Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа. Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.

Костно-пластическая трепанация черепа в височной области. I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31

Топографическая анатомия паховой области.

Операции на суставах: пункция, артротомия, резекция, артродез, артрориз, артропластика. Показания, виды, основные этапы.

Первичная хирургическая обработка ран головы. Остановка кровотечения из мозговых и оболочных артерий, синусов.

Ответы: 1. Паховая область. Границы паховой области. Паховый треугольник. Границы пахового треугольника. Паховый промежуток.

Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота.

В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток.

Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота.

Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально.

Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

Декомпрессивная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа — это хирургический метод снижения внутричерепного давления и как следствие улучшения состояния головного мозга, который применяется при больших опухолях, абсцессе, энцефалите.

  • Показания к декомпрессивной трепанации
  • Методика декомпрессивной трепанации черепа
  • Виды разрезов
  • Последующие действия
  • Противопоказания к декомпрессивной трепанации черепа
  • Осложнения трепанации

Суть операции заключается в удалении костной пластины с дефектным образованием и рассечении твердой оболочки мозга.

Показания к декомпрессивной трепанации

Данную операцию проводят при особо тяжелых состояниях пациента, когда головной мозг поражен прогрессирующим отеком, не купируемым медикаментозно; при сильных обширных ушибах головного мозга с быстрым разрастанием локального мозгового отека и его набуханием.

Трепанация необходима при невозможности удаления излишних внутримозговых объемов и явных нарушениях жизненно необходимых функций, которые за этим следуют.

Снижение внутричерепного давления сразу после удаления очага патологии позволяет предупредить ишемические процессы в стволе головного мозга и улучшить его функциональное состояние. Также трепанация необходима, когда череп имеет вдавленные отломки, травмирующие мозг или опухоль в нем не операбельна. Еще одно показание — энцефалит.

Методика декомпрессивной трепанации черепа

Если точный диагноз установлен, трепанация проводится непосредственно над опухолью. В иных случаях вмешательству подвергается височный отдел: у людей с ведущей правой рукой — с правой стороны, у левшей — с лева. Такая система воздействия на мозг применяется для предупреждения у пациентов нарушений речи по причине набухания и выпячивания мозга в образовавшееся отверстие.

Виды разрезов

Перед операцией височный отдел головы пациента обривают, ему дают анестезирующий комплекс, включающий в себя интубационный наркоз и препараты местного действия. Разрез можно производить в двух вариантах: линейно и подковообразно.

  1. Если выбрана прямая или дугообразная линия разреза, ее начинают от области середины верхнего края дуги скулы. Далее линию ведут по косой траектории в направлении вверх и к задней доле практически до бугра теменной кости.
  2. Подковообразный разрез проводят по линии, по которой крепится височная мышца. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают и отворачивают в основании на уровне дуги скулы.

Последующие действия

Остальные стадии декомпрессивной трепанации идентичны при любом типе разреза. Фасция височной мышцы рассекается, как и сама мышца, в направлении ее волокон от верхнего заднего угла операционной раны к нижнему переднему углу. Кость в районе височной ямки скелетируют до места закрепления мышцы. При помощи ранорасширителяАдсона растягивают мышцы и края фасции и открывают череп.

После этого нейрохирург накладывает на череп фрезевое отверстие и с помощью кусачек создает круглое костное окно минимальным размером 5×8 см., отступив от краев кости 1 см., после чего рассекается твердая мозговая оболочка. При формировании костного окна в форме круга рассечение производят дугообразно, в форме прямоугольника — крестообразно. В это время головной мозг не должен травмироваться о череп в трепанационном отверстии.

По окончании трепанации фрагменты твердой оболочки заново укладывают на кору мозга без наложения швов. Субарахноидальное пространство герметизируют широким лоскутом фасции бедра при этом размер трансплантата на 1,5-2 см больше площади дефекта твердой мозговой оболочки для защиты мозга от твердых тканей черепа. Крепится трансплантат кетгутовыми швами к твердой мозговой оболочке, после этого рана послойно зашивается. На этом операция окончена, а больной переводится в послеоперационную палату.

Противопоказания к декомпрессивной трепанации черепа

Данная операция имеет только одно противопоказание — трепанация не может быть проведена, если пациент находится в состоянии терминальной комы. В данном случае в его организме уже происходят патофункциональные изменения, ключевым из которых являются прогрессирующая гипоксия всех тканей, охватывающая и головной мозг, ацидоз и отравление организма продуктами неполноценного обмена. Учитывая такие изменения, трепанация считается нецелесообразной.

Осложнения трепанации

Трепанация черепа, в том числе и декомпрессивная, сопряжена с риском специфических осложнений, к которым относятся отек мозга и судороги. Данные состояния могут потребовать повторной операции. Также в перечне осложнений:

  • повреждение нерва, в ряде случаев приводящее к параличу мышц или их слабости;
  • утечки, требующие восстановления;
  • потеря некоторых психических функций;
  • повреждение головного мозга с дальнейшими ограничениями возможностей организма.

Последние представляют собой изменения памяти, поведения, речи, мышления; ухудшение зрения; расстройства баланса; дисбаланс в работе мочевого пузыря и кишечника.

Кроме того, после декомпрессивной трепанации существует риск общих осложнений после хирургического вмешательства: реакции организма на общий наркоз, инфекции, кровотечения, сгустков крови, сердечного приступа.

Тяжелая черепно-мозговая травма

Категории МКБ: Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием (S06.7), Диффузная травма головного мозга (S06.2), Другие внутричерепные травмы (S06.8), Очаговая травма головного мозга (S06.3), Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (S06.6), Травматическое субдуральное кровоизлияние (S06.5), Эпидуральное кровоизлияние (S06.4)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «23» октября 2020 года
Протокол №118

ЧМТ - это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. К тяжелой относится ЧМТ, при которой ШКГ в течение первых 48 часов составляет от 3 до 8 баллов, вместе с анатомическим описанием вовлеченных структур [1]. Приложение 2.

Название протокола: ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
АКТГ Адренокортикотропный гормон
АСТ аспартатаминотрансфераза
БСФ биосоциальные функции
ВЧД внутричерепное давление
ЗЧЯ задняя черепная ямка
ДТЧ декомпрессивная трепанация черепа
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
МДК мультидисциплинарная команда
МНО международное нормализованное отношение
МР медицинская реабилитация
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПВ протромбиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
ТМО твердая мозговая оболочка
ШКГ шкала комы Глазго
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЧСС частота сердечных сокращений
ЦПД церебральное перфузионное давление
ЭЭГ электроэнцефалография
ЭНМГ электронейромиография

Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи, реаниматологи, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

К тяжелой ЧМТ относятся следующие клинические формы: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга.

  • Острый (2-10 недель) в зависимости от клинической формы ЧМТ.
  • Промежуточный. При легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой - до 4 месяцев, при тяжелой-до 6 месяцев.
  • Отдаленный: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.


Классификация острого периода ЧМТ:

Закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.
Открытая ЧМТ:

  • переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей;
  • переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха);
  • раны мягких тканей с повреждением апоневроза.
  • по целостности ТМО открытые ЧМТ относят к:

- непроникающим,
- проникающим.
обе клинические формы могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.

Клинические формы закрытой ЧМТ:

  • сотрясение мозга;
  • ушиб мозга легкой степени;
  • ушиб мозга средней степени;
  • ушиб мозга тяжелой степени;
  • сдавление мозга на фоне его ушиба;
  • сдавление мозга без сопутствующего его ушиба;
  • диффузное аксональное повреждение.


По степени тяжести ЧМТ выделяют:

  • легкую ЧМТ - сотрясение и ушиб мозга легкой степени;
  • среднетяжелую ЧМТ - ушиб мозга средней степени;
  • тяжелую ЧМТ - ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение.


ЧМТ бывает:

  • изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
  • сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
  • комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
  • первичной;
  • вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
  • полученной впервые и повторной.


Классификация тяжелой ЧМТ:
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Выделяют четыре клинические формы:
1) Экстрапирамидную.
2) Диэнцефальную.
3) Мезэнцефальную.
4) Мезэнцефало-бульбарную.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга:
1. На уровне мозолистого тела - 1 степени.
2. На уровне подкорковых ядер - 2 степени.
3. На уровне ствола головного мозга - 3 степени.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

  • Факт травмы,
  • Головокружение и головная боль различного характера (острая или ноющая);
  • Тошнота, рвота;
  • Шум или звон в ушах, кратковременная потеря слуха;
  • Кондуктивная или нейросенсорная потеря слуха;
  • Пароксизмальное позиционное головокружение;
  • Нарушения речи;
  • Кровотечение и/или ликворея;
  • Амнезия, помутнение сознания: галлюцинации, бред, неадекватное поведение (агрессивное или чересчур апатичное);
  • Кратковременная или продолжающаяся слепота (частичная или полная);
  • Следы травмы (различные травмы головы - избит, падения, ДТП);
  • Нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
  • Нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
  • Очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
  • Полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
  • гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени).
  • Заторможенность, сонливость;
  • Нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания;
  • Проявление гематом на лице, за ушами, на шее;
  • Гемотимпанум (кровоизлияния в среднее ухо);
  • Оторея;
  • Окологлазной экхимоз (кровоподтеком) (Симптом очков);
  • Парез черепно-мозговых нервов;
  • Деформация лица (при переломах основания черепа);
  • Конвульсии, атаксия.


При ушибе головного мозга экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине наблюдаются гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). При ушибе головного мозга тяжелой степени у больных, находящихся в коме, сознание восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
- При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменения кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы.
- Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
- Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. К ним относятся:
- Внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные).
- Вдавленные переломы костей черепа.
- Очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага.
- Субдуральные гигромы.
- Напряженная пневмоцефалия.
-Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - относится к тяжелой черепно-мозговой травме.
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга является частый переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при диффузном аксональном повреждении головного мозга длится от нескольких суток до нескольких месяцев (а иногда и лет) и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков - симптомов функционального и/или анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых образований мозга.
Диагностика диффузного аксонального повреждения головного мозга основывается на биомеханике ЧМТ и описанной клинической картине. Данные КТ в остром периоде диффузного аксонального повреждения головного мозга характеризуются общим умеренным или выраженным увеличением объема мозга, сужением, а в ряде случаев полным сдавлением боковых и III желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. Изменения плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или повышение ее плотности. Нередко выявляются мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах мозга. Следует учитывать, что при диффузном аксональном повреждении головного мозга КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы [1].

Лабораторные исследования

  • ОАК (для исключения дополнительной патологии,для динамического наблюдения после проведенного лечения);
  • ОАМ (для исключения дополнительной патологии, для динамического наблюдения после проведенного лечения)
  • Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, осмолярность крови и мочи);
  • Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, АЧТВ), время свертываемости крови, длительность кровотечения;
  • Группа крови, резус-фактор; требования на операцию
  • ИФА на ВИЧ; требования на операцию
  • ИФА на маркеры гепатита В и С; (требования при оперативном вмешательстве)
  • Микрореакция с кардиолипиновым антигеном; требования на операцию
  • Газовый состав крови;
  • Характерные изменения в спинномозговой жидкости при тяжелой черепно-мозговой травмы:

- давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы);
- состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе;
- продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) - прогнозируют тяжесть последствий ЧМТ, преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга).

Единственным показанием для люмбальной пункции служит подозрение на воспалительный процесс, при условии отсутствии дополнительных объемных образований(гидрома, гематома, злокачественный отек). N.B!

Инструментальные исследования:

  • КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника являются обязательными методами обследования пострадавших с ЧМТ (золотой стандарт);
  • Обзорная рентгенография или КТ грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • При подозрении на наличие сочетанной травмы: Рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних, таза, УЗИ и/или КТ грудной клетки, брюшной полости и почек;
  • Для выявления ранних посттравматических осложнений: МРТ головного мозга, транскраниальная допплерография сосудов шеи и головного мозга, ангиография сосудов шеи и головного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ.


С помощью КТ необходимо определить:

  • Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;
  • Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;
  • Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);
  • Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др;
  • Состояние цистерн мозга;
  • Состояние борозд и щелей мозга;
  • Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
  • Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);
  • Состояние и содержимое придаточных пазух носа;
  • Состояние мягких покровов черепа.
  • Повторную КТ головного мозга необходимо провести при угнетении сознания по ШКГ до 2 баллов у пациентов без седации, у пациентов с седацией через 6-12ч. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканном. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Обязательное проведение повторного КТ головного мозга после операции в течение 24 часов [2].


Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ:

ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (франц. trepanation, от греч. trypanon бурав, трепан) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии полости черепа с целью снижения внутричерепного давления или обеспечения доступа к внутричерепным образованиям.

Имеются археологические данные, свидетельствующие о том, что Т. ч. производили еще во времена неолита и бронзового века. Техникой этой операции владели лекари в Киевской Руси (10—11 вв.). В России Т. ч. была уже достаточно хорошо известна в 17 и 18 вв.

Существует два способа Т. ч.— резекционный и костно-пластический. До конца 19 в. производили только резекционную Т. ч., для выполнения к-рой пользовались различными долотами и специальными инструментами — трепаном и трефином (см. Нейрохирургический инструментарий). В результате резекционной Т. ч. остается дефект костей стенки свода черепа. Костно-пластическая Т. ч. состоит в создании трепанационного окна путем выпиливания костного лоскута, к-рым после выполнения необходимых манипуляций на внутричерепных структурах закрывают операционный дефект черепа.

Резекционная трепанация черепа получила также название декомпрессивной, поскольку она направлена на снижение давления в полости черепа, т. е. на создание наружной декомпрессии (в отличие от внутренней декомпрессии, когда для достижения такой же цели производят резекцию патологически измененных участков головного мозга).

Показанием к декомпрессивной Т. ч. является прогрессирующий отек и набухание головного мозга (см.) после острой черепно-мозговой травмы (см.), подозрение на внутричерепную гематому, нек-рые случаи глубинных неудалимых опухолей полушарий головного мозга с инфильтративным ростом.

Типичную декомпрессивную Т. ч. производят в височной области.

В наст, время ее применяют редко, гл. обр. как неотложную операцию при быстро прогрессирующем ухудшении общего состояния больного с черепно-мозговой травмой и невозможности в связи с этим уточнить локализацию патол. процесса. При подозрении на внутричерепную гематому невыясненной локализации накладывают пробные фрезевые отверстия (трефинация черепа) в височных областях. К трефинации черепа в соответствующих типичных точках прибегают также при необходимости пункции боковых желудочков головного мозга.

Рис. 1. Схематическое изображение кожного разреза (обозначен жирной черной линией) в височной области при декомпрессивной трепанации черепа: разрез проходит от середины верхнего края скуловой дуги до теменного бугра.

Рис. 1. Схематическое изображение кожного разреза (обозначен жирной черной линией) в височной области при декомпрессивной трепанации черепа: разрез проходит от середины верхнего края скуловой дуги до теменного бугра.

Рис. 2. Схематическое изображение этапов декомпрессивной трепанации черепа: а — наложение фрезевого отверстия в центре освобожденного от мягких тканей участка кости; б — резекция кости костными щипцами.

Рис. 2. Схематическое изображение этапов декомпрессивной трепанации черепа: а — наложение фрезевого отверстия в центре освобожденного от мягких тканей участка кости; б — резекция кости костными щипцами.

Техника декомпрессивной Т. ч., разработанной X. Кушингом, состоит в следующем. В положении больного на боку, противоположном стороне операции, после обработки операционного поля намечают линию разреза, вдоль к-рой производят послойную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина. Разрез начинают от средины верхнего края скуловой дуги (не ниже, во избежание повреждения ветвей лицевого нерва) и заканчивают в области теменного бугра (рис. 1). Кожу и апоневроз отпрепаровывают в обе стороны. Рассекают фасцию височной мышцы, затем по ходу волокон раздвигают височную мышцу и рассекают надкостницу, к-рую распатором отслаивают в стороны, обнажая чешую височной кости. Края раны разводят крючками пли ранорасширителем. Операция может быть выполнена также с помощью дугообразного разреза мягких тканей. В центре освободившегося участка кости трепаном накладываютфрезевое отверстие (рис. 2, а) и расширяют его путем резекции кости костными щипцами, образуя трепанационное окно диам. 6—7 см (рис. 2, б). Скусывание кости в базальном направлении необходимо производить осторожно во избежание повреждения средней менингеальной артерии, к-рая может находиться в костном канале. В случае повреждения артерии кровотечение останавливают путем диатермокоагуляции или промазывания края кости мед. воском. После визуального и пальпаторного определения степени напряжения твердой оболочки головного мозга ее крестообразно вскрывают. При значительном напряжении оболочки для снижения внутричерепного давления предварительно вводят дегидратационные средства (маннитол, салуретики). Операцию заканчивают послойным наложением шелковых швов на височную мышцу, ее фасцию, апоневроз и кожу.

Рис. 3. Схематическое изображение кожных разрезов, применяемых при резекционной трепанации черепа для доступов к различным отделам задней черепной ямки: а — срединный, б — парамедианный, в — полуарбалетный, г — подковообразный.

Рис. 3. Схематическое изображение кожных разрезов, применяемых при резекционной трепанации черепа для доступов к различным отделам задней черепной ямки: а — срединный, б — парамедианный, в — полуарбалетный, г — подковообразный.

Резекционную Т. ч. в наст, время также применяют для обеспечения доступов к различныхм отделам задней черепной ямки, причем в зависимости от локализации и объема патол. очага (опухоли, абсцессы и др.) пользуются различными кожными разрезами (рис. 3). Важным элементом Т. ч. при срединных доступах к задней черепной ямке является предложенная X. Кушингом резекция края большого (затылочного) отверстия и задней дуги атланта, к-рая направлена на предотвращение сдавления продолговатого мозга в послеоперационном периоде.

После декомпрессивной Т. ч. в связи с нарушением герметичности полости черепа, суточными колебаниями внутричерепного давления и перепадами атмосферного давления могут отмечаться головные болит церебрастенические явления, признаки раздражения оболочек мозга и прилежащих к зоне трепанации церебральных структур, что обозначают как синдром трепанированных. При незначительной его выраженности применяют симптоматическую терапию. В случае выраженных явлений рекомендуется операция закрытия дефекта черепа (см. Краниопластика).

Рис. 4. Схематическое изображение этапов костно-пластической трепанации черепа по методу Вагнера — Вулфа (а) и по методу Оливекруны (б): а — выкроен и отвернут единый кожно-надкостнично-костный лоскут; б — выкроен и отвернут кожно-апоневротический лоскут с широким основанием, наложены трепанационные отверстия, под кость между соседними трепанационными отверстиями проведены проводник Оливекруны (1) и проволочная пила (2).

Рис. 4. Схематическое изображение этапов костно-пластической трепанации черепа по методу Вагнера — Вулфа (а) и по методу Оливекруны (б): а — выкроен и отвернут единый кожно-надкостнично-костный лоскут; б — выкроен и отвернут кожно-апоневротический лоскут с широким основанием, наложены трепанационные отверстия, под кость между соседними трепанационными отверстиями проведены проводник Оливекруны (1) и проволочная пила (2).

Костно-пластическая трепанация черепа с выкраиванием единого кожно-надкостнично-костного лоскута была разработана в эксперименте Вулфом (J. R. Wolfe) в 1863 г. и впервые осуществлена в клинике Вагнером (W. Wagner) в 1(889 г. Она получила название метода Вагнера — Вулфа (рис. 4, а). Недостатком этого метода является возможность нарушения кровоснабжения кожно-апоневротического лоскута в области его узкой ножки. В 1930 г. Оливекруна (H. A. Olivecrona) предложил выкраивать вначале кожно-апоневротический лоскут с широким основанием, а затем — мышечно-надкостнично-костный, что позволяет при необходимости произвести более обширную трепанацию и облегчает технику ее выполнения (рис. 4, б).

Показаниями для костно-пластической Т. ч., обеспечивающей доступ к соответствующим внутричерепным образованиям, являются объемные внутричерепные процессы, сосудистые и воспалительные заболевания мозга и его оболочек и другие патол. процессы преимущественно супратенториальной локализации. Выбор места и объема костно-пластической трепанации зависит от локализации и величины патол. очага. Для доступа к лобным долям мозга , нижней поверхности его в области передней черепной ямки и области турецкого седла больного укладывают па спину, при процессах в области других отделов полушарий головного мозга — на бок.

Рис. 5. Схематическое изображение дугообразных кожных разрезов, применяемых при костно-пластической трепанации черепа для доступов к различным отделам головного мозга: а - разрез для доступа к лобной доле; б — разрез для доступа к теменной доле; в — разрез для доступа к височной доле; г — разрез для доступа к затылочной доле.

Рис. 5. Схематическое изображение дугообразных кожных разрезов, применяемых при костно-пластической трепанации черепа для доступов к различным отделам головного мозга: а - разрез для доступа к лобной доле; б — разрез для доступа к теменной доле; в — разрез для доступа к височной доле; г — разрез для доступа к затылочной доле.

Рис. 6. Схематическое изображение линейных разрезов, применяемых при костнопластической трепанации черепа для доступов к различным отделам головного мозга: а — вертикальные разрезы для доступа к височной и теменной долям; б — горизонтальные разрезы для доступа к лобной, теменной и затылочной долям; пунктиром обозначена сагиттальная плоскость.

Рис. 6. Схематическое изображение линейных разрезов, применяемых при костнопластической трепанации черепа для доступов к различным отделам головного мозга: а — вертикальные разрезы для доступа к височной и теменной долям; б — горизонтальные разрезы для доступа к лобной, теменной и затылочной долям; пунктиром обозначена сагиттальная плоскость.

Костно-пластическую Т. ч. почти всегда Производят под эндотрахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). Форма кожного разреза зависит от вида хирургического доступа к различным участкам мозга и другим внутричерепным структурам. Наиболее часто применяют дугообразные (рис. 5) и линейные разрезы (рис. 6), реже — фигурные (S-образные, Т-образные и др.). Дугообразный разрез должен располагаться так, чтобы ножка кожного лоскута была широкой и направленной в сторону главных питающих сосудов данной области. Следует избегать повреждения таких сосудов, т. к. это может привести к некрозу части лоскута.

Для вскрытия передней черепной ямки и для доступа к лобным долям и области турецкого седла производят дугообразный одно- или двусторонний разрез в лобной области (рис. 5, а.). Для доступа к теменной доле разрез начинают кпереди от ушной раковины, ведут до сагиттального (стреловидного) шва, огибая теменной бугор, и заканчивают позади уха (рис. 5, б). Для подхода к височной доле подковообразный разрез проводят от середины верхнего края скуловой дуги, вверх и кзади к теменному бугру и заканчивают у сосцевидного отростка (рис. 5, в). Для подхода к затылочной доле разрез начинают у верхнего края ушной раковины, продолжают кверху и кзади по направлению к средней линии и заканчивают у наружного затылочного выступа (рис. 5, г).

Э. И. Злотник предложил применять линейные разрезы кожи при любой локализации трепанационного окна. При этом кожный разрез по длине должен примерно вдвое превосходить вертикальный размер костного лоскута. Преимущество таких разрезов заключается в меньшей травматичности, кровоточивости, лучшем заживлении раны и уменьшении частоты осложнений (нагноения, гематомы, ликвореи).

Типичную костно-пластическую трепанацию выполняют следующим образом. После подготовки операционного поля и нанесения линии кожного разреза 10% р-ром нитрата серебра или метиленовым синим кожу с апоневрозом рассекают по намеченной линии частями, разрезая каждый последующий участок только после остановки кровотечения на предыдущем. Во избежание излишней кровопотери кожу в момент рассечения сильно прижимают к кости концами пальцев, слегка оттягивая ее в обе стороны от линии разреза. Кожно-апоневротический лоскут с помощью скальпеля или тупым путем отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. Отделенный лоскут отворачивают и прикрывают салфетками. Затем, отступая от краев кожного разреза на 1 — 2 см, дугообразным разрезом рассекают надкостницу. Нижние концы разреза продолжают на височную мышцу. Отслоив надкостницу распатором в обе стороны от разреза, трепаном просверливают в кости 5— 6 фрезевых отверстий по линии разреза надкостницы. Кость между ними пропиливают проволочной пилой после предварительного проведения под кость между соседними отверстиями проводника Оливекруны (рис. 4, б). Пропиливать кость необходимо наклонно, с тем чтобы костный лоскут в последующем плотно лежал на краю отверстия, не проваливаясь в него. Кость у основания костного лоскута частично резецируют щипцами Дальгрена, после чего лоскут приподнимают элеваторами и надламывают у основания. Твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. После завершения внутричерепной части операции твердую мозговую оболочку зашивают шелковыми швами, костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Затем послойно ушивают узловатыми швами надкостницу, височную мышцу, апоневроз и кожу. В заднем углу раны на 1 — 2 сут. оставляют резиновый дренаж и накладывают провизорный шов, к-рый затягивают а завязывают после удаления дренажа.


Библиогр.: 3лотник Э. И. О применении линейных разрезов кожи при трепанации черепа, Вопр. нейрохир., № 4, с. 34, 1969; Многотомное руководство по хирургии, под ред., Б. В. Петровского, т., 3, кн. 2, с. 528, М., 1968; Угрюмое В. М., Васкин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, с. 65, Л., 1959; Cushing Н, Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fractures of the skull, Ann.. Surg., v. 47, p. 641, 1908; О 1 i v e с r o-n a H. Die chirurgische Behandlung der Gehirntumoren, B., 1927; Vara Lopez R. La craniectomla a trav£s de los siglos, Valladolid, 1949; Wagner W* Die temporare Resektion der Schadeldaches an Stelle der Trepanation, Zbl. Chir., Bd 16, S. 833, 1889.

Декомпрессивная трепанация черепа.

Показания. Необходимость стойкого сниже­ния повышенного внутричерепного давления при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.

Трепанация по Кушингу отличается тем, что костную пластинку резецируют, а после операции де­фект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

Техника. Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости под­ковообразным разрезом выкраивают кожно­апоневротический лоскут, основанием обращённый книзу. Затем ли­нейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крюч­ками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную плас­тинку с последующим расширением этого от­верстия путём скусывания обнажённого учас­тка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают на­ложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образо­ванное ложе происходит вы­пячивание головного мозга, что уменьшает вероятность повышения вчд. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возмож­ного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30—40 мл спинномозговой жидкости.

Костно-пластическая трепанация черепа.

Трепанация черепа по способу Вагнера-Вольфа путём выкраивания подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута

При Мозговых грыжах, гидроцефалии, последствиях закрытой и открытой травм чере­па и головного мозга.

Проводят дугообразный разрез кож­ных покровов с одновременным рассечением над­костницы по краю сократившейся кожи (за ис­ключением основания лоскута). Распатором отслаивают надкостницу к пе­риферии от линии надреза. Коловоро­том в 4—5 местах накладывают фрезевые отвер­стия. Между двумя соседними трепанационными отверстиями вводят металлический желобоватый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона(джильи) и перепиливают кость. Затем переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают дугообраз­ным разрезом. Разрез твёрдой оболочки прово­дят только после предварительного уменьшения её напряжения путём удаления 30—40 мл спин­номозговой жидкости из люмбального прокола. Линию разреза проводят кнутри от края костного отверстия

ушивают твёрдую оболочку, укладывают на место кожно-надкостнично-костный лоскут и накладывают направляющие кетгутовые швы на надкост­ницу с последующим ушиванием кожно-апо­невротического лоскута.

Трепанация по Оливекрону

раздельное выкраивание и скальпирование на широком основании кожно-апоневротического лоскута с последующим выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке.

Линию кожного разреза проводят так, чтобы в разрез не попали глав­ные сосудистые стволы, питающие мягкие тка­ни образуемого лоскута, во избежание разви­тия краевого или частичного некроза. В височной области проводят дуго­образный разрез кожи (дуга обращена вверх). Глубина разреза должна достигать слоя рых­лой клетчатки, расположенной между надкостницей и апоневротическим шлемом, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостни­ца оставались на кости и не входили в состав кожно-апоневротического лоскута. Кожно-апоневротический лоскут на широкой ножке от­слаивают от надкостницы книзу. На протяже­нии 3—4 см надкостницу распатором отделяют от кости на 1,5—2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель. По краю кож­ной раны так же дугообразно рассекают над­костницу, за исключением основания лоскута. Коловоротом в 4—5 местах накладывают фрезевые отверстия. Между двумя соседними отверстиями вводят желобова­тый проводник, поверх него проводят пилу Оливекрона(джильи) и перепиливают кость. Нижнюю попе­речную линию надпилива­ют и надламывают, затем отворачивают кост­но-надкостничный лоскут на узкой ножке книзу. Твёрдую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообраз­ным разрезом. Разрез твёрдой оболочки про­водят только после предварительного умень­шения её напряжения путём удаления 30—40 мл спинномозговой жидкости из поясничного прокола. Линия разреза проходит кнутри (на 1 см) от края костного отверстия.

ушивают твёрдую оболочку, укладывают на место костно-надкостнично-мышечного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов на надкост­ницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

Читайте также: