Результаты наложения первичных швов на сухожилия кисти

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Шов на сухожилия и связки накладывается в случае их повреждения, разрыва. Это очень деликатная процедура, которая требует высокой квалификации врача. Если всё выполнено правильно, функции связок восстанавливаются полностью.

На руках есть сухожилия, сгибающие пальцы и кисть и разгибающие. Травмировать их легко, так как они находятся близко к поверхности кожи. При этом если произошла травма, крайне важно обратиться за помощью как можно быстрее и сшить сухожилия и связки в первые несколько дней. Если с этим затянуть, появятся необратимые изменения в оболочках и связках. А в этом случае потребуется гораздо более серьёзная работа хирурга и двухэтапная операция.

Причины повреждения сухожилий

Самые распространённые причины повреждения связок и сухожилий — это:

глубокие порезы в быту или на производстве: ножом, стеклом, электроприборами и т. д.;
чрезмерная нагрузка на кисть при поднятии тяжестей, приводящая к разрыву;
спортивные нагрузки при выполнении каких-либо упражнений или работе с весом;
заболевания суставов и тканей, ослабляющие связки (например, ревматоидный артрит).

Также бывают случаи, когда нет видимых или ощутимых причин для разрыва сухожилия или повреждения связки: пациент может жаловаться на невозможность согнуть или разогнуть палец, но не знать, когда и по какой причине это произошло.

Симптомы повреждения связок и сухожилий

Симптоматика в этом случае следующая:

ограничение подвижности пальца или кисти: невозможно согнуть или разогнуть;
деформация пальца;
открытые раны с отсутствием активных движений.

Во всех этих случаях необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному травматологу!

Диагностика разрыва сухожилий

Поставить окончательный диагноз можно только после тщательной диагностики:

осмотр пациента врачом;
тесты на сгибание и разгибание пальцев, кисти (отдельно для каждой фаланги);
пальпация для исключения поражения артерии и нервов;
тест на чувствительность пальцев для исключения поражения нерва;
рентгенография для исключения травмирования костной ткани;
МРТ при отсутствии открытой раны для определения локализации и степени повреждения.

После того как врач получил достаточно информации о характере травмы, назначается оперативное вмешательство.

Шов сухожилий и связок (сшивание)

Восстановить повреждённую связку можно путём наложения хирургического шва. При необходимости операция может быть отложена до наступления благоприятных условий для её проведения (к примеру, если прошло более 24 часов с момента травмы и в других случаях).

Это очень тонкая работа, от результата которой зависит нормальная функция кисти и пальцев пациента. Хирург, выполняющий эту операцию, должен владеть несколькими техниками наложения шва на связки, которые применяются при различных типах и месте локализации травмы.

Способ сшивания подбирается в каждом случае индивидуально. Для доступа к сухожилию делается разрез в месте проведения процедуры длиной не более 1 см. при открытой ране выполняется сначала её тщательная обработка, а затем — сшивание связок и тканей кисти послойно.

Для разных типов и локализаций повреждения связок процедура операции индивидуальна. Есть случаи, когда требуется сшивание сухожилий сразу на нескольких пальцах. И каждая операция выполняется по своей методике.

Реабилитация после сшивания связки

Процесс восстановления после этой процедуры достаточно длительный и сложный. В разных случаях он длится от 3 до 6 недель, в зависимости от сложности повреждений. Весь этот период пациент находится под наблюдением врача. Также крайне важно придерживаться рекомендаций оперировавшего хирурга.

От того, насколько точно пациент выполняет рекомендации, во многом зависит дальнейшая подвижность кисти и пальцев.

Результаты наложения первичных швов на сухожилия кисти

НОУ ВППО «Тираспольский межрегиональный университет», Республика Молдова

Особенности наложения швов на раны челюстно-лицевой области

Журнал: Российская стоматология. 2016;9(2): 62‑63

Круду М.А. Особенности наложения швов на раны челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2016;9(2):62‑63.
Krudu MA. . Russian Stomatology. 2016;9(2):62‑63. (In Russ.).

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% от всей челюстно-лицевой травмы. Дефекты и деформации лица вызывают не только анатомические и функциональные нарушения, но служат причиной тяжелых психологических переживаний больных. Степень этих нарушений и характер восстановительных операций зависят от величины и локализации дефекта, а также от сочетания повреждений отдельных органов и тканей лица. В зависимости от тяжести повреждения, разрушений скелета челюстно-лицевой области, мягких тканей, мышц, нервов, а также органов полости рта, пострадавшие нуждаются в различных способах реконструктивных вмешательств: от небольших местнопластических операций до длительной и многоэтапной пластики филатовскими стеблями, пересадки костных трансплантатов, жировой ткани и алло- и ксеноимплантатов. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 ч), отсроченную (спустя 24—48 ч) и позднюю (после 48 ч).

Согласно общим принципам наложения швов на раны челюстно-лицевой области, при хирургических вмешательствах предусматривается: бережное отношение к краям сшиваемой раны; прецизионность — точное сопоставление и адаптация одноименных слоев сшиваемой раны; легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции; обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде; исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи.

Различают первичный шов, наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов, применяемый на гранулирующую рану. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2—4 суток после первичной хирургической обработки раны. На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

Узловые швы. Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно. Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров. Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если хирург для этой цели использует глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны, а можно лишь изнутри приподнять края, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы.

Требования, предъявляемые к завязыванию узла: 1) каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов; концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты. Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться; 2) узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта; 3) при использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать его движению указательным пальцем; 4) нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, так как он может спровоцировать дополнительную ишемию; 5) концы лигатур на коже должны быть не более 0,5—0,8 см. При более коротких их концах узел может развязаться, при более длинных — могут травмироваться окружающие ткани; 6) количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов.

Хирургический узел — это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали. Наложение этого узла необходимо при некотором натяжении тканей, так как первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста.

Простой (женский) узел — это комбинация из двух перекрещиваний нитей по вертикали.

Морской узел — достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны.

Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимальным является наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения — узловых.

При зашивании таких участков как язык, небо, щечная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации линии шва (прикусывание зубами) и соприкасающихся поверхностей (язык—небо). Поэтому в таких случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и вворачивающемуся шву.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. Этого можно избежать также зашиванием раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве.

Кроме поэтажного зашивания раны применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов — это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3—4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса.

Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют тонкий шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом.

Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.

Сшивание ран при помощи скобок. Скобки состоят из металлических пластинок шириной в несколько миллиметров и длиной в 1 см и несколько больше. Концы скобок согнуты в виде колец и снабжены с внутренней стороны острием, которое проникает при накладывании в ткани и предупреждает соскальзывание скобок.

Техника наложения скобок. Для наложения скобок захватывают специальным пинцетом края раны, сводят их, хорошенько приладив друг к другу, затем одним пинцетом удерживают края раны, а другим, находящимся в правой руке, захватывают скобку, накладывают на линию шва и с силой сжимают концы пинцета, вследствие чего скобка сгибается и обхватывает края раны. Скобки накладывают на расстоянии 0,5—1 см и больше друг от друга.

Снятие скобок. Скобки снимают, так же как и швы, через 6—8 дней при помощи специального пинцета или крючков. При отсутствии специальных пинцетов скобки можно снять хирургическими пинцетами, беря ими за кольца скобок.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны, обеспечивает первичное заживление раны с формированием тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.

Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера

Фиксационно-адаптационный шов при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 70‑72

Требования, предъявляемые к сухожильному шву на кисти, описаны многими авторами [1, 3-5]. Большинство из них считают, что для восстановления сгибателей пальцев кисти в любой анатомической зоне необходим прочный внутренний шов с хорошей адаптацией отрезков сухожилия для возможности ранней мобилизации и восстановления скользящей функции. Кроме того, такой сухожильный шов не должен значительно нарушать кровоснабжение в области наложенного анастомоза.

Учитывая все достоинства и недостатки предшествующих видов сухожильных швов, мы с целью повышения надежности и качества соединения поврежденного сухожилия, упрощения техники наложения разработали вариант внутриствольного петлевого фиксационно-адаптационного шва (патент на изобретение № 2459592 [2]).

Отличительная особенность предлагаемого нового способа наложения сухожильного шва заключается в том, что с помощью двух пар нитей и 8 петлеобразных узлов с каждой стороны значительно увеличивается прочность соединения концов сухожилия и одновременно достигается необходимая их адаптация.

Описание способа наложения сухожильного шва (рис. 1). На расстоянии 15 мм от поврежденного конца сухожилия 1, поперечно его оси, взаимно перпендикулярно вводят две лигатуры (например, капроновые нити № 3), которые проводят далее внутриствольно к торцевой поверхности, формируя в месте введения и по ходу (через 10 мм) по два петлеобразных узла 3, выходящих на поверхности наружной оболочки 4. Петлеобразные узлы захватывают не более 1/5 сухожильного волокна. На торце сухожилия нити выводят через край наружной оболочки (эпитенона). Аналогичные манипуляции повторяют на другом отрезке сухожилия. Противоположные концы лигатур завязывают, образуя 4 адаптирующих поврежденных конца сухожилия.

Рис. 1. Схема сухожильного фиксационно-адаптационного шва. 1 - конец сухожилия; 2 - лигатуры; 3 - петлеобразные узлы; 4 - наружная оболочка сухожилия.

Положительный эффект при использовании этого варианта шва:

- увеличение прочности фиксации поврежденных концов сухожилия за счет четырех пар петлеобразных узлов на каждом отрезке;

- сохранение скольжения сухожилия за счет внутриствольного расположения лигатур;

- минимальное нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза и сокращение времени на адаптацию отрезков сухожилия;

- выполнение швом сразу двух функций - прочной фиксации и необходимой адаптации поврежденных концов сухожилия, что позволяет не накладывать шину и начинать движения сразу после операции.

Эффективность оригинального способа сухожильного шва проверена на практике. Мы имеем 40 клинических наблюдений восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти как в остром, так и в отдаленном периоде после повреждения. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал, что лучшие функциональные исходы бывают после наложения сухожильных швов, которые позволяют в послеоперационном периоде рано начинать активно-пассивные движения пальцев кисти. Предложенный новый способ сухожильного шва обладает оптимальными свойствами для ранней функциональной реабилитации кисти, и при этом виде травмы мы рекомендуем его для практического применения.

Приводим клинический пример применения нового способа сухожильного шва.

Больной С., 45 лет, поступил через 3 ч после бытовой травмы, повредил V и IV пальцы правой кисти ножом. При обследовании поставлен диагноз: резаная рана V пальца на уровне основной фаланги с повреждением сухожилий обоих сгибателей. Кожная рана на IV пальце без повреждения сухожилий и нервов (рис. 2).

Рис. 2. Вид кисти до операции (а) и функциональный результат после восстановления глубокого сгибателя V пальца правой кисти с использованием первичного фиксационно-адаптационного сухожильного шва (б, в).

Проведена операция - первичная хирургическая обработка раны: на V пальце рана расширена по ладонно-локтевому краю основной фаланги, сухожилие глубокого сгибателя восстановлено первичным фиксационно-адаптационным швом по описанной методике. Поверхностный сгибатель не восстанавливался (иссечен), восстановлен фиброзно-апоневротический канал, на кожу наложены швы капроном. На рану IV пальца наложены кожные швы. На 3-и сутки послеоперационного периода начаты ранние активно-пассивные движения. Отдаленный результат положительный (остается дефицит сгибания дистальной фаланги).

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Институт прогрессивных технологий «Тольяттинский государственный университет»

Сравнительная оценка механической прочности и внешнего рельефа микрохирургического шва сухожилия

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2021;5(2): 19‑25

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение механической прочности и внешнего рельефа разработанного микрохирургического сухожильного шва и сопоставление его с традиционными швами сухожилия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Использовали 20 сухожилий молодых телят. Выполняли наложение 4 видов сухожильных швов: Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge и микрохирургического шва. Проводили макроскопическую оценку зоны реконструкции сухожилий, дистракционные испытания сшитых сухожилий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Получены сравнительные данные о механической прочности и наружном рельефе сухожильных швов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрохирургический сухожильный шов имеет механическую прочность в 61,4±9,3 Ньютон, гладкий внешний рельеф, что превышает подобные показатели традиционных швов сухожилия.

Дата принятия в печать:

Введение

Несмотря на наличие различных методов сухожильного шва, широкий выбор шовного материала и использование прецизионной техники при реконструкции сухожилий, неуклонно растет число ревизионных вмешательств, увеличиваются сроки временной нетрудоспособности и уровень инвалидизации больных с травмами сухожилий конечностей [1—4]. Высокая частота повреждений — от 20 до 50% от числа всех травм, особенности анатомического строения сухожилий и окружающих их тканей, ошибки лечения, возрастающее число осложнений выдвигают хирургию сухожилий на одно из важных мест в ряду проблем, стоящих перед травматологами. В требованиях, предъявляемые к сухожильному шву, не уделено должного внимания особенностям анатомического строения сухожилий, сложно устроенному футлярному аппарату, восстановлению скользящих свойств сухожилия, особенностям его кровоснабжения [5, 6].

Цель исследования — определение механической прочности и внешнего рельефа разработанного микрохирургического сухожильного шва и сопоставление его с традиционными швами сухожилия.

Материал и методы

Материалом исследования являлись 20 сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и икроножной мышцы телят. Длина забираемых сухожилий — 10 см, поперечник — 8—10 мм. Проведены экспериментальные операции по наложению сухожильных шов четырьмя способами: Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge и разработанным микрохирургическим сухожильным швом [7].

Из традиционно используемых сухожильных швов в исследованиях применены швы Bunnell—Cuneo, Розова—Kessler—Tajima, Tsuge (рис. 1, а—в), которые были выполнены на 15 образцах сухожилий (по 5 образцов на каждый вид шва). Данные виды швов выбраны в связи с их частым применением при реконструктивных операциях на сухожилиях верхних и нижних конечностей [1, 4, 8—10]. Для традиционных швов сухожилий использованы монофиламентные полипропиленовые хирургические шовные нити USP 4/0 с атравматическими иглами круглого сечения. Все швы были двухжильными, т.е. место разрыва сухожилия пересекали две нити. Фиксацию и удерживание сухожилий осуществляли при помощи хирургического пинцета.

Рис. 1. Схемы традиционных сухожильных швов: Bunnell—Cuneo (а), Розова—Kessler—Tajima (б), Tsuge (в) и оригинального микрохирургического шва (г).

Наложение микрохирургического сухожильного шва (рис. 1, г) выполняли при 6—10-кратном оптическом увеличении, используя бинокулярную лупу Санкт-Петербургской МТК «Медилен», микрохирургический инструментарий, хирургические двойные нити PDS 4/0 с атравматическими круглыми иглами и монофиламентную нить PDS 6/0 на атравматической круглой игле фирмы «Ethicon» (США). При наложении микрохирургического шва использовали микрохирургические инструменты, а фиксацию и удерживание сухожилий в процессе сшивания выполняли при помощи разработанного тендодержателя [11].

В ходе экспериментов проводили анализ техники наложения шва; макроскопическую оценку зоны реконструкции; сравнительную анатомо-функциональную оценку различных видов сухожильного шва. Все сухожилия были подвергнуты дистракционным испытаниям с целью определения прочностных свойств традиционно используемых швов и сравнения их с прочностью оригинального сухожильного шва.

Дистракционные исследования сухожилий выполняли на электромеханической машине для циклических испытаний Instron Electropuls E1000 (рис. 2). Изучали абсолютную прочность на разрыв указанных сухожильных швов при скорости перемещения траверсы — 10 мм/мин. В ходе испытаний осуществляли фото- и видеорегистрацию.

Рис. 2. Общий вид испытательной разрывной машины (а) и зажимное устройство с закрепленным образцом сухожилия (б).

Этическим комитетом ОрГМУ установлено соответствие исследования принятым этическим принципам и нормам (протокол заседания локального этического комитета ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава РФ №138 от 01.04.16).

Сравнительный анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с применением U-критерия Манна—Уитни, при помощи программного обеспечения Statistica 10. Достоверными считали различия при p

Результаты

При проведении серии экспериментальных операций отмечено, что шов Bunnell—Cuneo обеспечивает прочное соединение концов сухожилия. Однако процесс наложения шва является достаточно трудоемким, с большим количеством (около 14—20) вколов и выколов иглы и необходимостью частого перехватывания и сжатия сухожилия пинцетом при проведении иглы с нитью. Расположение узлов в толще сухожильной раны препятствовало качеству адаптации и плотному контакту сухожильных волокон противоположных концов сухожилия. В области стыка, как видно на рис. 3, а, определяется утолщение, концы сухожилия сопоставлены неточно, сухожилие на протяжении шва волнообразно деформировано. К тому же при попытке более плотно сопоставить концы сшиваемого сухожилия и натягивании нитей его деформация нарастала.

Рис. 3. Сухожилия после наложения сухожильных швов: а — Bunnell—Cuneo; б — Розова—Kessler—Tajima; в — Tsuge; г — микрохирургический шов.

Сухожильный шов Розова—Kessler—Tajima по сравнению со швом Bunnell—Cuneo проще в исполнении, предполагает меньшее число вколов и выколов иглы. Шов отличается продольной ориентацией нитей внутри сухожилия, что не вызывает его значительной деформации. Данный шов представляется более анатомичным. Однако петли шва располагаются на поверхности сухожилия, в области стыка определяется утолщение, концы сухожилия сопоставлены неточно, в месте контакта двух его концов выступают узлы и лигатуры (рис. 3, б).

Основной особенностью шва Tsuge является петлевая фиксация нити в обоих концах сухожилия. Как оказалось, шов технически прост в исполнении, не вызывает существенной деформации сухожилия как в зоне петли, так и на протяжении сухожилия. Однако есть недостатки данного шва. Один из них — расположение узлов в толще сухожильной раны. Петля, располагающаяся на поверхности сухожилия, деформирует его. Существенным недостатком данного шва является расположение узлов в месте шва, что снижало качество адаптации и препятствовало плотному контакту концов сухожилия (рис. 3, в).

Разработанный микрохирургический шов позволял точнее сопоставить сшиваемые концы сухожилия (рис. 3, г), что достигалось благодаря применению новой техники шва «от центра к периферии». Вкол иглы производили через точку, расположенную строго по центру торца сухожильной культи, что обеспечивало качественную осевую адаптацию сопоставляемых концов, а выкол — строго по срединной линии сухожилия через предварительно сделанную микронасечку в сагиттальной плоскости. После этого отсекали от иглы одну нить и оставляли ее конец свободным. Иглу с оставшейся в ней нитью вкалывали через место предыдущего выкола и выводили на боковую поверхность сухожилия. Затем прошивали сухожилие в поперечном направлении. Последний вкол иглы выполняли в месте выхода нити на боковую поверхность сухожилия и выводили нить в направлении ранее отсеченного свободного конца нити в зону микронасечки. Обе нити связывали между собой, погружая узел в толщу сухожилия через микроразрез. Данный маневр усиливал прочность сухожильного шва в узле и улучшал скользящие свойства сухожилия. Выполняли аналогичное прошивание второго конца сухожилия. Таким образом, в обоих концах сухожилия формировали полностью погружаемые в его толщу треугольные петли, ориентированные перпендикулярно оси сухожилия.

Более точное сопоставление сшиваемых концов сухожилия достигалось наложением эпитендинозных микрохирургических швов, выполняемых отдельными нитями толщиной 6/0 по периметру сухожилия. Данный этап обеспечивал увеличение прочности шва на разрыв и плотный контакт сшиваемых концов сухожилия, без утолщения зоны шва. Как видно на рис. 3, г, диаметр сухожилия в зоне шва не увеличен, в области стыка концы сухожилия плотно соприкасаются, точно адаптированы по отношению друг к другу, отсутствует деформация сухожилия и элементы шовного материала на его поверхности.

При проведении тракционных испытаний прочность шва Bunnell—Cuneo оказалась несколько выше, чем прочность шва Розова—Kessler—Tajima. Наименьшую прочность на разрыв продемонстрировал шов Tsuge. Оригинальный шов продемонстрировал самые высокие прочностные свойства по сравнению с традиционно используемыми швами. Результаты проведенных дистракционных испытаний по определению прочностных свойств сухожильных швов приведены в таблице. Согласно этим данным при проведении тракционных испытаний оригинальный микрохирургический шов оказался достоверно прочнее швов Розова—Kessler—Tajima (p=0,028) и Tsuge (p=0,012). Микрохирургический шов выдерживал несколько большие нагрузки, чем шрв Bunnell—Cuneo, однако достоверных различий не получено (p=0,094).

Механическая прочность сухожильных швов

Показатели дистракционных испытаний в ньютонах (Н)

Изучению прочностных свойств сухожильных швов посвящен ряд исследований [1, 4, 6, 12]. Однако их результаты сложно сопоставлять по той причине, что авторы публикаций, проводя эксперименты, используют различные по своим характеристикам испытательные установки, разные типы шовных материалов и технику сухожильного шва. В источниках литературы мы не нашли анализ и сравнение технических особенностей тенорафии, а также изучение прочности на разрыв именно данной комбинации швов, включая оригинальный способ шва. Ни в одном из проведенных ранее испытаний не применялась микрохирургическая адаптация сшиваемых сухожилий, а также не оценивалось ее влияние на прочность сухожильного шва.

Как показали эксперименты, у всех исследованных способов традиционных швов имеются общие недостатки. Узлы, располагающиеся в зоне шва, препятствовали плотному контакту концов сшитого сухожилия. Элементы шовного материала местами выступают на поверхности сухожилия, нарушая рельеф его скользящей поверхности. Кроме того, не всегда удается добиться точной адаптации сшитых концов. Сухожилие деформируется как в области стыка двух его культей, так и на протяжении шва. По нашему мнению, причина указанных проблем изначально заложена в самой технике традиционных швов, а именно в том, что сухожильные концы прошиваются «от периферии к центру». При этом, как оказалось, место вкола иглы в сухожилие легко контролировать, в то время как место выхода иглы и нити на торцевую часть его культи позиционировать непросто. Чтобы добиться нужной позиции, иногда приходится несколько раз перепроводить иглу в толще сухожилия, нарушая его структуру и кровоснабжение. Многократное перехватывание и сжатия пинцетом при этом дополнительно травмирует и деформирует сухожилие.

При приложении к зоне шва тракционного усилия деформация сухожилия нарастала, что приводило к гофрированию и увеличению его диаметра. Наибольшая деформация сухожилия в ходе испытаний наблюдалась при методике шва по Bunnell—Cuneo, что, по-видимому, обусловлено зигзагообразной ориентацией нитей в толще сухожилия. Меньшая деформация отмечена при шве Розова—Kessler—Tajima, лигатуры в котором ориентированы продольно. Сухожилие, сшитое по Tsuge, практически не деформировалось. Шов Bunnell—Cuneo продемонстрировал хорошие прочностные свойства. Однако в процессе тракции прорезывание шовных нитей сквозь толщу сухожильной ткани возникало при меньшей нагрузке на зону шва по сравнению с другими образцами, что, возможно, было связано с отсутствием петель в структуре шва. Прочность шва Розова Keessler—Tajima при проведении тракционных испытаний оказалась несколько выше, чем при шве Bunnell—Cuneo. Но натяжение петель шва приводило к чрезмерному сдавлению сухожильных пучков наподобие «удавки», что в клинической практике, по нашему мнению, может стать причиной некроза сухожильных волокон, находящихся внутри петель. Деформация сухожилия при этом была менее выражена, что, по-видимому, связано с продольной ориентацией нитей в сухожилии. Шов Tsuge оказался достаточно простым в исполнении и анатомичным, он в меньшей степени деформировал сухожилие, однако в ходе тракционных испытаний данный шов имел наименьшую прочность на разрыв.

Установлено, что концентрация сил, возникающих при растяжении сухожилия, приходилась на зону разрыва, где и были расположены узлы традиционных швов, что приводило к их развязыванию или разрыву нити вблизи от узла. В вышеупомянутых исследованиях несостоятельность шва, как правило, была обусловлена прорезыванием нитей в толще сухожилия. Таким образом, мы пришли к выводу, что узел, являясь слабым местом, должен быть вынесен за пределы зоны напряжения. Эти недостатки мы попытались устранить на модели оригинального шва.

Существенное отличие предлагаемого оригинального микрохирургического шва заключается в том, что достигаются точное осевое и ротационное сопоставление, а также полная адаптация эпитендиния сшиваемых концов сухожилия. Основными особенностями шва стало прошивание «от центра к периферии», т.е. от среза конца сухожилия на его протяженность. Это позволило добиться точной адаптации его концов, а продольное расположение нитей в толще сухожилия препятствовало его деформации. Полное внутриствольное расположение всех элементов шва, поперечная ориентация петли, вынесение узлов за пределы сухожильной раны, дополнительная адаптация зоны разрыва микрохирургическим швом способствовали улучшению его прочностных свойств.

По результатам тракционных испытаний установлено, что микрохирургический шов оказался достоверно прочнее швов Розова—Kessler—Tajima (p=0,028) и Tsuge (p=0,012) и выдерживал несколько большие нагрузки по сравнению со швом Bunnell—Cuneo (p=0,094). Достоверных различий в последнем случае не получено, швы оказались сопоставимы по прочности, однако перечисленные анатомические преимущества оригинального шва по сравнению со швом Bunnell—Cuneo делают оригинальный шов методом выбора в тех зонах, где это его свойство может быть неоспоримым преимуществом. Например, зона костно-фиброзных каналов на кисти, или в случае поверхностного расположения сухожилия (ахиллово сухожилие). Данный шов в значительной степени соответствует анатомическим особенностям пучкового строения сухожилия, особенно делению и соединению сухожильных пучков по длине сухожилия [13].

Заключение

Разработанный микрохирургический сухожильный шов имеет механическую прочность в 61,4±9,3 Ньютонов, гладкий внешний рельеф, что превышает подобные показатели традиционных швов сухожилия. Микрохирургический сухожильный шов обеспечивает анатомическое сопоставление, плотность контакта концов сухожилия в зоне шва и минимизирует травму сухожилия при применении микрохирургического тендодержателя.

Коллектив авторов выражает благодарность директору Лаборатории физики прочности и интеллектуальных диагностических систем Тольяттинского государственного университета Д.Л. Мерсону за предоставленную возможность проведения физико-механических испытаний.

Повреждение сухожилия

Выбор метода реконструкции сухожилий производится с учетом сроков, прошедших с момента травмы, распространенности рубцовых изменений по ходу сухожилий, состояния кожного покрова в месте операции. Сухожильный шов показан при возможности соединения поврежденного сухожилия конец в конец, нормальном состоянии мягких тканей в области операции. Выделяют первичный сухожильный шов, выполняемый в пределах 10-12 суток после травмы при отсутствии признаков инфекции в области раны и резаном ее характере, и отсроченный шов, который накладывают в сроки от 12 дней до 6 недель после травмы при менее благоприятных условиях (рвано-ушибленные раны). Во многих случаях в более поздний период наложение шва невозможно из-за ретракции мышц и возникновения значительного диастаза между концами сухожилия. Все виды сухожильных швов можно разделить на две основные группы - удаляемые и погружные.

Удаляемые швы, предложенные в 1944 году Bunnell S., применяются при фиксации сухожилия к кости и в зонах, где ранние движения не столь необходимы. Шовная нить удаляется после того, как сухожилие достаточно прочно срастается с тканями в точке фиксации. Погружные швы остаются в тканях, неся механическую нагрузку. В ряде случаев используются дополнительные швы, обеспечивающие более совершенное сопоставление концов сухожилий. В застарелых случаях, а также при первичном дефекте показана сухожильная пластика (тендопластика). Источником сухожильного аутотрансплантата являются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений, например, сухожилие длинной ладонной мышцы, поверхностных сгибателей пальцев кисти, длинных разгибателей пальцев стопы, подошвенной мышцы.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Сгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет двух длинных сухожилий - поверхностного, прикрепляющегося к основанию средней фаланги и глубокого, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги. Сгибание 1 пальца осуществляется за счет сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилия сгибателей расположены в узких, сложных по форме костно-фиброзных каналах, изменяющих свою форму в зависимости от положения пальца

Изменение формы костно-фиброзных каналов 2-5 пальцев кисти при их сгибании

В местах наибольшего трения между ладонной стенкой каналов и поверхностью сухожилий, последние окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев соединены посредством червеобразный мышц с сухожильным разгибательным аппаратом.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца при фиксированной средней фаланге сгибание ногтевой невозможно, при сочетанном повреждении обоих сухожилий также невозможно сгибание и средней фаланги.

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей (1, 3 - глубокого, 2, 4 - обоих)

Сгибание же основной фаланги возможно за счет сокращения межкостных и червеобразных мышц.

Выделяют пять зон кисти, в пределах которых особенности анатомии влияют на технику и результаты первичного шва сухожилий.

В 1 зоне в костно-фиброзном канале проходит только сухожилие глубокого сгибателя, поэтому его повреждение всегда изолированное. Сухожилие имеет небольшую амплитуду движения, центральный конец часто удерживается mesotenon и может быть легко извлечено без значительного расширения зоны повреждения. Все эти факторы определяют хорошие результатом наложения первичного сухожильного шва. Наиболее часто применяют чрескостный удаляемый шов сухожилия. Возможно использование погружных швов.

На протяжении 2 зоны происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилия плотно прилежат друг к другу, имеют большую амплитуду движений. Результаты шва сухожилия часто неудовлетворительны в следствие рубцовых сращений между скользящими поверхностями. Даная зона получила название критической или «ничейной».

Вследствие узости костно-фиброзных каналов не всегда возможен шов обоих сухожилий, в ряде случаев необходимо иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца и наложение шва только на сухожилие глубокого сгибателя. В большинстве случаев это позволяет избежать контрактур пальцев и существенно не влияет на функцию сгибания.

В 3 зоне сухожилия сгибателей соседних пальцев разъединены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Поэтому повреждения сухожилий в этой зоне часто сопровождаются повреждением этих структур. После шва сухожилия необходим шов пальцевых нервов.

В пределах 4 зоны сухожилия сгибателей располагаются в запястном канале вместе со срединным нервом, который расположен поверхностно. Травмы сухожилий в этой зоне достаточно редки и практически всегда сочетаются с повреждением срединного нерва. Операция предусматривает рассечение поперечной связки запястья, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев, сухожилия поверхностных сгибателей иссекают.

На протяжении 5 зоны заканчиваются синовиальные влагалища, сухожилия соседних пальцев проходят вплотную друг к другу и при сжатии кисти в кулак смещаются вместе. Поэтому рубцовое сращение сухожилий между собой практически не влияет на объем сгибания пальцев. Результаты сухожильного шва в этой зоне как правило хорошие.

Производят иммобилизацию пальца с помощью тыльной гипсовой лонгеты сроком на 3 недели. Со второй недели после спадения отека и уменьшения болевого синдрома в ране производят пассивное сгибание пальца. После снятия гипсовой лонгеты начинают активные движения.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев

В образовании разгибательного аппарата принимают участие сухожилие общего разгибателя пальца и сухожилия межкостных и червеобразных мышц, соединенные множеством боковых связок, образуя сухожильно-апоневротическое растяжение

Разгибатели пальцев и кисти.

Необходимо помнить, что у указательного пальца и мизинца помимо общего, есть и сухожилие собственного разгибателя. Средние пучки сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее, а боковые пучки соединяются с сухожилиями мелких мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и выполняют функцию разгибания последней. Разгибательный апоневроз на уровне пястно-фалангового и проксимального межфалонгового суставов образует фиброзно-хрящевой диск на подобие надколенника. Функция мелких мышц кисти зависит от стабилизации основной фаланги разгибателем пальца. При согнутой основной фаланге они действуют как сгибатели, а при разогнутой совместно с разгибателем пальцев становятся разгибателями дистальной и средней фаланг.

Таким образом о совершенной разгибательно-сгибательной функции пальца можно говорить только при целостности всех анатомических структур. Наличие такой сложной взаимосвязанности элементов до некоторой степени благоприятствует спонтанному заживлению частичных повреждений разгибательного аппарата. Кроме того, наличие боковых связок разгибательной поверхности пальца препятствует сокращению сухожилия при повреждении.

Характерное положение, которое палец принимает в зависимости от уровня повреждения позволяет быстро поставить диагноз.

Диагностика повреждения сухожилий разгибателей

разгибателей на уровне дистальной фаланги палец принимает положение сгибания в дастальном межфаланговом суставе. Такая деформация получила название «палец-молоток» (mallet finger). В большинстве случаев свежих повреждений эффективно консервативное лечение. Для этого палец должен быть фиксирован в переразогнутом в дистальном межфаланговом суставе положении с помощью специальной шины. Величина гиперэкстензии зависит от уровня мобильности суставов пациента и не должна вызывать дискомфорт. Остальные суставы пальца и кисти необходимо оставить свободными. Срок иммобилизации оставляет 6-8 недель. Однако использование шин требует постоянного контроля за положением пальца, состоянием элементов шины, а также понимания пациентом стоящей перед ним задачи, поэтому в ряде случаев возможна трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей на тот же срок. Хирургическое лечение показано при отрыве сухожилия от места прикрепления со значительным костным фрагментом. В этом случае производится чрезкостный шов сухожилия разгибателя с фиксацией костного фрагмента.

При повреждение сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги одновременно происходит повреждение треугольной связки,а боковые пучки сухожилия расходятся в ладонном направлении. Таким образом они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. При этом головка основной фаланги смещается вперед через щель в разгибательном аппарате подобно пуговице, проходящей в петлю. Палец принимает согнутое в проксимальном межфаланговом суставе и переразогнутое в дистальном межфаланговом суставе положение. Такая деформация получила название «бутоньерка». При данном видем травмы необходимо хирургическое лечение - сшивание поврежденных элементов с последующей иммобилизацией на 6-8 недель.

Лечение повреждений на уровне основной фаланги, пястно-фаланговых суставов, пясти и запястья только оперативное - первичный шов сухожилия с последующей иммобилизацией кисти в положении разгибания в лучезапястном и пястно-фаланговых и небольшого сгибания в межфаланговых суставах сроком на 4 недели с последующей разработкой движений.

Повреждение нервов кисти

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва - срединный, локтевой и лучевой. В большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный, а основным двигательным нервом - локтевой, иннервирующий мышцы возвышения мизинца, межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Важное клиническое значение имеет двигательная ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной его ветви сразу после выхода из канала запястья. Эта ветвь иннервирует короткий сгибатель 1 пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы Многие. мышцы кисти имеют двойную иннервацию , что сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой , обеспечивая чувствительность на тыльной поверхности кисти. При повреждении обоих пальцевых нервов вследствие выпадения чувствительности больной не может пользоваться пальцами, наступает их атрофия.

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции, так как после анестезии это невозможно.

Наложение шва на нервы кисти требует использования микрохирургической техники и адекватного шовного материала (нить 6\0-8\0). В случае свежих повреждений сначала обрабатываются мягкие и костная ткани, после чего приступают к шву нерва

Эпиневральный шов нерва

Конечность фиксируется в положении, обеспечивающем наименьшее натяжение линии шва в течение 3-4 недель.

Операции по восстановлению функционально важных структур кисти, проводиться в несколько этапов, стационарные этапы чередуются с амбулаторными, на всех этапах нужен опыт и наблюдение специалиста. В виду слабости амбулаторного звена государственных учреждений адекватная помощь возможна только в условиях «Центра Эндохирургических Технологий» где нет неконтролируемого патока пострадавших, здесь можно уделить внимание каждому больному.

Хирургия кисти требует от врача опыта, а от пациента терпения и настроя на победу.

Читайте также: