку средостения.

После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. При наложении первого ряда швов используют синтетическую рассасывающуюся нить (викрил, полисорб), при наложении второго - синтетический нерассасывающийся шовный материал (полиамид, пролен) [1]. При высоком риске возникновения несостоятельности швов (более 8 ч с момента ранения) линию швов прикрывают порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки 2.

Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве наблюдений достаточно использовать установку тонкого назогастрального зонда.

В случае большого дефекта пищевода (при огнестрельных ранениях) и вмешательства на фоне флегмоны шеи или медиастинита показаны эзофагостомия, гастростомия, вскрытие и дренирование переднего и заднего средостения двухпросветными трубками с последующим использованием проточно-аспирационной системы по Н.Н. Каншину [3, 13].

Таким образом, ранения шеи являются одним из коварных видов повреждений, которые характеризуются полиморфностью клинической симптоматики. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи представляет серьезную проблему и требует дальнейшего изучения.

В настоящее время не разработан общепринятый оптимальный алгоритм обследования пострадавших с ранениями шеи, в частности при подозрении на повреждение глотки или шейного отдела пищевода. Недиагностированные повреждения органов шеи могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и летального исхода. Нет единого мнения о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства при ранениях различных зон шеи, что требует дальнейшего исследования.

Травмы груди причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Травмы груди — это группа механических повреждений или ранений внутренних органов, сосудов, тканей грудной полости, рёбер. Различают несколько типов травм по характеру получения, причинам, признакам, дальнейшим осложнениям. Возникают вследствие врождённых или приобретённых патологий, травмирования после происшествий и операций, аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Врачи проводят диагностику и лечение, исходя из особенностей болезни, её происхождения и течения. Вылечить нарушение возможно при помощи консервативной или оперативной терапии.

Симптомы травм груди

Симптоматика может локализоваться не только в месте поражения, но и соседних зонах тела, поэтому поставить диагноз может только специалист после обследования. Признаки повреждений зависят от того, какая область грудины пострадала и насколько серьёзно. Характерные симптомы патологий:

затруднения дыхания, сложности при вдохе и выдохе;
сильный кашель, нехватка воздуха;
дыхательные спазмы;
тошнота и рвота;
кровотечения;
асфиксия;
шоковое состояние;
боль разного характера.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Октября 2022 года

Содержание статьи

Причины травм грудной клетки

Травматические разрывы артерий и мягких тканей;
патологическая нестабильность грудной клетки;
повреждения внутренних органов и рёбер;
механическое давление на тело;
неудачные операции на рёберной области;
автомобильные аварии;
пулевые ранения;
падения с высоты;
переломы;
вывихи;
ушибы;
удары.

Стадии развития травм груди

Существует три стадии развития патологии:

Лёгкая. Симптомы слабо выражены, одышка и нарушение деятельности сердца отсутствуют. Частота дыхания и сердцебиения в норме. Осложнения возникают редко.
Средняя. Наблюдается незначительное учащение дыхания и сердцебиения, тахикардия. Пациенты с болезнями лёгких ощущают одышку. Возникает болевой синдром средней интенсивности и скованность движений тела.
Тяжёлая. Появляются глубокие расстройства дыхательной функции и биения сердца, выражена тахикардия, кашель, возможно головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

Классификация травм грудной клетки насчитывает более 10 разновидностей, которые поделены по критериям:

наличие проникновения в мягкие ткани;
локация повреждения;
характер и происхождение ран.

Открытые травмы груди

Бывают нескольких типов:

Проникающими — с нарушением целостности плевры, что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость и патологическим процессам в лёгких, сердце, сосудах, ЦНС. Могут быть сквозными, колото-резаными, огнестрельными, абдоминальными, с поражением внутренних органов. Симптомы — пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема.
Непроникающими — ранения в лёгкой или средней форме тяжести состояния. Обычно не затрагивают целостность поверхности органов и окружающих тканей.

Закрытые травмы груди

К этой группе относятся переломы, смещения, вывихи, ушибы, сдавления грудины и внутренних органов грудной клетки — любые проявления без нарушения целостности кожных покровов. Обычно поражаются кости и хрящи, возникают в разных случаях гематомы, кровоподтёки, разрывы отдельных сегментов. Виды закрытых травм:

переломы и ушибы рёбер;
подкожная эмфизема;
сотрясения грудины;
гемоторакс, пневмоторакс.

Механические повреждения груди

переломы (разлом кости или хряща под действием интенсивного давления и нагрузки);
вывихи (смещение костно-хрящевой ткани в области сустава);
ушибы (повреждение поверхностных структур от сильного удара);
сотрясения (возникают после падения, резких ударов или встряски, сдавливания);
средостение (образование полости между плевральными стенками).

Повреждения внутренних органов грудной клетки

Возникают при открытых и закрытых ранах грудной клетки под воздействием чрезмерной нагрузки (падения, удары, сдавливания):

травматический разрыв аорты;
тампонада сердца;
тупые ранения сердца;
нестабильность грудины;
повреждения лёгких;
разрыв органов и диафрагмы.

Переломы

Механические факторы провоцируют переломы следующих костно-хрящевых сегментов:

рёбер;
ключицы;
лопатки;
плечевого пояса;
грудины.

Характерные признаки патологий — скованность движений или полная неподвижность, аномальная подвижность суставов, отёки, воспаления и гематомы, острая боль, повышение температуры тела.

Повреждения плевральной полости

Пневмоторакс. Представляет собой сжатие правого или левого лёгкого и накопление в образовавшейся полости воздуха. Бывает открытым и закрытым, клапанным, напряжённым. Вызывает расстройства газообмена, что выражается в болевом синдроме, кашле, одышке, тахикардии, сбое кровоснабжения сосудов.
Гемоторакс. Скапливание крови при кровотечениях в полости плевры, которое угнетает лёгкие и вызывает боль, затруднения дыхания, учащённое сердцебиение, повышенное потоотделение, обморочные состояния. Бывает малым, средним и тотальным.

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит осмотр и пальпацию больного, оценивает симметрию грудной стенки, шумы в лёгких, частоту дыхания и пульса. Возможно применение зонда и интубации трахеи для обеспечения проходимости воздуха по дыхательным путям. После осмотра специалист выполняет визуализацию симптомов:

Рентгенография для мониторинга поражений костей грудины, рёбер и грудного отдела позвоночника.
Компьютерная томография для изучения состояния кровеносных сосудов и сердечных артерий на выявление пороков.
УЗИ сердца и внутренних органов для определения патологических процессов в организме.
МРТ для выявления нарушений в мягких, твёрдых и соединительных тканях на клеточном уровне.

Диагностировать ранения, ушибы, переломы и вывихи груди можно в сети клиник ЦМРТ:

Повреждение грудной клетки

Травма грудной клетки — повреждение костей, мышц, органов грудной полости и других анатомических структур, вызванное внешним физическим воздействием. У пациентов с таким диагнозом часто выявляют ушиб грудной клетки, перелом ребер, повреждение жизненно важных органов. Рассмотрим основные актуальные методы диагностики и лечения.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 22 Июня 2022 года

Дата проверки: 22 Июня 2022 года

Причины повреждения грудной клетки

Согласно используемой в травматологии классификации, повреждение может быть закрытым или открытым. Сотрясение, сдавление и ушиб — закрытые травмы, при которых целостность кожного покрова не нарушена. Наблюдается повреждение костного каркаса грудной полости в виде перелома ребер, позвонков или грудины. Возможно скопление газа или крови в плевральной полости. Открытая травма отличается присутствием раны. Она может быть проникающей, непроникающей, с повреждением определенных анатомических структур.

ранение
падение с высоты
ДТП
производственная травма

Сильный тупой удар в область груди — наиболее вероятный механизм закрытого повреждения. Нож, пуля и другие предметы проникают в грудную полость, из-за чего повреждаются мягкие ткани, кости, легкие, органы средостения. Это открытая травма.

Симптомы травмы груди

Проявления травмы грудной клетки отличаются разнообразием. Симптомы и клинические проявления в первую очередь зависят от того, какие анатомические структуры были повреждены. Сразу после сдавливания, ушиба или проникающего ранения патологические признаки могут отсутствовать из-за шока. По этой причине многие пациенты недооценивают тяжесть своего состояния и не обращаются в больницу, но позже у них появляются жизнеугрожающие осложнения.

острая, тупая или режущая боль
нарушение дыхания, удушье
головокружение
слабость
нарушение сознания
бледность кожных покровов
подкожные гематомы
усиление боли во время дыхания и при пальпации
головная боль
синюшность кожи в области шеи и головы
кашель с выделением крови
изменение характера сердцебиения

Болевые ощущения могут распространяться, возникать справа или слева от зоны повреждения. Если образовалось клинически значимое внутреннее кровоизлияние, пациент жалуется на сильную слабость, головокружение, бледность кожи и учащенное сердцебиение. Это признаки серьезной угрозы здоровью человека, при которой необходимо сразу провести лечение.

Как диагностировать

Любая травма грудной клетки — показание для немедленного обращения к врачу. Требуется исключить жизнеугрожающие последствия, провести дифференциальную диагностику. Врач оценивает самочувствие пациента с учетом жалоб, проводит осмотр, выполняет аускультацию и пальпацию. Для постановки диагноза нужны уточняющие диагностические процедуры.

Основные инструментальные исследования:

Визуализация с помощью рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТ и МРТ — наиболее точные методы визуального обследования при травме груди.

Визуализация с помощью ультразвукового исследования позволяет врачу быстро оценить состояние внутренних органов и мягких тканей. Однако диагностику не проводят при открытых ранах.

При необходимости врач назначает другие исследования. В клиниках ЦМРТ осуществляется диагностика внутренних повреждений при травме груди посредством магнитно-резонансной и компьютерной томографий.

Читайте также: