Рентгенограмма, КТ при обструктивной непроходимости тонкого кишечника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

SPIN РИНЦ: 4591-3844
Scopus AuthorID: 57022352600
ResearcherID: M-2090-2018
ORCID: 0000-0003-1327-6973

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

SPIN РИНЦ: 4044-9661
Scopus AuthorID: 55970485700
ResearcherID: P-9151-2017
ORCID: 0000-0003-1270-5414

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Миниинвазивное лечение редких форм обтурационной кишечной непроходимости

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 24‑29

Цель исследования ― разработка лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих снизить количество осложнений и летальность редких форм обтурационной тонкокишечной непроходимости, учитывая трудности ее диагностики. Материал и методы. За период с 2010 по 2016 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были прооперированы 17 (женщин ― 13, мужчин ― 4) пациентов по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости. Средний возраст пациентов составил 56 (44,5―74,5) лет. Фитобезоар выявлен у 7 (41,2%) пациентов, обтурация опухолью ― у 7 (41,2%) и билиарная непроходимость ― у 3 (17,6%) больных. Результаты. В 1-й группе осложнений не отмечалось. Во 2-й группе послеоперационные осложнения наблюдались у 3 больных: окклюзионный тромбоз икроножных вен, пролеченный консервативно (послеоперационные осложнения степени II по Clavien―Dindo), абсцесс брюшной полости, дренированный под ультразвуковым наведением (IIIa по Clavien―Dindo), и 1 (8,3%) летальный исход (V по Clavien―Dindo). Послеоперационная летальность во 2-й группе составила 8,3%. Заключение. Несмотря на небольшое число наблюдений, не позволяющих получить статистически достоверные результаты, преимущества миниинвазивного доступа очевидны, однако требуются дальнейшее изучение и набор пациентов для достоверности результатов.

В России частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 случаев на 100 000 населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным ― до 5%. В то же время по летальным исходам данная патология занимает одно из первых мест среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, достигая 15%, по данным разных авторов. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30―60 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5―2 раза реже, чем у мужчин. Наиболее часто (более 50%) встречающийся вид непроходимости ― это спаечная непроходимость [1]. Около 10―15% тонкокишечной непроходимости обусловлены грыжами передней брюшной стенки различной локализации, чаще всего паховыми, бедренными и послеоперационными [2]. Примерно 5―7% случаев тонкокишечной непроходимости связаны с болезнью Крона [3], с новообразованиями ― 5―10% случаев [4]. Билиарная (желчнокаменная) непроходимость встречается в среднем в 1―3% от всех случаев механической кишечной непроходимости [5].

Несмотря на редкость обтурационной тонкокишечной непроходимости, трудности ее диагностики определяют актуальность разработки лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих снизить число осложнений и летальность.

Обязательным и наиболее доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом [6, 7]. Оно более безопасно, чем водная взвесь сульфата бария, особенно в случаях перфорации и перитонита [8]. При остановке продвижения пассажа контрастного препарата устанавливают показания к оперативному вмешательству [9].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюш-ной полости является наиболее доступным, неинвазивным методом для диагностики обтурационной тонкокишечной непроходимости. Чувствительность и специфичность данного метода, по данным разных авторов, составляет 93―98 и 81―100% соответственно [10―12].

В современном алгоритме диагностики возрастает роль компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. КТ позволяет установить причину непроходимости, подтвердить наличие полной обструкции [13―15]. G. Angelelli и соавт. в своем исследовании по диагностике злокачественной обструкции тонкой кишки определили чувствительность и специфичность КТ-исследования 74 и 100% соответственно [16].

К использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике кишечной непроходимости прибегают у тех пациентов, у которых есть противопоказания к проведению КТ с контрастным исследованием (аллергическая реакция на йод). В то же время чувствительность и специфичность метода не уступают КТ, составляя 90―95 и 86―100% соответственно [17, 18].

Сейчас видеолапароскопический доступ стал альтернативой «открытой» операции ― от 14,9 до 28,7% случаев спаечной тонкокишечной непроходимости разрешают при миниинвазивном доступе [19, 20]. Лапароскопическое устранение тонкокишечной непроходимости впервые было описано в 1990 г. [21]. Число больных, которым выполнена данная операция, увеличилось с 17,2% в 2006 г. до 28,7% в 2013 г. Преимущества лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией очевидны: ранняя активизация, меньшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре [20].

Использование видеолапароскопического доступа в ранней диагностике обтурационной тонкокишечной непроходимости позволяет перевести лапароскопический метод в лечебный, что приводит к снижению числа осложнений и уровня летальности.

Материал и методы

За период c 2010 по 2016 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были прооперированы 17 (13 женщин, 4 мужчин) пациентов по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по причине непроходимости Средний возраст пациентов составил 56 (44,5―74,5) лет. Фитобезоар выявлен у 7 (41,2%) пациентов, обтурация опухолью ― у 7 (41,2%), билиарная непроходимость ― у 3 (17,6%) больных.

Билиарная тонкокишечная непроходимость наиболее часто встречалась у пожилых пациентов, а у больных средней возрастной группы ― обтурация фитобезоаром и опухолью.

Больные были разделены на две группы: основная, 1-я группа, ― 5 пациентов, которым выполнено миниинвазивное устранение кишечной непроходимости (1 мужчина и 4 женщины, средний возраст 48 (36,5―67,5) лет; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 25,3±2,4), и группа сравнения, 2-я, ― 11 пациентов, которым проведены лапаротомия, устранение кишечной непроходимости (3 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59,5 (44―75,8) года; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 30,4±3,5).

Алгоритм обследования в приемном отделении включал клинический осмотр, лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости и полипозиционные рентгенологические исследования, включая контрастные исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При динамическом (через 2, 4 и 6 ч) УЗИ оценивали наличие свободной жидкости, отграниченных жидкостных скоплений, расширенных петель кишечника, наличие или отсутствие маятникообразных движений кишечного содержимого.

При обзорном рентгенологическом исследовании оценивали наличие расширенных петель тонкой кишки, уровни жидкости в них, наличие уровня жидкости в желудке. Для оценки пассажа по ЖКТ больному per os давали выпить (либо вводили в назогастральный зонд) 100 мл водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (гастрографин), затем проводили динамическое исследование через 2, 4 и 6 ч.

Альтернативным методом исключения тонкокишечной непроходимости является пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ. Per os вместе с водой больному дают радиофармпрепарат ( 99т Тс-Бромезид или 99 m Тс-Технефит в дозе 50―100 МБк с лучевой нагрузкой 0,7―1,4 мЗв), затем проводится динамическое исследование для оценки пассажа (60 кадров по 20 с, всего 20 мин) через 2, 4, 6 ч.

Дооперационное лечение включало в себя инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль ― общий объем инфузии в среднем 25―35 мл на 1 кг массы тела в зависимости от тяжести состояния), спазмолитическую (папаверин, платифиллин) терапию, установку назогастрального зонда, очистительные клизмы.

Показаниями к оперативному вмешательству являлись: клиническая картина перитонита; отсутствие продвижения контрастного вещества (водорастворимого либо радиоизотопного) по ЖКТ в течение 6 ч на фоне проводимого консервативного лечения.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль), спазмолитическую (папаверин, платифиллин), антисекреторную, антибактериальную терапию (при перитоните с учетом чувствительности эмпирическая терапия цефалоспоринами III поколения).

Для оценки проведенного лечения в послеоперационном периоде проанализированы: продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность назначения обезболивающих препаратов, послеоперационные осложнения (по классификации Clavien―Dindo), продолжительность пребывания в стационаре.

Результаты

При клиническом осмотре все (100%) пациенты предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту ― 14 (82,4%), рвоту ― 13 (76,5%) пациентов. У 9 (53%) больных отмечалось вздутие живота. Перитонеальные симптомы наблюдали у 1 (5,9%) пациента. Отсутствие стула более 3 сут отмечалось у 7 (41,2%) пациентов. Как минимум 1 операция на органах брюшной полости в анамнезе была у 8 (47%) пациентов.

При УЗИ органов брюшной полости у 6 (35,3%) больных, поступивших в сроки до 24 ч от начала заболевания, патологических изменений в тонкой кишке не было выявлено, в то время как при сроках более 24 ч у 11 (64,7%) пациентов отмечались расширенные петли тонкой кишки (более 4 см в диаметре) с маятникообразным продвижением содержимого. Причину непроходимости у 2 (11,8%) пациентов удалось выявить при УЗИ, а именно гиперэхогенные образования (фитобезоары) (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (а и б). Стрелкой указана причина непроходимости ― фитобезоары. Чувствительность метода составила 70%.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в сроки до 24 ч начала заболевания отмечалась пневматизация петель тонкой кишки, единичные расширенные петли тонкой кишки с уровнем жидкости в них. У 11 (64,7%) пациентов, поступивших в сроки позднее 24 ч от начала заболевания, отмечались множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями жидкости в них по типу чаш Клойбера, а также уровень жидкости в желудке (гастростаз). Чувствительность метода составила 88%.

Для оценки пассажа по ЖКТ 11 (64,7%) пациентам выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом (гастрографин). Пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ выполнен 6 (35,3%) пациентам. У 1 (5,9%) пациента установлены показания к операции с диагнозом перитонит на уровне приемного отделения ― больной в экстренном порядке оперирован. Начать проводить консервативное лечение и наблюдение было решено остальным 16 (94,1%) пациентам. Одним из преимуществ использования контрастирования ЖКТ является то, что при наличии фистулы между ЖКТ и желчевыводящими путями возможно контрастирование последних, как итог ― ранняя диагностика билиарной непроходимости. На рис. 2 представлены

Рис. 2. Рентгенограммы пассажа водорастворимого контраста по тонкой кишке. а ― контрастирование внепеченочных желчных протоков; б ― конкремент в тонкой кишке. рентгенограммы, на которых имеются патогномоничные признаки обтурационной билиарной кишечной непроходимости: контрастирование внепеченочных желчных протоков и контрастирование конкремента.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству в приемном отделении были установлены 1 (5,9%) пациенту в связи с перитонеальной симптоматикой: больной был экстренно оперирован, выявлена обтурационная тонкокишечная непроходимость с пролежнем кишечной стенки и развитием местного неотграниченного перитонита, выполнена резекция тонкой кишки, с формированием анастомоза бок в бок.

В сроки до 12 ч от момента поступления показания к операции установлены 7 (41,2%) пациентам, в течение 12―24 ч — 8 (47,1%) пациентам и позднее 24 ч — 1 (5,9%) пациенту. После определения показаний к хирургическому лечению решался вопрос о хирургическом доступе: лапароскопия или лапаротомия.

Показаниями к лапароскопии являлись ранние сроки от начала заболевания (до 24 ч), расширение петель тонкого кишечника до 4 см, отсутствие операции в анамнезе. Показания к лапаротомии ― более 24 ч от начала заболевания, расширенные более 4 см петли кишечника, наличие спаечной болезни брюшной полости.

Структура выполненных вмешательств представлена в табл. 2.

Таблица 2. Виды операций, выполненных больным в группах сравнения Примечание. 1 Доступ по Волковичу―Дьяконову; 2 конверсия ― лапаротомия.

Конверсия отмечена в 1 случае в связи с необходимостью расширенной резекции тонкой кишки по поводу множественных (3) образований тонкой кишки.

Проанализирован послеоперационный период: продолжительность пребывания в ОРИТ в 1-й группе составила 1,2±0,5 дня, во 2-й группе 3,4±2,1 дня. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками в 1-й группе составила 1,5±0,7 дня, во 2-й группе 4,0±1,6 дня. В 1-й группе осложнений не наблюдалось. Во 2-й группе послеоперационные осложнения отмечались у 3 больных: окклюзионный тромбоз икроножных вен, пролеченный консервативно (II по Clavien―Dindo), абсцесс брюшной полости, дренированный под ультразвуковым наведением (IIIa по Clavien―Dindo), и 1 (8,3%) летальный исход (V по Clavien―Dindo).

Послеоперационная летальность во 2-й группе составила 8,3%. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов, оперированных в 1-й группе, составила 14,8±3,4 дня, во 2-й группе 17,1±5,5 дня.

Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, не позволяющих получить статистически достоверные результаты, преимущества миниинвазивного доступа очевидны, однако требуются дальнейшее изучение и набор пациентов для достоверности результатов.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) - полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению - острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Рентгенография брюшной полости

Пациенты, обратившиеся в нашу клинику и прошедшие исследования МРТ, рентген, ЭЭГ или РЭГ, могут получить первичную консультацию .

Житель района

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Жукова Елена Николаевна

Высшая квалификационная категория

Кисляков Андрей Вадимович

Комстачева Галина Александровна

ITALRAY CLINODIGIT COMPACT - цифровой рентгеновский аппарат

Это компактная революционная система с инновационным плоскопанельным детектором позволяет провести исследования в цифровом формате с большим разрешением и получить качественные изображения.

Диагностика. МРТ и рентген

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Преимущества рентгена в нашей клинике

15 минут

Продолжительность самого исследования - от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Пациента записывают на 30 минут.

Нет боли

Требуется подготовка

За 2-3 дня до исследования соблюдайте диету. За 12 часов до рентгена нужно отказаться от приема твердой пищи, а за 2 часа до исследования - очистить кишечник (примерно так же, как при подготовке к гастроскопии).

Не требуется

Сохраняется

Нет ограничений

Рентгенография брюшной полости - это неинвазивный безболезненный метод исследования. Процедура выполняется без использования контрастного вещества и на 100% безопасна! Рентгенография позволяет увидеть общую картину состояния органов брюшной полости.

Если вас беспокоят вздутие живота, боли, запоры, тошнота - проконсультируйтесь со специалистом. Возможно, причину определят с помощью рентгена.

Кроме рентгенографии, существует еще и такое исследование, как рентгеноскопия. Рентгеноскопия - это исследование органов в режиме реального времени, которое позволяет оценить их работу в динамике. Основное отличие рентгенографии от рентгеноскопии в том, что такое наблюдение не проводится, делаются одномоментные фото. Однако в некоторых случаях, когда рентгенолог видит ясные снимки с просветлениями, контраст и не нужен.

Наши пациенты могут пройти контрастный рентген органов брюшной полости, и рентгенографию. Индивидуально определяется, какое именно исследование необходимо провести.

Традиционное исследование брюшной полости включает в себя просвечивание и серийную обзорную рентгенографию. В силу анатомических особенностей пищеварительной системы невозможно распознать заболевание только по снимкам, выполненным в стандартных проекциях.

Продолжительность самого исследования - от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Врач-рентгенолог составляет описание для врача, направившего пациента на рентген.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить, что является причиной плохого самочувствия пациента: избыточные газы, жидкость в брюшной полости (кровотечения), инородные предметы. На снимках врач может увидеть повреждения, возникшие по разным причинам: воспаление, травму и др.

Что позволяет обнаружить исследование?

Наличие свободного газа при прободении полого органа и свободной жидкости

Нарушение целостности полого органа и является причиной наличия свободного газа. У здорового человека такое явление не встречается. Причиной часто становится язвенное поражение.

Прободение может появиться в любом полом органе, но наиболее часто оно встречается в желудке, 12-перстной кишке и кишечнике.

Основные причины прободения:

разрушение стенок воспалительным процессом, некрозом или новообразованием (чаще всего - перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки);
механическое нарушение стенок из-за огнестрельной или ножевой раны;
нарушение целостности во время лечебной манипуляции (выскабливание матки, биопсия во время гастроскопии);
разрыв стенки из-за нарастающего натяжения (когда скапливаются каловые массы, например).

Самый яркий симптом при прободении - боль. Кроме этого:

рвота при развитии функциональной кишечной непроходимости;
вздутие живота;
сильная болезненность в момент перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка, возникающая в эпигастральной области и правом подреберье и др.

К скоплению жидкости могут привести злокачественные опухоли: рак желудка, кишечника, поджелудочной железы. Иногда причиной становятся такие патологии, как панкреатит (воспаление в поджелудочной железе), перитонит (воспаление брюшины). Именно поэтому важно вовремя обратить внимание на тревожные симптомы и пройти обследование.

Перитонит может быть проявлением острого живота, явления, которое характеризуется сильными болями и патологическим напряжением брюшной стенки. Острый живот наблюдается при таких патологиях ЖКТ, как прободная язва желудка, аппендицит и другие. При таком состоянии требуются госпитализация и хирургическое вмешательство!

Кишечная непроходимость

При кишечной непроходимости пища не может пройти через кишечный тракт из-за механических преград или нарушений в работе кишечника.

Основные симптомы:

вздутие живота;
запор;
распирающие боли в животе;
тошнота.

Исследование на кишечную непроходимость проводится, если вас беспокоят вздутие живота, запоры и другие симптомы. Благодаря исследованию подтверждается или опровергается диагноз.

Непроходимость может быть следствием появления полипов, опухолей, нарушения моторики кишечника.

Раннее выявление признаков кишечной непроходимости позволяет вовремя начать лечение!

С помощью исследования кишечника специалист может обнаружить жидкости и газы, которые образуют «чаши» и «арки». На рентгенологическом снимке так называемые «чаши Клойбера» выглядят как газовые пузыри полукруглой формы. Картина чаши формируется, когда петля кишки содержит больше жидкости и небольшое количество газа, арки - наоборот. Чаша может трансформироваться в арку, а арка в чашу.

При кишечной непроходимости появляется сразу несколько чаш Клойбера, которые располагаются в центре брюшной полости, в районе петель тонкой кишки. На рентгенограмме это выглядит как вздутые участки кишки, заполненные жидкостью и газом.

Исследование пациента в вертикальном положении дает более четкую картинку, чем при боковом.

Также врач-рентгенолог может обнаружить инвагинацию кишечника - вид кишечной непроходимости, когда один участок кишки внедряется в просвет другой. Но такая патология характерна для маленьких детей.

Историческая справка

Немецкий рентгенолог Клойбер в 1919 году впервые опубликовал систематические рентгенологические наблюдения при острой кишечной непроходимости. В отличие от других, он не использовал контрастные вещества.

Современная рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости основана, главным образом, на изучении скопления газов и жидкости в кишечнике. Они выглядят как светлые пятна на пленке. При такой ясной картине использование контраста излишне.

Забрюшинный абсцесс

Абсцесс обычно возникает после оперативного вмешательства или после травм. Заболевание чаще возникает у людей 20-40 лет.

Сначала симптоматика может отсутствовать. А затем возникает интоксикация, характеризующаяся тошнотой, ознобом. Неприятные ощущения возникают сначала при ходьбе, а потом и в состоянии покоя.

Противопоказания к проведению

Рентген - безопасное исследование, не имеющее абсолютных противопоказаний и позволяющее быстро получить четкие снимки внутренних органов. Однако лучевая диагностика противопоказана беременным женщинам и детям до 15 лет.

У нас исследования проводятся на цифровом рентген-аппарате Italray Clinodigit Compact последнего поколения. Снимки высокой четкости получаются буквально за 10-15 минут. Цифровые детекторы в 5 раз чувствительнее фотопленки.

Как проводят рентген?

Рентгенография брюшной полости проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (стоя и лежа). В некоторых случаях организм сканируют в двух проекциях, это позволяет лучше оценить состояние и структуру внутренних органов. Чтобы получить качественные снимки, необходимо соблюдать неподвижность.

Сделать рентгенографию брюшной полости в «МедикСити» вы можете каждый день с 9.00 до 21.00. Обращайтесь к врачу при проблемах с ЖКТ и не занимайтесь самолечением! Обзорный рентген брюшной полости позволяет быстро выявить патологию. Мы успешно проводим диагностику заболеваний желудка и других органов.

Перед записью на рентген рекомендуем проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом.

Рентгенограмма, КТ при обструктивной непроходимости тонкого кишечника

Проблема определения показаний к хирургическому лечению при спаечной болезни брюшины является актуальной в связи с отсутствием достоверных критериев позволяющих на ранних этапах выявить кишечную непроходимость. Кишечная непроходимость одна из ведущих патологий брюшной полости в мировой медицине. Авторами проведено исследование Рентгеновской компьютерной томографической картины хронической спаечной болезни брюшины, в двух группах больных, без непроходимости (36 человек) и в группе больных с непроходимостью (38 пациентов). Рентгеновскаяо компьютерно - томографическая диагностика проводилась с помощью аппарата Aquilion RXL, Toshiba Япония, для построения виртуальной модели применялось программа Vitrea Advanced. Для сравнительного анализа использовалась непараметрическая статистика с вычислением критерия Пирсона, с поправкой Йетса. Авторами были предложены критерии рентгеновского компьютерно - томографического исследования, позволяющие дифференцировать спаечную кишечную непроходимость от обострения спаечной болезни брюшины. Показателями являются, пневматизированные петли кишечника, наличие свободной жидкости в просвете тонкой кишки, кумуляция жидкости более 200,0 мл, в двух и более областях, утолщение стенки кишечника более 2,1 мм. Было доказано, что разработанные критерии рентгеновского компьютерно - томографического исследования позволяют уточнить доступ и объём оперативного вмешательства.

1. Плечев В.В. Хирургия спаечной болезни брюшины (руководство) / В.В. Плечев, Р.З. Латыпов, В.М. Тимербулатов [и др.] - Уфа: Башкортостан, - 2015. - 748 с.

2. Тимербулатов В.М. Диагностика ишемических повреждений кишечника при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / В.М. Тимербулатов [и др.] // Креативная хирургия и онкология. - 2017. - 7(3). - С. 12-19. - DOI: 10.24060-2076-3093-2017-7-3-12-19.

3. Хасанов А.Г. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 3. - С. 43 -45.

4. Коробков Д.М. Структурно-аналитический подход к проблеме острой кишечной непроходимости в практике врача-клинициста. Современная интерпретация механизмов развития и разбор ряда эффективных лечебно-диагностических тактик / Д.М. Коробков, И.Н. Пиксин, Н.Ю. Степанов // Бюллетень науки и практики. Электрон. журн. - 2017. - № 12 (25). - С. 171 - 190. DOI: 10.5281/zenodo.1112385.

5. Лемешко З.А. Лучевые методы исследования в гастроэнтерологии / З.А. Лемешко // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2017 - 27(1). - С. 21-28. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-1-23-28.

6. Козлова Ю.А. Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике кишечной непроходимости (обзор литературы) / Ю.А. Козлова, Р.Б. Мумладзе, М.Ю. Олимпиев // Анналы хирурги. - 2013. - № 4. - С. 5-11.

7. Тотиков З.В. Ультразвуковое исследование в диагностике рака дистальных отделов толстой кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью / З.В. Тотиков, В.З. Тотиков, М.В. Калицова, В.В. Медоев // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 3. - С. 126-128.

Проблема лечения хронической спаечной болезни брюшины (ХСББ) является актуальной в связи с отсутствием объективных критериев некроза кишечной стенки и четкого, достоверного алгоритма диагностики острой кишечной непроходимости (ОКН). Без сомнения, лечение кишечной непроходимости (КН) зависит от диагностики уровня и характера поражения, проведенной быстро и точно [1, 2]. При промедлении более одних суток с момента начала заболевания и проведении оперативного вмешательства позднее 24 ч летальность среди пациентов составляет 30% и более [1, 2]. Кроме того, наличие массивного спаечного процесса в брюшной полости нередко ограничивает возможности использования лапароскопических технологий, поскольку выявить участок брюшной стенки, свободный от сращений, крайне сложно. В этой связи представляется весьма важным исследование возможностей современной рентгеновской техники, в частности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) [3].

Цель исследования - провести компаративный анализ возможностей рентгеновской компьютерной томографии при хронической спаечной болезни брюшины и спаечной болезни брюшины с непроходимостью.

Материал и методы исследования

Основную группу составили 38 больных с ХСББ, контрольную - 36 человек со СББ, осложненной КН.

Возраст больных в основной группе составил 29-78 лет, в контрольной группе - 31-75 лет, среднее значение в обеих группах составило 46,3±6,4 года, а 46,3% пациентов были старше 66 лет. Количество женщин и мужчин, вошедших в исследование, было соответственно 47 (63,5%) и 27 (36,5%) человек.

Для диагностического исследования мы использовали спиральный компьютерный томограф марки Aquilion RXL (Toshiba, Япония) с шагом томографа 5 мм с изучением области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, с обязательной последующей реконструкцией изображений. РКТ анализировали с пероральным по показаниям, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Сканирование осуществляли через 40 минут от начала перорального приема контрастной смеси.

В экстренных случаях пациентам с ХСББ мы проводили минимальные традиционные клинические обследования, включающие клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклинический осмотр проводили традиционными методами с изучением жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.

РКТ диагностика осуществлялась на аппарате марки Aquilion RXL, Toshiba, Япония, при построении виртуальной модели применяли программное обеспечение Vitrea Advanced.

Статистический анализ производили, используя Statistica 12 Trial, в том числе с расчетом критерия Chi-square с поправкой Йетса, в некоторых случаях выполнялась аппроксимация переменных.

Результаты и их обсуждение

При госпитализации в лечебное учреждение пациентам проводили исследование органов брюшной полости с применением РКТ.

- присутствие жидкости в брюшной полости;

- диаметральный размер кишки;

- толщина кишечной стенки;

- структурные изменения стенки кишки;

- содержимое просвета кишечника;

- визуализация дилатированных петель кишки;

- локализация обнаруженных изменений;

- инфильтрация в брюшной полости.

Во второй, основной группе больных - 38 человек, поступивших с жалобами на тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие стула и газов и развившейся кишечной непроходимостью, наблюдалось наличие жидкости, визуализировались дилатированные кишечные петли, значения диаметра кишки составили 3,21±0,12 см.

При проведении РКТ обследования мы разграничили пять степеней выраженности томографической картины ОКН и оценивали их в баллах: 0 баллов - норма, 1 балл - невыраженное проявление патологии, 2 балла - умеренно выраженное проявление, 3 балла - сильное проявление признака, 4 балла - критические изменения. В итоге по каждому визуализированному признаку производилось вычисление (таблица).

Результаты РКТ исследования в первой (контрольной) и второй (основной) группах

2-я группа, n =3 8

Визуализация дилатированных петель кишки в баллах

Внутренний диаметральный размер кишки в см

Наружный диаметральный размер кишки в см

Толщина кишечной стенки

тонкой кишки в мм

Содержимое просвета кишечника

Газообразное в баллах

Жидкостное в баллах

Гаустральная видоизмененность в баллах

Инфильтрация в брюшной полости в баллах

Несмещаемость петель кишечника относительно друг друга в баллах

Присутствие жидкости в брюшной полости в мл

Локализация обнаруженных изменений

По нашим данным, для благоприятного течения КН при спаечной болезни брюшины (из группы контроля 25 человек) характерны следующие рентгентомографические признаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствующее или присутствующее скопление жидкости менее 100 мл в просвете тонкой кишки, локализованное в одной или двух областях живота, стенка кишечника не утолщена, количество свободного выпота в брюшной полости меньше 200 мл. Подобная рентгентомографическая картина была характерна для первой группы больных. В такой ситуации дальнейшее рентгентомографическое наблюдение считали нецелесообразным (рис. 1).

Рис. 1. РКТ картина с 3 D визуализацией при хронической спаечной болезни брюшины

В большей степени выявленные отклонения, определяющиеся существенным раздуванием петель тонкой кишки, заполненных жидкостным содержимым без пузырьков газа, утолщением стенок и преобразованием структуры кишечной стенки в нескольких областях брюшной полости, концентрацией свободной жидкости более 200 мл, указывают на наличие кишечной непроходимости при СББ и возникновение тяжелейшего осложнения -ранней ОКН (рис. 2). Без сомнений, возникала необходимость экстренно изменить тактику лечения.

Точность РКТ в диагностике кишечной непроходимости при ХСББ составила 87%, чувствительность - 85%, специфичность - 83%.

Рис. 2. РКТ картина ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 10 дней после оперативного вмешательства по поводу гистерэктомии

Использование РКТ исследования позволило избежать напрасного оперативного вмешательства у больных основной группы, в контрольной группе прооперированы 3 пациента (рис. 3), у остальных непроходимость купирована консервативно. В основной группе и группе контроля летальности не было.

В основной группе уменьшилось количество койко-дней, проведенных в стационаре. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, составило: в основной группе - 7 дней, в контрольной группе - 13 дней.

Рис. 3. Спаечная острая кишечная непроходимость. Интраоперационный снимок

Информативность классического рентгенологического метода в диагностике КН составляет 60-70%, в 10-20% случаев изменения на рентгенограммах не определяются, еще в 10-20% случаев результаты трактуются как [4]. Методика недостаточно содержательна в установлении уровня и характера КН [5].

При рентгенологическом методе улучшение визуализации достигается искусственным контрастированием кишечника. Наиболее ранним достижением было контрастирование кишечника per os водной взвесью сульфата бария, которое предложил Г. Шварц в 1911 г. В настоящее время такой диагностикой пользуются достаточно редко из-за ограниченной информативности, значительной длительности, достаточно высокой лучевой нагрузки и несомненного риска закупорки суженного участка кишки отвердевшим контрастным препаратом [6].

Также в обследовании больных с подозрением на КН широко используют ультразвуковое исследование как простой, доступный, дешевый, малоинвазивный, эффективный, не связанный с лучевой нагрузкой метод, позволяющий в режиме реального времени оценивать движущиеся структуры [7]. Чувствительность метода колеблется от 69 до 98% в зависимости от вида КН.

Визуализацию УЗ-картины часто затрудняют гиперпневматизация кишечника, ожирение и рубцы после перенесенных ранее операций (при СББ у подавляющего большинства пациентов имеются послеоперационные рубцы), однако малозначительная разница эхогенности стенки кишки и опухоли УЗИ достаточно редко представляет возможным выявлять новообразования менее 3 мм в диаметре [4]. Известен еще один немаловажный отрицательный аспект УЗИ - это зависимость результата от интерпретации заключения оператором (врачом УЗИ).

Мы убедились, что РКТ наиболее оптимальна для диагностики КН. РКТ дает информацию о состоянии стенки кишечника, локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости. Преимущество возможностей КТ диагностики многие авторы демонстрируют при сочетании ее с введением контрастного препарата в тонкую кишку через энтеральный зонд или per os . При распознавании причин КН определенная система исследования значительно повышает диагностическую точность метода в случае тонкокишечной непроходимости до 96-99% [6]. МР R (мультипланарная реконструкция) является существенным преимуществом этого метода и позволяет проводить рендеринг в разных плоскостях, что дает возможность определиться с оптимальным доступом в случае предполагаемого лапароскопического способа операции.

Таким образом, РКТ исследование органов брюшной полости дает следующие возможности.

1. В ранние сроки диагностировать наличие острой спаечной кишечной непроходимости.

2. Дифференцировать с ХСББ на ранних стадиях заболевания.

3. Диагностировать уровень и причину патологического процесса и предупредить возникновение тяжелейших осложнений.

Кишечная непроходимость — симптомы, диагностика, лечение

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 27.07.2021
Reading time: 5 минут чтения

Кишечная непроходимость - это состояние, при котором нарушается перенос остатков пищи через тонкий и толстый кишечник. Проявляется метеоризмом, газами, запорами и болями в животе. Патологию не следует недооценивать, потому что это состояние может быть сигналом о развитии рака желудочно-кишечного тракта, растущей опухоли или образовании спаек и грыж.

Общие сведения о патологии

Непроходимость кишечника - это состояние, при котором прекращается движение кишечного содержимого. Обычно она развивается по одному из трех механизмов:

нарушение перистальтики;
механическая непроходимость;
нарушение кровоснабжения.

Острая непроходимость часто требует хирургического лечения. Без лечения приводит к развитию так называемого острого живота и может быть опасным для жизни состоянием.

Кишечная непроходимость заключается в прекращении прохождения ее содержимого: в участках кишечника перед препятствием накапливаются остатки пищи и вода. Такая среда способствует очень быстрому размножению бактерий. Они, в свою очередь, производят большое количество газов в процессе ферментации, что приводит к еще большему увеличению давления в кишечнике и растяжению его стенок.

Растяжение стенки кишечника вызывает проблемы с кровотоком. Это приводит к феномену транслокации, то есть перемещения бактерий из просвета кишечника в брюшную полость и в кровь. Часто развиваются электролитные нарушения. Эти расстройства являются причиной симптомов, наиболее частыми из которых являются боли в животе, тошнота и рвота, а также остановка стула и газов.

Непроходимость кишечника на снимке

Казалось бы, кишечную непроходимость легко устранить, приняв слабительные средства. Однако, этот недуг может иметь разные причины, поэтому до консультации с врачом нельзя самостоятельно использовать слабительные таблетки и чаи, обезболивающие и согревающие компрессы для живота.

Механизмы развития, причины

Непроходимость кишечника может быть вызвана тремя различными механизмами.

Сдавление, уплотнение фрагмента кишечника . Затем этот участок сжимается окружающими тканями, что затрудняет прохождение содержимого и кровоснабжение. Этот вид непроходимости еще называют странгуляционным, он чаще всего развивается из-за послеоперационных или поствоспалительных внутрибрюшных спаек. Реже возникает при паховой грыже, инвагинации или перекруте кишечника. Инвагинация кишечника возникает в основном у маленьких детей, выделяется в отдельную форму непроходимости.
Механическое препятствие . Это означает непроходимость просвета пищеварительного тракта. Наиболее частое препятствие, вызывающее непроходимость кишечника, — опухоль в нем или прилегающих органах. Реже это бывает желчный или каловый камень. По аналогичному механизму у новорожденных может развиться обструкция меконием. Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, также приводят к непроходимости.
Паралитическая непроходимость , то есть поражение перистальтики кишечника. В основном развивается при перитоните. Также могут быть ее причинами другие неотложные состояния брюшной полости, такие как почечная колика, перекрут яичка, панкреатит и др. Паралитическая обструкция также является результатом нарушения обмена веществ, например, возникающим в результате диабета, хронического заболевания почек или электролитных нарушений.

Этот тип кишечной непроходимости также может возникнуть после абдоминальных операций, в том числе кесарево. Хирургия - тяжелая нагрузка для организма. После вскрытия брюшной полости пищеварительному тракту требуется несколько дней, чтобы вернуться к нормальному функционированию. Таким пациентам нужно соблюдать режим и предписания врача.

Симптомы кишечной непроходимости

Наиболее часто кишечная непроходимость возникает:

после абдоминальной хирургии;
при заболеваниях в области груди;
после сердечного приступа;
при отравлении тяжелыми металлами;
при нарушении нервно-мышечной передачи;
при поражении нервной системы кишечника;
когда кишечник зажат, сдавлен;
при перекручивании петли кишечника;
при закрытии просвета толстой кишки опухолью, часто злокачественной.

Бывает, что на непроходимость влияет (вызывает, усиливает) и психологическое состояние пациента.

Кишечная непроходимость у детей

Непроходимость также может возникать у детей, обычно в возрасте от 6 до 24 месяцев. Причина заболевания - инвагинация - врожденное нарушение строения ЖКТ (часть тонкой кишки скользит под другую часть кишечника).

У ребенка возникают сильные колики в животе, часто рвота, затрудненный стул, он слабый и вялый. Заболевание можно диагностировать с помощью УЗИ и других методов визуализации.

Симптомы

внезапно проявляется усиливающейся болью в животе;
запорами;
коликами;
задержкой газов;
вздутием живота;
тошнотой и рвотой.

Чаще всего непроходимость сопровождается снижением уровня натрия, калия, кальция и магния в крови. У пациента нет аппетита, он апатичен, когда у него поднимается температура, это сигнал о попадании бактерий из просвета кишечника в кровоток.

При непроходимости тонкой кишки (так называемая высокая непроходимость) у пациента возникает внезапный приступ все более сильной колики в средней части живота. При сильной непроходимости наблюдается непрекращающаяся рвота пищей, затем желчью, которая принимает цвет и запах фекалий. Очень часто рвота сопровождается икотой.

Обструкция толстой кишки (так называемая низкая непроходимость) первоначально проявляется в виде недомогания, метеоризма и диффузных болей в животе, запоров и задержки газов.

Для кишечной непроходимости типичны: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов. Рвота особенно сильна при непроходимости тонкого кишечника. Боли усиливаются при физической нагрузке. Врач выясняет были ли операции, так как могут вызвать непроходимость рубцы и спайки.

Как делают УЗИ живота

Проявления зависят от механизма и локализации непроходимости:

При механической непроходимости перистальтика обычно повышена и имеет характерный металлический звук (симптом Кивуля).
Паралитическая или ишемическая обструкция полностью останавливает перистальтику.
Температура повышается не всегда, на начальной стадии может быть в норме. Если присутствует странгуляционная непроходимость, может быть понижена, т.к. развивается падение АД, болевой шок. Повышается при развитии воспаления (перитонит).
Кожные покровы сухие, язык сухой.
Пульс учащается при нарастании заболевания.

Общие анализы крови, мочи обязательны для определения наличия и выраженности воспалительного процесса. Рекомендуется также биохимическое исследование крови для оценки тяжести состояния.

Рентген . Самое быстрое и доступное обследование — простой рентген брюшной полости в положении стоя. Обследование позволяет визуализировать растянутые петли кишечника, а также границу между уровнями жидкости и газа. Чтобы определить место обструкции, также делается рентгеновский снимок с контрастированием через желудочный зонд или ректально.
УЗИ. Ультразвуковое исследование тоже имеет свое применение. УЗИ иногда затруднено из-за большого количества газов, но полезно при диагностике сосудистых поражений и дифференциальной диагностике других причин непроходимости.
КТ. Используется при подозрении на ишемию кишки или обструкцию, вызванную опухолью.

Дифференциальный диагноз

При диагностике кишечной непроходимости следует принимать во внимание другие причины, которые могут вызвать подобные симптомы. Необходимо исключить:

Тактика лечения непроходимости зависит от первопричины.

Если состояние средне-тяжелое и не требует срочного хирургического вмешательства, делают клизму или ручное извлечение стула (при непроходимости толстой кишки). При схваткообразных болях показаны спазмолитики (дротаверин, Но-шпа, Спазмалгон) и НПВС (кеторолак) инъекционно.

Наиболее частая странгуляционная обструкция из-за наличия спаек требует хирургического лечения. Процедура включает рассечение спаек и освобождение петель кишечника. Однако спайки имеют тенденцию повторяться и часто требуют повторной операции.

Если непроходимость вызвана раковой опухолью, ее необходимо удалить. Самый распространенный тип опухоли - рак прямой кишки. В этом случае пораженный фрагмент кишечника иссекается в пределах здоровых тканей. Затем дистальная культя кишки закрывается, и из проксимального конца выходит стома. Эта процедура называется операцией Хартмана. Через некоторое время восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта с помощью соответствующих анастомозов.

Поскольку паралитическая непроходимость чаще всего вызывается перитонитом, требуется хирургическое вмешательство. Источником проблемы может быть, например, перфорация дивертикула толстой кишки или аппендицит.

Консервативное лечение применяют только при исключении показаний к срочной хирургии. При подозрении на метаболические причины обструкции, такие как декомпенсированный диабет или почечная недостаточность, необходимо устранить электролитные нарушения. Антибактериальная терапия (преимущественно цефалоспорины III поколение, Цефтриаксон, Цефотаксим по 1,0 г 4 раза/сутки) назначается при наличии воспаления и после хирургии.

Диета

После операции из-за кишечной непроходимости назначается соответствующая диета. Новые продукты вводятся постепенно, от «нулевой» диеты через жидкую кашицу до легкоусвояемой. В меню должны быть легко усваиваемые и выводимые продукты, пища должна быть протертая, полужидкая. Обычно его рекомендуется поддерживать в течение 4-6 недель после операции.

Всем пациентам с кишечной непроходимостью рекомендуется избегать:

жирного, жареного копченого, консервированного мяса;
сырых и сушеных фруктов, соков с мякотью и цукатов, исключение: спелые бананы;
сырых или жареных овощей, грибов, кукурузы, квашеной капусты, огурцов и бобовых.

нежирное мясо (кролик, курица, телятина, говядина), желательно отварное или приготовленное на пару;
легкий пшеничный хлеб, без зерен и других добавок;
нежирные молочные/кисломолочные продукты.

Также следует тщательно пережевывать пищу, чтобы она приобрела кашеобразную консистенцию. Желательно есть часто небольшими порциями.

Профилактика

Наиболее частые причины кишечной непроходимости, такие как наличие внутрибрюшных спаек, не зависят от пациента, а это означает, что он вряд ли сможет предотвратить непроходимость. Профилактика послеоперационной КН заключается в соблюдении режима физических нагрузок, питания, последующего наблюдения у проктолога/гастроэнтеролога.

Людям, страдающим диабетом или хроническим заболеванием почек, необходимо следовать рекомендациям врача (контроль за уровнем глюкозы крови, медикаменты). Это снизит риск таких осложнений, как паралитическая кишечная непроходимость.

Также возможно снизить риск развития колоректальной опухоли, вызывающей механическую обструкцию. Помимо здорового образа жизни и диеты, богатой клетчаткой, рекомендуется пройти эндоскопическое обследование (ректоскопия, колоноскопия).

Препараты для улучшения работы ЖКТ подбираются индивидуально. Если пациент страдает запорами, важны диета с высоким содержанием клетчатки и адекватное потребление жидкости. Рекомендуется употреблять около 30 г клетчатки и 2 литра воды в день. Глицериновые суппозитории, сироп лактулозы (Дюфалак, Нормазе) и другие слабительные применяются по назначению проктолога.

Правильному функционированию кишечника также способствует посильная регулярная физическая нагрузка.

Кишечную непроходимость нельзя недооценивать, так как длительное состояние постепенно повреждает стенку кишечника и приводит к отравлению организма, в конечном итоге может начаться некроз кишечной стенки и произойти ее перфорация.

В крайних случаях сепсис и смерть могут наступить в течение нескольких часов. Поэтому любому, кто подозревает обструкцию ЖКТ, непроходимость толстой/тонкой кишки, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Читайте также: